Saúde da Criança Linha de Cuidado Integral

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1 Prefeitura Municipal de Volta Redonda Secretaria Municipal de Saúde Coordenação de Programas e Projetos Saúde da Criança Linha de Cuidado Integral Normatizações para Atendimento no âmbito do SUS Avaliações Periódicas da Criança - Protocolos Com rotinas e orientações Dr. Jorge Manes Martins Coordenador da Linha de Cuidado da Criança Drª Rosa Maria de Jesus Silva Coordenadora do Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher, Criança e Adolescente 2008 Linha de Cuidado Integral da Saúde da Criança Coordenador: Dr. Jorge Manes Martins

2 Consulta da Criança Normas para Atendimento no Âmbito do SUS É nesse momento que podem ser discutidas a principal dúvida, diminuídas algumas ansiedades e assegurada a confiança entre familiares e profissionais de saúde. 1. Diferente da consulta com adultos, a história do paciente pediátrico, em geral, é coletada de seus familiares, gerando uma interpretação subjetiva do comportamento da criança. 2. Ainda que a idéia dos familiares seja influenciada por fatores sociais, experiências particulares e expectativas sobre a criança, todos devem ser ouvidos atentamente, inclusive os avós. 3. Sendo necessária, pode ser providenciada uma consulta extra somente para aconselhamentos. 4. Deve-se estimular que os pais anotem suas dúvidas para discuti-las durante as consultas. 5. Na consulta se a criança já falar, é interessante ouvir o que ela tem para dizer. O ambiente em que será realizada a consulta deve ser bem iluminado, arejado, calmo e, sobretudo, acolhedor à criança. O simples fato de a criança, não estar no seu ambiente familiar já lhe causa ansiedade. A paciência, a disponibilidade e o dom de conquistar a confiança e a simpatia da criança são requisitos indispensáveis para a efetividade do exame físico. É importante que o examinador transmita tranqüilidade e segurança. Os gestos devem ser delicados. O tom de voz deve ser suave. As mãos e os objetos que tocam a criança (estetoscópio, por exemplo) devem ser aquecidos, evitando o desconforto ao paciente, muitas vezes, expresso pelo choro. As etapas desconfortáveis do exame, como a otoscopia e a oroscopia, devem ser deixadas para o final. A faixa etária em que o exame é mais difícil de ser realizado situa-se entre 6 meses a 3 anos. Além de uma entrevista minuciosa, o exame físico deve ser completo, na grande maioria das consultas, incluindo a verificação dos sinais vitais (temperatura, freqüência cardíaca - pulso, freqüência respiratória e a medição da pressão arterial que deve fazer parte do exame de qualquer criança com mais de 4 anos) e a mensuração antropométrica (peso, altura ou comprimento, o PC até os 3 anos de idade, o PT até aos 12 meses de vida e os perímetros abdominal e braquial quando necessários é útil para monitorar a evolução de certas patologias). Vide tabelas. O Consultório da criança Objetivo Educacional: fornecer um roteiro para a atuação do examinador no consultório. Resultado esperado: aperfeiçoamento do papel do profissional de saúde na supervisão da saúde das crianças

3 Avaliações Periódicas da Criança - Protocolos Consulta de Controle A Consulta com 7 15 dias de vida. A primeira avaliação da criança deverá ser feita na Primeira Semana de Saúde Integral, com realização de avaliação global da criança. Na primeira consulta, a família está ansiosa por ter seu filho examinado, o que evidentemente deve ser feito, mas nunca se esquecendo de que o roteiro de história deve ser o mais completo possível. Objetivo: prevenir/corrigir problemas da amamentação. Obtendo informações sugestões para questões: 1.Antecedentes perinatais e gestacionais: 1.1.Gravidez: gestações prévias, abortamentos, natimortos; aceitação da gravidez atual. Intercorrências, pré-natal, consultas, exames, aspectos emocionais. 