Quando a cirurgia falha - as implicações da melancolia no tratamento cirúrgico da obesidade

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1 Quando a cirurgia falha - as implicações da melancolia no tratamento cirúrgico da obesidade Camila Chudek Ribeiro 1 Maria Virginia Filomena Cremasco 2 A obesidade tem atingido níveis epidêmicos na atualidade. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2005 o mundo teria 1,6 bilhões de pessoas acima de 15 anos de idade com excesso de peso (IMC 25 kg/m2) e 400 milhões de obesos (IMC 30 kg/m2). Estima-se que em 2015 estes números cheguem a 2,3 bilhões de pessoas com excesso de peso e 700 milhões de obesos, o que representaria 75% de aumento nos índices de obesidade em apenas dez anos (MELO, 2011). Apesar de tradicionalmente ser tratada de maneira clínica, por meio de reeducação alimentar e prática de exercícios físicos, nem sempre estas medidas são eficazes para o tratamento da obesidade mórbida (IMC 40). A cirurgia bariátrica surge, então, como a principal ferramenta da perda de peso substancial e duradoura que a medicina oferece atualmente. De acordo com Oliveira e cols. (2004) as cirurgias bariátricas ou antiobesidade podem ser divididas didaticamente em três categorias: os procedimentos restritivos, que diminuem a capacidade do estômago; os mal-absortivos, que modificam a digestão; ou ainda uma combinação de ambas as técnicas. Os critérios de indicação para a cirurgia são: IMC maior que 40 kg/m² ou IMC acima de 35 kg/m², associado com doenças com, no mínimo, cinco anos de evolução e que melhorem com a perda de peso, como 1 Estudante de Psicologia da Universidade Federal do Paraná (2008/2013), aluna do Programa de Voluntariado Acadêmico do Laboratório de Psicopatologia Fundamental na linha de pesquisa A Clínica do Traumático sob orientação da Profª Maria Virginia Filomena Cremasco. Endereço eletrônico: camila.chudek@gmail.com 2 Psicóloga, Doutora em Saúde Mental (2002/Universidade Estadual de Campinas SP, Brasil), Pós-doutorado em Psicopatologia e Psicanálise (2010/Université Paris VII, França). Professora Adjunto IV do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, Brasil. Membro da Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental. Autora do Livro: Psicopatologia e Disfunção Erétil: a clínica psicanalítica do impotente, São Paulo, Escuta, 2004, organizadora do livro: O sofrimento humano em perspectiva, enfoques psicológicos. Curitiba, PR, CRV, 2011 entre outros. Endereço eletrônico: mavicremasco@hotmail.com

2 diabetes melito e hipertensão arterial, doenças osteoarticulares (principalmente de membros inferiores), apnéia do sono, histórico de falha de tratamentos conservadores prévios e ausência de doenças endócrinas como causa da obesidade (PORIES, 2003 apud Oliveira, 2004). Tais cirurgias possuem um alto índice de sucesso (estima-se que ela seja eficaz em cerca de 85% dos casos), porém, é comum encontrarmos, tanto na clínica quanto na literatura especializada, casos nos quais os pacientes recuperam grande parte do peso perdido, desenvolvem transtornos alimentares como a Anorexia, a Bulimia e o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), ou ainda adotam diversos comportamentos como o comprar compulsivo e o abuso de álcool e outras substâncias. Powers e cols. (1999 apud Cordás, 2004) realizaram um estudo com 116 pacientes submetidos à cirurgia gástrica restritiva e encontraram episódios bulímicos em 52% dos casos, Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica em 16% e Síndrome do Comer Noturno em 10%. Estes resultados nos alertam para a necessidade de superar a compreensão da tradicional da obesidade apenas como uma doença que deve ser combatida a qualquer custo, buscando compreendê-la como uma expressão de um sofrimento psíquico. Não pretendemos negar as diversas facetas que a constituem, porém, neste trabalho adotaremos como foco o sofrimento que aponta para um posicionamento subjetivo melancólico. Para tanto, nos apoiamos na Psicopatologia Fundamental. A Psicopatologia Geral se ocupa da observação e descrição sintomática, como podemos observar em manuais como o DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana) e o CID-1O (Classificação Internacional de Doenças), propiciando uma linguagem padronizada entre pesquisadores e clínicos de diferentes abordagens teóricas. Tratase, segundo Ceccarelli (2005), de um sistema de classificação que tem como uma das principais críticas certa negligência com a questão da subjetividade, tanto daquele que está sendo classificado quanto daquele que classifica. A Psicopatologia Fundamental não pretende negar as contribuições advindas da Psicopatologia Geral, mas sim somar estes conhecimentos à observação do pathos como experiência do sujeito, como o seu modo de se relacionar com o mundo. Ceccarelli (2005) define o pathos como um excesso pulsional que se torna patológico, trazendo sofrimento e levando ao

