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1 ISSN Revista Ciências Odontológicas Publicação da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília UNIMAR Marília/SP, ano 5, n. o 5, 2002

2 Revista Ciências Odontológicas Publicação da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília UNIMAR ADMINISTRAÇÃO SUPERIOR DA UNIVERSIDADE DE MARÍLIA Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva Vice-Reitora Profª Regina Lúcia Ottaiano Losasso Serva Pró-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Prof. Nery Aguiar Porchia Pró-Reitor de Graduação Prof. José Roberto Marques de Castro Pró-Reitor de Pós-Graduação Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Pró-Reitora de Ação Comunitária Profª Maria Beatriz de Barros Moraes Trazzi Diretora Administrativa Sinara Mesquita Serva Diretor da Faculdade de Ciências Odontológicas Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia FACULDADE DE CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS Av. Higyno Muzzi Filho, CEP: Fone: (014) / Fax: (014) Campus Universitário - Marília - São Paulo Publicação anual Órgão financiador da publicação: UNIVERSIDADE DE MARÍLIA EDITORA

3 Revista Ciências Odontológicas Publicação da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília UNIMAR CORPO EDITORIAL Presidente Prof. Dr. Roque J. Mérida Delgado Coordenador Prof. Dr. Luís Anselmo Mariotto Assessoria Editorial Prof. Ms. Aroldo José Abreu Pinto Secretário Prof. Nery Aguiar Porchia MEMBROS DO CORPO EDITORIAL Prof. Nery Aguiar Porchia Prof. Dr. Roberto Holland Prof. Dr. Valdir de Souza Prof. Dr. Tetuo Okamoto Prof. Dr. Roque Javier M. Delgado Prof. Dr. Luís Anselmo Mariotto Prof. Dr. Eliel Soares Orenha Prof. Dr. Sérgio Domene Prof. Dr. Júlio de Araújo Gurgel Profª Dra. Silvia Helena Padovan Prof. Dr. Gildo Matheus Prof. Dr. Celso Luiz de Angelis Porto Prof. Dr. John Powers Prof. Dr. João Bausells Prof. Dr. Luiz Alberto Milanezi Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia COLABORADORES Prof. Ms. Adilson Hidek Ueno Prof. Ms. Domingos Donizetti Roque Prof. Ms. Eduardo Acceturi Prof. Ms. Elio Hitoshi Shinobara Prof. Ms. Gilberto Garutti Prof. Ms. José Sidnei Roque Profª Ms. Maria Cristina V.B. Rabelo Prof. Ms. Marcos Antonio Girotto Profª Ms. Marie Oshiwa Prof. Ms. Percilene Herculiane Prof. Ms. Segismar Pesquero Reche Prof. Ms. Walter Schiller Prof. Ms. Expedito Machado de Faria Profª. Ms. Fabiana Soares Grecca EDITORIAL No volume anterior da Revista Ciências Odontológicas, da Faculdade de Odontologia da Universidade de Marília, tivemos o grande prazer de, entre outras observações e anúncios de conquistas, destacar a consolidação desta publicação como a mais importante da região oeste-paulista na área das Ciências Odontológicas e de anunciar o alcance do ponto máximo em pesquisa e qualificação profissional com a implantação dos cursos de Pós-Graduação strito sensu e lato sensu da Unimar. Instaurada e garantida esta fase, nossa responsabilidade se avoluma ainda mais na busca de manutenção do status de excelência obtido, preocupação, aliás, perseguida desde o primeiro número da Revista e que agora se torna tradição, experiência, superação em direção à meta maior que deve nortear qualquer Instituição de Ensino Superior preocupada com o Ensino, a Pesquisa e a Extensão de serviços à comunidade; determinação cumprida à risca por todos os membros da Faculdade de Ciências Odontológicas da Unimar: direção, professores, alunos, funcionários e, principalmente, pelo Magnífico Reitor, Dr. Márcio Mesquita Serva, pela Vice-Reitora, Profa. Regina Lúcia Otaiano Losasso Serva, pelo Pró-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento Institucional, Prof. Nery Aguiar Porchia, pelo Pró-Reitor de Graduação, Prof. José Roberto Marques de Castro, pelo Pró-Reitor de Pós-Graduação, Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti, pela Pró-Reitora de Ação Comunitária, Profª Maria Beatriz de Barros Moraes Trazzi e pela Diretora Administrativa, Sinara Mesquita Serva. Somente com a consciência e a participação ativa de todos os envolvidos no processo chegamos ao grau máximo de investimento no conhecimento, o que se reflete, com certeza, numa Universidade pensada para o presente e visando o futuro de profissionais realmente preparados para as atividades de pesquisa e destacada atuação no mercado. Não é outra a nossa preocupação com a publicação deste quinto número da Revista Ciências Odontológicas. PROFº. DR. ROQUE JAVIER MÉRIDA DELGADO. PRESIDENTE DO CORPO EDITORIAL

