PROBLEMAS COMUNS E DIRETRIZES PARA A AGENDA DE TRABALHO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

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1 PROBLEMAS COMUNS E DIRETRIZES PARA A AGENDA DE TRABALHO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA INTRODUÇÃO: Este material foi formulado pela FESF-SUS para lhe apoiar na construção de sua Agenda de Trabalho Inicial, lembrando que, além dela ser um recurso essencial na organização do trabalho da equipe, neste caso, também é produto da Gratificação de Produção e Qualidade, devendo ser entregue no primeiro mês de trabalho. A idéia é que ela fique em avaliação nos três primeiros meses para possíveis reformulações de acordo com o cotidiano do trabalho. O objetivo desse material é lhe apoiar nessa reflexão/construção. Nele, você encontrará as Diretrizes adotadas pela FESF-SUS para organização das Agendas e também observações e exemplos ilustrativos de situações-exemplo que trabalham com as vantagens e desvantagens de diversos formatos de agenda. A partir das diretrizes, cada equipe deverá considerar sua realidade singular, a experiência e as preferências de seus membros e as necessidades específicas de seu território. A Agenda tem que ter a cara da equipe, devendo ser uma solução para relação entre a equipe e para os usuários da comunidade. Esperamos que esse material consiga de fato lhe apoiar nesta atividade. Use a abuse da Praça Virtual, dialogue com outros profissionais de outras cidades na Bahia e com a equipe da FESF. Converse também com a gestão do município para pactuar o formato da Agenda nos próximos três meses e, caso queira sugerir alguma alteração no material proposto, por favor, se manifeste. Bom trabalho a todos! PROBLEMAS e DIRETRIZES: A partir da análise de diversas Agendas de Trabalho, reunimos os problemas mais comuns encontrados nas mesmas a fim de provocar uma reflexão que alimente a permanente melhoria da organização do processo de trabalho da equipe, facilitando a vida dos trabalhadores e qualificando a atenção à saúde do usuário. Em cada item, apontamos também as Diretrizes assumidas pela FESF-SUS e buscamos dar exemplos que lhe ajudem a pensar formatos concretos adequados às suas necessidades, realidade e preferências. Propomos que você leia este texto, busque identificar semelhanças com Agendas de Equipes que você já fez parte ou teve contato, e coloque suas observações e opiniões dialogando com os seus colegas das diversas regiões da Bahia na Praça Virtual.

2 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 2 1. Agenda fechada à Demanda Imediata O problema: Levo meu filho no posto desde que ele nasceu, mas quando ele passou mal de verdade, quando acordou com febre, vomitou e estava molinho, tadinho, lá no posto me mandaram procurar um pronto atendimento. Ora essa, quando é pra valer mesmo me mandam para outro lugar. Adiantou de nada a tal da equipe tratar dele desde o pré-natal. Infelizmente, esse caso não é raro. Uma interpretação equivocada da Política Nacional de Atenção Básica nos anos 90 fez com que em muitos lugares do país se tentasse separar o que não pode ser separado: as ações de promoção da saúde, de prevenção das doenças, de recuperação da saúde e reabilitação da pessoa. Tal fato fez com que o Ministério deixasse mais explícito em suas Portarias, a partir de 2002, os princípios do primeiro contato, do acolhimento e da primeira atenção às situações de urgência. A agenda fechada à demanda do usuário quando ela é imediata, momento de maior aflição da pessoa e da família, além de restringir o acesso e contrariar os princípios da Estratégia de Saúde da Família, desacredita o Serviço de Saúde junto à comunidade e distancia o usuário da equipe. Além disso, coloca a vida dele em risco, uma vez que ninguém melhor para fazer uma avaliação e risco e encaminhar, se for o caso, o usuário de modo seguro, do que quem é um profissional da área, conhece e cuida dele há algum tempo. Melhor do que o vizinho, o motorista do ônibus, o atendente da farmácia ou o porteiro da Unidade. A diretriz: O Primeiro Contato implica na garantia de uma avaliação rápida de um usuário com uma situação de urgência. Muitas dessas