INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS CAROLINA ROSSATO MELETTI RECH ASSOCIAÇÃO ENTRE SINAIS E SINTOMAS DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E HÁBITOS NOCIVOS EM CRIANÇAS DE 2 A 12 ANOS Caxias do Sul, Maio de 2014.

2 1 CAROLINA ROSSATO MELETTI RECH ASSOCIAÇÃO ENTRE SINAIS E SINTOMAS DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E HÁBITOS NOCIVOS EM CRIANÇAS DE 2 A 12 ANOS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO CAXIAS DO SUL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Msc. Ossam El Haje Caxias do Sul, Maio de 2014.

3 2 CAROLINA ROSSATO MELETTI RECH ASSOCIAÇÃO ENTRE SINAIS E SINTOMAS DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E HÁBITOS NOCIVOS EM CRIANÇAS DE 2 A 12 ANOS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO CAXIAS DO SUL, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Dr. Ossam El Haje DATA DA APROVAÇÃO: 15/05/2014 MEMBROS DA BANCA: PROF. OSSAM ABU EL HAJE MESTRE EM BIOLOGIA ORAL USC SP ESPECIALISTA EM ORTODONTIA FUNORTE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL FUNORTE PROF. IGOR SALMÓRIA ESPECIALISTA EM ORTODONTIA FUNORTE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL FUNORTE PROF. GILSON JOSÉ ENRICONE DOS ANJOS ESPECIALISTA EM ORTODONTIA FUNORTE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL FUNORTE

4 3 DEDICATÓRIA À minha filha, Helena: Dedico este trabalho a Helena, que nasceu ao longo da especialização, e faz parte desta jornada em busca de conhecimento. Desejo que ela tenha orgulho desta conquista e que também tenha amor à sua profissão. Ao meu marido, Maurício: Dedico este trabalho ao meu marido que me apoiou nesta caminhada de estudos, dando-me força e coragem para enfrentar as dificuldades, sempre acreditando em mim e na minha capacidade. Aos meus pais: Dedico este trabalho aos meus pais que sempre estiveram ao meu lado, me ensinaram o valor da honestidade, do respeito e da perseverança. Obrigada por me incentivarem no meu caminho e nas minhas escolhas, fazendo com que eu não desistisse nunca.

5 4 AGRADECIMENTOS enfrentar os obstáculos; Agradeço ao meu anjo da guarda, por me proteger e me ajudar a ao meu marido, Maurício, pelo incansável apoio para a realização deste trabalho, pelo carinho e amor. Tu fazes parte desta conquista, te amo. a minha filha, Helena, por me ajudar com seu jeitinho especial, sendo uma filha carinhosa e amável, e pelo companheirismo durante a especialização; aos meus pais, Gilberto e Marta, pela compreensão e apoio, sempre me incentivando a buscar conhecimento, em especial à minha mãe pela incansável ajuda, cuidando da Helena durante o período da aula; ao meu orientador, Prof. Dr. Ossam El Haje, pelo conhecimento repassado, ajuda, apoio, conselhos e paciência durante todo o período, e pelo tempo dispensado a minha monografia. Obrigada pelos seus ensinamentos; aos meus professores que deram seu conhecimento para a minha formação e por mostrarem o quão encantadora é a Ortodontia; aos meus colegas pelo convívio e aprendizado pessoais, em especial a Lucinéia Visentin, que foi companheira e amiga nos momentos difíceis; a grande amiga, Carla Barcellos Cemin, pelo carinho em abrir as portas de sua Escola para a coleta de dados, e por acreditar no meu trabalho; receberam com carinho; aos funcionários da Escola de Danças Carla Barcellos que me aos pacientes que participaram desta pesquisa e seus responsáveis que permitiram esta participação, pela contribuição à ciência.

6 5 EPÍGRAFE Tudo o que você quer nesta vida está fora da sua zona de conforto. Robert Allen

7 6 RESUMO Este estudo avaliou a relação existente entre hábitos nocivos e sinais e sintomas de DTM em crianças em dentição decídua e mista. A amostra foi composta por 49 crianças do sexo feminino, entre 2 anos e 3 meses até 11 anos e 6 meses, divididas em 2 grupos de acordo com o tipo de dentição. Foram avaliados os hábitos parafuncionais, presença de dor de cabeça e dores musculares, por meio de um questionário. Realizou-se um exame clínico para observar características oclusais e presença de maloclusões e um exame da articulação temporomandibular. A característica oclusal mais prevalente do grupo da dentição decídua foi arco tipo I de Baume (81%). No exame da relação sagital no grupo de dentição mista encontramos uma relação de classe I em 50% dos pacientes, classe II em 39,3% e classe III em 10,7%. A mordida cruzada unilateral foi encontrada em 38,10% da amostra na dentição decídua e 39,3% no grupo da dentição mista. O sinal de disfunção temporomandibular mais prevalente do grupo de dentição decídua foi faceta em caninos e no grupo de dentição mista, foi faceta em caninos e molares concomitantemente. A normalidade ao exame de auscultação da articulação foi observada em 85,7% das crianças em dentição decídua e 78,6% em dentição mista. A dor de cabeça foi o sintoma mais relatado no questionário em ambas as dentições. O hábito de sucção não-nutritivo mais prevalente foi o uso de chupeta, 61,9% na dentição decídua e onicofagia na mista (57,1%). A relação entre onicofagia e bruxismo mostrou-se ser estatisticamente significativa em ambos os grupos. A mordida cruzada unilateral é a maloclusão mais prevalente em ambas as dentições. A disfunção temporomandibular é uma tendência presente desde a infância. Torna-se aconselhável que seja feita uma anamnese completa e minuciosa. Palavras chave: Má oclusão. Articulação temporomandibular. Bruxismo.