1.2.Parto: intercorrências. 1.3.Recém-nascido: permanência no berçário e doenças neonatais. 2.Anotar os dados da ficha da maternidade 2.1.Parto: tipo normal, operatório, fórceps. 2.2.Recém-nascido: idade gestacional, peso ao nascer, altura, PC, PT, APGAR e peso de alta. 3.Verificar cartão da criança: 1ª dose: Vc Hepatite B. Vc BCG ID, se não realizada, aplicar e anotar. 4.Verificar realização dos testes: triagem neonatal (teste do pezinho); teste da orelhinha e o reflexo vermelho. Valorizar Especialmente: 1.Amamentação: Dificuldades no início da amamentação; sucção: pega da aréola, vigor, freqüência. 2.Crescimento: Perda de peso inicial e recuperação do peso ao nascer. Nota: Nos primeiros dias de vida, há uma perda normal de até 10% do peso do nascimento, o qual deve estar recuperado no décimo dia de vida. 3.Características e freqüência de dejeções 4.Regressão da icterícia fisiológica 5.Cicatriz umbilical 6.Palpação abdominal. 7.Genitais. 8.Ausculta cardíaca, toráxica e pulsos 1.Técnicas de amamentação, colocar o bebê para mamar (posição), observar sucção/corrigir técnica. 2.Cuidados com os seios. Verificar o aspecto das mamas, a presença de ingurgitamento, mais comum do 3º ao 5º dia após o parto, ensinar a auto ordenha manual e orientar a adequada extração do leite do peito. Sinais inflamatórios ou infecciosos (Mastite), mais comum a partir do 14º dia. 3.Prevenção de Infecção respiratória aguda e diarréia. 4.Lavagem das mãos, ambiente limpo, controle de vetores. 5.Prevenção de eritema; Erupção por calor ( Brotoeja ). 6.Iatrogenia por auto medicação (por salicilatos: AAS infantil, etc). 7.Queda do coto umbilical, banho do bebê. 8.Não usar chupeta. 9.Advertir e orientar sobre cólicas. Fornecendo informações (e doutrinação): 1.Leite de peito exclusivo, sem horários rígidos, orientar livre demanda. 2.Responder dúvidas sobre amamentação e orientar. 3.Na falta definitiva e irremediável do leite de peito, orientar o leite em pó adaptado. Encerrando a consulta 3.Marcar retorno para dentro de 2 dias, se as condições de amamentação ainda estiverem instáveis 4.O bebê fumador passivo.recomendar para não fumar perto da criança.

4 Avaliações Periódicas da Criança - Protocolos A Consulta do 1º mês Obtendo informações sugestões para questões: 1.As dúvidas dos pais 2.Avaliação da amamentação: a técnica da amamentação: pega, duração, intervalo, nº de evacuações e micções. 3.Solicitar e avaliar a caderneta da criança: confirmar realização da vacina BCG ID e hepatite B (HB). A primeira dose deve ser aplicada nas primeiras 12h de vida ou, pelo menos antes da alta hospitalar; a 2ª dose após 30 dias da primeira. 4.Verificação dos resultados do teste de triagem neonatal; teste da orelhinha e o reflexo vermelho. 5.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia: 25 a 30g ou 700grs/mês; Comprimento: 3 cm; PC: 2cm Nota: na medição do PC a fita métrica passa pela glabela e o ponto mais saliente do occipital. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais Anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança 6.Controlar o desenvolvimento: observe ou pergunte Fixa o rosto da mãe ou cuidador; produz sons nasais e guturais; sucção vigorosa e eficiente; reage aos sons do ambiente e à voz humana. 7.Observar os cuidados com a higiene da criança e corrigir desvios 8.Exploração de abdução de quadris (manobra de Ortolani). Fornecendo informações (e doutrinação): 1.Leite de peito exclusivo, sem horários rígidos, orientar livre demanda. 2.Colocar o bebê para mamar, observar sucção/corrigir técnica. 3.Se bico da mama com fissuras, orientar. 4.Responder dúvidas sobre amamentação e orientar. 5.Advertir e orientar sobre cólicas. 