Implante de stents coronários e assistência de enfermagem

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1 Implante de stents coronários e assistência de enfermagem Elaine Camargo Feliciano Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador. RESUMO O uso da Angioplastia Transluminal Coronariana com o implante de stents tem aumentado nos últimos anos. Esta opção terapêutica tem provocado um impacto no tratamento de doenças coronarianas, tomando o lugar da cirurgia convencional. O objetivo desta pesquisa bibliográfica foi realizar uma atualização sobre o implante dos stents coronarianos e suas principais complicações no período pós-implante e compor um corpo de conhecimento para apoiar a assistência de enfermagem. As complicações mais freqüentes relacionadas ao implante dos stents são: re-oclusão aguda, acidentes vasculares periféricas, perfurações coronárias e embolização em outros vasos, levando a alterações isquêmicas. Diagnósticos e intervenções de enfermagem são apresentadas para compor a assistência de enfermagem frente a estas complicações. Descritores: Angioplastia com balão; Contenedores; Cuidados de enfermagem; Diagnóstico de enfermagem. Feliciano EC, Marques IR. Implante de stents coronários e assistência de enfermagem. Rev Enferm UNISA 007; 8: INTRODUÇÃO No ano de 003, o Sistema Único de Saúde (SUS) financiou a realização de angioplastias coronarianas com implante de stent e de cirurgias de revascularização do miocárdio, totalizando aproximadamente R$ 81 milhões em despesas (1, ). Recentemente a Revista Veja publicou uma matéria com respeito à evolução dos tratamentos mais utilizados nos pacientes portadores de Doença Artéria Coronariana. A matéria descreveu que nos últimos 3 anos a escolha pelo tratamento intervencionista vem aumentando cada vez mais do que a escolha pela cirurgia cardíaca (3). Este assunto ganha destaque, não somente no cenário da assistência à saúde, mas também nos cenários político, econômico e social. Uma vez que nos últimos anos houve maior interesse do poder público em providenciar melhor e mais facilitado acesso às facilidades ou produtos da tecnologia na área de saúde para a população em geral. Isto é confirmado no aumento na demanda por procedimentos na área de cardiologia, em especial os procedimentos da cardiologia intervencionista (,4). Dentro do contexto da cardiologia intervencionista, a enfermagem desempenha um papel fundamental com relação à questão do implante de stents coronarianos no período pré, trans e pós-implante (5). Uma das competências do profissional de enfermagem é responsabilizar-se pelo acompanhamento destes pacientes durante a curta permanência no ambiente hospitalar que envolve o procedimento. Porém, esta responsabilidade aumenta ainda mais no que se refere às informações que o enfermeiro deverá transmitir ao paciente para dar seqüência aos cuidados no âmbito domiciliar. Estes cuidados são fundamentais para a e eficácia do procedimento e, certamente influenciam no impacto econômico do procedimento (6). A enfermagem é uma profissão, cuja dimensão alcança não só os aspectos técnico-científicos relacionados ao procedimento do implante do stent, suas complicações inerentes e potenciais, assim como as representações holísticas do cuidado necessário ao ser humano como um todo. Isto exige do profissional um conhecimento específico e também amplo sobre o tema, a fim de que a qualidade e eficácia do procedimento possam ser garantidas. Considerando o contexto anteriormente apresentado, algumas questões emergem. Por exemplo: quais são os conhecimentos necessários para o enfermeiro que atua nesta área específica (cardiologia) com relação ao tema? Considerando ainda a escassez e a desatualização das 7

