EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS PARA CONTROLE NEUROMUSCULAR NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO DE ATLETAS JOVENS

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1 1 EFICÁCIA DOS EXERCÍCIOS PARA CONTROLE NEUROMUSCULAR NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO DE ATLETAS JOVENS Alessandro Pinto 1 fisioalessandro@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila Resumo O controle neuromuscular é responsável pelas respostas eferentes apropriadas ao impulso proprioceptivo aferente. Após lesões ortopédicas algumas características sensório-motoras são alteradas e devem ser enfocadas em programas de reabilitação, para que haja sucesso no retorno às atividades desempenhadas antecipadamente a lesão. Devem ser realizados exercícios proprioceptivos desde o princípio do período pós operatório, pois os efeitos do treinamento de propriocepção vêm demonstrando em vários estudos o auxílio na prevenção de lesões comprovando expressivas melhoras em relação a atletas que praticam somente exercícios de reforço muscular. Desta forma, o presente estudo tem como objetivo analisar a eficácia do controle neuromuscular no processo de reabilitação. Palavras-chave: controle neuromuscular, propriocepção, estabilidade articular. 1. Introdução O controle neuromuscular é o resultado da combinação de diferentes compontes associados principalmente à propriocepção e força muscular. Propriocepção é o processamento das informações pelo sistema nervoso central (SNC), advindas de estruturas localizadas nos músculos, tendões, articulações e pele. Os fenômenos físicos ocorridos nessas estruturas são enviados ao SNC, que organiza as informações e envia uma resposta. A propriocepção é o principal sistema de organização do corpo no espaço, permitindo que o indivíduo saiba em que posição ele se encontra num determinado ambiente sem nem mesmo estar de olhos abertos. As estruturas proprioceptivas são: fuso muscular, órgão tendinoso de golgi (OTG), corpúsculos de Rufini, Pacini, Meissner e Golgi Mazzoni, dentre outras. O controle proprioceptivo e da força permite ao indivíduo a melhor eficiência na utilização dos movimentos corporais com a menor possibilidade de ocorrer lesão. A propriocepção e o controle muscular possuem um papel fundamental na estabilidade articular dinâmica. Após lesões ortopédicas algumas características sensóriomotoras são alteradas e devem ser focadas em programas de reabilitação, para que haja sucesso no retorno às atividades realizadas previamente a lesão. Desta forma, devem ser realizados exercícios proprioceptivos específicos desde início do período pós operatório ou após a fase aguda de lesões tratadas conservadoramente, com o objetivo de melhorar a acuidade proprioceptiva e a resposta muscular antecipatória e reativa, restabelecendo a estabilidade articular dinâmica. Com essas considerações, tem-se por objetivo no presente artigo, evidenciar a eficácia dos exercícios em cadeia cinética e proprioceptivos para recuperar o controle neuromuscular. 1 Pós graduando em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 2. Revisão Bibliográfica O controle neuromuscular e o processo de reabilitação O restabelecimento do controle neuromuscular é um componente primordial para a reabilitação de articulação patológicas. O objetivo das atividades que envolvem controle neuromuscular é integrar as sensações periféricas com relação às cargas sobre as articulações e processar esses sinais em respostas motoras coordenadas. Essa atividade muscular serve para proteger as estruturas articulares das tensões excessivas e para fornecer um mecanismo profilático à reincidência da lesão. As atividades que envolvem o controle neuromuscular destinam-se a complementar os protocolos tradicionais de reabilitação, que abrangem a modulação da dor e da inflamação, além de recuperar a flexibilidade, a força e a resistência. Quando se fala em recuperação funcional de atletas lesionados, pensa-se nos exercícios chamados de propriocepção, importante ferramenta na reabilitação que o fisioterapeuta necessariamente deve utilizá-los com o objetivo de recuperar integralmente o atleta lesionado. Para isso é adequado que se compreendam alguns conceitos importantes (SILVESTRE e DE LIMA, 2004). Segundo Bonetti (2006) Propriocepção refere-se à percepção consciente e inconsciente do posicionamento articular, enquanto cinestesia é a sensação do movimento ou da aceleração articular. Inicialmente, os sinais proprioceptivos e os cinestésicos são transmitidos para a medula espinhal por meio das vias