Efeito da Expansão Rápida da Maxila na Cavidade Nasal avaliado por Rinometria Acústica 1

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1 Artigo Inédito Efeito da Expansão Rápida da Maxila na Cavidade Nasal avaliado por Rinometria Acústica 1 Effect of Rapid Maxillary Expansion on Nasal Cavity Geometry evaluated by Acoustic Rhinometry Ernani Menezes Marchioro Resumo No presente trabalho foram avaliados os efeitos da expansão rápida da maxila na área mínima de secção transversa nasal, em uma amostra de 27 indivíduos em fase de dentadura mista, leucodermas, sendo 11 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com idade variando entre 6,75 e 11,67 anos. Todos participantes apresentavam mordida cruzada posterior. Os pacientes foram submetidos à expansão rápida da maxila (ERM e à rinometria acústica aplicada para a obtenção dos valores da área mínima de secção transversa nasal. Os exames foram realizados em três tempos: antes (, imediatamente após (T 2 e 90 dias (T3 após a expansão. Constatou-se um aumento da área mínima de secção transversa nasal, de para T 2 em 24 indivíduos (88,89 % e de para T 3 em 21 indivíduos da amostra (77,78 %. Estas variações corresponderam a um aumento de área de 17,5 % e 16,25 %, respectivamente, não sendo encontradas diferenças estatisticamente significantes entre T 2. Concluimos, que a ERM produz aumento substancial e estável da área mínima de secção transversa nasal nos tempos estudados. INTRODUÇÃO HAAS 11, KORKHAUS, 21 viabilizaram, a partir de 1961, um tratamento ortopédico mais estável para o problema da deficiência transversa da maxila, valendo-se dos dados advindos das telerradiografias frontais. A expansão rápida da maxila é hoje freqüentemente aplicada para a correção da atresia maxilar, a qual, em muitos casos, está associada a problemas respiratórios. 3 A respiração normal deve ser predominantemente nasal e para que isto ocorra é necessário a presença de cavidades nasais permeáveis. 20 Diversos estudos mostram que o desenvolvimento craniofacial normal está relacionado à respiração predominantemente nasal 27,37,38, 46,53,55,64. Uma associação entre a maxila atrésica e respiração nasal deficiente ou predominantemente bucal tem sido verificada 33,32,34. Existem evidências subs- 1 Resumo da Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Odontologia UNESP-Araraquara. Ernani Menezes Marchioro* Joel da Rosa Martins** Renato Roithmann*** Susana Rizzatto**** Luciane Hahn***** Palavras-chave: Expansão rápida da maxila; Geometria nasal; Patência nasal; Rinometria acústica. * Mestre em Ortodontia pela UFRJ; Doutor em Ortodontia pela UNESP-Araraquara; Professor de Ortodontia ao nível de Graduação e Mestrado da PUC-RS e Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da ULBRA-RS. ** Mestre e Doutor em Ortodontia pela USP; Professor de Ortodontia ao nível de Graduação, Mestrado e Doutorado da UNESP-Araraquara. *** Doutor em Clínica Médica pela UFRGS; Professor de Otorrinolaringologia da ULBRA-RS. **** Mestre em Ortodontia pela PUC-RS; Professora de Ortodontia ao nível de Graduação e Mestrado da PUC-RS. *****Mestre em Ortodontia pela PUC-RS; Professora de Ortodontia da ULBRA-RS. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan./fev

2 tanciais, a partir de exames clínicos, de fluxo aéreo e de imagem, que mostram a melhora na permeabilidade nasal seguindo a expansão rápida da maxila 11,12,13,14,18,21,22,28,47,50,51,55,56,61. Postula-se que a inadequação das vias aéreas superiores pode ser melhorada através da expansão rápida da maxila, uma vez que o aumento da área mínima da secção transversa nasal induz a uma diminuição da resistência nasal (aumenta o fluxo aéreo 5,17,54. Contudo, um mínimo de resistência é necessário para que ocorram as adequadas trocas gasosas nos alvéolos pulmonares 59,60. As primeiras investigações objetivas da função nasal surgiram a partir do teste de rinomanometria. Este teste aerodinâmico, quantifica o fluxo aéreo e as pressões intranasais, gerando um índice denominado resistência nasal 4. Inúmeros são os trabalhos descritos na literatura que tratam da permeabilidade nasal, definindo em termos objetivos a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas superiores 16,24,25,29,40,49,52,57,58,63. HILBERG et al. 19, descreveram em 1989 uma técnica não-invasiva para o cálculo das áreas de secção transversal do nariz, desde o vestíbulo (entrada da cavidade nasal até a coana (saída posterior nasal. A técnica foi chamada de rinometria acústica. É um teste estático, ou seja, independente do fluxo aéreo nasal, que fornece uma avaliação gráfica rápida e acurada da geometria da cavidade nasal. Medidas quantitativas precisas da área da válvula nasal, em adultos e crianças, pré e pós-intervenções nasais podem ser obtidas e gravadas em computador 10,26,8,31,39,44,65,2,45,42,43,9,5,6,7. Mais ainda, o gráfico de áreas fornecido pelo computador, permite a visualização do local mais estreito da fossa nasal, chamado área da válvula nasal. MARCHIORO et al. 30, demonstraram, através de radiografias, rinomanometria e rinometria acústica, que a expansão rápida da maxila traz além da correção ortopédica, aumento na área mínima no volume nasal e também do fluxo aéreo transnasal. ROITHMANN 41 estudou e definiu precisamente a estrutura e a função da área da válvula nasal através da rinometria acústica e da rinomanometria computadorizada. A relevância fisiológica da área da válvula nasal está no fato de ser esta responsável por 50 % da resistência ao fluxo aéreo em condições basais (repouso 5. É nesta região estreita e anterior do nariz que ocorre maior parte da transformação do ar inspirado de laminar para turbulento, proporcionando as condições iniciais de direcionamento, aquecimento, umidificação e purificação do ar respirado. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da expansão rápida da maxila na área de secção transversal mínima por meio de rinometria acústica. Mais especificamente observar: (i as modificações da área mínima de secção transversa da cavidade nasal imediatamente e 90 dias após a ERM; (ii o percentual de indivíduos que obtiveram aumento da área mínima de secção transversa nasal, imediatamente e 90 dias após a ERM; (iii a existência de diferenças entre os sexos quanto à área mínima de secção transversa nasal, imediatamente e 90 dias após a ERM. MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionados 27 indivíduos leucodermas, sendo 11 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, em fase de dentadura mista, com idade variando de 6,75 a 11,67 anos, portadores de mordida cruzada posterior, uni ou bilateral, com indicação de expansão rápida de maxila (fig.1. Foram realizados em todos os participantes selecionados: anamnese, exame clínico, radiográfico (radiografias panorâmica e oclusal da maxila, modelos de estudo e fotografias. Os critérios de exclusão adotados foram os seguintes: paciente em uso sistemático de medicação nasal tópica ou sistêmica; paciente submetido à cirurgia nasal ou de palato; paciente portador de perfuração de septo ou de palato; paciente com infecção de vias aéreas no dia do exame e os que não eram de raça branca. Após o consentimento dos pais ou responsáveis, os participantes foram submetidos à expansão rápida da maxila (ERM e o exame de rinometria acústica nasal realizado em três tempos: (i antes da ERM (, (ii logo após a ERM (T 2 e (iii 90 dias após a ERM (T 3. Para expansão rápida da maxila foi utilizado um aparelho denominado Haas Modificado (fig. 2 que foi ativado 4/4 de volta no primeiro dia e 2 1/4 de volta nos dias subseqüentes. O limite da expansão maxilar foi o contato das cúspides palatinas dos molares superiores com as cúspides vestibulares dos molares inferiores, sendo a contenção realizada com o próprio aparelho por 90 dias (fig. 3. A área mínima de secção transversa nasal foi calculada através da rinometria acústica nasal, obtida por meio do Eccovision Acoustic Rhinometer - Model AR- 1003, Hood Laboratories Pembroke MA (fig. 4. Detalhes técnicos referentes à técnica utilizada neste estudo foram previamente descritos Após a aclimatação às condições ambientais do laboratório, a rinometria acústica foi realizada em condições basais (fig. 5 e 10 minutos após a aplicação de descongestionante nasal tópico (xilometazolina a 0,1% (fig. 6. A aplicação do descongestionante tópico tem por finalidade eliminar a possível interferência nos resultados de fatores como o ciclo nasal, as trocas de temperatura, postura ou pressões corporais. Os sinais captados, durante o exame, são ampliados e digitalizados em um computador IBM especialmente programado para registro e análise dos dados, sendo obtido um registro gráfico armazenado para posterior avaliação (fig. 7. Foram aplicados testes de análise de variância (ANOVA, seguidos de testes de comparação múltipla de R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan./fev

3 FIGURA 1 Vista intra-bucal da mordida cruzada posterior. FIGURA 2 Aparelho tipo Haas modificado. FIGURA 3 Vista intra-bucal após a conclusão da ERM preconizada. FIGURA 4 - Rinômetro. FIGURA 5 Rinometria acústica nasal em condições basais. FIGURA 6 Aplicação do descongestionante nasal tópico. Tukey e testes t pareados. Foram consideradas diferenças significantes as que apresentavam p< 0,05. FIGURA 7 Registro gráfico. RESULTADOS A expansão rápida da maxila realizada no presente trabalho, conforme protocolo anteriormente estabelecido, foi obtida numa média de 21,22 dias, variando de 13 a 30 dias, com desvio padrão de 4,63 (tab.1. Quando realizada a análise dos resultados expressos na tabela 2, no tempo, sem descongestionante (AMB, não foram evidenciadas diferenças significativas estatisticamente entre a FND (fossa nasal direita e FNE (fossa nasal esquerda, o mesmo ocorrendo nos tempos T 2. Da mesma forma, ao serem observados os valores da FND e FNE com descongestionante (AMD. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan./fev

4 Área Média GRÁFICO 1 Área média da secção mínima transversa nasal (cm 2 após o uso de descongestionante nasal nos tempos para FND, FNE E FNT. 0 Pré-expansão Pós-expansão 90 dias pósexpansão TABELA 1 Idade, sexo e número de dias necessários para a ERM (1 para uma amostra de 27 indivíduos brasileiros, leucodermas. Pacientes (27 Idade(anos Dias Sexo (2 Média 9,26 21,22 F = 16 (59,3% Desvio Padrão 1,48 4,63 M = 11 (40,7% Valor mínimo 6,75 13 Valor máximo 11,67 30 FONTE: Faculdade de Odontologia da PUC-RS 1 - Expansão rápida da maxila 2 - F = sexo feminino M = sexo masculino TABELA 2 Área mínima de secção transversa nasal (cm 2 antes e após o uso de descongestionante, nos tempos para a FND, FNE e FNT. Área de Secção Mínima Transversa Nasal (cm 2 valores médios Antes T 2 Pós- T 3 90 dias da Expansão expansão pós-expansão AMB AMD AMB AMD AMB AMD FND 0,33 0,40 0,38 0,47 0,39 0,46 FNE 0,35 0,42 0,39 0,48 0,40 0,47 FNT (FND+FNE 0,68 0,82 0,77 0,95 0,79 0,93 Desvio padrão (FNT 0,16 0,15 0,15 0,15 0,14 0,12 Valor mínimo (FNT 0,24 0,50 0,49 0,61 0,50 0,68 Valor máximo (FNT 0,91 1,07 1,12 1,33 1,08 1,17 TABELA 3 Área mínima de secção transversa nasal total (cm 2 após o uso de descongestionante. Pacientes (27 Área Mínima de Secção Transversa Nasal - Total (cm 2 T 2 T 3 Média 0,82 0,95 0,93 Desvio Padrão 0,15 0,15 0,12 Valor mínimo 0,50 0,61 0,68 Valor máximo 1,07 1,33 1,17 Entretanto, quando comparados os valores obtidos para FNT (FND + FNE, antes (AMB e após a aplicação do descongestionante (AMD, foram observadas diferenças significantes estatistica- FNT FNE FND mente. Salienta-se que o comportamento da FND, FNE e FNT (AMB foi semelhante frente à expansão rápida da maxila em cada um dos três tempos estudados, o mesmo ocorrendo após o uso do descongestionante na FND, FNE e FNT (AMD (gráf. 1. Os valores encontrados para a área nasal mínima antes da expansão rápida da maxila (, foram significativamente menores dos encontrados em T 2 (p<.001. Na comparação dos valores médios da FNT nos três tempos, observou-se o aumento médio da área mínima de secção transversa nasal de para T 2 em 17,5 %, sendo que este aumento atingiu 24 pacientes (88,89 % dos 27 que compuseram a amostra. Quando avaliados os tempos T 2 e T 3, pós-expansão e 90 dias pós-expansão respectivamente, observou-se que 12 pacientes (44,45 % obtiveram pequeno aumento da área, enquanto 14 indivíduos (51,85 % tiveram uma discreta redução da área mínima de secção transversa nasal. Apenas um paciente (3,7 % manteve a mesma área entre T 2. Dos 27 indivíduos da amostra, 21 (77,78 %, aumentaram de para T 3, resultado estatisticamente significante. É importante salientar que 6 pacientes, apesar do esperado, não obtiveram acréscimo na área mínima de secção transversa nasal entre os tempos. Após 90 dias de contenção a área apresentou uma redução média de 1,25 %, valor não significativo estatisticamente, demonstrando que as alterações alcançadas foram reais e estáveis no intervalo de tempo estudado (tab. 3. Outro aspecto relevante se refere à variável sexo, na qual não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as áreas médias e nos três tempos estudados. A análise de variância dos desvios identificada na tabela 4 registra o efeito significativo do descongestionante e da ERM sobre a área mínima de secção transversa nasal (p<0,01. A análise estatística, descrita na tabela 5, mostrou diferenças significativas entre as áreas médias da FNT nos tempos e T 2 (p<0,01. Observa-se um aumento significativo na média da área mínima de secção transversa total de para T 2, havendo também diferença significativa entre as áreas médias de R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan./fev

5 TABELA 4 Análise de variância para a variável desvios da área (cm 2. Fontes de variação Soma dos Grau de Média Estatística F Teste de Conclusão Quadrados Liberdade Quadrática Significância Descongestionante 0,47 1 0,47 95,18 0,000 * ERM 0,24 2 0,12 24,05 0,000 * Descong (tempo 0,00 2 0,00 0,18 0,8333 NS Narina (FND x FNE 0,01 1 0,01 2,28 0,132 NS Descong (narina 0,00 1 0,00 0,00 1 NS Narina (tempo 0,00 2 0,00 0,26 0,770 NS Desc X tempo X narina 0,00 2 0,00 0,00 0,996 NS Modelo 0, ,07 13,31 0,000 * (* Significativo a 1 % TABELA 5 Comparação das médias da área mínima transversa nasal total (cm 2 após uso do descongestionante nos tempos. Grupo Tukey* Área Média (FNT (cm 2 Tempos B A A Pré-expansão ( Pós-expansão (T 2 90 dias pós-expansão (T 3 * Médias com letras iguais não diferem significativamente. Área Média 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 GRÁFICO 2 Comparação das áreas médias da fossa nasal total nos tempos após o uso do descongestionante nasal. AMD para T 3 (p<0,01. Entretanto, quando comparadas as áreas entre os tempos T 2 não houve diferença estatisticamente significativa. A média da área mínima de secção transversa nasal total na pré-expansão ( após o uso do descongestionante foi de 0,82 cm 2, após a ERM (T 2 Pré-expansão Pós-expansão 90 dias pósexpansão TABELA 6 Área mínima da secção transversa nasal total (cm 2 para a variável sexo após o uso de descongestionante nos tempos. Sexo T 2 T 3 Pré-expansão Pós-expansão 90 dias pós-expansão Masculino Feminino (Estatística F=1.77 e p=0.185>0.01 aumentou para 0,95 cm 2 e, 90 dias após a ERM (T 3, observou-se um pequeno declínio, não estatisticamente significativo, para 0,93 cm 2 (gráf. 2. Na comparação dos valores médios obtidos, constata-se um aumento de 17,5 % na área de para T 2, e de 16,25 % de para T 3. Constatou-se que entre os tempos T 2 houve um decréscimo na área na ordem de 1,25%, não significativo. Conforme registrado na tabela 6 não foi detectado, estatisticamente, dimorfismo sexual nos tempos estudados. DISCUSSÃO Os resultados encontrados no presente estudo vieram ao encontro da hipótese operacional, previamente formulada, de que a expansão rápida da maxila ao aumentar transversalmente a maxila, aumenta a área intranasal anterior. A rinometria acústica nos possibilitou, ineditamente, calcular objetivamente este aumento de área intranasal anterior confirmando as observações clínicas prévias de melhora na permeabilidade nasal secundária à expansão rápida da maxila 17,18,28,40,59. Atresia maxilar expressa um conseqüente subdesenvolvimento da cavidade nasal. KORKHAUS 21, HERSCHEY et al. 18 concordaram com esta afirmação, salientando ainda que a atresia da maxila caracteriza a diminuição da permeabilidade resultante do estreitamento da cavidade nasal. KREBS, 23 e outros pesquisadores 11,13,15,22,50 buscaram a confirmação do aumento transverso da cavidade nasal após a expansão rápida da maxila através do uso de telerradiografias pósteroanteriores, tendo como referências pontos anatômicos ou implantes metálicos localizados na maxila. Entretanto as variações observadas entre os resultados R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan./fev

6 obtidos ocorreram possivelmente devido à diferença entre as amostras estudadas em relação à idade e severidade da atresia maxilar. HARTGERINK et al. 17, avaliaram os resultados obtidos após a expansão rápida da maxila valendo-se de testes dinâmicos, na tentativa de quantificar objetivamente a queda da resistência nasal. Da mesma forma outros pesquisadores preocuparam-se em realizar testes objetivos da permeabilidade nasal para a aferição dos resultados em suas pesquisas. 18,40,52,55,59,61,63 De acordo com ROITHMANN et al. 44, a rinometria acústica também pode ser chamada de ecografia nasal, pois permite a avaliação da geometria da cavidade nasal através da reflexão sonora. Pelo fato de ser uma técnica nãoinvasiva, requerer pouca cooperação dos pacientes, ser de rápida realização e de grande precisão para a área da válvula nasal, assim como oferece a representação gráfica da cavidade nasal, parece ser um método bastante adequado para a aferição objetiva da permeabilidade nasal em crianças. 6,39,42,65 Contudo, devem ser observados vários fatores intrínsecos (ex: ciclo nasal e extrínsecos (ex: técnica não-padronizada, escape de ar pela falha na aplicação do adaptador nasal, etc. que podem alterar seriamente os resultados e induzir a falsas conclusões 43. A média de tempo necessário, neste trabalho, para a realização da expansão rápida da maxila (21 dias, foi coincidente com a verificada por várias outras pesquisas 11,22,40,48,62,63. O aumento da área nasal mínima total (fossa nasal direita mais esquerda e conseqüente melhora na permeabilidade nasal observados no presente estudo ocorreram na maioria dos participantes e foram de magnitude semelhante aos aferidos em estudos prévios, apesar de não terem sido utilizados outros métodos de aferição que não a rinometria acústica 17,55,58. Da mesma forma, a estabilidade do efeito da expansão observada neste estudo vai ao encontro da observada em pesquisas prévias 11,13,50,59,61. Os resultados obtidos no presente trabalho demonstram um incremento ocorrido na área da cavidade nasal, após a realização da expansão rápida da maxila, em proporções superiores às obtidas em conseqüência do crescimento normal dos indivíduos 39,58,59. O ganho de área mínima de secção transversa nasal num tempo médio de 21 dias (de, pré-expansão, para T 2, pósexpansão foi de 0,13 cm 2 e entre os tempos (pré-expansão (90 dias pós-expansão 0,11 cm 2. Estes valores sugerem que o ganho proporcionado à área da cavidade nasal, após a expansão rápida da maxila, seja o equivalente a 4 anos de crescimento normal aproximadamente. Apesar deste estudo e vários outros 32,61,62,18,28,40,63 demonstrarem uma melhora na permeabilidade nasal secundária à expansão rápida da maxila, os resultados encontrados nesta pesquisa não suportam a realização deste procedimento ortopédico puramente com a finalidade de proporcionar melhora na função nasal dos indivíduos com dificuldades respiratórias. Esta consideração está de acordo com diversos autores 17,22,23,61,62. O presente trabalho confirma a hipótese de que a expansão rápida da maxila aumenta a área mínima de secção transversa nasal no período estudado. Sugere-se, a partir destas constatações, que novos estudos sejam realizados. CONCLUSÕES 1 - A expansão rápida da maxila com o aparelho de Haas modificado, promoveu nesta amostra, um aumento da área nasal transversal ao nível da válvula nasal de 16,25 % e este aumento se manteve estável 90 dias após. 2 - O efeito observado beneficiou 88,89% dos pacientes imediatamente após sua realização e 77,78% destes, 90 dias após. 3 - O tratamento ortopédico, através da expansão rápida da maxila, foi capaz de beneficiar os indivíduos de ambos os sexos imediatamente e 90 dias após, promovendo aumento da área nasal, não havendo dimorfismo sexual nos períodos avaliados. Abstract A study was carried out to investigate the effects of rapid maxillary expansion on the nasal minimum cross-sectional area. The sample in study was composed by 27 caucasian children in the phase of mixed dentition, being 11 males and 16 females, with an age range of 6,75 to 11,67 years old. All of them had posterior crossbite. Participants were tested before (, immediate after (T 2 and ninety days after the expansion (T 3 and the minimum area as calculated by acoustic rhinometry analysed estatiscally. A significant increase on the nasal minimum crosssectional area was noticed. The MCA increased in 24 participants (88.89% from to T 2. From to T 3 it incresed in 21 participants (77,78%. The MCA increase from T1 to T2 was 17,5 % and from T1 to T3 16,25 %. No significant change in MCA was noted from T2 to T3. It is concluded that the rapid maxillary expansion produces an increase on the nasal minimum crosssectional area, being the effects substancial and stable during the time studied. Key-words: Rapid maxillary expansion; Nasal geometry; Nasal Patency; Acoustic rhinometry. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 1, p , jan./fev

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