AVALIAÇÃO DO PREENCHIMENTO DO CARTÃO DA CRIANÇA NO DISTRITO FEDERAL

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1 Artigo Original AVALIAÇÃO DO PREENCHIMENTO DO CARTÃO DA CRIANÇA NO DISTRITO FEDERAL Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha 1 e Maurício Gomes Pereira 2 RESUMO Objetivo. Investigar se os menores de cinco anos de idade possuíam o cartão da criança e se o gráfico de crescimento, nele contido, estava devidamente preenchido segundo critérios estabelecidos na esfera federal (Ministério da Saúde). Método. Efetuou-se um inquérito transversal, de base populacional, no Distrito Federal, em seis dias de multivacinação, nos anos de 1999 a 2001 (100% de cobertura) em amostra aleatória composta de crianças. Considerou-se devidamente preenchido o cartão cuja curva tivesse o peso pontuado nas idades propostas pelo calendário mínimo de s do Ministério da Saúde. Resultados. Quase a totalidade das crianças tinha o cartão (99,3%; intervalo de confiança de 95%: 99,0 99,6) e o portava no dia da pesquisa (97,6%; 97,1 98,1). Aproximadamente um quinto dos cartões (21,1%; 19,8 22,5) apresentava curva de crescimento devidamente pontuada. Em relação a crianças aos quinze dias de vida, apenas 41,6% (39,9 43,2) dos cartões tinham marcação do peso no gráfico. Conclusão. A curva de crescimento contida no cartão é pouco utilizada. É necessário adotar medidas que visem a melhorar as anotações no cartão, para ele se tornar um eficaz instrumento de monitoramento da saúde infantil. Palavras-chave. Antropometria; bem estar da criança; crescimento; promoção da saúde; registros médicos; saúde da criança; saúde pública. ABSTRACT EVALUATION OF THE CHILDREN S CARD IN the distrito federal Objective. To investigate whether the children under five years of age had the card and if the chart for growth was completed according to criteria established by the Federal sphere (Ministry of Health). Method. A population based cross sectional study was performed during the six days of mass immunization, between the years 1999 and 2001 (100% coverage), in a random sample comprising 3,629 children. The card was considered duly completed when its weight curve scored according to the proposed timetable of tions suggested by the Ministry of Health. Results. Almost all the children had the card (99.3%; confidence interval of 95%: ) and it was shown at the interview (97.6%; ). Approximately one fifth of the cards (21.1%; ) had the growth curve duly scored. Regarding children 15 days old, 41.6% ( ) of the cards were properly filled out. Conclusion. The curve of growth on the card has not been properly used. It is necessary to adopt measures that improve the annotations on the card, so it becomes an effective instrument for monitoring the health of the children. Key words. Anthropometry; child health; child welfare; growth; health promotion; public health; medical records INTRODUÇÃO Algumas estratégias simples e de baixo custo têm profunda influência na saúde infantil. 1,2 Estão, nesse caso, o incentivo ao aleitamento materno e a orientação adequada para o desmame, o controle das infecções respiratórias agudas e das doenças diarreicas, a vacinação contra doenças imunopreveníveis e o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil. 3-5 Sob o patrocínio do Ministério da Saúde do Brasil, em 1984, foi proposto o cartão da criança como meio de acompanhar e verificar a evolução das crianças com respeito a algumas dessas importantes atividades de prevenção e controle mencionadas. 6 O propósito foi conferir maior ênfase às ações preventivas, com o objetivo de acompanhar o crescimento, o desenvolvimento e a saúde das crianças menores de cinco anos Nutricionista, mestre em Saúde Pública, consultora técnica do Ministério da Saúde, Brasília, DF, Brasil 2 Médico, professor de Epidemiologia, Universidade de Brasília (UnB), Distrito Federal, Brasil Correspondência: Maurício Gomes Pereira. SHIS QI 15, conjunto 5, casa 20, Brasília, DF, CEP Telefone: Internet: Recebido em Aceito em Brasília Med 2011;48(3):