Demandas Imediatas são pequenas urgências que podem ser resolvidas com uma consulta rápida, com orientação e, às vezes, a dispensação de uma medicação. Outras necessitam um primeiro atendimento com posterior remoção do usuário para um serviço adequado. O fato é que a equipe precisa pensar como ela pode fazer isso de modo a garantir o princípio do Primeiro Contato, de forma humanizada e Acolhedora, e de um modo simples, de um jeito que não desorganize o trabalho da equipe. Orientações: Na maioria das vezes, essa consulta não demora mais que 5 minutos. Em algumas Unidades, um profissional fica responsável por avaliar esses casos conduzindo o usuário ao atendimento com o médico, o enfermeiro ou o dentista, de acordo com a necessidade. Algumas equipes, para evitar que sua agenda fique desorganizada, preferem deixar consultas curtas como encaixe, cabendo até três encaixes no tempo de uma consulta só. 2

3 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 3 Outra possibilidade é, antes do início do atendimento aos agendados, logo no início da manhã, a equipe destinar um período para esses atendimentos, considerando que neste horário há uma maior procura do usuário por esse tipo de atendimento. A equipe pode utilizar modelagens de acolhimento ou métodos que consigam detectar primariamente se a necessidade de saúde do usuário demanda um atendimento imediato ou não, bem como se ele tem condições de ser atendido na unidade ou requer um encaminhamento. Outra forma seria prever que, para cada bloco de três ou quatro usuários agendados (dependendo da agenda do dia) haveria um ou dois encaixes para essas situações, de modo que, ao final do turno, atender-se-ia a demanda espontânea junto com a programada. O vital é garantir um espaço para acolher a necessidade do usuário e configurar um espaço na agenda ao atendimento das urgências como uma oferta à população. 2. Atendimento apenas da demanda espontânea, sem organizá-la O Dr. Hugo é realmente muito bom pra gente, atende todo mundo e bem rapidinho. Só que hoje eu queria muito que ele me visse e não consegui. Senti algumas coisas esquisitas aqui na barriga e, como é esse é minha primeira gravidez fiquei com dúvida do que fazer. O problema é que quando cheguei na unidade as fichas já tinham acabado e eu voltei pra casa sem saber o que fazer e meu medo aumentou. Será que eu vou perder o bebê? O caso da usuária ilustra uma situação comum a várias unidades de saúde espalhadas pelo país e, além disso, evidencia um desafio às equipes: como organizar o trabalho coletivo de modo a garantir o acesso dos usuários ao serviço e um cuidado de forma longitudinal e qualificada? A organização do atendimento apenas através da demanda espontânea, ou seja, a equipe se prepara e age apenas se o usuário procura pelos serviços da unidade, além de não garantir um acesso de forma equânime, impossibilita uma programação centrada nas necessidades coletivas dos usuários. Neste caso, o Dr. Hugo, mesmo desejando cuidar bem dessa usuária e priorizar as gestantes, não irá saber quantas são, quais são os riscos delas enquanto grupo, corre o risco de não acompanhá-las no pré-natal, etc. A agenda muito aberta, informando somente quantas vagas para atendimento haverá naquele dia, sem organização da demanda, gera fila e grande tempo de espera, pois o usuário teme não ter sua necessidade atendida. Outras fragilidades que esse tipo de agenda gera são: cuidado fragmentado (sem plano de cuidados para cada usuário), ações isoladas dos diversos membros da equipe e o atendimento rápido do paciente no estilo pronto atendimento (quando não há paciente naquela hora o profissional não fica na unidade de saúde). A diretriz: 3

