Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Fisiologia

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1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Fisiologia AUSCULTAÇÃO CARDÍACA Texto de Apoio Dr. Roberto Roncon Albuquerque Dr. Tiago Henriques Coelho Prof. Doutor Adelino Leite Moreira Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

2 2 ÍNDICE:!" RESENHA HISTÓRICA... Pg. 3!" O ESTETOSCÓPIO E OS FOCOS AUSCULTATÓRIOS... Pg. 4!" SONS CARDÍACOS... Pg. 5 Primeiro Som Cardíaco... Pg. 5 Segundo Som Cardíaco... Pg. 5 Terceiro Som Cardíaco... Pg. 7 Quarto Som Cardíaco... Pg. 7 Estalidos de Abertura... Pg. 8 Cliques... Pg. 9 Atrito Pericárdico... Pg. 9!" SOPROS CARDÍACOS... Pg. 10 Generalidades... Pg. 10 Sopros Mesossistólicos de Ejecção... Pg. 10 Sopros Holossistólicos de Regurgitação... Pg. 11 Rodados... Pg. 11 Sopros Diastólicos de Regurgitação... Pg. 12 Sopros Contínuos... Pg. 13!" MÉTODOS ESPECIAIS DE DIFERENCIAÇÃO... Pg. 14!" ROTINA AUSCULTATÓRIA... Pg. 15!" BIBLIOGRAFIA... Pg. 15

3 3 RESENHA HISTÓRICA Não há qualquer referência aos sons cardíacos antes de William Harvey ( ). No seu famoso De Motu Cordis, Harvey compara o som do Coração ao som de um cavalo a deglutir: «... with each movement of the heart, when there is the delivery of a quantity of blood from the veins to the arteries, a pulse take place and can be heard within the chest.» Nos finais do século XVII, foi preconizada a Auscultação Directa que, desde logo, se revelou pouco útil e, sobretudo, inaceitável pelas Doentes. A este propósito refere Laennec: Direct auscultation was as unconfortable for the doctor as it was for the patient, disgust in itself making it impracticable in hospitals. It was hardly suitable where most women were concerned and, with some, the very size of their breasts was an obstacle to the employment of this method. Em 1816, René Laennec inventa o Estetoscópio. Para esta descoberta, que ocorreu parcialmente por acaso quando observava crianças a transmitir sons através de tubos de madeira, contribuiu também o longo interesse de Laennec pelo estudo do coração através do ouvido, faltando-lhe apenas o instrumento para interpor entre ele e o Doente. O primeiro Estetoscópio consistiu num cilindro de madeira de 33cm de comprimento, com um canal de 7mm de diâmetro cheio de ar que transmitia o som. Tratava-se de um Estetoscópio rígido e monoauricular. Em 1852, o médico americano George Camman inventa o Estetoscópio biauricular. O Século de Ouro da Auscultação Cardíaca (Sec. XIX), iniciou-se com Laennec e terminou com Sir James Mackenzie (1908). Foi o período de Bouillaud, Hope, Flint, Duroziez e Potain, para citar apenas cinco entre muitos. Praticamente toda a fenomenologia dos Sons Cardiovasculares foi descrita neste período. O aparecimento da Fonocardiografia, da Ecocardiografia, da Angiografia, da Ressonância Magnética e dos Estudos com Radioisótopos contribuiu para uma relativa negligência da Auscultação Cardíaca. No entanto, este Progresso exponencial da Medicina acompanha-se por um aumento das despesas na Área da Saúde. Uma vez que os recursos humanos e económicos são limitados, a excelência do Acto Médico passa, cada vez mais, pela escolha adequada dos Exames Subsidiários de Diagnóstico tendo em conta a sua razão Custo / Eficácia. Assim, a Auscultação Cardíaca reveste-se actualmente de uma enorme importância na avaliação inicial do Doente e no seu follow up, uma vez que se trata de gesto simples, rápido e muito informativo.

