O Paciente Neurocirúrgico Pediátrico

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1 A cada dia que passa, tem-se observado o fisioterapeuta como membro fundamental de uma equipe multiprofissional que é responsável pela boa evolução do paciente pediátrico que foi submetido a uma intervenção neurocirúrgica. Sua atuação já não mais se restringe à reabilitação motora, mas fundamentalmente respiratória com a aplicação criteriosa de técnicas fisioterapêuticas apropriadas para promover a higiene brônquica e garantir a manutenção da expansibilidade pulmonar. Os pacientes que apresentam um comprometimento do sistema nervoso central (SNC) podem desencadear diversas complicações respiratórias, desde alterações nas vias aéreas, especialmente as superiores, e dos músculos reparatórios, até problemas intrínsecos dos pulmões, como infecções, embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). O manejo deste paciente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é extremamente importante para que se possa promover uma adequada monitoração e tratamento precoce de eventuais complicações, preservando-se, então, a função neurológica e respiratória e otimizando a boa evolução do doente. A prevalência de problemas respiratórios em crianças com uma deterioração aguda do SNC depende do mecanismo de lesão e da gravidade da alteração neurológica, sendo mais freqüentes os problemas com as vias aéreas (patência) e a depressão do centro respiratório. Vale salientar que um cérebro lesado é muito mais sensível que um normal a qualquer alteração secundária, seja ela metabólica (hipoxemia, hiperglicemia ou hiponatremia) ou mecânica (hipotensão e edema), o que obriga os profissionais a serem muito mais cuidadosos na prevenção e no tratamento destes problemas. Assim, o surgimento de complicações respiratórias que geram quadros de hipoxemia e/ou hipercarbia podem provocar graves conseqüências na criança que apresenta um dano cerebral agudo, originando-se um círculo vicioso de agravamento seqüencial dos problemas neurológicos e respirtórios. Ainda, estudos sugerem que a hipoxemia (PaO2 < 60 mmhg e SatO2 < 85%) e a hipotensão são mais deletérias no manejo do paciente, sendo fatores associados a uma maior morbidade e mortalidade. De maneira geral, o paciente neurocirúrgico, em algum momento, após um trauma grave, por exemplo, poderá apresentar um quadro de depressão repirtória, que caracterizada como sendo uma síndrome clínica com alterações na ventilação e comprometimento variável do nível de consciência. Os problemas ventilatórios mais freqüentes são conseqüência de transtornos na mecânica e freqüência respiratórias (bradipnéia ou apnéia) ou mesmo da incapacidade de manter a via aérea pérvia (desabamento posterior da base da língua, secreções e hipotonia da musculatura faríngea), que pode resultar em hipoventilação alveolar. No paciente sem patologia pulmonar nem cerebral, a hipoventilação alveolar produzirá uma elevação variável na PaCO2, que na maior parte dos casos é leve. Ocasionalmente pode levar à hipoxemia ou hipercarbia severas. Em contrapartida, em crianças com grave lesão do SNC, ambas condições podem ser tremendamente deletérias, pois induzem a um dano secundário. A cianose e a taquicardia, por exemplo, são sinais tardios de hipoxemia, ao passo que a observação criteriosa do estado de consciência e da ventilação do paciente é muito mais importante na detecção destes problemas respiratórios. 1 / 10

2 Outro fator de destaque em se tratando do paciente pediátrico neurocirúrgico é o comprometimento dos reflexos de proteção das vias aéreas (como a tosse), na presença de vômitos ou de regurgitação, pois pode condicionar a criança à aspiração de conteúdo gástrico. Os pacientes que sofreram traumatismos e evoluíram com hipertensão intracraniana (HIC) freqüentemente apresentam redução do esvaziamento gástrico. A clínica da aspiração pulmonar dependerá da qualidade e da quantidade de líquido aspirado, sendo a aspiração de conteúdo bilioso ou sangue, em geral, mais benigna que a aspiração de ácido ou de conteúdo alimentar. Em todos estes casos, a possibilidade de infecção pulmonar é alta e pode complicar o manejo neurológico e ventilatório posterior. O conceito de manejo da via aérea é muito importante nos pacientes com doença neurocirúrgica. Em geral, aqueles pacientes com Glasgow (GCS) < 8 requerem manipulação de uma