8 7 ABSTRACT This study evaluated the relationship between habits of non-nutritive sucking and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction over children with deciduous and mixed dentition. The sample was comprised of 49 female children, with ages between 2 years and 3 months to 11 years and 6 months, divided into 2 groups according to the type of dentition. Parafunctional habits, presence of headache and muscle aches were assessed through a questionnaire. A clinical examination was carried out to observe occlusal factors and presence of malocclusions and temporomandibular joint examination. The most prevalent occlusal feature of deciduous dentition group was arch type I of Baume (81%). The examination of sagittal relationship in mixed dentition Group found a class I relationship in 50% of patients, class II in 39.3% and 10.7% class III. The unilateral crossbite was found at 38.10% of the sample in deciduous dentition and 39.3% in the Group of mixed dentition. In relation to the signs and symptoms of temporomandibular dysfunction, the most prevalent sign of deciduous dentition was facet in canines and the Group of mixed dentition, was in canines and molars facet concomitantly. Normal auscultation of the joint examination was observed in 85.7% of children in deciduous dentition and 78.6% in mixed dentition. The headache was a symptom more reported in the questionnaire in both dentitions. The most frequent of non-nutritive sucking habit was the use of pacifier, 61.9% in deciduous dentition and nail biting in mixed (57.1%). The relationship between bruxism and onychophagia proved to be statistically significant in both groups. The unilateral crossbite malocclusion is more prevalent in both dentitions. Temporomandibular joint dysfunction is a tendency present since childhood. It becomes advisable to be made a full and thorough anamnesis. Keywords: Malocclusion.Temporomandibular joint. Bruxism.

9 8 LISTA TABELAS TABELA 1 Prevalência de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e de hábitos de sucção não-nutritivos na dentição decídua TABELA 2 Associação entre as variáveis na dentição decídua TABELA 3 Prevalência de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e de hábitos de sucção não-nutritivos na dentição mista TABELA 4 - Associação entre as variáveis na dentição mista... 26

10 9 LISTA GRÁFICOS GRÁFICO 1 Características da oclusão na dentição decídua GRÁFICO 2 Prevalência das Maloclusões na dentição decídua GRÁFICO 3 - Características da oclusão na dentição mista, segundo classificação de Angle GRÁFICO 4 Prevalência de Maloclusões na dentição mista... 24

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DTM disfunção temporomandibular ATM articulação temporomandibular MIH máxima intercuspidação habitual

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 13 3 PROPOSIÇÃO 18 4 MATERIAL E MÉTODOS 19 5 RESULTADOS 21 6 DISCUSSÃO CARACTERÍSTICAS DA OCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA PREVALÊNCIA DAS MALOCLUSÕES NA DENTIÇÃO DECÍDUA PREVALÊNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS DA DTM NA 28 DENTIÇÃO DECÍDUA 6.4 PREVALÊNCIA DE HÁBITOS PARAFUNCIONAIS NA DENTIÇÃO 30 DECÍDUA 6.5 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS NA DENTIÇÃO DECÍDUA CARACTERÍSTICAS DA OCLUSÃO NA DENTIÇÃO MISTA PREVALÊNCIA DAS MALOCLUSÕES NA DENTIÇÃO MISTA PREVALÊNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS NA DENTIÇÃO MISTA PREVALÊNCIA DE HÁBITOS PARAFUNCIONAIS NA DENTIÇÃO 34 MISTA 6.10 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS NA DENTIÇÃO MISTA 34 7 CONCLUSÃO 36 REFERÊNCIAS 37 ANEXOS 41

13 12 1. Introdução A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo genérico dos sinais e sintomas que envolvem os músculos mastigatórios e a articulação temporomandibular (ATM) (THILANDER et al., 2002; MERIGHI et al., 2007; PEREIRA et al., 2009; LODDI et al., 2010; BIASOTTO-GONZALEZ et al., 2012). A DTM é uma desordem comum nos dias atuais e faz parte do cotidiano das pessoas, sendo reconhecida em idades cada vez mais precoces. Os sinais e sintomas desta disfunção já são observados em crianças e adolescentes. Devemos ter como rotina avaliar a parafunção no paciente infantil para realizarmos um plano de tratamento adequado para os pacientes desta faixa etária. Fatores de origem local, sistêmica, psicológica, ocupacional e hereditária podem desencadear a disfunção temporomandibular. Esta é uma doença multifatorial; dentre alguns fatores, podemos citar: distúrbios de oclusão, fatores traumáticos, problemas degenerativos, alterações musculares, hormonais, hábitos orais deletérios, estresse e problemas emocionais. Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar uma possível relação existente entre hábitos nocivos e sinais e sintomas DTM em crianças em dentição decídua e mista, além da prevalência das maloclusões e das disfunções temporomandibulares nestas faixas etárias.

14 13 2. Revisão de literatura A possibilidade de aparecimento de DTM é elevada no início no desenvolvimento craniofacial infantil e no surgimento de hábitos viciosos e parafuncionais (SANTOS et al., 2006; AREBALO et al., 2010; BIASOTTO-GONZALES et al., 2012). Os hábitos orais comuns na infância são: bruxismo, onicofagia e sucção não nutritiva (uso de chupeta e sucção digital) que, se persistirem, podem produzir efeitos nas estruturas orofaciais, pois podem ocasionar um posicionamento mandibular anormal (CASTELO et al., 2005; RANIERI et al., 2007). Em um estudo com amostra de 80 crianças, entre 5 e 12 anos, no qual foi avaliado os sinais clínicos e sintomas da DTM, além das características oclusais dos pacientes através de um exame clínico, pode-se observar que a onicofagia é um dos hábitos parafuncionais mais prevalentes (SANTOS et al.,2006). A intensidade, duração e a frequência dos hábitos parafuncionais estão associadas com a disfunção temporomandibular, segundo Castelo et al. (2005), que avaliaram a relação entre hábitos parafuncionais e nutritivos e a presença de disfunção temporomandibular em 99 crianças de 3 a 5 anos de idade, submetidas a um questionário e exame clínico. Durante a infância, tais hábitos podem aparecer em decorrência de conflitos familiares, pressão escolar e estresse (TOSATO & CARIA, 2006). Entre os sinais e sintomas da DTM, podemos citar: dor e/ou desconforto na ATM, nos músculos mastigatórios e na cervical, ruídos articulares, dores de cabeça, na nuca e pescoço (ALAMOUDI, 2001; SANTOS et al., 2006; AREBALO et al., 2010; BIASOTTO-GONZALEZ et al., 2012). Segundo Tosato et al. (2005) e Biasotto-Gonzalez et al. (2012), estes sinais e sintomas são tão comuns em crianças e adolescentes quanto em adultos.

