Benefícios da fisioterapia nas sequelas crônicas resultantes de acidente vascular encefálico isquêmico - revisão bibliográfica

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1 1 Benefícios da fisioterapia nas sequelas crônicas resultantes de acidente vascular encefálico isquêmico - revisão bibliográfica Fabiana de Paiva Oliveira Saraiva 1 biapaivasaraiva@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade Ávila Resumo Este trabalho de conclusão de curso trata-se de uma revisão bibliográfica, que aborda os benefícios do tratamento Fisioterapêutico como opção na reabilitação do movimento de pacientes que sofreram um acidente vascular encefálico isquêmico (AVE). Inicialmente, apresenta definições acerca da problemática que envolve essa doença. Serão trazidas questões à luz de pesquisadores, com linguagem simples diferenciando os dois tipos da doença. Depois será dado enfoque especial ao AVE isquêmico, que é o tema deste trabalho. Serão pesquisadas as causas, a incidência,os fatores de risco, o quadro clínico, sinais e sintomas da doença. E, na última parte do seu desenvolvimento serão abordadas as possibilidades da fisioterapia como tratamento do AVE isquêmico, apresentando a cinesioterapia como alternativa de reabilitação dos movimentos perdidos pela doença. Serão empregadas as duas nomenclaturas comuns atualmente: AVC e AVE. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico; Fisioterapia; Cinesioterapia. 1. Introdução O presente artigo aborda a contribuição da fisioterapia no tratamento das sequelas crônicas em pacientes vitimados por acidente vascular encefálico (AVE). É um trabalho de revisão bibliográfica, que objetiva descrever os benefícios do tratamento Fisioterapêutico na reabilitação do movimento de pessoas que sofreram um AVE isquêmico, contribuindo para uma melhor qualidade de vida dos pacientes vítimas desse mal. Para alcançar esse objetivo, serão estudadas as sequelas do AVE isquêmico, diferenciando as sequelas aguda e crônica, identificando os benefícios da Fisioterapia para a melhoria das sequelas crônicas. Sabe-se que o acidente vascular encefálico é uma doença neurovascular que atinge um grande número de pessoas no mundo todo, trazendo consequências cognitivas e motoras para suas vítimas. De acordo com Medeiros (2012), o Acidente Vascular Cerebral (AVC), ou Acidente Vascular Encefálico (AVE), também conhecido como derrame cerebral, é caracterizado pela perda rápida da função neurológica, decorrente do entupimento (isquemia) ou rompimento (hemorragia) de vasos sanguíneos cerebrais. 1 Pós-graduanda em fisioterapia neurofuncional. 2 Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestre em aspectos bioéticos e jurídicos em saúde.

2 2 O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser considerado como a terceira maior causa de morte no mundo (DIJKHUIZEN, 2003; MACKAY; MENSAH, 2004). No Brasil, segundo (LOTUFO, 2005), o AVC é considerado a primeira maior causa de óbitos, sendo a alta mortalidade principalmente no sexo feminino. Apesar do alto índice e aumento do número de casos, a incidência e mortalidade da doença vêm diminuindo, já que é inferior ao crescimento da população (CABRAL et al., 2009). Fatores como o envelhecimento e distúrbios circulatórios, como hipertensão e alta taxa de colesterol, podem contribuir para o aumento de pessoas vitimas se sequelas neurológicas. A principal sequela deixada por essa doença é a hemiplegia, que é a complicação motora, que interfere na qualidade de vida dos pacientes. Como essa doença pode manifestar-se de forma diferente de pessoa para pessoa e ocorrem fases e tipos específicos, neste artigo será abordado o tratamento adequado das sequelas crônicas do AVE através da fisioterapia. É importante mencionar que a cinesioterapia envolve diferentes técnicas de atividade motora e tem reabilitado os movimentos do paciente, recuperando parcial e às vezes totalmente sua mobilidade, possibilitando o retorno às atividades de seu cotidiano. Assim, para que este artigo seja útil e possa contribuir para a melhoria na vida de quem necessitar, será usada linguagem simples, acessível a todos e está estruturado da seguinte forma: - Inicialmente, serão pesquisadas algumas definições sobre o Acidente Vascular Encefálico, bem como seus diferentes tipos, dando enfoque especial ao AVE isquêmico. - Em seguida, a pesquisa estuda as causas, a incidência e os fatores de risco da doença; - Depois, serão pesquisados o quadro clínico, os sinais e sintomas da doença. - E, finalmente, serão abordadas as possibilidades de reabilitação dentro da área fisioterapêutica, enfocando a cinesioterapia como forma de reabilitação dos movimentos perdidos no pós-avc. Lembrando que neste trabalho, serão empregadas as duas nomenclaturas que são usadas atualmente, já que na literatura da doença aqui estudada, bem como na área fisioterapêutica é comum o emprego de ambas: AVC e AVE. 2. O Acidente Vascular Encefálico Frequentemente toma-se conhecimento de pessoas acometidas de um Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou um derrame, como é popularmente conhecido. Infelizmente, é um drama que surge de repente, mudando drasticamente a rotina da família da pessoa. Segundo o CEFAE (2001, p.79) Apud Assis et. al. (2008), o AVE consiste em uma ausência súbita do aporte sanguíneo, ou em uma hemorragia, a uma região do encéfalo, sendo que ambas situações causam lesão ao mesmo. O encéfalo é o centro do corpo humano. Sendo por ele comandadas inúmeras ações voluntárias e involuntárias do organismo, sua paralisação é considerada o fim da vida, advindo daí a importância do seu perfeito funcionamento, que depende principalmente de um fluxo constante e regular do sangue.

