DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA- REVISÃO DE LITERATURA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS LEONARDO RODRIGUES MAGNAGO DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA- REVISÃO DE LITERATURA VILA VELHA-ES 2014

2 LEONARDO RODRIGUES MAGNAGO DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA- REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao programa de Especialização em Implantodontia do Instituto de Ciências da Saúde (ICS) FUNORTE/SOEBRÁS, NÚCLEO VILA VELHA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profª. Eduardo Gomez Perez VILA VELHA-ES 2014

3 LEONARDO RODRIGUES MAGNAGO DISTRAÇÃO OSTEOGÊNICA- REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação do Instituto de Ciências da Saúde (ICS) FUNORTE/SOEBRÁS, como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Aprovada em Vila Velha de de 2014.

4 Dedico este trabalho a Deus, minha esposa, meus pais, meu irmão, que sempre me apoiaram, acreditaram e me deram forças tornando possível a realização de mais um desafio.

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6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela força, ao professor Eduardo Gomez Perez e Marcelo Lima Fundão pelos ensinamentos no decorrer desse curso. Agradeço aos colegas mais chegados da nossa turma, tenho certeza que manteremos o contato após essa pós!

7 O Senhor é a minha força e meu cântico, tornou-se a minha salvação. (Salmos )

8 RESUMO Atualmente a distração osteogênica é pouco utilizada na clínica odontológica por sua alta taxa de complicação. O Objetivo deste trabalho foi revisar a literatura e citar a técnica, descrever a indicação, as vantagens e as desvantagens da distração osteogênica voltada para a implantodontia. Essa técnica é uma metodologia de ganho ósseo vertical e horizontal de forma previsível e sem a necessidade de áreas doadoras. O uso de técnicas de enxertia óssea autógena possui a desvantagem de necessitar de área doadora além do risco de deiscência de tecidos moles e consequente prejuízo à qualidade do resultado do ganho ósseo. Concluiu-se que há complicações, e os autores revisados são unânimes em afirmar que a técnica possui alto índice de sucesso e previsibilidade. Sendo viável ao uso do cirurgião especialista em busca de aumento de volume ósseo. Palavras-chave: Osteogênese por distração, Implantodontia, crescimento ósseo. Distração maxilo-mandibular. Distração Osteogênica Alveolar.

9 ABSTRACT Nowadays, the distraction osteogenesis is barely used in clinical dentistry for its high complication rates. The aim of this study was to review and quote this technique, describe indications, advantages and disadvantages of distraction osteogenesis in implantology. This technique is a methodology for vertical and horizontal bone gain in a predictable way and with no need for a donor surgical site. The use of autogenous bone graft has the down side of being dependent of a donor site in addition to existing risk for soft tissue dehiscence and consequent quality damage for bone gain outcome. In conclusion, there are complications and the authors reviewed are unanimous to affirm that this technique has a high success index rate, predictability, and is viable for the use of the specialized professional aiming to increase bone volume. Key-words: Distraction for osteogenisis, Implantodonty, Bone growth, Distraction maxilomandibular, Osteogenic distraction alveolar

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO... Erro! Indicador não definido. 3 REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...56 REFERENCIAS

11 23 1 INTRODUÇÃO Atualmente, na Implantodontia, a maior limitação para a instalação dos implantes dentários está relacionada a uma quantidade insuficiente em largura, em altura do osso receptor. Esses fatores são fundamentais para a adequada estabilidade primária do implante e um resultado previsível de tecidos moles (Esposito et al 2009). No Brasil, a partir da década de 1980, a população passou a caminhar a passos largos para a predominância adulta e idosa (site IBGE, 2014), logo, a maior porção da população brasileira apresenta perda óssea fisiológica, que é relacionada a estímulos metabólicos, localização (Bilezikian et al, 1996) e principalmente a idade. Pacientes com hipodontia ou formas graves de trauma dental muitas vezes são reabilitados com implantes dentários, o que permite o preenchimento e espaço de sua falta de dentes (Worsaae et al 2007; Andreasen et al 2011). No entanto, muitos desses pacientes apresentam atrofia por desuso (Hillerup, 1991) e precisam de enxertos ósseos alveolares para aumentar áreas receptoras antes da colocação do implante (Chiapasco et al 2006). Fernandes et al (2010) viram que a técnica da distração osteogênica que promove a neoformação óssea através da expansão do calo ósseo, que pode ser utilizada em correções de defeitos ósseos extensos, como também em defeitos menores. E o crescimento pode ser definido pela direção dos vetores de força aplicados. A técnica ainda possui pouca literatura disponível, pois a maioria dos artigos são citações de casos clínicos. Porém é um recurso técnico aplicável na odontologia justificado por seus benefícios. Uma das possibilidades de aumento de quantidade óssea em rebordo alveolar edentado em maxila ou mandíbula para a instalação de implantes osseointegrados é a técnica de distração osteogênica (Faber et al, 2005). O objetivo desse trabalho é

12 24 revisar a literatura e citar a técnica, descrever a indicação, as vantagens e as desvantagens da distração osteogênica voltada para a implantodontia.

13 25 2 PROPOSIÇÃO Revisar a literatura nas bases de dados virtuais para saúde usando as palavras chave: osteogênese por distração, crescimento ósseo, distração maxilo-mandibular, distração dentária, distração periodontal isoladas e/ou combinadas, sem limitação de tempo com o objetivo de evidenciar as particularidades do uso da técnica de distração osteogênica no ganho ósseo voltado à implantodontia.