6.Na falta definitiva e irremediável do leite de peito, orientar o leite em pó adaptado. Risco de desmame e início de desnutrição. Prevenção de infecções respiratórias agudas e de enfermidade diarréica, e seu manejo com SRO. Reinício do trabalho materno fora de casa? Ingresso precoce em creches? Planificação de acompanhantes. 1.Estimular a mãe a tocar a criança e conversar carinhosamente com ela. 2.Acariciar, brincar e falar com a criança quando lhe der banho, vesti-la ou amamenta-la. 3.Atender às situações de desconforto. Encerrando a consulta 3.Marcar retorno para dentro de 2 dias, se as condições de amamentação ainda estiverem instáveis 4.Recomendar banho de sol, pela manhã até às 9h. 5.Reforçar para não fumar perto da criança. 6.Recomendar para a criança ser transportada no banco de trás do carro. 7.Pedir para observar se o bebê acompanha objetos com olhar a partir de 1 mês.

5 A Consulta do 2º mês Valorizar especialmente: 1.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia: 25 a 30g (mínimo de 700grs/mês); Comprimento esperado: 3 cm/mês; PC: 2cm/mês. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais; comparar com controle prévio e curvas normais; anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança Nota: Fontanela posterior fecha normalmente até aos 2 meses, mas pode não ser palpável desde o nascimento 2.Controlar o desenvolvimento: observe ou pergunte Olha o rosto com atenção; aparição do sorriso a um estímulo - sorriso social; fixa e acompanha objetos com o olhar até 90 graus; produz sons vocálicos; choro diferenciado (dor, fome, etc). Alimentação: Leite de peito exclusivo em horário livre Reforço positivo para a mãe. Se a criança está ganhando peso, elogiar a mãe e incentivá-la. Saiba orientar a questão: Dr. meu leite está secando Ensinar a extrair o leite e congelá-lo Importante: se ausência total de LP: usar leite em pó adaptado Se a mãe volta ao trabalho: estabelecer junto com ela a melhor estratégia. Vacinação: Solicitar e avaliar a caderneta da criança: verificar se tomou a 2ª dose da vc hepatite B (HB) Vacinas obrigatórias: tetravalente (DTP/Hib) + vacina oral contra a pólio (VOP ou VIP). VORH: a 1ª dose da vacina oral contra rotavírus humano pode ser administrada entre 6-14 semanas de vida e a 2ª dose, entre 14 e 24 semanas, respeitando o intervalo de 4 semanas. Obs. A vacina inativada VIP pode substituir a VOP, preferencialmente nas duas primeiras doses. Vacina recomendada no calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria e não contemplada no calendário básico nacional: Pneumocócica Nota: recomendar antitérmico uma hora antes da tetravalente ou logo em seguida; repetir após 4 a 6h. Paracetamol gotas na dose de 1gt/Kg/dose ou Dipirona gotas, na dose de 1gt/2Kg/dose. Prevenção de IRA (infecção respiratória aguda) e Diarréia. Reforço da importância de manter atualizado o calendário de vacinas 1.Apresentar objetos sonoros/e ou coloridos. 2.Pedir para conversar com a criança. Orientações 1.Reforçar o banho de sol, pela manhã até às 9h, passeios ao ar livre 2.Reforçar para não fumar perto da criança, no carro, no quarto. 3.Reforçar para a criança ser transportada no banco de trás do carro, contida. Encerrando a consulta - orientações

6 A Consulta do 3º mês Valorizar especialmente: 1.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia: 25 a 30g (mínimo de 700grs/mês); Nota: dos 3 aos 12 meses funciona a fórmula prática: 0,5 x idade (em meses) + 4,5. O peso constitui uma medida de grande valor como índice de estado nutritivo. Uma observação isolada no entanto tem valor relativo devendo-se valorizar sempre a curva ponderal. Comprimento esperado: 3 cm/mês; PC: 2cm/mês. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais; comparar com controle prévio e curvas normais; anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança 2.Controlar o desenvolvimento: observe ou pergunte Sorri ao estímulo; sustenta a cabeça, mantendo-a erguida e firme quando colocada no colo; de bruços, sustenta a cabeça com apoio dos braços; capaz de virar a cabeça em direção aos sons até 180 graus; acompanha com o olhar, um objeto em movimento; busca com o olhar a fonte do som; a um ruído: desperta, arregala os olhos, para de mamar. abdução do quadril Alimentação: Leite de peito exclusivo em horário livre Reforço positivo para a mãe Saiba orientar a questão: Dr. meu leite está secando Ensinar a extrair o leite e congelá-lo Importante: se ausência total de LP: usar leite em pó adaptado Se a mãe volta ao trabalho: estabelecer junto com ela a melhor estratégia. Vacinação: Solicitar e avaliar a caderneta da criança: verificar se tomou a 1ª dose da VORH. A 1ª dose da vacina oral contra rotavírus humano pode ser administrada entre 6-14 semanas de vida e a 2ª dose, entre 14 e 24 semanas, respeitando o intervalo de 4 semanas. Vacina recomendada no calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria e não contemplada no calendário básico nacional: Meningocócica C. A vacina conjugada anti meningococo C será de 2 ou 3 doses, no primeiro ano de vida, conforme o fabricante, além de dose de reforço entre os 12 e 18 meses. : Prevenção de IRA (infecção respiratória aguda) e Diarréia. 1.Chamar a atenção da criança, sorrindo e conversando carinhosamente. 2.Estimular o sorriso. 3.Tocar e conversar com a criança. Orientações 1.Reforçar o banho de sol, pela manhã até às 9h, passeios ao ar livre 2.Reforçar para não fumar perto da criança, no carro, no quarto. 3.Reforçar para a criança ser transportada no banco de trás do carro, contida. Encerrando a consulta - orientações

7 A Consulta do 4º mês Valorizar especialmente: 1.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia: 20 a 25g (mínimo de 600grs/mês); Nota: o peso dobra aos 4 para os 5 meses. Comprimento esperado: 2 cm/mês; PC: 1cm/mês. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais; comparar com controle prévio e curvas normais; anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança 2.Controlar o desenvolvimento: observe ou pergunte Sorri ao estímulo; mantém erguida e firme a cabeça; busca com o olhar a fonte do som; sorri e observa atentamente o ambiente; dá risada e vocaliza; segura objetos (chocalho) e brinca com eles na linha média; brinca com as mãos; localiza lateralmente a fonte sonora; postura simétrica; posto sentado fica com a cabeça firme, dirigida para frente. Alimentação: Leite de peito exclusivo em horário livre Reforço positivo para a mãe Saiba orientar a questão: Dr. meu leite está secando Ensinar a extrair o leite e congelá-lo Importante: se ausência total de LP: usar leite em pó adaptado Se a mãe volta ao trabalho: estabelecer junto com ela a melhor estratégia. Vacinação: Solicitar e avaliar a caderneta da criança. Vacinas obrigatórias: tetravalente (DTP/Hib) + vacina oral contra a polio (VOP ou VIP) VORH: a 2ª dose da vacina oral contra rotavírus humano pode ser administrada entre a 14 e 24 semanas de vida, respeitando o intervalo de 4 semanas entre a 1 e a 2ª dose. Vacina recomendada no calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria e não contemplada no calendário básico nacional: 2ª dose da Pneumocócica se tomou a 1ª dose aos 2 meses. Nota: recomendar antitérmico uma hora antes da tetravalente ou logo em seguida; repetir após 4 a 6h. Paracetamol gotas na dose de 1gt/Kg/dose ou Dipirona gotas, na dose de 1gt/2Kg/dose. Erupção dentária próxima; primeiros episódios febris; iatrogenia por automedicação (antitérmicos, antibióticos). 1.Colocar a criança de bruços. 2.Permitir que a criança brinque com as mãos e leve-as a boca. 3.Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais seguros. Orientações 1.Reforçar o banho de sol, pela manhã até às 9h, passeios ao ar livre. 2.Reforçar para não fumar perto da criança, no carro, no quarto. 3.Reforçar para a criança ser transportada no banco de trás do carro, contida. Encerrando a consulta - orientações