3 3 O Acidente Vascular Encefálico chega de imediato, caracterizando-se pela perda rápida das funções neurológica, em consequência do entupimento ou rompimento de vasos sanguíneos cerebrais, causando a hemorragia. Segundo Oliveira (2003), é manifestado por déficits neurológicos permanentes ou transitórios. Isso acontece devido à interrupção do fluxo sanguíneo com nutrientes, podendo ser por obstrução ou rompimento dos vasos. Sendo assim, hemorrágicos ou isquêmicos. A lesão pode ocorrer em uma veia ou artéria. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o Acidente Vascular Cerebral (AVC) como um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração. O termo AVC é usado para designar o déficit neurológico, podendo ser transitório ou definitivo, em uma área cerebral secundária a lesão vascular. Está relacionado com a interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo, originado tanto por obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando AVC isquêmico, quanto por ruptura de um vaso caracterizando o AVC hemorrágico. (ESCARCEL, 2010) Entre as causas dessa moléstia, podem-se mencionar: as doenças dos vasos sanguíneos, a pressão alta, o diabetes, o rompimento de um vaso sanguíneo no cérebro, a trombose aguda, os tumores e a embolia. É importante mencionar que, qualquer que seja a causa, as sequelas se instalam com muita celeridade, trazendo problemas à capacidade física e ao estado emocional do paciente. De acordo com o Ministério da Saúde há dois principais tipos de AVC: o isquêmico, quando há parada do sangue que chega ao cérebro, provocado pela obstrução dos vasos sanguíneos; e o hemorrágico, ligado a quadros de hipertensão arterial que causa hemorragia dentro do tecido cerebral. Figura 1 AVC Isquêmico (Fonte: Ministério da Saúde e Academia Brasileira de Neurologia)

4 4 Figura 2 AVC hemorrágico (Fonte: Ministério da Saúde e Academia Brasileira de Neurologia) 2.1 Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Os sintomas do AVC isquêmico são fraqueza de um lado do corpo, dificuldade para falar, perda de visão e de sensibilidade de um lado do corpo. Essa patologia é subdividida em três categorias: - O AVC trombótico é o mais comum (40% dos AVC) e é causado pela aterosclerose trombose cerebral. Há o desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais ou dos seus ramos, o que vai originar enfarto ou isquemia. - O AVC embólico ocorre em 30% dos casos AVC e é criado por êmbolos cerebrais. São pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar, bactérias ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais, produzindo oclusão ou enfarto (doenças cardiovasculares). - O AVC lacunar é provocado em 20% dos AVC e é ocasionado por enfartes muito pequenos com menos de 1cm cúbico de tamanho, que ocorrem somente onde arteríolas perfurantes se ramificam diretamente de grandes vasos. É comum o déficit motor puro ou sensitivo puro. 2.2 As causas O AVC pode ocorrer de duas maneiras: - Um coágulo pode se formar em uma artéria que já está muito estreita. Isso se chama trombo. Se ele bloquear completamente a artéria, é chamado de AVC trombótico - Um coágulo pode se desprender de outro lugar nos vasos sanguíneos do cérebro ou alguma outra parte do corpo e se deslocar até o cérebro para bloquear uma artéria menor. Isso se chama embolia. Ele causa um AVC embólico AVC isquêmicos podem resultar de artérias obstruídas, uma condição chamada arteriosclerose. Isso pode afetar as artérias dentro do cérebro ou as artérias no pescoço que levam sangue ao cérebro. Gordura, colesterol ou outras substâncias se acumulam nas paredes das artérias, formando uma substância pegajosa chamada placa. Ao longo do tempo, a placa aumenta gradualmente.

