UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA 2012 Áreas de Atuação em Psiquiatria. Gabarito da Prova realizada em 13/nov/2011

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO RESIDÊNCIA MÉDICA 2012 Áreas de Atuação em Psiquiatria Gabarito da Prova realizada em 13/nov/2011 QUESTÃO 1 PARTE A Para um homem de 79 anos com prejuízo cognitivo (desorientado, incapaz de relatar informações coerentemente sobre sua vida) e alucinação visual, os principais diagnósticos para serem considerados é delirium, demência ou a sobreposição de um delirium sobre a demência. Em serviços de emergência, a diferenciação de delirium da demência é muito importante. Nesses casos, o delirium é o problema que deve receber mais atenção pela probabilidade aumentada de mortalidade e morbidade. Uma boa proporção dos casos de delirium não é reconhecida e, em serviços de emergência, a causa pode ser a falta de uma rotina de triagem apropriada. Em comparação à demência, delirium apresenta início mais rápido, duração mais curta (horas, dias ou raramente, semanas), maior prejuízo de atenção e com mais frequência delírios e alucinações. Os déficits cognitivos no delirium costumam flutuar ao longo do dia, enquanto na demência é mais estável. O traçado do EEG é mais alterado no delirium do que na maioria das demências. Delirium pode ser sobreposto a um quadro prévio de demência. Outros diferenciais são depressão, psicose e amnésia. Pacientes com depressão podem exibir desorientação, prejuízo de memória e na comunicação, mas, em contraste ao delirium, o nível de consciência e a atenção não são afetados. Na depressão, os sintomas de humor são abrangentes, predominantes e persistentes. Em geral, no delirium, as perturbações de pensamento e da sensopercepção são fragmentadas, flutuantes e menos complexas do que as observadas em esquizofrenia. Em geral, no delirium, alucinações tendem a ser mais visuais do que auditivas, o que contrasta com os transtornos psicóticos. Sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider são raros em delirium. Desorientação é uma característica proeminente de delirium, demência e amnésia. Na amnésia, é um produto da falência em reter informação temporal e espacial com o intelecto e a atenção intactos. No delirium, o déficit de atenção é proeminente e acompanhado por outros prejuízos (linguagem, memória, cognição, tarefas visuoespaciais e personalidade). O diagnóstico de delirium inicia-se na anamnese pormenorizada com o idoso e informante, observação do comportamento do paciente e leitura de prontuários médicos. No caso, a ausência de um informante prejudica a orientação para um diagnóstico mais preciso, porém, tão logo um informante esteja presente, devem ser recolhidas informações sobre início, curso e concomitantes do delirium; estado funcional atual e pré-mórbido; saúde física e mental; estado nutricional; interação social e com a família; abuso ou dependência de substâncias psicoativas (incluindo álcool e tabaco), terapias

2 médicas ou intervenções cirúrgicas recebidas, déficit sensoriais existentes e uso de próteses. Algumas vezes, o exame físico completo pode não ser possível em pacientes com delirium agitados ou letárgicos. Nesses casos, o médico deve priorizar a avaliação do nível de consciência, o exame do sistema cardiovascular e neurológico, a investigação de infecção, de abuso ou abstinência de substâncias psicoativas e do estado nutricional e o exame retal. Não há relato de limitação para o exame físico nesse caso. Taquicardia, sudorese profusa e dilatação pupilar são perturbações autonômicas comuns em delirium, particularmente, nos decorrentes da abstinência do álcool ou de outras substâncias psicoativas. Pacientes com delirium podem manifestar alteração da atividade motora. Mixedema é mais provável levar à atividade psicomotora diminuída, enquanto hipertireoidismo e delirium tremens são caracterizados por atividade aumentada. Em alguns casos, podem alternar-se períodos de hipoatividade e hiperatividade. Outros sinais que podem estar presentes e ajudar no exame do paciente são asterixis, tremor de ação, mioclonia e alterações no tônus e nos reflexos. A observação do paciente pode fornecer informações adicionais. No delirium, pode existir uma ruptura do ciclo circadiano normal com sonolência excessiva durante o dia e alerta com inquietação à noite. Nos casos de delirium tremens ou por agentes que suprimem sono REM, pode ocorrer rebote com o sono dominado pela fase REM e seus sonhos vívidos. No exame do estado mental do delirium, o nível de consciência pode ser reduzido ou flutuar entre sonolência e hipervigilância. Os pacientes são incapazes de manter a atenção por um período substancial de tempo. Naqueles que estão alertas, déficits de atenção sutis podem ser evidenciados por um exame mais minucioso. Dois testes de atenção úteis e que podem ser aplicados em casos de suspeita de delirium são o digit span e o teste de desempenho contínuo. Anormalidades da linguagem observadas durante o delirium incluem discurso espontâneo anormal, dificuldade de nomeação, parafasia, agrafia e compreensão reduzida. O discurso espontâneo é frequentemente incoerente, sem objetivo e com troca de um tópico para outro. A compreensão desse discurso pode ser prejudicada por um volume diminuído da voz e pela pronúncia