8 A Consulta do 5º mês Valorizar especialmente: 1.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia: 20 a 25g (mínimo de 600grs/mês); Nota: o peso dobra aos 4 para os 5 meses. Comprimento esperado: 2 cm/mês; PC: 1cm/mês. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais; comparar com controle prévio e curvas normais; anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança 2.Avaliar o desenvolvimento: observe ou pergunte Sorri ao estímulo; mantém erguida e firme a cabeça; busca com o olhar a fonte do som; sorri e observa atentamente o ambiente; dá risada e vocaliza; segura objetos (chocalho) e brinca com eles na linha média; brinca com as mãos; localiza lateralmente a fonte sonora; postura simétrica; posto sentado fica com a cabeça firme, dirigida para frente. Alimentação: Leite de peito exclusivo em horário livre Reforço positivo para a mãe. Se a criança está ganhando peso, elogiar a mãe e incentivá-la. Saiba orientar a questão: Dr. meu leite está secando Ensinar a extrair o leite e congelá-lo Importante: se ausência total de LP: usar leite em pó adaptado Se a mãe volta ao trabalho: estabelecer junto com ela a melhor estratégia. Situação vacinal: avaliar a caderneta da criança e aplicar as vacinas necessárias, para não haver perda de oportunidades para a vacinação. Verificar se foi aplicada a 2ª dose da VORH que deve ser administrada, entre a 14 e 24 semanas de vida, respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas entre a 1ª e a 2ª dose. Vacina recomendada no calendário da SBP e não contemplada no calendário básico nacional: 2ª does da vacina Meningocócica C, se tomou a 1ª dose com 3 meses. Erupção dentária próxima; primeiros episódios febris; iatrogenia por automedicação (antitérmicos, antibióticos). 1.Colocar a criança de bruços. 2.Permitir que a criança brinque com as mãos e leve-as a boca. 3.Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais seguros. Orientações 1.Reforçar o banho de sol, pela manhã até às 9h, passeios ao ar livre. 2.Reforçar para não fumar perto da criança, no carro, no quarto. 3.Reforçar para a criança ser transportada no banco de trás do carro, contida. Encerrando a consulta - orientações

9 A Consulta do 6º mês Valorizar especialmente: 1.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia: 20 a 25g (mínimo de 600grs/mês); Comprimento esperado: 2 cm/mês; PC: 1cm/mês. Nota: a criança deve ter aproximadamente 7,5 Kg; 65 cm; PC = 42 a 43 cm. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais; comparando com controle prévio e curvas normais; anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança 2.Avaliar o desenvolvimento: observe ou pergunte a criança senta com apoio (com os braços para a frente); posta de pé, firma as pernas; rola sobre o próprio corpo (pode cair do trocador!); sacode chocalho; fica atenta ou apreensiva com estranhos; Audição: volta-se em direção aos sons. Atende quando chamado pelo nome. Alimentação: Leite de peito continua essencial Introduzir os alimentos do 2º semestre: papinha constituída de cereal (arroz, fubá, aveia), leguminosas (feijão, lentilha) com verduras e legumes e proteína animal (carne) mais óleo (acrescentado na hora de servir) cozida até consistência de pirão (passar em peneira) sem sal (ou só uma pitada); Suco de fruta cítrica (laranja); Papa de fruta regional e da estação. Importante: na ausência do leite de peito: usar leite em pó adaptado para o 2º semestre ou leite de vaca (em pó ou fluído). Neste último caso, adicionar ferro; vitamina D, se não recebe sol suficiente. Situação vacinal: Solicitar e avaliar a caderneta da criança. Vacinas obrigatórias: 3ª dose da tetravalente (DTP/Hib) + vacina oral contra a polio (VOP ou VIP) + 3ª dose da vacina contra Hepatite B (deve ser aplicada 180 dias da primeira dose). Vacina recomendada no calendário da SBP e não contemplada no calendário básico nacional: 3ª dose da Pneumocócica, se tomou as duas primeiras doses aos 2 e 4 meses. Início da erupção dentária; Orientação para o desmame. Oportunidade de incorporação de alimentos semi-sólidos; 1.Estimular a movimentação e mudança de postura. 