via aérea de forma obrigatória. Sabe-se que a simples manobra de intubação por si só é de baixa morbidade e que o retardo em sua implementação pode trazer conseqüências trágicas e irreversíveis. O tratamento definitivo deste problema consiste na intubação endotraqueal (orotraqueal ou nasotraqueal) ou na traqueostomização do paciente, que liberará a zona de obstrução, permitindo uma ventilação adequada. Deve-se ter um cuidado especial no manejo da via aérea daqueles pacientes com lesão de coluna cervical ou trauma facial associados. Quando a criança evolui bem no primeiro momento após um trauma, por exemplo, deve-se ter o controle das vias aéreas, no intuito de se manter uma ventilação e oxigenação adequadas. Uma vez passadas as alterações agudas, muitos pacientes acabam nem requerendo suporte ventialatório. Entretanto, naqueles indivíduos com lesão cerebral grave, em que se percebe uma necessidade de internação em uma UTI por período prolongado, a traqueostomia pode ser uma alternativa para se pensar precocemente e assim, permitir uma retirada precoce da ventilação mecânica. Caso contrário, principalmente em se tratando de crianças, prefere-se manter a intubação endotraqueal até que se proceda ao desmame do paciente e sua extubação. Vale ressaltar que crianças com trauma facial grave, a traqueostomia pode ser uma boa alternativa desde o início, principalmente se considerarmos a impossibilidade de uma adaptação de uma máscara de ventilação não invasiva. É fundamental relatar que a duração do atendimento de fisioterapia é de extrema importância para a boa evolução do paciente neurocirúrgico, uma vez que há uma maior possibilidade de que os tratamentos mais longos provoquem maiores elevações da PIC. Desta forma, é importante que sejam evitados aumentos sustentados da PIC, para que se permita um retorno venoso adequado, próximo aos valores de base. Para tanto, pode-se pensar em uma sedação e/ou analgesia do paciente previamente à de realização da terapia a fim de que se possa reduzir as oscilações da PIC. Na verdade, de nada adianta lançar mão de medidas terapêuticas avançadas, ventilação mecânica adequada, monitoração permanente da PIC no tratamento da criança que foi submetida a uma intervenção neurocirúrgica, se a fisioterapia respiratória for realizada por um profissional que desconhece a fisiopatologia da doença de base da criança, os mecanismos envolvidos no hemometabolismo cerebral e a repercussão de cada manobra fisioterapêutica sobre o paciente. Assim, cada vez tem se tornado mais importante a participação de um profissional 2 / 10

3 Posicionamento No período pós-operatório imediato e nos primeiros dias após a intervenção cirúrgica, é fundamental a manutenção da cabeça em posição neutra, ou seja, na linha média em relação ao corpo (coluna vertebral), para que sejam evitadas elevações da pressão intracraniana (PIC) por redução do retorno venoso do fluxo cerebral na região da jugular do mesmo lado para o qual a cabeça está rodada ou lateralizada ou por vasodilatação cerebral primária, especialmente quando há falha na auto-regulação. Quando realizados movimentos de rotação da cabeça para a direita pareça haver maior redução do fluxo cerebral do que para a esquerda. De modo geral, a posição prona é contra-indicada, uma vez que há uma compressão do compartimento abdominal que provoca uma elevação da pressão intrabdominal, fazendo com que a mesma seja refletida sobre a pressão intratorácica. Como há este aumento da pressão intratorácica, pode ocorrer uma compressão sobre os grandes vasos da base, dificultando um retorno venoso cerebral adequado, gerando elevações indesejadas da PIC. O ideal é a manutenção da cabeça elevada a 30 graus, com o paciente na posição supina, uma vez que estudos têm demonstrado haver uma redução da PIC com a adoção deste posicionamento nos pacientes com volemia adequada. Durante a internação do paciente na UTI-Pediátrica, é fundamental que sejam tomadas medidas que evitem a instalação de úlceras de decúbito pelo imobilismo e/ou pelo atrito (compressão) de regiões mais proeminentes sobre o leito. Assim, a equipe deve estar orientada que qualquer mudança na posição do paciente a cabeça deve ser mantida na linha média em relação à posição do corpo. Vale lembrar que a monitoração cuidadosa da PIC durante o tratamento é essencial. Níveis de pressão de perfusão capilar abaixo de 50mmHg alertam para a interrupção do procedimento. 3 / 10

