Necessidades de intervenção no consumo de álcool, tabaco e outras drogas em Portugal

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1 Necessidades de intervenção no consumo de álcool, tabaco e outras drogas em Portugal HILSON CUNHA FILHO O uso de substâncias psicoactivas é actualmente um dos maiores responsáveis pelo peso global da doença em quase todas as regiões do mundo, nomeadamente na região europeia, com todas as implicações que isso acarreta para os sistemas de saúde. Este artigo procura antes de mais contextualizar e caracterizar o consumo de substâncias em Portugal, tendo como base os inquéritos nacionais de saúde desenvolvidos nos últimos anos. Ao analisar as tendências de evolução destes consumos, procura alertar para a necessidade de desenvolver estratégias de saúde abrangentes que permitam limitar os danos causados aos indivíduos e à população por este consumo. Por fim, chama a atenção para a necessidade do envolvimento dos profissionais da saúde e para o interesse de se desenvolverem políticas consistentes e claras de controlo do uso de substâncias, à semelhança do que vem ocorrendo para o tabaco. Palavras-chave: tabagismo; alcoolismo; toxicodependência; comportamentos de risco; Portugal. Hilson Cunha Filho é mestre em Saúde Pública, especialista em Política e Administração de Saúde, psicopedagogo, certificado em Aconselhamento na área das Adições e da Família, docente do curso de Psicopedagogia e coordenador do Centro de Estudos e Investigação em Psicopedagogia e Ciências da Saúde da Universidade Moderna de Lisboa. Submetido à apreciação: 11 de Maio de Aceite para publicação: 11 de Julho de Introdução Grande parte da literatura que aborda as questões ligadas ao consumo de substâncias parece acabar por se centrar mais nas questões ligadas a uma intervenção ou a um tratamento mais especializado do que nas estruturas existentes na comunidade e prestadoras de serviços à população em geral, reforçando a crença de que não é possível intervir numa fase mais precoce ou que não é necessário ou útil intervir com aqueles que, apesar de usarem substâncias, apresentam problemas considerados menos graves associados ao uso de substâncias. Todavia, as evidências científicas têm demonstrado o contrário, confirmando a necessidade acrescida de intervenções mais precoces, de forma a diminuírem as consequências associadas ao uso de substâncias no geral, e não apenas naqueles que são considerados dependentes propriamente ditos. De facto, o peso das doenças e dos problemas sociais associados ao consumo generalizado de substâncias tem demonstrado ser muito maior do que o que diz respeito apenas às situações de dependência em si. 2. Principais tendências de consumo de substâncias em Portugal e no mundo De acordo com o World Health Report 2002 (WHO, 2002), 8,9% do peso global da doença, medido através do número de anos de vida potencial perdidos VOL. 23, N. o 2 JULHO/DEZEMBRO

2 ajustados para a incapacidade (disability adjusted life years DALY s), advém do uso de substâncias. Segundo esse relatório, o tabaco é responsável por 4,1% do peso global da doença, o álcool por 4,0% e as substâncias ilícitas por 0,8%. Outros estudos publicados recentemente têm confirmado estas tendências (WHO, 2004b e 2004c; Room, 2005). O peso global da doença associado a estes factores é manifestamente maior nos países desenvolvidos e no sexo masculino, com valores, em relação ao tabaco, de 12,2% (17,1% nos homens e 6,2% nas mulheres), em relação ao álcool, de 9,2% (14,0% nos homens e 3,3% nas mulheres) e, em relação às substâncias ilícitas, de 1,8% (2,3% nos homens e 1,2% nas mulheres) (WHO, 2002, 2004b e 2004c). O peso global da doença encontra-se associado directamente às características nocivas de cada substância em si, mas a sua variação entre regiões deriva do seu enquadramento social e legal e também dos níveis e padrões de consumo encontrados em cada população ao longo do tempo (Ramstedt, 2000). Assim, nos países desenvolvidos, nomeadamente na região europeia, o consumo de álcool e de tabaco possui níveis e padrões tradicionalmente mais elevados e abrangentes que, apesar de estarem a decrescer nos últimos anos, implicam ainda um maior número de consequências sociais e de saúde do que noutras regiões do globo. Apesar de haver algumas diferenças significativas entre os diversos países europeus, Portugal não foge a essa regra. Os níveis de consumo de álcool na região da Europa ocidental excedem quase todas as outras regiões do mundo (com excepção para a região da Europa oriental) e correspondem a valores actuais de aproximadamente 13,0 litros de álcool puro por pessoa/ano (WHO, 2004b e 2004c). Em Portugal, o Plano Nacional de Saúde (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2004) refere um nível de consumo nacional de 16,59 litros de álcool puro por pessoa/ ano (WHOSIS Global Alcohol