Perspectivas Médicas ISSN: Faculdade de Medicina de Jundiaí Brasil

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1 Perspectivas Médicas ISSN: Faculdade de Medicina de Jundiaí Brasil Franchi-Teixeira, Antonio Roberto; Nero Mitssushi, Gustavo; Andrade Fraga, Gustavo; Veiga Souza Nunes, Durval Knox da; Venâncio de Souza, Alexandre; Braga Ferraz Coelho, Gabriel Vieira; Falconi, Ciro Eduardo; Ferraz Accorsi, Lívia; Martini Costa, Marina Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore Perspectivas Médicas, vol. 19, núm. 1, enero-junio, 2008, pp Faculdade de Medicina de Jundiaí São Paulo, Brasil Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 42 Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore. Technical aspects of the utilization of Sengstaken-Blakemore balloon. Palavras-chave: hemorragia digestiva alta, balão de Sengstaken-Blakemore, hipertensão portal, varizes esofágicas. Key words: upper digestive bleeding, Sengstaken-Blakemore balloon, portal hypertension, esophageal varices. Antonio Roberto Franchi-Teixeira* Gustavo Nero Mitssushi** Gustavo Andrade Fraga*** Durval Knox da Veiga Souza Nunes**** Alexandre Venâncio de Souza**** Gabriel Vieira Braga Ferraz Coelho**** Ciro Eduardo Falconi***** Lívia Ferraz Accorsi****** Marina Martini Costa****** RELATO DE CASO *Professor Adjunto, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí, (FMJ), Jundiaí, São Paulo. **Médico Residente do 1 ano do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas, São Paulo. ***Médico Residente do 1 ano do Hospital Vila Alpin, SUS, São Paulo. ****Médico Residente do 1 ano do Hospital São Vicente de Paulo e FMJ, Jundiaí, São Paulo. ***** Alunos do 6 ano de Graduação do Curso Médico da FMJ, Jundiaí, São Paulo. ******Alunos do 3 ano de Graduação do Curso Médico da FMJ, Jundiaí, São Paulo. Endereço para Correspondência: Antonio Roberto Franchi-Teixeira - Rua Barão do Rio Branco, nº 223, Apto. 74, CEP: Vila Ana Rosa, Jundiaí, SP. Telefone: (11) ; fmedicina@yahoo.com.br Artigo ainda não publicado Artigo recebido em 11 de outubro de Artigo aceito em 06 de janeiro de RESUMO A hemorragia digestiva alta é uma complicação freqüente das varizes esôfago-gástricas. Para diminuir a morbimortalidade, o tamponamento das varizes com o balão de Sengstaken-Blakemore pode ser necessário até que a endoscopia terapêutica esteja disponível. Em muitos serviços de emergência o balão ainda é o principal instrumento para o controle imediato do sangramento varicoso. No entanto, há evidências de que o balão tem sido mal utilizado, causando altas taxas de complicações aos pacientes. Assim, o objetivo deste trabalho foi discutir os aspectos técnicos da utilização e fixação do balão de Sengstaken-Blakemore (BSB). A partir disso, observou-se que o balão de Sengstaken-Blakemore ainda é útil no controle da hemorragia digestiva alta por sangramento de varizes esofagianas. Sendo a sua fixação um aspecto importante quando relacionado a complicações como necrose de asa do nariz e aspiração brônquica. Contudo, também neste caso, um capacete de críquete foi adaptado para facilitar a sua fixação com tração adequada. Após a observação dos resultados, o uso do balão de Sengstaken-Blakemore ainda é uma importante opção de tratamento de ponte na hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes esofagianas, devido ao seu baixo custo e grande disponibilidade. ABBSTRACT Upper digestive bleeding is a frequent complication of esophageal varices. To reduce morbid-mortality rates the use of Sengstaken-Blakemore balloon can be necessary until therapeutic endoscopy is available. In many emergency services the balloon is still the main instrument to prompt control of the variceal bleeding. However, there are evidences that the balloon is being misused, with high complication rates. Thus, the aim of this study was discuss the technical aspects of the utilization and fixation of the Sengstaken-Blakemore balloon. After observed these aspects, the Sengstaken- Blakemore balloon is still useful to control upper digestive bleeding due to esophageal varices. However, the adequate fixation is an important aspect related to complications, such as lateral nasal process necrosis and lung aspiration. The adequate fixation and traction was to perform with an adapted cricket helmet. The Sengstaken-Blakemore balloon is still an important bridge treatment for upper digestive bleeding due to esophageal varices, because it is cheap and highly available INTRODUÇÃO No Brasil, as hepatopatias crônicas decorrentes do abuso do álcool e das hepatites virais crônicas são doenças prevalentes. As hepatopatias crônicas estão freqüentemente associadas com a presença de algum grau de hipertensão portal (HP). A hipertensão portal também ocorre em casos de esquistossomose hepatoesplênica, doença ainda bastante prevalente em algumas regiões do país. A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma complicação freqüente das varizes esofagogástricas e, devido à sua gravidade, necessita de suporte clínico emergencial. No atendimento inicial a essa complicação, várias medidas terapêuticas devem ser tomadas em conjunto. Inicialmente, o uso