inarticulada da fala. Dificuldade de nomeação pode ser notada no discurso espontâneo ou em testes de nomeação por confrontação visual. Agrafia é marcante e inclui a ilegibilidade e o desalinhamento da escrita, a construção de frases que não respeitam a gramática e os erros de grafia. As perturbações da escrita podem ser fora de proporção em relação às alterações da linguagem e do comportamento. As tarefas de construção podem ser também comprometidas com desenhos distorcidos ou irreconhecíveis com a omissão de linhas e ângulos. Os déficits de aprendizagem são atribuídos à limitação de atenção e podem produzir anormalidade de registro da memória. Os prejuízos da memória são evidentes quando o paciente é incapaz de repetir três palavras não relacionadas (por exemplo, bola, cachorro e casa) imediatamente depois de ouvi-las ou na inabilidade para relembrar três minutos mais tarde. No delirium, a desorientação geralmente está presente em relação ao tempo e lugar, mas é um achado também presente em outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, amnésia, demência). As funções executivas estão também comprometidas. Erros nos cálculos ocorrem, particularmente, quando os pacientes são solicitados a fazer que o resultado da conta seja levado para outra. As tarefas de abstração e categorização são limitadas. Pensamento pode ser concreto, excessivamente pormenorizado, tangencial ou circunstancial e, nos casos mais graves, torna-se descarrilado ou bloqueado. Perseveração pode afetar vários aspectos do comportamento de pacientes em delirium, contribuindo para erros de duplicação na escrita e na fala e a recorrência de temas na conversação, muitas vezes, irrelevantes.

3 Gesticulações elaboradas podem ser executadas pelos pacientes em delirium. Apesar de estarem em um leito hospitalar, por exemplo, podem agir como se estivessem limpando, dirigindo, removendo óculos inexistentes ou tomando medicamentos não existentes. Anormalidades neuropsiquiátricas - alucinações, delírios e alterações de humor - são comuns em delirium. Em alguns casos, quando essas perturbações dominam o quadro clínico, os pacientes podem ser reconhecidos como portador de transtorno psiquiátrico e encaminhados para avaliação psiquiátrica. As alucinações visuais tendem a ser silenciosas e completamente formadas tais como, por exemplo, cachorro andando pelo quarto ou pessoas de pé ao lado de seu leito ou espiando pela janela. Alucinações táteis não são raras em delirium, particularmente, em abstinência de cocaína e álcool. Alucinações auditivas (vozes e sons) podem ocorrer, mas não costumam ser tão frequentes quanto às visuais. Os delírios podem ser simples, transitórios e frouxos ou complexos e estruturados e, em alguns casos de delirium, podem ter conteúdos específicos como, por exemplo, a síndrome de Capgras ou a paramnésia reduplicativa. O conteúdo do delírio pode motivar suspeição, comportamento agressivo ou autodestrutivo e ser um dos aspectos mais difíceis de manejar no delirium. Podem ocorrer alterações de humor como, por exemplo, a euforia, o medo, a depressão e a indiferença. A labilidade emocional, a perplexidade e a excitabilidade são muito comuns no delirium. Essas mudanças de humor são amiúde congruentes com o conteúdo dos delírios. 1) A investigação laboratorial inicial, no idoso, deve incluir hemograma completo, eletrólitos, níveis de ureia, creatinina, glicose, cálcio, magnésio e fósforo, testes de função hepática, urianálise, gasometria arterial, eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax. Diante de anormalidades do ECG, mesmo na ausência de qualquer sintoma de infarto do miocárdio no idoso, enzimas cardíacas devem ser seriadamente investigadas. Pesquisa de drogas no sangue ou na urina só é pedida com base na história clínica do paciente. EEG é requisitado na suspeita de crises convulsivas ou para o diagnóstico diferencial. Nos casos de síndromes mentais orgânicas, delirium mostra no traçado lentificação simétrica difusa. Uma exceção é delirium tremens que frequentemente mostra um registro eletroencefalográfico normal com atividade rápida. O exame de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética) é indicado quando há sintomas neurológicos ou história de traumatismo craniano. PARTE B 1) O paciente já apresentava histórico de parkinsonismo, problemas de memória e alucinações visuais. Em doença de Parkinson (DP), a psicose é muito comum e associada com efeitos colaterais da terapia dopaminérgica e, menos frequentemente, com demência, outras medicações e doença física. Alucinação visual é o sintoma psicótico mais comum, manifesta-se com mais frequência em falta de luz e pode ser acompanhada por delírios ou outras formas de alucinações. O conteúdo da alucinação visual pode variar ou ser recorrente. No caso do paciente, o médico deveria refazer o diagnóstico clínico, incluindo demência, como uma causa e ser investigada causas de demência reversível. Quadro demencial pode cursar com alucinação visual. A conduta mais adequada, no primeiro momento, para o caso seria a redução ou a suspensão do antiparkinsoniano, mesmo porque não foi observado qualquer efeito positivo dessa medicação anteriormente. No caso de confirmação da suspeita de demência, o uso de anticolinesterásico pode ser mais útil do que a introdução de um antipsicótico.