2 Preenchimento de cartão da criança No ano de 2005, o cartão foi revisado, o que resultou na caderneta de saúde da criança. 10 Ampliou-se a faixa etária atendida para dez anos de idade e foram incluídas informações sobre gravidez, parto e puerpério, alimentação saudável, prevenção a acidentes, saúde bucal, visual e auditiva, assim como anotação sobre a estatura e as intercorrências clínicas. Considera-se direito de toda criança receber um exemplar desse documento. Ele é de fácil obtenção, gratuito e seu uso é simples, tanto para a mãe como para o profissional de saúde, estando disponível em dois modelos um para meninos e outro para meninas. Diferem somente na cor e na curva de crescimento, em virtude do desenvolvimento físico ser diferente em cada sexo. A observação da curva de crescimento físico, o foco do presente trabalho, possibilita detectar, facilmente, ganhos ou perdas de massa corporal, indicando possíveis desvios nutricionais. O peso é uma medida concreta e sensível em sua pronta resposta aos agravos à saúde e à nutrição, 1-3 bem como é de fácil compreensão na interpretação de suas variações, tendo relação direta com a saúde infantil. O acompanhamento da saúde infantil por meio do cartão da criança foi proposto segundo um calendário mínimo de s para avaliar e assistir, de maneira satisfatória, os processos de crescimento e de desenvolvimento, pois esse cartão tem caráter também educativo. Nessa agenda, fica estabelecido quando e quantas vezes a criança deverá ir ao serviço de saúde em seus primeiros anos de vida. O que, porém, se observa no Brasil é a pouca valorização do gráfico de crescimento inserido no cartão. 5,6 A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, de 1996, e estudos realizados em Maranhão, Ceará, Pernambuco, Bahia, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul indicam que a maioria das crianças tem o cartão, e as mães o levam no momento da. 3,8,11-13 Todavia, o preenchimento é falho. A curva de crescimento só tem utilidade se for devidamente preenchida, com os pesos anotados nas respectivas idades da criança. Assim se procedendo, torna-se visível a evolução ponderal em relação aos limites de normalidade, que também constam da curva. 1,14,15 Não temos os conhecimento de avaliação no Distrito Federal sobre o assunto, o que motivou a realização do presente estudo. O objetivo foi avaliar o preenchimento do cartão da criança em menores de cinco anos residentes no Distrito Federal. MÉTODO Realizou-se estudo transversal, de base populacional, em menores de cinco anos de idade, em seis dias de Campanha Nacional de Imunização, nos anos de 1999, 2000 e Os dados para esta pesquisa foram coletados nos centros de saúde, nas dezessete cidades que compõem o Distrito Federal, pois, é neles que está concentrada a maior demanda pela vacinação. Havia de um a doze centros de saúde, dependendo da cidade investigada. Em cada centro, a escolha das crianças para compor a amostra deu-se da seguinte maneira: elas foram selecionadas, aleatoriamente, após serem vacinadas. O responsável por ela foi abordado e convidado a participar do estudo. Obtido o consentimento, encaminhava-se a criança para sala previamente reservada, onde o questionário era preenchido e a criança medida e pesada. Quando o procedimento terminava, outra criança era aleatoriamente escolhida, e repetia-se o processo. Isso se fez até alcançar o número planejado para aquele local e para cada uma das seis faixas etárias preconizadas pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) 16 : 0 5, 6 11, 12 23, 24 35, e meses. Incluíram-se, na amostra, apenas menores residentes na cidade em que foi realizada a pesquisa. Essa informação constava do cartão e foi confirmada com o responsável