3 Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols. 43 precoce de drogas vasoativas que diminuem a pressão do sistema esplâncnico venoso (glipressina, terlipressina, somatostatina) pode ser de grande valia ( ) ¹. Em países mais desenvolvidos, quando há forte suspeita de hemorragia digestiva alta, a equipe de paramédicos está autorizada a aplicar a primeira dose dessas drogas ainda durante o transporte do paciente ao centro de referência. Há evidências que a diminuição da pressão portal será de valia nos casos de sangramento por varizes de esôfago, como também em casos de sangramento decorrentes de outras lesões, (2) como a lesão de Mallory-Weiss ou úlcera péptica. Quando da entrada desses enfermos ao serviço de emergência, a avaliação inicial geralmente é realizada por um médico emergencista, muitas vezes com formação em Medicina Interna. O exame físico desses doentes deve ser minucioso e incluir uma correta avaliação da condição hemodinâmica (pulso, pressão arterial, volume urinário e obtenção de acesso venoso para eventuais reposições de líquidos e hemoderivados). A presença de estigmas ao exame físico (ascite, spyders, esplenomegalia) e dados da história pregressa podem sugerir a etiologia da hipertensão portal, seja de etiologia cirrótica ou esquistossomótica. Essa diferenciação é importante porque os pacientes cirróticos que dão entrada a um serviço de emergência com quadro de sangramento de varizes esofagianas em conseqüência de hipertensão portal possuem uma reserva hepática bastante depauperada ( ) ². Já os doentes esquistossomóticos podem apresentar sangramentos vultosos por ruptura de varizes, mas ainda possuírem uma boa reserva hepatocítica. Essa diferenciação entre os dois grupos de enfermos pode significar uma escolha terapêutica mais adequada e, conseqüentemente, um melhor resultado final do tratamento. Estudos laboratoriais que incluam a detecção de anemia, plaquetopenia, alterações de coagulação e parâmetros de função hepática e renal também devem ser solicitados. Esses doentes certamente vão se beneficiar de uma endoscopia digestiva alta para o correto diagnóstico do local de sangramento e para realização de tratamentos ( ) específicos como a escleroterapia das varizes ³. No entanto, poucos serviços de urgência dispõem de equipe de endoscopia disponível no momento do atendimento, e não raramente o médico emergencista tem de aguardar por um período de algumas horas, até (4) que a endoscopia possa ser realizada. Com o intuito de diminuir a morbimortalidade desses doentes, o emprego de tamponamento das varizes com o balão de Sengstaken-Blakemore (BSB) pode ser necessário até que a endoscopia esteja disponível. Em muitos serviços de emergência, principalmente em centros menores, o balão ainda é o principal instrumento para o controle imediato do sangramento varicoso. No entanto, há evidências clínicas de que o balão de Sengstaken-Blakemore tem sido mal utilizado, e com isso a sua eficácia é diminuída (5) e as taxas de complicações se elevam. Os principais problemas relacionados à má utilização do balão e as principais complicações decorrentes estão listados na Tabela 1. Assim, o objetivo deste trabalho foi discutir os aspectos técnicos da utilização e fixação do BSB. MATERIAL E MÉTODOS O trabalho foi realizado através do uso do BSB de acordo com protocolos e adaptações da utilização e (5) fixação deste na atividade clínica junto a pacientes do Hospital Municipal Mário Gatti da cidade de Campinas, estado de São Paulo, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, estado de São Paulo e Hospital de Caridade São Vicente de Paula, Hospital associado à Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, São Paulo. Todo o experimento foi realizado após aceite pelo Comitê de Ética em Pesquisa destas instituições. Tabela 1: Problemas técnicos do uso do balão de Sangstaken-Blakemore.