4 4 O ESTETOSCÓPIO E OS FOCOS AUSCULTATÓRIOS ESTETOSCÓPIO O estetoscópio tem vários componentes (olivas, tubos, cabeça com diafragma e com campânula) e a sua utilização obedece a algumas regras. O diafragma utiliza-se na audição dos sons de alta frequência, devendo o examinador premi-lo com força sobre a pele do Doente. A campânula, por sua vez, permite uma melhor audição dos sons de baixa frequência, devendo ser encostada levemente na pele do Doente. Quando se prime a campânula com força, a pele subjacente, distendida, funciona como diafragma, prejudicando deste modo a percepção dos sons de baixa frequência. Fig. 1 - Manuseamento correcto do Diafragma (à esquerda) - premir com força sobre a pele do doente - e da Campânula (à direita) - aplicar levemente sobre a pele do doente. FOCOS AUSCULTATÓRIOS A Auscultação Cardíaca é efectuada preferencialmente em determinados locais da parede torácica denominados por Focos Auscultatórios. O Foco Aórtico localiza-se no segundo espaço intercostal direito, junto ao esterno, ao nível da aorta ascendente. O Foco Pulmonar situa-se no segundo espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno, ao nível do tronco pulmonar. Os Focos Aórtico e Pulmonar também se designam por Focos da Base. O Foco Tricúspide localiza-se na extremidade inferior do bordo esquerdo do esterno, ao nível do ventrículo direito. O Foco Mitral, por sua vez, situa-se na área apical que corresponde à projecção parietal da porção mais superficial do ventrículo esquerdo. Fig. 2 - Focos Auscultatórios.

5 5 SONS CARDÍACOS PRIMEIRO SOM CARDÍACO O Primeiro Som Cardíaco (S1) é um som de alta frequência com origem nas vibrações do sistema cardio-hemático durante a oclusão das válvulas aurículo-ventriculares (A-V). Localiza-se, portanto, no início da Fase de Contracção Isovolumétrica sendo audível em todos os focos auscultatórios. A intensidade de S1 é influenciada por vários factores: 1) Condições de transmissão através da parede torácica; 2) Posição das válvulas A-V no início da sístole; 3) Estrutura das válvulas A-V; e 4) Contractilidade Ventricular. Fig. 3 - Primeiro Som Cardíaco. SEGUNDO SOM CARDÍACO O Segundo Som Cardíaco (S2) é um som de alta frequência com origem nas vibrações do sistema cardio-hemático durante a desaceleração do fluxo retrógrado da coluna de sangue da artéria aorta (A2) e do tronco pulmonar (P2). O S2 localiza-se, assim, na incisura dos traçados de pressão da aorta ascendente e do tronco pulmonar. Em condições fisiológicas A2 precede P2, pelo facto de o tempo de ejecção ventricular direita ser mais prolongado que o tempo de ejecção ventricular esquerda. A intensidade de A2 e de P2 é, por sua vez, influenciada pela pressão diastólica na aorta e no tronco pulmonar, respectivamente (e.g. A2 mais intenso na Hipertensão Arterial Sistémica). Fig. 4 - Segundo Som Cardíaco. O desdobramento fisiológico do S2 refere-se ao desfasamento temporal entre A2 e P2. No entanto, durante a expiração, A2 e P2 estão separados por menos de 30 mseg, pelo que o S2 é auscultado como um único som. Durante a inspiração observam-se dois fenómenos: 1) Atraso de P2 devido ao aumento do retorno venoso ao Coração direito (pela diminuição da pressão intra-torácica) que prolonga o tempo de ejecção do ventrículo direito; e 2) Antecipação de A2 pela diminuição da

6 6 quantidade de sangue ao Coração esquerdo (por alargamento do leito pulmonar) que encurta o tempo de ejecção do ventrículo esquerdo. Estas duas alterações fazem com que o desdobramento fisiológico de S2 passe a ser perceptível durante a inspiração. Dado que A2 é audível em todos os focos auscultatórios e tendo em conta a má irradiação de P2, deve-se sempre pesquisar o desdobramento fisiológico de S2 no Foco Pulmonar. EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO Fig. 5 - Desdobramento Fisiológico do Segundo Som Cardíaco O Desdobramento Exagerado de S2 consiste num desdobramento de S2 audível durante a expiração e que se torna ainda mais evidente na inspiração. Pode surgir, por exemplo, na presença de um atraso da activação eléctrica do ventrículo direito. EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO Fig. 6 - Desdobramento Exagerado do Segundo Som Cardíaco. No Desdobramento Paradoxal de S2, P2 precede A2. Neste caso, o desdobramento do S2, audível na expiração, torna-se imperceptível durante a inspiração. Esta alteração pode surgir, por exemplo, na presença de estenose da válvula aórtica, pelo prolongamento da ejecção ventricular esquerda.