4 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 4 Ofertar ao usuário a possibilidade de um cuidado programado e longitudinal, de forma que ele possa ter, para além do acesso a consultas pontuais, um retorno garantido, quando necessário, priorização no atendimento conforme à necessidade de saúde, plano de cuidados específico e interação com a equipe. Orientações: O atendimento programado serve não somente para organizar a agenda, mas também para conhecer os usuários, planejar as ações e intervenções da equipe no território, identificar potenciais riscos e orientar as medidas a serem tomadas. O atendimento programado permite, aproveitando o exemplo, o mapeamento das gestantes na área. A partir desse mapeamento, o profissional pode organizar o trabalho dos ACS, marcar consultas previamente, assegurar os retornos, fazer busca das faltosas, programar a solicitação de exames, etc. A elaboração da agenda contemplando a demanda programada pode, inclusive, ser incrementado pela cartografia do território. As características sócioepidemiológicas da área, os riscos do território e o comportamento dos usuários são fatores extremamente potentes para a organização da agenda incluindo as ações programáticas. A partir da necessidade dos usuários, das especificidades do território e da integração da equipe, os profissionais podem reservar turnos (ou parte deles) para o atendimento à gestantes, hipertensos e diabéticos, recém nascidos, bebês e crianças, mulheres em idade fértil, etc. Para além de qualificar o atendimento no âmbito ambulatorial, a organização programada permite identificar a necessidade de se montar uma lógica de trabalhar com grupos. Ainda aproveitando o exemplo, as gestantes da área poderiam ir todas na unidade (ou em outro espaço do território) para uma atividade que juntasse a equipe e outras usuárias que já fossem mães experientes. Assim, orientações coletivas poderiam ser transmitidas, dúvidas esclarecidas, problemas ocultos poderiam surgir pela identificação com o grupo, novos agendamentos poderiam aparecer como necessidade. 3. Agenda sem atividades de grupo e/ou de campo (dentro da comunidade). Não acredito, Márcia! Este é o quinto encaixe de suspeita de dengue que eu atendo só essa manhã! Assim não dá! Hoje eu tenho pré-natal e você sabe como eu demoro com as gestantes, né? Desse jeito a gente vai surtar, alguma coisa tem que ser feita! Por que tanta gente tá adoecendo desse jeito? Alguma coisa a gente tem que fazer A agenda focada apenas no atendimento ambulatorial gera baixa eficiência e resolutividade, uma vez que a equipe não consegue organizar atendimentos coletivos para situações comuns e, consequentemente, não prioriza e acolhe as 4

5 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 5 demais necessidades da população, que se torna imperceptível aos profissionais enclausurados nos consultórios. A agenda com essa característica não permite conjeturar o perfil sócio-sanitário da comunidade que assiste. Em várias situações as ações realizadas dentro do ambiente da unidade devem ser complementadas por outras medidas para que o cuidado aos usuários produza maior eficiência, tanto do ponto de vista de resolver a necessidade de saúde dos mesmos, quanto para gerar menor desgaste para a equipe de saúde. Envolver os usuários em atividades em grupo é tanto uma oferta que a unidade pode oferecer em seu cardápio, quanto um mecanismo de qualificar a intervenção da equipe junto a população, objetivando qualificar o trabalho dos profissionais a partir dos focos da promoção a saúde e prevenção de riscos. A diretriz: Assegurar um espaço na agenda que envolva os usuários e o profissional / equipe em uma ou mais atividades coletivas a partir de um foco ou situaçãoproblema disparadora de uma abordagem temática relativa à uma necessidade de saúde do território. Orientações: As atividades em grupo não precisam, necessariamente, envolver os temas ditos clássicos, a exemplo de hipertensão ou diabetes. As temáticas podem surgir, inclusive, a partir da identificação da equipe pela rotina da unidade, como no relato acima. Podem ainda aparecer através do trabalho dos ACS ou mesmo a pedido de usuários e organizações sociais no território. Independente da forma de como surgem, é importante ficar atento a todos os sinais de alerta que possam vir a provocar a equipe a conciliar as ações desenvolvidas nas unidades com outras estratégias que envolvam um maior grupo de pessoas. Episódios de epidemias, como a dengue, geralmente sinalizam a necessidade de promover momentos de esclarecimentos da população frente ao problema, para evitar alardes desnecessários, orientar o auto-cuidado e quando procurar a unidade, prevenir