Atividade física no tratamento da obesidade

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1 ASPECTOS CLÍNICOS Atividade física no tratamento da obesidade Physical exercise in treating obesity Victor Keihan Rodrigues Matsudo 1 Sandra Marcela Mahecha Matsudo 2 RESUMO A falta regular de atividade física é sem dúvida alguma um dos fatores determinantes da epidemia global de excesso de peso e obesidade em todas as faixas etárias. O envolvimento na atividade física regular desde as fases inicias da vida (na criança), durante a adolescência e a sua continuidade durante a idade adulta jovem, na meia idade e após os 50 anos é essencial para garantir um adequado controle do peso e da gordura corporal. A recomendação geral de atividade física para saúde é a de acumular pelo menos 30 minutos de atividades moderadas no mínimo 5 dias na semana, de preferência todos os dias. Já no caso de objetivo de perda e controle de peso em indivíduos com excesso de peso e obesidade o mínimo por dia passa a ser de 60 minutos, de preferência 90 minutos por dia, pelo menos 5 idas na semana, de forma continua ou acumulada. A atividade física está associada a vários benefícios físicos, psicológicos e sociais que sustentam a importância da inclusão da mesma como estratégia fundamental da prevenção e tratamento dos casos de excesso de peso e obesidade em qualquer etapa da vida. Além das atividades físicas aeróbicas de intensidade moderada como caminhar, pedalar, nadar, ou atividades físicas vigorosas como trotar ou correr, os exercícios de resistência e as mudanças do estilo de vida tornam-se essências junto com a reeducação alimentar no combate a epidemia do excesso de peso e a obesidade. Alem do efeito da atividade física no controle do peso, redução de gordura corporal, prevenção no reganho do peso corporal e manutenção da massa magra, a atividade física está associada com melhora no perfil lipídico e diminuição de risco de doenças associadas a obesidade como diabetes, hipertensão, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e como conseqüência menor risco de morte. Descritores: Exercício; Atividade motora; Ganho de peso; Obesidade; Estilo de vida ABSTRACT Undoubtedly, no regular practice of physical exercise is one of the factors that determine the global epidemics of weight excess and obesity in all age groups. Taking up physical activities regularly since the initial stages of life (childhood), during adolescence and maintaining them in adulthood from young adults to over 50 years of age - is essential to assure an appropriate control of weight and body fat. The general recommendation of physical exercise for good health is to practice at least 30 minutes of moderate activities, at least five days a week, and preferably every day. When the purpose is to lose and control weight in overweighed and obese individuals, the minimum practice should last 60 minutes/day, preferably 90 minutes/day, at least five days/week, in a continuous or accumulated manner. Physical exercise is associated with several physical, psychological and social benefits that justify it inclusion as a crucial strategy to prevent and treat overweight and obesity in any age group. Apart from moderate aerobic physical exercise, such as walking, cycling, swimming, or more vigorous activities, such as jogging or running, resistance exercises and changes in lifestyle are essential, together with re-education of eating habits, to fight the epidemics of overweight and obesity. Besides the effect of weight control, reduced body fat, prevention of weight gain and maintenance of lean mass, physical exercise is related to a better lipid profile and reduced risk of associated diseases, such as diabetes, hypertension, metabolic syndrome, cardiovascular diseases and, consequently, lower risk of death. Keywords: Exercise; Motor activity; Weight gain; Obesity; Lifestyle INTRODUÇÃO 1 Professor Livre Docente; Coordenador Científico do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul CELAFISCS; Coordenadores do Programa Agita São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutora, Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul - CELAFISCS / Programa Agita São Paulo, São Caetano do Sul (SP), Brasil. Autor correspondente: Sandra Marcela Mahecha Matsudo - Av. Goiás, Santa Paula - CEP São Caetano Do Sul (SP), Brasil - Tel.: sandra@celafiscs.org.br A tendência secular da obesidade no Brasil foi determinada por Monteiro e colaboradores em 2000 (1), analisando dados brasileiros de 1975, 1989 e Enquanto a tendência de mostrava incremento da obesidade na população em geral (com exceção dos homens das áreas rurais), no período entre 1989 a 1997 houve um incremento maior da obesidade em homens do que em mulheres, na área rural mais que na urbaeinstein. 2006; Supl 1: S29-S43

2 S30 Matsudo VKR, Matsudo SMM na. Essa tendência foi maior nas famílias pobres do que nas famílias ricas. Mas o fato foi mais notável naquele estudo foi a diminuição de 28% na prevalência da obesidade nas mulheres de maior nível socioeconômico, especialmente aquelas das áreas urbanas no período de 1989 a Os autores atribuíram esses resultados à repercussão da mídia combatendo a vida sedentária e promovendo hábitos alimentares mais saudáveis. O levantamento epidemiológico realizado pelo INCA (2) em (Ministério da Saúde 2004) com indivíduos maiores de 15 anos de idade em 15 capitais brasileiras evidenciou que a prevalência de excesso de peso (IMC 25) variou de 33,6% (Natal) a 46,4% (Rio de Janeiro), sendo que a prevalência de obesidade variou de um mínimo 8,2% (Aracajú e Vitória) até um máximo de 12,9% no Rio de Janeiro. Os dados nacionais também mostraram maior prevalência de excesso de peso (IMC 25 <30) nos homens que nas mulheres. Considerando a faixa etária os dados são preocupantes: no grupo de indivíduos maiores de 50 anos apenas 4 cidades tiveram prevalências menores a 50% (Belém, Natal, João Pessoa e Vitória), sendo que em São Paulo e Florianópolis o excesso de peso atingiu 60%. O problema da obesidade nos países em desenvolvimento e sua relação com o nível sócio-econômico foram recentemente analisados por Monteiro e colaboradores (3) que enfatizaram que é uma doença que não pode continuar sendo considerada como um problema próprio de grupos de alto nível sócio-econômico. Os estudos analisados de 1989 a 2003 claramente evidenciam o rápido e elevado incremento da obesidade nos países em desenvolvimento, que levou os autores a ressaltar a urgente necessidade da prevenção da obesidade na agenda de saúde pública dos países em desenvolvimento, de melhorar o acesso de todas as classes sócio-econômicas, dos determinantes e das conseqüências da obesidade, assim como implementar ações no ambiente físico, econômico e cultural que façam accessíveis a todos alternativas mais saudáveis em relação a dieta e atividade física. A obesidade e o sedentarismo são responsáveis por grandes dispêndios no custo total de saúde pública. Um dos maiores fatores responsáveis pela maior prevalência de excesso de peso e obesidade é sem dúvida o sedentarismo ou a insuficiente prática de atividade física regular. Nos fatores determinantes da obesidade claramente dois fatores estão definidos na explicação de um balanço energético positivo: um aumento na ingestão de energia ou diminuição no gasto energético. Os dados da população americana analisados