3 assujeitamento, à perda de si. Podemos observar na obesidade, foco de nosso trabalho, a presença do excesso, representada tanto no sobrepeso inerente ao obeso, quanto na sua vontade desmedida do comer, muito além das suas necessidades nutricionais. O autor insere o conceito de terapéia, ou seja, o cuidado sobre Eros restabelecendo, assim, o equilíbrio pulsional para que Eros seja liberado desse excesso (CECCARELLI, 2005); a reflexão acerca desta prática pode contribuir para ampliar nosso campo de conhecimento. Obesidade: sintoma ou atuação? Um dos conceitos centrais na obra de Freud é o conceito de pulsão. Roudinesco (1997) define a pulsão como a carga energética que se concentra na origem da atividade motora do organismo e do funcionamento psíquico inconsciente do homem. Freud (1905) conceitua a pulsão como algo que atua na fronteira entre o mental e o somático, como uma carga energética produzida no corpo em direção à psique. Libido, por sua vez, seria uma força quantitativamente variável que se relaciona com os processos e transformações ocorrentes no âmbito da excitação sexual. Importante ressaltar que esta excitação não é fornecida apenas pelas partes sexuais, mas sim por todos os órgãos no corpo (FREUD, 1905). Freud (1894) defende que o aparelho psíquico opera de acordo com o princípio de constância, ou seja, uma tendência a manter a quantidade de excitação do organismo tão baixa quanto possível. Posteriormente, Freud (1915) apresenta um princípio correspondente ao princípio de constância, denominado princípio do prazer, no qual a atividade do aparelho mental seria regulada por sentimentos de prazer-desprazer, buscando uma redução na tensão através da obtenção de prazer, evitando o desprazer. Importante ressaltar que estas pulsões podem ser conscientes ou inconscientes, e sofrem a ação da repressão, um esforço psíquico para afastar determinado conteúdo da consciência, quando representam uma ameaça ao aparelho psíquico. Esta tentativa de represamento pulsional obriga a pulsão a encontrar vias indiretas de se expressar, por exemplo, por intermédio dos sintomas. Tais conceitos são fundamentais para a compreensão da obesidade como um sintoma. O comer do obeso pode ser observado a partir do princípio de constância e do princípio do prazer, reduzindo a tensão do aparelho psíquico (e evitando o desprazer) através da obtenção de prazer.

4 Sob este enfoque, o comer compulsivo do obeso pode ser compreendido como um sintoma, uma satisfação sexual substitutiva gerada por uma falha na repressão, e a dificuldade do obeso em livrar-se deste sintoma residiria justamente no prazer envolvido neste ato um prazer não apenas nutricional, mas também pulsional. É importante ressaltar que o sintoma é uma tentativa de resolução de conflitos ainda que seja uma tentativa falha, é o que garante a integridade ao sujeito; apenas sua retirada poderá levar à produção de novos sintomas, como dito anteriormente. Porém, veremos como esta metaforização do sofrimento nem sempre é possível. Sob outra perspectiva, o comer compulsivo pode ser entendido como uma atuação. Para compreendermos esta diferenciação, é preciso retomar o conceito de pulsão de morte. Além das pulsões de vida (sexuais e de autoconservação), Freud (1920) define o conceito de pulsões de morte, pulsões estas que não seriam representáveis, uma tendência presente em todos os seres vivos em direção à destrutividade, à descarga total das excitações e, consequentemente, associada a vivências de total plenitude e satisfação. De acordo com Minerbo (2009) a meta da pulsão de morte é a descarga da excitação para fora do aparelho psíquico pelo caminho mais rápido. Se isso não ocorre, é porque o ego se encarrega de modular a violência do ataque pulsional e de fazer as necessárias ligações (MINERBO, 2009, pg. 129). Porém, se não há uma rede de representações suficientemente capaz de conter a pulsão dentro do aparelho psíquico ou se a pulsão é irrepresentável (derivada de uma vivência traumática muito precoce, anterior à função simbolizante), a pulsionalidade não ligada pode ser descarregada para fora do aparelho psíquico, sob a forma de atuação (MINERBO, 2009). Dentro desta perspectiva entendemos, então, a obesidade como consequência de uma tentativa de reduzir a tensão do aparelho psíquico por meio de uma atuação: o comer compulsivo. Roudinesco (1997) também insere o conceito de compulsão à repetição, ou seja, uma compulsão [que] leva o sujeito a se colocar repetitivamente em situações dolorosas, réplicas de experiências antigas. Na obesidade, a pulsão de morte poderia ser compreendida como compulsão à repetição no próprio ato de comer desse indivíduo, uma forma encontrada por esse sujeito para escoar por meio da atuação (acts it out) essa pulsão irrepresentável.