5 5 Ela frequentemente dificulta que o sangue flua adequadamente, o que pode levar o sangue a coagular. Esse tipo de AVC também pode ser causado por coágulos de sangue que se formam no coração ou em outras partes do corpo. Esses coágulos se deslocam com o sangue e podem ficar presos nas pequenas artérias do cérebro. Isso se chama embolia cerebral. Determinadas drogas e condições médicas podem fazer com que o sangue tenha mais tendência a coagular e aumentar o risco de um AVC isquêmico. Uma causa comum de AVC isquêmico em pessoas com menos de 40 anos é a dissecção da carótida ou um rasgo na parte interna da artéria carótida. O rasgo deixa o sangue fluir entre as camadas da artéria carótida. Isso causa um estreitamento da artéria carótida, que não ocorre devido à formação da placa. Alguns AVC isquêmicos começam sem qualquer hemorragia, então ocorre uma hemorragia na área afetada. Ainda convém lembrar que o AVC isquêmico (AVCi) é resultante da insuficiência de suprimento sanguíneo cerebral, podendo ser temporário (episódio isquêmico transitório) ou permanente, tendo como principais fatores de risco a HAS, as cardiopatias e o diabetes mellitus ( sullivam 2001) Nesse tipo de AVC, a causa mais frequente é a obstrução de uma das artérias cerebrais (média, posterior e anterior) em decorrência de ateroma ou êmbolos secundários. O paciente nem sempre perde a consciência e queixa-se de cefaléia. As causas relacionadas à ocorrência do AVCi são: a hipertensão arterial, o fumo, a obesidade e o sedentarismo, dentre outras(3). (Zétola VHF, Nóvak EM, Camargo CHF, Carraro HJ,Coral P, Muzzio A, 2001). O cérebro recebe suprimento sanguíneo através de quatro artérias principais, duas artérias vertebrais e duas artérias carótidas internas, as quais se anastomosam na base do cérebro para formar o polígono de Willis (Figura 3) (CARR e SHEPERD, 2008). 2.3 Incidêcia Figura 3: Vascularização arterial do cérebro: Polígono de Willis. (Fonte: NETTER, F., 2004). Os AVC são um grave problema de saúde pública em Portugal, sendo a principal causa de morte no país e a principal causa de incapacidade nas pessoas idosas (Direção Geral de Saúde,

6 6 2001). Embora a mortalidade por AVC tenha vindo a diminuir consistentemente ao longo das últimas décadas, ela mantém-se bastante acima da dos países ocidentais da União Europeia. O mesmo se verifica com a mortalidade por AVC abaixo dos 65 anos, isto é, na chamada idade produtiva (Ferro & Pimentel, 2006). Segundo Carr & Shepherd (2008), cerca de 25% dos AVC ocorrem abaixo da idade de 65 anos e cerca de 50% abaixo dos 75%. Embora exista grande problema metodológico em comparar incidência, a mortalidade por AVC se eleva rapidamente com o aumento da idade. Estima-se que a sua incidência seja de 1 a 2 por 1000 habitantes por ano, e que após o AVC, cerca de 70% dos utentes ( indivíduos) apresente incapacidade, dos quais 24% com nível de incapacidade muito grave, com base no Índice de Barthel, com grande impacto nos vários domínios relativos ao utente (Nunes et al, 2005). Cabral (2009) afirma que os acidentes cerebrovasculares (AVC), agrupados dentro das causas circulatórias, são, em todo o mundo, a segunda maior causa de óbitos (5,7 milhões por ano), e em 2005, foram responsáveis por aproximadamente 10% de todos os óbitos mundiais. E continua alertando que se não houver nenhuma intervenção, o número de óbitos por AVC projetado para o mundo aumentará para 6,5 milhões em 2015 e para 7,8 milhões em Estudos do Banco Mundial avaliam que esse expressivo aumento da taxa de mortalidade permanecerá sendo assimétrico ao redor do globo. Ainda segundo Santos, a primeira causa de morte no Brasil são as doenças cerebrovasculares, salvo o Estado de São Paulo e três outras capitais. O envelhecimento populacional propicia a expressão e a simultaneidade de várias doenças crônico-degenerativas em uma mesma pessoa e as políticas de saúde privilegiam a assistência médica paliativa, protelando o enfoque preventivo, co-participando da precocidade da manifestação clínica, morte ou incapacidade/invalidez pelas doenças cerebrovasculares. 