4 2) Pela história, exame físico e laboratorial, foi descartada a hipótese de delirium. O diagnóstico de demência ganha relevância, especialmente, com o exame de triagem (minimental<26 pontos para alta escolaridade) positivo. Entre as demências, com a sequência temporal observada de sintomas, a demência com corpos de Lewy (DCL) é um importante diagnóstico a ser considerado, já que os pacientes com essa condição podem responder bem aos inibidores de colinesterase ou anticolinesterásicos, apresentar limitada resposta à levodopa (como foi observado no caso) e exacerbada sensibilidade aos efeitos colaterais dos antipsicóticos. No caso, uma informação importante é sequência de aparecimento dos sintomas cognitivos e parkinsonianos. Essa cronologia da progressão dos sintomas pode ser a única diferença entre as DCL e demência em doença de Parkinson (DDP), ou seja, em DCL, os sintomas cognitivos precedem ou acompanham o parkinsonismo e, em DDP, os sintomas extrapiramidais precedem a demência. A mais frequente confusão diagnóstica na prática clínica em idosos com demência é entre DCL e demência de Alzheimer (DA). A característica central é indispensável para o diagnóstico de DCL, ou seja, a existência de declínio cognitivo progressivo similar à DA. Prejuízos na memória são frequentes tanto em DCL como em DA, porém, na primeira não são necessariamente os achados mais precoces ou proeminentes. Com o passar do tempo, os déficits cognitivos tornamse mais abrangentes e mais graves. Flutuação cognitiva, parkinsonismo leve e espontâneo e alucinações visuais são as características essenciais da DCL. Flutuação cognitiva é pouco frequente em idosos sem prejuízo cognitivo e ocorre em quase todos os pacientes com DCL. Caracteriza-se por uma marcada variação na atenção, alerta e funcionamento que pode ocorrer por períodos de minutos a semanas. Os pacientes podem apresentar períodos de desatenção, pensamento incoerente e comportamento desorganizado, que se alternam com outros períodos de lucidez e boa capacidade para executar tarefas. Pode assemelhar-se ao quadro clínico de delirium. Parkinsonismo é raro no estágio leve e moderado de DA e uma característica essencial e frequente em todos os estágios de DCL. Tremores, rigidez, bradicinesia, prejuízo do desempenho motor fino e perda da mímica facial são comuns e apresentam simetria relativa. Os tremores de contar moedas, típicos em DP, raramente são observados em DCL. O parkinsonismo compromete a capacidade de conduzir das atividades de vida diária, aumenta o risco de queda e tem taxa de deterioração motora similar à DP. Pacientes com DCL são particularmente sensíveis a efeitos colaterais dos antipsicóticos e podem apresentar um quadro clínico similar à síndrome neuroléptica maligna, caracterizado por parkinsonismo grave, prejuízo de consciência, instabilidade autonômica e, freqüentemente, quedas. Por isso, nos pacientes com DCL, a introdução de antipsicóticos deve ser cuidadosa e somente nos casos em que sintomas psicóticos causam prejuízo de funcionamento, sofrimento para o paciente e para a família e não respondem aos anticolinesterásicos. Sintomas psicológicos e comportamentais são comuns em DCL. Alucinações visuais ou auditivas, delírios, delírios de identificação e depressão maior são mais prevalentes em DCL do que em DA. Alucinações visuais e delírio de identificação são mais comuns em DCL no estágio leve e podem ajudar no diagnóstico diferencial com DA. Sonolência diurna e inquietação noturna são perturbações comuns do sono em DCL. Distúrbio comportamental do sono REM é uma parassonia caracterizada por perda da atonia muscular normal que acompanha o sono REM, associa-se fortemente com sinucleopatias (por exemplo, DCL, DP) e pode manifestar-se anos, às vezes décadas, antes do início do parkinsonismo ou do prejuízo cognitivo.

