CIRURGIA ORTOGNÁTICA: UM ESTUDO SOBRE A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL CIRURGIA ORTOGNÁTICA: UM ESTUDO SOBRE A ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ALESSANDRA LAPERA FERNANDES RIO DE JANEIRO 2000

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL CIRURGIA ORTOGNÁTICA: Um estudo sobre a atuação fonoaudiológica Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg ALESSANDRA LAPERA FERNANDES RIO DE JANEIRO 2000

3 RESUMO As desproporções maxilomandibulares são corrigidas através da cirurgia ortognática. Esta tem como objetivo melhorar a estética facial e promover equilíbrio neuromuscular. Este estudo objetiva demonstrar a atuação fonoaudiológica nas diversas fases de atendimento, ao paciente submetido a este tipo de cirurgia através de uma pesquisa teórica. Na fase pré-cirúrgica, o trabalho consiste na adequação das funções estomatognáticas, quando possível, na retirada dos hábitos parafuncionais e na conscientização das alterações e adaptações musculares necessárias em face da anatomia apresentada, através de um trabalho proprioceptivo. Na fase pós-cirúrgica, a atuação terá dois momentos. No pós-operatório imediato, período de bloqueio intermaxilar, a atuação limita-se à orientação da alimentação, higiene bucal, déficit de sensibilidade, relaxamento de pescoço e ombros e postura de lábios e língua. Após a retirada do bloqueio, deve-se adequar as funções e a musculatura, automatizar as posturas e promover a reintrodução da alimentação. A atuação terapêutica sofre variações em cada fase de tratamento e, quando iniciada na fase pré-cirúrgica, promove benefícios significativos. Na equipe multiprofissional o fonoaudiólogo, auxilia no diagnóstico e participa do planejamento cirúrgico, auxiliando no prognóstico do paciente.

4 ABSTRACT The correction of the maxillomandibular disproportions is made through orthognathic surgery. The objectives of this surgery are to improve facial esthetics and to promote neuromuscular balance. This study intends to give evidence of the myofunctional performance in the various steps of the treatment of a patient subdued to this surgery, through a theoretical research. In the pre-surgical phase, the job consists in adjusting the stomatognatic functions, when possible, in withdrawing the parafunctional habits and in giving conscientiousness of the necessary muscular modifications and adaptations due to the presented anatomy, through a proprioceptive work. In the post-surgical phase, the performance will present two moments. During the immediate post-surgical phase, an intermaxillary fixation period, the performance is limited to an orientation in nourishment, in bucal hygiene, in sensitivity deficit, in neck and shoulders relaxation and in tongue and lips posture. After the blockage withdrawal, one-shall adjust the functions and the musculature, automate the postures and promote nourishment reintroduction. The therapeutical performance bears variations in each phase of the treatment and, when it begins in the pre-surgical phase, it brings significant benefits. In a multiprofessional staff the myofunctional therapist helps in the diagnosis and takes part in the surgical planning, helping in the patient s prognosis.

5 Aos meus pais com amor e gratidão por todas as oportunidades. A minha avó Isabel por nunca desistir da vida. Ao meu noivo Douglas pela cumplicidade.

6 Agradecimentos À Regina Soares e Heloisa Leuzinger pela contribuição em mais uma vitória. À Maria Algemira pela oportunidade e confiança. A todos os meus pacientes e em especial ao Pedro Nabuco pela demonstração diária da importância da atuação fonoaudiológica.

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 1 DISCUSSÃO TEÓRICA 3 CARACTERÍSTICAS 11 ANAMNESE 19 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 27 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA 38 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51

8 INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática é realizada para corrigir as desproporções maxilomandibulares no intuito de proporcionar o equilíbrio entre as funções estomatognáticas e a harmonia entre as estruturas anatômicas, promovendo uma melhora na estética facial. O paciente com estas desproporções apresenta características próprias a sua alteração, de acordo com seu crescimento e desenvolvimento craniofacial. As alterações musculares e funções estarão relacionadas à tipologia facial e oclusão. Os pacientes devem ser avaliados por uma equipe multiprofissional. O cirurgião irá reposicionar as bases ósseas, o ortodontista ajustar a oclusão e o fonoaudiólogo equilibrar as funções estomatognáticas e adequar a musculatura perioral. Este profissional atuará efetivamente nas diversas etapas da reabilitação; iniciando com a anamnese, avaliação e orientação na fase précirúrgica. No pós-operatório imediato, dará continuidade às orientações quanto à perda de sensibilidade, higiene oral, alimentação, redução de edema e postura de lábios e língua. Posteriormente, após a retirada do bloqueio intermaxilar, irá restabelecer as funções estomatognáticas, musculatura e posturas, quando este restabelecimento não ocorrer espontaneamente. O presente trabalho, através de uma pesquisa teórica, tem o objetivo de demonstrar a importância da atuação fonoaudiológica nos casos de cirurgia ortognática, contribuindo no diagnóstico, participando do plano terapêutico e favorecendo ao prognóstico. 1

9 DISCUSSÃO TEÓRICA O sistema estomatognático é composto por ossos maxilares e mandíbula, dentes, articulações temporomandibulares, vários músculos, entre eles os dos lábios, língua e bochechas, espaços orgânicos, nervos e vasos sangüíneos. Estes, controlados pelo sistema nervoso central (SNC), desempenham as funções de respiração, sucção, mordida, mastigação, deglutição e fala. Estas estruturas não são individualmente especializadas em determinada função. Todas agem de forma conjunta, de tal forma que uma desordem em qualquer destas estruturas leva a um desequilíbrio generalizado, como relata Bianchini (1998). Este sistema passa por processos de crescimento e desenvolvimento que são correlatos. Entende-se por crescimento um aspecto quantitativo, em aumento do número de células e de volume em harmonia. Ocorre em zonas distintas, em diferentes graus, através de surtos e apresentando certo ritmo (desde o nascimento até a maturidade). O desenvolvimento, por sua vez, refere-se às mudanças estruturais, através das quais os tecidos vão se diferenciando até atingir as características somáticas e funcionais da espécie (desde a fecundação até sua maturação, na idade adulta). O crescimento e desenvolvimento craniofacial são suscetíveis às variáveis de: hereditariedade, nutrição, doenças, etnia, fatores sócio-econômicos e alterações funcionais. A variável sexo também deve ser relevada, pois o sexo feminino 2