2 publicações específicas nos periódicos de enfermagem (5) (especialmente naqueles indexados em bases de dados bibliográficos), torna-se necessário compor e disponibilizar um corpo de conhecimentos específicos sobre o tema e que o mesmo seja útil para atualizar os profissionais enfermeiros que atuam, atuarão ou pretendem atuar nesta área. Outro aspecto que contribui para a composição deste corpo de conhecimento para a enfermagem é a crescente utilização do implante de stent coronariano nos últimos anos, como pode ser evidenciado na literatura (), onde há uma previsão do aumento destes procedimentos de uma maneira geral em contraste com a realização de cirurgias de grande porte, como no caso da Revascularização do Miocárdio. Diante do exposto, este estudo teve por objetivo buscar uma atualização com referência ao implante dos stents coronarianos e compor um corpo de conhecimentos elementares para a atuação do profissional enfermeiro na área de cardiologia intervencionista. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão estruturada da literatura, considerando-se como fonte de dados as bases de dados SciELO e LILACS. Demais materiais foram obtidos por consulta a livros-texto consagrados na literatura médica da área de cardiologia, assim como os consensos da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Outros materiais foram acrescentados a partir da própria indicação encontrada nas referências dos materiais selecionados. A composição da amostra considerou os materiais descritos acima, a partir da pesquisa bibliográfica com a expressão de pesquisa: angioplastia e enfermagem. Foram encontradas na Base de Dados LILACS um total de 8 referências, destas apenas foram consideradas pertinentes ao tema em estudo. A maior parte da amostra foi obtida por meio da Base de Dados SciELO, onde foram encontrados predominantemente materiais técnico-científicos mais atualizados e com maior orientação para os principais aspectos envolvidos no estudo. Para responder aos objetivos do estudo, a opção foi localizar e recuperar outros materiais disponíveis por meio de consensos da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Cardiologia intervencionista e, também nos materiais encontrados nas bibliotecas locais, ou ainda, segundo indicações citadas por autores nos materiais consultados. Após a recuperação dos materiais, foi feita a leitura preliminar e seleção daqueles que eram pertinentes ao tema. Em seguida, foi procedida a leitura compreensiva dos materiais selecionados. As leituras analítica e sintética resultaram no fichamento de cada material e sua classificação por áreas temáticas. Estas áreas são: Histórico da Angioplastia, Processo patológico e conceitos gerais da Angioplastia, Stents Coronarianos, Stents Farmacológicos, Complicações Freqüentes e Assistência de Enfermagem no Período Pós- Implante de Stent Coronariano. Para a composição da última área temática, recorreu-se aos seguintes materiais bibliográficos: Taxomonia II da NANDA (7), para composição dos diagnósticos de enfermagem pertinentes; a Classificação de Intervenções de Enfermagem (8) (NIC) para a fase de planejamento. RESULTADOS E DISCUSSÃO A maioria dos materiais encontrados foi do tipo artigo científico. Na Tabela 1 está apresentado o quantitativo dos materiais utilizados neste trabalho. Aspectos Históricos da Angioplastia Introduzida em 1977, por Andreas Gruentzig em Zurique, a angioplastia coronária foi inicialmente aplicada em pacientes com doença coronária sintomática de um único vaso e cuja obstrução se localizasse nos segmentos proximais da árvore coronária (9). No Brasil, a primeira Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária (ATPC ou PTCA ou ainda ATC como é mais conhecida no Brasil) com o balão foi realizada em 1979, dois anos após a contribuição original de Gruentzig. Nos anos subseqüentes, o avanço desta técnica no país foi crescente e, em meados dos anos 80, vários centros já haviam acumulado experiência de mais de 600 casos. No início dos anos 90, a ATC com o balão experimentou um impulso adicional, com importante aumento do número de procedimentos/ano (10). Nas últimas duas décadas, o grande desenvolvimento tecnológico do equipamento utilizado (balões, fios-guia, etc.), associado à maior experiência dos operadores e à introdução de stents e de drogas antiplaquetárias potentes, ampliou a indicação da angioplastia para situações inicialmente consideradas desfavoráveis, como insuficiência coronária aguda (infarto agudo do miocárdio, angina instável), doença coronária multiarterial ou lesão de anatomia complexa. Atualmente, a angioplastia percutânea coronária é a modalidade de revascularização miocárdica mais empregada, sendo seus resultados comparáveis aos da cirurgia de revascularização miocárdica, entretanto são as complicações que ocorrem durante e após o procedimento da angioplastia coronariana (11). Tabela 1. Apresentação da amostra de acordo com o tipo de publicação. Tipo de Publicação n % Artigos científicos Livros como um todo Capítulos de livro Teses, dissertações e monografias Material de congresso Consenso fornecido por sociedades Materiais eletrônicos (páginas web) Outros , 0 4, Total 4 100,0 8