pela criança. A coleta estendeu-se durante seis campanhas de vacinação, por ter sido realizada também avaliação nutricional das crianças. Em média, investigaram-se três cidades por campanha, segundo a infraestrutura disponível na Secretaria de Saúde do Distrito Federal. No total, participaram 196 entrevistadores, escolhidos entre profissionais e estudantes da área de nutrição. Todos tiveram treinamento prévio no preenchimento do questionário. No dia da pesquisa, cada local de coleta de dados foi supervisionado por nutricionista, também treinado nessa atividade. Houve utilização de dois a sete entrevistadores, para cada centro de saúde, número condicionado ao tamanho da amostra captada no local. O questionário utilizado compreendeu três partes, ou seja, uma para identificação com nome, data de nascimento e sexo; outra para acolher dados antropométricos de peso e altura e, a terceira, composta de quatro perguntas, com respostas dicotômicas (sim ou não). As duas primeiras perguntas foram dirigidas ao responsável pela criança: 1. Possui o cartão da criança? 2. Está com o cartão no momento da entrevista? As demais perguntas eram respondidas por Brasília Med 2011;48(3):

3 Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha e col. inspeção direta no cartão: 3. A curva de crescimento, no cartão, está devidamente preenchida? 4. Há marcação de peso na curva nos primeiros 15 dias de vida? Considerou-se devidamente preenchido o cartão cuja curva tivesse o peso pontuado nas idades propostas pelo calendário mínimo de s do Ministério da Saúde, até a idade da criança no momento do inquérito. Esse calendário indica s nas seguintes idades: 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30 e 36 meses. 5 Após essa idade, havia mais duas anotações preconizadas, uma entre o terceiro e o quarto anos e, a outra, entre o quarto e o quinto anos. Se houvesse falta de qualquer uma das anotações, o cartão era considerado mal preenchido. Foi estimado o tamanho amostral, por cidade, com o objetivo de avaliar o estado nutricional das crianças. No cálculo, supôs-se taxa de desnutrição de 5%, erro máximo admissível de 3,5% e intervalo de confiança de 95%. Chegou-se assim ao número de 175 crianças para cada uma das cidades, que foi dividido igualmente entre todos os centros de saúde da cidade e entre as faixas etárias mencionadas. Como Brasília contava com dezessete núcleos populacionais, o total de crianças ficou estipulado em três mil. Aumentou-se o tamanho da amostra em 20% para ter-se em conta eventuais perdas. Os resultados são apresentados em termos de taxas de prevalência e respectivos intervalos de confiança de 95%. Os cálculos foram feitos no programa Epi Info, versão RESULTADOS Foram coletadas informações alusivas a crianças, e eliminados da análise trinta e cinco (0,95%) questionários, pois não estavam completamente preenchidos. Desse modo, a amostra, para o presente estudo, compõe-se de crianças. Houve pequena diferença entre o número de meninos (1.797) e de meninas (1.832). Quase todos possuíam o cartão (99,3%), assim como os responsáveis o portavam no dia do inquérito (97,6%) (tabela 1). Ao verificar o preenchimento, constatou-se a subutilização do gráfico de monitoramento do crescimento físico. Apenas 21,1% estiveram de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde. Isso significa que, aproximadamente, uma em cada cinco crianças avaliadas, que estavam com o cartão no momento da entrevista, tinha seu peso pontuado corretamente, na curva, nas idades previstas. Aos quinze dias de vida, quando a criança é levada ao serviço de saúde para iniciar o esquema de vacinação, faz parte da rotina o bebê ser pesado e medido, e os respectivos resultados escritos no cartão. Verificou-se que 41,6% dos entrevistados tinham seu peso marcado no gráfico de crescimento nessa idade. Das 749 crianças com cartão corretamente anotado, a