10 atinge sua forma facial adulta numa idade consideravelmente, mais jovem do que o sexo masculino. O surto de crescimento facial da adolescência inicia-se mais tardiamente nos meninos, sendo este de maior duração e mais pronunciado do que no sexo feminino. Isto traduz uma diferença definitiva na morfologia facial entre o sexo masculino e feminino, como descreve Van der Linder, citado por Bianchini (1998). O crescimento craniofacial pode ser acompanhado pela cefalometria radiológica, através da telerradiografia, como descreve Bianchini (1997, 1998). A cefalometria é uma técnica de tomada radiográfica que possibilita avaliar, de forma métrica, a relação espacial entre as várias partes das estruturas craniofaciais horizontal e verticalmente, segundo afirma Bianchini (1997). Considerando o crescimento como uma importante característica craniofacial, pequenas ou grandes alterações ósseas e dentárias podem interferir nas funções de mastigação, deglutição, fala e respiração. A saúde oral, as articulações temporomandibulares e a digestão também podem ser comprometidas, assim como a própria aparência do indivíduo, de acordo com Marchesan & Bianchini (1999), e a necessária harmonia oclusal e neuromuscular poderá estar inviável, constata Bianchini (1995). A íntima correlação entre tecidos moles e duros, assim como a importância das funções estomatognáticas para nossa sobrevivência, levam à adaptações funcionais, no intuito de viabilizar essas funções, independente da posição das estruturas ósseas ou dentárias e conseqüentes espaços orgânicos. Isto também pode sofrer influência da qualidade do sistema muscular. A necessidade de realizar as funções promove grandes adaptações miofuncionais, principalmente 3

11 em indivíduos nos quais a relação esquelética está bastante alterada, como relatam Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1995). Esta última acrescenta que isto se deve ao fato de o sistema estomatognático ser caracterizado por grande plasticidade. Os indivíduos adultos portadores de desproporções maxilomandibulares irão apresentar características miofuncionais orais peculiares ao tipo de desproporção que apresentam. As alterações funcionais são, na verdade, adaptações que foram se desenvolvendo para viabilizar as funções estomatognáticas, considerando-se cada padrão das bases ósseas. Mudanças dessas características só serão possíveis quando as estruturas esqueléticas apresentarem-se mais harmônicas. Em todos os pacientes que são submetidos a cirurgia na região maxilomandibular ocorre uma mudança em graus variados na posição dos tecidos moles. Em alguns casos, após a correção cirúrgica e o correto posicionamento dentário, os tecidos moles não se reestruturam de forma adequada, nem apresentam boa resposta funcional e alguns padrões adaptativos utilizados anteriormente podem permanecer, forçando as estruturas operadas e prejudicando os tratamentos cirúrgico e ortodôntico. Nestes casos, faz-se necessário o estabelecimento de um novo padrão funcional adequado à nova forma, antes que outros mecanismos adaptativos se instalem. Nos casos onde é realizado um diagnóstico interdisciplinar pré-cirúrgico, avaliando-se criteriosamente as funções musculares associadas à morfologia; a indicação da reeducação da musculatura ou o acompanhamento fonoaudiológico imediato pode evitar que o paciente venha a ser tratado quando já existem sinais 4

12 indicativos da interferência negativa de funções musculares. É mais fácil obter um bom prognóstico orientando essas funções do que corrigindo recidivas devidas a pressões musculares atípicas, como descreve Bianchini (1995). As correções das desproporções esqueléticas severas têm sido bem sucedidas, mas há ressalvas na literatura com relação à existência de recidivas devidas a dificuldades ou mesmo falta de adaptação da língua e funções orais em relação à nova morfologia esquelética. Ainda acrescentam Marchesan & Bianchini (1999) que, na maioria dos casos, há modificações da musculatura orofacial, induzindo novas respostas adaptativas, em sua maioria benéficas. Os indivíduos que apresentam desproporções maxilomandibulares devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar. Cada profissional possui o seu papel na equipe. O cirurgião-dentista é o responsável por manter a saúde oral antes, durante e depois do tratamento cirúrgico e ortodôntico. O ortodontista, por reposicionar os dentes. O buco-maxilo facial é responsável por reposicionar as bases ósseas de maxila e mandíbula. O fonoaudiólogo irá avaliar e tratar as estruturas orais, fazendo um trabalho na reeducação funcional, buscando direcionar a musculatura através da utilização das funções estomatognáticas, dentro das novas possibilidades do indivíduo. Ainda sobre este tema, Souza, Campiotto, Freitas (1997) constatam que o fonoaudiólogo também deve interagir com todos os profissionais envolvidos no caso e, principalmente, conhecer a rotina dos procedimentos de avaliação, movimentações ortodônticas e cirurgia a que estes pacientes são submetidos, assim como todas as etapas e ocorrências possíveis ao longo do período. Este período é composto pela correção da alteração maxilofacial pelo paciente, 5

13 prognóstico, preparação cirúrgica, ato cirúrgico em si e as intercorrências do pós-operatório. O fonoaudiólogo deve participar desde a fase do diagnóstico. Nesta fase devem ser detectadas alterações miofuncionais orais que possam comprometer o resultado obtido pela ortodontia e pela cirurgia. As mudanças bruscas da forma decorrentes do processo ortodôntico-cirúrgico propiciam um melhor posicionamento e proporção das bases ósseas. Este reposicionamento altera tanto o perfil ósseo quanto os tecidos moles do paciente, que tendem a se adaptar, até mesmo por forças da inércia, ao novo posicionamento dos ossos, conforme relatam Souza, Campiotto, Freitas (1997). Marchesan & Bianchini (1999) afirmam que o procedimento favorece o desenvolvimento de um novo esquema proprioceptivo, para que as estruturas de tecido mole possam executar de forma satisfatória suas funções. As funções estomatognáticas, por serem automáticas, ocorrem abaixo do nível da consciência. Por este motivo, estas funções, quando ocorrem, utilizam um conhecido e automático mecanismo que depende da propriocepção das estruturas de tecidos duros e moles e dos espaços orgânicos. Mas as mudanças bruscas da forma decorrentes do processo cirúrgico podem criar uma confusão funcional, que poderia agravar o caso. Isto ocorre devido ao fato das características funcionais peculiares a cada caso de desproporção esquelética fazerem parte do esquema proprioceptivo do indivíduo, analisam Marchesan & Bianchini (1999). Há com certa freqüência uma adequação da funcionalidade orientada pela nova forma e auxiliada pelo tempo de bloqueio intermaxilar, onde a não mobilidade 6