5 Considerando a abrangência e a complexidade do tema, neste trabalho o foco será dado apenas na obesidade encarada como uma atuação, buscando compreender como o padecimento melancólico pode ser entendido como um sofrimento mental subjacente à obesidade. A melancolia e a obesidade Segundo Freud (1917), a melancolia se trata de uma neurose narcisista, na qual há o direcionamento da libido para o próprio eu. A melancolia pode ser definida como um estado onde há um desânimo profundamente penoso, a cessação de interesse pelo mundo externo, a perda da capacidade de amar, a inibição de toda e qualquer atividade e uma diminuição dos sentimentos de autoestima a ponto de encontrar expressão em auto-recriminação e autoenvilecimento, culminando numa expectativa delirante de punição (FREUD, 1917, pg. 250) Ela se relaciona com a perda real ou imaginária de um objeto de amor, algo vivenciado pelo sujeito como traumático e, portanto, não representável. Encontramos aqui uma relação entre a melancolia e as pulsões de morte, também irrepresentáveis, e que encontram sua expressão no ato. Nesta perspectiva, a obesidade poderia ser encarada, portanto, como um modo de atuação melancólica. O que Freud (1917) define como cessação de interesse pelo mundo externo seria uma forma de proteção contra a perda vivenciada pelo sujeito. Na obesidade, esta tentativa de isolamento do mundo externo pode ser observada inclusive na gordura corporal do sujeito obeso, que o protege e isola do contato com os outros. Freud (1917) destaca que outra característica da melancolia é sua tendência em transformar-se em mania, ainda que não isto não seja uma regra. A mania seria expressa em forma de uma ação que tentaria superar a perda do objeto, uma tentativa de se religar ao mundo, de preencher o vazio insuportável que habita o sujeito. Magtaz (2008), ao relacionar a melancolia com os chamados distúrbios da oralidade (dentre os quais se encontra a obesidade), afirma que a ação maníaca seria uma forma de negação de um profundo desamparo, destacando o papel da falta e do vazio na base destes distúrbios. A perda tem uma expressão/inscrição direta no corpo, na qual as vivências de solidão e vazio são correspondentes da falta ou excesso de alimento. Sendo assim, o vazio é causa e