sensoriais aferentes, a informação é processada em nível do córtex cerebral que devolve em resposta eferente motora. A esta resposta chamamos de controle neuromuscular. O treino proprioceptivo é freqüentemente usado na reabilitação de lesões relacionadas ao esporte, tornando-se atualmente um elemento importante na prevenção de lesões (EMERY, 2005). Prentice e Voight (2003) afirma que a consciência de do movimento e do posicionamento articular são essenciais para a função articular apropriada no esporte e nas atividades físicas. Para Silvestre apud Xhardes (2002) a reeducação proprioceptiva, tem por finalidade arquivar uma série de novos esquemas de coordenação neuromuscular, assegurando assim a base da segurança fisiológica. A propriocepção e sua contribuição para a manutenção da estabilidade articular dinâmica Define-se a estabilidade articular dinâmica como a capacidade de resistir a uma perturbação ou prontamente retomar a postura adequada após perturbações (MCGILL e CHOLEWICK, 2001). É determinada, segundo Johansson e Sjolander (1993), pela interação de diversos fatores, como o constrangimento passivo causado pelos ligamentos e outras estruturas articulares, a geometria articular, a fricção entre as superfícies cartilaginosas e pelas cargas mecânicas geradas por forças compressivas, como a gravidade e a atividade muscular. Os testes de frouxidão ligamentar, muito utilizados na prática clínica para mensurar a estabilidade articular, como o Lachman, Gaveta Anterior, Teste de Apreensão Anterior no Ombro, avaliam somente a estabilidade mecânica, também denominada de passiva. Porém, de acordo com Snyder et al (1991), existem evidências demonstrando a falta de relação entre a estabilidade mecânica e a estabilidade funcional, esta última sendo determinada principalmente pela ação dos músculos ao redor da articulação. Estudos desenvolvidos por Barrett (1991) e Bone (2001) demonstraram que mesmo após a reconstrução do ligamento cruzado anterior alguns pacientes continuaram a apresentar episódios de falseio no joelho, caracterizando instabilidade funcional, apesar da restauração

3 da estabilidade mecânica, ratificando a importância da musculatura na estabilidade articular dinâmica. Conforme ensina Guyton (2006), as informações proprioceptivas gerada pelos mecanorreceptores são levadas pelas vias aferentes até o SNC, aonde serão processadas e programadas novas formas de ativação muscular para estabilizar as articulações. Para Solomonow (2001), a ativação inconsciente dos estabilizadores dinâmicos, que ocorre em preparação e em resposta ao movimento articular é denominada controle neuromuscular. Didaticamente os componentes responsáveis pela estabilidade articular são divididos em dois grupos: estáticos e dinâmicos. Ligamentos, cápsula articular, cartilagem, fibrocartilagem e geometria óssea de uma articulação seriam exemplos de componentes estáticos (passivos). A contribuição dinâmica seria composta pelos músculos por meio dos mecanismos de feedback e feedforward. Controle neuromuscular por feed-forward e feedback O controle neuromuscular por feed-forward inclui um planejamento dos movimentas baseado nas informações sensoriais de experiências passadas. O processo de feedback regula, de maneira continua, o controle motor por meio das vias reflexas. Os mecanismos de feedforward são responsáveis pela atividade muscular preparatória; os mecanismos de feedback estão relacionados com a atividade muscular reativa. Em virtude das características de orientação e ativação do músculo esquelético, um espectro diverso de possibilidades de movimento podem ser coordenadas, incluindo contrações concêntricas, excêntricas e isométricas, ao mesmo tempo em que o movimento articular excessivo e limitado. Desse modo, a estabilidade dinâmica e conquistada por meio do controle neuromuscular preparatório e do reflexo (SILVESTRE e DE LIMA, 2002). O nível de ativação muscular, seja preparatório, seja reativo, modifica enormemente sua rigidez. Do ponto de vista mecânico, a rigidez muscular e a proporção de alteração de força em relação à alteração de comprimento. Em resumo, músculos mais rígidos resistem aos episódios de alongamento com mais eficiência, apresentam maior tônus e proporcionam uma restrição dinâmica mais eficaz ao deslocamento articular. Os estudos clínicos sobre o papel da rigidez muscular no sistema de estabilização dinâmica são limitados. No caso do joelho, McNair demonstrou que o aumento na ativação dos isquiotibiais também aumenta significativamente a rigidez desses músculos, e que existe uma correlação moderada