15 14 Farsi & Alamoudi (2000) avaliaram 116 crianças entre 4 a 6 anos divididas em 2 grupos, o primeiro grupo formado por crianças na fase dentição decídua completa e o segundo composto por crianças que perderam algum dente decíduo precocemente. Eles observaram que, no primeiro grupo, 7% apresentaram dor na ATM e 3% dor muscular, já no segundo, 5% relataram dor na ATM e 2%, dor muscular. A prevalência dos sinais e sintomas de DTM em uma população entre 4 e 12 anos de idade é de 12% (PEREIRA et al., 2009). Thilander et al. (2002) analisaram uma amostra de crianças, de 5 a 17 anos de idade, agrupadas de acordo com a idade cronológica e o estágio de desenvolvimento dentário. Os resultados mostraram que há um aumento da prevalência com a idade. Com o mesmo desiderato, Tosato & Caria (2006) comprovaram o aumento da prevalência com a idade através de seu estudo, que comparou a prevalência dos sintomas da DTM entre um grupo de crianças de 3 a 7 anos e outro de universitários entre 17 e 38 anos, e pode ser observado uma frequência maior de dor de cabeça e bruxismo no grupo de universitários. Ranieri et al. (2007) avaliaram 63 crianças entre 9 e 12 anos, divididos em três grupos de acordo com o tipo de maloclusão como indicado por Angle. Foi utilizado o questionário de Bonfante, exame do músculo mastigatório e o exame eletrovibratográfico. Pode-se observar uma prevalência de 42,86% de pacientes com DTM em graus leve e moderado. Avaliando 402 pacientes com 7, 11 e 15 anos, ao longo de 20 anos de acompanhamento, Egermark et al. (2003) puderam relatar que, não apenas a prevalência, mas também a gravidade da disfunção aumenta com a idade. A ocorrência de quadros de DTM em crianças interfere na funcionalidade do sistema estomatognático, resultando em alterações nos aspectos funcionais (fala, deglutição, respiração e mastigação),

16 15 de acordo com Merighi et al. (2007), que investigaram a presença de quadros de DTM, presença e duração de hábitos orais deletérios de sucção e mastigação em uma amostra de 79 crianças entre 6 e 11 anos. Durante a puberdade, alterações na relação entre o crescimento esquelético e a força muscular, além da erupção dentária, influenciam a relação intermaxilar, tendo efeito na estabilidade oclusal e articular, o que pode levar a uma disfunção da articulação temporomandibular (RANIERI et al., 2007). Diversos estudos mostraram a maior prevalência de DTM no gênero feminino (TEIXEIRA et al., 1999; THILANDER et al., 2002; TOSATO et al., 2005; MERIGHI et al., 2007; LODDI et al., 2010; BIASOTTO-GONZALEZ et al., 2012). Egermark et al. (2003) avaliaram 402 pacientes ao longo de 20 anos e concluíram que a relação da oclusão com a DTM é inexistente ou fraca. Farsi & Alamoudi (2000) e Pereira et al. (2009), demonstraram o envolvimento entre fatores oclusais ou maloclusões já estabelecidas em algum aspecto individual de susceptibilidade a desenvolver tal disfunção. O conhecimento das características normais da oclusão, bem como das variações que um determinado grupo ou população venha a apresentar, pode favorecer o estabelecimento de procedimentos preventivos e/ou interceptativos, diminuindo, consequentemente, o índice de maloclusões (SHIMIZU et al., 2003). Durante a dentição decídua, avaliar a relação terminal dos segundos molares decíduos auxilia na prevenção e no tratamento de futuras maloclusões (OLIVEIRA & LOPES, 2008). Sonnesen et al. (1998) observaram que algumas características de maloclusão estão associadas com sinais e sintomas de DTM, tais como: relação distal de molar, overbite e overjet acentuados e mordida cruzada unilateral. Neste estudo, 104 crianças, entre 7 e 13 anos de idade, foram submetidas a anamnese, exame clínico e exame funcional, para avaliar a ocorrência de

17 16 características da maloclusão e a prevalência de sinais e sintomas da DTM com maloclusões severas e associação entre estas variáveis. Encontra-se também, associação com mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior, maloclusão de classe II e classe III de Angle e trespasse horizontal excessivo, podendo estes, predispor a disfunção da articulação temporomandibular (TEIXEIRA et al.,1999; SANTOS et al., 2006). Em crianças com maloclusão severa, o risco de desenvolver uma DTM é alto (SONNESEN et al., 1998). Verificando os padrões oclusais normais da dentição decídua em 356 crianças pré-escolares, Ferreira et al. (2001), concluíram que os fatores ambientais, nutricionais, socioeconômicos e educacionais podem influenciar o desenvolvimento da oclusão na fase de dentição decídua. Para Tosato et al. (2005), a sucção é considerada um hábito nutritivo até os três anos de idade e vicioso após este período. Este estudo analisou se o tempo de uso de chupeta influenciava o sistema estomatognático em crianças sem nenhum outro hábito parafuncional. Foram avaliadas 90 crianças de 3 a 7 anos de idade e pode-se concluir que o uso da chupeta pode ser desencadeador de disfunção temporomandibular por causar mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, sobremordida, retrusão da mandíbula. O bruxismo é um importante fator de risco para as disfunções temporomandibulares (GONÇALVES et al., 2010), além de ser a atividade parafuncional mais danosa para o sistema estomatognático (PEREIRA et al., 2009; SIMÕES-ZENARI & BITAR, 2010; SILVA et al., 2011). É definido como uma atividade parafuncional, geralmente inconsciente, que inclui apertar ou ranger os dentes em atividades não funcionais daquele sistema, podendo ocorrer durante o dia (bruxismo diurno) ou à noite (bruxismo noturno) (PIZZOL et al., 2006). Diniz et al. (2009) realizaram uma revisão de literatura e constataram que o bruxismo atinge cerca de 7% a 20% da população pré-escolar.