por Blair (4) evidenciam que a ingestão energética não tem aumentado nos últimos 40 anos, época em que a prevalência de obesidade incrementou dramaticamente. Portanto, a clara explicação na epidemia de obesidade americana, e provavelmente, no mundo, esteja na diminuição do gasto energético devido a insuficiente realização de atividade física diária, claramente explicada pela mecanização de muitas atividades do dia. Observando a tabela de gasto energético com atividades do dia a dia elaborada por Blair et al. (4) e depois transformada (com autorização) pelo Agita São Paulo em modelo de intervenção de promoção de estilo de vida ativo é possível calcular que se um indivíduo escolhe sempre a forma mais sedentária de realizar estas 20 atividades cotidianas gastaria no total 1.700kcal/mês, enquanto que aquele que escolhesse a forma ativa gastaria kcal/mês. Essa diferença de 8.800kcal representaria em torno de 5kg de gordura, o que significaria cerca de 15kg de aumento de peso em 1 ano! Embora existam limitações nos dados disponíveis, as evidências sugerem que a diminuição no nível de AF é mais provavelmente a explicação para o incremento da obesidade do que o aumento na ingestão energética. Tabela 1 - Gasto energético (kcal) das atividades realizadas no dia a dia O diagnóstico nacional do sedentarismo realizado pelo INCA (2) e o Ministério da Saúde em em 15 capitais do Brasil em entrevistas domiciliares, utilizando o Questionário Internacional de AF (IPAQ), validado no Brasil pelo nosso Centro de Pesquisa, (CELAFISCS), revelou que a capital com menor porcentagem de indivíduos insuficientemente ativos seria Belém (28,2%), seguida por Porto Alegre (30,4%), enquanto as capitais mais sedentárias foram: João Pessoa (54,5%), Florianópolis (44,4%) e Rio de Janeiro (43,7%). A cidade de São Paulo apresentou 35,4% de indivíduos insuficientemente ativos. ATIVIDADE FÍSICA, CRIANÇA E OBESIDADE A obesidade infantil também esta aumentando. Nos EUA 15% das crianças começam a serem caracterizadas como com excesso de peso, mesmo quando o critério foi de IMC acima do percentil 95. Em termos de fatores envolvidos nessa doença multifatorial, nesta faixa etária o componente da AF por conta do gasto

3 Atividade física no tratamento da obesidade S31 energético tem sido associado com diminuição da adiposidade em crianças e adolescentes. Da mesma forma, o tempo em comportamentos sedentários e em especial o tempo de assistência à TV tem sido associado com aumento da adiposidade. Devido a pouca informação disponível da associação desses fatores e de hábitos alimentares com a composição corporal de crianças, Jago e colaboradores (5) analisaram se a AF, o tempo de TV, hábitos alimentares e outros comportamentos sedentários poderiam predizer o IMC de crianças de 3-4 anos de idade nos 3 anos subseqüentes. Os dados revelaram que a AF e tempo de TV foram os únicos fatores que explicaram 65% da variância do IMC daquelas crianças nos 3 anos de acompanhamento, sendo AF relacionada negativamente com o IMC e o tempo de TV relacionado positivamente (maior tempo de TV maior IMC). Assim parece que o tempo de TV e gasto energético em AF têm relevância muito maior do que os hábitos alimentares na manutenção de um peso adequado na infância. Portanto, a estratégia na prevenção da obesidade antes da puberdade deve focar a promoção da AF, diminuição do tempo de TV e o aumento do gasto energético com AF. Já no estudo longitudinal realizado por pelo grupo de Kettaneh (6) para investigar a relação entre AF habitual e mudanças em indicadores de obesidade em adolescentes, foi observado que todos os indicadores de adiposidade (IMC, porcentagem de gordura corporal, dobras cutâneas e circunferência da cintura) foram significativamente mais altos nas adolescentes que diminuíram o nível de AF moderada durante o intervalo de acompanhamento, fato que curiosamente não aconteceu nos meninos. No entanto neste grupo a soma das dobras cutâneas tendeu a ser mais alta nos adolescentes que diminuíram AF vigorosa. De acordo com os autores muito mais do que a inatividade física per se é a diminuição do nível de AF que resulta em incremento da adiposidade ao longo do tempo durante a adolescência. Os pontos mais importantes de recente revisão realizada por Watts et al. (7) sobre o estado de arte da área na prescrição de exercício em crianças e adolescentes obesos estão sumarizados a seguir: 1. Exercício aeróbico e alteração da dieta: os índices de composição corporal diminuem após programas de exercício aeróbico, no entanto poucos estudos têm utilizado técnicas mais sofisticadas de medidas de composição corporal e/ou têm citado informações detalhadas sobre as características da intervenção do exercício. 2. Exercício Aeróbico: vários dos estudos bem controlados indicam que apesar de que o exercício aeróbico parece ter um efeito inconsistente no peso corporal e no IMC o mesmo afeta positivamente a composição corporal reduzindo a gordura corporal. 3. Exercício Resistido: Os exercícios resistidos, ou com peso, podem ser importantes para maximizar a massa magra e minimizar o decréscimo na taxa metabólica que acompanha as alterações da dieta. No entanto, crianças pré-adolescentes estão sujeitas a maior risco de lesão e possíveis alterações de crescimento. Alguns autores consideram que um programa adequadamente prescrito de intensidade leve a moderada pode beneficiar este grupo de adolescentes obesos incrementando ou minimizando a perda de massa magra. 4. Exercício e parâmetros hemodinâmicos: embora as alterações alimentares não estejam associadas a impactos benefícios na pressão arterial, a combinação de dieta e exercício pode ser positiva. 5. Exercício e Parâmetros Metabólicos: os estudos sugerem que o exercício não está associado a grandes mudanças no perfil lipídico e neste caso a dieta pode ser um fator mais determinante. O efeito do exercício no controle glicêmico é menos claro, alguns estudos, mas não todos, sugerem que o exercício está associado com melhoras no metabolismo da glicose como diminuição da insulina plasmática e a hemoglobina glicosilada. 6. Exercício e Aptidão Cardiovascular: apesar dos estudos baseados unicamente na intervenção alimentar não mostrarem efeitos na aptidão cardiovascular, aqueles que agregaram exercício mostraram um impacto cardiovascular positivo, especialmente com diminuição da freqüência cardíaca no exercício submáximo. Os exercícios resistidos não têm mostrado nenhum efeito positivo neste aspecto. 7. Exercício e Função Endotelial: como a obesidade em crianças e adolescentes está associada a disfunção endotelial (evento inicial da arteriosclerose), o exercício pode mitigar esse efeito por ação direta no sistema vascular, provavelmente secundário ao aumento no stress de fricção, por conta da melhora da bioatividade do óxido nítrico durante o exercício. Levando em conta estes aspectos é possível considerar que o exercício em crianças e adolescentes obesos modifica a composição corporal, geralmente sem alterações no peso corporal ou no IMC, melhora a aptidão cardiovascular e força muscular com pouco efeito na pressão arterial e no perfil lipídico, mas com efeito benéfico importante direto no endotélio. ATIVIDADE FÍSICA E GORDURA A interação entre a AF, o tecido adiposo e o sistema metabólico e hormonal é extremamente complexo e mereceria provavelmente um artigo inteiro para sua análise.