entre o grau de rigidez muscular de atletas com o LCA deficiente e suas capacidades funcionais. Logo, atletas com maior rigidez nos isquiotibiais são mais funcionais. o ajuste eficiente da rigidez muscular pode abranger todos os componentes do sistema de estabilização dinâmica e, assim, ser vital na restauração da estabilidade funcional. A resposta eferente dos músculos, que transforma informações neurais em energia física, e denominada controle neuromuscular. As tradicionais crenças sobre o processamento dos sinais aferentes em respostas eferentes para a estabilização dinâmica baseavam-se nas vias de controle neuromuscular reativo ou pelo feedback. Teorias mais atuais destacam a importância da tensão gerada pela pré-ativação muscular que prepara a articulação para movimentos e cargas que serão impostos a ela. A teoria da pre-ativação sugere que a experiência previa sobre a tarefa e utilizada para programar antecipadamente os padrões de ativação muscular. Esse processo e descrito como controle neuromuscular pelo feedforward. O controle motor pelo feed-forward utiliza informação anteriores sobre a tarefa, geralmente obtidas, pela experiência, para programar com antecedência a atividade muscular. Esses comandos motores gerados no SNC são responsáveis pela atividade muscular preparatória e pelos movimentos de alta velocidade. A atividade muscular preparatória exerce diversas funções que contribuem com o 3

4 sistema de estabilização dinâmica. Ao aumentar os níveis de ativação muscular, a rigidez de toda a unidade musculotendinosa também e aumentada. Esses aumentos na ativação e na rigidez muscular podem acentuar drasticamente a sensibilidade ao estiramento do sistema dos fusos musculares, enquanto reduz o retardo eletromecânico necessário para desenvolver a tensão muscular (VERHAGEN et al., 2004). Pesquisas clinicas também demonstraram que o reflexo de estiramento pode aumentar de uma a três vezes a rigidez muscular. O aumento da sensibilidade ao alongamento e a rigidez aumentada podem melhorar as capacidades reativas do músculo pode proporcionar feedback sensorial adicional e por sobrepor os reflexos de estiramento aos comandos motores descendentes. Parece ser crucial para a estabilidade dinâmica e funcional o fato de a rigidez muscular aumentar a sensibilidade ao estiramento ou diminuir o retardo eletromecânico. Os músculos pré-ativados podem, dessa forma, fornecer rápida compensação as cargas externas, o que e primordial para a estabilidade articular dinâmica. As informações sensoriais sobre a tarefa são então utilizadas para avaliar os resultados e ajudar a organizar futuras estratégias de ativação muscular. O mecanismo de controle motor feedback caracteriza-se por numerosas vias reflexas que adaptam continuamente a atividade muscular em andamento. As informações dos receptores articulares e musculares coordenam, de maneira reflexa, a atividade muscular para a conclusão da tarefa. Esse processo de feedback e relativamente lento e tem um papel mais importante na manutenção da postura e na regulação de movimentos lentos. A eficácia da estabilização dinâmica mediada por reflexo e, portanto, dependente da velocidade e magnitude das perturbações articulares. Ainda não foi esclarecida qual e a contribuição relativa fornecida pelo mecanismo de feedback e reflexos musculares quando cargas in vivo são colocadas sobre as articulações. Tanto o controle neuromuscular por feed-forward como o controle por feedback podem melhorar a estabilidade dinâmica se as vias sensoriais e motoras forem estimuladas com freqüência. Cada vez que um sinal atravessa a seqüência de sinapses, elas tornam-se mais eficazes na transmissão desse mesmo sinal. Quando essas vias são "facilitadas" regularmente, cria-se a memória desses sinais que pode ser utilizada para programar futuros movimentos. Portanto, a facilitação frequente melhora tanto a memória das tarefas para o controle motor pre-programado quanto as vias reflexas para o controle neuromuscular reativo. O restabelecimento do controle neuromuscular O controle neuromuscular depende da integração adequada dos inputs sensitivos (visuais, vestibulares e somatosensoriais), e das eferências motoras. Ou seja, é preciso que haja integração entre as informações que a articulação manda para os níveis mais centrais do nosso sistema nervoso (medula espinhal, tronco cere br al e córtex) e os comandos que estes níveis mandam para os músculos na tentativa de manter a articulação estável. A informação sobre o estado das estruturas articulares é denominada de propriocepcão. Os responsáveis pela captação e transmissão da informação proprioceptiva são os mecanoreceptores que podem ser encontrados na cápsula articular, retináculo, ligamentos, pele, músculos e tendões. As informações derivadas dos mecanoreceptores são processadas em três níveis: em nível espinhal (responsável pela estabilização dinâmica da musculatura); nível cerebelar (responsável pelo equilí br io e postura) e nível cortical (responsável pela contração voluntária). Qualquer déficit na chegada (aferência), processamento ou comando (eferência) pode resultar em posturas inadequadas ou desequilíbrios, podendo ser fatores causais de lesões. 4