18 17 Por ser multifatorial, o tratamento das disfunções temporomandibulares deve ser multidisiciplinar, envolvendo especialistas de diversas áreas (RANIERI et al., 2007). A existência do bruxismo e de outras parafunções em crianças sem disfunção da articulação temporomandibular, sugere que tais parafunções não são necessárias, mas são suficientes para o aparecimento de tal desordem (CASTELO et al., 2005). É de suma importância a detecção e intervenção precoces para, assim, reduzir os possíveis prejuízos relacionados e propiciar bemestar e conforto (SANTOS et al., 2006; MERIGHI et al., 2007; DINIZ et al., 2009), além de evitar maior comprometimento na fase adulta (TOSATO & CARIA, 2006). É importante reconhecer o paciente pediátrico com predisposição para a doença do sistema estomatognático. Portanto, a avaliação dos sinais e sintomas da DTM em crianças deve ser uma rotina durante o exame clínico inicial (CASTELO et al., 2005). Loddi et al. (2010) estudaram os fatores predisponentes de DTM em crianças com 6 a 11 anos de idade ao início do tratamento ortodôntico, visando compreender melhor as queixas e a prevalência dos sinais e sintomas desta desordem, e concluíram que deve-se realizar o exame da ATM e dos músculos mastigatórios em crianças. As razões para que o tratamento precoce seja realizado estão bem estabelecidas: redução no tempo total de tratamento e melhores resultados funcionais (FERNANDES et al., 2007).

19 18 3. Proposição Este trabalho se propôs, em crianças em dentição decídua e mista: 1) Verificar a associação entre hábitos parafuncionais e disfunção temporomandibular; 2) verificar as maloclusões mais frequentes; 3) determinar a prevalência de hábitos parafuncionais; 4) determinar a prevalência dos sinais e sintomas da disfunção temporomandibular.

20 19 4. Materiais e métodos A pesquisa realizada tem caráter empírico, sendo analítico observacional e seu levantamento foi feito a partir de um questionário respondido pelos pais ou responsáveis e de uma avaliação clínica das crianças. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da FUNORTE / SOEBRAS. Foram encaminhados 80 termos de consentimento para autorização dos pais e responsáveis das alunas de uma escola de danças de Caxias do Sul (termo de consentimento ANEXO I). Os critérios de exclusão utilizados foram: tratamento ortodôntico prévio, presença de dentição permanente completa e crianças do gênero masculino. O total da amostra foi de 49 crianças, que foram divididas de acordo com a idade dentária: dentição decídua completa (21 crianças entre 2 anos e 3 meses a 6 anos e 6 meses) e dentição mista (28 crianças entre 6 anos e 4 meses e 11 anos e 6 meses). O questionário enviado aos pais e /ou responsáveis abrangeu questões sobre a presença de hábitos parafuncionais: bruxismo, sucção digital e de chupeta, onicofagia, hábito de morder os lábios, presença de dor de cabeça e sensibilidade durante a mastigação (ANEXO II). O exame clínico constituiu-se de avaliação das características oclusais do paciente em MIH (máxima intercuspidação habitual), considerando a classificação de Angle (Classe I, Classe II e Classe III); classificação dos arcos segundo Baume (Tipo I presença de diastemas e Tipo II ausência de diastemas); relação terminal dos segundos molares decíduos (degrau mesial, distal ou relação de topo), a existência de mordida cruzada anterior e posterior, mordida aberta anterior e mordida profunda, presença de facetas de desgaste. A presença de alteração da articulação temporomandibular foi avaliada por meio do exame clínico da mesma, que inclui palpação

21 20 dos músculos temporal, masseter e esternocleidomastoideo, e auscultação da articulação através de um estetoscópio duplo inox adulto BIC, ES1501. (ANEXO III). A avaliação foi realizada por um único examinador treinado, sob visão direta e boa iluminação, com equipamento de proteção individual e auxilio de uma espátula de madeira. Todos os dados foram registrados em fichas específicas e individuais, e os resultados foram descritos por meio de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). Para verificar a associação entre as variáveis foram utilizados o teste exato de Fisher e o teste do qui-quadrado. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

22 21 5. Resultados Após a aplicação dos critérios de exclusão, uma amostra de 49 crianças foi dividida em dois grupos. O primeiro grupo, com 21 crianças, pertence a dentição decídua, sendo a idade média das crianças de 4 anos e 2 meses, variando de 2 anos e 3 meses até 6 anos e 6 meses. Enquanto o segundo, com 28 crianças em dentição mista, com idade média de 8 anos e 7 meses, variando de 6 anos e 4 meses até 11 anos e 6 meses. Dentição decídua O gráfico 1 refere-se às características da oclusão no grupo da dentição decídua, no qual observa-se que 81% da amostra apresentou arco tipo I de Baume e 19% tipo II de Baume. A oclusão em topo foi observada em 52,40% das crianças, presença de degrau mesial em 38,10% e de degrau distal, em 9,50% do total da amostra. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 81% 52,40% 38,10% 19% 9,50% Baume Tipo I Baume Tipo II Topo Degrau mesial Degrau distal % GRÁFICO 1 Características da oclusão na dentição decídua. A prevalência das maloclusões na dentição decídua está descrita no gráfico 2. A mordida cruzada unilateral apresentou uma frequência de 38,10%, seguida de mordida aberta anterior (14,30%), mordida profunda (9,50%) e mordida cruzada bilateral (4,80%).