4 Catalogação na fonte: Universidade de Marília Biblioteca Central Zilma Parente de Barros REVISTA CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS - Publicação da Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília (UNIMAR) - Marília, SP: Ed. UNIMAR, Anual v. 5, n. o 5, 2002 ISSN Ciências Odontológicas - Periódicos. 2. Odontologia - Periódicos. 3. Universidade e Faculdade - Periódicos. I. São Paulo. Universidade de Marília. Índice para catálogo sistemático: 1. Periódicos: Ciências Odontológicas 2. Revistas: Ciências Odontológicas 3. Brasil: Revistas: Ciências Odontológicas Revisão, Editoração Eletrônica, Projeto Gráfico e Capa Editora Arte & Ciência Rua Treze de Maio, 71 Bela Vista São Paulo SP - CEP Tel.: (011) Na internet:

5 SUMÁRIO 07 AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA): COMPOSIÇÃO, MECANISMO DE AÇÃO, COMPORTAMENTO BIOLÓGICO E EMPREGO CLÍNICO MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA): COMPOSITION, MECHANISM OF ACTION, BIOLOGICAL BEHAVIOR AND CLINICAL EMPLOYMENT Roberto HOLLAND, Valdir de SOUZA, Roque Javier MÉRIDA DELGADO, Sueli Satomi MURATA 23 TEMPO DE AÇÃO DO GLUCONATO DE CLOREXIDINA NO CONTROLE DA PLACA BACTERIANA DENTAL EM DEFICIENTES MENTAIS. THE ACTION PERIOD OF THE CHLORHEXIDINE GLUCONATE IN CONTROL OF THE BACTERIAL DENTAL PLAQUE IN THE MENTALLY HANDICAPPED Norma Suelí Gonçalves RECHE, José Pedro Soto AYRES 33 IMPLANTE HOMÓGENO DE MATRIZ DENTINÁRIA DESMINERALIZADA CONSERVADA EM GLICERINA A 98% EM ALVÉOLO DENTAL. ESTUDO MICROSCÓPICO EM RATOS HOMOGENOUS IMPLANT OF DENTIN DEMINERALIZED AND CONSERVED IN 98% GLYCERIN MATRIX IN DENTAL SOCKETS. A MICROSCOPIC STUDY IN RATS. Tetuo OKAMOTO, Cleverson Luciano TRENTO 43 AVALIAÇÃO DAS MARCAS DAS ESCOVAS DENTÁRIAS, DO SEU TEMPO DE USO E DA FREQÜÊNCIA DE ESCOVAÇÃO DIÁRIA DOS ALUNOS INGRESSANTES EM 1998, NO CURSO DE CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS DA UNIMAR - SÃO PAULO, BRASIL EVALUATION OF TOOTHBRUSHES BRAND, USING TIME AND DAILY BRUSHING FREQUENCY FROM UNIMAR - SÃO PAULO,BRAZIL DENTAL SCIENCE STUDENTS ADMITTED IN 1998 Sérgio Ricardo Rafacho ESTEVES, Luiz Alberto MILANEZI, Luciano Barreiros de CARVALHo, Valdir Gouveia GARCIA 49 USO DE MATRIZES COMO MEIO PARA FACILITAR OS PROCEDIMENTOS DE ESCULTURA E ACABAMENTO EM RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS DE DENTES POSTERIORES USE OF RESIN MATRIX AS A WAY TO SIMPLIFY THE RESTORATIVE AND FINISHING PROCESS IN POSTERIOR RESTORATIONS Roque Javier MÉRIDA DELGADO, Luís Anselmo MARIOTTO 55 SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL - REVISÃO DE LITERATURA BURNING MOUTH SYNDROME - LITERATURE REVIEW Welington PEREIRA JÚNIOR, Élio Hitoshi SHINOHARA 59 ESTUDO COMPARATIVO DA EFICIÊNCIA DAS LIMAS DE NÍQUEL-TITÂNIO E DE AÇO INOXIDÁVEL EM FUNÇÃO DO NÚMERO DE UTILIZAÇÕES COMPARATIVE STUDY OF THE CUTTING EFFICACY OF NIQUEL TITANIUM AND STAINLESS STEEL FILES IN FUNCTION OF THE NUMBER OF UTILIZATION Valdir de SOUZA, Daiane Quintanilha BAPTISTA, Roberto HOLLAND, Caroline CARVALHO, Eloi DEZAN JÚNIOR, Mauro Juvenal NERY, Pedro Felício Estrada BERNABÉ, José Arlindo OTOBONI FILHO 67 AVALIAÇÃO DA DUREZA SUPERFICIAL DAS RESINAS COMPOSTAS : EFEITO DA COMPLEMENTAÇÃO DA FOTOPOLIMERIZAÇÃO POR DIFERENTES MÉTODOS EVALUATION OF THE SUPERFICIAL HARDNESS OF RESIN COMPOSITE: EFFECT OF COMPLEMENT OF LIGHT CURING FOR DIFERENT METHODS Leandro Hasegawa COSTA, Roque J. M. DELGADO, Luís Anselmo MARIOTTO, Luís André PIMENTA