5 Para melhorar a propriocepcão por meio do controle neuromuscular, o programa de exercícios deve atingir os três níveis de processamento no sistema nervoso central. Reflexos espinhais podem ser ativados como resposta a mudanças bruscas na posição articular. Exercícios posturais podem melhorar a função motora em nível do tronco cerebral. Padrões motores repetidos são úteis em melhorar o controle neuromuscular e o mecanismo de feedforward. A repetição de tarefas permite ao córtex cerebral determinar o padrão mais efetivo para a tarefa e diminuir o tempo de reação. O tempo de reação indica que a atividade motora não pode ser tomada somente em resposta ao estimulo ambiental para prevenir lesão. A programação motora, um estoque de comandos musculares que permite a iniciação da atividade, deve ocorrer. No enfoque da prevenção de lesões, isto é muito importante, pois a ausência de um padrão de movimento efetivo pode ser determinante no surgimento de lesões. Um atleta que realiza um gesto esportivo com um padrão equivocado ou menos econômico está com certeza mais suscetível ao aparecimento de lesões (por sobrecarga ou não) que um atleta com um padrão de movimento correto e econômico. Inicialmente os exercícios proprioceptivos ou de controle neuromuscular foram introduzidos nos programas de reabilitação de lesões, por exemplo nas lesões ligamentares, pelo fato dos ligamentos serem sede de mecanoreceptores, o que sugere que, uma lesão nessas estruturas poderia acarretar um déficit proprioceptivo. Com o passar do tempo tais exercícios foram introduzidos no treinamento dos atletas com o intuito de prevenir lesões. Vários estudos na literatura especializada mostram que o treinamento sensóriomotor tem um efeito positivo na prevenção de lesões do tornozelo em diversos esportes. Esta melhora pode ocorrer por conta de dois fatores. Primeiro, com o treinamento sensóriomotor há uma melhora no equilíbrio postural do atleta. Segundo, há uma melhora dos mecanismos reflexos dos músculos que cruzam as articulações, e este parece ser o principal fator na prevenção de lesões. O programa de treinamento sensóriomotor visando à prevenção de lesões articulares deve ser realizado de forma especifica para o esporte em questão, pois cada esporte possui características próprias e as lesões que acometem mais os atletas variam entre os esportes, homens e mulheres, faixas etárias e até mesmo entre cada posição no mesmo esporte. O programa deve, ainda, ser realizado de forma progressiva (assim como qualquer outro tipo de treinamento) e deve focalizar alguns aspectos, como: flexibilidade, agilidade, força, treino de gesto esportivo e pliometria. A literatura mostra que os exercícios devem ser realizados no começo da temporada com maior freqüência, mas durante o ano todo devem ser realizados pelo uma vez por semana. Alongamento e fortalecimento devem ser realizados de maneira progressiva e respeitando as necessidades e os limites do atleta. Exercícios de agilidade devem ser feitos principalmente por atletas que realizam mudanças bruscas de direção (basquete, handebol, tênis, etc), e, de preferência de uma forma que possa simular o gesto esportivo do atleta. Este tipo de exercício é utilizado para permitir que o atleta se adapte as mudanças rápidas de direção, aceleração e desaceleração. Estes tipos de movimentos costumam ser causadores de lesões articulares e musculares nos atletas. Para a execução do exercício podem ser utilizados cones, marcadores no solo, etc. À medida que o atleta começa a executar os exercícios de forma mais adequada, as habilidades necessárias para o esporte podem ser incluídas no exercício. Exercícios de equilíbrio podem ser realizados em todos os atletas e consistem em fazer com o atleta realize alguma tarefa mantendo o equilíbrio sem alterar a base de suporte. Podem ser executados exercícios de equilí br io em apoio unipodal ou bipodal, com ou sem o auxilio da visão, no solo estável ou instável e com a utilização de gesto esportivo. 5