4 Manobras de Desobstrução Brônquica A infecção nos pacientes com uma lesão aguda do SNC é altamente prevalente, especialmente naqueles com trauma crânio-encefálico grave e é causa importante de morbidade e mortalidade. A aspiração de conteúdo gástrico, retenção de secreções, manipulação da via aérea e o uso de ventilação mecânica são fatores que aumentam a possibilidade de infecção pulmonar. Além disso, o uso de anti-ácidos, anti-histamínicos antibióticos de amplo espectro e a própria pausa enteral alteram a flora microbiana e podem contribuir o acesso de bactérias enterais na circulação sistêmica. Ainda são poucos os mecanismos que demosntram a diminuição da incidência de infecção pulmonar no paciente submetido à VM. Provavelmente os mecanismos mais eficientes na prevenção da infecção nosocomial são uma adequada higiene das mãos antes e depois do manuseio do doente e o início precoce de suporte nutricional por via enteral. Ambos são de baixo custo e baixa morbidade, tanto que é recomendável, apesar de que uma adequada lavagem das mãos é obrigatória. Existem trabalhos, raros, é verdade, que demonstram que a tapotagem é mais bem tolerada do que a manobra de vibrocompressão. Isso se deve ao fato de que esta última pode provocar u aumento da pressão intratorácica, com conseqüente elevação da PIC. Entretanto vale lembrar que em situações de instabilidade hemodinâmica e/ou na vigência de hipertensão intracranicana, o manuseio do paciente neurocirúrgico fica bastante restrito. Seria mais interessante a realização de outra técnica mais rápida e tão ou mais eficaz quanto as anteriores. A manobra de Bag-Squeezing, segundo a literatura, pode ser realizada desde que a criança esteja monitorada com um cateter de PIC. O que se tem observado em na UTI-Pediátrica e Neonatal do Hospital da Criança Grupo HNSL é que tal terapia é mais bem tolerada do que a própria Aceleração de Fluxo 4 / 10

5 Manobras de Desobstrução Brônquica (continuação) Expiratório (AFE) associada à Vibrocompressão ou do que a Tapotagem. Contudo é extremamente relevante ressaltar que, para a realização de fisioterapia respiratória com esse grupo de pacientes que tem uma labilidade hemodinâmica extrema, em muitos casos, é solicitada sedação prévia, minimizando os riscos de aumentos indesejados da pressão intracraniana. Para uma maior efetividade no descolamento e deslocamento das secreções brônquicas, têm-se usado solução salina (NaCl a 0,9%) na cânula orotraqueal seguida da manobra de Bag-Squeezing. Ao final doos procedimentos para desobstrução brônquica, então, é realizada a aspiração das secreções brônquicas, bem como de vias aéreas superiores. Aspiração de Vias Aéreas Hoje já se sabe que a aspiração das secreções brônquicas é um procedimento comum aos pacientes que se encontram sob intubação orotraqueal (IOT). Entretanto, pode ser um potente agravante no aumento da PIC por trazer efeitos prolongados e graves sobre a mesma, devendo ser realizado de forma cuidadosa, por pessoal treinado e consciente de todos os mecanismos fisiológicos envolvidos nos aumentos da PIC. Deve-se atentar para os episódios de hipóxia, os quais são freqüentes durante a aspiração. Desta forma, verifica-se que esta manobra, para que seja realizada de forma segura para o paciente, evitando elevações indesejadas da PIC e episódios de hipoxemia, a mesma deve ser feita de forma rápida, com sonda de aspiração de calibre adequado, que permita o seu deslizamento no interior da cânula orotraqueal e que carreie a maior quantidade de secreção possível, e, quando necessário, realizar uma hiperoxigenação prévia, por cerca de 1 a 2 minutos, com a elevação da fração inspirada de oxigênio (FiO2) a 100%. Além disso, deve-se evitar a indução do reflexo tussígeno repetidamente por este também provocar aumento da pressão intratorácica e conseqüente redução do retorno sangüíneo cerebral. De acordo com a indicação do neurocirurgião, deve-se pensar na possibilidade da sedação e/ou analgesia para a execução da técnica. 5 / 10