2.Oferecer brinquedos sonoros. Orientações aos pais: 1.Banho de sol, passeios ao ar livre. 2.Não fumar perto da criança, no carro, no quarto. 3.Não adormeça a criança no colo 3. Repetir os sons que a criança emite. 4.Conversar e cantar para a criança. 4.Fale de maneira clara e calma com a criança no colo 5.Deixe a criança ao nível do chão 6.Não largue a criança na cama ao trocá-la 7.Pendure objetos coloridos no berço para brincar: chocalho, argola, bola etc. Prevenção de acidentes: 1.Brinquedos laváveis, inquebráveis, impossíveis de engolir 2.Não deixe a criança sozinha no banho 3.Ao atravessar a rua, puxe o carrinho você deve estar na frente 4.No carro: transportar a criança no banco de trás, não no colo: use contensor infantil Encerrando a consulta - orientações

10 A Consulta do 7º mês 1.Controlar o crescimento: peso, comprimento e perímetro cefálico (PC). Ganho de peso esperado por dia durante o mês: 15 a 20 (mínimo de 500grs/mês); Comprimento esperado: 2 cm/mês; PC: 0,5cm/mês. Nota: a estatura é a medida mais fiel que o peso para se detectar anormalidades, porém menos prática e menos sensível. As alterações aparecerão mais tardiamente do que em relação ao peso. Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais; comparando com controle prévio e curvas normais; anote o percentil na caderneta de saúde ou cartão da criança. 2.Avaliar o desenvolvimento: observe ou pergunte Senta sem apoio; muda a orientação do corpo em direção ao objeto desejado; passa objetos de uma mão para outra; segura os objetos entre o polegar e a palma da mão; fala ba-ba, mama, da-da; inicia imitação. Ansiedade de separação em relação à mãe. (o jogo de esconde-esconde é útil). Alimentação: Leite de peito continua essencial alimentos do 2º semestre: papinha constituída de cereal (arroz, fubá, aveia), leguminosas (feijão, lentilha) com verduras e legumes e proteína animal (carne) mais óleo (acrescentado na hora de servir) cozida até consistência de pirão (passar em peneira) sem sal (ou só uma pitada); alimentos semi-sólidos. Suco de fruta cítrica (laranja); Papa de fruta regional e da estação. Importante: na ausência do leite de peito: usar leite em pó adaptado para o 2º semestre ou leite de vaca (em pó ou fluído). Neste último caso, adicionar ferro; vitamina D, se não recebe sol suficiente. Situação vacinal: avaliar a caderneta da criança e aplicar as vacinas necessárias, para não haver perda de oportunidades para a vacinação. Início da erupção dentária; Orientação para o desmame. 1.Estimular a movimentação e mudança de postura. 2.Oferecer brinquedos sonoros. Orientações aos pais: 1.Banho de sol, passeios ao ar livre. 2.Não fumar perto da criança, no carro, no quarto. 3.Não adormeça a criança no colo 3. Repetir os sons que a criança emite. 4.Conversar e cantar para a criança. 4.Fale de maneira clara e calma com a criança no colo 5.Deixe a criança ao nível do chão 6.Não largue a criança na cama ao trocá-la 7.Pendure objetos coloridos no berço para brincar: chocalho, argola, bola etc. Prevenção de acidentes: 1.Brinquedos laváveis, inquebráveis, impossíveis de engolir 2.Não deixe a criança sozinha no banho 3.Ao atravessar a rua, puxe o carrinho você deve estar na frente 4.No carro: transportar a criança no banco de trás, não no colo: use contensor infantil Encerrando a consulta - orientações 2.Esclarecer: horário e marcação da próxima consulta.