7 7 EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO Fig. 7 - Desdobramento Paradoxal do Segundo Som Cardíaco. TERCEIRO SOM CARDÍACO O Terceiro Som Cardíaco (S3) é um som de baixa frequência, com fraca irradiação, que surge no final da Fase de Enchimento Rápido (Protodiástole). Deve-se a uma limitação intrínseca súbita da expansão longitudinal do ventrículo no início do enchimento. Pode ter origem no ventrículo direito, quando tem intensidade máxima no Foco Tricúspide e se acentua com a inspiração, ou no ventrículo esquerdo, quando tem intensidade máxima no Foco Mitral e se acentua com o Doente em decúbito lateral esquerdo. O S3 pode ser fisiológico quando surge no foco mitral em crianças e adultos jovens (até aos 40 anos de idade). A presença de novo de um S3 pode no entanto indicar o início de uma descompensação cardíaca, insuficiência das válvulas A-V ou um estado hipercinético. Quando surge em circunstâncias patológicas designa-se Galope Protodiastólico ou Galope Ventricular. Fig. 8 - Terceiro Som Cardíaco QUARTO SOM CARDÍACO O Quarto Som Cardíaco (S4) é um som de baixa frequência, com fraca irradiação, que surge na Fase de Contracção Auricular (Telediástole). Deve-se ao impacto do ventrículo contra a parede torácica causado pelo enchimento e consequente desaceleração do sangue causada pelo aumento da rigidez ventricular. Pode ter origem no ventrículo direito, quando tem intensidade máxima no Foco Tricúspide e se acentua com a inspiração, ou no ventrículo esquerdo, quando tem intensidade máxima no Foco Mitral e se acentua com o Doente em decúbito lateral esquerdo. O S4 raramente é fisiológico e também pode ser designado por Galope Telediastólico ou Galope

8 8 Auricular. Pode surgir num contexto de doença cardíaca isquémica (e.g. angina de peito) ou de diminuição da complacência ventricular (e.g diminuição da complacência ventricular esquerda por Hipertensão Arterial Sistémica). Quando resulta de insuficiência A-V ou de um estado hipercinético pode estar associado a um S3. Fig. 9 - Quarto Som Cardíaco ESTALIDOS DE ABERTURA Os Estalidos de Abertura são sons protodiastólicos de frequência relativamente elevada, que surgem por abertura das válvulas A-V em circunstâncias patológicas - estenose e/ou espessamento. A sua causa mais frequente é a Estenose Mitral Reumatismal. O Estalido Tricúspide, quando presente, sobrepõe-se temporalmente ao Estalido Mitral, o que o torna inaudível. A intensidade máxima do Estalido Mitral ausculta-se entre o Foco Mitral e o Foco Tricúspide irradiando para os focos da base. O Estalido Mitral não varia com os movimentos respiratórios e não se relaciona com a gravidade da estenose. Para a mesma frequência cardíaca, há uma relação quase directa entre a gravidade da estenose e a precocidade do Estalido. O Estalido Mitral acompanha-se frequentemente por um Rodado Mitral e pelo reforço de S1. Fig Estalido de abertura. A auscultação de um Estalido Mitral exige o diagnóstico diferencial com o Desdobramento Fisiológico do S2 e com S3. O Desdobramento Fisiológico do S2 distingue-se por ser variável com os movimentos respiratórios, ser mais precoce e apresentar a intensidade máxima no Foco Pulmonar. O S3, por sua vez, é um som de baixa frequência, irradia mal e é mais tardio.