4 S32 Matsudo VKR, Matsudo SMM Alguns desses aspectos foram brilhante e exaustivamente analisados em recente revisão por McMurray e Hacney (8), sendo que merecem atenção especial os seguintes: 1. Exercício e Gasto Energético: a AF aumenta o gasto energético diretamente, mas também afeta uma série de hormônios que controlam a taxa metabólica e a fome. Assim o exercício tem o potencial de influenciar os dois lados da equação do balanço energético: a ingestão e o gasto de energia. 2. Exercício e Metabolismo de lipídios: cargas agudas de exercício moderado e vigoroso aumentam vários hormônios que tem a habilidade de melhorar a oxidação lipídica e a lipólise (andrógenos, catecolaminas, cortisol, hormônio de crescimento, T3, T4 e estrógenos). Já o efeito do exercício crônico parece diminuir ou não afetar as concentrações hormonais no repouso. 3. Exercícios e Fontes de Energia: um ponto importante a ser considerado aqui em termos práticos para definir a intensidade adequada de exercício para o controle do peso e da gordura corporal é a utilização de fontes energéticas de acordo com a intensidade do exercício (Figura 1): Figura 1 - Fontes energéticas de acordo com a intensidade do exercício a. Baixa intensidade (<30% VO 2 max): usa predominantemente os lipídios por conta da disponibilidade de oxigênio, o recrutamento das fibras de contração lenta e a capacidade da mitocôndria em transportar e metabolizar ácidos graxos. Nesta intensidade não há grandes alterações metabólicas nem hormonais. b. Moderada intensidade (40-65% VO 2 max) usa ainda quantidades significantes de gordura como fonte de energia, mas as fontes vêm tanto do tecido adiposo como dos estoques intramusculares. Nesta intensidade há aumento da catecolamina ativando o hormônio sensitivo à lípase, assim como de GH e cortisol, que facilitam os efeitos no metabolismo lipídico. A leptina não parece ser influenciada pelo exercício de intensidade leve-moderada não prolongado, mas pode diminuir no exercício prolongado por muitas horas. c. Alta intensidade (>70% VO2max) continua utilizando pequenas quantidades de gorduras para produzir energia, mas a glicose e o glicogênio são os substratos predominantes. Esta redução no metabolismo lipídico pode estar relacionada ao aumento na concentração de lactato, vasoconstrição no tecido adiposo, ou inibição de consumo de ácidos graxos de cadeia longa na mitocôndria, assim como maior recrutamento das fibras de contração rápida. 4. Exercício e Mudança na Adiposidade: embora o exercício induz a perda de estoques de gordura sem restrição energética, nem todas as formas de exercício resultam na mesma quantidade de perda. Exercícios de intensidade leve como a caminhada e os exercícios resistidos podem contribuir com perdas de gordura, mas não de forma tão importante e nem sempre estão associados a perdas de peso corporal. Uma sessão de atividades físicas de intensidade moderada que durem em torno de minutos com um gasto energético variando entre kcal, e considerando que entre 40-60% da energia vai ser derivada da gordura, estará associada com perda de gordura entre 9 a 47g, implicando em uma pequena perda de peso. No entanto, se a ingestão se mantiver estável, a longo prazo essa quantidade de exercício pode ter um impacto positivo na adiposidade. Alem de provocar a preservação da taxa metabólica de repouso (via manutenção dos níveis de T3) e da massa muscular (via GH que causa o sparing da proteína) que por sua vez mantêm a taxa metabólica de repouso e conseqüentemente o gasto energético de repouso, ajudando no equilíbrio do balanço energético. Esse mecanismo é totalmente oposto àqueles induzidos pela simples perda de peso obtida por dieta restritiva. 5. Exercício no Individuo Obeso: apesar de que os indivíduos obesos pareçam ter a mesma capacidade de oxidação da gordura que as pessoas com peso normal, eles apresentam respostas hormonais diferentes ao exercício. As mudanças mais significantes são respostas suaves do sistema nervoso simpático e das catecolaminas e provavelmente também do hormônio do crescimento o que pode diminuir o impacto na lipólise e na adiposidade corporal. As respostas da insulina, leptina, testosterona e T3 ao exercício parecem não estar alterados nos obesos em relação aos sedentários. ATIVIDADES AERÓBICAS E CONTROLE DE PESO No estudo do grupo de Paeratakul (9), as mudanças na dieta, atividade física e IMC foram analisados no período de 1989 a 1991 em mais de adultos chineses. As mudanças no IMC foram avaliadas em indivíduos que aumentaram a ingestão de gordura, naqueles

5 Atividade física no tratamento da obesidade S33 que reportaram diminuição da AF e naqueles que reportaram as duas (aumento de ingestão de gordura e diminuição de AF). A média de mudança do IMC naqueles que aumentaram consumo de gordura foi de 0,24kg/m² comparado a 0,11 observada entre aqueles que diminuíram. Já aqueles que diminuíram o nível de AF aumentaram significativamente o IMC em 0,26 comparado àqueles que mantiveram ou aumentaram a AF (mudança de 0,16kg/m²). Os resultados indicaram que o incremento no consumo de gordura, especialmente quando acontecia junto com uma diminuição no nível de AF, foi associado positivamente ao ganho de peso. Estudo publicado no JAMA em 2003 (10), analisou o impacto de atividade física em 179 mulheres sedentárias na pós-menopausa, com idade entre anos, que apresentavam excesso de peso. A intensidade inicial era tão leve que a caminhada se realizava em ritmo correspondente a 40% da FC máxima, duração de 16 minutos e que gradualmente foi incrementada para 60% e 75%, com 45 minutos de duração na oitava semana de intervenção. Foram aleatoriamente divididas em dois grupos: o controle (n:86) e de exercícios (n:87) que consistiam em média de 5 sessões por semana de caminhadas, com duração média de 176 min/semana, durante 12 meses. Os grupos que alcançaram a recomendação (CDC/ ACSM) de pelo menos 150 min/sem de atividade física, conseguiram diminuir significativamente a porcentagem de gordura corporal, enquanto que o grupo controle e aqueles que não alcançaram os 150 min/ sem não conseguiram diminuir gordura. Mais impressionante ainda foi a análise da gordura intra-abdominal determinada pelos autores por ressonância magnética nuclear: todos os grupos que caminharam baixaram os estoques de gordura intra-abdominal e de forma diretamente proporcional ao tempo de caminhada semanal (Figura 2). Os achados são excepcionais, por diversas razões, mas particularmente por sabermos do papel patogênico da gordura localizada naquela região. Incrível: a simples caminhada consegue alcançar esses estoques de gordura e diminui-los. Figura 2 - Efeito da caminhada na gordura intra-abdominal de senhoras pós-menopausadas (10) Um estudo controlado aleatoriamente tentou verificar o efeito de 16 meses de um programa de exercício sem alterações na dieta em pacientes de anos com excesso de peso ou obesidade moderada. Donnelly et al. (11) realizaram um protocolo progressivo de caminhada na esteira ergométrica 5 dias na semana, com 20 minutos no início a 60% da FC de reserva, até alcançar 45 minutos a 75% após 6 meses de intervenção até o fim do estudo. Os homens conseguiram perder significativamente peso corporal, IMC e adiposidade. Já as mulheres mantiveram o peso, IMC e gordura, enquanto os controles incrementaram significativamente todos estes parâmetros. Ambos os sexos diminuíram gordura visceral sem alterações na massa magra. Em estudo similar com indivíduos com excesso de peso, mas em faixa etária superior (40-65 anos), Slentz et al. (12) realizaram uma intervenção por metade do período da anterior (8 meses), só que incluindo também atividade física vigorosa, em longa e curta duração e atividade física moderada (caminhada), sem mudanças na alimentação. Houve uma significativa relação dose-resposta entre a quantidade de exercício e a quantidade de perda de peso e de massa gorda: o grupo de alta intensidade e alta duração perdeu significativamente mais peso e gordura que os de baixa duração e intensidade moderada. Entretanto, levando em consideração o a menor aderência e aumento de riscos em AF vigorosas e considerando que todos os grupos de exercício incluindo da caminhada tiveram diminuição do peso e das circunferências de abdome, cintura e quadril, nos leva concluir que a caminhada é sem dúvida uma alternativa interessante para a manutenção do peso corporal. Em outro estudo controlado aleatório, Ross et al. (13) analisando 52 homens obesos divididos ao acaso em 4 grupos de intervenção (perda induzida pela dieta, perda induzida pelo exercício, exercício sem perda de peso e controle), foi encontrada diminuição ao redor de 8% do peso nos grupos com perda induzida pela dieta ou pelo exercício. O consumo máximo de oxigênio melhorou em torno de 16% nos grupos de exercício e a perda de peso foi 1,3kg maior no grupo de perda induzida pelo exercício do que pela dieta, com reduções similares de gordura subcutânea abdominal e gordura visceral. Mas o fato mais relevante foi que a gordura abdominal e visceral diminuíram também no grupo de exercício sem perda de peso. Assim é possível concluir que a perda de peso induzida pelo incremento da AF diária sem restrição calórica diminuiu obesidade e resistência à insulina em homens e que mesmo quando o exercício não reduz o peso corporal pode diminuir a gordura abdominal e os efeitos patogênicos da mesma.