6 Revista Ciências Odontológicas 73 AVALIAÇÃO DA MICROINFILTRAÇÃO EM RESTAURAÇÕES ADESIVAS, VARIANDO-SE O SISTEMA ADESIVO E A TÉCNICA EVALUATION OF MICROLEAKAGE IN ADHESIVE RESTORATIONS, CHANGING ADHESIVE SYSTEM AND TECHNIC Renata Favinha João CAMPOI, Luís Anselmo MARIOTTO, Roque Javier Mérida DELGADO 81 DISPLASIA ECTODÉRMICA ANIDRÓTICA HEREDITÁRIA: REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE UM CASO CLÍNICO HEREDTTARY ANHIDROTIC ECTODERMAL DYSPLASIA: REVIEW OF LITERATURE AND A CASE REPORT Ane Stella Salgado XAVIER, Sosígenes Victor BENFATTI, João BAUSELLS 97 REAÇÃO DA MUCOSA GENGIVAL E ALVÉOLO DENTAL APÓS EXODONTIA E SUTURAS COM FIOS DE POLIÉSTER SILICONIZADO E POLIBUTÉSTER. ESTUDO MICROSCÓPICO COMPARATIVO EM RATOS REACTION OF GINGIVAL MUCOSA AND DENTAL ALVEOLUS AFTER TOOTH EXTRACTION AND SILICONIZED POLYESTER AND POLIBUTESTER SUTURES. COMPARATIVE MICROSCOPICAL STUDY IN RATS Tetuo OKAMOTO, Carlos Alessandro QUINTO 105 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO 87 COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DE DENTES DE CÃES A UM CIMENTO EXPERIMENTAL À BASE DE RESINA PLÁSTICA ACRESCIDO OU NÃO DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO BIOLOGICAL BEHAVIOUR OF DOGS TEETH TO AN EXPERIMENTAL PLASTIC RESIN SEALER WITH OR WITHOUT CALCIUM HYDROXIDE Simone Nalin Guardia FAVINHA, Valdir de SOUZA, Roberto HOLLAND, Eloi DEZAN JUNIOR, Mauro Juvenal NERY, Pedro Felício Estrada BERNABÉ, José Arlindo OTOBONI FILHO 6