23 22 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 38,10% 4,80% 14,30% 9,50% MC unilateral MC bilateral MAA Mordida Profunda % GRÁFICO 2 Prevalência de Maloclusões na dentição decídua. A tabela 1 mostra a prevalência de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e a presença de hábitos de sucção nãonutritivos na dentição decídua, na qual pode-se observar que o sinal mais prevalente foi faceta em caninos (28,60%), seguido de facetas em molares (14,30%) e dor a palpação do músculo masseter (14,30%). Não foi observado crepitação durante a auscultação da ATM neste grupo, o estalido estava presente em 14,30% da amostra e 85,70% apresentaram normalidade neste exame. Os sintomas mais frequentes foram dor de cabeça (19%), apertamento noturno (19%) e ranger noturno (19%). Dentre os hábitos de sucção não-nutritivo encontrados, o de maior prevalência foi o uso de bico (61,9%), seguido por onicofagia (28,6%) e os de menor frequência foram o dedo (4,8%) e mordiscar o lábio (4,8%). TABELA 1 Prevalência de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e de hábitos de sucção não-nutritivos na dentição decídua. Sinais % N Facetas caninos 28,60% 6 Facetas molares 14,30% 3 Dor masseter 14,30% 3 Dor temporal 9,50% 2 Dor esternocleidomastoideo 4,80% 1 Auscultação normal 85,70% 18

24 23 Estalido 14,30% 3 Crepitação 0% 0 Sintomas % N Dor de cabeça sempre 4,80% 1 Dor de cabeça as vezes 19% 4 Apertamento noturno 19% 4 Apetamento Diurno 4,80% 1 Ranger Noturno 19% 4 Ranger Diurno 4,80% 1 Ranger as vezes 4,80% 1 Hábitos de sucção não nutritivos % N Bico 61,9% 13 Dedo 4,8% 1 Onicofagia 28,6% 6 Mordiscar lábio sempre 4,8% 1 Mordiscar lábio as vezes 23,8% 5 A tabela 2 mostra a associação entre as variáveis na dentição decídua, sendo estas: facetas de desgaste, dor a palpação, dor de cabeça, hábito de sucção, onicofagia, mordiscar lábio, auscultação da ATM, apertamento e ranger. A relação entre onicofagia e ranger os dentes foi a única que mostrou ter significância estatística (P=0,031) nesta amostra. Tabela 2 - Associação entre as variáveis na dentição decídua. Variável Auscultação Apertamento Ranger da ATM Facetas de desgaste P=0,553 P=1,000 P=0,331 Dor a palpação P=0,184 P=1,000 P=1,000 Dor de cabeça P=1,000 P=0,553 P=0,115 Hábito de sucção P=0,521 P=0,280 P=1,000 Onicofagia P=1,000 P=0,598 P=0,031* Mordiscar lábio P=1,000 P=0,598 P=0,291 *significância estatística nível 5% Dentição mista Ao observarmos a relação sagital no grupo de dentição mista, 50% apresentavam Classe I, 39,30% Classe II e 10,70% Classe III, segundo a classificação de Angle (gráfico 3).

25 24 10,70% 39,30% 50% Classe I Classe II Classe III GRÁFICO 3 - Características da oclusão na dentição mista, segundo classificação de Angle. A prevalência de maloclusões na dentição mista é observada no gráfico 4, onde a mordida cruzada unilateral foi a mais prevalente (39,3%), seguida de mordida aberta anterior (10,70%) e mordida profunda (3,60%) e mordida cruzada bilateral (3,60%). 45,00% 40,00% 39,30% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% % 15,00% 10,00% 10,70% 5,00% 3,60% 3,60% 0,00% MC unilateral MC bilateral MAA Mordida Profunda GRÁFICO 4 - Prevalência de maloclusões na dentição mista. Também foram observadas a prevalência de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e a presença de hábitos de sucção

26 25 não-nutritivos na dentição mista (tabela 3). O sinal mais prevalente foi a presença de faceta em molares e caninos concomitantemente (28,60%), facetas em molares (14,30%). Não foi observada dor a palpação nos músculos masseter e esternocleidomastoeideo, apenas no músculo temporal (17,9%). Ao auscultar a ATM, encontramos normalidade em 78,6% da amostra, estalido em 14,30%, crepitação em 7,1%. Os sintomas mais frequentes foram dor de cabeça às vezes (46,4%), apertamento noturno (10,7%) e ranger noturno (10,7%). A onicofagia foi o hábito não nutritivo mais frequente nesta amostra (57,1%) e a sucção do dedo e mordiscar o lábio às vezes os menos frequentes (3,6%). Tabela 3 - Prevalência de sinais, sintomas da disfunção temporomandibular e hábitos de sucção não nutritivos na dentição mista. Sinais % N Facetas caninos 7,1% 2 Facetas molares 14,3% 4 Facetas molares e caninos 28,6% 8 Dor masseter 0% 0 Dor temporal 17,9% 5 Dor esternocleidomastoideo 0% 0 Auscultação normal 78,6% 22 Estalido 14,30% 4 Crepitação 7,1% 2 Sintomas % N Dor de cabeça sempre 0% 0 Dor de cabeça as vezes 46,4% 13 Apertamento noturno 10,7% 3 Apetamento Diurno 3,6% 1 Apertamento as vezes 3,6% 1 Apertamento noturo e diurno 3,6% 1 Ranger Noturno 10,7% 3 Ranger Diurno e Noturno 3,6% 1 Hábitos de sucção não nutritivos % N Bico 46,4% 13 Dedo 3,6% 1 Onicofagia 57,1% 16 Mordiscar lábio sempre 14,3% 4 Mordiscar lábio as vezes 3,6% 1

27 26 A tabela 4 mostra a associação entre as variáveis na dentição mista, sendo estas: facetas de desgaste, dor a palpação, dor de cabeça, hábito de sucção, onicofagia, mordiscar lábio, auscultação da ATM, apertamento e ranger. A relação entre onicofagia e apertamento dentário foi estatisticamente significante (P= 0,024), assim como a relação entre facetas de desgaste e apertamento (P = 0,016). As outras relações não mostraram essa significância. Tabela 4 - Associação entre as variáveis na dentição mista. Variável Auscultação da Apertamento Ranger ATM Facetas de desgaste P=0,165 P=0,016* P=0,596 Dor a palpação P=1,000 P=0,553 P=1,000 Dor de cabeça P=0,069 P=0,173 P=0,600 Hábito de sucção P=0,648 P=0,648 P=0,596 Onicofagia P=0,196 P=0,024* P=0,113 Mordiscar lábio P=0,051 P=1,000 P=0,135 *significância estatística nível 5%