6 Ventilação Mecânica Os pacientes neurocirúrgicos requerem, freqüentemente, suporte ventilatório no pós-operatório já que, além da doença neurológica, estará sob ação de drogas anestésicas que estarão agindo sob o centro respiratório. Aqueles submetidos à cirurgia eletiva podem requerer ventilação mecânica profilática ou de breve duração, até que recobrem um nível de consciência adequado e uma resposta que assegure um adequado manejo das vias aéreas, evitando, assim, a síndrome de depressão respiratória e a possibilidade de retenção de CO2, já que pode produzir aumentos importantes na pressão intracraniana (PIC). Em caso de edema cerebral ao término da cirurgia, é recomendável prolongar o suporte ventilatório até uma avaliação melhor. De qualquer forma, para se prosseguir com a extubação, deve-se ter certeza de que a criança se encontra com um nível de consciência ótimo, agregando-se ainda, a mensuração da PIC, da saturação venosa de oxigênio ao nível do bulbo jugular e a avaliação da CT de crânio, as quais compreendem informações muito valiosas na tomada de decisão sobre a retirada do suporte ventilatório. Os pacientes neurocirúrgicos com lesão cerebral severa, com ECG < 8, a princípio requerem suporte ventilatório mais prolongado. Este grupo apresenta maior incidência de infecção pulmonar e problemas de via aérea, requerendo estadas mais prolongadas na UTI. Os elevados custos hospitalares e de reabilitação posterior, fazem com que esta categoria de doentes representem um problema importante de saúde pública. É importante ressaltar que um dos maiores problemas enfrentados no manejo do paciente neurocirúrgico é a hipertensão intracraniana. O controle ventilatório assume um papel fundamental no cuidado destes pacientes, tanto no período pós-cirúrgico como nos casos de lesão cerebral severa com HIC. A vasculatura cerebral é altamente sensível às alterações de ph do líquido cefalo-raquidiano (LCR), podendo variar agudamente conforme as mudanças na PaCO2. Desta forma, um aumento na ventilação alveolar, ao reduzir a PaCO2, induzirá um aumento no ph do LCR, produzindo vasoconstrição e diminuição do volume sangüíneo cerebral (VSC) e do fluxo sangüìneo cerebral (FSC). É relevante considerar que a cavidade craniana 6 / 10

7 Ventilação Mecânica (continuação) contém cerca de 80% de tecido cerebral, 10% de LCR e 10% de sangue. Um aumeto em qualquer um destes componentes pode levar a um aumento da PIC. Do mesmo modo que a sua manipulação permite realizar medidas terapêuticas em casos de edema cerebral e HIC. O valor considerado normal de FSC é de 50ml/100g/min, sendo maior na substância cinzenta. Diferentes estudos clínicos e laboratoriais confirmaram que, no trauma cerebral grave, o FSC é mínimo nas primeiras horas. Decréscimos no FSC abaixo de 20ml/100g/min se associa, invariavelmente, a um dano isquêmico tissular. Esta situação pode ser ainda mais crítica na presença de um consumo de oxigênio cerebral aumentado. Apesar de ainda haver algumas lacunas a serem descobertas, a evidência clínica e experimental sustenta que a reatividade cerebrovascular ao CO2 se encontra preservada ou levemente alterada na maioria dos pacientes com lesão cerebral severa. Nestes pacientes, a hiperventilação pode ser usada temporariamente para reduzir a PIC nos casos de edema cerebral, ou enquanto se aguarda a drenagem de uma massa intracraniana. Sem dúvida, a hiperventilação rotineira e por períodos prolongados ainda é discutida por causa vasoconstrição que produz, podendo agravar a isquemia cerebral no momento em que o FSC está basalmente reduzido. A hiperventilação induz à diminuição aguda da PaCO2. Ao nível sist~emico, a elevação do ph arterial induz a um aumento na excreção renal de bicarbonato, tratando-se de um mecanismo lento (levando de horas a dias) para levar o ph a um nível normal e ainda nunca ocorre completamente. Ao nível cerebral, ao contrário, o bicarbonato do LCR cai mais rapidamente graças a ação da anidrase carbônica nos plexos coróides, normalizando o ph em algumas horas. Como conseqüência, o ph do LCR é corrigido a níveis de pré hiperventilação e o calibre arteriolar, o FSC o VSC e a PIC voltam aos seus níveis basais. Assim, a hiperventilação não pode ser considerada como um mecanismo efetivo na redução sustentada da PIC. Além disso, ela produz um aumento na pressão média de vias aéreas e pressão intratorácica, o que pode diminuir o débito cardíaco e a pressão de perfusão cerebral (PPC). Ainda hoje pode-se dizer que não há muitos estudos clínicos sobre os efeitos a longo prazo da hiperventilação sobre o FSC e sobre a PIC. Em termos gerais, o FSC na população pediátrica parece permanecer moderadamente reduzido nas pesquisas já realizadas, mesmo