6 S34 Matsudo VKR, Matsudo SMM Em um dos mais recentes estudos clínicos controlados aleatoriamente realizados nesta área (14), mulheres sedentárias com excesso de peso foram submetidas à combinação de várias intensidades de AF (moderada e vigorosa) e durações (moderada e alta) para identificar qual delas teria o efeito mais eficaz na perda de peso e controle de gordura corporal. A perda de peso nos quatro grupos de intervenção de exercício foi igual e significante em relação ao grupo controle após 6 e 12 meses. Da mesma forma a aptidão cardiovascular melhorou nos quatro grupos sem diferença entre eles. Mas uma das informações mais relevantes do estudo veio da confirmação de que a porcentagem de perda de peso aos 12 meses foi relacionada ao tempo total de AF realizada por semana, ou seja o decréscimo do peso foi maior no grupo que realizava mais que 200 minutos por semana que no grupo que completava 150 minutos por semana; e nesses mais que naqueles que perfizeram menos que 150 minutos por semana. Analisando a relação entre corrida, IMC e circunferências, os autores encontraram que quanto maior o número de quilômetros corridos por semana menor foi o IMC e as circunferências de cintura, quadril e tórax, especialmente nos grupos de maior quilometragem por semana (>65km/semana). Tal fato poderia indicar que a corrida promove maior perda de peso naqueles indivíduos que têm mais a ganhar com a perda de peso. ATIVIDADE FÍSICA ACUMULADA TAMBÉM CONTROLA PESO CORPORAL Como no início os estudos de fisiologia e bioquímica do esforço eram baseados em modelos de exercícios vigorosos ou de alta intensidade, boa parte da literatura registra que somente após 15, 20 ou 30 minutos de duração contínua, ocorreria mobilização de depósitos de gordura. No entanto, trabalhos básicos sempre indicaram que em exercícios de leve e moderada intensidade, o substrato energético seria oriundo primordialmente de lipídeos. Surpreendentemente, parece que nos esquecemos desses conceitos durante muito tempo. Um estudo clínico aleatório foi realizado por Jakicic e colaboradores em 1995 (15) para determinar o efeito de várias cargas de exercício com uma única sessão, em um programa de controle de peso corporal em mulheres com excesso de peso. A intervenção foi realizada por 20 semanas, sendo que as mulheres que realizavam uma sessão contínua de 20,30 ou 40 minutos foram comparadas àquelas que faziam 2, 3 ou 4 sessões de 10 minutos. Os dois grupos tinham uma mesma freqüência semanal (5 vezes por semana) totalizando assim o mesmo número de minutos semanais. Os resultados evidenciaram que a prescrição em fazer de sessões acumuladas foi mais eficiente para melhorar a aderência ao estudo (maior número de dias e mais minutos de atividade por semana) do que a única sessão por dia. O consumo máximo de oxigênio aumentou significativamente em ambos os grupos na mesma proporção em torno de 5%. Houve uma tendência de perda de peso maior no grupo de atividade física acumulada (-5,3 a -8,9kg) que no grupo de AF contínua (-4,5 a -6,4 5kg). Dessa forma, fica claro que protocolos acumulados de AF podem aumentar a aderência ao exercício e ter efeitos similares na aptidão cárdio-respiratória e metabólica. Estes resultados foram posteriormente confirmados por Murphy e Hardman (16) que mostraram que mulheres submetidas por dez semanas a protocolos acumulados (3 sessões de 10 minutos; 5x/sem) conseguiram melhorar a potência aeróbica, a pressão arterial, as dobras cutâneas, o peso corporal e a relação cintura-quadril em valores semelhantes ou superiores aos obtidos pelas mulheres que fizeram os 30 minutos em uma só sessão, 5x/sem. Importante ressaltar que tais resultados não podem ser atribuídos a eventual restrição ou mudança de padrão alimentar, pois as senhoras não mantiveram a mesma dieta. O conjunto dessas informações possibilita concluir que os efeitos positivos do andar para saúde acontecem tanto se fizermos uma caminhada ininterrupta por 30 minutos, como se o fizermos em sessões de 10 minutos de duração. Assim fica aberta a possibilidade de elegermos a forma que melhor se adapte ao nosso perfil, sendo que a acumulada é uma boa alternativa para aqueles (maioria) que usam a falta de tempo como desculpa para não fazerem atividade física. Além disso, passa a ser uma proposta mais segura e eficaz não somente para pacientes obesos leves, moderados e mórbidos, mas também nos diabéticos, hipertensos, ou deprimidos, co-morbidades muito freqüentes nos obesos. EXERCÍCIOS RESISTIDOS E COMPOSIÇÃO CORPORAL Poucos estudos científicos existem na análise do impacto de programa de treinamento de força no tecido adiposo intra-abdominal. No trabalho realizado por Hunter et al. (17) em indivíduos idosos com tomografia computadorizada evidenciou um efeito distinto de acordo com o gênero. Houve aumento similar na força muscular em ambos os sexos, mas o aumento na massa magra foi maior no sexo masculino. Na gordura corporal o decréscimo da massa gorda total foi similar nos dois sexos. No entanto, as mulheres diminuíram significativamente a gordura subcutânea abdominal e

7 Atividade física no tratamento da obesidade S35 a intra-abdominal enquanto o mesmo não aconteceu nos homens. Infelizmente, poucas foram as evidências cientificas reveladas nos últimos três anos que pudessem contribuir nesta discussão. Independentemente do efeito benéfico do treinamento de força muscular na composição corporal em termos de diminuição da quantidade de gordura corporal, os exercícios resistidos têm um papel fundamental na manutenção da massa magra e na contribuição na taxa metabólica de repouso, especialmente quando se pode incluir no tratamento da obesidade restrições dietéticas. ESTILO DE VIDA ATIVO E OBESIDADE A obesidade ocorre usualmente quando a ingestão de energia excede o gasto. Os seres humanos costumam gastar essa energia mediante o exercício físico e de mudanças na postura e mobilidade que estão associados com as rotinas da vida diária chamada de termogênese de atividades não relacionadas ao exercício planejado: NEAT (em Inglês: non-exercise activity thermogenesis). Estas atividades incluem sentar, levantar, caminhar, falar, se alimentar. Para analisar o efeito deste gasto energético mediante os NEATs na obesidade, Levine et al. (18) realizaram um interessantíssimo estudo mensurando em sedentários magros e obesos as posturas corporais e os movimentos a cada meio segundo durante 10 dias e utilizando uma inovadora técnica que envolvia medidores de inclinação e acelerômetros triaxiais para medir a posição do corpo e os movimentos 120 vezes por minuto. Foi verificado que os indivíduos obesos permaneciam em torno de 2 horas a mais por dia sentados que os magros, que ficaram em pé por 152 minutos a mais durante o dia que os obesos, embora o tempo de dormir tenha sido igual nos dois grupos. O movimento corporal total (89% foi de deambulação) foi correlacionado negativamente com a gordura corporal. Assim, caso os indivíduos obesos tivessem a mesma postura e movimentação que os magros eles teriam um gasto energético extra de 352 kilocalorias/dia em média. Para verificar o efeito de estratégias de intervenção nutricional e de atividade física baseadas nas características específicas de pessoas com excesso de peso e obesidade, Vogels (19) analisou 120 sujeitos durante um ano após 6 semanas de intervenção com dieta baixa em calorias para manutenção do peso corporal. Analisando 4 grupos diferentes de intervenção (dieta, atividade física, dieta + atividade física, placebo) foi observada uma perda média de 7kg durante a restrição dietética, sendo que o peso corporal foi novamente ganho em 56 ± 55%, sem diferenças significativas entre os grupos, evidenciando que o tipo de intervenção não teve relação com a manutenção e/ou o ganho de peso nos sujeitos analisados. Dunn et al. (20) por sua parte avaliaram o impacto de 24 semanas de dois tipos de programas: um de exercício estruturado e outro baseado no estilo de vida ativo em 116 homens e 119 mulheres, encontrando que ambos os programas incrementaram o gasto energético. Após 24 semanas, não houve diferenças no peso corporal, mas o percentual de gordura diminuiu em 2,4% e 1,9% nos grupos estilo de vida e estruturado, respectivamente, confirmando a hipótese de que um programa de intervenção no estilo de vida, onde a caminhar é a recomendação principal, pode ser tão efetivo quanto os tradicionais programas estruturados. Nessa linha de intervenções no estilo de vida, Espósito et al. (21) estudaram mulheres na