6 Alguns exercícios podem ser realizados com aparelhos específicos e de alto custo como no caso dos isocinéticos, em que um dos membros do atleta é posicionado em um determinado ângulo e então se pede a ele que posicione o membro contralateral na mesma angulação sem auxilio da visão. A melhora na cinestesia também pode ser feita iniciando o movimento no membr o do atleta partindo de varias posições. Isso pode ser feito também manualmente, sem o auxilio de equipamentos especializados. Exercícios pliométricos também podem ser realizados para a melhora do controle neuromuscular podendo desta forma prevenir a incidência de lesões. Estes exercícios, em que uma pré-carga excêntrica é seguida por uma vigorosa contração concêntrica também têm sido investigados para prevenção de lesões. Supõe-se que a pliometria melhora a estabilização articular e potencializa a contração muscular. Este é um importante exemplo de exercício que estimula o controle neuromuscular nos níveis espinhais e de tronco cerebrais e pode ser utilizado em MMII e MMSS e nos programas de reabilitação. As fases finais de qualquer programa de reabilitação, prevenção ou condicionamento devem incluir atividades que imitam aquelas vivenciadas pelos atletas no esporte. Este tipo de especificidade melhora mecanismos de feedforward e funções motoras conscientes ou inconscientes. Atualmente é possível perceber um aumento no número de pessoas acometidas por lesões musculoesqueléticas específicas (MESSIEL et al, 2008) ou sintomas álgicos em regiões do corpo sem diagnóstico clínico. Tais indivíduos normalmente iniciam tratamento fisioterapêutico, visando amenizar tais sintomas e recuperarem o tecido danificado. Recentemente novas evidências apontam a necessidade da continuidade do processo de recuperação/reabilitação através do exercício físico no perído pós-fisioterapia, visando a prevenção da reincidência da lesão e o surgimento de novas lesões. Fases da Recuperação Para obtenção de sucesso na fase de recuperação da lesão, é necessário entender e respeitar as fases do processo. Estas etapas são descritas como: fase inflamatória, fase de cicatrização e fase de remodelação. Fase inflamatória Caracterizada como resposta à lesão primária, havendo formação de edema em função do acúmulo de fluidos, aumento de macrófacos que atuam na "digestão" das estruturas celulares provenientes do tecido lesionado, elevação da temperatura local, algia, rubor e perda da função. Não há um período pré-estabelecido para a atividade inflamatória, podendo duar semanas, porém atinge seu ápice entre 48 e 72 horas após ter ocorrido à lesão. Nesse momento é fundamental controlar estes sinais, pois os mesmos podem se expandir para tecidos adjacentes. Nesta fase a participação do fisioterapeuta é fundamental na contenção do processo inflamatório, evitando a contaminação inflamatória dos tecidos próximos do local da lesão. A crioterapia é uma ferramenta de grande importância para esta fase, uma vez que reduz o metabolismo local através da vasoconstrição, além de seus efeitos anestésicos Fase de cicatrização Iniciada logo após o término da fase inflamatória, identificada ausência da maioria dos sinais anteriores. É o processo de reparação das estruturas teciduais lesionadas, podendo durar várias semanas. Nesta fase, normalmente ainda existe dor à palpação e durante alguns movimentos que exijam função do tecido lesionado. Entretanto, ao passo que o tecido é 6

7 cicatrizado ocorre a redução da dor. O fisioterapeuta atua com igual importância da fase anterior. Entretanto, à medida que são readquiridas algumas capacidades, o profissional de educação física pode participar do processo. Ambos os profissionais devem submeter o indivíduo, com certa cautela, à realização de movimentos e ao restabelecimento da amplitude destes. Fase de remodelação É o processo o qual ocorre o realinhamento das fibras de colágeno da estrutura cicatrizada. Tais fibras são submetidas às forças de tensão para se realinharem, buscando a eficiência máxima durante os movimentos. O tecido remodelado não adquire a mesma resistência e aparência anteriores à lesão, todavia, normalmente os níveis funcionais atingem respostas idênticas ou próximas do normal. Na fase de remodelação o papel do profissional de educação física é fundamental, pois é através da implementação de diferentes movimentos, submetidos a diferentes sobrecargas que o tecido recupera sua capacidade funcional. Neste processo inicia-se atividades contrarresistência e gestos desportivos, se for o caso. Após ocorrer a lesão