maioria constituiu-se de menores de 12 meses (457 crianças, ou seja, 61% do total). O preenchimento correto diminui com a idade (tabela 2). Uma em cada duas crianças (53,8%) com menos de seis meses de vida, contava com a curva preenchida segundo os critérios do Ministério da Saúde. Essa proporção é de apenas uma para cada 15 (6,6%), entre os maiores de 48 meses. Tabela 1. Número de crianças que tiveram o cartão inspecionado, e número de respostas afirmativas, em amostra aleatória de crianças menores de cinco anos de idade, em dias de multivacinação; Distrito Federal, Questões Crianças Respostas afirmativas n n % IC 95% 1. Possui o cartão? ,3 99,0 99,6 2. Está com o cartão? 3. Devidamente preenchido?* 4. Preenchimento com 15 dias?* ,6 97,1 98, ,1 19,8 22, ,6 39,9 43,2 *Segundo critérios do Ministério da Saúde. 6 IC intervalo de confiança Tabela 2. Número de cartões da criança devidamente preenchidos,* segundo faixa etária, em amostra aleatória de crianças menores de cinco anos de idade, em dias de multivacinação; Distrito Federal, Idade (meses) Cartões inspecionados Cartões devidamente preenchidos n n % IC 95% ,8 49,5 58, ,9 27,0 35, ,0 15,2 21, ,7 9,3 14, ,3 8,1 13, ,6 4,8 9,1 Totais ,1 19,8 22,5 * Segundo critérios do Ministério da Saúde. 6 IC intervalo de confiança. 248 Brasília Med 2011;48(3):

4 Preenchimento de cartão da criança As cidades do Distrito Federal foram classificadas, pela Companhia de Desenvolvimento do Planalto Central, 18 em cinco grupos de renda (tabela 3). Apenas o grupo 5, de renda mais baixa, apresentou nível de preenchimento significativamente menor (12,4%). Nos demais grupos, essa proporção foi aproximadamente a mesma, situando-se em 22,2 a 25,9%. Duas cidades se destacaram pelo baixo nível de preenchimento: Brazlândia (3,4%), no grupo 4, e Recanto das Emas (3,9%) no grupo 5. Tabela 3. Número de cartões da criança devidamente preenchidos,* segundo grupos de cidades classificados por renda, em amostra aleatória de crianças menores de cinco anos de idade, em dias de multivacinação; Distrito Federal, Grupos de cidades por renda Cartões inspecionados Cartões devidamente preenchidos n n % IC 95% Grupo ,9 21,6 30,7 Grupo ,0 20,0 26,3 Grupo ,2 19,3 25,4 Grupo ,7 21,1 26,5 Grupo ,4 10,1 15,0 Totais ,1 19,8 22,5 * Preenchimento correto, segundo critérios do Ministério da Saúde. 6 Classificação das cidades por renda segundo Codeplan. 17 Grupo 1 (maior poder aquisitivo): Brasília, incluídos Lago Norte e Lago Sul; grupo 2: Cruzeiro, Guará, Núcleo Bandeirante e Taguatinga; grupo 3: Gama, Sobradinho, Riacho Fundo e Candangolândia; grupo 4: Brazlândia, Planaltina, Ceilândia e Samambaia; grupo 5 (menor poder aquisitivo): Paranoá, Santa Maria, São Sebastião e Recanto das Emas. IC intervalo de confiança. DISCUSSÃO Na avaliação realizada no Distrito Federal, a totalidade das crianças tinha cartão, mas o preenchimento não foi adequado. Apenas um quinto das crianças tinha sua curva de peso pontuada segundo o calendário mínimo de s preconizado pelo Ministério da Saúde. 10 Entre os aspectos positivos da investigação, ressalte-se a estratégia de coleta de dados, feita em Dia Nacional de Imunização. Constitui maneira eficiente de captar dados de amostra representativa da população, visto ser alta a cobertura alcançada. Outro aspecto positivo consiste em que a coleta de dados foi realizada por equipe de entrevistadores que lidam com esse assunto em seu dia-a-dia, previamente treinados, o que confere credibilidade aos resultados encontrados. A pesquisa não incluiu todos os postos de vacinação no marco de amostragem, decisão motivada por questões operacionais da Secretaria de Saúde, fundada na percepção de presença maciça das crianças em centros de saúde, e não nos outros postos de vacinação. Assim, é provável que esse aspecto tenha repercussão limitada nas estimativas aqui apresentadas. Em termos ideais, todas as crianças deveriam ter o acompanhamento do seu crescimento registrado no cartão, tendo em vista o comprovado benefício dessa providência. 