DOENÇAS DESMIELINIZANTES CENTRAIS. Thiago Felizardo

Transcrição

1 DOENÇAS DESMIELINIZANTES CENTRAIS Thiago Felizardo

2 Doenças desmielinizantes do SNC Distúrbios imunologicamente mediados Destruição preferencial da mielina do SNC SNP é poupado Esclerose múltipla doença mais comum Segunda maior causa de incapacidade neurológica (1ª: traumatismo)

3 Doenças desmielinizantes Esclerose Múltipla Variantes Clínicas Doença de Devic Doença de Marburg Encefalomielite disseminada aguda

4 Esclerose Múltipla

5 Esclerose Múltipla Doença desmielinizante autoimune Episódios distintos de instalação de déficits neurológicos Lesões de substância branca Separadas no tempo e no espaço Crônica

6 Esclerose Múltipla Inflamação Desmielinização Gliose Cicatrização Perda neuronal EVOLUÇÃO Recidivas-remissões Progressiva

7 Esclerose Múltipla EPIDEMIOLOGIA Idade de início: anos, mas pode surgir em qualquer extensão da vida 3:1 Latitude risco de EM (sol, vitamina D) Prevalência tem aumentado

8 Patogenia Resposta imune contra os componentes da bainha de mielina Fatores genéticos e ambientais Incidênciax15 quando parentes de 1º grau Incidênciax150 quando gêmeo monozigótico afetado Alteração no complexo de histocompatibilidade maior Polimorfismos em genes dos receptores de citocinas Infecção viral (EBV)? Início da reação autoimune?

9 Patogenia Células T CD4+, Th1 e Th17 Reagem contra antígenos da própria mielina Proteína básica da mielina (MBP) Secretam citocinas Th1 INFγ ativam macrófagos TNFα, NO Th17 recrutamento de leucócitos produtos lesivos desmielinização

10 Patogenia

11 Patogenia Barreira Hematencefálica é afetada Parede do vaso é preservada Proliferação dos astrócitos (gliose) Remielinização parcial dos axônios desnudos remanescentes pelos oligodendrócitos sobreviventes ou diferenciados de células precursoras Placas-fantasmas Aparecimento de folículos linfocíticos ectópcos Regiões perivasculares e perimeníngeas Neurodegeneração Perda axônica cumulativa Incapacidade neurológica progressiva e irreversível Lesão axonal é mediada por células inflamatórias residentes e invasoras

12 Doença da substância branca Placas escleróticas Tamanho variável Adjacência dos ventrículos laterais Nervo óptico, quiasma, tronco encefálico Microscópicamente Placas ativas são geralmente perivenulares

13 Fisiologia Pode ocorrer bloqueio de condução Quando impulso nervoso é incapaz de atravessar o segmento desmielinizado Membrana axonal em repouso hiperpolarizada devido à exposição dos canais de potássio dependentes de voltagem normalmente ocultos sob a bainha de mielina Bloqueio variável da condução Pode advir da temperatura corporal elevada ou de alterações metabólicas Explica flutuações clínicas em associação à febre ou ao exercício

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15 Manifestações clínicas Início abrupto ou insidioso Sintomas triviais até graves RNM por outros motivos EM assintomática Sintomas variados Dependem da localidade das lesões e de sua gravidade

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18 Manifestações Clínicas Fraqueza dos membros força, velocidade, destreza, fadiga, distúrbio da marcha Fraqueza induzida por exercício típico da EM Padrão de 1º neurônio motor Sinais piramidais Espasticidade Hiper-reflexia Sinal de Babinski Espasticidade espasmos musculares +30% dos pcts Pernas Dolorosos Interferem na capacidade de deambular Espontâneos Induzidos por movimento

19 Manifestações clínicas Neurite óptica acuidade visual Falta de nitidez percepção das cores Raramente há perda total da percepção da luz MONOCULARES, mas podem ser bilaterais Dor periorbital FO normal ou com papilite, com posterior atrofia óptica (palidez) Diplopia Oftalmoplegia internuclear (lesão do m. intrínseco do olho) Bilateral sugestivo de EM Paralisia do VI NC

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21 Manifestações clínicas Sintomas sensoriais Variáveis Parestesias (formigamento, agulhadas, etc.) Hipoestesia (dormência, perda da parte do corpo, etc.) Sensações desagradáveis (partes corporais inchadas, molhadas, nuas) Dor qualquer área, muda ao longo do tempo Ataxia Tremor cerebelar Disartria (voz)

22 Manifestações clínicas Disfunção vesical +90% pcts Incontinência Hiperreflexia do detrusor Polaciúria, urgência, esvaziamento incontrolável Dissinergia do detrusor-esfincter Dificuldade de iniciar/interromper jato urinário, hesitação, retenção urinária, incontinência por transbordamento, infecção recorrente. Constipação >30% pcts

23 Manifestações clínicas Disfunção cognitiva Perda da memória Desatenção Dificuldade nas funções de execução, solução de problemas, processamento lento das informações, etc. Euforia < 20% pcts Depressão 50% dos pcts Reativa, endógena ou parte da própria doença

24 Manifestações clínicas Fadiga 90% dos pcts Razão mais comum de incapacidade Exacerbada por temperaturas, depressão, esforços excepcionais, pertubações do sono Disfunção sexual libido sensibilidade genital Impotência em homens lubrificação vaginal ou espasmos em mulheres