Database, 2003). Tradicionalmente, mencionam-se os valores de consumo relacionados com a produção e a comercialização de bebidas alcoólicas (World Drink Trends) para avaliar as tendências e comparar os países em termos de consumo de álcool. No entanto, é necessário ter em conta que estes números são limitados e conduzem a uma subavaliação dos valores reais em causa por ignorarem a produção e o consumo fora dos circuitos comerciais. De acordo com o World Drink Trends 2004, o consumo em litros de álcool puro por pessoa/ano em Portugal passou de 12,9 em 1990 para 10,3 em 2000, e em 2002 apresentava um valor de 9,7, encontrando-se, no entanto, acima da média da Europa ocidental, que era de 8,06. Com este consumo, Portugal (9,7) ocupava o 7. o lugar no ranking mundial, atrás do Luxemburgo (11,9), Hungria (11,1), Irlanda (10,8), República Checa (10,8), Alemanha (10,4) e França (10,3) (Commission for Distilled Spirits. World Advertising Research Center, 2004). Da mesma forma, os níveis de consumo de tabaco no mundo e na região da Europa ocidental estão a alterar-se. Cerca de 1300 milhões de pessoas (1070 milhões de homens e 230 milhões de mulheres) consomem tabaco actualmente no mundo inteiro. O número de homens que fumam tem decrescido nos países desenvolvidos, mas o seu crescimento nos países em desenvolvimento tem suplantado esta descida. Por outro lado, o número de mulheres que fumam continua a aumentar na maior parte dos países desenvolvidos (à excepção dos EUA, Canadá, Reino Unido e Austrália). Estes aumentos estão associados directamente com as estratégias de marketing e campanhas publicitárias da indústria tabaqueira. A produção de tabaco da indústria mundial atinge actualmente cerca de 7 milhões de toneladas anuais, com aproximadamente 5,5 triliões de cigarros manufacturados (cerca de 96% do valor total de vendas). Esta produção anual permitiria abastecer cada indivíduo no mundo com 1000 cigarros. Todavia, este consumo é desigual nas diversas regiões do planeta, sendo a maior parte consumida na região da Austrália, Ásia e Extremo Oriente (2715 biliões), nomeadamente na China, seguida das regiões das Américas (754 biliões), da Europa oriental e ex-urss (631 biliões) e da Europa ocidental (606 biliões) (WHO, 2004a). Em relação às drogas ilícitas, a Cannabis é a mais consumida em todos os países da União Europeia, apesar de as diferenças de prevalência de consumo variarem bastante. Este consumo aumentou durante a década de 90, mas actualmente apresenta uma tendência para a estabilização em alguns países. A prevalência de consumo recente (últimos doze meses) incide sobre as faixas etárias mais jovens (15-34 anos) e na maior parte dos países situa-se entre os 3% e os 22%. A Cannabis que circula na Europa é proveniente de diversos países, com predominância de Marrocos (nomeadamente sob a forma de resina), mas também é produzida nos próprios países europeus, como é o caso dos Países Baixos, onde esta produção interna predomina. Como o cultivo de Cannabis na Europa utiliza métodos intensivos, este produto tem apresentado uma concentração cada vez mais elevada da substância psicoactiva na sua composição. Existem ainda referências a uma tendência de aumento de consumo durante a última década de substâncias como o Ecstasy, que igualou ou mesmo ultrapassou o consumo de anfetaminas (tradicionalmente a segunda droga mais consumida na Europa após a Cannabis) em alguns países, como o Reino 78 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

3 Unido, Finlândia, Países Baixos, Alemanha e Espanha. Mais recentemente, verifica-se um aumento do consumo de cocaína entre os jovens em muitos países europeus, como a Dinamarca, Alemanha, Espanha, Países Baixos, Reino Unido. Não obstante, o consumo de heroína ainda permanece, sendo na Europa que ocorrem mais de 30% das apreensões a nível mundial. Ainda existe actualmente um elevado padrão de consumo problemático de heroína em países como a Dinamarca, Itália, Luxemburgo, Reino Unido, Irlanda, Áustria, Espanha e Portugal. Apesar disso, o padrão de consumo problemático, historicamente relacionado a heroína, está a modificar-se, estando o consumo de estimulantes e o consumo de várias substâncias em simultâneo ou alternadamente (policonsumos) a adquirir um peso crescente (OEDT, 2004 e 2005) Inquéritos nacionais de saúde (INS) de 1987 a 1999 Álcool Segundo os resultados dos inquéritos nacionais de saúde realizados em Portugal continental, nos anos de 1987, 1995/96 e 1998/99, a percentagem da população que declarou consumir álcool nos últimos doze meses anteriores ao inquérito diminuiu na última década, nomeadamente no sexo masculino, apesar de nas faixas etárias mais jovem (15-17 anos) e mais idosa (mais de 75 anos) ter aumentado. Na população feminina ocorreu um ligeiro aumento na última década, influenciado pelas Regiões do Alentejo e do Algarve (Portugal. Ministério da Saúde. DEPS, 1990; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 1998; Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004a). O INS 1998/99 (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004a) identificou prevalências de consumo de álcool nos últimos doze meses na população portuguesa de 50,1% (homens: 65,5%/ mulheres: 36,0%), sendo que 32,1% o fazem várias vezes por semana (homens: 49,1%/mulheres: 16,6%). Na população portuguesa em idade activa (15-64 anos) encontra-se um consumo de álcool mais generalizado de 61,1% (homens: 78,4%/mulheres: 44,8%), sendo que 38,1% o fazem várias vezes por semana. Tabaco Segundo os resultados dos inquéritos nacionais de saúde realizados em Portugal continental nos anos de 1987, 1995/96 e 1998/99, a percentagem da população que declarou consumir tabaco à data da entrevista manteve-se estável entre o final da década de 80 e de 90, apresentando um ligeiro aumento nos últimos anos (1987: 18,4%; 1995/96: 18,1%; 1998/99: 19,2%). Apesar de estes valores terem inicialmente diminuído no sexo masculino (1987: 33,3%; 1995/ 96: 30,2%), essa tendência não se manteve nos últimos anos (1998/99: 30,5%). No sexo feminino a percentagem de fumadores tem aumentado sucessivamente (1987: 5,0%; 1995/96: 7,1%; 1998/99: 8,9%). Da mesma forma, nas faixas etárias mais Figura 1 Consumidores de álcool na população portuguesa entre 1996 e 1999 de acordo com os inquéritos nacionais de saúde (DGS, 1998; INSA, 2000) 70% 60% INS 70% 60% INS 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% Homens Mulheres 1995/96 50,9% 66,5% 36,4% 1998/99 50,1% 65,5% 36,0% Consumidores de álcool na população 10% Homens Mulheres 1995/96 33,5% 50,1% 18,3% 1998/99 32,1% 49,1% 16,6% Consumidores de álcool várias vezes por semana na população VOL. 23, N. o 2 JULHO/DEZEMBRO

4 jovens da população esta percentagem tem aumentado consideravelmente (Portugal. Ministério da Saúde. DEPS, 1990; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 1998; Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004b). De acordo com os Inquéritos Nacionais de Saúde 1995/96 e 1998/99, o consumo médio de cigarros na população portuguesa fumadora variou, respectivamente, entre 19,5 cigarros/dia (homens: 20,9/mulheres: 14,0%) (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 1998) e 19,0 cigarros/dia (homens: 20,4/mulheres: 14,4%) (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000). O INS 1998/99 (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000; Dias, 2004b) identificou prevalências de consumo de tabaco na população portuguesa de 19,2% (homens: 30,5%/mulheres: 8,9%). Também segundo este inquérito, 12,6% da população é ex- -fumadora (1,3% há menos de dois anos) e 68,2% nunca fumou. Na população portuguesa em idade activa (15-64 anos) encontra-se um consumo de tabaco mais generalizado de 24,9% (homens: 38,0%/ mulheres: 12,4%). Aqui 11,7% da população é ex- -fumadora (1,5% há menos de dois anos) e 63,4% nunca fumou Inquérito Nacional de Saúde 2.2 sobre o Uso de Substâncias Psicoactivas (INSUSP 2001) Mais recentemente, o Inquérito Nacional de Saúde sobre o Uso de Substâncias Psicoactivas 2001 (Balsa, 2003), encomendado pelo Instituto da Droga e da Toxicodependência e desenvolvido à semelhança do inquérito congénere adoptado pelo Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência, identificou na população portuguesa em idade activa (15-64 anos) padrões de consumo da seguinte ordem: Álcool 65,9% consumiram álcool nos últimos doze meses (homens: 78,4%/mulheres: 54,0%), 9,7% já experimentaram ou consumiram álcool no passado, mas não nos últimos doze meses, e 24,4% nunca consumiram álcool. Nos últimos doze meses, a frequência de consumo de 6 ou mais copos de bebidas alcoólicas na mesma ocasião na população que consome álcool (65,9%) foi de 42,6% (30,8% em intervalos maiores do que um mês e 11,8% uma vez por mês ou mais). Nos últimos doze meses, a frequência de bebedeiras na população que consome álcool (65,9%) foi de 29,6% (não sabe: 6,4%; nenhuma vez: 64%; 1 a 5 vezes: 23,2%; 6 a 19 vezes: 4,9%; 20 ou mais: 1,5%). Tabaco 28,8% consumiram tabaco nos últimos doze meses (homens: 40,4%/mulheres: 17,7%), 11,4% já expe- Figura 2 Fumadores e ex-fumadores na população portuguesa entre 1987 e 1999 de acordo com os inquéritos nacionais de saúde (DEPS, 1990; DGS, 1998; INSA, 2000) 35,0% 30,0% INS 3,50% 3,00% INS 25,0% 2,50% 20,0% 2,00% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Homens Mulheres ,4% 33,3% 5,0% 1995/96 18,1% 30,2% 7,1% 1998/99 19,2% 30,5% 8,9% Fumadores na população 1,50% 1,00% 0,50% 0% Homens Mulheres 1995/96 1,36% 2,16% 0,63% 1998/99 1,26% 1,84% 0,73% Ex-fumadores há menos de dois anos na população 80 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

