Pós-Graduação em Direito da Saúde

Transcrição

1 Pós-Graduação em Direito da Saúde TEMA DA AULA DE HOJE Como Diminuir os Aumentos Abusivos Aplicados pelas Operadoras de Planos de Saúde

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3 CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE 1. Definição de contrato de plano de saúde 2. Principais características dos contratos de planos de saúde

4 DIREITOS BÁSICOS DO CONSUMIDOR

5 Primeiro Princípio Infraconstitucional de Proteção ao Consumidor Artigo 4º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo.

6 Direitos básicos do consumidor Artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem.

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8 Inversão do ônus da prova na relação de consumo Artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

9 Inversão do ônus da prova na relação de consumo Artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

10 Art. 6º do CDC São direitos básicos do consumidor: V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas.

11 PRÁTICAS ABUSIVAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE 1. Conceito de práticas abusivas - Artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor

12 Art. 39 do Código de Defesa do Consumidor É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:

13 X - elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços. XIII - aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou contratualmente estabelecido.

14 Conceito de cláusulas abusivas

15 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

16 IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

17 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

18 Conceito de contrato de adesão Art. 54 do Código de Defesa do Consumidor Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

19 1 A inserção de cláusula no formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato. 2 Nos contratos de adesão admite-se cláusula resolutória, desde que a alternativa, cabendo a escolha ao consumidor, ressalvando-se o disposto no 2 do artigo anterior.

20 3 o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. 4 As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

21 Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde.

22 O cálculo é realizado com base na sinistralidade. Conceito de sinistralidade.

23 Ano Reajustes Individuais (Tabela da ANS) Reajustes ,55% ,57% ,55% ,65% ,04% ,93% ,69% ,73% ,76% ,48% ,76% ,89% ,69% ,75% ,27% ,69% ,71% ,42% 23

24 COMPETÊNCIA ÍNDICE VALOR 16/03/2016 R$ 428,57 16/04/2016 R$ 428,57 16/05/2016 R$ 428,57 16/06/2016 R$ 428,57 16/07/2016 R$ 428,57 16/08/2016 R$ 428,57 16/09/2016 R$ 428,57 16/10/ ,49% R$ 428,57 16/11/2016 R$ 512,10 16/12/2016 R$ 512,10 16/01/2017 R$ 512,10 16/02/2017 R$ 512,10 16/03/2017 R$ 512,10 16/04/2017 R$ 512,10 16/05/2017 R$ 512,10 16/06/2017 R$ 512,10 16/07/2017 R$ 512,10 16/08/2017 R$ 512,10 16/09/ ,61% R$ 512,10 16/10/ ,02% R$ 648,36 16/11/2017 R$ 771,71 16/12/2017 R$ 771,71 16/01/2018 R$ 771,71 Total R$ ,15 24

25 COMPETÊNCIA ÍNDICE ANS VALOR 16/03/2016 R$ 428,57 16/04/2016 R$ 428,57 16/05/2016 R$ 428,57 16/06/2016 R$ 428,57 16/07/2016 R$ 428,57 16/08/2016 R$ 428,57 16/09/2016 R$ 428,57 16/10/ ,57% R$ 428,57 16/11/2016 R$ 486,72 16/12/2016 R$ 486,72 16/01/2017 R$ 486,72 16/02/2017 R$ 486,72 16/03/2017 R$ 486,72 16/04/2017 R$ 486,72 16/05/2017 R$ 486,72 16/06/2017 R$ 486,72 16/07/2017 R$ 486,72 16/08/2017 R$ 486,72 16/09/2017 R$ 486,72 16/10/ ,55% R$ 552,67 16/11/2017 R$ 552,67 16/12/2017 R$ 552,67 16/01/2018 R$ 552,67 Total R$ ,16 25

26 Artigo 15 da Lei n /98 A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. 26

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28 Art. 3º da RN 63/2003 Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: 28

29 I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. 29

30 I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos = 0 II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos = 56,55% III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos = 1,83% IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos = 2,57% V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos = 1,06% VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos = 3,35% VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos = 43,28% VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos = 5,87% IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos = 32,17% X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais = 75,41% 30

31 DA 7ª A 10ª FAIXA VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos = 43,28% VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos = 5,87% IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos = 32,17% X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais = 75,41% TOTAL = 156,73% 31

32 DA 1ª A 7ª I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos = 0 II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos = 56,55% III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos = 1,83% IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos = 2,57% V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos = 1,06% VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos = 3,35% VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos = 43,28% TOTAL: 108,64% 32

33 156,73-108,64 = 48,09% CÁLCULO Aumento da última faixa etária= 75,41% O aumento da faixa etária em razão da idade tem de ser 48,09% 33