14 26 3 REVISÃO DE LITERATURA Spiegelberg et al, (2010) relataram a história da Distração Osteogênica e a importância de Ilizarov na padronização da técnica. O Prof Gavriil Abramovich Ilizarov começou sua carreira tratando pacientes que haviam sofrido fraturas na Segunda Guerra Mundial, em 1950 tratou um operário de fábrica com sucesso, reduzindo significativamente o tempo de cicatrização. Durante este tempo, ele também, por acaso, descobriu distração osteogênica para alongamento ósseo quando observou a formação de calo em um paciente que havia equivocadamente distraído sua ferida ao em vez de comprimi-la. Na década de 1980 apresentou seus resultados na Conferência AO em Bellagio e a técnica se tornou conhecida pela comunidade científica. O procedimento de distração osteogênica é dividido em etapas: corticotomia, que é a realização da secção do osso com a inclusão do periósteo; instalação do distrator que deve ser cuidadosa devido a diversidade anatômica e funcional da face; período de latência é a espera entre o momento da ostectomia e o início da ativação do distrator; e o período de consolidação. O índice de distração que é o número em milímetros que se pode tensionar o calo ósseo por dia. Após a instalação do distrator, geralmente o aparelho fica por um período inativo chamado período de latência até o início do período de ativação. Atualmente os autores variam os períodos de latência em seus experimentos ou em seus casos clínicos. Takavoli et al., (1998) submeteram 22 carneiros à corticotomia bilateral na mandíbula e distribuíram em 3 grupos de 6 animais, A- ausência de período de latência, B- 4 dias de período de latência, C- 7 dias de período de latência e um grupo controle de 4 animais. A distração seguiu um protocolo com taxa de distração 1mm/dia, sendo duas ativações de 0,5mm por 20 dias. A fase de consolidação foi de 20 dias. Após o sacrifício dos animais e avaliação histológica da densidade óssea os autores concluíram que o período de latência isoladamente não influencia significativamente as propriedades mecânicas e físicas do osso distraído e que essa fase observada na pratica clinica pode não ser necessária.

15 27 A qualidade de resultados da distração osteogênica alveolar está diretamente ligada aos princípios de correção de deformidade de Ilizarov. Os princípios básicos da distração osteogênica: fixação estável, uma ostectomia com baixa agressão ao periósteo e pouco calor, período de latência 5-7 dias, e uma taxa de distração de 1mm/dia em 3 ou 4 ativações (BLOCK et al., 1996, CHIN e TOTH, 1996). As técnicas de distração osteogênica são classificadas segundo o número de sítios de distração: monofocal, bifocal e trifocal. A reconstrução de defeitos segmentados necessitam de distração bifocal ou trifocal. Constantino et al. (1993) foram os primeiros a relatar a aplicação de transporte bifocal através da distração osteogênica, realizaram a distração osteogênica na mandíbula de 3 cães e consideraram a técnica segura pois após o sacrifício dos animais e coleta das amostras verificaram que o diâmetro do segmento regenerado era equivalente ao seguimento nativo e que não havia facilidade em identificar a junção entre os segmentos. E os testes de resistência se mostraram sem diferenças estatísticas. Os autores concluíram que a técnica é segura e aplicável em humanos, com a condição de que seja solucionado o problema das cicatrizes dos pinos, risco de lesão do feixe neurovascular e a previsão de comportamento em mandíbulas submetidas a radioterapia. Andrade et al, (2011) analisaram diversos dispositivos com o objetivo de compreender a metodologia de distração óssea. No complexo maxilo-facial utilizam dispositivos extra ou intrabucais para a distração osteogênica. Dizem que há 2 características mínimas importantes nos distratores: capacidade de transferência de força diretamente ao osso, e disponibilizar rigidez adequada para a consolidação óssea. Com a disponibilidade dos aparelhos intrabucais, em todo o mundo, houve a eliminação da necessidade de uso dos aparelhos pesados, volumosos utilizados por fora da boca, extrabucais. Que causam cicatrizes, infecção dos parafusos ou pinos de fixação, lesões de nervo, ou lesões de germe dental, e baixa aceitação por parte dos pacientes. Concluíram que a distração osteogênica é uma opção de tratamento que pode ser utilizada na modelação óssea em formas diferentes de abordagem que oferece soluções inovadoras para tratamento cirúrgico - ortodôntico de anomalias e defeitos do desenvolvimento craniofacial.

16 28 Nagashima et al, (2012) entendem que a distração osteogênica por transporte ósseo é uma alternativa promissora às técnicas de enxertia tradicionais, porém há as limitações se encontram nos dispositivos distratores. Propuseram testar um novo dispositivo em mandíbulas de cães e obtiveram resultados histológicos, 4 semanas após a consolidação em que a anisotropia do grupo experimental era de estatística inferior ao osso contralateral. Concluíram que é preciso identificar métodos para o aumento da união óssea no local da fixação do aparelho. Stellingsma, et al. (2004) revisaram a literatura de forma detalhada dos estudos publicados em humanos na literatura científica internacional (MEDLINE) até maio de 2003, sobre procedimentos relativos ao tratamento com implantes da mandíbula desdentada severamente reabsorvido. E verificaram que os resultados da osteogénese de distração ter sido avaliado em vários estudos. Os resultados clínicos, radiográficos e histomorfológicos de curto prazo foram muito promissores. Há alguma evidência para a suposição de que, no futuro próximo, distração osteogênica pode evoluir para uma ferramenta confiável para o aumento do segmento anterior de mandíbula desdentada severamente reabsorvido. No entanto, porque os resultados a longo prazo desta técnica ainda não estão disponíveis, alguma cautela ainda deve ser exercido na recomendação deste modo de tratamento em clínica geral. Comparação do método distração com outras técnicas de como a colocação de um implante transmandibular, aumento da mandíbula desdentada em combinação com implantes, ou a colocação de implantes curtos disponibiliza a avaliação da eficácia da osteogênese por distração, em combinação com uso de implantes no tratamento da mandíbula severamente reabsorvida. Concluíram que numerosas técnicas têm sido desenvolvidas para a utilização de implantes dentários para a retenção e estabilização de dentaduras mandibulares fixas ou removíveis. Hoje, as opções para a recuperação da mandíbula extremamente reabsorvido com implantes podem ser classificados como se segue: (1) o uso de implantes endósseos (curtos) em combinação com qualquer uma prótese fixa ou removível; (2) aumento da mandíbula por meio de técnicas de distração ou procedimentos de enxerto como o mento associado a implantes e uma uma prótese fixa ou removível; e (3) a instalação de um sistema de implante trans ósseo em combinação com uma prótese removível. Apesar de numerosos estudos têm sido publicados sobre os resultados dos implantes dentários na mandíbula