5 rimentaram ou consumiram tabaco no passado, mas não consumiram nos últimos doze meses (ex- -fumador), e 59,8% nunca consumiram tabaco. Nos últimos doze meses, do total de fumadores actuais (28,8%), 47,8% consumiram até 19 cigarros por dia, 46,0% consumiram entre 20 e 39 cigarros por dia e 6,1% consumiram mais de 40 cigarros por dia. Apesar de existirem diferenças metodológicas e processuais entre o INS 1998/99 e o INSUSP 2001 e o primeiro abranger apenas Portugal continental, enquanto o segundo inclui os Açores e a Madeira, tais factos não explicam na totalidade as diferenças dos resultados encontrados para as prevalências de consumo de álcool e de tabaco. As Regiões da Madeira e dos Açores representam cerca de 12% da amostra do INSUSP O impacto dos casos destas regiões na prevalência global é marginal, reduzindo em menos de 0,5% os valores para Portugal continental. Por outro lado, as diferenças dos dados da população em idade activa (15-64 anos) em termos das prevalências de consumo de álcool e de tabaco nos últimos doze meses apresentadas pelo INS 1998/99 (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2000) e pelo INSUSP 2001 (Balsa, 2003), acima citadas, podem ser explicadas, em termos globais, por uma tendência para um ligeiro aumento da prevalência de consumo de álcool e um aumento considerável da prevalência do consumo de tabaco na população portuguesa. Esta tendência manifesta-se predominantemente nas faixas etárias mais jovens de ambos os sexos e no sexo feminino em geral. Estes resultados são plausíveis e consistentes quando comparados com as tendências previstas para a Europa e para Portugal. O INSUSP 2001 (Balsa, 2003) identifica ainda, de forma detalhada, níveis e padrões de consumo destas Figura 3 Frequências, níveis e padrões de consumo de álcool e tabaco de acordo com o INSUSP 2001 (Balsa, 2003) Consumiu nos últimos 12 meses (ex-consumidor) Já consumiu mas não nos últimos 12 meses (consumidor actual) Nunca consumiu INSUSP 2001 Álcool Tabaco 65,90% 28,80% 9,70% 11,40% 24,40% 59,80% INSUSP 2001 Homens Mulheres Consumo tabaco 28,80% 40,40% 17,70% Consumo álcool 65,90% 78,40% 54,00% Seis ou mais copos na mesma ocasião nos últimos 12 meses (bebedores actuais: 65,9%) INSUSP 2001 Menos Uma vez Não sabe Nunca de uma vez por mês por mês ou mais 1,20% 56,10% 30,80% 11,80% 45,00% 35,00% 3 25,00% 15,00% 5,00% Quantidade de cigarros consumida por dia (fumadores actuais: 28,8%) INSUSP 2001 Menos 10 a a de 1 a 9 ou mais 19,30% 28,60% 46,00% 6,10% VOL. 23, N. o 2 JULHO/DEZEMBRO

6 Figura 4 Prevalência do consumo de álcool e de tabaco na população em idade activa (15-64 anos): INS 1995/1996 (DGS, 1998), INS, 1998/1999 (INSA, 2000) Portugal continental e INSUSP 2001 (Balsa, 2003) Portugal Álcool TOTAL HM INS 1995/96 álcool 44,37% 68,80% 71,91% 69,15% 62,16% 62,59% INS 1998/99 álcool 38,14% 66,81% 72,04% 68,51% 61,59% 61,12% INSUSP 2001 álcool 59,60% 71,90% 68,70% 67,50% 60,50% 65,90% Tabaco TOTAL HM INS 1995/96 tabaco 22,03% 36,68% 28,41% 19,01% 11,81% 23,11% INS 1998/99 tabaco 22,19% 36,93% 32,42% 20,82% 12,96% 24,88% INSUSP 2001 tabaco 29,50% 39,20% 33,10% 23,00% 13,60% 28,80% HOMENS INS 95/96 álcool 56,66% 85,14% 90,16% 90,71% 85,93% 80,50% INS 98/99 álcool 49,25% 83,65% 89,18% 89,56% 85,02% 78,37% INSUSP 2001 álcool 65,40% 83,40% 83,30% 81,60% 79,10% 78,40% HOMENS INS 1995/96 tabaco 31,05% 54,00% 45,82% 34,77% 23,86% 37,27% INS 1998/99 tabaco 29,98% 51,28% 48,71% 35,68% 25,07% 37,99% INSUSP 2001 tabaco 34,90% 49,80% 46,50% 39,10% 26,30% 40,40% MULHERES INS 1995/96 álcool 31,34% 52,56% 55,61% 49,51% 41,78% 45,73% INS 1998/99 álcool 26,00% 49,88% 56,28% 49,46% 41,94% 44,75% INSUSP 2001 álcool 53,60% 60,40% 54,70% 54,40% 44,20% 54,00% MULHERES INS 1995/96 tabaco 12,48% 19,47% 12,85% 4,66% 1,48% 9,79% INS 1998/99 tabaco 13,67% 22,48% 17,43% 7,37% 2,80% 12,43% INSUSP 2001 tabaco 24,00% 28,60% 20,20% 8,00% 2,50% 17,70% 82 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

7 e de outras substâncias na população, o que permite traçar um perfil daqueles grupos populacionais mais vulneráveis ao desenvolvimento de problemas relacionados com o consumo. A seguir apresentamos um quadro com as principais prevalências de consumo para as diferentes faixas etárias da população portuguesa (Quadro I). Da análise destes dados pode inferir-se que há um maior número de potenciais situações de risco para a saúde e o funcionamento social relacionado com o consumo de álcool e tabaco (com valores significativos em todas as faixas etárias) seguido do consumo de Cannabis (nas faixas etárias mais jovens) e de medicamentos não prescritos (nas faixas etárias mais avançadas). Em termos globais, a população do sexo masculino parece estar mais vulnerável a estas situações, apresentando prevalências bem mais altas do que no sexo feminino, como é o exemplo da Cannabis (homens: 5,4%/mulheres: 1,3%). A excepção a esta tendência existe no caso dos medicamentos, onde a