RASCUNHO DO FORMULÁRIO DS 160

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1 RASCUNHO DO FORMULÁRIO DS 160 FORMULÁRIO COMPLEMENTAR DE SOLICITAÇÃO DE VISTO DE NÃO-IMIGRANTE Tempo médio estimado 1 h* FAVOR DATILOGRAFAR OU ESCREVER EM LETRA DE FORMA SUAS RESPOSTAS NOS ESPAÇOS RESERVADOS A CADA PERGUNTA CASO PRECISE DE MAIS ESPAÇO PARA COMPLETAR SUAS RESPOSTAS, FAVOR ACRESCENTAR UMA FOLHA ADICIONAL 1. Sobrenome(s) Conforme passaporte) 2. Primeiro nome e nomes do meio 3. Nome completo (No alfabeto nativo) 4. Ja utilizou outros nomes? Se sim informar nomes utilizados 5.Sexo Sim Não Masculino Feminino 6. Estado Civil 7. Data de nascimento 8. Cidade / Estado / Pais de nascimento 9. Nacionalidade 10. Possui ou possuiu outra nacionalidade alem da citada? Se sim informar de qual pais Nº do passaporte outra nacionalidade- Sim Não Pais CPF 12. Possui seguro social nos EUA? 13. Possui Numero de registro numero seguro de Contribuinte nos EUA? Sim Não Nº - Sim Não 14. Endereço Residencial ( Favor fornecer endereço completo, Rua, nº, Bairro, Cidade, Estado, Cep) 15. O endereço para correspondencia é o mesmo do endereço residencial? Se não informar endereço para correspondenc Sim Não Endereço Telefone Residencial 17. Telefone Comercial 18. Fax Comercial 19. Telefone celular Numero do passaporte 22. Cidade estado e pais em que o passaporte foi emitido 23. Data de Emissão do Passaporte 24. Data de expiração do passaporte 25. Já teve passaporte roubado ou extraviado? Sim Não se sim indique quando Finalidade da viagem? Ex Turismo 27. Data de Chegada nos EUA? 28. Quanto tempo pretende ficar nos EUA? Negocios, Estudos? 29. Endereço em que ficará nos EUA? ( Favor informar no minimo se será Hotel ou residencia de amigos, a Cidade e o Estado 30. Quem pagará sua viagem? 31. Nome e parentesco das pessoas que viajam com voce? Se for grupo informar 32. Já esteve nos Estados Unidos? Se sim informar dia, mês e ano da visita e por quanto tempo permaneceu. Não 33. Já possuiu carteira de habilitação Americana 34. Já obteve visto dos EUA? NÃO Quando ( dia, mês e ano) - Numero do visto ( em vermelho na parte inferior) -

2 35. Já lhe foram tiradas as impressões digitais dos 10 dedos? 36. Teve visto EUA roubado ou extraviado? NÃO 37.Ja teve visto EUA Cancelado ou revogado? Se sim explique 38. Já teve algum visto EUA negado, sua entrada não autorizada ou desistiu da sua solicitação de entrada nos EUA? Explique 39. Possui alguma organização ou pessoa de contato nos EUA? Se sim informe Nome - Endereço completo - Telefone Nome completo do Pai 41.Data Nascimento Pai 42. Seu Pai se encontra nos EUA? Informe detalhes 43. Nome completo da Mãe 44.Data Nascimento Mãe 45. Sua Mãe se encontra nos EUA? Informe detalhes 46. Voce possui algum parente nos EUA? Se sim informar o nome eo grau de parentesco 47. Nome Completo do Conjuge ( mesmo que divorciado ou viuvo) 48. Data de nascimento do Conjuge ( Dia mês e ano) 49. Cidade estado e pasis de nascimento do conjuge? 49B. Endereço do conguge caso diferente do endereço res. 50. Ocupação Atual? 51.Nome do empregador Atual ou escola? 52. Endereço do empregador atual ou escola Rua Cidade Estado CEP Fone 53. Salario Mensal (bruto) 54. Faça uma breve descrição de sua atividades profissionais OBS. AS QUESTÕES 55 A 61 SÃO SOMENTE PARA HOMENS DE 16 A 45 ANOS 55. Informe seus dois últimos empregos sem incluir o atual ( SOMENTE PARA HOMENS) 1 -Nome Endereço Cidade Estado Cep Cargo Nome do Supervisor Data Saida (dia, mês e ano) 2 -Nome Endereço Cidade Estado Cep Cargo Nome do Supervisor Data Saida (dia, mês e ano)

3 56. Informar as intituições de ensino que frequenta ou frequentou com exceção do ensino fundamental (SOMENTE HOMENS) 1 -Nome Endereço Cidade Estado Cep Curso Data Termino (dia, mês e ano) 2 -Nome Endereço Cidade Estado Cep Curso Data Termino (dia, mês e ano) 3 -Nome Endereço Cidade Estado Cep Curso Data Termino (dia, mês e ano) 57. Pertence a algum Clã ou Tribo 58. Faz parte dealguma instituição de Caridade Ou organização Social?? NÃO NÃO 59. Informar todos os paises que voce visitou nos ultimos 5 anos 60. Possui qualquer habilidade ou treinamento expecífico, incluindo rmas de fogo, explosivos, experiencias nucleares, biologiocas ou quimicas? ( se sim explicar ) 61. Alguma vez prestou serviço militar? se sim explique SOMENTE MARQUE O CAMPO ABAIXO CASO A RESPOSATA SEJA POSITIVA É portador de alguma incapacidade física ou mental que possa vir a representar uma ameaça à sua segurança ou seu bem estar ou de outros? É ou já foi usuário de drogas ou viciado em drogas? Já foi preso ou condenado por alguma ofensa ou crime, mesmo que sujeito a perdão, anistia ou outra ação similar? Já violou ou participou de conspiração para infringir alguma lei que rege o uso de drogas? Esteve ou está indo aos EUA com intuito relacionado a prostituição, ou esteve envolvido com algo do tipo nos últimos 10 anos? Já se envolveu ou pretende envolver-se com lavagem de dinheiro? Pretende envolver-se com espionagem, sabotagem, violação de controle de exportação ou outra atividade ilegal enquanto estiver nos Estados Unidos? Pretende envolver-se em atividades terroristas enquanto estiver nos Estados Unidos, ou já se envolveu com estas atividades? Já forneceu ou pretende fornecer ajuda financeira ou qualquer outro tipo de assistências a terroristas ou organizações terroristas? É membro ou representante de alguma organização terrorista? Já ordenou, incitou, cometeu, ajudou ou de alguma forma participou de genocídio? Já ordenou, incitou, cometeu, ajudou ou de alguma forma participou de tortura? Já ordenou, incitou, cometeu, ajudou ou de alguma forma participou de assassinatos, chacinas, ou quaisquer outros

4 atos de violência? Você,enquanto oficial do governo, foi responsável ou participou diretamente, em qualquer momento,de violações severas e particulares de liberdade Você já solicitou ou auxiliou outros na obtenção de visto para entrar nos EUA por fraude, ou outro meio ilegal? Alguma vez manteve a custódia de uma criança cidadã (EUA) fora dos EUA a partir de uma pessoa que teve a guarda legal de legal um de tribunal um tribunal dos EUA? dos EUA? Você já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou regulamentação? Alguma vez você já renunciou a cidadania norte americana com a finalidade de evitar a tributações?

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6 no)