17 29 desdentada, ainda há certas questões que precisam ser respondidas, como: estudos comparativos, concebidos como ensaios clínicos prospectivos para avaliar várias modalidades de tratamento para a mandíbula extremamente reabsorvido com implantes dentários, ainda são escassos. Maurette e colaboradores (2005) revisaram a literatura e por meio de um caso clínico discutiram as indicações, resultados e possibilidades da técnica de distração osteogênica alveolar na região anterior da maxila. Após a instalação do distrator da empresa Conexão, esperaram um período de latência de 7 dias, iniciaram a ativação do distrator, de forma manual, realizada pelo próprio paciente, 1mm por dia, dividido em três ativações diárias, durante 9 dias, de acordo com o planejamento previamente realizado. Ao fim do período de ativação, um controle radiográfico foi realizado para se avaliar o ganho ósseo na região. Um período de 10 semanas foi aguardado para a consolidação da estrutura óssea neoformada, estando pronta para continuar com o tratamento de reconstrução óssea por meio de enxerto para, dessa forma ganhar espessura óssea. Acreditam que é uma técnica confiável e previsível para reconstruir rebordos alveolares atróficos, tendo como resultado um adequado ganho ósseo num tempo menor, com um baixo risco de complicações. Em regiões estéticas de maxila, a necessidade de se associarem técnicas para aumento em espessura é grande. A indicação da associação da distração e enxertos em blocos é válida pois, com a distração resolveram da maneira previsível grandes déficit verticais de rebordo, que anteriormente eram muito difíceis de serem solucionados com enxertos autógenos. Além disso, o ganho ósseo de tecido mole gerado com a distração nos mostrou como uma grande vantagem estética nessa região. Porém o paciente deve ser instruído e acompanhado pelo profissional, durante todo o período de ativação, para que, se aparecer uma complicação, possa ser avaliada e tratada de imediato tendo sucesso no tratamento. Artzi e Nemcovsky. (1998) consideraram o xenoenxerto um agente de preenchimento apropriado para a preservação óssea, alcança a função adequada e melhor a estética da prótese. Freire Filho (2004) comparou dois sistemas de distratores osteogênicos alveolares justa-ósseos comercializados no Brasil com a característica de 9mm de abertura máxima. Avaliou dimensionalmente os distratores das marcas Conexão e Signo Vinces e seus respectivos parafusos de fixação, a resistência a tração dos aparelhos distratores, a resistência a flexão e a resistência a torção dos parafusos. Concluiu

18 30 que a marca comercial Signo Vinces possui a menor variação de medidas, e os parafusos da marca Sino Vinces foram mais resistentes à tração e à flexão. Nanjappa e colaboradores (2011) avaliaram clinicamente a técnica de transporte distração osteogênica na reconstrução de defeitos da mandíbula usando dispositivos nativos de distração internos e externos. Todos os pacientes foram submetidos a diferentes períodos de latência, velocidade e ritmo da distração variou com base na situação clínica. No final de distração, o dispositivo foi deixado no local para consolidação geralmente durante 2-3 meses. Em seguida, o dispositivo de distração foi recuperado sob anestesia local. O regenerado foi avaliado clinicamente e radiograficamente. Rx panorâmicas foram tiradas no dia 4, 8 e 15 semanas após distração. Concluíram que o distrator nativo pode ser usado com sucesso na reconstrução mandibular. O estudo teve algumas limitações, como o pequeno tamanho da amostra, todo o paciente teve lesões benignas. Mais estudos são necessários para ajudar na adaptação desta técnica utilizando aparelho nativo de distração na reconstrução de defeitos que envolvem a região de sínfise da mandíbula. Preveram que no futuro osteogênese por distração será realizada com dispositivos sofisticados que permitem manipulações tridimensionais do calo. Osteogênese de distração, também pode ser usada em combinação com fatores de crescimento para fazer reconstrução mais rápida e mais eficiente. Chin e Toth (1996) mostraram a viabilidade e vantagens do uso de dispositivos internos para distração osteogênica na gestão de deficiências ósseas maxilofaciais em 5 pacientes. O período de latência, o atraso entre o início e osteotomia de distração, variou de 0 a 5 dias. A taxa de distração variou de 1 a 3 mm por dia. A quantidade de distração imediato, a separação da osteotomia no momento em que o dispositivo é colocado, variou entre 4 e 12mm. Todos os pacientes tiveram alongamento adequado de suas mandíbulas, porém, a consolidação prematura foi observada em dois pacientes e um paciente teve recidiva significante. Concluíram que os dispositivos de distração interna são importantes para resolver as limitações dos aparelhos bifásicos atualmente disponíveis. Listaram os seguintes benefícios dos distratores osteogênicos internos: não produzem de cicatrizes na pele causada

19 31 por pinos de fixação transcutânea; melhoram a adesão do paciente durante a fase de fixação ou consolidação, pois não existem componentes externos; melhoram a estabilidade da preensão do dispositivo em relação ao osso. Balaji, (2013). acredita que o sucesso da osteogênese por distração está diretamente ligado à compreensão de vetores de forças, características de crescimento dos ossos faciais, mecanismo molecular de formação óssea, remodelação e os fundamentos da técnica de distração osteogênica. A escolha dos distratores externos ou internos deve ser considerada e a taxa de distração determina o resultado. O distratores externos são mais volumosos, podem causar incomodo e deixam cicatrizes. Certas doenças e certas drogas terapêuticas sistêmicas poderia impedir distração osteogênica. Aizenbud, et al (2010) estudaram a distração osteogênica em mandíbula de 40 pacientes, entre 5 e 55 anos, sendo 20 de cada sexo. Testaram um distrator com design curvilíneo para produzir movimentos de crescimento ósseo tridimensionais. Concluiram. Todos os pacientes toleraram o processo de distração curvilínea bem até a conclusão que o novo aparelho produziu um novo osso formado com significante estabilidade quando comparado às radiografias pré operatórias. Heffez, et al (2005) avaliaram em dezesseis defeitos a capacidade de controlar os vetores de formação óssea através da distração osteogênica usando quatro princípios: múltiplos vetores lineares, distração linear exagerado (" efeito salsicha "), distração guiada por preparo, e osteotomias de reorientação. Com o objetivo de reconstruir simetricamente foram utilizados dois ou mais princípios, os mais utilizados foram da distração exagerada e reorientação por osteotomia linear. Concluíram que nos casos em que é alcançado o controle de vetores, as vantagens de diminuir o volume de enxerto ósseo necessário ou alcançar reconstrução óssea final pode superam as desvantagens da técnica.