2.4 Fatores de risco Os fatores de risco dividem-se em modificáveis e não modificáveis consoante existem ou não intervenções eficazes para os controlar. FATORES DE RISCO PARA AVE Riscos Não Modificáveis Riscos Modificáveis Outros Idade Hipertensão Álcool Sexo Diabetes Anticorpo antifosfolipídeo Raça Fumo Homocisteína elevada Etnia Outras Doenças cardíacas Processo inflamatório Hereditariedade Hiperlipidemias Infecção Sedentarismo Estenose carotídea assintomática Ataques isquêmicos transitórios Tabela 1 Fatores de risco estabelecidos para AVE (Fonte: Revista Brasileira de Hipertensão Vol. 7(4): Out/Dez 2000). Os fatores de risco mais importantes para o AVC são a idade (aumento exponencial da incidência e da mortalidade com a idade) e a hipertensão arterial. Valores elevados de tensão arterial aumentam o risco de AVC, quer se trate da tensão sistólica quer da diastólica. Os AVC são mais frequentes nos homens, nos afro-portugueses, nos diabéticos, nos fumadores e nos consumidores excessivos de álcool. Ao fim de 5 anos de abstinência de

7 7 tabaco o risco de um ex-fumador é idêntico ao de quem nunca fumou (Ferro & Pimentel, 2006). É importante salientar que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco preditivo para AVC isquêmico, pois está presente em cerca de 70,0% dos casos de doenças cardiovasculares (DCV). Cardiopatias são consideradas o segundo fator de risco mais importante para AVC, cuja frequência é 41,9% para AVC (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrágico). Fibrilação atrial crônica (FA) é a doença cardíaca mais associada com AVC, representando cerca de 22,0% destes casos. Diabete mellitus (DM) é fator de risco independente para a DCV, uma vez que acelera o processo aterosclerótico. Cerca de 23% de pacientes com AVCi são diabéticos. (Pires SL, Gagliard RJ, Gorzoni ML, 2004) 2.5 Quadro clínico, sinais e sintomas da doença. Mediante as primeiras suspeitas de um AVC, o paciente deve ser conduzido ao atendimento médico imediatamente para que sejam tomadas as medidas necessárias de tratamento. É necessário fazer um estudo clínico para se chegar ao diagnóstico preciso. Mas a definição correta da etiologia vascular e ainda, a diferenciação entre um evento isquêmico e hemorrágico só é possível com estudo de imagem de crânio. (OLIVEIRA, S/D) A sintomatologia depende da localização do processo isquêmico, do tamanho da área isquêmica, da natureza e funções da área atingida e da disponibilidade de um fluxo colateral (Sullivan, 1993). As principais sequelas provenientes de um AVC são os défices neurológicos que se vão refletir em todo o corpo, uni ou bilateralmente, como consequência da localização e da dimensão da lesão cerebral, podendo apresentar como sinais e sintomas perda do controlo voluntário em relação aos movimentos motores, sendo a disfunção motora mais comum, a hemiplegia (devido a uma lesão do lado oposto do cérebro); a hemiparésia ou fraqueza de um lado do corpo é outro sinal (Resck, et. al., 2004; Petrilli, Durufle, Nicolas, Pinel, Kerdoncuff, Gallien, 2002). Existindo assim um comprometimento ao nível das funções neuromuscular, motora, sensorial, perceptiva e cognitiva/comportamental (Resck, et.al., 2004) Função Sensorial A sensibilidade frequentemente sofre prejuízos, mas raramente está ausente do lado hemiplégico. São comuns as perdas proprioceptivas, exercendo significativo impacto sobre as habilidades motoras. Também são comuns a perca do tacto superficial, dor e temperatura, contribuindo para uma disfunção perceptiva geral e para o risco de autolesões. Os pacientes hemiplégicos podem ainda sofrer de hemianopsia homônima defeitos no campo visual. O paciente sofre de cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro, dependendo do local da lesão (Sullivan, 1993). As alterações sensoriais mais frequentes, aquando da ocorrência de um AVC, são os déficits sensoriais superficiais (tácteis, térmicos e doloros), proprioceptivos (postural e vibratória) e visuais (diminuição da acuidade visual, diplopia) Função e Comportamento Mental Alguns dos pacientes que sofrem um AVC são dados como confusos ou não cooperantes, sem espírito de iniciativa, ou mentalmente inadequados. Podem também ficar com a compreensão