o surgimento da doença e combatê-la. As atividades em grupo na agenda não precisam, obrigatoriamente, ser realizadas em turnos pré-estabelecidos com antecedência. Podem acontecer de forma mais diluída, como em salas de espera, por exemplo, das quais os profissionais da unidade aproveitam o momento mais cheio da unidade e trabalham com diferentes temáticas com os usuários presentes. Vale ressaltar, no entanto, que não é prudente deixar que ela se torne algo no que ocorrer, ou seja, esperar que surja um momento pelo qual a equipe vai identificar a necessidade de realizá-la. Se não houver priorização com espaço destinado específico, corre-se o risco de a agenda ser capturada pelas demandas diárias de atendimento e a equipe não conseguir desenvolver os grupos. 5

6 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 6 4. Horários restritos O problema: O paciente que não é de programa tem que disputar cedo uma ficha, pois nem marcar a consulta para outro dia pode... Sentimos como se barrássemos 20 Donas Aparecidas por dia na porta, sem barraco. Quando as agendas das equipes são muito rígidas e restritas somente aos usuários agendados por hora marcada de 10 a 15 minutos de HAS, DM, Tuberculose, Pré-natal, etc., tende a excluir o usuário com demanda aguda e aqueles que apresentam necessidades primárias de saúde, mas que não se enquadram no conjunto de ofertas que a USF dispõe. É tudo muito engessado e sabemos que a vida não é assim. Por isso, perceber o perfil e a rotina da comunidade é estruturante para a elaboração de uma agenda mais inclusiva. As diversas necessidades se transformam em consultas de 15 ou 20 minutos de HAS, de DM, etc. Tudo tem seu dia exato. Os números de consultas são rígidos. Eu achei super legal da equipe da Paula. Como vocês chegaram nisso Paula? - pergunta Helena, médica de uma equipe. Diretriz: Permitir certo grau de flexibilidade, de criatividade e negociação da agenda mais centrada às necessidades do usuário, sem deixar de garantir espaços para elementos estruturantes como reunião de equipe, visita, consulta, atividade de promoção à saúde. Orientação: Uma boa saída é a discussão e o envolvimento da comunidade para a implantação do acolhimento e a consulta por bloco de horas. Exemplo: Manhã 7h-8h Organização da USF e Atividade de Sala de Espera 8h-9h Acolhimento 8h-10h Demanda imediata (c/ Risco e/ou Situação que exige atenção + rápida) 10h-11h Demanda agendada (sem Risco Adicional) 11h-12h Cuidado Longitudinal e Continuado Tarde 14h-15h Acolhimento 15h-17h Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Cuidado Longitudinal e Continuado 30 min. Retornos em grupo 15h30min-17h Visita domiciliar Mas como se faz isso? Reunião Equipe/ Educação Permanente e Avaliação da Equipe 30 min. Retornos em grupo 15h30min-17h Atividade educativa em grupo Cuidado Longitudinal e Continuado A população começou a reclamar demais das filas e implantamos o acolhimento... Mas quando o acolhimento passou a encher nossas agendas e provocar na gente uma mudança do que até então 6

7 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 7 fazíamos há muito tempo, fomos criativos e reforçamos um ao outro. Precisávamos ser mais resolutivos e fazer as coisas com mais foco, direção e eficiência. Aí começamos a inventar um monte de coisas. Para começar a mudar a situação, faz-se necessário um diálogo muito forte com a comunidade, fazendo atividade de Sala de Espera com orientação sobre o novo funcionamento e uso da USF, sobre como cuidar de suas necessidades, com atividades de educação em saúde mesmo. 