14 apagaria o esquema proprioceptivo anterior, mas seria ideal uma avaliação fonoaudiológica detalhada ainda na fase de diagnóstico e planejamento cirúrgico, conforme Bianchini (1995). As osteotomias são planejadas criteriosamente, levando-se em conta aspectos funcionais e estéticos. O ortodontista posiciona os dentes em suas respectivas bases ósseas, de forma que estes se relacionem corretamente ao ser executada a cirurgia. A abordagem cirúrgica é definida considerando-se dados clínicos, cefalométricos e estudos em modelos de gesso. O aparelho ortodôntico é mantido para dar fixação ao bloqueio intermaxilar, mesmo quando se utiliza fixação óssea rígida através das placas monocorticais. O bloqueio, necessário para cicatrização óssea, tem duração variada dependendo do procedimento cirúrgico utilizado, podendo estender-se por mais de um mês. Quando a fixação óssea é feita com a utilização de placas monocorticais, não é necessário o bloqueio intermaxilar por tanto tempo, podendo utilizar-se elásticos ortodônticos por uma ou duas semanas. Após a cicatrização óssea, o ortodontista irá ajustar a oclusão do paciente, já com a desproporção esquelética corrigida, constata Bianchini (1995). O trabalho efetivo da fonoaudiologia, quando se faz necessário, é realizado após a correção cirúrgica e retirada do bloqueio. Entretanto, o conhecimento do caso antes da cirurgia é importantíssimo, tanto para o trabalho posterior, quanto para eventual necessidade de orientação e planejamento conjunto. Na fase pré-cirúrgica, o fonoaudiólogo, além da anamnese, dos exames clínicos e complementares irá orientar de maneira formal quanto à alimentação, higiene e 7

15 cuidados pós-cirúrgicos. A discussão do caso com os profissionais envolvidos também é imprescindível. Se o procedimento cirúrgico envolver bloqueio intermaxilar rígido, o paciente deve ser observado de uma a duas vezes neste período e orientado quanto ao déficit de sensibilidade, principalmente na região de mento e lábio inferior. Orientar a realização de relaxamentos é importantíssimo para Bianchini (1995), principalmente de face, pescoço e ombros, devido à tensão que alguns pacientes podem desenvolver. Aqueles que apresentarem bruxismo cêntrico e apertamento devem ser orientados a realizar massagens em região de masseter e temporal, além de um trabalho de conscientização. Após a retirada do bloqueio, deve-se fazer uma nova avaliação, considerando-se as limitações temporárias dos movimentos mandibulares devido à rigidez muscular decorrente do tempo de bloqueio intermaxilar. A adequação da forma, na grande maioria dos casos, promove uma modificação positiva das funções estomatognáticas. Tendo-se como base a qualidade e funcionalidade muscular, um planejamento conjunto orientaria o paciente de forma global. Nos casos onde há redução significativa do espaço intrabucal, principalmente se ocorrer associada a uma alteração significativa da tonicidade muscular, indica-se um trabalho muscular prévio e maior ênfase no aspecto proprioceptivo. A conscientização dos hábitos inadequados e da postura corporal também devem ser promovidas. Um planejamento terapêutico específico para cada caso deverá ser traçado a partir do novo exame, ressalta Bianchini (1995). O trabalho proposto será 8

16 basicamente de equilíbrio muscular, aprendizado e uso dessas funções, adequando-as à nova forma existente. Souza, Campiotto, Freitas, (1997) acreditam que isto contribui para a redução das recidivas provocadas pela manutenção de padrões funcionais adaptativos inadequados. A ansiedade e as dúvidas normalmente fazem parte do perfil do paciente, e estas deverão ser discutidas previamente com o respectivo profissional. As orientações relacionadas à parte funcional devem ser detalhadas e têm por objetivo o conhecimento das funções estomatognáticas. Relata-se ao paciente como estas são realizadas naquele momento e o que se espera após a correção cirúrgica, sugere Bianchini (1995). 9

17 CARACTERÍSTICAS Os problemas mais freqüentes da clínica fonoaudiológica são face longa, retrognatismo e prognatismo onde são comuns queixas em relação à fala e dificuldades com o processo mastigatório e respiratório. Esses pacientes são encaminhados por cirurgiões bucomaxilo e odontólogos que se mostram preocupados com as alterações das funções orais e assimetrias faciais. Cada tipo de desproporção maxilomandibular irá apresentar suas características miofuncionais peculiares, segundo Marchesan & Bianchini (1999). Face Longa A face longa é um exemplo de tipologia facial vertical que se caracteriza evidentemente por excesso vertical de maxila, podendo estar associado a outras alterações como déficit de vedamento labial, com significativa distância interlabial e excessiva exposição dos incisivos superiores. Sua musculatura em geral é débil e estirada. O lábio superior está hipertônico e em hipofunção, em decorrência do excesso ósseo vertical da maxila. Há utilização excessiva do músculo mentoniano, apresentando-se hipertônico, acompanhado de eversão do lábio inferior que se apresenta hipotônico. Na tentativa de auxiliar o selamento labial, há casos em que se nota hiperfunção dos lábios superior e inferior, como relatam Marchesan & Bianchini (1999); Krakauer (1995). 10