8 8 prejudicada, sofrer de perda de memória recente, perda da percepção corporal, negação de lhe pertencerem os membros afetados (Sullivan, 1993). Os utentes com lesão no hemisfério direito e esquerdo têm comportamentos muito distintos. Os utentes com lesão no hemisfério direito, tendem a ter um comportamento mais lento, são mais cuidadosos, incertos e inseguros. Ao desempenharem tarefas apresentam-se ansiosos e hesitantes, necessitando frequentemente de apoio e feedback O Sullivan SB Função Perceptiva O tipo e a extensão dos déficits perceptivos vão depender do local da lesão. Um AVC pode provocar distúrbios na posição no espaço, na percepção da profundidade, na orientação topográfica, apraxia (incapacidade para programar uma sequência de movimentos), agnosia (incapacidade de reconhecer objetos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma função), falhas na discriminação esquerda/direita. (Sullivan, 1993) Função da Linguagem/Comunicação Este tipo de problema resulta geralmente quando o AVC teve a sua origem numa obstrução da artéria cerebral média localizada no hemisfério esquerdo (Sullivan, 1993) Função motora Os pacientes sofrem desequilíbrio postural, espasticidade, padrão flexor do membro superior e padrão extensor do membro inferior, entre outros (Sullivan, 1993) Alterações do Tônus Logo após um AVC, o hemicorpo afectado apresenta hipotonia, isto é, o tônus é muito baixo para iniciar qualquer movimento, não apresenta resistência ao movimento passivo e o utente não consegue manter o membro em nenhuma posição, principalmente durante as primeiras semanas. Ocasionalmente a flacidez dura apenas algumas horas ou dias, mas raramente persiste indefinidamente. Estas alterações levam ao desaparecimento da consciencialização e dos padrões de movimento do hemicorpo afetado, bem como a padrões inadequados do lado não afetado. Desta forma, o utente não consegue sentar-se sem apoio, manter-se de pé (Sullivan, 1993) É frequente nestes casos, com o passar do tempo, a substituição de um quadro de hipotonia, por um quadro hipertonia em que há um aumento da resistência ao movimento passivo (característico dos padrões espásticos) (Sullivan, 1993). A espasticidade tende a aumentar gradualmente nos primeiros 18 meses com os esforços e atividades desenvolvidas pelo indivíduo (fase espástica), podendo provocar posturas anormais e movimentos estereotipados (Sullivan, 1993). Geralmente estes utentes apresentam hipertonia nos músculos anti-gravíticos do hemicorpo afetado (flexores no membro superior e extensores no membro superior) (Sullivan, 1993) Perda do mecanismo de controlo postural A base para a realização dos movimentos voluntários normais especializados é o mecanismo de controlo postural. Desta forma, se as reações posturais automáticas de um indivíduo que tenha sofrido um AVC não estiverem a funcionar no hemicorpo afetado, o indivíduo não conseguirá usar vários padrões normais de postura e de movimento, que lhe permitem fazer

9 9 transferências, rolar, sentar-se, manter-se de pé, andar, realizar atividades da vida diária e outras atividades funcionais (Sullivan, 1993) Hemiplegia e hemiparesia Uma das características relevantes da hemiplegia e hemiparesia é a fraqueza muscular, que é refletida pela incapacidade ou impedimento de gerar força em níveis normais e desejados (JUNQUEIRA, 2004). Pode ocorrer em razão da perda ou da diminuição das unidades motoras ou das mudanças fisiológicas no músculo plégico, seja pela desnervação, pela diminuição da atividade física, pelo desuso, repouso excessivo no leito e atrofia neurogênica (JUNQUEIRA, 2004). A incapacidade física mais comum é a hemiplegia,definida como paralisia ou paresia de um dimídio corporal.os sintomas são resultantes de uma lesão em um hemisfério cerebral afetando um lado contra-lateral do corpo(6), e o desenvolvimento de sintomas de hemiparesia e/ou disfasia é rápido, com quadro