situação se inverte (maior prevalência no sexo feminino homens: 1,9%/mulheres: 4,4%). Outro aspecto interessante prende-se com as taxas de continuidade do uso (prevalência nos últimos doze meses/prevalência ao longo da vida) relativamente altas ou persistentes ao longo de todas as faixas etárias, o que pode ser demonstrativo da dificuldade de, uma vez adoptado o consumo de uma substância, o abandonar (Figura 5). Uma vez mais, as substâncias legais demonstram ter, para além de taxas de prevalência altas, uma continuidade de uso mais persistente em todas as faixas etárias. As taxas de continuidade de uso de algumas drogas ilegais nas faixas etárias mais jovens são relativamente altas, apesar de corresponderem a prevalências relativamente mais baixas. Todavia, estas situações de continuidade de uso de substâncias indiciam uma probabilidade de existir um risco acrescido associado ao comportamento destes indivíduos. 3. Bases para um sistema de saúde adequado às necessidades 3.1. Reorientar as estruturas Sendo o uso de substâncias um problema complexo que deve ser visto num continuum, torna-se importante que um sistema prestador de cuidados de saúde a este nível seja integrador e holístico, de forma a maximizar a efectividade global da resposta. Este sistema deve ser constituído por um grupo inter-rela- Quadro I Prevalência (percentagem) do consumo de substâncias: nos últimos doze meses (12M) e ao longo da vida (LDV) (Balsa, 2003) Prevalências (percentagem) Faixa etária Álcool 12M 59,6 71,9 68,7 67,5 60,5 65,9 LDV 66,0 80,1 77,8 78,5 75,8 75,6 Tabaco 12M 29,5 39,2 33,1 23,0 13,6 28,8 LDV 38,6 50,1 45,9 34,6 26,9 40,2 Medicamentos 12M 2,1 2,1 3,2 4,2 5,0 3,2 LDV 3,3 5,0 6,6 6,9 7,2 5,7 Cannabis 12M 8,0 4,6 1,9 0,4 3,3 LDV 12,2 12,7 7,6 2,1 0,4 7,6 Ecstasy 12M 1,2 0,4 0,0 0,4 LDV 1,8 1,0 0,4 0,0 0,7 Heroína 12M 0,2 0,5 0,2 0,2 LDV 0,5 1,6 1,1 0,0 0,7 Cocaína 12M 0,7 0,5 0,1 0,3 LDV 1,1 1,5 1,3 0,2 0,9 Anfetaminas 12M 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 LDV 0,4 0,7 0,8 0,2 0,1 0,5 LSD 12M 0,4 0,1 0,1 LDV 0,7 0,5 0,4 0,2 0,4 VOL. 23, N. o 2 JULHO/DEZEMBRO

8 cionado ou interdependente de serviços que são prestados por uma ou várias instituições numa determinada região geográfica ou área de actuação e que formam uma resposta combinada a estes problemas. Para tal deve existir, em primeiro lugar, um conjunto de serviços a serem disponibilizados aos indivíduos que, não sofrendo de dependência de substâncias, necessitam de uma intervenção de apoio e orientação de forma a adequarem o seu uso de substâncias a um padrão mais funcional e saudável. Trata-se de intervenções focadas na prevenção do uso e dos riscos a ele associados (Cunha Filho, 2004). As acções preventivas encontram-se tradicionalmente reservadas, dentro do sistema de saúde, aos cuidados de saúde primários, já que estes, além de constituírem o primeiro nível de contacto com o sistema de saúde, estão vocacionados para uma intervenção preventiva e precoce. No entanto, estas podem e devem ser realizadas por todos os níveis de cuidados de saúde que, por força das circunstâncias, se deparem com estas problemáticas. Da mesma forma, nem sempre é nos cuidados especializados ou nas urgências que surgem as manifestações mais graves de doença. Muitas vezes é nos cuidados de saúde primários que ocorrem os primeiros contactos com estas pessoas. Estas situações levam a que seja necessário desenvolver, nestes settings, procedimentos que permitam identificar ou diferenciar estas duas populações e encaminhá-las para os cuidados adequados. Na área do uso de substâncias tais procedimentos implicam a capacidade de fazer um diagnóstico fiável a cada instante e competências adequadas a nível da intervenção, já que o comportamento em causa assume uma grande variabilidade de pessoa para pessoa e ao longo do tempo. As intervenções feitas a este nível denominam-se intervenções breves e são utilizadas separadamente do tratamento especializado, podendo assistir uma população-alvo menos comprometida pelo uso de substâncias mas que, não obstante, Figura 5 Taxas de continuidade do uso de substâncias (prevalência nos últimos doze meses/prevalência ao longo da vida) (Balsa, 2003). 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 90,20% 76,60% 63,60% 63,60% 65,60% 66,70% 25,00% 57,10% 89,70% 78,30% 42,00% 36,20% 31,30% 33,30% 14,30% 88,30% 72,10% 48,50% 25,00% 18,20% Faixas etárias 7,70% 12,50% 85,90% 66,30% 60,90% 19,00% 79,70% 50,50% 69,40% Álcool Tabaco Medicamentos Cannabis Ecstasy Heroína Cocaína Anfetaminas LSD 84 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