podemos a plicar o sistema PRICE, que aumenta a possibilidade de melhor recuperação, além de reduzir fatores de risco que agravem a lesão. O sistema PRICE é um conjunto de medidas que visam manter a integridade do local lesionado. PRICE é uma sigla em inglês que significa: Protection, Restricted Activity, Ice, Compression, Elevation. Em outras palavras quer dizer que devemos proteger o local da lesão, restringir qualquer atividade à estrutura lesionada, aplicar gelo local, reduzir o espaço para a formação do edema utilizando a compressão (distal para proximal) e elevação da estrutura, principalmente se a lesão ocorrer nas extremidades. Para que o processo de reabilitação física tenha sucesso absoluto é necessário ter conhecimento dos quatro pontos básicos da recuperação musculoesquelética: restauração da amplitude de movimentos, reequilíbrio e desenvolvimento das forças musculares, restabelecimento do controle neuromuscular e restauração do equilíbrio. Vejamos adiante as características de cada um. Restauração da amplitude de movimento Um dos componetes da aptidão física é a flexibilidade. A amplitude de movimento está diretamente associada ao uso contínuo das estruturas musculares e articulares, sendo reduzida após a restrição da utilização do tecido acometido pela lesão. É iniciada na fase de cicatrização, buscando retomar os movimentos em aplitude total, em relação aos níveis anteriores à lesão. São realizados éxercícios de flexibilidade que perduram até o final da fase de remodelação, fundamentais para readquirir e manter a funcionalidade do tecido lesionado. Reequilíbiro e desenvolvimento das forças musculares A força muscular é um componente importante da aptidão física, responsável por várias das nossas ações, sendo fundamental para a funcionalidade. Entretanto, a diferença nas relações de força entre músculos agonistas e antagonistas podem desencadear processos lesivos (MESSIER et al, 2008). Além disso, durante o processo de recuperação ocorrem reduções significativas da força muscular, sendo necessário o seu restabelecimento. A aplicação de exercícios resistidos é crucial para o reequilíbrio e desenvolvimento das forças musculares, devendo ser aplicados tanto na recuperação como na prevenção de lesões. Restabelecimento do controle neuromuscular 7

8 8 O controle neuromuscular é o resultado da combinação de diferentes compontes associados principalmente à propriocepção e força muscular. Propriocepção é o processamento das informações pelo sistema nervoso central (SNC), advindas de etruturas localizadas nos músculos, tendões, articulações e pele. Os fenômenos físicos ocorridos nessas estruturas são enviados ao SNC, que organiza as informações e envia uma resposta. A propriocepção é o principal sistema de organização do corpo no espaço, permitindo que o indivíduo saiba em que posição ele se encontra num determinado ambiente sem nem mesmo estar de olhos abertos. As estruturas proprioceptivas são: fuso muscular, órgão tendinoso de golgi (OTG), corpúsculos de Rufini, Pacini, Meissner e Golgi Mazzoni, dentre outras (EJNISMAN et al, 2002). O controle proprioceptivo e da força permite ao indivíduo a melhor eficiência na utilização dos movimentos corporais com a menor possibilidade de ocorrer lesão. Seguindo o pressuposto das informações anteriores, o equilíbrio tem íntima relação com a propriocepção, sendo acrescido de funções específicas do sistema vestibular. Após perídio de restrição a movimentos, o indivíduo tem sua capacidade de equilibrar-se reduzida. É de fundamental importância ter este componente restaurado, pois a falta de equilíbrio eleva os riscos lesão por queda e por falta de controle dos movimentos. Metodologia A pesquisa será de caráter exploratório e observacional. Segundo Oliveira (2002), uma pesquisa exploratória tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito. O método de pesquisa utilizado será a pesquisa bibliográfica, que, de acordo com o mesmo autor, é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. A pesquisa bibliográfica gera subsídios para melhor compreensão do assunto e assim aproximar teoria e prática. O levantamento bibliográfico ocorrerá consultando artigos de periódicos nacionais, internacionais e eletrônicos no sistema Medline, Scielo entre outros, utilizando os seguintes descritores: Controle neuromuscular, Propriocepção, tratamento da propriocepção, pontos básicos neuromuscular. Conclusão Um estudo demonstrou que o processo de reabilitação deve ser planejado de modo a reverter estas alterações, permitindo aos pacientes o retorno ao nível