inicial de hemiplegia flácida, evoluindo para espasticidade. Outras incapacidades decorrentes do AVC podem ser problemas de percepção, cognição,sensórias de comunicação que precisam ser considerados no tratamento. (Sullivam 2001) O hemicorpo afetado cursa na sua fase aguda com fraqueza muscular, flacidez muscular, evoluindo normalmente para uma espasticidade, levando ao padrão postural hemiparético/hemiplégico crônico (SEGURA et al, 2008) Espasticidade A espasticidade tem origem na disfunção do neurónio motor superior, e está presente num vasto número de lesões neurológicas, tais como: Acidente Vascular Cerebral; Esclerose Múltipla; Paralisia Cerebral; Traumatismo Crâneo-Encefálico; entre outras. É por isso muito frequente na prática clínica do Fisioterapeuta. (LIANZA S. et al, 2001). Como características principais da espasticidade existe um aumento no reflexo de estiramento, postura anormal, padrões de movimento em massa, co-contração muscular inadequada, incapacidade de fragmentar padrões de movimento e de desempenhar um movimento isoladamente. Também estão presentes reflexos extereoceptivos exagerados dos membros, produzindo a retirada em flexão, além de espasmos extensores e sinal de Babinski. (ASHBURN, 1997). A espasticidade pode causar desconforto e cansaço, e os espasmos podem tornar-se dolorosos. Quando não tratada, ou em situações em que os indivíduos não realizam qualquer tipo de movimentos funcionais voluntários dos membros, a espasticidade pode fazer com que estes mantenham uma postura de repouso anormal, causando dor e imobilidade articular que dá origem à formação de contracturas, luxações, deformidades e posteriormente, ao aparecimento de úlceras de pressão, incapacitando-os ainda mais. (Thompson AJ, et al. 2005). 3. O AVC e a Fisioterapia Reabilitação pela Cinesioterapia

10 10 Os indivíduos que sofrem AVC apresentam déficits de força e condicionamento físico que podem ser modificados por meio de programas de treinamento aeróbico e de fortalecimento muscular. A atividade física é um componente significativo para manutenção e melhora do estado funcional e prevenção das incapacidades secundárias. Existem várias formas de intervenção junto ao paciente hemiplégico, dentre elas, a teoria neuroevolutiva que visa facilitar os padrões normais de movimento e inibir os padrões espásticos e estereotipados. A reabilitação pelo fortalecimento muscular e condicionamento aeróbico é uma abordagem complementar a ser utilizada nesses pacientes. Cabe ao profissional explorar as diferentes formas de intervenção terapêutica e adequá-las a cada paciente. (SALMELA. et al., 1999) A Cinesioterapia, como já foi mencionado, é o tratamento pelo movimento, a qual envolve exercícios físicos terapêuticos que podem ser realizados através de movimentação passiva, ativa assistida, ativa e ativa resistida. As formas ativas ocorrem através de contração muscular isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica. 3.1 Objetivos do tratamento: - Manter ou ganhar amplitude de movimento; - Tratar subluxação de ombro quando necessário; - Prevenir contraturas e deformidades; - Ganhar força muscular; - Propriocepção e melhora do equilíbrio estático e dinâmico; - Normalizar tônus em hemicorpo. Vale salientar que o objetivo fundamental do programa de reabilitação é ajudar o paciente a se adaptar às suas deficiências, favorecer sua recuperação funcional, motora e neuropsicológica, e promover sua integração familiar, social e profissional. Um programa de reabilitação adequado contribui para a recuperação da auto-estima (BOBATH, 1978; DAVIES, 1997). Também é importante levar em consideração que todo e qualquer programa de tratamento deve conter um conjunto de orientações básicas quanto aos posicionamentos adequados tanto nas posturas estáticas como dinâmicas e também quanto à realização das atividades de vida diária e de vida prática. Estas orientações devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos seus cuidadores e/ou familiares. De acordo com a literatura especializada, o enfarto cerebral, ou doença vascular