28 27 6. Discussão O presente estudo teve como objetivo observar a prevalência de maloclusão, hábitos parafuncionais e de disfunção temporomandibular em crianças de 2 a 12 anos; e uma possível relação entre as variáveis. Uma vez que os sinais e sintomas de tal desordem estão cada vez mais frequentes em pacientes desta faixa etária. Foram avaliadas apenas crianças do gênero feminino, onde a prevalência é maior, de acordo com diversos estudos (TEIXEIRA et al., 1999; THILANDER et al., 2002; TOSATO et al., 2005; MERIGHI et al., 2007; LODDI et al., 2010; BIASOTTO-GONZALEZ et al., 2012). 6.1 Características da oclusão na dentição decídua O arco de Baume tipo I está presente em 81% dos pacientes do grupo de dentição decídua, sendo o tipo de arco mais prevalente neste estudo, dado este que vai de acordo com o estudo de Oliveira & Lopes (2008), que afirmam existir 61,2% de arco tipo I na população estudada e 38,8% de arco tipo II. Ferreira et al. (2001) e Shimizu et al. (2003), mostraram que o arco de Baume tipo II foi o mais frequente em ambas as arcadas. Neste estudo, 19% apresentaram arco sem diastema (tipo II). Observou-se a relação terminal dos segundos molares decíduos, e foi encontrada a presença da relação em topo em 52,4% dos pacientes, sendo o mais prevalente. Corroboram Shimizu et al. (2003) e Fernandes et al. (2007) que também mostraram o plano terminal reto como o mais frequente na população estudada 70,59% e 41,52%, respectivamente. Ferreira et al. (2001) e Oliveira & Lopes (2008) observaram que o degrau mesial era o mais frequente: 55,9% e 49,25%; este estudo encontrou tal característica em 38,10% dos pacientes avaliados. No presente estudo, o degrau distal foi o menos

29 28 prevalente (9,50%), indo ao encontro dos estudos de Shimizu et al. (2003), que encontraram 10,59% dos pacientes com degrau distal, e de Ferreira et al. (2001) que mostraram uma prevalência de 6,2% e Oliveira & Lopes (2008), 5%. 6.2 Prevalência das maloclusões na dentição decídua No que refere-se a prevalência das maloclusões em dentição decídua, observamos no presente estudo que a mordida cruzada unilateral é a mais prevalente na população estudada (38,10%), assim como nos estudos de Fernandes et al. (2007) e Oliveira & Lopes (2008), no quais a maior prevalência foi desta maloclusão com 14,4% e 12%, respectivamente. Comparando-se os resultados em relação a presença de mordida aberta anterior, o presente estudo encontrou um índice de 14,30%. O estudo de Fernandes et al. (2007) mostrou esta maloclusão em 9,88% da amostra estudada. 6.3 Prevalência de sinais e sintomas da DTM na dentição decídua Foi avaliada a presença de facetas de desgaste, e encontrou-se uma prevalência de 28,6% com desgaste em caninos e 14,30% em molares. Valor semelhante aos achados de Thilander et al. (2002), que observaram esse sinal em 23% da amostra, porém sem diferenciar os dentes envolvidos. O estalido estava presente em 14,30% da amostra do grupo de dentição decídua, sendo o ruído mais prevalente, assim como no estudo de Farsai & Alamoudi (2000), no qual o estalido foi o ruído mais frequente encontrado em um grupo de 58 crianças de 4 a 6 anos, e de Thilander et al. (2002) que mostraram que 2,7% da amostra de 373 crianças, em fase de dentição decídua, apresentaram este ruído. O presente estudo não encontrou nenhuma criança deste

30 29 grupo com crepitação, indo ao encontro dos achados de Farsai & Alamoudi (2000). Quando avaliada dor a palpação do músculo masseter, 14,30% da amostra apresentou este sintoma, valor maior quando comparado aos achados de Thilander et al. (2002) que encontraram 0,5% de prevalência no grupo de dentição decídua. O mesmo aconteceu quando o músculo temporal foi palpado, este estudo encontrou 9,5% dos pacientes com dor e Thilander et al. (2002) observaram este sintoma em 1,9% da amostra. Nenhum estudo avaliou dor a palpação do músculo esternocleidomastoideo, encontrada em 4,80% no presente estudo. Observou-se uma elevada ocorrência de bruxismo em crianças de 2 anos e 3 meses e 6 anos e 6 meses (52,4%), incluindo apertamento (diurno e noturno) e ranger (diurno e noturno). Simões- Zenari & Bitar (2010) encontraram resultados semelhantes para esta faixa etária, 55,3%, sem fazer distinção entre apertar e ranger os dentes, assim como Castelo et al. (2005), mostraram que 32,32% das 99 crianças de 3 a 5 anos avaliadas apresentaram bruxismo e Gonçalves et al. (2010) que mostraram uma prevalência de 43%. Enquanto que o estudo de Tosato & Caria (2006) encontrou um índice menor, 24,48%, de crianças de 3 a 7 anos com bruxismo. A dor de cabeça é considerada um sintoma importante da disfunção temporomandibular, e foi o mais frequente neste estudo, 19% da amostra relatou apresentar dores de cabeça frequentes, assim como no estudo de Castelo et al. (2005), a cefaleia foi o sintoma mais prevalente, 7,07%. Diversos estudos mostram uma alta prevalência deste sintoma (SANTOS et al., 2006; TOSATO & CARIA, 2006; SIMÕES-ZENARI & BITAR 2010).