25 Manifestações clínicas Fraqueza facial Assemelha-se paralisia de Bell idiopática Vertigem Lesão do tronco encefálico Simulando labirintite aguda

26 Sintomas auxiliares Sensibilidade ao calor Sintoma de Lhermitte Sensação de choque elétrico suscitada por flexão ou outro movimento do pescoço, a qual se irradia para o dorso até as pernas Sintomas paroxísticos Sintoma de Lhermitte, contrações tônicas de um membro, face ou tronco, disartria e ataxia paroxísticas, pertubações sensoriais paroxísticas Breve duração (10s a 2min) e alta frequência, sem alteração da consciência, de evolução autolimitada Podem ser precipitados por hiperventilação ou movimento

27 Sintomas auxiliares Neuralgia do trigêmio Espasmo hemifacial Neuralgia do glossofaríngeo Mioquimia facial Contrações tremulantes rápidas e persistentes da musculatura facial

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29 Evolução da doença 4 tipos clínicos EM remitente-recorrente EM progressiva secundária EM progressiva primária EM progressiva/recidivante

30 Evolução da doença EM remitente-recorrente 85% dos casos de EM Ataques distintos, que evoluem durante dias a semanas Com frequência há recuperação total Quando deambulação é acometida, 50% não melhoram

31 Evolução da doença EM progressiva secundária Sempre começa com a EMRR Em algum momento, a evolução muda Pct apresenta deterioração constante da função, sem episódios agudos Produz maior grau de deficiência neurológica fixa do que a EMRR

32 Evolução da doença EM progressiva primária 15% dos pcts Declínio funcional constante desde o início da doença Incapacidade aparece mais rápido

33 Evolução da doença EM progressiva/recidivante 5% dos casos Se superpõe à EMPP e EMPS Deterioração constante desde o início da doença Episódios eventuais superpostos á sua evolução progressiva

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35 Diagnóstico Critérios de diagnóstico 2 ou mais episódios sintomáticos documentados (+24h, separados por 1 mês ou mais) 2 ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos da substância branca do SNC anatomicamente separados Pelo menos um sinal presente ao exame neurológico

36 RNM Exames de diagnóstico

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38 Diagnóstico diferencial Nenhum sinal clínico ou exame isolado é diagnóstico de EM Diagnóstico é facilmente estabelecido em: adulto jovem com sintomas recidivantes e remitentes envolvendo áreas diferentes da substância branca do SNC

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41 Prognóstico Em estudos, 15 anos após o início da doença, apenas 20% dos pcts não tinham nenhuma limitação funcional e 33-50% evoluíram para a EMPS Prognóstico mais favorável NO Sintomas sensoriais no início <2 recidivas no primeiro ano da doença Comprometimento mínimo após 5 anos Mais propensos a apresentar incapacidades Ataxia do tronco Tremor de ação Sintomas piramidais Evolução progressiva

42 Tratamento Tratamento dos episódios agudos Glicocorticoides Uso de agentes modificadores da doença INFβ1a, IFNβ1b, acetato de glatirâmer, etc. Terapia sintomática

43 Variantes clínicas

44 Neuromielite óptica A NMO é uma doença que foi descrita dentre as doenças desmielinizantes do SNC, como variante da EM, acometendo somente a medula espinal e o nervo óptico. A presença de lesões na medula espinal com extensão maior que 3 corpos vertebrais, assim como uma ampla extensão transversal associada a NO, com IRM do encéfalo normal, são elementos fundamentais para o diagnóstico da NMO (doença de Devic). Também conhecida como Síndrome de Devic Distúrbio inflamatório agressivo Ataques de NO aguda e mielite NO Bilaterais (raros na EM) Unilaterais Mielite Grave e transversa (rara na EM) Longitudinalmente extensa (3 ou + segmentos vertebrais contínuos)

45 Neuromielite óptica Doença do tronco encefálico náusea e vertigem Grandes lesões dos hemisférios Encéfalopatia ou convulsões Síndrome de causas diversas Até 40% dos pcts apresentam doença autoimune sistêmica LES, Sd. de Sjögren, vasculite associada ao panca, Miastenia Gravis, Tireoidite de Hashimoto ou DMTC. Início pode estar associado com infecçõesa agudas Vírus varicela-zoster, EBV, HIV. Frequentemente idiopática

46 Neuromielite óptica Incapacitante com o passar do tempo Insuficiência respiratória Cegueira Paralisia permanente de um ou + membros Autoanticorpo contra a proteína aquaporina-4 do canal de água dos astrócitos é encontrado no soro de 60-70% dos pcts.

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48 EM aguda Doença de Marburg Processo desmielinizante fulminante Morte em 1 a 2 anos Sem remissão Lesão solitária, cavitária Dx estabelecido por biópsia Processo mediado por anticorpos

49 Encefalomielite disseminada aguda

50 EMDA Desmielinização monofásica difusa Reação autoimune aguda Pode seguir uma infecção viral (exantemas virais da infância, ex.: sarampo, varicela) Raramente segue uma imunização viral (5%) Sintomas após 1 a 2 semanas do contato Febre Cefaléia Meningismo Letargia Crises epiléticas Coma Curso clínico rápido Forma explosiva: Leucoencefalite hemorrágica aguda Mortalidade de 20%

51 Referências Harrison Medicina Interna, 18ªed. Robbins & Cotran - Patologia Bases Patologicas da Doencas, 8ª Ed. Clínica Médica USP, Vol. VI Up to date

52 Obrigado