9 9 CLIQUES OU SONS SISTÓLICOS CLIQUES Os Cliques ou Sons Sistólicos são sons cardíacos de curta duração e de frequência elevada. De acordo com a sua localização na sístole podem-se designar por Cliques Precoces, Mesosistólicos ou Telessistólicos. Os Cliques Precoces, que também se podem designar por Cliques de Ejecção ou Sons de Ejecção, têm origem na abertura súbita de uma válvula sigmoideia e/ou distensão súbita do grande vaso respectivo (tronco pulmonar ou aorta). Quando se devem a dilatação do tronco pulmonar ou a estenose da válvula pulmonar têm intensidade máxima no Foco Pulmonar, irradiam mal, diminuem de intensidade durante a inspiração, havendo relação entre a precocidade e a gravidade: quanto mais precoce, mais grave é a estenose. Quando se devem a dilatação da aorta ascendente ou a estenose da válvula aórtica têm intensidade máxima no Foco Mitral, irradiam bem para os focos da base, não variam com os movimentos respiratórios, não havendo relação entre a precocidade e a gravidade da estenose. Em ambos os casos não há relação entre a intensidade do Clique Precoce e a sua gravidade. Fig Clique de ejecção. Os Cliques Meso- e Telessistólicos, por sua vez, são quase sempre devidos a um prolapso da válvula mitral, sendo audíveis electivamente no Foco Mitral. Podem-se associar a um pequeno grau de insuficiência mitral dando origem a um Sopro Telessistólico Mitral. Esta situação denomina-se por Síndrome do Clique ou Síndrome da Válvula Mitral em Pára-quedas. ATRITO PERICÁRDICO O Atrito Pericárdico tem origem na fricção entre o folheto visceral e o folheto parietal do pericárdio em situações de Pericardite (inflamação do pericárdio). É um som de alta frequência, caracteristicamente raspante, com intensidade máxima no bordo esquerdo do esterno e que se torna mais evidente com o Doente sentado, inclinado para diante e em expiração forçada ou com o Doente em decúbito ventral. Este som é audível nas fases em que há maiores variações de volume ventricular: Contracção Auricular, Ejecção e Enchimento Rápido.

10 10 SOPROS GENERALIDADES Os Sopros são fenómenos acústicos de duração prolongada com origem num mecanismo turbilhonar por: 1) Fluxo excessivo através de uma área normal; e/ou 2) Fluxo normal através de uma área pequena ou irregular. Quando se originam num fluxo sanguíneo anterógrado podem ser Sopros Mesossistólicos de Ejecção ou Rodados. Os Sopros que resultam de um fluxo turbilhonar de regurgitação podem ser Sopros Holossitólicos de Regurgitação ou Sopros Diastólicos de Regurgitação. A intensidade de um sopro é directamente proporcional à velocidade do fluxo sanguíneo, que por sua vez depende do gradiente de pressão. Para a caracterização completa de um Sopro, devemos ter em conta um conjunto de parâmetros: 1. Localização no Ciclo Cardíaco: sistólico vs diastólico; 2. Intensidade: classificação de Freeman e Levine em 6 graus; 3. Localização: da intensidade máxima (origem anatómica); 4. Irradiação 5. Frequência 6. Carácter: suave, aspirativo, musical, rude, áspero, piante; 7. Manobras Provocatórias Por vezes é possível palpar um Frémito na área de intensidade máxima do Sopro. Os Sopros com tradução palpatória têm um grau superior a 4. SOPROS MESOSSISTÓLICOS DE EJECÇÃO Os Sopros Mesossistólicos de Ejecção são de alta frequência e originam-se após a abertura das válvulas sigmoideias, não englobando a Fase de Contracção Isovolumétrica. São tipicamente em crescendo-decrescendo de acordo com a velocidade de fluxo sanguíneo na aorta ascendente durante a Fase de Ejecção. Estes Sopros não englobam S2, uma vez que no final da Fase de Ejecção a velocidade de fluxo aórtico é insignificante. Os Sopros Mesossistólicos de Ejecção podem não ser patológicos tomando o nome de Sopros Inocentes (< grau 3). Neste particular o Sopro de Still corresponde a um Sopro Inocente nas crianças, por vibrações da válvula pulmonar. Podem igualmente ser Sopros Funcionais, como nos estados hipercinéticos e na comunicação interauricular. Surgem também em circunstâncias patológicas por dilatação dos grandes vasos (e.g. aneurisma da aorta ascendente) ou por obstrução à ejecção ventricular (e.g. estenose sub-aórtica hipertrófica).