31 Prevalência de hábitos parafuncionais na dentição decídua O hábito de roer unhas tem sido relacionado com sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em adolescentes, indicando atenção para este hábito na infância por seus efeitos futuros (SIMÕES-ZENARI & BITAR, 2010). No grupo de dentição decídua, encontrou-se uma prevalência de 28,6%, valor menor do que encontrado em outros estudos (GONÇALVES, et al., 2010; SIMÕES-ZENARI & BITAR, 2010). Foram elevadas a ocorrência de hábitos de sucção nãonutritivos; como morder os lábios (28,6%), indo ao encontro de diversos estudos (CASTELO, et al., 2005; SIMÕES-ZENARI & BITAR, 2010); e uso de chupeta (61,9%), ao contrário de Simões-Zenari & Bitar (2010), que encontraram uma prevalência de apenas 6% deste hábito. A ocorrência da sucção digital foi baixa no presente estudo (4,8%), ao contrário de Simões-Zenari & Bitar (2010) que encontraram uma ocorrência de 15% em uma amostra de 141 crianças de 4 a 6 anos. 6.5 Associação entre as variáveis na dentição decídua Encontrou-se associação entre onicofagia e ranger os dentes (P=0,031), corroboram Simões-Zenari & Bitar (2010), que encontraram valor semelhante (P=0,028). Alguns estudos não mostraram essa associação entre onicofagia e sinais e sintomas de DTM (CASTELO et al., 2005). O presente estudo não mostrou associação entre hábito de sucção de chupeta e bruxismo, e hábito de morder o lábio e bruxismo, assim como os estudos de Alamoudi (2001) e Castelo et al. (2005). Entretanto, Simões-Zenari & Bitar (2010) mostraram que crianças que usam chupeta apresentam um risco de bruxismo aumentado em cerca de sete vezes, e crianças com hábito de morder

32 31 os lábios, um risco aumentado em cinco vezes para o bruxismo. Gonçalves et al. (2010) encontraram uma relação estatisticamente significativa entre a sucção de chupeta e o bruxismo. Essa diferença pode ser justificada pelo fato de que neste grupo de dentição decídua, as crianças não consigam relatar ou não têm a consciência do seu problema. A associação entre bruxismo e dor a palpação muscular também foi estudada por Alamoudi (2001), que encontrou valor estatisticamente significante; ao contrário do presente estudo que não encontrou esta relação. As associações do exame de auscultação da ATM com facetas de desgaste, dor a palpação, dor de cabeça, hábito de sucção, onicofagia e mordiscar lábio não alcançaram significância estatística no presente estudo, concordando com Alamoudi (2001). 6.6 Características da oclusão na dentição mista Quando avaliados no sentido sagital, segundo a classificação de Angle, 50% dos pacientes apresentaram relação de Classe I, 39,3% Classe II e 10,7% Classe III. Santos et al. (2006) encontraram em 62,5% da amostra relação de Classe I, 37,5% de Classe II e apenas um paciente Classe III. Gonçalves et al. (2010) também avaliaram a classificação de Angle e encontraram valores semelhante, Classe I (45%), Classe II (55%) e Classe III (5%). Pereira et al. (2009) mostraram em seu estudo com 106 crianças de 4 a 12 anos que a classificação de Angle tem associação significativa com a presença de DTM. Teixeira et al. (1999) relataram que há uma maior participação de pacientes classe II nas disfunções da ATM.

33 Prevalência das Maloclusões na dentição mista A frequência da mordida cruzada unilateral encontrada neste estudo (39,30%) foi semelhante quando comparada aos achados de Santos et al. (2006). Entretanto, outros autores encontraram valores menores (EGERMARK et al., 2003; GONÇALVES et al., 2010). A mordida cruzada bilateral esteve presente em 3,60% dos pacientes de dentição mista avaliados. A prevalência de mordida aberta anterior (10,70%) foi menor quando comparada com os achados de Santos et al. (2006), que encontraram uma porcentagem de 56,2%. Porém, foi maior quando comparada ao estudo de Egermark et al. (2003), no qual apenas 1% dos pacientes apresentaram mordida aberta. No presente estudo, 3,60% deste grupo apresentaram mordida profunda, valor menor aos estudos de Sonnesen et al. (1998) e de Santos et al. (2006), que encontraram um valor de 31% e 6,2%, respectivamente. No estudo de Biasotto-Gonzalez et al. (2012), 57,14% dos indivíduos apresentaram algum tipo de maloclusão (mordida aberta, mordida cruzada, sobremordida), valor muito semelhante ao presente estudo (57,2%) Prevalência de sinais e sintomas da DTM na dentição mista Um dos sinais observados foi a presença de facetas de desgaste, e encontrou-se uma prevalência de 7,1% com desgaste em caninos, 14,30% em molares e 28,6% em ambos os dentes. Thilander et al. (2002) encontraram 34,3% de desgaste dental nos dentes permanentes. A dor de cabeça foi o sintoma mais frequente encontrado (46,4%), concordando com outros autores (SONNESEN et al., 1998; THILANDER et al., 2002; AREBALO et al., 2010; LODDI et al., 2010).

34 33 Os ruídos articulares encontrados foram o estalido e a crepitação, que atingiram 21,4% dos pacientes, percentual semelhante aos achados de outros estudos (SONNESEN et al., 1998; RANIERI et al., 2007; SANTOS et al., 2006; AREBALO et al., 2010 e LODDI et al., 2010). O estalido foi o mais frequente (14,3%), valor superior aos resultados de Santos et al. (2006), indo ao encontro de Thilander et al. (2002), que mostraram 13,9% dos pacientes em fase de dentição mista inicial e final com este ruído, e do estudo de vinte anos de acompanhamento de sinais e sintomas da desordem da articulação temporomandibular de Egermark et al. (2003) no qual, dentre 192 pacientes que não haviam sido submetidos a nenhum tipo de tratamento ortodôntico, 22% relataram apresentar estalido ao abrir ou fechar a boca. A prevalência de dor a palpação do músculo temporal foi de 17,9%, valor alto quando comparado aos achados de Loddi et al. (2010), que encontraram uma prevalência de 4,61% em sua amostra de 65 crianças de seis a onze anos e ao estudo de Thilander et al. (2002) que encontrou uma prevalência de 13,5% nas crianças do grupo de dentição mista inicial e final. Nenhuma criança apresentou dor à palpação do músculo masseter, ao contrário dos estudos de Sonnesen et al. (1998) e de Thilander et al. (2002) que encontraram 34% e 5,2% dos pacientes com dor neste músculo, respectivamente. O bruxismo foi encontrado em 35,8% das crianças em dentição mista, valor semelhante ao de outros estudos (SANTOS et al., 2006; PEREIRA et al., 2009; LODDI et al., 2010; SILVA et al., 2011), superando os achados de Sonnesen et al. (1998); Arebalo et al. (2010). Egermark et al. (2003) mostraram que 58% dos pacientes avaliados apresentam bruxismo.