11 A Consulta do 9º mês 1.Controlar o crescimento: Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais Peso: do 7º para o 8º mês e no mês anterior (do 8º para o 9º mês) a criança deve ter um ganho de peso esperado por dia: 15 a 20 g (mínimo de 500grs/mês); Comprimento esperado: 2 cm/mês; PC: 0,5cm/mês. Nota: o valor do perímetro cefálico esperado aos nove meses é de 44,5 cm. 2.Avaliar o desenvolvimento: observe ou pergunte A criança senta bem sem apoio com bom controle do tronco; fica de pé apoiada na grade; arrasta-se ou engatinha; preensão em pinça (polegar-indicador); faz adeus; bate palmas; começa a responder ao comando, Não, balbucia: mama, da da ; atende seu nome; entende perguntas como: onde está papai?; encontra objetos que foram escondidos na sua presença sob o pano, por exemplo (tem conceito da permanência do objeto); explora as características dos objetos (balança, bate, etc) e do ambiente; reconhece a diferença entre a voz de aprovação e reprovação; é inicialmente tímido com estranhos e reage com ansiedade ou medo. Alimentação: Leite de peito continua essencial Duas papinhas com carne, constituída de cereal, leguminosas (feijão, lentilha) com verduras e legumes mais óleo (acrescentado na hora de servir) cozida. Amassar a papinha com o garfo, sem passar na peneira. Gema de ovo. Estimular a mastigação: fatia de pão integral, pão amanhecido, pedaço de cenoura. Estimular a usar o copo. Suco e Papa de frutas regional e da estação. Coalhada/iogurte; queijo branco. Situação vacinal: Vacina contra Febre Amarela (VcFA) está indicada a partir dos 9 meses de idade, para os residentes e visitantes que se destinam a municipios que se localizam em regiões endêmicas como a Amazônia legal (AM, AP, AC, PA, RO, RR, TO, MT, MA, GO e DF) e viajantes que se destinam a municipios de área de transição. Deve ser antecipada para 6 meses de idade, principalmente em situação de surtos. Requer reforço a cada 10 anos. 1.Conversar, cantar e brincar com a criança. 2.Oferecer brinquedos e objetos para que a criança os alcance (sentado ou de bruços). 3.Estimular o balbucio e a comunicação oral. 4.Mostrar e nomear as partes do corpo durante o banho e troca de roupa. Orientações aos pais: 1.Hábitos de higiene dental 2.Mostrar a criança sua própria imagem no espelho. 3.Estabelecer um ritual para a hora de dormir; usar um objeto de transição (brinquedo predileto para levar para a cama) 4. Prevenir os pais para o choro de protesto pela separação deve ser manejado delicada e firmemente 5.Discuta com os pais, a diferença entre disciplina (o ensino de regras e o estabelecimento de limites e punição). Estimule os pais a estabelecer limites, dizer não no momento adequado e remover a criança do local de perigo potencial. Prevenção de acidentes devido a maior capacidade de deslocamento: 1.Tombos de altura e risco de afogamento 2.Queimaduras por derramamento de líquidos 3.Liberdade para engatinhar prevenir acidentes (grades, tomadas, toalha de mesa pode ser puxada). 4.Evitar alimentos (ex. pipoca) ou pequenos objetos que possam ser aspirados ou que causem ferimentos. 5.calçado (tipo tênis); flexível, suficientemente longo e largo, não dispendioso