1,5,6 Mas, no Distrito Federal, isso não ocorre e, tampouco, em outras localidades em que inquéritos sobre o assunto foram realizados: Ceará, Pernambuco, Bahia, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (tabela 4). Com exceção do Rio Grande do Sul, os resultados são semelhantes aos encontrados no Distrito Federal, ou seja, quase todas as crianças tinham cartão. Os resultados da comparação entre as pesquisas quanto ao preenchimento do cartão devem ser aceitas com reserva, por causa de, pelo menos, dois problemas metodológicos. Primeiro, a variedade de formas de reunir as pessoas para compor a amostra de estudo. As pesquisas em serviços apresentaram maior variação, desde 7% a 71%, sendo uma das razões dessa ampla margem o caráter selecionado da amostra. Algumas amostras são probabilísticas, de base populacional. Nelas há maior confiança na generalização de resultados para a população de crianças da região. Nas realizadas em dias de multivacinação, as prevalências foram 21% e 40% e, nos domicílios, 10% e 35%. Deve-se também realçar que, provavelmente, essas pesquisas foram feitas em diferentes realidades socioeconômicas e culturais. O outro problema refere-se ao preenchimento da curva de crescimento, pois a metodologia de avaliação não foi uniforme. Em algumas investigações, o critério esteve baseado em pelo menos uma marcação nos últimos três meses feita no gráfico de crescimento. Os valores obtidos certamente seriam menores do que os assinalados se tivesse sido usado critério mais restritivo, baseado no calendário mínimo de s, proposto pelo Ministério da Saúde e adotado na pesquisa no Distrito Federal. Observou-se que o preenchimento do gráfico é mais bem efetuado nas crianças de menor idade, o que é de esperar. Várias explicações podem ser aventadas para isso. Primeiro, o agendamento para s de Brasília Med 2011;48(3):

5 Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha e col. Tabela 4. Resultados de inquéritos transversais sobre o preenchimento do peso no gráfico de crescimento do cartão da criança no Brasil Local e data de realização Nº de crianças Tipo de amostra* Idade (anos) Possuíam cartão (%) Portavam cartão (%) Peso anotado no cartão (%) Critério de avaliação do preenchimento do peso na curva de crescimento A- Pesquisa em serviços 1a. Recife, Região Metropolitana, PE, Conveniência 0 5 ND 80,7 26,7 1b. Interior do estado, PE, Conveniência 0 5 ND 38,4 7,0 2a. Recife, PE, em unidades de saúde ,1 79,7 53,1 2b. Interior do estado, PE, em unidades de saúde ,4 63,6 71,1 2c. Total para o Estado de Pernambuco, em unidades de saúde ,3 72,1 59,8 B- Pesquisa em serviço em dia de multivacinação 3.Teresópolis, RJ, Censo, em uma unidade de saúde < 1 99,7 93,0 70,4 Pelo menos uma anotação, nos últimos três meses C- Pesquisa de base populacional em dia de multivacinação 4. Distrito Federal, (a presente investigação) de base populacional ,3 97,6 21,1 Anotações segundo o calendário mínimo de s do Ministério da Saúde 5. Feira de Santana, BA, de base populacional 0 1 ND ND 39,6 Mínimo de quatro anotações D- Pesquisa em domicílios 6. Fortaleza, três municípios da Região Probabilística ,8 85,8 34,7 Pelo menos uma anotação Metropolitana, CE, Rio Grande, RS, Probabilística ,0 ND 10,5 Pelo menos uma anotação, nos últimos três meses ND Não disponível. *As amostras foram classificadas em probabilísticas, quando algum procedimento de escolha aleatória ou sistemática foi utilizado, e de conveniência, se proposital ou não probabilística. Em uma das pesquisas, realizou-se o censo de todas as crianças que procuraram a unidade. As informações referem-se a pesquisas realizadas em Pernambuco nos anos 1996 e 1998, das quais foi possível identificar cinco taxas de prevalência. crescimento e desenvolvimento