pré-menopausa com obesidade que participaram em estudo clínico controlado aleatório com orientação de adoção da dieta do Mediterrâneo e do aumento do nível de AF durante 2 anos. Os autores evidenciaram, alem dos efeitos positivos nos hábitos nutricionais e diminuição do IMC, diminuição dos marcadores inflamatórios vasculares como IL-6 e proteína C-reativa e melhora na resistência à insulina. INATIVIDADE FÍSICA LEVA À OBESIDADE OU A OBESIDADE LEVA À INATIVIDADE FÍSICA? Apesar da grande maioria das evidências indicarem que a inatividade física estaria entre as causas mais importantes da obesidade; há aqueles que atribuem à obesidade a causa do sedentarismo. Na resposta à pergunta se a inatividade física é a causa ou a conseqüência da obesidade, Petersen e Sorensen (22) chegaram a conclusões interessantes não encontrando associação entre AF no tempo livre (AFTL) e obesidade tardia em mulheres, sendo esta associação fraca entre os homens. Por outro lado, os dados indicaram que o IMC é um forte determinante da AFTL tardia, ou seja, quanto maior o IMC maior o risco de ser fisicamente inativo 10 anos mais tarde, mesmo quando os ajustes foram feitos para o AFTL prévia e outros fatores. De acordo com os autores quando o quadro de obesidade é desenvolvido o turnover de energia incrementa e o requerimento de energia para suportar uma determinada AF também aumenta. Além disso, é bom ressaltar que em termos práticos quanto maior o sobrepeso a AF pode gerar mais desconforto como queixas músculo esqueléticas, dispnéia, exaustão e sudorose o que pode reduzir a motivação à prática de AF e conseqüentemente diminuir ainda mais o nível atual de AF do indivíduo. Os autores concluíram não terem evi-

8 S36 Matsudo VKR, Matsudo SMM dências suficientes de que a inatividade física promove o desenvolvimento da obesidade, mas sugerem provocativamente que é a obesidade que levaria à inatividade física. Na análise realizada por Adams e colegas (23) em mais de indivíduos, o nível de AF diminuiu na medida que aumentava o IMC, independentemente do sexo: homens e mulheres com sobrepeso e obesidade foram menos ativos do que aqueles com peso normal, mas as mulheres com sobrepeso e obesidade foram mais ativas do que os homens no mesmo nível de IMC. Já no estudo prospectivo de Bak et al. (24) foi demonstrado que quanto maior o IMC maior a possibilidade de ser inativo no tempo livre no futuro, mas não na atividade ocupacional. Os resultados sugeriram que não houve efeitos a longo prazo da AF no tempo livre e ocupacional no desenvolvimento ou manutenção da obesidade em homens que tinham ou não desenvolvido obesidade juvenil. Seguindo o mesmo raciocínio na busca de evidências que sustentam que a inatividade física não esta associada com o desenvolvimento da obesidade, Petersen et al. (25) avaliaram longitudinalmente por 15 anos mais de homens e mulheres. Encontraram que comparada a inatividade física, homens e mulheres com níveis médios e altos de AF tiveram odds ratio para desenvolver obesidade que variaram de 0,81 a 1,65. Naquele estudo os autores conseguiram mostrar que a inatividade física não foi associada ao desenvolvimento de obesidade, mas indicaram que a obesidade poderia levar a inatividade física, desde que mostraram que quanto maior o IMC dos sujeitos, maior o risco de inatividade física 10 anos mais tarde. Numa abordagem longitudinal de 5 anos com homens saudáveis de anos em risco de ganho de peso, DiPietro et al. (26) observaram um pequeno ganho curvilíneo de peso naqueles que mantiveram níveis baixos e altos de AF, sendo esse ganho menor nos homens que mantiveram um alto nível de AF (>1,6 METS/24hrs) em relação aqueles que relataram nível de AF moderado (1,45-1,6 METS/24 hrs). O ganho de peso foi acelerado entre aqueles que diminuíram o nível de AF de alto para o moderado. Mas um dos achados mais interessantes do estudo e que mostram a importância da mudança de comportamento para um estilo de vida mais ativo foi que os homens com o menor nível de AF inicial, mas que aumentaram o nível de AF nos 5 anos seguintes, foram aqueles que experimentaram os maiores benefícios. Tal fato pode motivar os muito sedentários a fazer pequenas melhoras no gasto energético diário: incrementos de 0,10 METS /24hrs para uma pessoa com baixo nível de AF podem ser facilmente alcançados com pequenas mudanças, como subir escadas em lugar de elevador, caminhar distâncias curtas (menos de 2 km) ou simplesmente usar os comandos mecânicos de um carro. O acompanhamento de mulheres (27) de anos por 3 anos revelou que o aumento de peso e de circunferência da cintura observados não estavam relacionados com a menopausa. Naquele estudo uma unidade de incremento no nível de AF/esporte (em uma escala de 1 a 5) foi associado longitudinalmente com diminuição de 0,32kg no peso e 0,10cm na circunferência da cintura. As mesmas relações inversas foram observadas com a AF da rotina diária (caminhar e pedalar como meio de transporte e menor tempo de TV), sugerindo assim que embora as mulheres da meia idade tendam a aumentar peso e circunferência da cintura com o passar do tempo, a manutenção ou o aumento da participação em AF regular contribui para prevenir ou atenuar esses ganhos. No estudo populacional (28) realizado com mais de homens e mulheres de 45 a 74 anos foi observado que o tempo de TV foi associado positivamente e a participação em AF vigorosa negativamente com marcadores de obesidade, pressão arterial e lipídios plasmáticos, mesmo quando se ajustou para outros fatores de risco. Nas mulheres que participavam em mais de 1 hora de AF vigorosa e que assistiam menos de 2 horas TV/dia, o IMC foi ao redor de 1,92kg/m² menor que naquelas que não reportavam AF vigorosa ou assistiam mais de 4 horas TV/dia. Nos homens esse valor foi de 1,44kg/m². Nos dados de pressão arterial as diferenças entre os mais e menos ativos chegaram a 3,6mmHg no homens e 2,7mmHg nas mulheres. Os resultados sugeriram que o tempo de participação em AF vigorosas recreativas e o tempo de TV como indicador de estilo de vida sedentário estiveram associados com obesidade e marcadores de doença cardiovascular independentemente do tempo total relatado de AF. Em outro estudo prospectivo realizado com mais de homens e mulheres na adolescência, na idade de 31 anos, os autores (29) verificaram que se tornar sedentário durante a transição da adolescência à idade adulta foi associado com maior risco de excesso de peso nos homens, maior risco de obesidade abdominal nas mulheres e obesidade total, tanto em homens como em mulheres. A manutenção de um estilo inativo da adolescência a idade adulta foi somente associada com maior risco de obesidade abdominal nos homens, reforçando mais uma vez a importância da manutenção de um estilo de vida ativo na transição da adolescência à idade adulta na prevenção da obesidade adulta. Em outra análise populacional realizada por Littman et al. (30) com mais de adultos, foram examinadas também as associações entre o nível de AF e as mudanças de peso corporal após os 45 anos de idade. Como esperado a

9 Atividade física no tratamento da obesidade S37 partir de evidências prévias citadas nesta revisão, o incremento de METs/horas e freqüência semanal de AF de intensidade leve, moderada ou vigorosa, por um período de 10 anos, foram associados inversamente com o ganho de peso após os 45 anos de idade, sendo mais fortes as correlações na mulher do que no homem e entre os obesos que aqueles de peso normal ou com excesso de peso. Os homens e mulheres obesos que participaram de minutos de caminhada rápida por semana ganharam 4,5 e 2,5 quilos menos que os que não caminharam. Exercícios aeróbicos, trotar e pedalar rápido foram associados com atenuação do ganho de peso, enquanto que caminhar devagar, nadar e levantar pesos não apresentaram associações significativas com o peso corporal. Os dados mais uma vez reforçam que AF regular por longo prazo associada à atividade moderada como a caminhada previne parte do ganho do peso associado ao envelhecimento. Uma interessante contribuição neste ponto, considerando a escassa informação disponível sobre a influência do peso corporal nos aspectos sociais e ecológicos da atividade física em adultos, foi feita por Blanchard et al. (31) analisando em torno de adultos com peso normal, excesso de peso e obesidade nos aspectos sócio-demográficos, suporte social, auto-eficácia e acesso às facilidades para a prática da AF. Corroborando com as posições de Petersen e Sorensen (23), descritos anteriormente, os