pré-lesão, através da integração das sensações periféricas relativas à propriocepção e ao processar destes sinais em respostas motoras eficientes, atenuando ou revertendo totalmente à instabilidade funcional originada pela lesão. Com o objetivo de gerar padrões de ativação muscular adequado, devem-se estimular posturas vulneráveis que necessitem de grande estabilização muscular preparatória e reativa. Apesar de haver certo risco em estimular estas posturas, o treinamento é realizado de maneira controlada e progressiva, gerando as adaptações sensório-motoras adequadas para estimular a capacidade e confiança do paciente e assim voltar ao nível prévio à lesão. Quatro elementos devem ser focados para restabelecer os déficits sensório-motores: propriocepção, estabilização dinâmica, controle neuromuscular reativo e padrões motores funcionais. Os mecanismos de propriocepção envolvem tanto vias conscientes como vias inconscientes. Desta maneira, os exercícios prescritos devem conter tanto estímulos conscientes, para estimular a cognição, assim como alterações repentinas e inesperadas na posição

9 articular, para iniciar a atividade reflexa da musculatura. Os exercícios prescritos devem envolver equilíbrio em superfícies instáveis, enquanto o indivíduo realiza atividades funcionais. Já o objetivo do treinamento da estabilização dinâmica é melhorar a co-ativação entre os músculos antagonistas. Exercícios para estimular a propriocepção e estabilização dinâmica devem ser realizados em cadeia fechada e com pequenos movimentos, uma vez que a compressão estimula os receptores articulares e as alterações na curva de comprimento-tensão estimula os receptores musculares. Exercícios de reposicionamento dos membros também devem ser realizados, para estimular o senso de posição articular e controle neuromuscular. A melhora da rigidez dinâmica é outro aspecto importante. Sugere-se que os receptores musculares aumentam sua sensibilidade com o aumento da rigidez dinâmica. O controle neuromuscular reativo é alcançado através de exercícios que gerem situações inesperadas, como perturbações em superfícies instáveis em apoio unipodal e durante a marcha. Ao que parece, este tipo de treinamento melhora a ativação preparatória e reativa dos músculos posteriores de coxa em indivíduos com lesão no LCA. Exercícios de estabilizações rítmicas, através do conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Também podem ser utilizados para melhorar o controle reativo da musculatura, além de melhoras na estabilidade articular. Exercícios pliométricos em fases adiantadas da reabilitação, associados a superfícies instáveis ou não, e corridas com mudanças de direção também podem ser realizados para treinar a absorção das cargas mecânicas atuando na articulação. Finalmente, é indispensável à prescrição de exercícios adequadamente planejados que melhorem a acuidade proprioceptiva e o controle motor após lesões músculo-esqueléticas com o objetivo de restabelecer os déficits originados, que podem, a curto prazo, atenuar o sucesso do processo de reabilitação e, a longo prazo, levar a degenerações precoces e lesões com indicação de tratamento cirúrgico. Referências Bibliográficas BARRETT, DS. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg Br BONETTI, L.V.. Utilização de exercícios proprioceptivos na prevenção de lesões de tornozelo e joelho no esporte. Colégio brasileiro de estudos específicos. Centro especialista em saúde especialização profissional em traumato ortopedia clinica. Porto Alegre, EMERY, C.A.; CASSIDY, D.; KASSEN, T.P.; ROSYCHUK, R.J.; RANE, B.H.. Program in reducing sports related injuries among healthy adolescents: a cluster randomize controlled trial. CMA journal. Vol. 172, n. 6, march GUYTON. AC, HALL, JE. Textbook of medical physiology. 11 ed. Philadelphia: WB Saunders; HARRISON, EL; DUENKEL N.; DUNLOP R.; RUSSELL G. Evaluation of single-leg standing following anterior cruciate ligament surgery and rehabilitation. Phys Ther MCGILL, SM, CHOLEWICKI, J. Biomechanical basis for stability: an explanation to enhance clinical utility. J Orthop Sports Phys Ther JOHANSSON H, SJOLANDER P. The neurophysiology of joints. In: Wright V, Radin EL, editors. Mechanics of joints: physiology, pathophysiology and treatment. New York: Marcel Dekker; PRENTICE, W.E.; VOIGHT, M.L.. Técnicas em reabilitação musculoesquelética: Porto Alegre: Art Méd, SILVESTRE, M.V.; DE LIMA, W.C.; O treinamento proprioceptivo na recuperação funcional de entorse de tornozelo. Revista FisioBrasil, n. 32, mai/jun

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