3 Processo Patológico e Conceitos Gerais da Angioplastia O coração é composto por agrupamento de músculos especiais responsáveis pela contração cardíaca e conseqüente movimentação do sangue através de todo o corpo. A nutrição do músculo cardíaco é mantida por uma rede de vasos chamada artérias coronárias. A obstrução (ou estenose) desses vasos determina quadros clínicos complexos chamados de doença coronária obstrutiva, síndrome coronária, insuficiência coronária ou síndrome isquêmica. A obstrução dos vasos se dá pela formação de placas com oclusão total ou parcial dos mesmos, de grau e extensão variáveis e de modo temporário ou definitivo. O crescimento da placa, reduzindo a luz coronária, é lento e gradual na maioria das vezes, com apresentação clínica estável. A instabilidade da placa por fissura ou ruptura, associada a diversos graus de trombose local, configura casos de insuficiência coronária instável e, num estágio mais avançado, o infarto agudo do miocárdio. A angioplastia para tratamento do infarto agudo do miocárdio é classificada em três tipos: Angioplastia primária: Angioplastia coronária realizada sem o uso prévio de trombolítico e até 4 horas após o início dos sintomas do infarto agudo do miocárdio. Também chamada de Intervenção Coronária Primária Angioplastia de resgate: Angioplastia realizada após tratamento com trombolítico sem critérios de reperfusão miocárdica, podendo ou não apresentar choque cardiogênico. Angioplastia eletiva: Angioplastia realizada após as primeiras 4 horas, e até 5 dias após o IAM, independente do uso de trombolítico (1). A Angioplastia Coronária é um tratamento intervencionista não-cirúrgico e consiste na dilatação, com balão, de placas responsáveis pela manifestação clínica da insuficiência coronária. O balão, inicialmente, é introduzido através de uma artéria periférica e posicionado no local da lesão, onde é insuflado para dilatá-la, e retirado logo a seguir. Quando a angioplastia é bem sucedida, a obstrução é reduzida de forma notável (11). Embora efetuada nas artérias periféricas em muitos casos, a angioplastia foi estudada após a dilatação das artérias coronarianas. O processo de dilatação com balão de um vaso aterosclerótico tipicamente provoca fratura da placa, quase sempre acompanhada de dissecção hemorrágica localizada da parede arterial adjacente. A placa rompe-se em seu ponto mais fraco, que não é necessariamente a área de maior obstrução. Por conseguinte, a placa arterosclerótica tornase instável após a angioplastia, exibindo muitos aspectos da placa associada às síndromes coronarianas agudas e outras complicações da arterosclerose (13). Nos primórdios da angioplastia, as indicações dessa técnica de revascularização restringiam-se a pacientes com angina estável, o que perdurou até o meado da década de oitenta. Com passar do tempo, o espectro de indicação ampliou-se, passando a abranger também os clientes com isquemia miocárdica silenciosa e aqueles que evoluíam com síndromes coronárias agudas, embora ainda hoje, expressivo contingente de pacientes tratados pela angioplastia coronariana apresentam-se com quadros absolutamente estáveis (14). Das artérias obstruídas que o cateter consegue atingir, 80 a 90% são desobstruídas. Cerca de 1 a % das pessoas morrem durante a realização de uma angioplastia e 3 a 5% sofrem infarto do miocárdio não fatal. Em a 4% dos pacientes, é necessária a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio imediatamente após a angioplastia. Em cerca de 0 a 30%, a artéria coronária é novamente obstruída em um período de seis meses, geralmente a obstrução ocorre nas primeiras semanas após o procedimento. A angioplastia com balão mostrou-se um tratamento promissor na época, embora apresentasse índices elevados de oclusão aguda do vaso tratado. E também a chamada reestenose tardia: aproximadamente 50% das artérias com lesão voltavam a se obstruir, cerca de seis meses depois. Stents Coronarianos Charles Stent foi um dentista inglês que há mais de um século idealizou um material dentário para moldagem. Mais tarde, este material foi utilizado como suporte para tecidos vivos em cicatrização (15). Em 1964, Dotter e Judkins descreveram