4 44 Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols. RESULTADOS O uso do balão de Sengstaken-Blackmore no tratamento agudo do sangramento devido à ruptura de varizes esofagogástricas foi bastante útil, seja como terapia definitiva ou como tratamento provisório. As falhas no uso do balão foram relacionadas aos problemas de treinamento inadequado durante o período de Internato e Residência Médica. A passagem, fixação e controle do BSB foram realizados por cirurgiões. Sendo isto indicado no primeiro ano de residência em cirurgia, por ser a passagem do BSB um procedimento mais simples, contudo, a supervisão fica a cargo de outro residente mais graduado. Os demais residentes de outras especialidades geralmente não adquirem treinamento adequado para a colocação do BSB. No entanto, a ocorrência desse evento em ambiente de Pronto- Socorro ou UTI não é infreqüente. Não raramente, a presença de um cirurgião para a passagem imediata do BSB não é possível, e o procedimento tem de ser realizado pelo médico assistente, como foi observado neste trabalho. Observou-se em muitos casos que a passagem do BSB pode ser traumática, com lesões de estruturas nobres, como a traquéia, esôfago e faringe. Outras vezes, a fixação do BSB não é feita de maneira correta, e o método torna-se ineficaz. Algumas outras situações ocorrem onde o BSB foi bem locado, bem fixado, porém o controle das pressões nos balões não é realizado de forma correta, o que contribui para o insucesso do método. DISCUSSÃO A passagem do BSB, nem sempre é um procedimento fácil. Muitas vezes o paciente encontra-se agitado em encefalopatia ou torporoso devido à anemia intensa, com rebaixamento do nível de consciência. Portanto, a passagem do BSB é ato médico que não deve ser realizado por pessoal de outras áreas.como a causa da hepatopatia que levou ao quadro pode ser infecciosa, todos os equipamentos de proteção, como avental, gorro máscara, luvas e óculos de proteção, devem ser (5) utilizados. O médico deve dispor de equipamento de aspiração adequado e da ajuda de um ou dois assistentes. Primeiramente o BSB deve ser novo ou esterilizado em óxido de etileno. Os balões devem ser testados, pois não raramente há problemas de vazamento de ar das câmaras. O médico deve posicionar-se na cabeceira do paciente e promover uma adequada lubrificação das narinas com geléia anestésica. Alguns serviços preconizam que, ao abaixar a temperatura do BSB, o látex se tornaria um pouco mais rígido, o que facilitaria (7) a progressão do balão pelas coanas e faringe. No entanto, não há evidências que comprovem a eficácia de tal manobra. Alguns serviços também recomendam o uso de fio guia no interior da sonda para facilitar a progressão do BSB, porém isso pode causar lesões importantes e deve ser evitado similar ao relatado em (6) outro estudo. Inicialmente a narina deve ser lubrificada com solução em gel de medicamento anestésico (xylocaína ). A colocação do BSB deve ser feita de maneira lenta, gradual e suave, algumas vezes solicitando-se ao paciente que realize o movimento de deglutição. Outras vezes, é necessário que se realize uma manobra de flexão da cabeça em direção ao peito, para corrigir o ângulo de passagem da sonda pelo seio piriforme. Durante todo o procedimento deve-se atentar para vômitos e deve ser realizada aspiração da orofaringe quando necessário, a fim de se evitar broncoaspiração. Em relação à confirmação do posicionamento do balão, vários métodos podem ser utilizados. A utilização do raio-x simples de abdome pode ser muito útil na correta localização do balão gástrico. A utilização da ultrassonografia abdominal é um método inócuo que também pode rapidamente ser realizado (8) ainda na sala de urgência, quando este for disponível. O balão gástrico do BSB deve acoplar-se suavemente no fundo gástrico, através de uma gentil tração em direção cranial. Essa tração suave é que permite que o balão esofágico, uma vez insuflado com a correta pressão, possa tamponar o ponto de sangramento (Figura 1). Em relação às pressões utilizadas nos balões gástrico e esofágico algumas considerações são pertinentes. Primeiramente, o balão gástrico (geralmente com inserção de cor branca) necessita ser insuflado com uma quantidade de ar de aproximadamente 300 a 400 cc, pois dessa forma o Figura 1: Esquema do posicionamento correto do balão de Sengstaken - Blakemore

5 Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols. 45 balão adquire um volume compatível com seu acoplamento no fundo gástrico. A pressão no balão gástrico não necessita ser aferida. Quanto ao balão esofágico (geralmente de cor vermelha), tradicionalmente se recomendava à insuflação de uma quantidade de ar suficiente para conferir uma pressão de cm de água. No entanto, a observação clínica trouxe evidências de que pressões tão elevadas podem causar prejuízos à mucosa do esôfago (Figura 2). Geralmente, as varizes esofagianas se rompem quando ultrapassam o limite pressórico de (9) mmhg. Raramente a pressão das varizes ultrapassa os 20 mmhg, portanto a insuflação do balão esofágico com pressões de mmhg parecem ser suficientes para um correto tamponamento das varizes. Utilizando esses níveis pressóricos no balão esofágico, a incidência de lesões isquêmicas da mucosa esofagiana é minimizada. Muito importante é checar a pressão do balão esofágico a cada período de 4 horas, pois pequenos vazamentos no tubo de inserção ou no próprio balão podem diminuir a pressão e assim, comprometer a eficácia do método. Essa aferição pode ser realizada de maneira simples, utilizando-se o manômetro aneróide de um esfigmomanômetro de uso (8) rotineiro em hospitais. Deve se tomar cuidado para que não ocorram vazamentos inadvertidos de ar durante a tomada da pressão. É importante salientar que o balão esofágico do BSB deve ser desinsuflado periodicamente, para que a mucosa esofagiana possa receber perfusão sangüínea. Não há consenso dessa periodicidade, mas tradicionalmente costuma-se desinsuflar o balão a cada período de 6 horas. O BSB não deve ser retirado precocemente, pois a necessidade de uma nova passagem é sempre traumática para o doente. Por outro Figura 3: Necrose da cartilagem nasal por tração inadequada do balão (seta). Figura 4: Tração inadequada do balão de Sangstaken (seta). Figura 2: Necrose extensa da mucosa esofagiana por excessiva pressão no balão esofágico (seta). Figura 5: Capacete de críquete adaptado para tração do balão (seta).