6 consequência dos comportamentos adictivos na anorexia e na bulimia. (MAGTAZ, 2008, p.28) Freud (1895) correlaciona a melancolia com a anestesia sexual ao traçar uma analogia entre a melancolia e os sintomas anoréxicos, afirmando que a anorexia é uma melancolia que a sexualidade não desenvolveu. A paciente afirma que não se alimenta simplesmente porque não tem nenhum apetite; não há qualquer outro motivo. Perda do apetite em termos sexuais, perda da libido (FREUD, 1895). Para Magtaz (2008), esta insensibilidade psíquica é parte importante da melancolia, como forma de suportar a dor e a angústia. Na obesidade, ela se manifestaria através da camada de gordura que reveste e insensibiliza a carne, estagnando a libido. Cabe ressaltar, no entanto, que esta estagnação da libido não se expressa necessariamente através da sexualidade. Minerbo (2009) insere o conceito de não-neurose para definir as estruturas psíquicas que se organizaram ou desorganizaram a partir de distúrbios na constituição do narcisismo. Dentre eles se encontram, além da melancolia, as adições, os distúrbios alimentares e as compulsões. São caracterizados por fronteiras egóicas frágeis, encarando qualquer estímulo como excessivo; possuem uma relação de dependência com o objeto e sofrem com a angústia diante da possibilidade da perda deste. Sua rede de representações é falha: o afeto que não está ligado a uma representação invade o aparelho psíquico, exigindo descarga imediata porém, justamente por esta falta de ligação, o afeto não pode ser processado através do processo secundário. O mecanismo de defesa típico da não-neurose é a cisão. Quando a dor produzida pelo objeto é intolerável, o ego é obrigado a se cindir. Diferentemente da neurose, em que o ego tenta administrar o conflito, o ego aqui tenta se evadir dele, pois não dispõe dos recursos para enfrentá-lo. O ego se mutila e, dessa forma, se desconecta da angústia (MINERBO, 2009, pg. 140). Na não-neurose, a representação da ausência não se forma, ou não pode ser significada pelo sujeito, que fica diante de um sem-sentido, de uma experiência de vazio angustiante (MINERBO, 2009, pg. 85). Observamos na obesidade esta dificuldade de lidar com a falta, que encontra sua expressão na repetição compulsiva do ato de comer, em uma tentativa de incorporar o objeto e diminuir a angústia. Esse comer seria uma atividade pseudossublimatória, uma

7 tentativa compulsiva de preservar sua integridade narcísica, mas que produziria alívio e não prazer. A não-neurose (Minerbo, 2009) ou as neuroses narcisistas (Freud, 1914) se relacionam diretamente com a constituição da instância denominada ideal do eu. Segundo Freud (1914), o ego infantil se veria, durante a primeira infância, como sendo possuído de toda perfeição de valor, sendo a criança objeto de seu amor. Assim, o ego real e ego ideal seriam, neste caso, a mesma coisa. Quando adulto, o homem se vê perturbado pelas admoestações de terceiros e por seu próprio julgamento crítico e perde a sua perfeição, buscando recuperá-la sob a nova forma de um ego ideal. O que ele então projeta diante de si como sendo seu ideal é o substituto do narcisismo perdido de sua infância. Minerbo (2009) define o ideal do eu como um projeto identificatório, algo que o sujeito deve atingir para constituir seu amor próprio. Na não-neurose, haveria uma falha na inscrição primária. Uma mãe que não narcisou suficientemente seu bebê (por exemplo, fazendo-o crer que havia algo de errado com ele) não sustentou o ego ideal pelo tempo necessário. Assim, a busca de ser o próprio ideal a busca pela perfeição narcísica, condição para ser amado pelas figuras parentais continua pela vida afora. (MINERBO, 2009, pg. 146). É o ideal do eu que irá nortear, portanto, o sujeito na sua busca pelo retorno a um euideal, uma busca por uma existência sem frustração. Porém, a perfeição narcísica é uma meta inatingível; a dificuldade em aceitar esta ambivalência dos objetos, compreendendo-o em sua totalidade (como bom e mau, amado e odiado), leva o sujeito a situações de fracasso narcísico, com prejuízo a seu amor próprio, como ocorre no autoenvilecimento melancólico. Observamos frequentemente nos indivíduos obesos uma dificuldade em aceitar a frustração, por uma falha na construção de um símbolo para a privação, o que os leva a se relacionar de maneira incorporadora com os objetos, ou seja, dar prazer a si mesmo através da penetração do objeto em si, destruir o objeto e assimilar as qualidades do objeto (ROUDINESCO, 1997, pg. 393); notamos aqui novamente uma referência à questão da oralidade presente na obesidade. A cirurgia bariátrica