resultados foram que sujeitos com peso normal se engajavam significativamente mais em AF que os indivíduos com excesso de peso que por sua vez realizavam mais AF que os obesos. A análise inédita do estudo mostrou que a auto-eficácia foi significativamente menor nos obesos. No entanto, a associação da auto-eficácia com a AF foi mais fraca no grupo de obesos quando comparada a de outros grupos de peso normal e excesso de peso, sugerindo que as intervenções focando a auto-eficácia deveriam variar de acordo com o peso corporal. No aspecto do suporte social a associação com a AF foi similar nos 3 grupos de peso corporal. Outro importante achado deste estudo é que os obesos manifestaram ter menos acesso a locais de prática da AF no bairro, mas ao mesmo tempo a correlação entre acesso e nível de AF foi somente significante entre os sujeitos com peso normal e sobrepeso e não foi significante nos obesos. No entanto, na predição da AF o aumento de acesso às facilidades físicas foi associado com maior numero de dias que os obesos foram fisicamente ativos. Os dados reforçam que nas intervenções de mudança de comportamento para incremento do nível de AF nesta população especial, tanto auto-eficácia como o suporte social e o acesso a locais devem ser manejados simultaneamente para um resultado eficaz. O conjunto dessas informações na discussão do ovo ou da galinha na área da obesidade e AF apóia mais a hipótese de que existem fatores sociais e demográficos associados de forma importante ao envolvimento regular com a AF, sugerindo que a inatividade física seria mais uma causa e não uma conseqüência da obesidade. O grupo de Levine (18) tentou analisar se as diferenças na postura e movimentação diária são a causa ou a conseqüência da obesidade. Analisaram um grupo de obesos que participavam de um programa supervisionado de perda de peso por 8 semanas (perda de 8kg) e um grupo de magros que passavam por um programa de aumento de peso (ganho de 4kg), analisando os movimentos a cada meio segundo durante 10 dias consecutivos. Observaram que os movimentos corporais não mudaram nos indivíduos obesos que perderam peso, nem nos ativos que ganharam peso, sugerindo que a movimentação corporal pode estar genética/biologicamente determinada. De acordo com os autores, em estudos prévios eles mostraram que são vários os fatores que explicam a propensão das pessoas obesas a ficarem sentadas entre elas mediadores centrais e humorais, como é o caso da orexina, um neuropepitídeo associado com estimulação (em animais a injeção deste aumenta a postura em pé dos animais). A associação negativa de gordura corporal com movimento levanta a possibilidade de que a gordura corporal libere um fator que diminui a AF em obesos. No entanto, como os autores analisaram se indivíduos obesos estavam biologicamente predispostos a uma menor movimentação e assim também predispostos a se tornarem obesos, a obesidade já seria tão comum como é hoje há no mínimo 50 anos! Provavelmente os obesos e os magros respondem diferentemente aos estímulos do ambiente que promovem um comportamento sedentário. Caso os obesos adotassem a movimentação dos magros o gasto extra de energia representaria uma perda de peso (mantendo a mesma ingestão calórica) em torno de 15kg. Sugerem os autores que medidas de incentivo à vida mais ativa e menos tempo de hábitos sedentários (ex: dançar enquanto assiste TV) sejam medidas que contribuam com a diminuição da epidemia de obesidade. BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA NO SOBREPESO E OBESIDADE É bem conhecido que a prática regular de atividade física aumenta o HDL-colesterol, diminui triglicérides (TG) e LDL-colesterol; e ainda aumenta a sensibilidade à insulina. Além disso, ocorre um aumento do clearance pós-prandial de lipoproteínas, tais como os quilomicrons, que são os transportadores dos lipídeos do intestino para o sistema venoso. Têm se demonstra-

10 S38 Matsudo VKR, Matsudo SMM do efeitos favoráveis de treinamento aeróbico sobre a atividade da lipase lipoprotéica (LPL) que explicaria o melhor turnover da lipoproteína rica em TG. (32-33) Mais recentemente tem se relatado o impacto positivo do nível de aptidão física nos níveis de proteína C reativa (marcador de inflamação sub-clínica associado ao aumento de 2 a 5 vezes do risco de eventos cardíacos), pois sua concentração plasmática foi menor (0,43; 0,25; 0,23mg/dL) na medida que o nível de aptidão física melhorava (7,2; 9,1 e 10 METs) em senhoras de 55 anos de idade (34). No entanto, boa parte ou a quase totalidade desses efeitos positivos se revertem caso a pessoa suspenda a prática de atividade física. Recentemente (35), foi demonstrado que o destreinamento leva a diminuição do HDL-colesterol, aumento da massa de gordura, do BMI, da leptina, do LDL-colesterol, da relação LDL/HDL-colesterol, da apoliproteina B e dos triglicérides. Tabela 2 - Efeitos da atividade física regular na mobilização de lipídeos Assim, a chance de sucesso no manejo terapêutico ou preventivo das dislipidemias depende em muito da habilidade em desenvolver abordagens que garantam o envolvimento das pessoas ou pacientes em padrões de estilo ativo por todo o ciclo da vida. Os mecanismos que a literatura científica (36) apontam para esse efeito benéfico são: 1. Aumento do gasto energético 2. Melhora da composição corporal: a- Perda de gordura b- Preservação da massa magra c- Diminuição do depósito de gordura visceral 3. Aumento na capacidade de mobilização e oxidação da gordura 4. Controle da ingestão alimentar a- Redução do apetite a curto prazo b- Redução da ingestão de gordura 5. Estimulação da resposta termogênica a- Taxa Metabólica de Repouso b- Termogênese induzida pela dieta 6. Mudança na morfologia do músculo e na capacidade bioquímica 7. Aumento da sensibilidade à insulina 8. Melhora no perfil de lipídeos plasmáticos e lipoproteínas 9. Diminuição da pressão sangüínea 10.Melhora do condicionamento físico 11.Efeitos psicológicos: melhora da auto-estima, autoimagem, auto-conceito, menor ansiedade, depressão. No interessante material escrito no Instituto Cooper (37) sobre se é possível ter excesso de peso ou obesidade e estar condicionado e saudável, os autores concluem que: 1- Existe uma forte relação direta do IMC com morbidade e mortalidade, especialmente de DCV e Diabetes; 2- os hábitos sedentários e o baixo nível de condicionamento físico são preditores importantes de prevalência de doenças (artério-esclerose, hipertensão, doenças metabólicas,e alguns tipos de câncer) e da mortalidade por todas as causas; 3- os indivíduos com excesso de peso e obesidade têm mais probabilidade de serem sedentários e pouco condicionados fisicamente que seus pares ativos e condicionados; 4- a atividade física parece proteger contra a morbidade e mortalidade por doenças crônicas em vários subgrupos desta população. Assim os autores hipotetizam que parte do incremento da morbidade e mortalidade observada em indivíduos com excesso de peso e obesidade pode ser devido ao baixo nível de atividade física e condicionamento físico. O problema fundamental seria então a inatividade física que leva à alta incidência de doença e também ao ganho de peso que por sua vez pode exacerbar o processo da enfermidade. RECOMENDAÇÃO DE AF PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE EXCESSO DE PESO E OBESIDADE Um dos sérios problemas que observamos na prescrição de atividade física, exercícios e esporte é que os profissionais utilizam via de regra os termos como sinônimos, quando importantes diferenças e implicações existem entre os mesmos. Assim, operacionalmente, algumas definições poderão ser úteis: 1. Atividade Física: é qualquer movimento que seja resultado de contração muscular voluntária que leve a um gasto energético acima do repouso. Por exemplo, andar, dançar, correr, pedalar, subir escadas, jardinar ou nadar. 2. Exercício Físico: é um tipo de atividade física mais organizada, que inclui duração, intensidade, freqüência e ritmo. Por exemplo, andar, correr, pedalar ou nadar a uma determinada velocidade. 3. Esporte: é um tipo de atividade física que envolve o conceito de desempenho, ou seja, a pessoa tenta realizar a tarefa da melhor forma (ginástica olímpica), no menor tempo (natação ou atletismo), no maior número de vezes (cesta no basquete, gol no futebol). 4. Aptidão Física: conjunto de atributos pessoais, genéticos e adquiridos, que viabilizam a pessoa realizar as tarefas cotidianas sem prejuízo de seu equilíbrio biológico, psicológico e social.