18 Em alguns casos, nota-se uma depressão na ponta do nariz ou movimento excessivo desta, concomitante ao movimento do lábio superior, especialmente na fala, pela ação do músculo depressor do septo nasal e fibras oblíquas do músculo orbicular dos lábios. O sorriso expõe as gengivas, já que existe excesso vertical da maxila. A postura de repouso lingual é variável, dependendo principalmente do padrão respiratório e da posição mandibular. Quando há rotação postero-inferior da mandíbula, a parte anterior da língua encontra-se mais baixa e o dorso alto, devido à redução do espaço funcional postero-anterior. Durante a função, há predomínio de movimento de anteriorização da língua, tanto em mastigação como deglutição e fala, em especial nos casos de mordida aberta anterior. A articulação da fala encontra-se prejudicada quanto ao ponto, especialmente nos fonemas plosivos bilabiais /p/,/b/,/m/ que se apresentam enfraquecidos, devido à pouca mobilidade e pressão dos lábios, como comentam D Agostino (1987); Bianchini (1998). O lábio inferior oclui com os incisivos superiores. Isso é mais comum em faces muito longas ou associado à Classe II. Os fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/, /l/ são produzidos com anteriorização da língua. Há interposição anterior da língua nos sibilantes /s/ e /z/, especialmente nos casos de mordida aberta anterior ou com elevação da parte média da língua, redirecionando o fluxo aéreo. Para Krakauer (1995), também há um enfraquecimento dos fonemas /k/ e /g/ pela distância entre o dorso da língua e o palato. A mastigação se caracteriza pela falta de vedamento labial, com reduzida utilização do orbicular dos lábios e bucinador, acompanhado de menor 11

19 movimento de lateralização da língua. O mecanismo que controla a posição e posteriorização do alimento encontra-se prejudicado. Este modo de mastigar interfere na deglutição que comumente apresenta movimento póstero-anterior de língua, com interposição dental, especialmente quando existe mordida aberta anterior. A contração excessiva da musculatura perioral demonstra ainda a tentativa de vedamento e compensações durante a deglutição, sendo estas adaptadas à alteração das bases ósseas. Alguns estudos mostram a ocorrência de diminuição da atividade eletromiográfica, com redução da força mastigatória em sujeitos com excesso vertical da maxila, quando comparados com outros sem esta desproporção, sugerindo menor eficiência do sistema neuromuscular nestes indivíduos. Isto significa que a força e o funcionamento dos músculos que recobrem a maxila e mandíbula tendem a ser mais fracas, comenta Marchesan (1997). Retrognatismo O retrognatismo é um exemplo de padrão facial sagital ou ântero-posterior e o perfil do paciente mostra-se convexo, ocorrendo uma diferença entre maxila e mandíbula. A mandíbula menor em comparação à maxila, podendo ser de quatro formas esqueléticas diferentes: maxila normal e mandíbula recuada; maxila avançada e mandíbula normal; maxila avançada e mandíbula recuada ou maxila e mandíbula recuadas, tendo como ponto de referência a base craniana. O 12

20 retrognatismo também é denominado classe II esquelética, como comenta Bianchini (1998). A funcionalidade da musculatura tem como alteração mais marcante e evidente o vedamento anterior, efetuado com lábio inferior evertido e ocluindo na sobressaliência com os incisivos superiores. Isto ocorre devido à discrepância óssea ântero-posterior e hipertonia do músculo mentoniano em razão da hiperfunção, auxiliando na elevação do orbicular dos lábios nas funções estomatognáticas. O lábio superior apresenta-se elevado e em hipofunção, ressaltam Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1998). Esses indivíduos podem apresentar alterações na articulação da fala. O ponto articulatório utilizado para realização dos fonemas bilabiais /p/, /b/, /m/ é o mesmo que o utilizado para o vedamento anterior. Os fonemas sibilantes /s/, /z/ apresentam-se distorcidos, acompanhados por deslize mandibular anterior excessivo. Bianchini (1998) ainda comenta que os pacientes que têm como tipo facial sagital a maxila e mandíbula recuadas em relação à base craniana podem apresentar anteriorização da língua, assim como deslize mandibular anterior. Isto se deve à redução do espaço intra-oral, embora a discrepância maxilomandibular apresente-se menos intensa. Ainda vale ressaltar que o deslize anterior da mandíbula na fala prevalecerá para um dos lados, já que é fisiológico, sendo provavelmente para o lado da preferência mastigatória. Em repouso, a língua apresenta-se com ponta baixa e dorso elevado devido à redução do espaço ântero-posterior inferiormente, afirmam Bianchini (1998); Marchesan & Bianchini (1999). Isto tem se confirmado através das telerradiografias em norma lateral. Ao elevar a língua, sua parte posterior toca o 13

21 palato mole, interferindo em sua posição, elevando-o também. A elevação do dorso da língua pode levar a ceceios laterais, mas isto não ocorre com freqüência, ainda acrescentam Marchesan & Bianchini (1999). A posição postural da cabeça está anteriorizada e elevada, demonstrando alteração e compensada através de queda na posição dos ombros, como constata Bianchini (1995, 1998). Acredita-se que isto ocorra para melhor controle do fluxo aéreo, acrescenta Bianchini (1995). A mastigação, geralmente, é rápida, com redução do número de ciclos mastigatórios e conseqüente comprometimento da deglutição. A deglutição apresenta deslize mandibular anterior acompanhado de movimento pósteroanterior de língua e hiperfunção da musculatura perioral, forçando o vedamento bucal anterior. É comum ainda a ocorrência de sinais de alteração da articulação temporomandibular, tais como estalido e/ou dor durante a mastigação, dificultando ainda mais a função. Prognatismo Ao contrário dos retrognatas, os pacientes com este tipo de desproporção esquelética irão apresentar a mandíbula mais proeminente que a maxila. O perfil será côncavo, podendo-se apresentar de três formas distintas: maxila normal e mandíbula avançada; maxila recuada e mandíbula normal ou maxila recuada e mandíbula avançada, tendo como ponto de referência a base craniana. Este tipo facial sagital também é conhecido como classe III esquelética. 14