12 A Consulta do 12º mês 1.Controlar o crescimento: Confira no gráfico, mostre e comente o crescimento com os pais. O peso triplica com um ano e o PC deve ter aumentado cerca de 10 a 12 cm. Nota: a criança deve ter aproximadamente 10 Kg; 75 cm; PC = 45 a 46 cm. 2.Avaliar o desenvolvimento: observe ou pergunte Engatinha e caminha, apoiado nos móveis e dando as mãos para um adulto; preensão em pinça; interrompe uma ação quando houve um não ; fala no mínimo duas palavras: ma-ma, da-da ; solta um cubinho dentro de uma taça; já adquiriu o conceito de permanência dos objetos; participa de jogos sociais ( cuco, bye,bye ). Alimentação: a continuação do leite de peito deve ser estimulada. Passagem gradual para a refeição dos adultos ( comidinha ) incluindo legumes, verduras, ovos e evitando açúcar (doces), guloseimas, refrigerantes, cafeína e usar o mínimo de sal. Dar 5 refeições ao dia, sendo 3 da mesma comida servida a família, e 2 lanches nutritivos entre as refeições (frutas da estação, Paes, leites ou derivados). Volume aproximado por refeição é de 8 colheres de sopa. Nota: Apetite fisiologicamente reduzido nesta idade: não forçar nem agradar para comer. Situação vacinal: Solicitar e avaliar a caderneta da criança. Vacina obrigatória: VcSCR, tríplice viral (contra Sarampo, Caxumba e Rubéola). Vacina recomendada no calendário da SBP e não contemplada no calendário básico nacional: reforço da Pneumocócica e entre os 12 meses e 18 meses: dose de reforço da vacina anti meningocócica 1.Estimular: a criança a andar descalço em areia, grama, terra e tapete; o uso de copo e reduzir o de mamadeira; a criança a brincar sozinha e interagir com os pais e os irmãos; 2.Brincar de esconder e achar. 3.Priorizar a fala como meio de comunicação: converse bastante. 4.Reforçar todo tipo de intenção comunicativa da criança: nomeie os objetos comuns, aponte as partes do corpo, use livros de figuras com uma só figura em cada página. 5.Dar uma colher para a criança exercitar o ato de alimentar-se sozinha e permitir que coma com as próprias mãos enquanto é alimentada pela mãe com outra colher. Orientações aos pais: 1.Saúde bucal: orientações de limpeza dos dentes como escovar os dentes da criança com escova macia após as refeições, sem pasta de dente, só com água e a eliminação de mamadas noturnas nas crianças saudáveis e com peso adequado. 2.Normal: pés aparentemente chatos. Na marcha pés levemente afastados e evertidos; membros inferiores em arco com joelhos afastados. 3.Acostumar a dormir cedo (20h), ritual e brinquedo predileto; não levar para a cama dos pais. 4.Brincar ao ar livre (2h/dia) com água, areia; brinquedos de puxar, empurrar, encaixar, fazer barulho. 5.Soneca de uma hora de manhã e 2 horas à tarde. 6.Considerar o comportamento de independência como parte do desenvolvimento normal e não oposição ou desobediência. 7.Comportamento: criança repete aquilo que chama atenção; ignorar os comportamentos inadequados e as crises de birra; evitar os não pode muito repetidos; melhor retirar os objetos que a criança teima em mexer, para fora do seu alcance; se a criança insiste num comportamento perigoso, fale firme não faça isso ; coerência e consistência (= agir sempre igual); atenção, agrados e elogios aos comportamentos adequados. Prevenção de acidentes

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