11 Atividade física no tratamento da obesidade S39 Segundo a Associação Internacional para Estudos da Obesidade (38), o homem que há alguns séculos mantinha uma eficiência de subsistência de 3:1 (relação entre a ingestão calórica e gasto energético), nos dias atuais teria essa relação aumentada para 7:1, em grande parte pela redução dramática no nível de atividade física. INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS (A GESTÃO MÓBILE DO MODELO ECOLÓGICO) É interessante observar como pequenas mudanças em nosso comportamento podem levar a um grande impacto na saúde. Recentemente, Frank e colegas do Centers for Desease Control dos Estados Unidos (39) analisaram pessoas em 13 regiões de Atlanta e concluíram que cada hora que você anda de carro por dia significava um aumento de 6% no risco de obesidade. Por outro lado, o mesmo grupo procurou verificar se a substituição do uso do carro por andar a pé poderia se contrapor a situação acima. Os resultados mostraram que cada km de caminhada por dia estava associado a uma diminuição de 8% no risco de obesidade. RECOMENDAÇÃO DE PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA PARA SAÚDE De acordo com o Centers of Disease Control (CDC) dos Estados Unidos e o American College of Sports Medicine (ACSM) a recomendação adotada pela OMS, pelo Programa Agita São Paulo, Rede de Atividade Física das Américas e Agita Mundo Network postula que: Todo indivíduo adulto deve acumular pelo menos 30 minutos de atividade física, em pelo menos 5 dias da semana, se possível todos, de intensidade moderada, que podem ser realizadas de maneira contínua ou acumulada. Esta recomendação foi recentemente revisada à luz de 10 anos de novas evidências, confirmando-se as premissas anteriores (40-41). Figura 3 - Recomendação da atividade física diária (proposta preventiva) Figura 4 - Recomendação de atividade física para tratamento de obesidade Estes valores estão dentro da proposta de saúde pública de controle de peso corporal. Mais recentemente o Institute of Medicine (IOM) sugeriu que a recomendação de atividade física, quando o objetivo for redução de peso corporal, seja de 60 minutos por dia (42) (Figura 4). O Agita considera esse volume adequado como proposta terapêutica para perda de peso, que aliás já está contemplada na mensagem do pelo menos 30 minutos. No entanto, o conceituado e bem reconhecido American College of Sports Medicine (ACSM) se posicionou claramente contra o uso de duas mensagens à população, considerando confuso e sujeito a má interpretação da mensagem de saúde, pois as evidências científicas são consistentes em mostrar que o mínimo dos 30 minutos de atividade física moderada na maior parte dos dias da semana já traz importantes benefícios para a saúde com praticamente nenhum risco. Este posicionamento mais recente do ACSM ressalta que ao usar a mensagem dos 60 minutos, que por um lado pode adicionar mais efeitos benéficos e reduzir o risco de ganhar peso, por outro lado, pode de desestimular grande parte da população sedentária (pelo menos milhões de americanos) que já se beneficiaria muito com o mínimo dos 30 minutos de atividade física diária. Vale alguns esclarecimentos: 1. Observe que se orienta atividade física diária (e não necessariamente esporte ou exercício) 2. A freqüência semanal preconizada é de pelo menos 5 dias/sem; e benefícios maiores serão obtidos com durações superiores. 3. A intensidade moderada evita a obrigatoriedade de testes de esforço como screening, que somente devem estar recomendados para pessoas que apresentem queixas significativas, detectadas em anamnese ou por questionários. 4. A proposta de atividades acumuladas é a mais renovadora e causa espécie àqueles que confundem pres-

12 S40 Matsudo VKR, Matsudo SMM crição para a saúde e o treinamento para performance. Diversos estudos realizados na última década confirmam o efeito positivo desse tipo de protocolo, tanto sobre valores de potência aeróbica, como no peso, na adiposidade, na relação cintura-quadril, na pressão arterial sistólica e diastólica, assim como na percepção de bem estar. Os resultados se equivalem aos obtidos com protocolos contínuos ou até mesmo em alguns casos são superiores. 5. É bom ressaltar que a atividade contínua não está contra-indicada; apenas lembramos que os profissionais de saúde têm agora duas alternativas para fazer seus pacientes serem mais ativos: em sessões contínuas ou acumuladas. MÉDICOS PRESCREVEM ATIVIDADE FÍSICA PARA OBESIDADE? Embora médicos sejam considerados um dos fatores mais importante para mudança de comportamental, nem sempre eles estão atentos ou preparados para essa missão. Em recente estudo (43) foi observado que embora 52% dos sujeitos que estejam tentando manter o peso e em 57% daqueles que estão tentando perder peso estão utilizando a AF como forma de atingir estes objetivos (com ou sem dieta), essas pessoas não atingiam a recomendação de AF para saúde do CDC/ ACSM. O papel do médico na orientação e indicação para a perda de peso é fundamental no tratamento da obesidade. Infelizmente, nem sempre a orientação dada pelos médicos cumpre com as características necessárias para uma adequada mudança de comportamento. Levantamentos revelam que embora 75% dos médicos referem ter orientado os pacientes, somente 28% deles reportaram ter recebido alguma orientação especifica, sendo destas 17% na dieta e somente 5% na atividade física. Os médicos indicaram como principais barreiras para esta orientação a falta de confiança, de conhecimento e de habilidades para fazer esta recomendação. CAMINHADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE Em outro ponto citamos a eficácia da caminhada na prevenção da obesidade como também na diminuição da adiposidade total e intra-abdominal. Mas seria a caminhada capaz de tratar obesidade? Caminhada para baixar peso leva a redução modesta de peso, perda de gordura abdominal e de gordura total. A resposta é vista com dificuldade em uma prescrição de min/sem. Protocolos de min/sem (ou min/dia) parecem ser mais efetivos. A média de perda de peso em todos os estudos (depois de 3-6meses de tratamento) foi de 0,3-2,1kg, embora em função da grande variação inter-individual essa diferença não foi significante. A caminhada pode ser dividida em períodos menores de 10-20min. Existe uma dose resposta entre o total de atividade física e a manutenção do peso perdido. Um gasto energético de 9-10MJ/sem ( kcal), correspondendo a uma caminhada de 70-80min/dia, parece estar associada a um peso estável depois de uma redução de peso. Um volume menor de caminhada pode diminuir a velocidade, mas não prevenir a re-aquisição de peso. Estudos de caminhada entre pessoas com obesidade não mostra claramente melhora nos lipídeos e na sensibilidade a insulina. Meta-análise, incluindo todas as formas de exercício demonstraram uma mudança positiva nos níveis da lipoproteína-colesterol de alta densidade (HDL-C) e da sensibilidade à insulina. O volume de exercício, na ausência de perda de peso, que resultaria na melhora na sensibilidade à insulina, estaria em torno de 4,3 MJ/sem (caminhar min/ sem). Um volume maior seria necessário para melhorar o perfil das lipoproteínas. A recomendação mínima de volume de caminhada para o manejo da obesidade, que é acrescentar min/sem (25-30min/dia ou 3500 passos/dia acrescentados ao basal, atividade diária sedentária de passos/dia) pode melhorar a sensibilidade à insulina e a aptidão cardio-respiratória. Entretanto, um efeito significativo sobre o peso não deveria ser esperado. Aumentar a duração da caminhada para min/sem (35-45min/dia ou 5000 passos a mais/dia) deveria levar a uma mudança positiva no peso e no HDL-colesterol. No entanto, muito mais que 300min/ sem de caminhada pode ser necessário para prevenir o reganho de peso depois de perda substancial de peso. Trabalhos transversais sugerem que a combinação de caminhada com exercício vigoroso é uma ótima alternativa para o manejo do peso e a prevenção de morte cardio-vascular. Alem do mais, as pessoas que conseguem manter sua perda de peso por longos prazos gastam quase 30% da energia em atividade física em exercícios vigorosos. Talvez atividades de alta intensidade sejam necessárias também para aumentar o total de atividade física para níveis eficazes para o controle da obesidade. Para sumarizar os dados mais recentes indicam que entre os principais resultados positivos da caminhada se incluem: a. perda de peso, mesmo sem mudança de dieta b. diminuição da gordura corporal c. diminuição da gordura visceral d. aumento de lipoproteina de densidade