6 46 Aspectos técnicos da utilização do balão de Sengstaken-Blakemore - Antonio Roberto Franchi Teixeira e cols. lado, a permanência do BSB por períodos superiores há 24 horas está associada a lesões isquêmicas da mucosa esofagiana. Como regra geral, recomenda-se que o BSB seja utilizado pelo menor período necessário para o controle do sangramento, até que a endoscopia esteja disponível. Caso a endoscopia demore mais de 6 horas para ser realizada, recomenda-se que o balão esofágico seja desinsuflado por um período de 30 minutos, mas que o BSB seja mantido in loco, com o balão gástrico insuflado. Isso possibilita a re-insuflação do balão caso o doente volte a sangrar. A endoscopia pode ser realizada com o balão locado e desinsuflado, funcionando como uma simples sonda nasogástrica. Isso é importante porque, caso o endoscopista não consiga um controle efetivo do sangramento, o BSB pode ser re-insuflado. No entanto, caso a hemostasia endoscópica atinja o almejado sucesso, o próprio endoscopista pode encarregar-se da retirada do BSB. Os métodos de fixação do BSB são importantes para a efetividade do tratamento. A fixação mais comum é aquela que utiliza uma saliência confeccionada com esparadrapo comum ao redor da sonda, que acaba por se apoiar na asa nasal. Esse método pode produzir ferimentos dolorosos, podendo inclusive levar à necrose da cartilagem alar nasal (Figura 3). Métodos que fixam o balão ao teto ou ao leito através de sistemas de roldanas tipo tração ortopédica são igualmente ineficazes e perigosos (Figura 4). Eles não proporcionam liberdade de movimentação e acidentes graves podem ocorrer, principalmente se o doente apresentar agitação por encefalopatia hepática. As complicações relacionadas a broncoaspiração decorrente de má fixação do balão comprometem em muito o estado geral e conseqüentemente o prognóstico desses doentes. Temos utilizado rotineiramente, desde há alguns anos, um método de fixação do balão à armação (10) externa de um capacete de críquete adaptado para tal (Figura 5). Esse método promove uma adequada fixação do BSB, com manutenção do eixo de tração para baixo, evitando escoriações nasais. A manutenção constante da tração, sem exercer pressão sobre a asa do nariz, (11) aumenta a efetividade do método. Além disso, o doente pode mover a cabeça livremente, pois o eixo de tração do balão acompanha os movimentos laterais do crânio. Em caso de agitação psicomotora por encefalopatia, o capacete serve de proteção contra trauma crânio-encefálico. Assim, o balão de Sengstaken-Blakemore ainda é uma opção de tratamento muito importante na prática, devido a seu baixo custo e grande disponibilidade, ainda que nas regiões mais remotas. Muitos problemas decorrentes da má utilização do balão têm contribuído para seu parcial descrédito como medida terapêutica de urgência. Os principais problemas na utilização do balão se relacionam com deficiência no treinamento do médico e falhas nos sistemas de fixação, contudo a possibilidade da correta utilização do balão como tratamento temporário, até que a endoscopia esteja disponível, pode significar uma melhora dos índices de sobrevida. Referências bibliográficas 1 - Avgerinos A. Approach to the management of bleeding esophageal varices: role of somatostatin. Digestion 1998; 59 Suppl 1: Burroughs AK, Planas, R, Svoboda P. Optimizing emergency care of upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Scand J Gastroenterol 1998; Suppl 226: Ogawa K, Ishikawa S, Naritaka Y. Clinical evaluation of endoscopic injection sclerotherapy using n-butyl-2-cyanoacrylate for gastric variceal bleeding. J Gastroenterol. Hepatol 1999; 14 (3): Conn HO, Lebrec D, Terblanche J. The treatment of oesophageal varices: a debate and a discussion. J Intern Med 1997; 241 (2): Christensen T. The treatment of oesophageal varices using a Sengstaken-Blakemore tube: considerations for nursing practice. Nurs Crit Care 2004; 9 (2): Kelly DJ, Walsh F, Ahmed S, Synnott A. Airway obstruction due to a Sengstaken-Blakemore tube. Anesth Analg 1997; 85(1): Dearden JC, Hellawell GO, Pilling J, Besherdas K, Van Someren N. Does cooling Sengstaken-Blakemore tubes aid insertion? An evidence based approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(11): Lock G, Reng M, Messman H, Grune S, Scholmerich J, Holstege A. Inflation and positioning of the gastric balloon of a Sengstaken-Blakemore tube under ultrasonographic control. Gastrointest Endosc 1997;45(6): Werner HH, Zelder O, Hamelmann H. Improved control of the pressure during use of the Sengstaken-Blakemore tube. Chirurg 1976;47(9): Head HB, Kukral JC, Preston FW. Helmet-mounted constant traction spring for maintenance of position of Sengstaken tube. Am J Surg 1966; 112(3): Paquet KJ, Feussner H. Endoscopic sclerosis and esophageal balloon tamponade in acute hemorrhage from esophagogastric varices: a prospective controlled randomized trial. Hepatology 1985;5(4):