20 32 Cope e Samchukovl, (2000) avaliaram quinze cães beagle adultos, com o objetivo de comparar duas orientações diferentes do dispositivo durante ósseo distração, que passaram por 10 mm de alongamento mandibular bilateral. Os cães foram divididos em dois grupos com base na orientação do dispositivo de distração em relação à mandíbula quando vista oclusal: ou paralela ao corpo da mandíbula (grupo I) ou em paralelo com o eixo de distração (grupo II). Os efeitos da orientação do dispositivo durante ósseo distração foram analisados clinicamente, radiograficamente e, por meio de medições elenco odontológicos. Os elementos de distração orientada paralela ao corpo da mandíbula causaram um aumento na largura anterior dos segmentos inferiores proximais. Este deslocamento lateral dos segmentos proximais levou a várias complicações clínicas, incluindo insuficiência fixação de parafusos e reabsorção óssea sob as placas de fixação. Estes efeitos são minimizados quando o dispositivo foi orientada paralelamente ao eixo de distração. Concluíram que a orientação do dispositivo tem um papel importante quando se aplica distração osteogênica em um ambiente clínico. Apesar de outros fatores intrínsecos e extrínsecos afetar o sucesso de distração osteogênica, os dispositivos devem ser orientados paralelamente ao eixo de distração para minimizar os efeitos adversos biomecânicas durante o alongamento mandibular bilateral. Raposo-Amaral, et al (2008) avaliaram e compararam os resultados de 2 distratores em 8 pacientes com diagnóstico de craniofaciossinostose causada por síndrome de Crouzon e síndrome de Apert. Foram divididos em 2 grupos de 4 pessoas com idade média entre 10,5 (G1) - tempo de seguimento de 11 anos, e 8,7 anos (G2) com tempo de seguimento 1,5 anos. Foram utilizados no grupo 1 distratores externos fabricados pela SOBRAPAR, e no grupo 2, distratores internos fabricados nos EUA pela KLS Martin- USA. Utilizaram traçados cefalométricos de Ricketts para comparação de resultados. Os autores não viram diferenças significativas entre os aparelhos distratores externos e internos sobre os resultados das distrações. Apenas que o interno é mais discreto esteticamente. Concluíram que os pacientes dos 2 grupos tiveram boa evolução, o grupo 2 com menores resultados em relação ao tempo de avaliação.

21 33 Allais, et al (2007) estudaram a percepção de 55 pacientes, os eventos durante e depois de uma distração osteogênica alveolar através de um questionário e concluíram que mesmo que tenham havido dificuldades durante o procedimento de ativação, a distração osteogênica teve maior grau de aceitação que as técnicas cirúrgicas de enxertos ósseos. Ow e Cheung (2009) forneceram uma revisão de artigos publicados no MEDLINE, entre 1957 e 2007, em que pacientes submetidos a cortes sagitais bilaterais em mandíbulas e distração osteogênica e viram que ambos mostram taxas de recidiva semelhantes para avanços mandibulares entre 6 e 10mm, porém a Distração osteogênica apresenta menores incidências de distúrbios neurosensoriais e reabsorção condilar que a técnica de cortes sagitais. Block e colaboradores (1996)a avaliaram a resposta do osso alveolar, após ganho vertical através de distração osteogênica, com implantes em função. O estudo foi feito em cães comparou 2 áreas, após 10 semanas pós distração osteogênica, uma área com implante sobre crista do rebordo alveolar como grupo controle e outro implante sobre rebordo alveolar que passou pelo processo de distração. Os implantes foram colocados em função. Após 1 ano os animais foram sacrificados e o osso passou por avaliação histológica que mostrou a permanência de integração e da função dos implantes. Mostrou que a neogênese tecido mole acompanha a formação do osso no aumento vertical de rebordo alveolar. Afirma que a distração osteogênica alveolar pode substituir os enxertos ósseos para o crescimento vertical e horizontal. Acompanhado radiograficamente o preenchimento ósseo ocorreu ao longo dos seguintes 6 a 8 semanas. Block, et al, (1996)b investigaram o aumento de crista óssea alveolar por distração osteogênica alveolar em mandíbulas atróficas de 4 cães e distraíram 10mm e aguardaram 10 semanas de cicatrização. O aparelho de distração não foi ativado durante 7 dias para permitir a cicatrização do periósteo e revascularização precoce. A mandíbula foi distraído sob taxa de 1mm/dia, sendo 0,5 milímetros duas vezes por dia, durante 10 dias consecutivos. No décimo dia, as radiografias foram tomadas

22 34 com os cães sob anestesia geral, e o dispositivo foi estabilizado com resina fotopolimerizável. Depois foram concedidas 10 semanas para a cicatrização do osso dentro do intervalo distração, dois implantes dentários de 16 mm (Mark II, a Nobel Biocare EUA, Westmont, IL) foram instalados. Este comprimento foi escolhido porque a diferença de distração foi de 10 mm e a espessura do segmento distraído de osso era de aproximadamente de 6 a 8 mm de altura. Encontraram clinicamente um osso cortical denso em uma das paredes do local da distração, porém havia tecido mole com osso cortical adjacente. Radiograficamente havia centros de ossificação dentro do espaço de distração osteogênica, porém verificaram um estreitamento em espessura na lateral do sítio da distração. Histologicamente verificou-se uma ponte de osso revestida com osteoblastos tecida no meio do defeito da distração osteogênica alveolar, osso que apresentava, de superior para inferior, canais de nutrientes paralelos ao movimento distração vertical. Sem evidências de reabsorção superior do osso alveolar distraído. Vários osteoblastos cobriam as superfícies endosteais. O movimento lento da distração óssea resulta na produção óssea sem necessidade de enxertos na região de maxila e mandíbula para ganhos, tanto em altura, como em largura. Os autores mostraram que seguindo os conceitos de Ilizarov conseguem, além de ganho ósseo, o ganho de tecidos moles que pode ter ocorrido por hiperplasia das células da mucosa gengival. O estreitamento lateral, ou redução da largura no espaço da distração osteogênica alveolar pode ter sido causado por compressão dos tecidos moles. Os autores não sabem se este osso vai remodelar em uma matriz funcional capaz de resistir a forças mastigatórias transmitidas através de implantes. Kanno, et al (2005). Relatam que a aplicação de tensão de tração ativa nas células do periósteo a expressão osteogênica e fatores de crescimento angiogênicos e regulada a expressão de Runx2, um fator de transcrição específicos de osteoblastos. Lehrhaupt (2001) utilizou membrana de politetrafluoretileno e Klug et al. (2001) utilizaram membrana de titânio para proteção da câmara de regeneração. Robiony et al. (2002) avaliaram o aumento de formação óssea usando plasma rico em plaqueta associado ao enxerto ósseo autógeno originário do ilíaco durante o processo de