9 pode significar uma parcela significativa em termos de peso global da doença de um país. No caso de Portugal, as intervenções preventivas e de cariz precoce para o uso de álcool e tabaco assumem actualmente uma notoriedade necessária, dada a situação e tendências que neste momento se verificam, o que irá obrigar a uma nova postura e reorientação dos recursos afectos aos cuidados de saúde para esta área. Em segundo lugar, torna-se necessário oferecer serviços mais especializados para indivíduos que já possuem um diagnóstico de dependência de substâncias e que por tal requerem um outro tipo de cuidados e de intervenção. Como foi já referido, apenas uma percentagem reduzida da população que faz uso de substâncias necessita de cuidados especializados de tratamento e reabilitação (Figura 6). Com a reorientação do sistema, este tipo de serviço irá reduzir o seu foco de acção, atendendo uma população com características homogéneas e com maiores necessidades, ao mesmo tempo que, devido a um encaminhamento mais sistematizado feito pelos diversos serviços do sistema, irá atender uma percentagem cada vez maior da sua população-alvo Os novos desafios para os profissionais de saúde A realidade aqui exposta vem confirmar uma necessidade sentida por muitos profissionais de saúde, e já preconizada no Plano Nacional de Saúde (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2004), de desenvolver práticas dentro do sistema de saúde, nomeadamente nos cuidados generalistas, que têm como objectivo identificar problemas, reais ou potenciais, e motivar os indivíduos a adoptarem padrões de consumo mais seguros para a saúde e encaminharem adequadamente e efectivamente os casos. Figura 6 Níveis de problemas, de consumo e de cuidados no uso de substâncias (adaptado de Institute of Medecine, 1990) Nível de cuidados de saúde Prevenção Intervenções breves Tratamento especializado Nenhum Leves Moderados Substanciais Graves Dimensão percentual da população Abstinência Uso social Uso indevido Uso nocivo Dependência Nível de consumo Nível de problemas Nenhum Leves Moderados Substanciais Graves VOL. 23, N. o 2 JULHO/DEZEMBRO

10 Estudos recentes têm demonstrado que todos os profissionais de saúde, em geral, se encontram numa posição única para identificarem ou mesmo intervirem junto de indivíduos que usam substâncias, mesmo que alguns necessitem de serem encaminhados para tratamento especializado (Fiore et al., 2000; Conigliaro et al., 2003; Ferreira-Borges, 2005). De facto, não só os serviços de saúde se constituem como o principal veículo de prestação de cuidados, como os clientes vêem no profissional que os atende alguém com conhecimentos e autoridade na informação que presta. Todavia, para que se obtenha sucesso na promoção da mudança de comportamento do cliente (onde o uso de substâncias é apenas um exemplo paradigmático), quando este contacta com os diversos níveis de cuidados do sistema de saúde, estas práticas requerem cada vez mais a utilização de técnicas, habilidades e instrumentos especiais por parte dos profissionais de saúde. A nível dos cuidados não especializados no uso de substâncias, soluções como a adopção de normas de orientação clínica (guidelines) sobre as intervenções a desenvolver, sensibilização, formação e treino de gestores e profissionais, integração de novos profissionais especializados nas equipas e consultoria para o desenvolvimento dos serviços são ferramentas necessárias às organizações de saúde que adoptam novas formas de intervenção preventiva e precoce. Práticas como o academic detailing (Goldstein et al., 2003) têm sido preconizadas como uma solução para a maior parte destes problemas. Este modelo de intervenção proporciona um tipo de consultoria onde um profissional especializado em educação e informação em saúde visita a organização e os profissionais envolvidos directamente no local da prestação de cuidados, avaliando as necessidades de mudança e a motivação para esta, a fim de adequar a intervenção à superação das barreiras existentes e ao ambiente em causa. A tendência para a criação de competências e especializações não deve contribuir para uma fragmentação ainda maior da prestação dos cuidados. O foco desta mudança visa envolver todos os profissionais que actuam num trabalho em equipa, centrados no cliente, na sua problemática de vida e na assistência, mais do que na patologia, na administração da terapêutica e no atendimento, procurando, simultaneamente, desenvolver uma adequada e equilibrada gestão dos cuidados de saúde prestados. Esta integração e a reorganização dos próprios serviços de saúde e, em última análise, do sistema de saúde não ocorrem facilmente. Pela natural resistência e reactividade das organizações à mudança, a administração e os serviços de saúde acabam por pressionar mais ainda a resposta que os profissionais deveriam dar às necessidades dos clientes, reforçando a sua acção tradicional, sem encontrarem os resultados desejados por todos. Quebrar este círculo vicioso implica que os profissionais do sistema se apercebam de que a forma como as organizações funcionam influencia mais a acção profissional do