11 11 Fig Sopro Mesossistólico de Ejecção. SOPROS HOLOSSISTÓLICOS DE REGURGITAÇÃO Os Sopros Holossistólicos de Regurgitação são de alta frequência, iniciam-se com S1 e prolongam-se para além do S2. De facto, estes Sopros resultam de fluxo retrógrado A-V durante a Sístole Clínica, prolongando-se durante a Fase de Relaxamento Isovolumétrico uma vez que nesta fase as pressões ventriculares ainda são superiores às pressões auriculares. São de três tipos: 1) Sopro da Regurgitação Mitral; 2) Sopro da Regurgitação Tricúspide; e 3) Sopro da Comunicação Interventricular. O Sopro da Regurgitação Mitral tem intensidade máxima no Foco Mitral, irradia para a axila esquerda e não varia com as fases da respiração. O Sopro da Regurgitação Tricúspide tem intensidade máxima no Foco Tricúspide, não irradia para a axila esquerda e é mais intenso durante a inspiração. O Sopro da Comunicação Interventricular apresenta intensidade máxima no bordo esquerdo do esterno, ao nível dos 3º, 4º e 5º espaços intercostais, não irradia para a axila esquerda, não varia com a respiração, acompanha-se por vezes de um desdobramento exagerado de S2 e tem normalmente um frémito proeminente. Fig Sopro Holossistólico de Ejecção. RODADOS Os Rodados são Sopros diastólicos com origem nas válvulas A-V (Sopros diastólicos de ejecção). São de baixa frequência uma vez que têm origem em gradientes de pressão pouco elevados. Iniciam-se após a abertura da válvula A-V, observando-se um intervalo livre após S2 correspondente à Fase de Relaxamento Isovolumétrico. São mais intensos ou exclusivos nas fases de maior enchimento ventricular: Fase de Enchimento Rápido e Fase de Contracção Auricular

12 12 Fig Rodado (Estenose Mitral discreta). Fig Rodado (Estenose Mitral grave). RODADOS DE ORIGEM MITRAL Os Rodados de origem Mitral pesquisam-se no Foco Mitral e são mais intensos com o posicionamento do Doente em decúbito lateral esquerdo. Existem fundamentalmente em três situações clínicas: 1) Estenose Mitral; 2) Sopro de Austin Flint; e 3) Rodados Funcionais. Na Estenose Mitral o Rodado Mitral é geralmente precedido por um estalido de abertura da válvula mitral e tem uma duração proporcional à gravidade da estenose: quando só tem componentes protodiastólico e préssistólico a estenose é discreta. O Sopro de Austin Flint surge quando há regurgitação aórtica grave: o enchimento ventricular diastólico precoce é feito simultaneamente da aurícula esquerda e da aorta ascendente provocando um encerramento parcial da válvula mitral na meso- e na telediástole. O fluxo aurículo-ventricular na meso- e na telediástole é então efectuado por um orifício estreito originando um Sopro Meso- e/ou Telediastólico. O Sopro de Austin Flint tem intensidade máxima no ápex, é normalmente precedido por um S3 e não se acompanha por um reforço de S1. Os Rodados Funcionais, por sua vez, têm origem num fluxo A-V diastólico exagerado por um orifício de dimensões normais (e.g. Rodado Funcional Mitral na Insuficiência Mitral). RODADOS TRICÚSPIDES Os Rodados Tricúspides têm intensidade máxima no Foco Tricúspide e aumentam a sua intensidade com a inspiração. Podem ser devidos a Estenose Tricúspide ou ser Funcionais (e.g. Comunicação Interauricular). S. DIASTÓLICOS DE REGURGITAÇÃO Os Sopros Diastólicos de Regurgitação são de alta frequência e podem ser Aórticos ou Pulmonares. Iniciam-se imediatamente após S2, em decrescendo e têm uma duração variável: na regurgitação moderada a duração é longa podendo prolongar-se até ao S1 seguinte, enquanto que na regurgitação aguda grave ou na regurgitação discreta a duração é curta. Os Sopros Diastólicos de

13 13 Regurgitação Aórtica pesquisam-se no bordo esquerdo do esterno e assumem uma maior intensidade com o Doente sentado, inclinado para diante e em expiração forçada. Os Sopros Diastólicos de Regurgitação Pulmonares também se pesquisam no bordo esquerdo do esterno e devem-se, na maioria dos casos, a Hipertensão Pulmonar - Sopro de Graham Steel. Fig Sopro Diastólico de Regurgitação: regurgitação moderada. SOPROS CONTÍNUOS Os Sopros Contínuos iniciam-se durante a Sístole, não são interrompidos por S2 e terminam na Diástole, não tendo necessariamente de se manter durante todo o Ciclo Cardíaco. Surgem quando há shunts de elevada pressão (e.g. Persistência do Canal Arterial, Defeito do Septo Aorto-Pulmonar, Fístulas Arterio-Venosas) e na obstrução arterial localizada (e.g. Coartacção da Aorta). Podem também surgir em situações de fluxo sanguíneo rápido (e.g. Sopro Mamário da Gravidez, devido à hipervascularização mamária durante a gravidez). Fig Sopro contínuo.