encefálica isquêmica, evolui em três etapas: vasodilatação local; estase da coluna de sangue, com segmentação das hemácias, seguida por edema e necrose do parênquima cerebral (ROWLAND, 1986). Pequenos enfartos císticos, ou lacunas, constituem a forma mais freqüente de DVE isquêmico, e são encontrados geralmente nos núcleos da base, na cápsula interna e na base da ponte; são mais raros no centro semioval ou no interior do cerebelo (ROWLAND, 1986). O tratamento da fase crônica necessita muitas vezes de uma equipe multidisciplinar para que o tratamento desenvolva ao mesmo tempo as áreas motoras, cognitivas, emocionais, sociais e familiares. Variações à parte, a literatura recomenda uma equipe mínima composta pelo médico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro, o nutricionista e o fonoaudiólogo (CECATTO e ALMEIDA, 2010). 4. Metodologia

11 11 Para este artigo de revisão bibliográfica, a metodologia adotada foi a pesquisa de artigos científicos de caráter bibliográfico em sites da internet como Scielo, Bireme, Lilacs, Pub Med, Google acadêmico, além de sites de instituições especializadas na área, tais como Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação e sites ligados ao Ministério da Saúde. A pesquisa ocorreu durante o período de janeiro de 2013 a março de 2013, com as palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico; Fisioterapia; Cinesioterapia. 5. RESULTADO E DISCUSSAO Segura et al (2008), afirma que o tratamento fisioterapêutico promove uma melhora sobre os recrutamentos de unidades motoras, o que garante um melhor desempenho no ato motor, dando por melhora na velocidade, destreza e coordenação dos movimentos, além de promover outros benefícios, melhorando sua qualidade de vida. Nos pacientes acometidos existem várias limitações, entre elas estão a hemiplegia e a hemiparesia, cujos principais sintomas são a fraqueza muscular e a espasticidade. Em um tratamento deverá conter reforço muscular tanto no lado plégico quanto no lado não-plégico, pois Bohannon (1990) citado por Teixeira Salmela (2000), afirmam que existe um déficit de força no membro não afetado em relação aos indivíduos saudáveis. A reabilitação é possível graças à capacidade enorme do cérebro em aprender e mudar. Hoje em dia sabe-se que as células de outras áreas do cérebro, que não foram afetadas pela DVE, podem assumir determinadas funções realizadas pelas células da área afetada. Esse fenômeno se chama neuroplasticidade (CANCELA, 2008). Segundo Umphred (2004), o AVC é a maior causa simples de incapacidade neurológica, sendo que a recuperação total dos movimentos do membro superior é mais difícil, quando comparado ao membro inferior. O membro superior hemiplégico do indivíduo com seqüela de AVC limita suas atividades motoras, desde a mais simples como levar um copo até a boca, até a mais complexa como abotoar uma camisa. Essas restrições são conseqüências dos prejuízos relacionados à alteração do tônus, força muscular, amplitude de movimento e habilidades motoras específicas para o membro referido (RODRIGUES et. al, 2005). A cinesioterapia precoce melhora o condicionamento físico, metabolismo corporal, força muscular, resistência à fadiga, eficiência cardiovascular, flexibilidade, mobilidade, coordenação, equilíbrio e prevenção de deformidades e dores em geral, proporcionados pelo ato motor (JUNIOR et. al, 2005). 6. CONCLUSÃO Tendo em vista os aspectos aqui apresentados, pode-se dizer que este trabalho pode contribuir muito para a área da Fisioterapia, especialmente em se tratando dos seus benefícios na reabilitação dos movimentos no pós-avc. Ele também é importante, pois é lícito afirmar que o Fisioterapeuta tem uma função especial na vida dos seus pacientes, mas não somente uma ou duas horas por semana, tempo que convivem, mas ele torna-se um parceiro, um amigo, esperança de retorno à vida de antes da doença. Dessa forma, torna-se importante colocar que a interação paciente/profissional é fundamental no momento em que o indivíduo se entrega ao tratamento. Ele se entrega e confia no fisioterapeuta.