23 35 distração osteogênica em 5 pacientes com mandíbulas edêntulas severamente atróficas com crista óssea alveolar residual de 8 a 10mm. As áreas foram avaliadas através de radiografia panorâmica, radiografia cefalométrica e tomografia computadorizada. Após a incisão, ostectomia, e mobilização dos fragmentos, o distrator foi instalado e ativado para haver a distância de 2 a 3 mm entre os fragmentos ósseos e o preenchimento do espaço com osso autógeno associado ao PRP. Foram alcanças as alturas desejadas em todos os pacientes e instalados os implantes, as tomografias revelaram uma ossificação homogênea e os autores se disseram encorajados pelos resultados para continuar a aplicação da técnica. Rolim et al, (2003) Investigaram a distração osteogênica através da histomorfometria pela técnica de Ilizarov no raio de cães associada ao uso de células-tronco autólogas em osso regenerado. Dez cães foram submetidos osteotomia de 20% da extensão de seus raios, e distração osteogênica utilizando a técnica llizarov após este procedimento a uma taxa de 1 mm por dia dividida em 0,5 milímetro a cada 12 horas. O alongamento foi realizado até a regeneração atingiu 20% do comprimento total do raio. As células estaminais foram isolados, concentrado e injectado no osso regenerado, quando se atingiu 10% do comprimento de todo o raio. A formação óssea foi evidenciado pelos índices histomorfométricos foram significativamente maiores no grupo de estudo. Na avaliação da histologia verificou-se que o pocesso de cura foi misturado em 80% (membrana intra e endocondral) em ambos os grupos; a atividade osteoblástica de moderada a intensa foi maior no grupo de estudo; e o espaço ocupado pelo tecido ósseo recém-formado foi mais evidente no grupo de estudo. Concluíram que os índices histomorfométricos neste estudo expressam a microarquitetura, espessura trabecular, espaçamento trabecular, número de trabéculas e quantidade de osso que foi significativa no grupo estudo. Estes dados sugerem que a utilização de células-tronco indiferenciadas da medula óssea autóloga no osso regenerado induz a osteogénese e qualidade do osso. Sun e Herring (2008) investigaram três tipos de tecidos, ossos, cartilagens e vascular, durante as fases iniciais de cicatrização da distração osteogênica em

24 36 mandíbulas de porcos. Para cada tecido, a mudança geral com o tempo de consolidação foi caracterizado, também analisou o efeito da lesão periosteal e carga mastigatória, sendo que ambos têm sido largamente ignorados em estudos anteriores. Descobriu que com o tempo de consolidação, formação de osso e cartilagem se tornam mais fortes enquanto as estruturas vasculares se tornaram mais maduro. Lesão periosteal teve um efeito significativamente adverso em osso e cartilagem, sem o desenvolvimento vascular. Este efeito inibitório sobre a reparação esquelética foi diminuído com a recuperação do periósteo, após 1 semana de consolidação. Aumentar a micromovimento mastigatória durante a fase de distração tendeu a inibir a formação de osso na consolidação inicial, mas nenhum efeito na condrogênese ou estruturas vasculares foi detectado. Portanto, o movimento do sitio de distração causada por uma dieta de leve mastigação representa pouco risco para a cura total do sítio. Chiapasco e colaboradores (2004) fizeram um estudo prospectivo para comparar o crescimento vertical entre a regeneração óssea guiada e a distração osteogênica. Utilizaram osso autógeno e membranas de e-ptfe em 11 pacientes (grupo 1), sendo que 6 pacientes (grupo 1a) receberam implantes no momento da regeneração ossea guiada (grupo 1b), e 5 pacientes receberam implantes após a remoção da membrana, um total de 25 implantes. E 10 pacientes foram tratados com distração osteogênica (grupo 2) e tiveram implantes instalados no momento da retirada de pontos, um total de 34 implantes. Três a cinco meses após a colocação dos implantes, os pacientes foram reabilitados com próteses dentárias implantosuportadas. Avaliaram: a reabsorção óssea das cristas regenerados antes e depois da colocação do implante, os parâmetros peri-implantes clínicos 1, 2 e 3 anos após o carregamento protético dos implantes, a sobrevivência e as taxas de sucesso de implantes. Valores reabsorção óssea antes e após a colocação do implante foi significativamente maior no grupo 1. Obtiveram resultados que sugerem que ambas as técnicas podem melhorar o déficit de cristas desdentados com perda óssea vertical, e que a distração osteogênica apresentou resultado mais previsível na medida em que o prognóstico a longo prazo de ganho de massa óssea vertical foi confirmado. As taxas de perda de implantes, bem como parâmetros clínicos de periimplantite não diferiram significativamente entre os dois grupos, enquanto que a taxa