35 Prevalência de hábitos parafuncionais na dentição mista A onicofagia foi o hábito parafuncional mais frequente no grupo de dentição mista (57,1%), valor semelhante ao estudo de Arebalo et al. (2010) que mostrou uma prevalência de 57,14% deste hábito, e valor maior do que o encontrado por Santos et al. (2006), que obtiveram um percentual de 47,5%. O hábito de sucção de chupeta foi o segundo mais prevalente (46,4%), superando os achados de Santos et al. (2006), 28,7%. A sucção digital foi o hábito com menor prevalência para esta faixa etária (3,6%), contrapondo os achados de Santos et al. (2006) que encontraram um valor 5,9 vezes maior (21,2%). Alguns estudos, como Merighi et al. (2007), Arebalo et al. (2010) e Loddi et al. (2010) não fizeram distinção entre o hábito de chupeta e o de sucção de digital, e encontraram uma frequência de 8,86%; 80,95% e 12% de suas amostras, respectivamente. Ranieri et al. (2007) encontraram em 100% da sua amostra de 63 indivíduos com idades entre 9 a 12 anos algum tipo de hábito parafuncional, como ranger os dentes, mascar chiclete, roer unha ou mordiscar lábios, valor superior ao encontrado no estudo de Merighi et al. (2007) Associação entre as variáveis na dentição mista A associação entre facetas de desgaste e apertamento dentário mostrou-se estatisticamente significante (P=0,016), assim como a onicofagia com o hábito de apertar os dentes (P=0,024). Thilander et al. (2002) encontraram significância apenas entre facetas de desgaste e click. A coexistência de DTM e hábitos orais de sucção e mastigatórios foi apresentada por 20,25% dos pacientes no estudo de Merighi et al. (2007), porém sem relação estatisticamente

36 35 significativa. Pereira et al. (2009) também não encontraram relação significativa entre hábitos deletérios investigados (uso de chupeta, onicofagia, sucção e dedo e bruxismo) e sinais e sintomas da DTM, ao contrário do presente estudo que encontrou esta associação entre onicofagia e disfunção temporomandibular. O presente estudo avaliou crianças que não foram submetidas a nenhum tipo de tratamento ortodôntico, o estudo de Egermark et al. (2003) comparou dois grupos, um grupo submetido a tratamento ortodôntico e o outro não, e observaram que não houve diferença significativa entre os grupos, em relação a dor de cabeça e bruxismo.

37 36 7. Conclusão A mordida cruzada unilateral é a maloclusão mais prevalente em ambas as dentições; enquanto que a mordida cruzada bilateral é a menos frequente. Devemos investigar a presença de hábitos de sucção nãonutritivos nos pacientes, uma vez que existe relação com a disfunção temporomandibular. Na dentição decídua, o hábito de sucção de chupeta foi o mais prevalente, e na dentição mista, a onicofagia. Este trabalho verificou que a onicofagia apresenta associação com o bruxismo em ambas as dentições. O ruído mais prevalente observado no presente estudo foi o estalido. E o sinal com maior prevalência, em ambos os grupos, foi faceta de desgaste; os sintomas foram dor de cabeça, apertamento e ranger noturno da dentição decídua e dor de cabeça no grupo de dentição mista. Torna-se aconselhável que seja feita uma anamnese completa e minuciosa para encontrarmos tais hábitos. E, assim, realizarmos um diagnóstico correto e um planejamento eficaz para o nosso paciente, orientando-o quanto às consequências dos hábitos nocivos.

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42 41 ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA Título da pesquisa: Associação entre sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e hábitos nocivos em crianças de 2 a 12 anos Instituição promotora: Especialização em Ortodontia FUNORTE / SOEBRÁS Pesquisador responsável: Ossam El Haje e Carolina Rossato Meletti Rech Endereço e Telefone: Rua Pinheiro Machado, 2659 sala Bairro São Pelegrino Caxias do Sul Telefones: (54) ou (54) PESQUISA APROVADA ATRAVÉS DO PARECER Nº, EM / / Atenção: Antes de aceitar participar desta pesquisa, é importante que você leia e compreenda a seguinte explicação sobre os procedimentos propostos. Esta declaração descreve o objetivo, metodologia/procedimentos, benefícios, riscos, desconfortos e precauções do estudo. Também descreve os procedimentos alternativos que estão disponíveis a você e o seu direito de sair do estudo a qualquer momento. Nenhuma garantia ou promessa pode ser feita sobre os resultados do estudo. 1- Objetivo O presente estudo tem como objetivos pesquisar a relação entre hábitos parafuncionais (como chupar bico, dedo, roer unhas) e maloclusões nas dentições decídua e mista; verificar a prevalência das maloclusões mais frequentes nessas dentições; observar a prevalência de hábitos parafuncionais e os sintomas da disfunção temporomandibular nas crianças do presente estudo. 2- Metodologia/procedimentos A pesquisa que pretende-se realizar tem caráter empírico, sendo que seu levantamento será feito a partir de um questionário que será respondido pelos pais ou responsáveis e uma avaliação clínica das crianças. Os responsáveis responderão um questionário sobre sintomas da disfunção temporomandibular e hábitos deletérios. As crianças serão submetidas a um exame clínico, que será feito na escola de Danças Carla Barcellos, no qual serão observadas a presença de maloclusão e avaliar possíveis alterações clínicas da articulação temporomandibular. 3- Justificativa Trata-se, sem dúvida, de tema de grande atualidade e evidente relevância social, técnica e científica. Pois a disfunção temporomandibular (DTM) infantil tem sido tema de vastas discussões entre pesquisadores na atualidade,