22 Quando há mandíbula avançada, a caracterização funcional é mais intensa e o prognóstico bastante desfavorável. Estas são consideradas classe III verdadeiras ou cirúrgicas, segundo Bianchini (1998). Suas características funcionais são vedamento labial geralmente insatisfatório, principalmente quando associado a aumento do terço inferior da face, aparecendo hipotonicidade de lábio inferior e hipertonia do músculo mentoniano compensatoriamente, relacionam Marchesan & Bianchini (1999). Bianchini (1998) acrescenta a hiperfunção do lábio superior ocluindo com incisivos inferiores, tanto no repouso quanto durante as funções estomatognáticas. Há prevalência do uso do lábio superior especialmente na fala em fonemas bilabiais /p/, /b/, /m/ e nos fricativos /f/, /v/ podendo ocorrer inversão do movimento labial, isto é, o lábio superior oclui com os incisivos inferiores Nos linguoalveolares e sibilantes, aparece utilização da parte média da língua e interposição linguodental anterior, descrevem Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1998). A língua ocupa o espaço inferior, estando plana no assoalho da boca com hipotonia de sua base. Em telerradiografias laterais observa-se a língua com sua base mais baixa e sem contatar o palato mole e este se apresenta mais verticalizado. A mastigação apresenta-se com movimentos mandibulares verticalizados (em charneira) em razão da mordida cruzada que frequentemente se apresenta. Há grande utilização de dorso de língua esmagando o alimento contra o palato e pouca ou nenhuma ação dos músculos bucinadores devido à discrepância das 15

23 bases ósseas e alterações oclusais conseqüentes que se apresentam, comentam Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1998). Em alguns estudos realizados por Ellis, Throckmorton & Sinn citados por Marchesan & Bianchini (1999), há redução da força de mordida, levando a um número maior de ciclos mastigatórios para triturar o alimento, sendo esta a principal razão da realização da cirurgia, a melhoria da função mastigatória. A interposição lingual anterior, apresentada em alguns pacientes na deglutição, não agrava e nem compromete mais o quadro, pois esta é uma condição funcional adaptativa. O posicionamento de língua só poderá ser modificado com a cirurgia ortognática, pois ocorre a mudança da posição da sínfise mentoniana, afirmam Marchesan & Bianchini (1999). Assimetrias Essas são alterações faciais transversais e sua análise é feita em norma frontal e não de perfil, como nas anteriores, de acordo com Bianchini (1998). Nas assimetrias faciais ósseas, a característica funcional mais freqüente observada por Marchesan & Bianchini (1999) é a presença de mastigação unilateral. Bianchini (1995) relata a presença de mordida cruzada esquelética unilateral associada à alteração esquelética de classe II ou III, levando a contração muscular mais acentuada do lado cruzado. Marchesan & Bianchini (1999) ainda comentam que o indivíduo também poderá apresentar a musculatura do lado maior mais alongada, mesmo após a cirurgia. E, apesar do paciente tentar mastigar bilateralmente, predominam movimentos mandibulares 16

24 unilaterais. Marchesan (1997) acrescenta que se a mastigação unilateral estiver ocorrendo há muito tempo, provavelmente o indivíduo apresentará e hipertrofia da bochecha do lado onde ocorre a mastigação, o que resultará numa diferença de tamanho bastante razoável. A bochecha do lado em que predomina a mastigação tende a ser mais alta e a distância entre a comissura labial e o canto externo do olho do mesmo lado tende a ser menor do que a do outro lado. Na articulação da fala, os movimentos mandibulares protrusivos esperados são substituídos por movimentos de lateralidade mandibular, acompanhados por maior contração muscular na região da comissura labial do mesmo lado (Marchesan & Bianchini, 1999). Quando há inclinação lateral da cabeça, aparece compensação da cintura escapular com elevação do ombro do mesmo lado e conseqüente repercussão em cintura pélvica e apoio da perna e pé. A cabeça também poderá estar anteriorizada. A respiração bucal é observada frequentemente, afirmam Marchesan & Bianchini (1999). 17

25 ANAMNESE A anamnese tem como objetivo principal a visualização do paciente em sua totalidade. As queixas que o levaram a procurar a terapia são a chave do tratamento. Estas, geralmente, se dividem em funcionais e estéticas e, mediante estas, ficará explícita a perspectiva com relação à cirurgia. O paciente pode apresentar como queixa inicial, segundo estudos de Bianchini (1995), o incorreto posicionamento dentário, dificuldades mastigatórias ou alterações na articulação temporomandibular. Entretanto, mostra-se preocupado em saber como ficará seu rosto, se seus lábios ficarão mais proporcionais, se o nariz não parecerá grande demais com a redução da mandíbula, dentre outras apreensões. O mais importante com relação à queixa é a distinção da mesma do ponto de vista do paciente, do cirurgião e do ortodontista. Deixar o paciente falar livremente de seus medos e necessidades e, principalmente, o que o trouxe até nós e o que ele espera que possamos fazer por ele, poderá determinar o sucesso terapêutico, constatam Marchesan & Bianchini (1999). As perguntas relacionadas à patologia em evidência devem ser feitas de forma a nos dar uma visão aprofundada da mesma, além de uma visão mais abrangente do que circunda a queixa inicial, podendo dar indícios importantes na compreensão do problema inicial. A anamnese será conduzida, esclarecendo-se as dúvidas pertinentes ao fonoaudiólogo e observando as relações e atribuições que o paciente faz quanto 18

26 ao seu problema. Os pacientes que apresentam um importante componente emocional referente à sua auto-imagem devem ter uma atenção especial, pois poderão não se contentarem com o resultado obtido, ressalta Bianchini (1995). O enfoque da entrevista inicial deve ser nas funções do sistema estomatognático, além de sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), observando as possíveis adaptações e/ou alterações e o grau de severidade, delimitando o grau de consciência quanto às alterações. A postura de lábios e língua e a presença de hábitos parafuncionais como: bruxismo; onicofagia; sucção digital, presentes em grande parte dos casos de mordida aberta anterior dentária e/ou esqueletal, mesmo em adultos são de grande valia, como relatam Souza, Campiotto, Freitas (1997). Com relação à respiração, deve-se questionar: dificuldades atuais e pregressas; modo predominante: nasal, oral ou misto; presença de ronco ou dispnéia durante o sono, bem como sialorréia. Assim como espirros, coriza, prurido nasal e se foram realizados tratamentos medicamentosos e/ou cirúrgicos por parte do otorrinolaringologista, pois as alergias respiratórias consistem em reais dificuldades à estabilidade postural (Souza, Campiotto, Freitas, 1997). A impossibilidade de vedamento labial antes da correção cirúrgica, acrescenta Bianchini (1995), pode perpetuar a respiração bucal habitual após o posicionamento esquelético, entretanto, se existem problemas respiratórios associados, o otorrinolaringologista deverá ser consultado ainda em fase préoperatória. Souza, Campiotto, Freitas (1997) ressaltam que já se sabe hoje que a respiração nasal é função primordial para que se desenvolva satisfatoriamente o crescimento facial e que há conseqüências negativas na manutenção de uma 19