que o contrário. A partir desta consciencialização é que poderão trabalhar para uma mudança efectiva que envolva não apenas uma mudança profissional, mas uma mudança da organização. À medida que novas intervenções são capazes de alcançar resultados, impedindo o curso natural da doença, são necessárias mudanças na estrutura dos serviços, de forma a adaptarem-se ao seu novo papel enquanto prestadores de cuidados de saúde. Tal implica identificar as principais barreiras presentes nas organizações e entre organizações do sistema de saúde relacionadas com os diversos settings de intervenção em causa, a exigência de eficiência imediata, a falta de serviços e estruturas de apoio para a mudança, a percepção da importância do assunto em questão, a ausência de uma política institucional e a continuidade do atendimento. Estas mudanças podem levar tempo demasiado para apresentarem os primeiros resultados, mas não justificam a manutenção da situação nos moldes actuais, enquanto se busca ou se espera por soluções mais fáceis ou milagrosas. A abrangência destas mudanças é, na verdade, uma tarefa da saúde pública. Os profissionais que nela actuam, se quiserem enfrentar os desafios que actualmente se colocam na área da saúde de um modo efectivo, terão de rever a forma como trabalham e tornar o seu trabalho relevante face a estes desafios (Beaglehole et al., 2004), já que a saúde pública, como é praticada actualmente, não consegue responder à complexidade dos desafios actuais, como são as doenças comportamentais Políticas públicas de saúde e a sua efectividade Na área do uso de substâncias é necessário diferenciar intervenções que visam a promoção da saúde individual daquelas que visam a saúde da população, até porque os efeitos causados pelo consumo de substâncias a nível individual e a nível da população são igualmente diferentes, quer devido ao facto de os efeitos do consumo a nível individual não medirem as externalidades (efeitos para terceiros e para a sociedade), quer devido ao facto de o consumo de álcool, tabaco e outras drogas não ser apenas um comportamento individual isolado, mas uma actividade social, onde o comportamento daquele que con- 86 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

11 some influencia o comportamento dos outros face ao consumo (Room et al., 2000). Influenciar níveis e padrões de consumo de substâncias requer abordagens direccionadas para além do consumidor individual e que abranjam acções comunitárias e de saúde pública. Assim, para além das intervenções direccionadas ao indivíduo em particular e das consequentes acções de governação clínica e de gestão do sistema de saúde, existe na área do uso de substâncias a necessidade de se desenvolverem políticas públicas de saúde claras e consistentes (Babor et al., 2003; WHO, 2004a; Room et al., 2005). Estas requerem a intervenção de diversos sectores do poder público e da sociedade, nomeadamente na implementação de estratégias relacionadas com: Disponibilidade das substâncias na sociedade; Acessibilidade física das substâncias por parte da população; Dissuasão, penalização e regulamentação das condições e dos padrões de uso em contextos sociais específicos; Mudança do clima social através da restrição da propaganda e promoção das substâncias, bem como através da informação, prevenção e educação para a saúde oferecida à população. Uma variedade de abordagens metodológicas (estudos experimentais, inquéritos, pesquisa qualitativa, entre outros) tem sido usada de forma a avaliar o impacto destas políticas, estratégias e intervenções. Talvez o mais difícil seja conseguir preencher a distância que existe entre aquilo que são as evidências e as medidas adoptadas pelo poder político, ou seja, entre aquilo que deve ser feito e aquilo que é posto em prática. As evidências científicas sugerem que a adopção destas estratégias tem efeito no nível de consumo da substância e dos problemas com ela relacionados. O aumento do preço do álcool ou do tabaco através da aplicação de taxas, a regulação da disponibilidade física (como é o caso da limitação das licenças para venda de álcool em determinada área geográfica ou a proibição de venda a menores) ou a aplicação de sanções e penas (como é o caso da condução sobre o efeito de álcool) são exemplos que demonstram ter uma relação directa com a redução dos problemas associados ao consumo. No que respeita à aplicação de programas de educação e de prevenção do uso de substâncias ou mesmo de limitação do acesso, as evidências não são muito conclusivas e os resultados obtidos não permitem que se faça uma recomendação generalizada em relação à sua aplicação. No entanto, e embora a sua popularidade pareça não advir do impacto que causam ou da sua demonstração em termos de redução dos problemas associados ao consumo, sendo a sua aplicação e financiamento até questionados (Babor et