ocorre nos primeiros meses de vida, época julgada de risco e com maior necessidade de monitoramento periódico. Com o passar do tempo, há mudança de comportamento e atenuação da vigilância por meio de s preventivas, que são gradativamente substituídas por s apenas em casos de agravos à saúde. Uma segunda explicação seria decorrente de as crianças mais velhas terem necessitado de mais pontuações no cartão (o número de agendamentos é maior), dificultando, com isso, tê-los inteiramente preenchidos. Uma terceira explicação reside em que o melhor preenchimento é recente, configurando-se o que se convencionou denominar efeito coorte, 19 ou seja, as crianças mais velhas provêm de coortes em que o preenchimento do cartão situou-se em nível sempre baixo. As cidades do Distrito Federal de menor nível de renda (grupo 5 da classificação socioeconômica mostrada 250 Brasília Med 2011;48(3):

6 Preenchimento de cartão da criança na tabela 3) apresentaram taxa média significativamente menor de preenchimento da curva de crescimento. Nelas, melhor uso do cartão seria conveniente, o que poderia concorrer para contrabalançar outras deficiências que usualmente acompanham as populações pobres. Explicações podem ser aventadas para o preenchimento inadequado. Alguns profissionais de saúde têm pouca preocupação ou motivação para anotar minuciosamente o que observam durante os exames da criança no serviço visto estarem também obrigados a diversas anotações administrativas, pedido de exames, autorizações, agendamentos e outras no gênero. As mães ou os responsáveis poderiam exigir o preenchimento adequado no cartão se para tanto sentissem essa necessidade. Aparentemente, poder-se-ia tentar conscientizar a ambos, profissional de saúde e responsável pela criança, para que um preencha o documento e o outro exija que tal seja feito. Uma estratégia mais ativa ou a mudança de métodos fazem-se provavelmente necessárias para alcançar melhor nível de preenchimento. O objetivo a alcançar seria convencer a todos da importância da vigilância nutricional do crescimento, com o devido uso do cartão. Seu preenchimento não pode ser considerado simples questão administrativa, mas um meio de promover a saúde da criança e, subsidiariamente, obter informação de boa qualidade, para melhor direcionar as ações dos serviços. Em conclusão, os resultados desta pesquisa revelam que as crianças menores de cinco anos de idade possuem o cartão, mas ele é mal preenchido. Apesar do tempo decorrido desde a coleta dos dados desta pesquisa, a problemática e o tema são atuais e novos estudos são oportunos para verificar como evolui a situação e quais são os fatores que a influenciam. Precisam ser desenvolvidas e aplicadas estratégias para que esse importante instrumento de prevenção atinja os objetivos para os quais foi criado. CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar pelos autores. REFERÊNCIAS 1. Morley D. Paediatric priorities in the developing world. London: Butterworth & Co; OMS & Unicef. Cuidados primários de saúde: Declaração de Alma-Ata Brasil, Unicef; Vieira GO, Vieira TO, Costa MCO, Santana-Netto PV, Cabral VA. Uso do cartão da criança em Feira de Santana, Bahia. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5: Euclydes MP. Nutrição do lactente: bases científicas para uma alimentação adequada. Viçosa: Universidade Federal de Viçosa; Brasil, Ministério da Saúde. Atendimento à saúde e desenvolvimento da criança: cartão da criança. Brasília: Ministério da Saúde; Brasil, Ministério da Saúde. Fundamentos técnico-científicos e orientações práticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Vol. 1. Brasília: Ministério da Saúde; Marcondes E. Desenvolvimento da criança: desenvolvimento biológico e crescimento. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; Batista Filho M, Romani SAN (Editores). 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