o procedimento original de angioplastia com o uso de cateter de dilatação em circulação periférica, antevendo sua aplicabilidade em circulação coronária. Para combater o alto índice de reestenose que se seguia à angioplastia, foi proposto também por Dotter, em 1969, o implante de uma prótese endovascular que promovesse sustentação da parede do vaso após a intervenção. Por semelhança, esta prótese recebeu o nome de stent. Em sua experiência inicial usando enxertos tubulares plásticos, houve trombose de todos eles em 4h. Contudo, os resultados melhoraram quando se usaram molas de aço inoxidável (16). As implantações dos stents coronarianos foram incorporadas à angioplastia coronariana em 1996 e do ponto de vista clinico apresenta melhores resultados a curto e longo prazo do que a angioplastia convencional com balão, principalmente em pacientes com IAM, e a partir de 1997,a administração adjunta de farmacologia antiplaquetária intravenosa, representada pelos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, o Abciximab (17). Como já mencionado, a angioplastia coronária envolve um procedimento de abertura da obstrução de uma artéria do coração usando-se também um cateter que possui um pequeno balão na sua ponta. Nesses casos, este balão está envolvido por uma pequena mola de metal em aço inoxidável e entrelaçado, chamada de stent. O balão é colocado vazio no local onde existe a oclusão e, então, ele é inflado com soro e contraste radiopaco. Quando o balão se enche ocorre a abertura do stent, pressionando-o contra a parede da artéria. Após o balão ser desinflado e retirado, o stent fica na posição permanentemente, mantendo o vaso aberto. O procedimento pode ser feito por meio da artéria braquial pela região inguinal através da artéria femural. O mais comum é pela região inguinal. A reoclusão é definida pelo aparecimento precoce de isquemia recorrente após uma 9

4 Introdução do Balão Placa Insuflação do Balão Figura 1. Ilustração do implante de um Stent. aparente bem sucedida trombólise. A reoclusão se manifesta ou é suspeitada com o retorno ou piora da dor precordial, alterações no eletrocardiograma ou elevação dos marcadores enzimáticos (1). Os stents farmacológicos surgiram como uma opção terapêutica efetiva na redução das taxas de reestenose intrastent e outras complicações que ocorriam (18). Stents Farmacológicos Devido a principal limitação da intervenção percutânea coronariana a reestenose, surgiu a idéia de se utilizar o próprio stent como veiculo de liberação de fármacos potencialmente capazes de evitar o processo de reestenose, dotados de ação antiinflamatória (dexametasona), antiproliferativa (sirolimus, pactlitaxel, actinomicina D, angiopeptina, ácido micofenólico, antisense, tracolimus, everolimus), antimigratória (batimastat) e pró endotelial (estrógeno) (19). Os três componentes de um stent farmacológico (stent, o veículo carreador e o medicamento) devem-se integrar sincronicamente nas suas tarefas. A segurança e a eficácia do stent farmacológico dependem de uma delicada combinação do polímero, do fármaco e da sua cinética de liberação. O polímero também chamado de veículo, são moléculas de cadeias longas, formadas por pequenas unidades repetidas. Esses veículos agem como reservatórios para os medicamentos. Podem ser naturais ou sintéticos, biodegradáveis ou não biodegradáveis (18,19). Visto que, os stents farmacológicos não reduzem significamente a redução de mortalidade e de infarto em relação aos stents convencionais, reduz consideravelmente a redução da reoclusão intra-stent, porém a sua maior limitação é o custo. Sendo assim ainda certos grupos de alto risco deverão devem ser definidos para obter o stent farmacológico (0). Complicações Freqüentes A mais séria complicação da Implante angioplastia é a oclusão aguda da do Stent artéria coronariana dilatada nas primeiras horas após o procedimento, o que pode ocorrer em até 5% dos casos devido a descolamento (dissecção) da camada mais interna da artéria, coagulação do sangue no local (trombose) e constrição do segmento dilatado (espasmo). A aspirina oral e a heparina, um agente anticoagulante administrado por via venosa, são utilizadas para minimizar estas complicações. O espasmo pode também ser prevenido por medicação específica, como os nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio. No caso de uma oclusão aguda