12 12 Um dos objetivos principais deste estudo foi mostrar os benefícios da fisioterapia na fase crônica do acidente vascular encefálico, que, como já foi mencionado, é uma doença grave, de consequências profundas que atinge pessoas no mundo todo. O atendimento fisioterapêutico tem se mostrado uma arma eficaz, pois minimiza e previne complicações sérias oriundas do acidente vascular encefálico. A fisioterapia, através do tratamento pelo movimento apresenta-se essencial no enfoque dado à reabilitação integral do paciente. Portanto, mais uma vez pode-se afirmar que a cinesioterapia proporciona um melhor reequilíbrio das forças mecânicas atuantes em nosso organismo como um todo, favorecendo uma melhor qualidade de movimento levando, assim, à melhora da qualidade de vida. 7. Bibliografia Ashburn A. Physical Recovery Following Stroke. Physiotherapy 1997; 83: BASTO, Felipe Luis Vieira. Fisioterapia: Intervenção Eficaz no Tratamento das Disfunções Cinético-Funcionais de Acidente Vascular Encefálico. Disponível em: BRASIL, Ministério da Saúde Brasil sem AVC. Disponível em Acesso em 17/01/2013 BRITO, Eliana Sales; RABINOVICH, Eliane Pedreira. Desarrumou Tudo! O Impacto do Acidente Vascular Encefálico na Família. São Paulo: Saúde e Soc. V.17 n. 2, CABRAL, Norberto Luiz. Epidemiologia e impacto da doença cerebrovascular no Brasil e no mundo, Disponível em acesso em 30/01/2013. CANCELA, Diana Manuela Gomes. O acidente vascular cerebral O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - PRINCIPAIS CONSEQUÊNCIAS E REABILITAÇÃO. Trabalho realizado no Estágio de Complemento ao Diploma de Licenciatura em Psicologia pela Universidade Lusíada do Porto Carr, J. & Shepherd, R. (2008). Reabilitação Neurológica Otimizando o Desempenho Motor. Brasil. Editora Manole. CIÊNCIA DA SAÚDE. Umuarama-PR: Unipar, v. 12, n. 1, p , Jun. / Abr, COHEN, Helen. Neurociência para Fisioterapeutas, tradução de Marcos Ikeda. Barueri: Manole, CORAL P, Muzzio A, et al. Acidente vascular cerebral em pacientes jovens. Arq Neuropsiquiatr ESCARCEL BW, Müller MR, Rabuske M. Análise do controle postural de pacientes com AVC Isquêmico próximo a alta hospitalar - Trabalho realizado no Hospital Universitário São Francisco de Paula (HUSFP) da Universidade Católica de Pelotas (UCPel), Pelotas-RS, Brasil Ferro, J. & Pimentel, J. (2006). Neurologia Princípios, Diagnóstico e Tratamento. Lisboa. Editora Lidel. JUNIOR, N. M. et al. Efeitos do fortalecimento LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitação. 4 ed. Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação. Guanabara Koogan, Lianza S. et al. Diagnóstico e Tratamento da Espasticidade. Sociedade Brasileira de Medicina. Física e Reabilitação 2001; pp LOPES. Attilio (coordenação e supervisão). Dicionário de Fisioterapia. Rio de Janeiro: 2005.

13 13 MARINO, L. H. Intervenção Fisioterapêutica na síndrome do ombro doloroso em muscular em relação a atividade funcional e a espasticidade em indivíduos. MEDEIROS, José Pinheiro B. O AVC e o papel do profissional fisioterapeuta. Disponível em: Acesso em 16/01/2013. Nunes, S.; Pereira, C. & Silva, M. (2005). Evolução Funcional de Utentes após AVC nos Primeiros Seis Meses após Lesão. ESSFISIONLINE Vol1, nº3. pp O SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento, tradução de Fernando Augusto Lopes...et.al. 2 ed. Barueri, SP: Manole, OLIVEIRA Leonardo Dornas de Neurologia. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL/ Neurofisiologia Hospital das Clínicas UFMG. OLIVEIRA, Acary Souza Bulle; LEVY, José Antônio. Reabilitação em Doenças Neurológicas Guia Terapêutico Prático. São Paulo: editora Atheneu, PIRES SL, Gagliard RJ, Gorzoni ML. Estudo das frequências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arq neuropsiquiatr 2004; 62(3-8): SALMELA, Luci Fuscaldi Teixeira, et al. Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Artigo de Revisão, SEGURA, D. C. A., BRUSCHI, F. A., GOLIN, T. B., GREGOL, F., BIANCHINI, K. M.,ROCHA, P. A evolução da marcha através de uma conduta cinesioterapêutica em pacientes hemiparéticos com sequela de ave. Arq. Ciênc. Saúde Unipar,Umuarama, v. 12, n. 1, p.25-33, jan./abr SPENCE, Alexander. Anatomia Humana Básica, tradução de Edson Aparecido Liberti. São Paulo: Manole, TEIXEIRA-SALMELA, Luci Fuscaldi. Et al. Fortalecimento muscular e tratamento da subluxação de ombro no paciente hemiplégico: um estudo de caso. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical Management of spasticity. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: UMPHRED, Darcy A. Fisioterapia Neurológica. São Paulo: Manole, Reabilitação Neurológica, tradução de Eloísa Galluzzi dos Santos... et. al., revisão técnica Mônica de Barros Ribeiro Cilento. 4 ed. Barueri: manole, 2004.