25 37 de sucesso dos implantes colocados em pacientes do grupo 2 foi maior do que a obtida em pacientes do grupo 1. Vannucci e colaboradores (2011) utilizaram 12 coelhos, sob permissões apropriadas, que de forma aleatória foram divididos em 2 grupos, com o objetivo de avaliar as propriedades biológicas e físicas do osso recém-formado por distração osteogênica e compará-lo ao osso formado por distração osteogênica e exposto à Terapia Laser de Baixa Intensidade (LLLT). Distratores foram instalados em todos os animais, porém, um grupo foi exposto ao Laser de Baixa Intensidade (LBI), enquanto o outro grupo serviu de controle. As distrações foram iniciadas com o ritmo de 0,7 mm de extensão por dia durante uma semana (aproximadamente 4,9 mm de extensão total). O aparelho distrator foi deixado no animal durante os próximos 10 dias como uma fixação rígida para atingir a maturação dos ossos recém-formados. Após a consolidação, os animais foram sacrificados, o novo osso formado foi submetido a investigações, incluindo histomorfométrica, análises físicas e análise tomográficos. Os resultados deste estudo piloto preliminar incentivar o uso de terapia laser de baixa intensidade durante o período de cicatrização. No entanto, os histológicos, tomográficos e propriedades físicas precisam ser determinados usando uma amostra maior para estudar os efeitos bio-estimulação laser de baixa intensidade para relevância clínica na ferida e cicatrização óssea. Donneys, et al., (2013), estudaram uma forma de acelerar o período de consolidação da distração osteogênica em mandíbula de ratos inserindo a Deferoxamine (DFO), que aumenta a vascularização e acelera o processo de regeneração tecidual. O período de 28 dias foi o modelo padrão de reparo em relação ao tempo. Os 60 animais foram divididos grupo controle e experimental para os respectivos períodos de tempo: 14, 21 e 28 dias. Aos 14 dias de consolidação o grupo experimental apresentou volume, densidade e capacidade de carga equivalente aos 28 dias do grupo controle. Os autores concluíram que houve um aumento significativo em volume e densidade óssea mineral em relação ao grupo controle, podendo afirmar que a Deferoxamine proporciona uma aceleração do reparo ósseo sem afetar significantemente a qualidade do novo osso.

26 38 Filho et al, (2013) analisaram por histomorfometria a distração osteogênica pela técnica de Ilizarov no raio de cão com células-tronco autólogas no osso regenerado. Sob aprovação do comitê de ética utilizaram cães na forma de sorteio e para cada cão, o grupo I (controle) foi constituído pelo antebraço direito e esquerdo no grupo II vinte e dois raio do antebraço direito de 11 cães adultos, com peso variando de 15 a 20 kg, com idade média de 4,5 anos e clinicamente saudáveis. Um cão foi excluído do estudo durante o procedimento de controle por falha de material de osteossintese (quebrando um fio de Kirschner), comprometendo o osso regenerado durante a distração fase osteogênese. Após sete dias da ostectomia, foi iniciado o alongamento dos ossos do antebraço taxa de 1 mm/dia, divididos em 0,5 milímetro a cada 12 horas. No grupo de controle, a distração foi realizada de forma contínua até a área obter um comprimento de 20% do tamanho total do raio. No grupo de estudo no momento em que o mesmo completou 10% do comprimento total do raio, ou seja, 50% de alongamento, desde que o animal foi preparado para a recolha de medula óssea e subsequente inoculação de células estaminais autólogas (CIT) no regenerada óssea. Os índices histomorfométricos expressam a microarquitetura (espessura trabecular, trabecular espaçamento e do número de trabecular) e quantidade de osso foram significativas no grupo de estudo. Estes dados sugerem que a utilização de células-tronco indiferenciadas da medula óssea autólogas induz a osteogénese e qualidade do osso. Pérez-Sayáns e colaboradores (2013) avaliaram o tempo de reabsorção óssea periimplantar de implantes instalados em ossos que passaram por distração osteogênica alveolar comparados a implantes instalados diretamente em ossos alveolares sem regeneração óssea em 32 pacientes, divididos em 2 grupos: grupo distração (14 pacientes) e grupo sem distração (18 pacientes), receberam um total de 100 implantes das marcas: Strauman e Frialit. Após um período de latência de 7 dias, a distração foi iniciada a uma taxa de 1 mm/24 horas na maxila ou 0,5 mm/12 horas na mandíbula. Depois de um período de consolidação de 12 semanas, o distrator foi removido e os implantes foram instalados em uma única intervenção cirúrgica. Depois de mais de 12 semanas de osseointegração, os implantes foram

27 39 carregados. A medição da perda óssea periimplantar foi medida por radiografias panorâmicas no momento da carga e um ano depois, e em 35 implantes de cada grupo após 3 anos de carga em função. Os dois grupos apresentaram características semelhantes em termos de idade, sexo, área edêntula, número de implantes instalados, localização, sistema de implante e tempo de seguimento, sendo tão homogênea que foi possível compará-los em igualdade de condições. As diferenças encontradas na reabsorção óssea peri-implantar entre as sessões de acompanhamento 2 e 3 anos foram praticamente imperceptível radiográfica e estatisticamente. Em relação a idade, houve maior perda óssea no primeiro ano de carga em pacientes jovens e após 3 anos em pacientes mais velhos. Em mulheres, aos 3 anos, a média de reabsorção foi mais elevada que em homens. As diferenças de valores de reabsorção peri-implantar encontrados no grupo distração, a partir do momento da instalação da prótese até o primeiro ano após o carregamento (0,66 ± 0,12 mm) e três anos mais tarde (1,03 ± 0,22 mm), não foram estatisticamente significativos. Contudo, quando comparam estes resultados com o Grupo sem Distração, encontram uma diferença estatisticamente significativa no tempo de carregamento do implante (p = 0,047), revelando uma maior perda óssea no Grupo Distração. É possível que estes resultados estão relacionados ao fato de que 50 % dos pacientes submetidos à distração osteogênica apresentaram defeitos ósseos ao inserir os implantes (principalmente deiscências). Concluíram que há um número de fatores de influenciam e interferem no sucesso deste tipo de tratamentos, tais como o tamanho do rebordo, o sentido das forças de oclusão, o tamanho da prótese e o número de implantes, a relação coroa-implante, a saúde do tecido peri-implante, higiene oral e hábitos nocivos, principalmente o fumo, e uma fase de manutenção rigorosa. Vila Morales e colaboradores (2005) revisaram a literatura com o objetivo de descrever os princípios terapêuticos da osteogênese por distração, identificar o tipo de distração mais usado na literatura, analisaram os critérios de avaliação e acompanhamento pré-operatório e identificaram as complicações descritas. Observaram que o tipo de elemento de distração mais utilizado foi o extrabucal, devido a facilidade de manuseio e força construtiva. A distração mandibular foi a mais frequente, pois a mandíbula possui a maior incidência de doenças que causam