al., 2003), os estudos feitos na área do uso de tabaco (Gilpin et al., 2003) permitiram demonstrar a sua importância indirecta, já que promovem normas sociais que contrariam o uso de substâncias. Subjacentes a toda a problemática aqui apresentada, existem muitos actores sociais, interesses, valores e ideologias que influenciam as políticas relacionadas com o consumo de substâncias e que nem sempre são favoráveis ao interesse da saúde pública. No entanto, devido aos danos causados pelo uso de substâncias, é fundamental um investimento em termos de políticas públicas de saúde. A participação activa de todos os actores sociais da área da saúde, fazendo uso do conhecimento e da experiência acumulada, pode fazer a diferença na defesa e implementação destas políticas públicas. Esta atitude irá permitir às populações e à sociedade alcançarem mais e melhor saúde através de uma redução global do consumo de substâncias e dos danos com elas relacionados e da criação de um clima social propício para a implementação de outras políticas públicas promotoras da saúde. 4. Conclusão O contributo do consumo de álcool, tabaco e outras substâncias para o aumento do peso global da doença tem vindo, apesar de todos os esforços, a aumentar. Países como Portugal não fogem a esta regra, verificando-se mesmo uma tendência de aumento de consumo de álcool e tabaco, principalmente entre as mulheres jovens. Oferecer uma resposta a este problema e promover a mudança de comportamento individual requer a reorganização dos serviços de saúde e a reorientação das acções dos profissionais. Além disso, sendo o consumo de substâncias um comportamento social, o sucesso das intervenções depende em parte de um contexto social existente que lhe seja favorável, o que implica o desenvolvimento de políticas públicas específicas. Como refere Beaglehole e colaboradores (2004), para se conseguir cumprir com as mudanças aqui preconizadas é necessário que a prática de saúde pública desenvolva uma liderança para o sistema de saúde como um todo, acções colaborativas entre os diversos sectores, uma abordagem multidisciplinar dirigida a todos os determinantes da saúde, engajamento para o desenvolvimento das políticas de saúde pública e parcerias com a população a quem serve. VOL. 23, N. o 2 JULHO/DEZEMBRO

12 Bibliografia BABOR, T., et al. Alcohol : no ordinary commodity : research and public policy. Oxford : Oxford University Press, BALSA, C. Inquérito nacional de saúde ao consumo de substâncias psicoactivas na população portuguesa Lisboa : Ministério da Saúde. Instituto da Droga e da Toxicodependência, BEAGLEHOLE, R., et al. Public health in the new era : improving health through collective action. The Lancet. 363 (2004) COMMISSION FOR DISTILLED SPIRITS. WORLD ADVERTISING RESEARCH CENTER World Drink Trends Oxfordshire, United Kingdom : Commission for Distilled Spirits. World Advertising Research Center, CONIGLIARO, J., et al. Principles of screening and early intervention. In GRAHAM, A., et al. Principles of addiction medicine. 3rd ed. Chevy Chase, MD : American Society of Addiction Medicine, CUNHA FILHO, H. Organização do sistema de tratamento. In FERREIRA-BORGES, C.; CUNHA FILHO, H. Alcoolismo e toxicodependência : manual técnico 2. Lisboa : Climepsi, DIAS, C. M. 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DEPS Inquérito Nacional de Saúde 1987 : dados gerais. Lisboa : Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde, PORTUGAL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. DGS Inquérito Nacional de Saúde 1995/1996 : dados gerais. Lisboa : Direcção- -Geral da Saúde, PORTUGAL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSA Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999 : dados gerais. Lisboa : Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA). Observatório Nacional de Saúde, Abstract INTERVENTION NEEDS FOR ALCOHOL, TOBACCO AND OTHER DRUGS CONSUMPTION IN PORTUGAL Nowadays, substance use accounts, all over the world and specifically in the European region, for a large proportion of the global burden of disease, with all its implications to the health systems. The purpose of this article is to contextualize and characterize substance consumption in Portugal, based on the health s national surveys developed over the last years. This article also evaluates tendencies thus alerting to the need of developing broader health strategies with the purpose of reducing the damages caused to individuals and population by substance consumption namely alcohol and tobacco. Finally, it emphasizes the need of engaging health professionals and the importance of developing consistent and clear policies to control substance use similarly to what is already being done with tobacco. Keywords: smoking; alcoholism; drug addiction; risk behaviour; Portugal 88 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA