Seleção de Intermediários para implantes Branemark-compatíveis. Parte I: Casos de Implantes Múltiplos

Transcrição

1 1 Seleção de Intermediários para implantes Branemark-compatíveis Parte I: Casos de Implantes Múltiplos Abutments Selection for Branemark-compatible Implants Part I: Cases of Multiple Implants Autores: NEVES, Flávio Domingues**; FERNANDES NETO, Alfredo Júlio*; OLIVEIRA, Marlete Ribeiro da Silva** LIMA, João Henrique Ferreira e***. * Professor titular do Departamento de Reabilitação Oral da UFU ** Professores assistentes do Departamento de Reabilitação Oral da UFU *** Cirurgião-Dentista - Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Prof. Flávio Domingues das Neves Universidade Federal de Uberlândia Curso de Odontologia Setor de Prótese Fixa e Oclusão Av. Pará, 1720 Bloco 2B Sala 2B01 Campus Umuarama CEP Uberlândia/MG Tele-Fax: (034) neves@triang.com.br

2 2 RESUMO No decorrer dos últimos anos, a implantodontia se firmou como uma realidade graças à longevidade dos tratamentos e aos resultados funcionais obtidos. Entretanto, determinadas situações clínicas dificultavam sua aplicação, devido às limitações de certos componentes, às vezes estéticas, às vezes mecânicas. Foram sendo desenvolvidos novos componentes de acordo com necessidades práticas, ora visando uma melhor estética, ora visando uma maior resistência, surgindo assim uma gama de pilares transepiteliais com o objetivo de facilitar a resolução de problemas clínicos, mas que acabou por criar um mito de insegurança e preocupação aos odontólogos que trabalham na área de prótese. Assim sendo, este artigo tem como principal finalidade facilitar a escolha e conexão dos diversos intermediários que podem ser utilizados sobre implantes osseointegrados Branemark-compatíveis de plataforma regular, procurando avaliar suas indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens, técnica de instalação, torque e moldagem. Neste artigo, serão analisados os casos múltiplos; num segundo, os individuais. UNITERMOS Pilar-implante, Intermediário, Abutment, Implantes osseointegrados. INTRODUÇÃO Quando do desenvolvimento dos implantes osseointegrados, foram idealizadas próteses com três partes distintas (1) : primeiramente tínhamos o implante ou fixação, posicionado dentro do osso por meio de procedimento cirúrgico apropriado; parafusado a este, tínhamos o pilar trans-epitelial: porção conectada ao implante que possibilitava a conexão da terceira que era o dente propriamente dito, através de união parafusada.

3 3 Quanto à segunda parte, também pode ser chamada de pilar, abutment, munhão, transmucoso, ou simplesmente intermediário. Este conjunto mecânico pode ser visualizado na Fig.1. No decorrer dos últimos anos, a implantodontia se firmou como uma realidade graças à longevidade dos tratamentos e aos resultados funcionais obtidos; entretanto, determinadas situações clínicas dificultavam sua aplicação, devido às limitações de certos componentes, às vezes estéticas, às vezes mecânicas. Como a maioria das limitações eram decorrentes da forma ou aplicação dos intermediários, foram sendo desenvolvidos novos intermediários de acordo com necessidades práticas, ora visando uma melhor estética, ora uma maior resistência, de modo que para DARIO (4) em algumas situações a escolha do intermediário pode ser uma preferência pessoal. Surgiu, assim, uma gama de pilares com o objetivo de otimizar a resolução de problemas clínicos, incrementando o conteúdo a ser dominado, gerando insegurança e preocupação aos odontólogos que trabalham na área da prótese, principalmente os iniciantes (11). Infelizmente, muitas vezes o cirurgião não consegue a posição final ideal para o implante, dificultando a reabilitação e exigindo mais de si próprio durante a seleção do intermediário, passo importante para obtenção de estética, higiene e função (3). Assim, angulação dos implantes, qualidade e quantidade de tecido mole, estética, necessidade de dispositivo anti-rotacional e reversibilidade para manutenção são os critérios sugeridos por McGLUMPHY et al, 1992 (21) para análise e seleção de pilares. Neste artigo, são dadas as principais características, indicações, contra-indicações, vantagens, desvantagens, técnica de instalação, torque e moldagem dos principais intermediários Branemark-compatíveis existentes no mercado. Obviamente alguns sistemas ainda virão a apresentar intermediários aqui não listados, não sendo objetivo limitar a escolha aos

4 4 aqui citados e sim fornecer subsídios teóricos, para que, a partir destas informações, os cirurgiões dentistas possam selecionar o melhor intermediário para cada caso, mesmo que este ainda venha a ser desenvolvido e seja diferente dos aqui listados. Serão enfocados os implantes Branemark-compatíveis de plataforma regular 4,1 mm de diâmetro por serem estes os de maior uso nacional e internacional. Implantes de plataformas mais estreitas ou mais largas que esta podem ser encontrados em diversos sistemas, entretanto pequenas variações dimensionais dificultariam uma relação de compatibilidade. Assim, sabendo-se que os intermediários destes sistemas quase sempre derivaram dos da plataforma regular 4,1 mm os intermediários para implantes de plataforma diferente desta não serão abordados. INTERMEDIÁRIOS UTILIZADOS PARA CASOS MÚLTIPLOS: PILAR STANDARD OU CONVENCIONAL - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Fabricado em titânio (1,2,8), este intermediário é composto de duas partes distintas: o intermediário propriamente dito e o parafuso de intermediário. A primeira é um cilindro cujas extremidades se conectam, uma ao implante e outra ao dente. Através de um hexágono interno, a porção voltada para o implante se adapta ao hexágono externo do mesmo, enquanto a voltada para o dente é lisa. Nela será conectado um anel (de ouro ou plástico), utilizado para confecção do dente (2). Quanto ao parafuso de pilar, este permite que o intermediário propriamente dito possa ser parafusado contra o implante e possui uma rosca interna, possibilitando que o dente, confeccionado a partir de um anel de ouro ou plástico, seja parafusado contra o intermediário. Sua cabeça possui hexágono onde é encaixada a chave do parafuso de pilar, possibilitando seu

5 5 aperto. Também pode ser visto, abaixo da cabeça do parafuso, um anel de silicone que tem por objetivo atuar como selante, evitando que microorganismos infiltrem para o interior do implante (8). Este intermediário pode ser visto juntamente com dispositivos próprios na Fig. 2. Quanto às dimensões, este intermediário possui diâmetro de 4,5 mm e comprimento variável conforme o sistema utilizado, variando de 3 mm a 10 mm, sendo que para cada cilindro existe um parafuso de comprimento correspondente (8). INDICAÇÕES Por ser um intermediário normalmente utilizado em situações supra-gengivais, está indicado para: a) Casos múltiplos em regiões onde a estética não é fundamental. b) Locais que requerem facilidade para higienização, em casos de arcos tipo classe I e II de Kennedy, já que a união intermediário-dente estará localizada em área supragengival (Figs. 3a e 3b). c) Casos de overdentures ( tipo barra / clips). d) Caso Protocolo, onde se utiliza de cinco a seis implantes anteriores, para fixar através de parafusos uma prótese fixa( Fig.4). CONTRA-INDICAÇÕES a) Quando utilizados para dentes individuais, devido à ausência de dispositivos antirotacionais, tais intermediários apresentam freqüentemente problemas de desaperto do parafuso de fixação, devendo ser evitado para este fim a. b) Existindo uma gama de pilares desenvolvidos para obtenção de estética, estes intermediários não devem ser utilizados quando existe risco de comprometimento estético, principalmente nos superiores.

6 6 c) Em casos de comprovado risco para a fonética, eles devem ser evitados (8,23). VANTAGENS a) Além da facilidade de higienização e saúde gengival proporcionados por este intermediário supra-gengival, deve ser ressaltada a facilidade na verificação da adaptação entre os componentes e ainda a possibilidade de conexão do intermediário durante a segunda cirurgia, dispensando a utilização de intermediários de cicatrização. b) A reversibilidade do processo. Sendo parafusadas, estas próteses podem ser removidas e reposicionadas sempre que necessário para avaliação e manutenção (26). Além disso, o parafuso de ouro funciona como uma trava de segurança, sendo a peça a mais frágil do sistema biomecânico (29). DESVANTAGENS a) Por ser metálico e supra-gengival, tem como principal desvantagem ser anti-estético. Entretanto, deve ser também considerado o fato de que com um intermediário de no mínimo 3,00 mm mais um cilindro de ouro de aproximadamente 3,00 mm, necessita-se de pelo menos 7,00 mm a 8,00 mm de espaço protético para que seja possível a confecção da prótese (13). b) Uma outra desvantagem é que a prótese fixa confeccionada sobre este intermediário pode não restaurar o espaço entre a prótese e os tecidos residuais, o fluxo de ar produzido durante a fala fica desimpedido, apresentando problema fonético (8,23). TÉCNICA DE INSTALAÇÃO E TORQUE Inicialmente deve-se selecionar o comprimento correto do intermediário. Para isto, a distância da base do implante à margem gengival deve ser analisada, podendo a Embora exista anel com dispositivo anti-rotacional.

7 7 exigir diferentes comprimentos de intermediários, baseando-se no fato de que o bordo superior do pilar deverá estar 2,00 mm além do limite gengival na mandíbula e 1,00 mm na maxila (1,8). O pilar propriamente dito, após ser tirado de sua embalagem estéril, pode ser levado ao implante de três maneiras distintas. A mais simples consiste na utilização de um dispositivo plástico montado industrialmente b, já transportando pilar e parafuso de pilar em posição ideal para instalação. Pode ainda ser utilizado um transportador de pilar plástico ou uma pinça porta pilar. O intermediário propriamente dito deve ser levado em posição contra o implante e girado levemente, até que o operador perceba que houve o encaixe das superfícies hexagonais de implante (externa) e intermediário (interna). Em seguida, deve-se apertar firmemente o parafuso do intermediário com a chave manual, realizando um raio X que constate a adaptação e finalizar o aperto com 20 Ncm de torque mecânico, podendo ser feito com torquímetro manual ou mecânico, neste momento, para HOBO (8) ; o intermediário deverá estar preso com a pinça para evitar transmissão direta de torque ao implante (12). A chave utilizada possui hexágono interno compatível com o hexágono externo da cabeça do parafuso de pilar. Na Fig. 5, podem ser vistos chave e dispositivo transportador de pilar. O aperto deste parafuso deve ser verificado a cada consulta anterior à instalação da prótese, evitando futuras desadaptações (8). TÉCNICA DE MOLDAGEM Este intermediário pode ser moldado usando-se moldeira aberta (individual) ou moldeira fechada (de estoque), através de dispositivos de moldagens ou transferentes, quadrados ou cônicos respectivamente. Na moldagem com componentes quadrados, os mesmos devem ser posicionados sobre os intermediários e parafusados com parafusos de trabalho que acompanham estes b Implant Innovations Inc.

8 8 componentes. Em seguida, devem ser amarrados com fio dental, que posteriormente será recoberto com resina auto-polimerizável. A moldeira aberta (cuja perfuração correspondente à área dos implantes deve ser protegida com cera rosa 7) é preenchida com material de moldagem elastomérico, cujo adesivo correspondente foi previamente usado e levada em posição na boca. Os parafusos de trabalho dos componentes quadrados irão perfurar a cera da moldeira e após a polimerização do material de moldagem deverão ser desapertados. O desaperto total é percebido com um pulo do parafuso para fora da rosca, quando às vezes ouve-se um clique (8), possibilitando a remoção da moldeira e dos componentes quadrados, agora dentro do molde. Uma réplica ou análogo do intermediário é parafusado contra o componente quadrado no interior do molde que, em seguida, é vazado com gesso pedra tipo IV. Os passos da técnica podem ser vistos da Fig. 6a a Fig. 6e. Já a moldagem com o componente cônico é feita parafusando o mesmo ao pilar Standard e moldando-o com moldeira de estoque e material elastomérico que, após polimerizado, possibilita a remoção da moldeira. Em seguida, o componente cônico é desapertado do intermediário e parafusado a uma réplica ou análogo de intermediário Standard. O conjunto (transferente-análogo) é posicionado no interior do molde que é então vazado com gesso pedra tipo IV. PILAR ESTHETICONE ou CÔNICO - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Este intermediário foi desenvolvido inicialmente com a finalidade de prover estética para casos parciais e totais (24), ou seja, casos múltiplos, uma vez que o pilar Standard não satisfazia às exigências estéticas de várias situações clínicas. Para isto fezse uma alteração de relativa simplicidade e bastante efeito estético no desenho do pilar

9 9 Standard. Confeccionado em titânio e também composto de duas partes distintas - o intermediário propriamente dito e o parafuso de intermediário - tem como principal característica morfológica o fato de que as duas partes, quando apertadas contra o implante, formam o desenho de um cone. Daí o nome original de EsthetiCone e, mais recentemente por algumas empresas, de pilar cônico. Este intermediário pode ser visto na Fig. 7, podendo ser observada a sua forma cônica, com conicidade de 30 o devido à inclinação de 15 o de suas paredes (Fig. 8), sendo que sua base termina em um ombro cinta cervical, sub-gengival (19). O intermediário propriamente dito que forma a primeira parte do cone possui duas extremidades: a mais larga se conecta ao hexágono externo do implante através de um hexágono interno de maneira idêntica ao do pilar standard, enquanto que a extremidade menos larga será conectada ao parafuso do intermediário, formando o cone. A cabeça do parafuso possui hexágono onde é encaixada a chave do parafuso de pilar - mesma chave utilizada para o Standard. Assim como no Standard, o parafuso de intermediário possui rosca interna que possibilita parafusar uma coroa feita sobre um anel de ouro ou plástico, através de um parafuso de fixação. Aqui, pode-se observar a grande diferença dos dois intermediários apresentados até agora; enquanto no primeiro o anel de ouro era posicionado sobre o intermediário numa junção de topo, neste segundo o anel de ouro envolve todo o intermediário como se fosse uma coroa revestindo um preparo dentário. Com este artifício, tornou-se possível a confecção de próteses com emergência estética sub-gengival com relativa facilidade. Na analogia feita com os preparos em dentes naturais ou núcleos e suas respectivas coroas, deve ficar claro uma diferença básica: enquanto nestes a retenção é dada através de retenção friccional, naqueles, pilar-anel de ouro, a retenção se dá pelo

10 10 aperto do parafuso de ouro. Por isso, para compensar possíveis falhas na inclinação dos implantes o anel de plástico ou de ouro só toca na base do mesmo, não contactando as paredes laterais do intermediário. Este artifício permite um erro de até 30 na inclinação de implantes múltiplos sem comprometimento da direção de inserção da prótese, nem tampouco de sua retenção. Também não se pode ignorar o fato da primeira parte - intermediário propriamente dito - possuir um hexágono formado por suas paredes laterais. Assim, recentemente foi desenvolvido por alguns sistemas um anel de ouro ou plástico que tem em sua parte interna o hexágono correspondente ao hexágono daquele pilar, possibilitando assim a confecção de próteses individuais parafusadas sobre pilares cônicos, como será visto na Parte II em que trataremos apenas dos casos individuais. Este pilar possui diâmetro de 4,8 mm na parte que contacta o anel de ouro e comprimento variável da cinta cervical de 1,0, 2,0 e 3,0 mm de altura, destinada à região sub-gengival (Fig. 9). Uma característica interessante deste pilar quando se analisa suas dimensões é o fato de que para se posicionar o anel e parafuso de ouro sobre o pilar, mantendo as características de estética e sem causar interferências oclusais, necessita-se de no mínimo 6,7 mm de distância da base do implante ao dente antagonista (Fig. 10). INDICAÇÕES Considerando a parte inicial, descrita sobre o desenvolvimento do pilar EsthetiCone pode-se concluir, como indicações para estes pilares: a) Casos parciais ou totais cuja estética seja fundamental e que não exista contraindicações para seu uso (Figs. 11a a 11e). b) Casos individuais parafusados (utilizando-se cilindro de ouro ou plástico com hexágono interno).

11 11 CONTRA-INDICAÇÕES a) Casos múltiplos cujo paralelismo entre os implantes apresentem erro de mais de 30. b) Quando o(s) implante(s) apresenta inclinação para vestibular. Para uma prótese ser parafusada o orifício de acesso para o parafuso de fixação não deve estar em área estética (5). c) Em situações clínicas onde o espaço protético é menor que 6,7 mm. d) Situações clínicas de grande envolvimento estético e cuja cinta cervical metálica de 1,00 mm ainda ficaria aparente. VANTAGENS a) Obtenção de estética através de um perfil de emergência sub-gengival do dente artificial, tanto em casos múltiplos como em individuais. b) Correção de falhas no paralelismo entre implantes, desde que o erro não ultrapasse 30. c) Reversibilidade do processo. Sendo parafusadas, estas próteses podem ser removidas e reposicionadas sempre que necessário, para avaliação e manutenção (26). d) Assim como no pilar Standard, a última peça parafusada é o dente retido por um parafuso de ouro que passa a ser a zona frágil do sistema biomecânico; caso haja uma falha, ele sofrerá fratura ou se desapertará, impedindo que outras partes do sistema sofram danos maiores e de difícil reparo (27,29). DESVANTAGENS Além das limitações de uso aqui mostradas nas indicações e contra-indicações, deve ser considerado o fato de que quando da utilização destes pilares em dentes posteriores, ocorre o risco de comprometimento do relacionamento oclusal, já que 1/3

12 12 da área da superfície oclusal correspondente à perfuração do parafuso de ouro será preenchida com resina fotopolimerizável (7), embora este risco seja controverso. TÉCNICA DE INSTALAÇÃO E TORQUE Inicialmente deve-se remover o pilar de cicatrização ou healing abutment do(s) implante(s) e medir com um calibrador qual a distância da plataforma do implante à margem gengival. Nos casos anteriores, subtrair de 2,0 ou 3,0 mm e o resultado será a altura da cinta cervical do EsthetiCone 1,0, 2,0 ou 3,0 mm. Nos posteriores, subtrair de 1,0 ou 2,0 mm, deixando um sulco gengival menor (24). Na ausência de um calibrador, alguns componentes para moldar implantes são calibrados e podem ser posicionados no implante com esta finalidade, fornecendo ainda uma melhor visão da inclinação do implante. Alguns kits c para seleção de pilares também possuem calibrador. O intermediário propriamente dito, após ser tirado de sua embalagem estéril pode ser levado ao implante de duas maneiras distintas, utilizando-se um dispositivo plástico específico semelhante ao utilizado para o intermediário Standard Assyst, ou ainda utilizado-se um transportador de pilar confeccionado em metal (Fig. 12). Para apertar o parafuso de intermediário, prendendo o intermediário propriamente dito contra o implante, utiliza-se uma chave manual com hexágono interno compatível com o hexágono externo da cabeça do parafuso e posteriormente uma chave mecânica, para um torque mecânico de 20 Ncm. O intermediário propriamente dito deve ser levado em posição contra o implante e girado levemente até que o operador perceba que houve o encaixe das superfícies hexagonais do implante (externa) e do intermediário (interna) e, em seguida, o parafuso do intermediário é apertado manualmente. Uma radiografia deve ser feita para certificar-se da adaptação (8) e só então é dado o torque mecânico. c Conexão Sistemas de Próteses Ltda.

13 13 A chave é a mesma utilizada para o pilar Standard. O torque mecânico não deve ser dado sem um dispositivo anti-rotacional, o qual impede a passagem de carga ao implante durante esta manobra (2,12,24). TÉCNICA DE MOLDAGEM Este intermediário, assim como seu precursor pilar standard, pode ser moldado usando-se moldeira aberta (individual) ou moldeira fechada (de estoque), através de dispositivos de moldagens ou transferentes, quadrados ou cônicos respectivamente (2,24). Na moldagem com componentes quadrados, os mesmos devem ser posicionados sobre os intermediários e parafusados com parafusos de trabalho que os acompanham. Para tanto, o profissional deve selecionar o componente quadrado, já que este se apresenta sob duas formas: com sextavado interno, para casos individuais e com superfície interna lisa, para casos múltiplos. Nestes últimos, eles devem ser amarrados com fio dental que é recoberto com resina autopolimerizável. Em seguida, a moldeira aberta (cuja perfuração correspondente à área dos implantes estará protegida com cera rosa 7) é preenchida com material de moldagem elastomérico e levada em posição na boca. Os parafusos de trabalho dos componentes de moldagem irão perfurar a cera da moldeira e após a polimerização do material deverão ser desapertados, possibilitando a remoção da moldeira com os componentes quadrados, agora dentro do molde, à semelhança do pilar Standard. As réplicas - ou análogos - dos intermediários são parafusadas contra os componentes quadrados no interior do molde que, em seguida, é vazado com resina resiliente e gesso pedra tipo IV. Nos casos individuais, obviamente torna-se imprescindível a utilização de réplicas com paredes axiais sextavadas, de maneira a reproduzir o posicionamento do intermediário na boca.

14 14 Já a moldagem com o componente cônico é feita parafusando-o ao intermediário e moldando-o com moldeira de estoque e material elastomérico. Após a polimerização do material, a moldeira é removida. Em seguida, o componente cônico é desapertado do intermediário e parafusado a uma réplica ou análogo de intermediário cônico. O conjunto (transferente-análogo) é posicionado no interior do molde que é então vazado com resina resiliente e gesso pedra tipo IV. É importante ressaltar que em casos múltiplos o anel de ouro só toca no intermediário em sua base. Por isso, ao adquirir réplicas ou análogos de intermediário cônico, deve-se preferir somente as sextavadas, pois elas servirão tanto para os casos múltiplos, anéis de ouro lisos, como para os casos individuais, cujos anéis de ouro possuem sextavados que tocam na superfície axial da réplica, assim como do pilar, agindo como um dispositivo anti-rotacional. PILAR MIRUSCONE d ou MICROSCONE e - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS O intermediário MirusCone apresentado em 1995 pela Nobelbiocare, tem grande similaridade com o EsthetiCone. Daí sua abordagem antes de outros pilares desenvolvidos há mais tempo, como o angulado e o UCLA. Seu desenvolvimento aconteceu graças a uma considerável desvantagem ou limitação dos pilares EsthetiCone que, como já foi visto, não podem ser usados quando o espaço protético é menor que 6,7 mm, sendo possível a utilização do MirusCone em espaços protéticos de até 4,5 mm (18) (Fig. 13). À semelhança dos intermediários vistos até o momento, este também possui o intermediário propriamente dito e o parafuso de intermediário. O primeiro tem forma de um pequeno cone, cuja base se adapta ao hexágono externo do implante devido a um d NobelBiocare e Conexão Sistemas de Próteses Ltda

15 15 hexágono interno idêntico ao encontrado nas bases do Standard e do cônico (EsthetiCone). A outra extremidade se ajusta ao parafuso de intermediário definindo a forma cônica da mesma maneira que no EsthetiCone, porém com proporções menores (Fig. 14). Este componente possui uma cinta cervical a exemplo do EsthetiCone, com altura de 1,0, 2,0 ou 3,0 mm que deverá situar-se sub-gengivalmente. O cone formado acima da cinta cervical tem paredes com inclinação de 20, permitindo uma falha no posicionamento do implante de até 40 sem prejuízos para a construção protética (Fig. 15). Dois aspectos devem ser considerados durante o estudo deste intermediário relativamente novo: como sua altura é pequena, um anel de ouro com hexágono teria pouca efetividade como dispositivo anti-rotacional, impedindo sua utilização para casos individuais; devido ao seu menor comprimento, todos os componentes protéticos utilizados para confecção de provisório, moldagem, protetor gengival, réplicas, parafuso e anel de ouro são exclusivos deste intermediário. INDICAÇÕES a) Casos múltiplos em que a estética é relevante e o espaço protético entre a base do implante e o antagonista é menor que 6,7 mm e maior ou igual que 4,5 mm. Na Fig. 16 é mostrada uma situação clínica com seis implantes, em que os quatro distais receberam EsthetiCone e os dois anteriores MirusCone com o objetivo de diminuir o volume da superfície palatina dos dentes. b) Casos múltiplos em que ocorreu erro de paralelismo durante o posicionamento dos implantes, causando uma conicidade entre os mesmos de até 40, obviamente em espaços protéticos de pelo menos 4,5 mm.

16 16 CONTRA-INDICAÇÕES a) Casos individuais, uma vez que não existe anel de ouro com dispositivo antirotacional. Se vier a ser desenvolvido, sua efetividade deverá ser testada devido à sua pequena altura. b) Implantes vestibularizados cujo orifício de acesso ao parafuso de ouro apareça na incisal ou vestibular do dente problemas estéticos. c) Embora nenhum trabalho mostre com certeza, deve-se evitar sua utilização em casos com espaços protéticos maiores que 8 mm em que aparentemente o EsthetiCone é mais favorável biomecanicamente. d) Situações clínicas de grande envolvimento estético cuja cinta cervical de 1,00 mm ainda ficaria aparente. e) Espaço protético menor que 4,5 mm. f) Para implantes cujo erro de paralelismo seja maior que 40 o. VANTAGENS Sem sombra de dúvida, este intermediário possibilita a realização de casos antes difíceis de se resolver devido à altura do EsthetiCone, sendo esta sua maior vantagem. Porém, a possibilidade de correção de erro de paralelismo de até 40 também é de grande importância. DESVANTAGENS a) Não pode ser utilizado em casos individuais. b) O parafuso de ouro é menor e sua resistência deve ser comprovada clinicamente.

17 17 TÉCNICA DE COLOCAÇÃO, TORQUE E MOLDAGEM Idêntica ao mostrado para o pilar EsthetiCone, inclusive com as mesmas chaves e dispositivos para colocação. Obviamente os dispositivos para moldagem e suas réplicas são específicas para este intermediário. PILAR UCLA - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Desenvolvido na Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA). Este intermediário apresenta significativa diferença com os mostrados até aqui, embora também seja apresentado em duas partes: intermediário e parafuso de intermediário (Fig.17). O intermediário confeccionado em ouro ou em plástico fundível (8) permite a aplicação de porcelana e faz com que pilar e coroa clínica sejam a mesma peça, não definindo o conjunto implante-pilar-dente ou prótese segmentada (17) como mostrado até agora, mas implante-dente ou prótese não segmentada (17) (Fig. 18).Tem um colar cervical de pequena extensão, permitindo a aplicação de porcelana desde a base do implante (8). Para alguns autores, este pilar viola um princípio básico de desenho dos implantes Branemark, ou seja, na zona frágil do sistema o parafuso deveria ser ouro e não de titânio (27). Consiste de um tubo em ouro ou plástico fundível (os outros intermediários são confeccionados em titânio) cuja base mais larga se adapta através de hexágono interno à plataforma do implante em seu hexágono externo atualmente pode ser encontrado sem hexágono, estando estes indicados para os casos múltiplos (16,25). Podendo ser utilizado de três maneiras distintas. Quanto ao parafuso de pilar, pode ser fixado com chave de fenda; pode ser sextavado interno, quadrangular interno ou estrelado interno, dependendo da empresa.

18 18 A Nobelbiocare desenvolveu nos últimos anos o "AurAdapt", que é uma espécie de UCLA, que têm dispositivo anti-rotacional próprio, semelhante ao to TiAdapt, que será visto. INDICAÇÕES a) Para confecção de próteses sobre implantes posicionados muito superficialmente em relação ao tecido gengival sem comprometimento estético. b) Para confecção de próteses para implante múltiplos e individuais, conforme será visto na parte II. c) Casos de overdenture, para os quais a instalação do pilar convencional mais volumoso levaria ao enfraquecimento da prótese total devido a uma grande abertura em seu interior (Figs. 19a a 19c). d) Para confecção de próteses onde o espaço protético é pequeno, podendo ser usado em espaços protéticos contra-indicados para o MirusCone (Figs. 20a a 20c). e) Para confecção de próteses em implantes inclinados, mesmo que vestibularmente, confeccionando-se um pilar angulado, encerado a partir do UCLA e sobre o qual o dente será cimentado ou parafusado com o sistema tubo-parafuso (28). f) Em casos de re-aproveitamento de implante fraturado (8). CONTRA-INDICAÇÃO a) Este pilar, importante em determinadas situações clínicas, deve ser evitado em regiões em que próteses segmentadas convencionais com parafuso de ouro possam ser colocadas, uma vez que nestes casos o parafuso de ouro, mais macio, funciona como uma trava de segurança.

19 19 VANTAGENS a) A porcelana emerge da borda do intermediário na junção com o implante possibilitando obter estética em casos desfavoráveis, quando o implante está localizado muito superficialmente. b) Resolução de casos difíceis com os pilares cônicos e Standard devido ao volume destes. c) Possibilita corrigir erros de posicionamento (com a construção de próteses cimentadas ou parafusadas tubo/parafuso). d) Custo menor, uma vez que diminui o número de componentes protéticos. DESVANTAGENS a) Risco de fratura do parafuso de pilar dentro do implante, sendo de titânio pode levar ao comprometimento do próprio implante. ( O AurAdapt já possui parafuso de ouro e possibilidade de torque, além disto alguns sistemas, como a 3i e a conexão, oferecem parafuso de ouro para o UCLA, que podem receber torque de 32 Ncm). b) Nos casos cimentados, risco de ocorrer desaperto do parafuso de pilar (o que não ocorre quando da utilização de parafuso de ouro com torque de 32 Ncm). c) Como não é confeccionado em Titânio, pode aparecer galvanismo entre o titânio e a liga utilizada na confecção do dente; além disso, a interface entre os componentes protéticos, quando pré-fabricados, é melhor adaptada que os fundíveis, como no caso do UCLA, favorecendo o aparecimento de peri-implantite (16) ou problemas mecânicos, como desapertos e/ou fraturas d) Uma outra colocação importante é que quando utilizado como dente (porcelana aplicada no próprio pilar), ele será parafusado e o orifício de acesso ao parafuso, quando voltado para incisal ou vestibular, comprometerá a estética.

20 20 e) Caso nas regiões posteriores o orifício de acesso ao parafuso, esteja localizado na oclusal, não se pode esquecer que sua abertura é bem maior que aquela do parafuso de ouro, podendo comprometer a estabilidade oclusal (7). TÉCNICA DE COLOCAÇÃO E TORQUE A instalação destes intermediários é extremamente simples, até porque, baseado em suas indicações, quase sempre o implante estará próximo da margem gengival. O pilar é posicionado, radiografado e apertado com um torque de 20 Ncm, principalmente quando utilizado como núcleo em trabalhos cimentados, devido à perda da reversibilidade. TÉCNICA DE MOLDAGEM A técnica que será apresentada também é usada para moldagem de implantes, quando da seleção de intermediários. Sobre o implante, é posicionado o dispositivo de moldagem ou transferente quadrado em duas partes (componente de moldagem propriamente dito e parafuso de trabalho). Assim que o operador certificar-se de que o componente de moldagem se adaptou perfeitamente sobre a plataforma do implante, o parafuso de trabalho é apertado fortemente. Isto ocorre devido a um hexágono interno na base do componente de moldagem que se encaixa sobre o hexágono externo do implante. Em seguida, moldam-se os implantes, usando moldeira individual aberta com a abertura (janela) recoberta por cera rosa 7 no local em que estarão presentes os implantes. Estes, dependendo da inclinação, poderão ou não ser unidos com fio dental e resina. A moldeira é preenchida com material elastomérico e levada em posição quando, então, o parafuso de trabalho perfura a cera. Assim que o material de moldagem polimerizar, o parafuso é desapertado e o molde removido; no seu interior estará presente o componente de moldagem contra o qual deverá ser posicionada uma réplica

21 21 ou análogo do implante que é apertado através do parafuso de trabalho. Então, é vertido material resinoso macio, simulando a gengiva e vazado o gesso pedra tipo IV. PILARES ANGULADOS - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS No início do desenvolvimento das próteses implantadas, não demorou muito para se perceber que a localização, qualidade e contorno ósseo aceitável às vezes ditam o posicionamento do implante com pronunciada angulação (20). Assim, eventualmente o implante é colocado em área cuja emergência ou longo eixo não é compatível com o posicionamento do dente no arco (6). O uso de pilares angulados a partir do UCLA pode ser uma alternativa (28), porém causando dificuldades na confecção da prótese, com problemas estéticos, dificuldade de higienização (22) e má distribuição das cargas oclusais (29). Por isso, foram desenvolvidos intermediários com angulações que pudessem corrigir o erro de inclinação do implante, devolvendo a emergência correta ao dente (Fig. 21). A bem da verdade, a correção tem caráter estético e de facilidade de confecção; continuam os problemas com a higiene e a má distribuição das cargas oclusais. Os intermediários angulados são compostos de duas partes: o intermediário propriamente dito e o parafuso de intermediário. Quanto ao primeiro, este possui uma base que se adapta ao hexágono externo do implante, permitindo um posicionamento sobre o hexágono do implante em 12 posições diferentes (10). Da base emerge um cone angulado em relação ao implante, esta angulação pode variar de 15 a 35, com duas ou três alturas sub-gengivais, dependendo do sistema.

22 22 INDICAÇÕES Para casos múltiplos, em que um ou mais implantes apresentam-se inclinados ou no sentido M-D ou no V-L, com o objetivo de devolver a emergência correta do dente, facilitando a confecção da prótese e a obtenção de estética (Figs. 22a e 22b). CONTRA-INDICAÇÕES a) Necessariamente não se pode colocar como contra-indicação absoluta, porém situações clínicas em que o implante está vestibularizado e posicionado superficialmente, a curvatura ou angulação - joelho - metálica ficará exposta por vestibular, comprometendo a estética. b) Quando o espaço protético é menor que 7,4 mm. c) Se usado o da NobelBiocare ou compatível, contra-indicado para casos individuais (2). VANTAGEM a) Regularização de emergência, devolvendo estética e facilitando a confecção de próteses implantadas em situações cujo erro de inclinação do(s) implante(s) impossibilitaria a confecção da prótese com os intermediários Standard, EsthetiCone ou MirusCone que emergem da mesma inclinação do implante. DESVANTAGENS a) Embora se consiga um bom perfil emergente, o direcionamento da carga oclusal, devido à angulação, gera um desequilíbrio biomecânico muito grande (29). Sendo assim, o uso do pilar angulado, embora seja indiscutível quando do mal posicionamento do implante, leva a uma situação de prognóstico ruim. b) Ocorre também que restaurações com perfil de emergência impróprio comprometem o acesso a uma perfeita escovação (22).

23 23 TÉCNICA DE INSTALAÇÃO E TORQUE O posicionamento do intermediário propriamente dito sobre o implante é feito conforme a necessidade clínica de angulação. Após o posicionamento, ele é apertado contra o implante com um parafuso de intermediário específico e com torque de 20 Ncm após confirmar a sua adaptação com radiografia. TÉCNICA DE MOLDAGEM Para este pilar, existem duas possibilidades. Alguns sistemas como a NobelBiocare são moldados usando-se os mesmos componentes do pilar cônico, inclusive com o mesmo componente de moldagem e mesma réplica para casos múltiplos. Em outros casos, como na 3i, molda-se o implante, sendo a prótese confeccionada sobre um pilar angulado que foi posicionado sobre a réplica do implante moldado. PILARES PREPARÁVEIS - CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Os pilares tipo post, sempre estiveram presentes nos catálogos de diversos sistemas de implantes, principalmente daqueles que visavam diminuir custos, apresentados em duas formas uma com hexágono interno, acompanhada de parafuso de titânio (duas peças) e outra sem hexágono interno (em peça única). Entretanto o desaperto do parafuso de pilar, quase sempre seguido da perda da prótese, sobre ele cimentada, juntamente com o sucesso dos outros pilares, levou a um desinteresse, por parte dos protesistas, em insistir na sua utilização. Nos últimos anos porém, o desenvolvimento de intermediários preparáveis, ou pilares preparáveis, em liga própria e com parafusos de ouro que permitem torque mais acentuado, abriu uma nova perspectiva a respeito desta técnica.

24 24 Como exemplos pode-se citar entre outros, o Ti-Adapt da Nobelbiocare, o Preptite da 3i, parafusado com o gold-tite, o preparável da Conexão, parafusado com o screw-tite e o da Steri-oss, o torq-tite, De maneira genérica, pode-se dizer que constitui-se de um tubo em liga de Titânio e um parafuso de ouro. Quanto a forma do pilar, emerge do implante, de maneira divergente do oifício de acesso ao parafuso, até aproximadamente três milímetros, a partir dos quais converge em direção ao mesmo. Alguns aspectos são inerentes a determinado sistema, assim as recomendações do fabricante quanto a sua utilização deve ser respeitada. Apenas para ilustrar segue abaixo, alguns destes aspectos e o sistema que o produz. Ti-Adapt, da Nobelbiocare, é apresentado em diferentes tamanhos, mas o que chama mais a atenção é a existência de um angulado, utilizado em situações de inclinação do implante não passível de correção com o simples preparo. Mesmo este angulado, tem hexágono interno. Possui ainda na parte interna do orifício de acesso ao parafuso, hexágono interno que permite o acoplamento de dispositivo anti-torque específico, diminuindo a carga passada ao implante no momento do aperto, como no CeraOne (12),o parafuso é de ouro e na cabeça tem o desenho de uma estrela, na qual a chave específica se encaixa para aperto manual e mecânico de 32 Ncm. Prep-Tite da 3i (14 e 15), fabricado em liga de Titânio, tem rotação zero, pode ser encontrado revestido ou não com nitrito de titânio (chamado de GengiHue post ), dando-lhe uma tonalidade amarelada, segundo o fabricante, mais estética que o titânio, para situações de gengiva delgada e também encontrado com angulação de 15 o, com dodecaedro interno, para implantes mal posicionados. Porém a grande diferença é seu parafuso, chamado de gold-tite, é confeccionado em ouro, e revestido com ouro 24 quilates, que se desprende durante seu aperto, promovendo a chamada lubrificação

25 25 sólida, melhor entendida como um imbricamento mecânico entre o parafuso e a rosca do implante, pelo desprendimento do ouro, graxa sólida. Os parafusos da Conexão e da Steri-oss, têm os mesmos princípios. A técnica de uso destes pilares, consiste em prepará-los, de preferência em modelos e suportes em laboratório, instalá-los e a partir daí utilizar procedimentos de confecção de próteses fixas convencionais. Assim as próteses são cimentadas, e obviamente irreversíveis. INDICAÇÕES a) Frente a impossibilidade de utilização dos pilares pré-fabricados e não preparáveis, a reversibilidade do processo é perdida, reversibilidade esta, particularmente desejável em próteses com múltiplos implantes, arcos completos e cantilevers (JOHNSON, P.F.,1999) (4). As grandes reconstruções em todo o arco, são melhor tratadas com retenções rosqueáveis, os reparos destas reconstruções são assim mais previsíveis ( SULLIVAN, D.Y.,1999) (4). b) Casos unitários, nos quais a presença de papilas nas proximais provocaria a existência de sulco muito profundo nesta região, caso fosse utilizado, pilares com cintas cervicais pré-fabricadas. A possibilidade de preparo possibilitará a uniformidade na profundidade do sulco. CONTRA-INDICAÇÕES a) Espaço protético limitado, as paredes curtas do preparo podem comprometer a retenção da prótese ( JOHNSON, P.F., SULLIVAN,D.Y.,1999) (4). b) Implantes mal posicionados, nos quais a redução das paredes axiais afim de obter paralelismo, comprometeria a retenção ( SULLIVAN, D.Y.,1999) (4).

26 26 c) Os argumentos contra a cimentação por medo que os pilares possam afrouxar, são hoje meramente históricos, um torque adequado, impede o desaperto ( SULLIVAN, D.Y.,1999) (4). Porém o uso incorreto, sem o devido torque, pode levar a perda da prótese. DESVANTAGENS a) Há uma limitada seleção de pilares e os procedimentos clínicos e laboratoriais são rotineiros ( JOHNSON, P.F.,1999) (4). b) Contatos oclusais mais estáveis ( JOHNSON, P.F.,1999) (4), devido a ausência dos orifícios de acesso, o que torna a prótese mais estética (CHEE,W., 1999) (4). Embora para SULLIVAN, D.Y.,1999 (4), seis orifícios de acessos vedados com resina, são clinicamente irrelevantes frente ao argumento de instabilidade oclusal. c) A uniformidade das espessuras dos materiais restauradores, nas próteses cimentadas, em função do preparo, elimina as distorções causadas por grandes discrepâncias em algumas próteses parafusadas sobre pilares préfabricados não preparáveis (CHEE,W., 1999) (4). d) Possibilidade de durante o preparo cervical, seguir o contorno gengival (CHEE,W., 1999) (4), mantendo a uniformidade na profundidade do sulco gengival. e) Pequenas desadaptações, podem ser compensadas com o cimento, representando passividade (CHEE,W., 1999) (4). DESVANTAGENS a) Dificuldade de reparo da prótese, principalmente em casos de fraturas de componentes(chee,w., 1999, FELDON,D.A.,1999) (4). O que leva

27 27 CHEE,W. (4), a preferir sempre que a posição do implante permitir, próteses retidas por rosqueamento. b) Retenção e estabilidade dependentes do preparo, menos previsível que as rosqueadas (CHEE,W., 1999) (4) e dependente da habilidade do operador. c) Requer remoção de cimento sub-gengival ( JOHNSON, P.F.,CHEE,W., 1999) (4). d) Uma maior dificuldade em relação aos outros pilares, uma vez que é preciso desgasta-lo, dando a forma de um dente preparado, apesar de os procedimentos clínicos serem rotineiros, são mais complexos que os utilizados nas próteses parafusadas. TÉCNICA DE PREPARO, INSTALAÇÃO E TORQUE Quanto a técnica de preparo empregada, é importante obviamente, que após a conclusão exista espaço para o material restaurador, de maneira a respeitar a rigidez do material escolhido. O preparo direto na boca, envolve certos riscos, uma falha na irrigação pode provocar uma transmissão de calor exacerbada para a junção ossoimplante. Assim é mais prudente moldar o implante, e com modelo e suporte para preparo, demarcar no modelo a região a ser desgastada e no suporte fazer o desgaste, o pilar deve ser levado à boca para refinamento e verificação da extensão sub-gengival do preparo. Para instalação a adaptação entre os hexágonos, interno e externo ou seja pilar e implante, deve ser comprovada com radiografia periapical, antes do torque mecânico final, de 32 Ncm. É importante notar que o parafuso do prep-tite, o gold-tite, ou qualquer outro com revestimento de ouro, só será utilizado no momento de instalação final, não deve ser utilizado no laboratório.

28 28 TÉCNICA DE MOLDAGEM Para trabalhar com o pilar em laboratório, necessita-se da moldagem do implante, na seqüência o pilar pode ser parafusado ao implante na boca, e apartir daí tratado como um dente com procedimentos técnicos rotineiros. Ou a prótese pode ser feita diretamente sobre o pilar, trazendo a vantagem de o selamento periférico da cera, antes da fundição, poder ser feito diretamente no preparo. CONCLUSÕES Diante do exposto, para a correta seleção de intermediários em casos múltiplos, pode-se concluir que: 1) A distância da base do implante à margem gengival, a inclinação do mesmo e o espaço protético são aspectos determinantes desta escolha, devendo ser verificadas o mais rápido possível. 2) A necessidade estética e de higienização deve pesar na escolha. 3) Para implantes sem paralelismo ou cujo parafuso de fixação será acessado por vestibular, devem ser utilizados intermediários angulados pré-fabricados ou construídos artesanalmente a partir do UCLA, de preferência com tubo parafuso, devido a reversibilidade. 4) Para implantes posicionados superficialmente em área de envolvimento estético, deve ser utilizado o UCLA, evitado em áreas muito sub-gengivais. Nestes casos preferir os UCLAs em ouro e com parafuso de ouro com torque de 32 Ncm. 5) Devido à concorrência, provavelmente vários sistemas produzirão novos intermediários, devendo os cirurgiões-dentistas estarem atentos às modernizações, porém munidos de um espírito crítico, visando sempre melhorar a estética e a função.

29 29 Observação: Na parte II individuais, são feitas algumas considerações gerais que complementam esta leitura. ABSTRACT During the last years, implantology firmed itself as a reality thanks to the longevity of the treatments and to the functional results obtained; however, some clinical situations, made difficult its application, due to the limitations of certain components, at times esthetical, at times mechanical. New components were being developed according to practical necessities, at times aiming better esthetics, at others seeking more resistance, appearing in this manner a range of abutments with the objective of facilitating the resolution of clinical problems, yet it ended up creating a myth of insecurity and preoccupation amongst the dentists who work with prosthesis. Thus, this article has as its main finality to facilitate the choice and the connection of the various abutment which can be used upon "Branemark-compatible" osseointegrated implants of regular diameter, seeking to evaluate its indication, counter-indications, advantages, disadvantages, installation technique, torque and impression. The partial and total will be analyzed in this article, in a second article the single ones. KEY-WORDS Implant-abutment, abutment, osseointegrated implants. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRANEMARK, P.I., et al. Prótesis tejido Integradas. Barcelona: Quintessence, BRANEMARK SYSTEM Restorative Dentist s manual. Nobelpharma, CHEE, W. W. L. Componente directo en el manejo del tejido blando para la estética en implantes. In: Plan de tratamiento del paciente para implantes

30 30 herramientas y técnicas. Implant Dent - Edición en Espanõl. v. 2, n. 2, p , CHEE, W., FELDON, D. A., JOHNSON, P. F, SULLIVAN, D. Y. Cemented versus screw-retained implant prostheses: which is better?.. Int J Oral Maxillofac Implants. v.14, n.1, p , DARIO, L. J. Posición y angulación de implante, retención con cemento o tornillo: guías clínicas. Implant Dent - Edición en Espanõl. v.2, n.4, p.19-22, GELB, D. A., LAZZARA, R. J. Hierarchy of objectives in implant placement to maximize esthetics: Use of pre-angulated abutments. Int J Periodont Rest Dent. v.13, n.3, p , HEBEL, K. S., GAJJAR, R. C. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: Achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent. v. 77, n. 1, p , HOBO, S., ICHIDA, E., GARCIA, L. T. Osseointegração e Reabilitação Oral. Tradução por Jane Souza L. Alvarenga. São Paulo: Quintessence Books, p. 9. JEMT, T. Modified single and short-span restorations supported by osseointegrated fixtures in the partially edentulous jaw. J Prosthet Dent. v. 55, n.2, p , KALLUS, T., HENRY, P., JEMT, T., JÖRNÉUS, L. Clinical evalution of angulated abutments for the Branemark system: A pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. v.5, n. 1, p.39-45, 1990.

31 KASTENBAUM, F. Achieving ideal esthetics in osseointegrated prostheses. Part. I. Multiple units. Int J Periodont Rest Dent. v. 12, n. 2, p , LANG, L.A. The effect of the use of a counter-torque device on the abutmentimplant complex. J Prosthet Dent, v.81, n. 4, p LANGER, B., SULLIVAN, D.Y. Osseointegration: Its impact on the interrelationship of periodontics and restorative dentistry Part I. Int J Periodont Rest Dent, v. 9, n. 2, p LENHARO, A. Prep-Tite: Um abutment preparável de fácil utilização e baixo custo. Innovations Magazine. v.2, n.2, p LENHARO, A., COSSO, F. Carga imediata Implantes de superfície quimicamente ativada: Relato de caso clínico (Parte I). Innovations Journal. v.3, n.1, p LEWIS, S. G., LLAMAS, D., AVERA, S. The UCLA abutment: a four-year review. J Prosthet Dent. v. 67, n. 4, p , LEWIS, S. G. Anterior single-tooth implant restorations. Int J Periodont Rest Dent. v. 15, n. 1, p , LEWIS, S. G. An Overview of Brånemark system restorative options. Journal of Esthetic Dentistry. v. 8, n. 1, p. 3-44, LÓPEZ, V. J. Próteses sobre Implantes: Oclusão, Casos Clínicos e Laboratório. Tradução por Zulema Eugênia G. Batista. 2. ed. São Paulo: Quintessence, p. 20. McCARTNEY, J. W. et al. Modification of angulated abutments to avoid unesthetic display of metal. J Prosthet Dent. v. 69, n. 4, p , 1993.

32 McGLUMPHY, E. A. et al. The combination implant crown: a cement and screw retanied restoration. Compend Count Educ Dent. v. 8, n. 1, p , NEALE, D., CHEE, W. W. L. Development of implant soft tissue emergence profile: A technique, J Prosthet Dent., v. 71, n. 4, p , PAREL, S. M. Implants and overdentures: The osseointegrated approach with conventional and compromised applications. Int J Oral Maxillofac Implants. v. 1, n. 2, p.93-99, PAREL, S. M., LEWIS, S. G. Esthetic implant restorations. Esthet Dent Update. v. 2, n.1, p , PAREL, S. M., SULLIVAN, D. Y. Estética e Osseointegração. São Paulo: Editora Santos, p. 26. SIDDIQUI, A. A., CAUDILL, R. Proceedings of the Fourth International Symposium on implant Dentistry: Focus on Esthetics. J Prosthet Dent. v. 72, n. 6, p , SPIEKERMANN, H. et al. Atlas de Implantologia. Barcelona: Editora Masson S/A., VERDE, M. L. et al. Technique to restore unfavorably inclined Implants. J Prosthet Dent. v. 71, n. 4, p , WEINBERG, L. A. The Biomechanics of force distribuicion in implant-supported Protheses. Int J Oral Maxillofac Implants. v.8, n. 1, p , 1993.