14 14 MÉTODOS ESPECIAIS DE DIFERENCIAÇÃO EFEITO DA RESPIRAÇÃO Na inspiração, com o aumento do retorno venoso, os fenómenos acústicos provenientes do Coração Direito tendem a aumentar de intensidade. No entanto, o Clique Precoce Pulmonar representa um excepção a esta regra, pois que a sua intensidade diminui na inspiração. De referir apenas que este efeito desaparece em Doentes com Insuficiência Ventricular Direita, uma vez que nestes casos o ventrículo direito não é capaz de acomodar o aumento do retorno venoso durante a inspiração. MANOBRA DE VALSALVA A manobra de Valsalva efectua-se pedindo ao Doente para expirar prolongadamente com a glote encerrada. Durante a fase de esforço há uma diminuição do afluxo de sangue ao Coração, com diminuição de intensidade da generalidade dos Sopros Cardíacos. O Sopro Sistólico da Estenose Sub-Aórtica Hipertrófica consitui a excepção a esta regra, pelo exagero da barragem intra-ventricular com o menor volume sanguíneo ventricular. Após a fase de esforço o fluxo sanguíneo ao ventrículo direito aumenta imediatamente, com a intensificação dos Sopros do Coração Direito. Seguidamente, dá-se o aumento do fluxo sanguíneo ao Coração Esquerdo (após percorrer a circulação pulmonar) com a intensificação dos fenómenos acústicos do Coração Esquerdo. POSIÇÃO DE CÓCORAS Com o Doente na posição de cócoras dá-se a intensificação da generalidade dos Sopros com a excepção do Sopro Sistólico da Estenose Sub-Aórtica Hipertrófica que diminui de intensidade. Quando o Doente assume novamente a posição erecta observam-se os fenómenos inversos. NITRITO DE AMILO A inalação do vasodilatador Nitrito de Amilo provoca uma diminuição quase imediata da resistência arterial periférica com hipotensão e taquicardia. Verifica-se então a atenuação dos Sopros de Regurgitação e a intensificação dos Sopros resultantes do fluxo no sentido da corrente. Este gesto permite a distinção entre a Estenose Mitral e o Sopro de Austin Flint: enquanto o primeiro aumenta de intensidade como consequência de um maior fluxo através da válvula mitral o segundo atenua-se, pois que há diminuição da Regurgitação Aórtica.

15 15 ROTINA AUSCULTATÓRIA A rotina auscultatória tem por objectivo a sistematização da Auscultação Cardíaca e não a repetição de um procedimento inflexível. De facto, a rotina auscultatória pretende ser um instrumento de aprendizagem adequado, em cada momento, ao contexto clínico do Doente. A rotina auscultatória inicia-se com o Doente em decúbito dorsal: com o diafragma, percorrem-se os quatro focos auscultatórios e o bordo esquerdo do esterno. No foco pulmonar o Doente realiza uma inspiração profunda para auscultação do desdobramento fisiológico do S2. A auscultação do bordo esquerdo do esterno, por sua vez, poderá ser importante para pesquisar Sopros Diastólicos de Regurgitação Aórtica e Pulmonar, o Atrito Pericárdico bem como o Sopro da Comunicação Interventricular. Com a campânula auscultamos novamente os Focos Tricúspide e Mitral por forma a estudar a presença de S3, S4 e Rodados. Posicionando agora o Doente em decúbito lateral esquerdo, auscultamos com a campânula o Foco Mitral. Esta manobra tem por objectivo evidenciar a presença de fenómenos auscultatórios de baixa frequência com origem no ventrículo esquerdo. Por fim, com o Doente em expiração forçada e inclinado para diante, percorremos com o diafragma o bordo esquerdo do esterno para caracterizar melhor um eventual Sopro Diastólico de Regurgitação Aórtico ou a presença de Atrito Pericárdico BIBLIOGRAFIA 1. Don Michael A. Auscultation of the Heart: A Cardiophonetic Approach. New York: McGraw-Hill, Crawford M, Flinn R, editors. Auscultation of the Heart. American Heart Association, Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrison s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998: Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Clinical Examination. London: Mosby, 1997: