Marchas, tipos de pé padrões de pé baseados em arcos plantares e sua relação com a marcha

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1 1 Marchas, tipos de pé padrões de pé baseados em arcos plantares e sua relação com a marcha Kezia de Souza Nunes 1 kezia_fisioterapia@hotmail.com Dayana Giovanna Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual - Faculdade Àvila Resumo Este artigo é uma revisão bibliográfica sobre marchas, tipos de pé padrões de pé baseados em arcos plantares e sua relação com a marcha. Por meio do qual pode-se observar que a adequada habilidade do pé é essencial para a atividade normal da marcha. Durante a fase de apoio da marcha, o pé deve atuar como um adaptador frouxo, um braço rígido, um sistema absorvedor de choque e como mecanismo de rotação do membro inferior. Para que o nosso corpo esteja em condições de equilíbrio, qualquer desequilíbrio deverá ser compensado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo plano, portanto em posição ortostática. Este estudo tratou sobre os arcos plantares: plano ou chato; cavo e normais, tendo como principal objetivo estudar os tipos de pé considerando o arco e sua relação com a marcha. Para tanto, pretende-se como objetivos específicos estudar os tipos de pé; estudar os tipos de Marcha e seu tratamento; relacionar os tipos de pé com a marcha. Palavras-chave: Marchas; Pé; Arcos plantares. 1. Introdução Uma dos movimentos humanos mais importantes para o fisioterapeuta é a marcha, vê suas etapas, os tipos, associar a marcha do indivíduo à patologias, etc. Além de forma de avaliação é também uma forma de tratamento. Desde o primeiro ano de vida, há estreita relação entre as funções que aparecem e desaparecem e a evolução estrutural do sistema nervoso central. É fora de discussão que as funções mais elementares de sistemas mais primitivos vão sendo paulatinamente inibidas pelos sistemas hierarquicamente superiores. O bebê começa a deambular entre os doze e quatorze meses iniciais da sua vida, porém isso dependerá, e muito, das experiências que ele vivenciará nesta fase. Nessa etapa de vida, o apoio plantar é feito basicamente pelo bordo medial dos pés e calcâneo. Em geral durante a marcha, atitude dos membros superiores, e de abdução das escapuloumerais, flexão dos cotovelos, a fim de auxiliar no equilíbrio do corpo ao deslocarse. Somente quando a criança começa a andar é que aparecem as reações de equilíbrio na posição de pé. Chamamos de alteração nesta fase a criança que ao deambular o faça com apoio, se andar nas pontas dos pés ou se claudicar. O colocar a criança de pé, mesmo com apoio precocemente, pode levar a sérios danos a coluna espinhal, assim como deformidades nos joelhos que irão interferir na marcha. No ato normal de caminhar, um ciclo de marcha começa quando o calcanhar do membro de referência contata a superfície de sustentação, e este ciclo termina quando o calcanhar do mesmo membro contata novamente o solo. 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual pela Faculdade Ávila.

2 2 O ciclo da marcha divide-se em duas fases: a primeira de apoio e balanço e a segunda de dupla sustentação. Na marcha normal a fase de apoio constitui 60% do ciclo da marcha e é definida como o intervalo em que o pé do membro de referência está em apoio com o solo; a fase de balanço constitui 40% do ciclo da marcha, e é onde o membro de referência não contata o solo. A dupla sustentação refere-se aos dois intervalos num ciclo da marcha em que o peso corporal está sendo transferido de um pé para o outro, e ambos os pés estão em contato com o solo, ao mesmo tempo. Este estudo abordou como problema a seguinte questão: Qual a relação dos padrões de pé com a marcha? Tendo como objetivo geral estudar os tipos de pé considerando o arco e sua relação com a marcha. Para tanto pretende-se como objetivos específicos estudar os tipos de pé; estudar os tipos de Marcha e seu tratamento; relacionar os tipos de pé com a marcha. Durante um ciclo completo, o centro de gravidade é deslocado duas vezes em seu eixo vertical. O pico se dá durante o meio da postura na fase estática quando a perna sustentadora de peso está vertical e seu ponto mais baixo quando as duas pernas estão sustentando peso com posição de apoiar o calcanhar e a outra em ponta de dedos. 2. Referencial teórico 2.1 Anatomia do pé Segundo Testut (2001), o pé humano é composto de 26 ossos assim distribuídos: sete ossos do tarso (tálus, calcâneo, cubóide e os três cuneiformes); cincos ossos do metatarso; 14 falanges (três para cada um dos dedos, exceto para o hálux, que tem apenas duas). O pé possui funções importantes como suportar o peso e servir como alavanca para impulsionar o corpo. A construção do pé com vários ossos e articulações, permite a adaptação do pé aos tipos de superfícies, além de aumentar sua ação propulsora (DRAKE, 2005). Os ossos são mantidos unidos através dos ligamentos, que são em se totalizam em um número de 107, formando as articulações. No pé, as articulações são em número de 33: articulação superior do tornozelo, articulação subtalar, articulação transversa do tarso, articulações tarsometatarsianas, articulações metatarsofalangeanas, articulações interfalangeanas (DRAKE, 2005). O mesmo autor relata que os movimentos do pé são realizados pelos músculos. Os músculos são classificados em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos possuem origem abaixo do joelho e inserção no pé, e realizam os movimentos do tornozelo como dorsiflexão, a plantiflexão, a inversão e eversão, além de atuarem na movimentação dos artelhos (dedos). Os músculos intrínsecos são representados pelos que se originam abaixo da articulação do tornozelo, podendo situar-se no dorso ou na planta do pé, estes músculos realizam a movimentação dos artelhos. Conforme Nobeschi (2010), o pé se divide em: tarso, metatarso e falanges. Ossos do Tarso - São em número de 7 divididos em duas fileiras: proximal e distal. Fileira Proximal: Calcâneo (túber do calcâneo) e Tálus (tróclea) Fileira Distal: Navicular, Cubóide, Cuneiforme Medial, Cuneiforme Intermédio (Médio) e Cuneiforme Lateral. Metatarso - É constituído por 5 ossos metatarsianos que são numerados no sentido medial para lateral em I, II, III, IV e V e correspondem aos dedos do pé, sendo o I denominado hálux e o V mínimo. Considerados ossos longos. Apresentam uma epífise proximal que é a base e uma epífise distal que é a cabeça. Dedos do Pé - Apresentam 14 falanges: Do 2º ao 5º dedos: 1ª falange (Proximal); 2ª falange (Média); 3ª falange (Distal). Hálux: 1ª falange (Proximal); 2ª falange (Distal).

3 Circulação Conforme Di Dio (2002), o sangue que irriga os pés percorre uma longa rota arterial. Após suprir a região com oxigênio e nutrientes, ele volta por veias ao coração, levando produtos residuais. O suprimento arterial do pé é fornecido principalmente pela artéria tibial posterior e tibial anterior. A artéria tibial posterior dividi-se a nível inframaleolar em artéria plantar medial e lateral, que suprem a planta do pé e formam o arco plantar. Próximo a sua origem, a artéria tibial posterior fornece a artéria fibular, que irriga os músculos do compartimento lateral da perna. Para Snell (2003) a artéria tibial anterior irriga os músculos anteriores da perna, passa em frente ao tornozelo e termina no dorso do pé como artéria dorsal do pé ou pediosa. Ramos desta artéria irrigam o dorso do pé e se anastomosam com o arco plantar, na planta do pé. Através do arco plantar há uma intercomunicação entre estas três artérias, formando as artérias metatársicas e posteriormente as digitais, que são responsáveis pela irrigação anterior do ante-pé e dos pododáctilos (dedos). O retorno venoso é feito pelas veias digitais dorsais e plantares, posteriormente seguem como veias metatársicas que confluem para formar os arcos venosos. Na planta do pé formam as veias plantares mediais e laterais, posteriormente seguem como veias tíbias posteriores. No dorso do pé formam as veias safena magna e parva e veias tibiais anteriores (SNELL, 2003) Inervação Os nervos tibial, fibular e safeno que vão da perna ao pé inervam os músculos que realizam os movimentos do tornozelo e dos dedos. Além disso, captam mensagens dos receptores sensoriais localizados na pele do pé. O nervo tibial divide-se em nervo plantar medial e plantar lateral. O nervo plantar medial inerva a pele da sola do pé e os músculos adjacentes ao hálux. O nervo plantar lateral inerva a pele e os músculos dos outros quatro dedos do pé. O nervo fibular controla os músculos dorsiflexores do pé e recebe sensações da parte anterior da perna e do pé. Ramos do nervo safeno suprem a pele e fáscia na frente do joelho, da perna e do pé até a base do hálux. 2.2 Esqueleto do pé Segundo Fernandes (1999), o esqueleto do pé é formado pelos ossos tarsais, metatarsais e falanges. Quase todos os ossos se unem por articulações sinoviais, conferindo mobilidade necessária para se adaptar a forças longitudinais aplicadas sobre o pé e, se moldar aos diferentes tipos de superfícies durante a marcha. Os ossos do tarso (do grego tarso = superfície plana) a palavra era usada para uma série de estruturas planas. Hipócrates usava a expressão tarsós podós = planta do pé. Galeno utilizou o termo para o esqueleto, envolvendo apenas os ossos cuneiformes e cubóide como parte do tarso. De acordo com Gardner, Gray e O rahilly (1988) são ossos pares e curtos, totalizando sete ossos em cada pé. O tálus (do latim talus = tornozelo, dado de jogar), articula-se, proximalmente, com a face inferior da tíbia e, as porções articulares dos máléolos (lateral e medial faces articulares), constituindo a articulação talocrural (tornozelo). O tálus repousa sobre o calcâneo. É dividido em três principais porções: tróclea (face articular para o tornozelo), colo (região estreita) e a cabeça (porção que se articula com o navicular). O calcâneo (do latim calx = calcanhar), utilizado por Celso para designar o osso calcâneo. É o maior osso do tarso. Recebe toda a carga proveniente do corpo. Articula-se com os ossos:

4 4 tálus, navicular e cubóide. Recebe a inserção do músculo tríceps sural (tendão do calcâneo, denominado antigamente como tendão de Aquiles ). Osso cubóide( do grego kúbus = cubo, óides = forma de) articula-se com o calcâneo, navicular e com a base do IVº e Vº metatarsais. Osso navicular (do latim navícula = diminutivo de navio) articula-se com a cabeça do tálus, cubóide e os três cuneiformes. Ossos cuneiformes (do latim - cuneus = cunha, formis = forma de), são nomeados no sentido transversal, sendo, cuneiforme medial, intermédio e lateral. Os cuneiformes se articulam com o osso navicular e com a base do Iº, IIº e IIIº metatarsais. Ossos metatarsais (do grego meta = depois)são em número de cinco ossos, numerados de medial para lateral (desta forma, o Iº está no hálux). São ossos longos e podemos identificar três regiões: base, corpo e cabeça. As bases dos ossos metatarsais se articulam com os ossos tarsais. A base do Iº metatarso se articula com o cuneiforme medial, a base do IIº metatarso se articula com o cuneiforme intermédio, a base do IIIº metatarso se articula com o cuneiforme lateral e, as bases do IVº e Vº metatarsais se articulam co m o osso cubóide (nessa descrição não estamos levando em consideração a articulação entre as bases dos ossos metatarsais e, por motivos didáticos também não descrevemos detalhadamente as articulações entre base dos metatarsos (IIº e IIIº com os ossos cuneiformes). As cabeças dos ossos metatarsais se articulam com a base das falanges proximais, constituindo a articulação metatarsofalangiana. Comumente, na cabeça dos Iº metatarsos estão localizados dois ossos supranumerários, os ossos sesamóides lateral e medial. Em alguns casos a tuberosidade do Vº metatarsal pode desenvolver-se separado, imerso no tendão do músculo fibular longo, formando um osso sesamóide, denominado de osso de Vesalius. As falanges (do grego - phalanx = tropa de soldados). A phalanx era uma formação de infantaria grega em fileiras. Aristóteles utilizou o termo para os ossos dos dedos, devido sua disposição em fileiras. São em número de 14 falanges em cada pé formando o esqueleto dos dedos, divididas em proximais, médias e distais, com exceção no hálux (formado pelas falanges proximal e distal). As falanges possuem uma base (articulada com o osso metatarsal correspondente), um corpo e uma tróclea (articula-se com a base da próxima falange correspondente). As articulações entre as falanges são denominadas de articulações interfalangianas (proximal e distal, exceto no hálux). Clinicamente o pé é dividido em três porções: retropé, mediopé e antepé. O retropé: formado pelos ossos tálus e calcâneo. A articulação entre o tálus e calcâneo é denominada de articulação subtalar (articulação de Choupart). O mediopé: formado pelos ossos navicular, cubóide e cuneiformes medial, intermédio e lateral. A principal articulação é entre os ossos navicular (do mediopé) com o tálus e calcâneo (retropé), denominada de articulação taluscalcâneonavicular (local onde tem grande mobilidade para os movimentos de inversão e eversão do pé). O antepé: constituído pelos metatarsos e falanges. A articulação entre o mediopé e antepé, articulação tarsometatarsal, também é conhecida como articulação de Lisfranc. 2.3 Movimentos do tornozelo e pé Dorsiflexão é o movimento de aproximação do dorso do pé à parte anterior da perna. A amplitude desse movimento é em torno de 20. Os músculos que atuam neste movimento são o tibial anterior, o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro. Plantiflexão consiste em abaixar o pé procurando alinhá-lo em maior eixo com a perna, elevando o calcanhar do chão. A amplitude média desse movimento é de 50. Esse movimento é realizado principalmente pelos músculos sóleo e gastrocnêmios.

5 5 Inversão ocorre quando a borda medial do pé dirige-se em direção a parte medial da perna. A amplitude máxima deste movimento é de 20. Realizado principalmente pelo músculo tibial posterior, e auxiliado pelos músculos gastrocnêmios, sóleo e flexor longo dos dedos. Eversão ocorre quando a borda lateral do pé dirige-se em direção a parte lateral da perna. A amplitude máxima é de 5. Realizado principalmente pelos músculos fibular curto e longo, auxiliado pelos músculos extensor longo dos dedos e fibular terceiro. Abdução é o movimento que ocorre no plano transverso, com os artelhos apontando para fora. A adução consiste no movimento oposto, de apontar os artelhos para dentro. Pronação este movimento é triplanar, ocorre com uma combinação de movimentos sendo formado por uma eversão do calcâneo, abdução e dorsiflexão, onde o calcâneo move-se em relação ao tálus. Supinação é o oposto da pronação, ocorrendo uma inversão do calcâneo, adução e flexão plantar. 3. Arcos do pé Segundo Peterson (2002), os ossos do pé formam arcos de sustentação e distribuição do peso corpóreo, são divididos em três arcos: longitudinal medial, longitudinal lateral e transversal. O arco longitudinal medial: formado pelos ossos calcâneo, tálus, navicular, Iº e IIº metatarsos. O arco longitudinal lateral: formado pelos ossos calcâneo, cubóide, IIIº, IVº e Vº metatarsos. O arco transversal: constituído pelos ossos cuneiformes (medial, intermédio e lateral), cubóide e base dos cinco ossos metatarsais. Apresenta ainda os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé, como o músculo extensor curto do hálux e mais 15 pequenos músculos. Diante disso fica clara a importância da correção e prevenção das lesões do pé, sendo muito importante o diagnóstico da alteração ou lesão anatómica/funcional que geram o processo. A correção destas patologias evita, inclusive, a extensão do desequilíbrio às estruturas superiores do esqueleto (coluna). A articulação do tornozelo está entre o tálus, tíbia e fíbula. A estabilidade medial é dada pelos músculos tibiais anterior e posterior, pelo músculo flexor longo dos artelhos pelo músculo flexor longo do hálux. A estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulares, ligamento talo-fibular e calcâneo-fibular. A manutenção da postura ereta é obtida através da tensão passiva dos músculos posteriores do corpo, principalmente pelo músculo solear. 3.1 Plano ou chato Para Peterson (2002), é a diminuição do arco plantar e está sempre associado a um talus valgus. Provoca rotação medial dos eixos tibiais e femorais e, consequentemente, a tendência a um joelho valgo (angulado medialmente), direcionando as patelas para o sentido medial. Pode ser congênito ou adquirido: Congênito: Proveniente da hereditariedade. Acentuada frouxidão de ligamentos; Articulações mediotársica e subastragaliana são hipermóveis; Tendão calcâneo curto. Adquirida: É consequência de desequilíbrios musculares, postural ou estático. Peso excessivo; Fadiga muscular; Uso de calçados inadequados; Maus hábitos da marcha. O pé plano pode aumento de carga nas extremidades inferiores como um todo, o que resulta em aumento da rotação interna da perna. Consequências: Modificação do padrão de trabalho biomecânico da musculatura da coxa, de forma que a perna, o joelho e o quadril ficam sujeitos a mais sobrecarga. Essa pode ser a causa de lesões por excesso de uso ou outras condições dolorosas nessas áreas.

6 Tratamento clínico Os casos de pé chatos postural é indolor em crianças, em geral não requerem tratamento, mas é preciso aconselhar quanto ao uso do calçado adequado para que a criança mantenha os pés bem livres, andando descalça em solo irregular e limpo ou com calçados bem leves, como o tênis, dando condições para musculatura trabalhar livre e naturalmente. Nos adultos, o tratamento depende da causa e da presença de alguma anomalia estrutural. O pé chato doloroso devido a estresse ocupacional pode ser tratado pelo fisioterapeuta e pelo aconselhamento. Se o paciente for obeso, deve ser orientado no sentido da dieta. Se houver deformidade fixa, os calçados ortopédicos ou as palmilhas podem trazer alívio. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor e, se possível, restaurar a função Tratamento fisioterápico Nas crianças, se o pé tiver boa mobilidade, deve-se fortalecer os músculos que sustentam o arco, principalmente o tibial anterior e posterior e flexor longo e curto dos dedos. Se as articulações estiverem rígidas, junto com o fortalecimento, realiza-se exercícios ativos do pé e tornozelo (flexão plantar, caminhar na areia, pisar em bolinhas, cabo de vassouras rolando para frente e para trás, colocar uma toalha no chão e fazer com que a criança puxe a toalha com os dedinhos). Realizar alongamentos e mobilizações passivas. Nos adultos deve-se aliviar a dor com repouso e técnicas específicas (água morna, massoterapia, banho de contraste, tens, hidromassagem para os pés). Quando a dor diminuir, utilizar exercícios ativos e resistidos, do pé e tornozelo. Além disso, não podemos esquecer da correção geral da postura e da marcha. 3.2 Cavo Aumento do arco longitudinal, sua origem ainda não é definida. Pode ser proveniente de: Doença paralítica; desequilíbrios posturais e musculares no período de crescimento; Doenças neurológicas ou Deformidades da coluna. Devem ser tratados paralelamente a causa, para que os exercícios possam apresentar resultados, quando aplicados. Um pé cavo é relativamente inflexível e tem uma amplitude de movimento articular limitada. É quase sempre combinado com uma musculatura rígida da panturrilha e uma aponeurose plantar rígida Sintomas e diagnóstico Conforme Verderi (2005), pode-se desenvolver dedo em martelo (os dedos ficam dobrados, não podendo ser endireitados). O hálux fica voltado para baixo, o que quase sempre leva a formação de calos dolorosos. Dor causada por esforço prolongado. Pés cavos geralmente não toleram muito bem corridas de longa distância. O tratamento é conservador, mas poderá ser cirúrgico se os pés não estiverem fixados e com muitas dores ou evoluindo rapidamente para os pés cavos neurológicos Tratamento fisioterapêutico Primeiramente retirar a dor do paciente com calor superficial, banho de contraste, parafina etc. Realizar movimentos ativos e passivos de todo o pé e tornozelo, alongamento intensivo da região da planta do pé, exercícios resistidos para os músculos intrínsecos do pé.

7 7 É muito importante que o paciente use palmilhas corretivas durante o dia e calha durante a noite. Realizar correção da postura geral e da marcha. 3.3 NORMAIS Pé normal, pé reto Para Khale et al., (2000) a impressão do pé deve mostrar cinco áreas de dedos do pé, uma área anterior e uma posterior de planta do pé com uma faixa de ligação entre as duas áreas da planta. A carga principal do pé normal se faz sentir medialmente no calcâneo e na cabeça do osso metatársico I. O futebol apresenta características próprias que propiciam lesões traumato-ortopédicas. Por outro lado, temos na literatura que alterações posturais como genovaro ou valgo, curvas lordóticas ou escolióticas estruturadas, discrepâncias verdadeiras no comprimento dos membros, quadris com anteroversão ou retroversão, exagerado genu recurvatum e tipo anormal do pé aumentam o risco de lesões no esporte (GOULD III, 1993) Testes específicos Ao avaliar o paciente seguiremos um critério ditado pelo próprio desenho do pé: a função de apoio (como respondem suas estruturas à carga), de estática (como repercute seu alinhamento nas articulações superiores e na estática geral do indivíduo) e de translação (comportamento do pé na dinâmica da marcha). O paciente será colocado em uma posição elevada eu permita ao examinador observar com comodidade; este se colocará por trás para poder constatar a postura do retropé e o alinhamento do calcâneo e dos maléolos com o objetivo de determinar o defeito encontrado. No caso do pé plano valgo, observa-se uma aproximação dos maléolos e uma separação dos calcâneos. Em seguida o examinador se colocará à frente para observar a pronação do dorso do pé (valgo). Para examinar os arcos plantares será recomendado o emprego de um podoscópio ou a realização de um fotopodograma. Objetivos do tratamento: Na criança, os objetivos serão a correção máxima e o fortalecimento muscular com reeducação dinâmica da estática e da marcha. São aconselhados o uso de calor, as massagens, os banhos alternantes para ativar a circulação e a realização de mobilizações com terapia manual. É muito importante dizer, que na criança, o uso do calor e de mobilizações manuais devem ser feitos a partir dos 5-6 anos de idade para não deformar o arco plantar na sua formação. Tipos de órteses: Uma vez em que o pé esteja relaxado, se colocará uma órtese (palmilha) destinada não a corrigir estruturas, mas sim a dar um apoio adequado e proporcionar conforto. O material para a confecção das órteses plantares é variado, podendo ser rígido (de duralumínio), semi-rígido (de borracha ou cortiça) ou flexível (silicone). Nas crianças serão indicados todos eles, sempre que sejam revistos, periodicamente, e remodelados, pois o próprio calor da pele e o peso as deformam. Finalmente deve-se assinalar que todos as palmilhas deverão chegar somente até a cabeça dos metatarsianos. A deambulação e a postura da criança ficarão comprometidas pela evidente plantificação total do pé e elevadas cargas fisiológicas sobre o arco plantar plano (ou chato).

8 8 4 Metodologia Este estudo é de origem bibliográfica, utilizando para sua elaboração, livros e artigos que abordem o tema proposto. A metodologia corresponde às técnicas e meios usados na pesquisa que possibilita sua conclusão com êxito. Segundo Marconi e Lakatos (2001, p.105) a especificação da metodologia da pesquisa é a que abrange maior numero de itens, pois responde, a um só tempo, às questões como?, com quê?, onde?, quanto? Ainda com Marconi e Lakatos (2001): Toda pesquisa implica o levantamento de dados de variadas fontes, quaisquer que sejam os métodos ou técnicas empregadas. Os dois processos pelos quais se podem obter os dados são a documentação direta ou indireta (MARCONI e LAKATOS, 2001, p.43). É sabido que toda e qualquer classificação de pesquisas se faz mediante algum critério. Em relação às pesquisas, é usual a classificação com base em seu objetivo geral. Assim, é possível classificar as pesquisas em três grandes grupos: exploratórias, descritivas ou explicativas. De acordo com Gil (2009 p.41-43): As pesquisas explicativas possuem com preocupação central identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrência dos fenômenos. Esse é o tipo de pesquisa que mais aprofunda o conhecimento da realidade, pois explica a razão, o porquê das coisas. Por isso mesmo, é o tipo mais complexo e delicado, já que o risco de cometer erros aumenta consideravelmente. A metodologia de um trabalho é a parte onde se descreve os procedimentos a serem seguidos durante a realização da pesquisa. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Portanto, a metodologia utilizada para a elaboração deste artigo foram pesquisas bibliográficas de aspecto descritivo, pois as informações contidas são de várias fontes e diversos autores e também porque apresentam muitos processos e procedimentos relacionados ao tema abordado. 5 Resultados e discussão Como resultados deste estudo pode-se constatar que a marcha é um dos movimentos humanos mais importantes pro fisioterapeuta é a marcha, vê suas etapas, os tipos, associar a marcha do indivíduo à patologias é super importante. Além de forma de avaliação é também uma forma de tratamento. A marcha pode ser definida como a maneira ou o estilo de andar. Segundo Adam & Victor (1998), a postura corporal e a locomoção normais exigem integridade da função visual, vestibular, proprioceptiva e um equilíbrio músculo-esquelético. Qualquer alteração em algum desses sistemas, determinará um comprometimento durante as fases da marcha. Para Hebert & Xavier (1998), andar não é simplesmente colocar um pé após o outro, mas sim um conjunto de movimentos rítmicos e alternados do tronco e extremidades visando a locomoção do corpo. De acordo com O Sulivan (1993), a marcha humana é um dos componentes básicos do funcionamento independente, por isso, a meta de muitos programas terapêuticos fisioterápicos visa restaurar ou melhorar o estado de deambulação do paciente. No primeiro ano de vida, há estreita relação entre as funções que aparecem e desaparecem e a evolução estrutural do sistema nervoso central. É fora de discussão que as funções mais

9 elementares de sistemas mais primitivos vão sendo paulatinamente inibidas pelos sistemas hierarquicamente superiores. O bebê começa a deambular entre os doze e quatorze meses iniciais da sua vida, porém isso dependerá, e muito, das experiências que ele vivenciará nesta fase. Nessa etapa de vida, o apoio plantar é feito basicamente pelo bordo medial dos pés e calcâneo. Em geral durante a marcha, atitude dos membros superiores, e de abdução das escapuloumerais, flexão dos cotovelos, a fim de auxiliar no equilíbrio do corpo ao deslocarse. Somente quando a criança começa a andar é que aparecem as reações de equilíbrio na posição de pé. Chamamos de alteração nesta fase a criança que ao deambular o faça com apoio, se andar nas pontas dos pés ou se claudicar. O colocar a criança de pé, mesmo com apoio precocemente, pode levar a sérios danos a coluna espinhal, assim como deformidades nos joelhos que irão interferir na marcha. No ato normal de caminhar, um ciclo de marcha começa quando o calcanhar do membro de referência contata a superfície de sustentação, e este ciclo termina quando o calcanhar do mesmo membro contata novamente o solo. O ciclo da marcha divide-se em duas fases: a primeira de apoio e balanço e a segunda de dupla sustentação. Na marcha normal a fase de apoio constitui 60% do ciclo da marcha e é definida como o intervalo em que o pé do membro de referência está em apoio com o solo; a fase de balanço constitui 40% do ciclo da marcha, e é onde o membro de referência não contata o solo. A dupla sustentação refere-se aos dois intervalos num ciclo da marcha em que o peso corporal está sendo transferido de um pé para o outro, e ambos os pés estão em contato com o solo, ao mesmo tempo. Durante um ciclo completo, o centro de gravidade é deslocado duas vezes em seu eixo vertical. O pico se dá durante o meio da postura na fase estática quando a perna sustentadora de peso está vertical e seu ponto mais baixo quando as duas pernas estão sustentando peso com posição de apoiar o calcanhar e a outra em ponta de dedos. Rotação e inclinação pélvica: A rotação pélvica visa diminuir a ondulação vertical, na qual a pelve oscila sobre um