8 Freud, em seus estudos sobre a histeria, observou que a simples eliminação de um sintoma sem o trabalho analítico adequado levaria o paciente à escolha (inconsciente) de um novo sintoma para diminuir a tensão do aparelho psíquico. No caso do padecimento melancólico, o sujeito não sabe o que foi perdido, ou seja, não há uma representação constituída e, portanto, a tensão não pode ser eliminada por meio do processo secundário. Enquanto sua rede de representações não for constituída, o sujeito continuaria a buscar o escoamento deste excesso pulsional através da atuação compulsiva. As cirurgias bariátricas, especialmente as restritivas, propõem uma diminuição da capacidade estomacal, levando a um impedimento físico da ingestão alimentar e uma consequente perda de peso. Porém, ao pensarmos no comer do obeso não apenas como um comportamento alimentar, mas sim como uma atuação, somos levados a questionar as consequências da simples supressão deste ato. Encontramos na literatura 3 diversos casos nos quais os pacientes desenvolvem transtornos alimentares ou adicções após a cirurgia bariátrica; em tais casos, a restrição física da cirurgia impede que a atuação do obeso se mantenha, impossibilitando-o de satisfazer de maneira imediata suas necessidades pulsionais, forçando-o a buscar o caminho mais rápido para a descarga da excitação para fora do aparelho psíquico. Minerbo (2009) destaca que para a subjetividade não-neurótica o mundo não tem nuanças, com experiências emocionais da ordem do absoluto (depressão-mania, tudo-nada), o que pode ajudar na compreensão de como patologias opostas por exemplo, obesidade e anorexia são, de certa maneira, similares para o aparelho psíquico. Minerbo (2009) define que um objeto narcísico seria essencial para a sobrevivência do ego quando exerce a função de evitar, - ou de processar, angústias que, de outra forma, o invadiriam e o desorganizariam (MINERBO, 2009, pg. 113). Na obesidade, observamos esta relação entre o sujeito e a comida; o rompimento forçado desta ligação, imposto pela cirurgia bariátrica, poderia levar o sujeito a buscar outro objeto de dependência o que ajudaria a compreender as adicções que surgem ou se intensificam após as cirurgias bariátricas. É importante que os psicólogos superem a mera observação de comportamentos alimentares sejam eles patológicos ou não e busquem compreender os modos de funcionamento psíquico associados a essas sintomatologias. É importante observar que a defesa 3 Para mais informações sobre este tema ver: CORDAS, Táki A.; LOPES FILHO, Arnaldo P. and SEGAL, Adriano. Transtorno alimentar e cirurgia bariátrica: relato de caso. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2004, vol.48, n.4, pp ISSN

9 psíquica que se dá por meio da clivagem ou cisão não forma representação no inconsciente e, portanto, não se submete à clínica psicanalítica tradicional da interpretação por meio da livre associação. É preciso auxiliar o paciente a criar uma rede de representações, a formar símbolos que o permitam processar psiquicamente suas experiências emocionais, sobretudo sua baixa resistência à frustração e sua dificuldade de lidar com a ausência. Daí a importância da terapia, tanto antes quanto após a cirurgia.

10 Referências Bibliográficas CECCARELLI, P. R. O Sofrimento Psíquico na Perspectiva da Psicopatologia Fundamental. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 10, n. 3, p , Disponível em: CORDAS, T. A.; LOPES FILHO, A. P. and SEGAL, A. Transtorno alimentar e cirurgia bariátrica: relato de caso. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2004, vol.48, n.4, pp ISSN FREUD, S. (1894). Rascunho E. In:. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 1. Rio de Janeiro: Imago, 2006, p (1895) Rascunho G. In:. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 1. Rio de Janeiro: Imago, p (1905). Três Ensaios Sobre a Teoria da Sexualidade. In:. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 7. Rio de Janeiro: Imago, 2006, p (1914). Sobre o narcisismo: uma introdução. In:. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 14. Rio de Janeiro: Imago, 2006, p (1915). Os Instintos e Suas Vicissitudes. In:. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 14. Rio de Janeiro: Imago, p

11 . (1917) Luto e Melancolia. In:. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 14. Rio de Janeiro: Imago, p (1920). Além do princípio do prazer. In: Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. v. 18. Rio de Janeiro: Imago, p MAGTAZ, A.C. Distúrbios da Oralidade na Melancolia Tese (Doutorado em Psicologia Clínica). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. MELO, M. E. Os Números da Obesidade no Brasil: VIGITEL 2009 e POF Disponível em: 09%20POF2008_09%20%20II.pdf. MINERBO, M. Neurose e não-neurose. São Paulo: Casa do Psicólogo, OLIVEIRA, V. M. de; LINARDI, R. C.; AZEVEDO, A. P. de. Cirurgia bariátrica: aspectos psicológicos e psiquiátricos. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo, v. 31, n. 4, Disponivel em: en&nrm=iso ROUDINESCO, E.; PLON, M. Dicionário de Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar,

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