27 respiração oral sobre o desenvolvimento do sistema estomatognático e de um adequado padrão funcional muscular oral. A alimentação também deve ser investigada. Perguntas quanto às preferências e eficiência mastigatória são dados fundamentais para a análise, como comentam Souza, Campiotto, Freitas (1997); Bianchini (1995). Também são de grande importância a preferência de lateralidade, predomínio do modo uni, bilateral ou alternado, estando relacionados à dominância hemisférica e número de elementos dentários em cada hemiarcada. Faz-se necessário saber se existem sinais e/ou sintomas gastrointestinais como azia, má digestão, constipação, que podem indicar, além de outras alterações, a ineficiência da atividade mastigatória, levando a dificuldades para deglutir, o que pode ser decorrente de um esmagamento inadequado e/ou rapidez durante a mastigação. Deve-se observar se esta é ruidosa, o que pode indicar atividade exagerada da língua, ou até mesmo compensatória ou complementar à mastigação ineficiente. Há necessidade de questionar se há referência de comer de boca aberta, o que pode indicar insuficiência na respiração nasal, se há referência à fadiga muscular, dor em região pré-auricular ou masseteriana ou relacionada à mobilidade da ATM (estalos ao mastigar). A consistência dos alimentos, a quantidade de fibras ingeridas, os hábitos alimentares e a freqüência das refeições também são relevantes, segundo Bianchini (1995), principalmente pelo conhecimento da preferência de grande parte destes pacientes em alimentos mais moles e umidificados. A exploração desses dados ajudará tanto na orientação da dieta pós-cirúrgica como principalmente na reeducação da mastigação e deglutição, contribuindo desta 20

28 forma para a conscientização do paciente quanto à realização, por ele, destas funções. Alguns pacientes ficam receosos em mastigar alimentos mais consistentes, quando permitidos, ou mantêm padrões viciosos como projetar a mandíbula anteriormente. Os indivíduos classe III de Angle apresentaram a função mastigatória alterada, conforme relatam Junqueira & Campiotto citados por Souza, Campiotto, Freitas (1997), não demonstrando noção deste fato nem a percepção da possibilidade da mastigação ocorrer de formas diversas. Os indivíduos classe I também, na sua maioria, não têm idéia dos processos e etapas dessa função. A necessidade da intervenção fonoaudiológica devido às alterações miofuncionais existe, porém nem sempre há consciência destes fato, como comentam Aso & Campiotto, citados por Souza, Campiotto, Freitas (1997) em trabalho realizado no Setor de Terapia Fonoaudiológica, Departamento de Otorrinolaringologia, da Santa Casa de São Paulo. A maioria dos pacientes prognatas opta pela correção cirúrgica por motivos estéticos, mesmo que a alteração da função seja evidente. Então, o papel do fonoaudiólogo é realizar um trabalho de conscientização destas alterações funcionais, mostrando a relação existente entre estas e a deformidade maxilomandibular. Com relação à deglutição, Souza, Campiotto, Freitas (1997) comentam que, além das queixas, questiona-se quanto à existência de engasgos, o que poderia indicar incoordenação entre a respiração e a deglutição, elevação de laringe concomitante ao retroposicionamento da língua. Investiga-se ainda se é auxiliada por líquidos, o que poderia indicar deficiência da força de língua e musculatura supra e infra-hióidea. 21

29 A articulação da fala deve ser observada durante toda a anamnese, referem Souza, Campiotto, Freitas (1997). Deve-se questionar o paciente quanto à presença de dificuldades ou impedimentos na articulação dos fonemas/sons. No entanto, essas alterações nem sempre são conscientes, mas normalmente estão presentes nestes casos. Afirma Bianchini (1995) que há pouca percepção quanto à articulação dos fonemas bilabiais e labiodentais, estando estes, na sua maioria alterados, devido ao mau posicionamento das bases ósseas. Souza, Campiotto, Freitas (1997) complementam relatando que isto ocorre, geralmente, por não serem acusticamente perceptíveis para um ouvido menos treinado e ambos autores concordam que a queixa mais freqüente e que realmente incomoda é o sigmatismo, ceceio frontal e/ou lateral moderado ou severo decorrente da interposição lingual. As funções do sistema estomatognático devem ser analisadas assim como a postura habitual dos lábios e língua. Normalmente, o paciente demonstra não ter consciência da postura habitual de seus órgãos fonoarticulatórios, principalmente, da presença ou não de selamento labial ou da postura mais freqüente da língua em repouso. O posicionamento da língua pode ser: na papila, no soalho da boca, intermediária e às vezes até mesmo entre arcadas, estando tais posições geralmente relacionadas ao tipo de face, oclusão e mordida e ao espaço intrabucal apresentado. Mas, às vezes, numa segunda oportunidade, o paciente refere ter observado melhor e descoberto qual a posição habitual mais freqüente. Isto demonstra a necessidade de orientar o paciente a se autoobservar para que este possa perceber seus hábitos, como analisam Souza, Campiotto, Freitas (1997). 22

30 Com relação à língua, nas deformidades no sentido ântero-posterior, se apresenta plana e hipotônica no soalho da boca. Há um aumento de volume que comumente é confundido com macroglossia. Desta forma, é necessária uma avaliação da língua em relação à cavidade bucal e do tônus muscular, para que não ocorram erros de diagnóstico e se faça uma glossectomia desnecessária, comenta D Agostino citada por Souza, Campiotto, Freitas (1997). Os casos de macroglossia são raros, mas estão normalmente relacionados a síndromes genéticas, acrescentam Souza, Campiotto, Freitas, (1997). O questionamento quanto à postura global da cabeça com relação ao pescoço e destes em relação aos ombros e assim por diante, posição ao deitar, tipo de trabalho e outros dados que possam interferir no processo terapêutico deve ser realizado. A má postura corporal, de cabeça, pescoço, ombros, abdômen e quadril raramente é percebida pelo paciente, relata Bianchini (1995). Não se faz necessário detalhar dados de desenvolvimento psicomotor, nem do processo de desenvolvimento da alimentação (aleitamento materno, introdução da mamadeira, dos alimentos pastosos e sólidos) já que estes pacientes são adultos ou têm idade a partir de 16 anos. Os hábitos nocivos de alimentação e os parafuncionais que tenham participação atual sobre todo o sistema estomatognático terão realmente valor nesta avaliação, afirmam Souza, Campiotto, Freitas (1997). Os hábitos parafuncionais, tais como bruxismo cêntrico e excêntrico, são desastrosos no paciente cirúrgico, já que estes podem ser mantidos no período de bloqueio, forçando as estruturas operadas. A consciência do hábito nem sempre existe, principalmente quando internalizado. Desta forma, além do 23