eixo da coluna lombar. O grau de compensação da pelve durante o passo também diminui o ângulo entre a pelve e a coxa e a perna e o solo. Por outro lado, a inclinação pélvica é uma queda da pelve do lado do balanceio. A perna de apoio está aduzida e a perna em movimento levemente aduzida, e fletida no quadril e joelho para se erguer do solo. Flexão do joelho na fase de apoio: O joelho durante a fase de apoio está completamente estendido quando o calcanhar toca o solo, o que inicia a fase de apoio para a perna Quando o corpo se desloca sobre o seu centro de gravidade o joelho flete, o corpo passa sobre o pé e o joelho gradualmente reestende até a extensão total no fim da fase de apoio. O movimento conjugado entre o joelho e o tornozelo relaciona-se com a ondulação da pelve. No apoio do calcanhar, o tornozelo promove 90º de dorsiflexão e gradualmente flete em sentido plantar para se aplanar no solo quando o corpo se aproxima do centro de gravidade. Os músculos acionadores, estabilizadores e desaceleradores possuem um papel de grande importância para a realização da marcha. Os músculos eretores da espinha elevam a pelve e os glúteos estabilizam o quadril, durante o desvio lateral da pelve. Os flexores do quadril iniciam a fase de movimento ocasionando um pêndulo nos músculos da coxa e perna. O quadríceps exerce uma grande atividade muscular durante a marcha, assim como os abdominais, isquios-tibiais, gastrocnêmios, solear, psoas, piramidal, quadrado lombar. Podemos observar que todos os músculos, até de cadeias musculares mais distantes, são solidários para a realização da marcha, e mais, que o estado psicossocial do indivíduo altera a marcha. Segundo Goss (2001) são assim classificados os tipos de Marcha: 9

10 10 Marcha atáxica: É uma marcha descoordenada, que ocorre comumente em pessoas com paresias (dificuldades ou diminuição de movimentos), por problemas neurológicos. Mas pode ocorrer por cansaço extremo. Marcha escavante: Encontrada em lesões do nervo fíbula comum ou ciaticopoplíteo externo, que não permite a dorsiflexão do pé. Em consequência, o paciente ao andar flete a coxa, levanta demasiadamente a perna e nota-se que o pé cai. O bico do sapato toca no solo como se escavasse o mesmo, por isto seu nome "escarvante" ou stepage Marcha anserina: Nela, há oscilações da bacia, as pernas estão afastadas, há hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta, apesar do déficit muscular. A inclinação do tronco para um lado e para o outro confere à marcha a semelhança da marcha de um ganso, daí o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrada em qualquer processo que cause fraqueza dos músculos pélvicos, como nas polineuropatias pseudomiopáticas, miosites e polimiosites Marcha claudicante: pode significar debilidade dos membros inferiores, e não perda ou inutilização de membro, sentido ou função. Porque a perda de membro, sentido ou função, pode ser mutilação (causada pela violência do golpe), amputação (por cirurgia necessária), ou mesmo a inutilização, em que o membro ou órgão, apesar de ligado ao corpo, não mais tem capacidade funcional. Entretanto, a perda de um dos órgãos duplos caracteriza lesão grave e não gravíssima. Marcha Parkinsoniana. A marcha se faz em bloco, pois o paciente encontra-se rígido. A rigidez muscular generalizada torna difícil o início da marcha, dando a impressão de que o enfermo se acha preso ao solo. Às vezes, só após algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que se realiza em passos curtos, com a cabeça e o tórax inclinados para frente. Os antebraços e os joelhos rígidos em discreta flexão. Não há o balanço dos braços como na marcha normal. Marcha em Tesoura. Encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, pois além da hipertonia extensora dos membros pélvicos, há acentuado hipertonia dos músculos adutores, fazendo com que as coxas se unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo à deambulação alternância cruzada em cada passo. Entre outras. Sabendo-se o ciclo da marcha e os tipos pode-se tentar trabalhar melhorando a deambulação de pacientes com deficiências e/ou disfunções musculoesqueléticos. Segundo Enoka (2000), um sistema está em equilíbrio mecânico quando o somatório das forças que agem sobre o sistema é igual a zero. Entretanto, esse sistema tem estabilidade somente quando, após uma perturbação, ele retorna a sua posição de equilíbrio. Conforme o indivíduo oscila para frente e para trás, os receptores sensoriais visuais, somatossensoriais e vestibulares detectam essas flutuações e geram respostas compensatórias nos músculos adequados (DIETZ, 1992). Existem muitas variações da marcha, de uma pessoa para outra. Numa observação habitual, uma pessoa pode ser identificada por suas passadas, notadamente, pelo seu ritmo e suavidade. A maneira de andar e o porte podem até mesmo fornecer indícios da personalidade e da profissão de um indivíduo, conforme estudos realizados por Adam & Victor (1998), Basmajian (1987). 6 Considerações finais Concluiu-se por meio deste artigo que as doenças ortopédicas congênitas na criança podem ser tratadas conservadoramente e funcionalmente com resultados positivos para o paciente, se forem diagnosticadas precocemente pelo médico e tratadas correta e adequadamente pelo terapeuta.