28 40 hipoplasia e é de fácil acesso cirúrgico, permitindo melhor posicionamento dos distratores, e porque possui um feixe neurovascular generoso e permite um melhor resultado cirúrgico na gestão do calo ósseo. Concluíram que, atualmente, não está havendo o uso da imagem para poder se comparar a fase inicial e final da distração osteogênica para poder qualificar os resultados a curto e longo prazo. Os autores sugerem a realização de uma análise antropométrica modelo para todos os pacientes sob o processo da osteogênese por distração, o que permite medir com precisão os resultados e avaliar a eficácia da técnica empregada, com base na análise de recaída esquelético longo prazo. Sobre as intercorrências não foram encontrados relatos de avulsão ou ruptura de distratores extra bucais construídos em titânio, o que sugere que as características de alta biocompatibilidade, ou desenho desses distratores - que são ainda mais leves do que os de outros metais-, são adequados no processo de distração. As complicações mais relatados foram a quebra do distrator ou avulsão parcial de seus pinos, dor na ATM e limitação da abertura da boca. El- Husseini e colaboradores (2013) através de um estudo foi prospectivo, randomizado e controlado comparam o alongamento ósseo utilizando uma haste intramedular com o método de Ilizarov convencional, avaliaram o ganho percentual de crescimento ósseo em seu comprimento, índice de fixação externa, índice de consolidação e incidência de complicações. Utilizaram uma amostra 31 membros de 28 pacientes. 15 foram alongados por haste intramedular, e 16 membros foram alongados pelo método de Ilizarov. O tempo médio de fixação externa no alongamento sobre haste grupo foi 52,2 dias, em comparação com 180,4 dias no grupo haste interna. Houve maior incidência de complicações no grupo haste interna. Em comparação com a distração osteogênica que oferece um curto período de fixação externa e menor número de complicações gerais, e a haste interna apresenta uma alta incidência de infecção intramedular profunda, que é grave. Mesmo com baixo número de amostra, sugerem a utilização da distração osteogênica associada a antibióticos.

29 41 Uçkan, et al, (2002), analisaram 10 casos de distração óssea alveolar com o objetivo de avaliar as complicações transoperatórias e pós-operatórias de distração alveolar e seus resultados. Os 10 pacientes com deficiências rebordo alveolar foram tratados com distração osteogênica alveolar por meio de distratores intraósseos (sistema de chumbo, Stryker Leibenger, Kalamazoo, Michigan). Após 7 dias de pe riodo de latência, taxa de distração de 0,8mm/ dia e tempo de consolidação de 5-8 semanas. O tempo médio de acompanhamento foi de 1,8 anos, com intervalo de 10 meses a 3 anos. Obtiveram um ganho ósseo médio em 10 casos de 8,7 mm (5-15 mm). Apesar de os autores afirmarem que a distração osteogênica alveolar tem provado ser bemsucedida no tratamento de deficiência de rebordo alveolar, a taxa geral de complicações foi de 70% com facilidade de resolução, pois foram complicações eram consideradas pequenas. Ocorreram complicações transoperatórias e pósoperatórias durante a distração alveolar: deslocamento do segmento para língua, ou para palatina; fratura do segmento por espessura de osso muito fina; e sangramento transoperatório. A distração óssea alveolar não tem sido estudado extensivamente e a maioria dos estudos clínicos têm sido na forma de relato de caso. Perceberam que no momento da inserção do implante, o calo não estava calcificado e puderam sentir a lacuna da distração durante a fresagem, taxa de sucesso do implante foi de 85%. Não houve infecção clinicamente, nem reabsorção do aspecto superior do rebordo alveolar. Afirmaram que os implantes podem ser inserido no osso nativo do paciente, e não existe a reabsorção óssea quando o procedimento é bem planejado. Van Strijen e colaboradores (2013) avaliaram a possibilidade de distração osteogênica como uma alternativa à osteotomia sagital bilateral convencional e suas complicações (intra-operatórias, durante a distração e pós distração). Setenta pacientes consecutivos (40 machos e 30 fêmeas, 11,2-37,3 anos; média, 14,2 anos) foram submetidos à distração osteogênica para alongar a mandíbula. A taxa de distracção foi de 1 mm / dia. As diferentes complicações encontradas durante todas as fases do procedimento de distração foram registradas num total de 28 complicações (40 %), sendo que em 10 pacientes (14,3%), as complicações foram técnica ou dos dispositivos, ou ambos, e ocorreu no início do período de aprendizagem. Cinco pacientes (7,1 %) apresentaram infecção, e 3 pacientes (4,3%) apresentaram perda sensorial prolongada na distribuição do nervo alveolar.