da artéria angioplastada, o paciente é encaminhado imediatamente ao laboratório de hemodinâmica e colocação de stent. Alguns podem necessitar de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência, um procedimento cuja mortalidade excede em a 3 vezes aquela esperada para um procedimento rotineiro de revascularização miocárdica. De modo geral, a mortalidade da angioplastia é de apenas 0.5%, o risco de um infarto do miocárdio durante o procedimento é de 1 a %, e o risco de uma cirurgia de urgência é também 1 a %. Uma nova substância, o Abcximax (Reopro) tem se revelado capaz de reduzir substancialmente o risco de oclusão abrupta do vaso, tendo sido empregado com sucesso em pacientes de alto risco para o desenvolvimento desta complicação, especialmente ao evidenciar-se a existência de coágulos no local a ser dilatado. As principais complicações da ATC relacionam-se a oclusão aguda do vaso coronariano e alterações conseqüentes à punção de vaso periférico. Oclusão aguda - Uma das limitações do procedimento à a oclusão coronária aguda, que a despeito do desenvolvimento técnico dos operadores e dos materiais empregados de última geração, situa-se ao redor de 3-5%. Esta intercorrência, que tem como base anatomopatológica a dissecção coronária e a formação de trombo (além do fenômeno da retração elástica, em menor proporção) é responsável pela morbi-mortalidade associada à angioplastia coronária e, portanto, pelas complicações chamadas maiores (IAM, cirurgia de emergência e óbito). O manuseio desta complicação evoluiu ao longo dos anos, e as próprias técnicas de intervenção percutânea têm garantido resolução do problema em cerca de dois terços dos pacientes, com queda das complicações maiores associadas à oclusão 30

5 Complicações freqüentes Oclusão Reoclusão Complicações Vasculares Periféricas (hemorragias locais do acesso) Outras complicações: embolização e Perfurações coronarianas Diagnósticos de Enfermagem Dor aguda Risco para débito cardíaco diminuído. Dor aguda Risco para débito cardíaco diminuído. Perfusão tissular prejudicada Risco para débito cardíaco diminuído, Risco para volume de líquidos deficiente, Risco para hemorragias Quadro 1. Diagnósticos de Enfermagem segundo NANDA (7) relacionados as complicações freqüentes ao após o tratamento de Angioplastia Coronariana e Implante de Stent. Diagnósticos de Enfermagem Dor Aguda Risco para débito cardíaco diminuído Perfusão tissular prejudicada Risco de volume de líquidos deficiente Intervenções de Enfermagem - Realizar uma avaliação abrangente da dor,que inclua local, característica; inicio, duração, freqüência, qualidade; intensidade, a gravidade da dor e os fatores principiantes; - Observar indicadores não verbais de desconforto; - Assegurar que o paciente receba cuidados de analgesia; - Investigar fatores de que aliviam e pioram a dor; - Promover o sono e o repouso adequado para facilitar o alivio da dor; - Redução de ansiedade. - Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído; - Monitorar sinais vitais com freqüência; - Monitorar estado cardiovascular; - Orientar o paciente sobre a importância de relatar imediatamente qualquer desconforto no peito. - Administração de medicamentos; - Controle da Hipovolemia; - Controle de Choque cardiogênico; - Cuidados Cardíacos; - Controle da dor; - Monitorização respiratória; - Controle da Hipovolemia; - Controle de Hipovolemia; - Monitorização hídrica; - Monitorização de sinais vitais; - Precauções contra sangramento; - Controle de Eletrólitos; - Cuidados Cardíacos. Quadro. Assistência de Enfermagem Baseada em Diagnósticos e Intervenções de enfermagem, segundo NANDA (7) e NIC (8) para pacientes que tiveram implante de stent. aguda de 60 para 30% (1). A reoclusão pode ser definida como uma oclusão total da artéria responsável pelo infarto agudo do miocárdio, previamente reperfundida. No estudo de Munhoz e Oliveira () na Santa casa de Misericórdia de Curitiba de 30 pacientes que sofreram reoclusão após, 16 deles o fizeram dentro das 7 hs após a angioplastia coronariana direta, e estes responderam por 85,7% da mortalidade hospitalar no grupo A, dentro das 4hs após a angioplastia coronariana direta (16,7%) dos pacientes e óbito em 57,1% após as 7 hs 46,7% das reoclusões ocorreram e a mortalidade foi de 14%. Complicações vasculares periféricas As complicações vasculares periféricas não são freqüentes, se tomadas às precauções técnicas adequadas. São, principalmente, os sangramentos nos locais de acesso e a formação de pseudoaneurismas relacionados a cateteres-guia de grande luz, procedimentos prolongados, idade avançada e uso de doses adicionais de heparina e fibrinolíticos, durante o procedimento (). Outras complicações - Muito infreqüentes são a perfurações coronárias, a embolização de material ateromatoso causando alterações isquêmicas. (<lomm); concêntricas; acessíveis; em segmento não angulado (<45%); de contorno liso; com pouca ou nenhuma calcificação; que não sejam totalmente oclusivas (<100%); não ostiais; sem envolvimento de ramos secundários de grande porte; com ausência de trombos. As angioplastias consideradas de alto risco são as praticadas em casos do sexo feminino, idade avançada (>70 anos), diabéticos, síndromes coronárias agudas e pós- 31

6 terapêutica trombolítica no IAM, disfunção ventricular esquerda grave (FE<40%), insuficiência cardíaca ou lesões múltiplas (B e C) em múltiplos vasos. As lesões do tipo B apresentam as seguintes características7: comprimento entre 10-0mm; excentricidade; moderada tortuosidade do segmento proximal; com segmento moderadamente angulado (>45º, <90º); contorno irregular; moderada ou intensa calcificação; oclusões crônicas de <3 meses de duração; ostiais; em bifurcação, requerendo técnica de duplo-guia; com trombo presente. As de alta complexidade (tipo C) têm, em geral, uma ou mais das características adversas das lesões consideradas como do tipo B. entretanto, em grau extremo: difusas (>0mm de extensão); excessiva tortuosidade do segmento proximal; situadas em segmento extremamente angulado (>90 ); oclusões crônicas com >3 meses de duração; impossibilidade de se proteger ramo secundário de grande porte emergente da lesão-alvo; pontes de safena degeneradas com lesões friáveis. Vale considerar que as oclusões crônicas embora tecnicamente difíceis de serem tratadas, não se acompanham de risco mais elevado para o procedimento (3). Assistência de Enfermagem no Período Pós- Implante de Stents Coronários A partir das complicações citadas em estudos publicados, foi possível compor os diagnósticos de enfermagem, de acordo com a NANDA (7) e as Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) (8), como serão apresentados nos Quadros 1 e. CONCLUSÃO Com base nos dados apresentados nesta revisão, podemos concluir que os stents farmacológicos são significativamente mais eficazes do que os stents convencionais e a angioplastia coronáriana em diminuir a reestenose angiográfica e clínica em uma ampla gama de situações clínicas e anatômicas. Nos últimos anos houve um considerável progresso tecnológico no desenvolvimento dos stents farmacológicos. Os resultados de vários estudos multicêntricos têm apontado para o implante do stent como o método mais eficaz no tratamento de doenças coronarianas. Conseqüentemente, a demanda para o implante de stents coronarianos vem aumentando a cada ano, devido não somente ao crescimento dos fatores de doenças arteriais coronarianas, mas principalmente devido à sua eficácia em comparação com outras formas de tratamento. As cirurgias, antes inevitáveis, vêm perdendo seu espaço para os procedimentos menos invasivos e para os medicamentos que ajudam a prevenir novas e futuras cardiopatias. Hoje em dia são apresentados vários tipos de stents farmacológicos, e cada fármaco com sua função específica de atuação no organismo, as complicações mais observadas ocorrem tanto após a angioplastia como na implantação de stents (com menor ocorrência), na qual é importante ressaltar a função da equipe de enfermagem e da atuação do enfermeiro após a implantação de stents, mesmo que o tempo de permanência do paciente no hospital seja pequeno. Este estudo pode apresentar um corpo de conhecimentos teórico sobre a assistência de enfermagem baseada na composição de diagnósticos e intervenções de enfermagem que podem ser aplicadas nas principais complicações. Considerando que são papéis do enfermeiro manter a recuperação do paciente, promover a sua estabilidade e controle após a alta hospitalar para que a recuperação seja completa em seu âmbito domiciliar. Este papel ou competência colabora para o sucesso esperado do implante de stents. REFERÊNCIAS 1. Ministério da Saúde (BR). 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