na presença de hiperemia, que seria uma justificativa de hiperventilação. De todos os estudos, o que se pode dizer, é que a hiperventilação profilática rotineira com valores de PaCO2 a 25 mmhg não é recomendável, principalmente nas primeiras 24 horas após a lesão cerebral primária. Contudo, certos pacientes, especialmente aqueles com hiperemia, podem se beneficiar com este recurso. Em todos estes casos, frente ao risco de se agravar a isquemia cerebral, é imperioso monitorar o efeito da ventilação sobre o FSC e o consumo de oxigênio cerebral. A mensuração do FSC é bastante difícil na prática clínica, entretanto, a monitoração da Saturação venosa jugular de oxigênio, mediante cateter locado no bulbo jugular, pode fornecer uma boa aproximação clínica para que seja decidida qual a melhor terapia para o tratamento da HIC. Vale ressaltar que o valor normal da 7 / 10

8 Ventilação Mecânica (continuação) Saturação venosa de oxigênio ao nível do bulbo jugular, na dependência do FSC e da extração de oxigênio, oscila entre 55 e 70%. Valores inferiores a 55% na presença de HIC sugerem uma extração aumentada do oxigênio secundária a um baixo FSC, ou seja, trata-se de uma situação de isquemia cerebral. Neste caso, a hiperventilação pode ser deletéria e o tratamento da HIC deve estar voltado para o incremento da pressão de perfusão cerebral (PPC) através da administração de inotrópicos e vasopressores, para a redução do consumo de oxigênio cerebral por meio de sedação ou ainda para a minimização do edema cerebral (osmoterapia). Quando a saturação venosa ao nível do bulbo jugular excede os 65%, a hiperventialação com PaCO2 em torno dos 30 mmhg parece ser uma medida momentânea para reduzir a PIC. Vale ressaltar que a American Association of Neurologic Surgeons (AANS) elaborou algumas normas no manejo do paciente com trauma cerebral. Em relação à ventilação, foi aprovado como guia: o uso da hiperventilação profilática (PaCO2 < 35 mmhg) durante as primeiras 24 horas após o trauma cerebral deve ser evitada, devido ao possível comprometimento da perfusão cerebral no período em que o FSC está diminuído. Também recomendam como opção: a hiperventilação pode ser necessária por períodos breves de tempo quando há uma deterioração neurológica aguda, ou por períodos mais longos se existe HIC refratária à sedação, paraliasia, drenagem de LCR e diuréticos osmóticos. Ainda: A monitoração da saturação venosa de oxigênio, a diferença artério-venosa de oxigênio e o FSC podem ajudar a detectar isquemia cerebral se a hiperventilação, resultante de uma PaCO2 < 30 mmhg, se faz necessária. Os pacientes com lesão cerebral grave apresentam diminuição da capacidade vital (CPV) e da capacidade residual funcional (CRF), atelectasias e diversos graus de alteração da permeabilidade vascular e edema pulmonar cardiogênico. Em todas estas situações é recomendável o emprego de PEEP (pressão positiva expiratória final), já que esta produz uma melhora substancial nas trocas gasosas ao recrutar alvéolos previamente colapsados, prevenindo e tratando os eventos hipóxicos. Além disso, hoje está claro que a ventilação mecânica é capaz de induzir um dano cerebral inflamatório nos pulmões. A PEEP pode assumir um papel protetor nestas condições ao otimizar o recrutamento alveolar, prevenindo o fechamento e abertura cíclicas dos alvéolos atelectasiados, o qual é um dos mecanismos de lesão pulmonar induzido pela ventilação mecânica. Sem dúvida, ao se elevar a pressão intratotrácica, a PEEP também pode elevar a PIC, dificultando o retorno venosos cerebral pela redução da PPC. Esta situação tem gerado muita controvérsia na literatura, uma vez que se trata de situações bastante antagônicas quanto ao uso da PEEP pacientes com edema cerebral e HIC. Na década de 70, o uso da PEEP foi um dos pilares da terapia ventilatória e seus efeitos hemodinâmicos reconhecidos. Nesta época, Shapiro e Marshall descreveram aumentos de 10 cmh2o ou mais na PICde 6 entre 12 pacientes traumatizados pesquisados e que faziam uso de níveis moderados de PEEP, confirmando uma deterioração do quadro neurológico com o uso da PEEP. Anos mais tarde, a pesquisa de Burchiel e cols. demonstrou que o uso da PEEP em 18 pacientes com trauma cerebral e 8 / 10