5. Agenda sem horário disponível para visita domiciliar O Problema: A agenda sem horário disponível para visita domiciliar restringe o cuidado somente aos usuários que procuram a unidade, não planeja a busca aos usuários faltosos ou que nunca procuraram atendimento, além de barrar o acesso às pessoas com dificuldades de locomoção, sejam elas idosas ou com algum tipo de deficiência. Essa situação dificulta a ampliação da cobertura das ações da Estratégia de Saúde da Família na comunidade assistida pela equipe. Diretriz: Definir bem os critérios para a realização das visitas domiciliares ampliando o olhar para a atenção domiciliar, sem perder o foco na atenção à família a partir a necessidade de saúde singular de um usuário demandante. Outra diretriz é que as visitas disparem a seleção de casos para a produção projetos terapêuticos de forma interdisciplinar. Orientação: Que se reserve de um a dois turnos para a realização de visitas domiciliares. A necessidade de mais ou menos horários para as visitas dependerá da realidade de cada local onde as equipes estão atuando: se zona rural ou urbana; se a USF é central ou distante da maioria das localidades; se existe facilidade ou dificuldade no deslocamento dos usuários; etc. O que não se pode perder de vista é a importância do contato da equipe com a realidade fora dos muros da USF para que se possa entender melhor os processos de saúde-doença e potencializar as ações para a promoção à saúde das pessoas. Gostei muito, mesmo, de ter sido visitada pela equipe de saúde. Fiquei mais tranqüila, falei sobre o parto e como foi no hospital. Achei ótimo que já me trouxeram a consulta agendada para o dia seguinte. Consultei no sexto dia após o nascimento do meu bebê. Achei importante ter sido questionada sobre como eu estava me sentindo, como estava amamentando e quais eram os hábitos normais do bebê, principalmente de sono e de horário livre pra amamentação Suzen Vieira, 21 anos, mãe de Eduardo 1mês e 5 dias. Moradora do território da USF Jardim Leopoldina. 7

8 GUIA DE ORIENTAÇÃO DOS PRODUTOS - GPQ 8 6. Agenda sem horário para reunião de equipe e com a comunidade O problema:... Mas a verdade é que fazemos o que está na agenda quase no automático. Sem lógica, sem objetivos, simplesmente encontramos as agendas assim. Aliás, minto, ela foi montada por uma enfermeira especialista em saúde coletiva que passou no município uns dois anos atrás. Montou essa agenda e contou com nossa equipe que é dedicada e não se furta a fazer coisas para melhorar. Mas, a verdade é que não questionamos e seguimos com ela assim. Muitas vezes, é cômodo pra gente. Tá tudo no seu diazinho certo, sem atropelos, tudo previsto. Quando isso acontece é sinal que a equipe está sem motivação para fazer uma autocrítica do seu trabalho, tão pouco, consulta sua comunidade para fazer uma avaliação dos serviços oferecidos. A agenda que não garante espaço para reunião não possibilita condições dos trabalhadores intervirem sobre seus processos de trabalho e nem de trazer os usuários para construir junto as estratégias, tornando a gestão mais participativa. A ausência dessa prática também reflete a fragilidade do trabalho em equipe e o comprometimento da integralidade das ações voltadas à gestão do cuidado e a assistência às necessidades sentidas pela comunidade. Diretriz: A equipe deverá garantir um espaço semanal na agenda para discussão em equipe, pois este é um momento riquíssimo (multiprofissional e interdisciplinar) voltado para o planejamento e a avaliação de ações em saúde. Os temas poderão ser variados, desde a reflexão sobre o processo de trabalho que está operando para alcançar eficiência e efetividade de determinada ação até o matriciamento de profissionais (EX.: ACS, colegas entre si, sobre a alimentação dos sistemas de informação). Quanto às reuniões com a comunidade, poderão ser utilizadas para discutir o cardápio de ofertas da unidade, bem como a implantação de processos e novos serviços, buscando a adesão dos usuários para o sucesso da estratégia. Orientação: O turno para a realização da reunião de equipe não está dado e vai se adequar à realidade e às condições oferecidas pela localidade. Por exemplo, se for uma comunidade rural, onde as pessoas acessam a USF somente através do transporte escolar (que funciona basicamente no horário da manhã), as reuniões de equipe deverão ocorrer no período da tarde. Em outras comunidades, os turnos da tarde na USF é mais acessado, devido o horário da manhã ser otimizado para a realização de atividades domésticas, ou de trabalho no comércio (fora do domicílio). Neste sentido, recomenda-se que a reunião de equipe aconteça em períodos mais tranqüilos na unidade e que este momento não esteja fechado para o atendimento de demanda imediata, caso assim se fizer necessário. 8