11 11 Os arcos plantares que são classificados em plano ou chato, cavo e normais foi interessante estudar suas características e tratamento. Abordamos as doenças mais comuns na infância e algumas de origem rara e não tanto comuns nessa faixa etária. Observou-se também que o uso de órtese ortopédicas irá auxiliar a essa criança a se locomover ou deambular com mais facilidade, a melhorar o equilíbrio neuromotor, a força muscular e a postura geral do segmento corporal como um todo. Recomenda-se este material à todos os profissionais fisioterapeutas a fim de conhecer mais sobre marchas e arcos plantares e a visão de vários autores sobre o tema proposto, bem como à todos que buscam mais informações sobre o tema em questão. Espera-se por fim que outros estudos sejam realizados a partir deste. 7 REFERÊNCIAS ADAMS,. & VICTOR. Neurologia, ed. Mc Graw Hiell, Rio de Janeiro,1998. BARROS Fº, T. & BASILE JR., R. Coluna vertebral. Diagnóstico e Tratamento das Principais Patologias. Sarvier Editora, São Paulo, 1995, p Basmajian JV, Gowland CA, Finlayson MA, Hall AL, Swanson LR, Stratford PW, Trotter JE, Brandstater ME. Stroke treatment: comparison of integrated behavioralphysical therapy vs traditional physical therapy programs. Arch Phys Med Rehabil 1987 May;68(5 Pt 1) : BASILE JR.,R.; ROSEMBERG, L.; BARROS Fº, T. & BONETTI, C. Absorção da hérnia do núcleo pulposo lombar. Acta Ortop. Bras.1: , BORTOLETTO, A.; PRATA, S. & BONFIM DOS SANTOS, G. Hérnia discal em crianças e adolescentes: relato de cinco casos. Rev. Bras. Orto. 33: , DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistêmica Aplicada. São Paulo: Atheneu, DIETZ, V.; Locomotion in patients with spinal cord injuries. Physical Therapy, Alexandria, v. 77, n. 5, p , DRAKE, Richard L; et al. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, ENOKA, R. M. Bases neuromecânicas da cinesiologia. 2. ed. São Paulo: Manole, FERNANDES, Geraldo José Medeiros. Eponímia: glossários de termos epônimos em anatomia. Etimologia: dicionário etimológico da nomenclatura anatômica. São Paulo: Plêiade, GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; O RAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GIL, Antônio Carlos. Gestão de Pessoas: Enfoque nos papéis profissionais. São Paulo: Atlas, GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

12 12 HEBERT, S; XAVIER, R. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, KHALE, W.; LEONHARDT, H.; PLATZER, W. Atlas de Anatomia humana Aparelho de movimento I. São Paulo: Atlas, MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Metodologia do trabalho científico. 6. ed. São Paulo: Atlas, MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5. ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, NOBESCHI, Leandro. Anatomia óssea do pé. Artigo publicado em Fisioterapeuta, Tecnólogo em Radiologia e Mestre em Morfologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). São Paulo: CIMAS, O'SULLIVAN, Susan B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, PETROIANU, Andy. Anatomia Cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SNELL, Richard S. Anatomia Clínica para Estudantes de Medicina. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RENSTROM, Per. Lesões do Esporte Prevenção e tratamento. São Paulo: Atlas, TESTUT, Léo. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat, VERDERI, Érica. Programa de Educação Postural. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, WILLIAMS, Peter L; et al. Gray Anatomia. 41. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, YAMAMURA, Y.; CRICENTI, S., TABOSA, A & PUERTAS, D. Importância da inervação micro e macroscópica da coluna lombar para o tratamento, pela acupuntura, das lombalgias. Acta Ortopédica Brasileira 3: , 1995.