5 QUESTÃO 2 1- Inconsciente: grande parte da vida mental é inconsciente. A mente e o inconsciente: modelo topográfico ( inconsciente- pré-consciente e consciente) e modelo estrutural ( id, ego e superego) de Freud. 2- Experiências infantis juntamente com a genética moldam a mente adulta. Noções de desenvolvimento, as várias etapas do desenvolvimento da libido, as relações objetais e a teoria do apego. 3- Transferência: repetição por parte do paciente de experiências anteriores na relação com o terapeuta, que devem ser interpretadas. 4- Contratransferência: sentimentos provocados no terapeuta que se constitui em valiosa comunicação das angustias e conflitos do paciente. 5- Interpretação: principal intervenção terapêutica para revelar as fantasias inconscientes. Deve ser utilizada considerando o aqui-agora da relação terapêutica. 6- Resistência: fenômeno clínico observado pelo terapeuta que indica a dificuldade e os mecanismos de defesas utilizados pelo paciente diante da angústia e conflitos inconscientes. 7- Conflito psíquico responsável por sintomas e angústias.. È o resultado de forças antagônicas na mente, forças complexas e inconscientes. No modelo psicodinâmico cabe ao ego a mediação entre as forças inconscientes do id, as exigências do superego e a realidade externa. 8- Objetivos: auxiliar o paciente a adquirir sentimento de autenticidade e singularidade. Promover desenvolvimento psíquico. QUESTÃO 3 1. Manifestações clínicas - Clinicamente, o TAB caracterizado com frequência por episódios depressivos e maníacos ou hipomaníacos recorrentes, com duração mínima de 2 semanas e evolução cíclica. - Episódios depressivos: podem ser caracterizados por humor depressivo na maior parte do dia, quase todos os dias, redução do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades realizadas, perda de peso ou redução ou aumento do apetite, insônia ou hipersonia, fadiga ou sensação de perda de energia, sensação de culpa ou inutilidade, dificuldade de concentração, pensamentos de morte, ideação suicida ou planos suicidas recorrentes. - Episódios maníacos: períodos de humor elevado, expansivo ou irritado com duração mínima de uma semana ou menos se necessária internação hospitalar; podem ser caracterizados por aumento da auto-estima ou grandiosidade, redução da necessidade de sono, logorreia, aceleração do pensamento podendo chegar a fuga de idéias, distraibilidade, agitação psicomotora, envolvimento excessivo em atividades que promovem prazer sem dimensionamento dos riscos das mesmas; podem ou não apresentar sintomas psicóticos. - Episódios hipomaníacos: semelhantes aos episódios maníacos, porém com menor intensidade dos sintomas e duração mínima de quatro dias. 2. Orientações terapêuticas - Não farmacológicas: evitação de possíveis fatores desencadeantes, como privação de sono ou uso de substâncias psicoestimulantes; suporte diante de situações de vida adversas; psicoterapias; nos casos de episódios agudos considerados graves, vigilância 24 horas e possível internação hospitalar; nos casos de episódio depressivo refratário ao tratamento, ECT, apesar de conhecido o risco de virada maníaca. - Farmacológicas: Episódio maníaco com sintomas piscóticos: estabilizador do humor (Lítio ou Valproato de sódio) e antipsicóticos atípicos, chegando a doses máximas rapidamente.

6 Episódio maníaco sem sintomas psicóticos: estabilizador do humor, associados ou não a antipsicóticos atípicos, a depender da gravidade dos sintomas. Episódio depressivo bipolar: estabilizador do humor (Lítio ou Lamotrigina), que pode ser associado a antipsicótico atípico. Episódio misto: estabilizador do humor (Valproato de sódio ou Carbamazepina). De maneira geral, antidepressivos devem ser evitados, mas são considerados em casos de episódio depressivo refratário, desde que em associação com estabilizador de humor. Neste scasos, preferência por antidepressivos de meia-vida curta. QUESTÃO 4 A) Transtornos do espectro autista - o candidato deve descrever alguns dos diagnósticos que compõem os transtornos do espectro autistatranstorno de déficit de atenção e hiperatividade - o candidato deve descrever porque seria uma hipótese e porque não é a mais apropriada para o caso B) O candidato deve descrever fatores pré natais, fatores biológicos e fatores ambientais que podem interferir no surgimento do quadro C) O candidato deve descrever todos os exames e/ou avaliações que solicitaria e quais as razões para solicitá-las. Deve também descrever escalas e/ou instrumentos de avaliação utilizados para avaliar crianças e adolescentes que poderiam ser úteis nesse caso D) O candidato deve apresentar as opções terapêuticas, incluindo abordagens psicoeducacionais, psicoterapêuticas e psicofarmacológicas