30 42 Complicações graves ocorreram em 6 pacientes (8,6%). Reinternação foi necessária em cinco pacientes (7,1%), 4 dos quais (5,7% da série) exigidos nova cirurgia sob anestesia geral. Mesmo com a alta taxa de intercorrências, os autores concluem que a maioria dos problemas mecanicamente acima mencionados no grupo de pacientes ocorreu nos primeiros 20 pacientes durante a parte mais íngreme da curva de aprendizado e com o mesmo tipo de dispositivo de distração (Howmedica - Leibinger). O alto índice de insucesso também foi relacionado à ostectomia, que foi modificada durante a pesquisa. A troca da fixação de pino por parafuso rosqueável também reduziu o índice de complicações. A Distração osteogênica pode ser considerado um procedimento seguro e previsível para o alongamento da mandíbula, com uma baixa incidência de complicações maiores em relação à divisão bilateral da mandíbula por ostectomia (BSSO). A taxa de infecção e a incidência de dano no nervo alveolar inferior (2,1 %) são baixas. Cumprimento de ambos os pacientes e os pais durante todo o período de tratamento é de extrema importância. Consolo et al. (2000), utilizaram a distração osteogênica em sete pacientes que apresentavam deformidades de crista óssea com o objetivo de aperfeiçoar a reabilitação implanto-protética, para obter o aumento ósseo desejado. Realizaram avaliações clínicas e radiológicas por um período de 12 semanas, antes da instalação dos implantes. No pós cirúrgico executaram biópsias com 40, 60, e 80 dias. E avaliaram o volume ósseo trabecular através de micro radiografias. Os resultados demostraram uma condição estável do processo de deposição óssea aos 60 dias depois do final da distração osteogênica. Os autores sugeriram a possibilidade de instalação de implantes para evitar perda óssea devido à carga mecânica. Bianchi et al., (2008), compararam o ganho ósseo, sobrevivência do implante, sucesso do implante, a reabsorção óssea, e taxa de complicações em grupos de pacientes submetidos a distração osteogênica e outro grupo submetido a enxerto de osso bovino (Inlay) em mandíbula posterior atrófica. Doze locais cirúrgicos foram aleatoriamente designados para dois grupos de tratamento: grupo A: distração osteogênica e grupo B: enxerto. Depois de 3 a 4 meses, 16 implantes no grupo

31 43 distração osteogênica e 21 no grupo enxerto foram colocados para a reabilitação protética fixa. A média de ganho ósseo foi de 10mm do grupo distração contra 5,8 milímetros no grupo enxerto; a reabsorção óssea média foi de 1,4 mm para distração osteogênica e 0,9 milímetros para o grupo enxerto. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100% para cada grupo, enquanto que a taxa de sucesso do implante foi de 93,7% (distração osteogênica) contra 95,2% (enxerto). A taxa de complicações foi de 60% para distração osteogênica e 14,3% para o enxerto (P <0,05). Os autores concluíram que o ganho ósseo vertical foi maior no grupo distração que no grupo enxerto e a taxa de sucesso dos implantes em ambos os grupos foram comparadas às taxas de implantes instalados em ossos alveolares nativos. Miranda, (2010) revisou a literatura e concluiu que a distração osteogênica alveolar constitui uma terapia válida e promissora na reconstrução de rebordos alveolares atróficos, mesmo que a sua prática clínica ainda não está muito implementada na odontologia. E também concluiu que o novo osso formado é capaz de suportar as cargas funcionais das próteses implanto suportadas. Notou um significativo avanço no design e resistência dos aparelhos distratores intra e extra bucais, disse ser necessários mais estudos com acompanhamentos mais longos para confirmar a eficácia no tratamento, pois a técnica é relativamente nova. Amir, et al. (2006). Analisaram dois aspectos do aumento vertical em mandíbula humana: a neoformação óssea no sítio de distração em relação à taxa de distração (0,5 e 1,0mm/dia) em relação ao tempo de cura e o tempo necessário para a completa ossificação do espaço que foi distraído. Foram analisados 16 pacientes desdentados, 14 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com idades entre anos, portadores de severa atrofia óssea mandibular (altura mandibular aproximadamente 8 mm) com queixas protéticas concomitantes. Todos eles foram submetidos a aumento vertical usando distração osteogênica. Não houve randomização; os protocolos de tratamento foram exatamente o mesmo em ambos os locais cirúrgicos, exceto para a taxa de distração. No primeiro centro de uma velocidade de 0,5 mm/dia e foi usado em outros 1 mm/dia. Um tipo intra ósseo de

32 44 distrator (distração Groningen, KLS Martin) foi utilizado em um paciente e foram utilizados dois tipos de distratores extra osseos nos outros quinze pacientes (KLS Martin e Mondeal Medical System, Tuttlingen, Alemanha). Dos pacientes, quatro foram escolhidos de forma aleatória do grupo taxa de distração 1mm/dia, para biopsia com trefina, no momento que antecede a osteotomia para servirem de amostra base como osso pré distração. Após um período de latência de 5-7 dias, os próprios pacientes ativaram o distrator com uma taxa de 0,5 ou 1 milímetro/dia (duas vezes por dia 0,5 milímetros). O alongamento total foi de cerca de 10 mm (período de distração: 10 dias para uma taxa de 1 mm/dia no primeiro grupo e 20 dias para uma velocidade de 0,5 mm/dia no segundo grupo). Após se ter alcançado o alongamento desejado, a ativação foi interrompida e o segmento de osso de transporte foi mantida na posição neutra durante o tempo de fixação- 7 a 20 semanas, antes da remoção do dispositivo de distração. Após a remoção do elemento de distração, o osso foi preparado para a inserção do implante, e biópsias verticais foram feitas com broca trefina com um diâmetro externo de 3,5 mm, a perfuração através do segmento superior (transporte/incisal), a diferença de distração e em parte do inferior (apical) osso. De modo a evitar a compressão e distorção do novo osso, o material não foi empurrada para fora da trefina cirúrgica mas cuidadosamente removido após a abertura da trefina ao longo do seu eixo longitudinal, com um disco de diamante rotativo. Os pacientes com um 0,5 mm/dia de taxa de distração continuaram mais 10 dias de alongamento do que os pacientes com uma taxa de distração de 1 mm/dia, com a finalidade de análise estatística, o tempo de fixação do grupo 1 mm/dia foi estendido por 10 dias, fazendo com que o tempo de cicatrização (ou seja, o tempo de distração mais tempo fixação) dos dois grupos iguais. As biópsias retiradas dos quatro pacientes antes de distração serviu como valores iniciais para o osso da mandíbula atrófica. A presença de muito poucos osteóide e osteoblastos indicou uma atividade de formação óssea baixa. O volume de osso variou de 50 % - 66 %. Após o período após semanas de consolidação, osso presente antes da distração (osso velho) demonstrara formação óssea ativa, com volume osteóide médio 4 vezes superior, particularmente na região próxima à linha de osteotomia e na parte mais incisivo do segmento de osso superior que foi coberto por mucosa oral. Na área de distração foi evidente a neoformação óssea entre 7 a 20 semanas após a interrupção da distração das linhas de osteotomia, mas em alguns locais não podiam ser vistas mais,