13 Atividade física no tratamento da obesidade S41 e. redução da pressão arterial f. redução do risco de morte cardio-vascular e câncer g. comparativamente menor risco de trauma. PROGRAMA DE CAMINHADA PARA O CONTROLE DO PESO CORPORAL E DA PRESSÃO ARTERIAL Oferecemos aqui uma proposta de caminhada sugerida pela Cínica Cooper para controlar o peso corporal e a pressão arterial (44). Duração: 3,5 a 5km a um passo confortável por 16 a 20 minutos/1,5km (sendo que essa quilometragem não precisa ser feita de uma sõ vez). Freqüência: 4 a 5 vezes por semana Intensidade: entre 55 a 65% da FC Max predita ou um índice de da escala de percepção de Borg. Procedimento: desde que muitas pessoas não têm tempo para realizar na zona de conforto minutos contínuos, é sugerido que a distância seja dividida em duas ou três sessões menores. Por exemplo, andar 1500 metros pela manhã antes de banhar-se, fazer pequenas caminhadas durante o dia para acumular cerca de 15 a 17 minutos, e caminhar mais 1500 metros com a família ou amigo antes ou depois do jantar. Queimar cerca de 300 calorias (cerca de 4,5km ou 45 minutos) durante exercícios tem se mostrado ser eficiente para perda de peso (desde que o paciente não aumente a ingestão calórica). Usar um pedômetro (aparelho que conta os passos) é uma forma prazerosa e fácil de monitoramento de atividade e contribui na mudança de comportamento. Se você não pode se exercitar nesse nível não se preocupe. Faça o que consiga e vá aumentando gradualmente. Uma vantagem extra da perda de peso é que ela ajuda a baixar a pressão arterial. Adicionalmente, deve-se orientar uma alimentação saudável, de forma balanceada, com baixo conteúdo de gorduras saturadas. QUANTO DE AF É SUFICIENTE PARA MANTER PESO SAUDÁVEL A quantidade diária de gasto energético necessário para manter um peso corporal saudável ainda é uma controvérsia e depende de diversos fatores como da idade, sexo, raça, ingestão de energia e objetivos do indivíduo. A recomendação atual dos 30 minutos ou mais de AF moderada é suficiente para reduzir o risco de um grande numero de doenças crônicas. Para prevenir o aumento de peso ou ganho de peso após intervenção em alguém com obesidade é provavelmente insuficiente para a maioria da população, em função do ambiente social atual. O consenso atual de posicionamento da Associação Internacional de Estudos da Obesidade (35) recomenda 60 a 90 minutos por dia de AF moderada ou 35 minutos/dia de AF vigorosa para evitar ganhar de novo peso seguindo um quadro de obesidade. Parece que minutos dia de AF moderada é necessária para prevenir a transição de peso normal para obesidade na maior parte da população. DE AGITA SÃO PAULO À AGITA MUNDO E À ESTRATÉGIA GLOBAL DA OMS Para combater um nível de sedentarismo que alcançava quase 70% da população paulista, a Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo e o CELAFISCS lançaram em dezembro de 1996 o Programa Agita São Paulo (41). Com o apoio de hoje mais de 300 instituições parceiras, representando o setor governamental, não-governamental e privado, o programa alcançou sucesso nos três grupos alvos: estudantes, trabalhadores e idosos. O Agita propôs e usa a gestão móbile do modelo ecológico para promoção da AF, que envolve fatores intra-pessoais, do ambiente social e do ambiente físico natural e construído, por se tratar de uma forma mais moderna e eficaz de promoção de um estilo de vida ativa (45-46). Estimativas baseadas em estudos aleatórios e estratificadas por idade, sexo, nível sócio-econômico e educacional indicam que em torno de pessoas/ ano estão passando a caminhar de forma regular no estado de São Paulo. Essa evolução inspirou a criação de uma rede nacional (Agita Brasil), continental (Agita América -RAFA) e mundial (Agita Mundo). A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhecendo o sucesso do Agita, resolveu celebrar o Dia Mundial da Saúde de 2002 com o tema Atividade Física e usando o slogan Agita Mundo/Move for Health, com a Dra. Gro Brundtland, Diretora Geral da OMS, dando o início oficial das celebrações em São Paulo que envolveram mais de 1900 eventos, nos cinco continentes e com a mensagem vertida para 63 idiomas. O desdobramento mais importante de semelhante mobilização mundial foi a aprovação em maio de 2004 (47), pela Assembléia Geral da OMS, da Estratégia Global para Atividade Física, Alimentação e Saúde, que preconiza a prática da atividade física e ambientes saudáveis, maior ingestão de verduras, legumes e frutas, restrição de sal e açúcar (WHO 2005). Nesse sentido, o Agita está apoiando na área da alimentação o Programa 5 ao Dia, em que se recomenda a ingestão de 5 porções ao dia de verduras, legumes e frutas. Não há dúvida que o desafio de combater a obesidade e suas causas é imenso, mas já há sinais de iniciativas alvissareiras, não só teóricas, mas principalmente

14 S42 Matsudo VKR, Matsudo SMM práticas, que encontrarão o caminho perdido há algum tempo atrás, permitindo que o homem equilibre os avanços tecnológicos de uma sociedade moderna com concretas ações de qualidade de vida. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem aos colegas do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul CELAFISCS, em particular ao Prof. Timóteo Araújo pelo auxílio na editoração e sugestões ao artigo. REFERÊNCIAS 1. Monteiro CA, D A Benicio MH, Conde WL, Popkin BM. Shifting obesity trends in Brazil. Eur J Clin Nutr. 2000; 54(4): Brasil. Ministério da Saúde. Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis. Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, Rio de Janeiro: INCA; Monteiro CA, Moura EC, Conde WL, Popkin BM. Socioeconomic status and obesity in adult populations of developing countries: a review. Bull World Health Organ. 2004, 82(12): Blair SN, Nichaman MZ. The public health problem of increasing prevalence rates of obesity and what should be done about it. Mayo Clin Proc. 2002: 77(2): Review. 5. Jago R, Baranowski T, Baranowski JC, Thompson D, Greaves KA. BMI from 3-6 y of age is predicted by TV viewing and physical activity, not diet. Int J Obes Relat Metab Disord. 2005; 29(6): Kettaneh A, Oppert JM, Heude B, Deschamps V, Borys JM, Lommez A Changes in physical activity explain paradoxical relationship between baseline physical activity and adiposity changes in adolescent girls: the FLVS II study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2005;29(6): Watts K, Jones TW, Davis EA, Green D. Exercise training in obese children and adolescents: currrent concepts. Sports Med. 2005; 35(5): McMurray RG, Hackney AC. Interactions of metabolic hormones, adipose tissue and exercise. Sports Med. 2005;35(5): Paeratakul S, Popkin BM, Keyou G, Adair LS, Stevens J. Changes in diet and physical activity affect the body mass index of Chinese adults. 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