31 questionamento, uma observação deve ser realizada e imediatamente orientada, afirma Bianchini (1995). Souza, Campiotto, Freitas (1997) acrescentam que é tão importante saber da presença dos hábitos parafuncionais quanto perceber a duração, intensidade e freqüência destes. Não é necessário saber só se o paciente rói as unhas, mas qual a força muscular aplicada ao ato, se ele é freqüente e por quanto tempo perdura. A presença de hábitos parafuncionais geralmente vem acompanhada por uma desordem temporomandibular, sendo este um distúrbio muito freqüente nos casos de deformidades maxilomandibulares. Muitas vezes, este é o motivo que levou o paciente a optar pela cirurgia. Poderão estar presentes, além da onicofagia e do bruxismo, já citados, outros hábitos como: alterações posturais da cabeça, forçando a musculatura mastigatória mais intensamente de um lado que de outro; o apoio da mão contra o queixo, mesmo ao dormir; deslocamentos excessivos da mandíbula durante tabagismo ou fala; hábitos de mordiscar os lábios ou bochechas, passar a língua sobre o lábio e interpor o lábio inferior entre as arcadas, dentre outros. Souza, Campiotto, Freitas (1997) ressaltam que, na anamnese, devem ser colhidos dados de antecedentes pessoais e familiares, relativos à deformidade apresentada. Saber o caminho percorrido até o momento da anamnese também tem seu valor. Deve-se questionar quanto a consultas a ortodontistas, fonoaudiólogos, cirurgiões plásticos e bucomaxilofaciais antes de optar pelo diagnóstico e condutas atuais, à procura de soluções para o problema. A relevância destes dados está no nível de ansiedade, desenvolvimento afetivo, dedicação e confiança na equipe atual. 24

32 Segundo Marchesan & Bianchini (1999), o paciente deve ter total consciência do motivo que o levou a estar ali e o que de fato ele espera deste e dos outros tratamentos, pois isto poderá levar ao caminho da terapia e evitar o engano de tratar daquilo que não se quer ou não é possível ser tratado. A base do sucesso terapêutico está na motivação e na conscientização do trabalho miofuncional, que devem ser iniciadas ainda na anamnese, pois mudar posturas e funções internalizadas implica inicialmente em reconhecê-las e, quanto antes isso for realizado, mais rápido serão os resultados, conclui Bianchini (1995). A anamnese em fase pré-cirúrgica permite conhecer o paciente e orientá-lo num período de grande expectativa. O conhecimento do caso antes da correção ortodôntico-cirúrgica auxilia no diagnóstico e favorece o prognóstico. 25

33 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA Na cirurgia ortognática estão envolvidas estruturas estáticas e dinâmicas que se relacionam anatômica e funcionalmente. Qualquer modificação na forma ou tamanho dos ossos com alterações na estética facial e na arcada dentária traz conseqüências para a musculatura e interfere diretamente na atuação dos órgãos fonoarticulatórios, comenta D Agostino (1987). Desta forma, o exame fonoaudiológico deve ser realizado de maneira estática e dinâmica, de frente e perfil. O estático observa os aspectos da anatomia, morfologia e postura das estruturas orofaciais. O dinâmico, sendo o mais importante, avalia o indivíduo durante a realização das diferentes atividades funcionais e tem por objetivo detectar desequilíbrios importantes que possam interferir negativamente na cirurgia, relata D Agostino, citada por Souza, Campiotto, Freitas (1997). Os dados obtidos, em sua maioria, são de caráter subjetivo e, portanto, qualitativos e não quantitativos, orienta Altmann, citada por Souza, Campiotto, Freitas (1997). Porém, é necessário estabelecer alguns parâmetros mensuráveis para uma comparação efetiva entre os resultados pré e pós-cirúrgicos Devem ser examinadas estruturas duras e moles separadamente, descrevendoas para posteriormente relacioná-las, pois, quando analisadas em separado as partes duras, pode-se, de certa forma, prever como será o posicionamento das partes moles. 26

34 Altmann (1987) descreve que Burstone considera os tecidos moles tão significativos quanto as estruturas dentárias e esqueléticas, porque são os determinantes da harmonia e estética facial. A realização de um exame miofuncional completo sob o aspecto morfológico e funcional é de máxima importância, conforme Bianchini (1995). Sob o aspecto morfológico, devem ser analisadas as posturas de ombros, pescoço e cabeça de frente e perfil, análise facial, análise das estruturas e musculatura, descrição e interpretação da oclusão e tipologia facial e avaliação das vias aéreas superiores. A postura de cabeça e ombros tem fundamental importância, pois a posição fisiológica da mandíbula em repouso depende da posição da cabeça, assim como alterações na posição da cabeça também produzem mudanças na posição da língua na cavidade oral, afirma Schwarz, citado por Souza, Campiotto, Freitas (1997). Estudos realizados por Winnberg & Pancherez, citados por Souza, Campiotto, Freitas (1997) mostram que a duração da fase de mascagem do músculo masseter apresentou-se reduzida quando a cabeça estava flexionada para frente e aumentada quando flexionada para trás, assim como a atividade integrada máxima da eletromiografia (EMG) mostrou-se diminuída para o músculo masseter quando a cabeça estava fletida para a frente. Hábitos de dormir e a respiração bucal secundária à obstrução respiratória podem influenciar a postura de cabeça, analisa Schwarz, citado por Souza, Campiotto, Freitas (1997). Com relação à análise facial, deve-se observar a simetria facial em análise frontal e com relação à descrição e interpretação da tipologia facial, definir a 27