9 Ventilação Mecânica (continuação) hemorragia subaracnoideia só elevou a PIC naqueles com alteração da complacência cerebral e complacência pulmonar normal. Naqueles indivíduos em que ambas complacências apresentavam-se reduzidas, não houve qualquer aumento da PIC com a administração de PEEP, havendo, inclusive, pacientes que tiveram sua função cerebral prejudicada pela retirada abrupta da PEEP. O que é unânime nestes trabalhos é a recomendação de se fazer a monitoração da PIC quando se deseja utilizar níveis de PEEP acima do considerado fisiológico (5cmH2O).Frost estudou 7 pacientes em coma e verificou uma melhora da oxigenação arterial sem alteração da PIC com o uso de níveis de PEEP que variaram de 5 até 20 cmh2o. O desmame dos pacientes deve ser realizado de forma precoce, desde que o nível de consciência do paciente e os exames físico, laboratorial e radiológico estejam satisfatórios. O nível de consciência destes pacientes deve ser observado de maneira irrestrita, uma vez que a possibilidade de hipoventilação pode agravar o quadro neurológico. A extubação com o paciente em um plano superficial de anestesia produz incrementos significativos na freqüência cardíaca e na pressão arterial sistêmica, as quais persistem por um determinado período de tempo. Apesar da maior parte dos pacientes tolerarem bem estas alterações hemodinâmicas, aqueles que têm doenças associadas, podem sofrem importantes complicações. Não é raro o paciente neurocirúrgico apresentar quadros de hipertensão arterial sistêmica no pós-operatório. Nele, a autorregulação vascular cerebral pode estar alterada e um aumento súbito da pressão arterial pode gerar aumentos significativos na pressão intracraniana, com redução da pressão de perfusão cerebral e conseqüente isquemia cerebral. Outro problema que é possível ocorrer após a extubação, é o laringoespasmo, que produz obstrução das vias aéreas ao nível das cordas vocais, com contração simultânea da musculatura torácica e abdominal. Apesar de ser mais comum após a extubação, pode também ocorrer durante o processo de intubação. Quanto menor for a faixa etária, maior é a incidência, chegando a ser 3 a 5 vezes mais incidente do que em pacientes adultos. É importante ressaltar, que além de plano anestésico inadequado, e trauma na intubação, o laringoespasmo pode ocorrer por outros tipo de estímulos, como a presença de secreção brônquica, água no circuito do ventilador, ou a própria sonda de aspiração em contato com as estruturas faríngeas e laríngeas, sendo extremamente importante um cuidado por parte do profissional que está procedendo à extubação do doente. A incidência de laringoespasmo aumenta em até 5 vezes na presença de infecção respiratória. Além disso, há uma parcela destes pacientes que sobrevivem com uma grave comprometimento neurológico, que requerem, não somente um suporte ventilatório, mas uma via aérea pérvia, que atenda às suas necessidades ventilatórias e que facilite a higiene brônquica. Grande parte destes pacientes evoluem para traqueostomia, necessitando, então, de cuidados específicos de fisioterapia, visto que é bastante difícil a permanência dos mesmos sob estas condições sem a ocorrência de processos de infecção pulmonar. 9 / 10

10 Referências Bibliográficas 1. CRUTCHFIELD, C. A. Neuromuscular auses of Movement Dysfunction and Physical Disability. In R.M. Scolly, M.R. Barnes (eds), Physical Therapy. Philadelphia: Lippincott, 1989; SCHNEIDER, F. J. Traumatic Spinal Cord Injury. In D.A. Umphred (ed), Neurological Reabilitation (2nd ed). St. Louis: Mosby, 1990; KISTLER, J.P., ROPPER, A.A., MARTIN, J.B. Cerebrovascular Diseases. In J.D. Wilson, E. Brownwald, K.J. Isselbacher et al (eds), Harrison s Principles of Internal Medicine (12th ed). New York: McGraw-Hill, 1991; CHARNESS, A. Gatehering the Pieces: Evaluation. In A Charness (ed), Stroke Head Injury: A Guide to Functional Outcomes in Physical Therapy Management. Rockville, M.D.: Aspen, 1996;1. 5. PAZ, I.C. and PANIK, M. Acute Care Handbook for Physical Therapists. Boston: Butterworth Heinemann, AULER JR., J.O.C. e GOMIDE DO AMARAL, R. V. Assistência Ventilatória Mecânica: Atheneu, 1a. ed.,1995, São Paulo. Dra. Jacqueline Bertagna do Nascimento Especialista em Fisioterapia Respiratória pelo HNSL Pós-graduação Latu-senso na Área de Ciências da Saúde em Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM) Coordenadora do Setor de Fisioterapia e Reabilitação do Instituto Paulistano de Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna Vertebral 10 / 10