35 desproporção esquelética através da observação clínica e estudo da cefalometria, comenta Bianchini (1995). Ainda sobre este tema, Souza, Campiotto, Freitas (1997) acrescentam que na simetria deve-se considerar o sentido ântero-posterior, o sentido craniocaudal e o sentido latero-lateral. No sentido ântero-posterior, avalia-se a posição da maxila em relação à mandíbula. No sentido craniocaudal, a relação entre terços superior e inferior da face. No latero-lateral, deve-se avaliar a assimetria de hemifaces, cuja presença, quando relacionada aos tecidos moles, pode indicar uma mastigação unilateral, com exceção dos casos de atrofias hemicraniofaciais. A altura da face e as proporções entre os terços são medidos do trichion (linha mais baixa da implantação do cabelo) a uma linha horizontal que passa ao nível da glabela, sendo este o terço superior. O terço médio vai deste nível da glabela à linha que passa na junção do lábio com a columela (subnasal). Desta linha ao subnasale do mento, localiza-se o terço inferior. O padrão ideal é que as três alturas sejam iguais, analisam Psillakis & Lucardi (1987). Outros aspectos devem ser analisados, como as estruturas e os músculos de suporte da cabeça e pescoço, verificados através de palpação e observação quanto à postura, tonicidade, sensibilidade, mobilidade e dor à palpação, conforme Souza, Campiotto, Freitas (1997). A orofaringe deve ser analisada com relação à presença de amígdalas hipertróficas. A mobilidade de lábios, língua, bochechas, palato mole e mandíbula é avaliada através de movimentos simples e/ou seqüencializados. Nos casos que necessitam de cirurgia ortognática, não é freqüente que se apresentem 28

36 problemas significativos nessa área, com exceção de casos com freio lingual muito anteriorizado, prejudicando a movimentação de língua. A postura de lábios e língua em repouso deve ser observada, pois nesta situação só deve haver a presença de atividade muscular de orbicular de lábios. Qualquer alteração indicará desequilíbrio muscular, apesar disto ser impossível nos casos de retrognatia. O tônus de ação da musculatura de lábios, língua, bochechas e músculos da mastigação é avaliado através da palpação da mesma durante a execução de diferentes movimentos, enquanto o examinador aplica uma força contrária ao movimento com auxílio de espátula ou da própria mão. Bucinadores, masseteres e temporais são palpados durante a máxima intercuspidação pelo paciente, e também durante a mastigação, descrevem Souza, Campiotto, Freitas (1997). O esfíncter velofaríngeo deve ser analisado. No caso de dúvida da integridade deste, uma avaliação minuciosa, através de endoscopia flexível (nasofaringolaringoscopia) deve ser realizada, principalmente frente a uma hipernasalidade leve ou mesmo discreta. A análise do esfíncter torna-se imprescindível, especialmente, nas programações de avanço maxilar e na presença de fissuras palatinas. Após as osteotomias tipo Le Fort I, II ou III, dependendo da magnitude do avanço maxilar e do status do sistema velofaríngeo pré-operatório, Kaban, citado por Souza, Campiotto, Freitas (1997) ressalta que poderão ocorrer problemas relacionados à função velofaríngea. Mas, Souza, Campiotto, Freitas (1997), em sua observação clínica, nunca se depararam com tal disfunção. 29

37 A descrição e interpretação da oclusão deve ser feita com relação ao estado geral dos dentes; classificação de Angle; alterações periodontais; agenesias; falhas dentárias por extrações; alterações de implantação dentária; diastemas; desvio de linha média; mordida cruzada; mordida aberta; sobremordida e posição dos incisivos. Esses fatores deverão ser observados e analisados junto ao ortodontista, comentam Souza, Campiotto, Freitas (1997); Bianchini (1995). As vias áreas superiores devem ser avaliadas, observando a dimensão das narinas, amígdalas, alterações na gengiva, obstrução nasal, inclinação do plano palatino, refere Bianchini (1995). Souza, Campiotto, Freitas (1997) descrevem que a análise do palato duro deve considerar o tamanho e a conformação, pois alguma alteração poderá indicar uma intervenção da forma na função. O palato ogival pode significar a presença de uma respiração oral. Por outro lado, uma mordida cruzada completa determina a presença de uma mastigação ineficiente ou, pelo menos, alterada. Os dados de anatomia devem ser sempre correlacionados aos aspectos da funcionalidade e vice-versa. Pois não há como se descrever a forma sem vislumbrar a condição funcional esperada. Do mesmo modo, não há como se determinar uma disfunção sem que se conheça a forma subjacente e se compreenda até que ponto a segunda é a condição para a existência da primeira. Os dados obtidos durante a avaliação da morfologia (perfil ósseo) e força muscular (tecidos moles) devem ser relacionados ao tipo facial, ao tipo de mordida e de oclusão apresentados. 30

38 Tão importante quanto a classificação dentoesquelética é a análise da função neuromuscular, pois é através da harmonia na funcionalidade do conjunto que se estabilizam as estruturas estáticas. Estando as estruturas discrepantes, é de se esperar que haja características funcionais adaptativas. Desta maneira, deve-se realizar o exame das funções do sistema estomatognático de respiração, mastigação, deglutição e fala, além de mordida, sorriso e funcionamento das articulações temporomandibulares, concordam Bianchini (1995); Souza, Campiotto, Freitas (1997); Marchesan & Bianchini (1999). As funções devem ser analisadas em separado e seqüencialmente, pois nenhum órgão está determinado para realizar uma só função. Cada função, quando considerada individualmente, será diferente de quando integrada com outras. Quando as funções ocorrem seqüencialmente, a complexidade hierárquica aumenta consideravelmente, acrescentam Marchesan & Bianchini (1999). O objetivo da realização das funções separadamente é verificar como o paciente executa a função que está sendo avaliada, sob comando e isoladamente. Pois, sabe-se que inconscientemente e em seqüência, a função poderá ser realizada de maneiras diferentes daquela realizada isoladamente. Há necessidade de saber quais as possibilidades que cada estrutura tem de fazer a mesma função de ambas as formas. Esta distinção direciona o plano terapêutico. A partir da análise, será possível traçar as exigências dentro das possibilidades do paciente, complementam Marchesan & Bianchini (1999). A avaliação das funções deve ser feita em situação espontânea e iniciada a observação nos relatos da anamnese, afirma Bianchini (1995). 31