7 ANO 5, nº 5, 2002 AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA): COMPOSIÇÃO, MECANISMO DE AÇÃO, COMPORTAMENTO BIOLÓGICO E EMPREGO CLÍNICO MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA): COMPOSITION, MECHANISM OF ACTION, BIOLOGICAL BEHAVIOR AND CLINICAL EMPLOYMENT Roberto HOLLAND* Valdir de SOUZA* Roque Javier MÉRIDA DELGADO** Sueli Satomi MURATA*** Foi objetivo deste trabalho apresentar uma revisão sobre o agregado de trióxido mineral (MTA), procurando sintetizar as características químicas e biológicas, bem como os diferentes empregos clínicos desse material. Observou-se que o material exibe um bom comportamento biológico, caracterizado pelo estímulo à neoformação de tecido duro, aliado à usual ausência de infiltrado inflamatório. Verificou-se ainda que seu mecanismo de ação é semelhante ao do hidróxido de cálcio e que sua composição lembra a do cimento Portland. UNITERMOS: Agregado de trióxido mineral (MTA); mecanismo de ação; comportamento biológico. INTRODUÇÃO O agregado de trióxido mineral (MTA) foi desenvolvido na Universidade de Loma Linda (USA), com o principal objetivo de selar as áreas de comunicação do interior do dente com o exterior 27. Esse material, antes de ser lançado no comércio, foi objeto de uma série de trabalhos de investigação. Assim, foi observado que ele era portador de qualidade seladora superior à do amálgama e do Super-EBA e que essa qualidade seladora não era comprometida, quando as paredes da cavidade estavam contaminadas pela presença de sangue 38,42,43. Essa última observação é particularmente importante, quando se objetiva empregar esse material em cirurgias parendodônticas. A propósito, foi observado, em dentes de cães, que obturações retrógadas realizadas com MTA mostravam menor inflamação e maior fibrosamento que o amálgama. Além disso, a presença de cemento neoformado na superfície do MTA também foi mais freqüente 39. Paralelamente, notou-se, também, em estudo de citotoxidade, que o MTA era menos citotóxico do que o IRM e o Super-EBA 41. Outras experimentações analisaram o emprego desse material em diferentes circunstâncias clínicas. Assim, quando aplicado em perfurações de furcas de pré-molares de cães, foi verificada deposição de cemento neoformado diretamente sobre o material selador 30. Isso acabou por estimular a colocação desse material também em contato direto com a polpa dental. Pitt Ford et al. 29 realizaram capeamento de polpas de macacos expostas experimentalmente. Verificaram formação de pontes de tecido mineralizado em todos os espécimes, com presença de células inflamatórias em apenas um caso. No mesmo ano, Soares 35 empregou o MTA na proteção dos remanescentes de polpas de dentes de cães, que haviam sido submetidas à remoção da polpa coronária. Notou formação de ponte de tecido duro em 96,43% dos casos, com ausência de inflamação pulpar em 82,14%. MECANISMO DE AÇÃO DO MTA Comparando a resposta tecidual ao MTA com a que se obtém quando do emprego do hidróxido de cálcio, observa-se alguma similaridade entre os dois materiais. Ambos parecem estimular a neoformação de tecido duro (cemento e dentina). * Professores Livres-Docentes do curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da Faculdade de Ciências Odontológicas da UNIMAR, Marília - SP, Brasil. ** Professor Assistente Doutor do Departamento de Odontologia Restauradora e do curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da Faculdade de Ciências Odontólogicas da UNIMAR, Marília - SP, Brasil. *** Estagiária da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da UNESP, Araçatuba - SP, Brasil. 7

8 Revista Ciências Odontológicas Lee et al. 27 informaram que os principais componentes presentes no MTA seriam o silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico e óxido de silicato. Em adição aos trióxidos, haveria outros óxidos minerais que seriam responsáveis pelas propriedades químicas e físicas desse agregado. Ainda segundo esses autores, o pó do MTA é constituído por finas partículas hidrofílicas, que endurecem na presença de água. Dois anos mais tarde, Torabinejad et al. 40 estudaram as propriedades físicas e químicas do MTA. Eles observaram que todo o MTA era dividido em duas fases específicas, constituídas pelo óxido de cálcio e fosfato de cálcio. Verificaram, ainda, que o óxido de cálcio apresentava-se como discretos cristais e o fosfato de cálcio como uma estrutura amorfa. Sendo o óxido de cálcio um dos componentes do MTA, estaria teoricamente explicada a similaridade de ação do MTA com a do hidróxido de cálcio. Com a finalidade de melhor analisar o assunto, Holland et al. 25 implantaram no tecido subcutâneo de ratos tubos de dentina preenchidos com hidróxido de cálcio ou MTA. As peças foram removidas após 7 e 30 dias e processadas sem descalcificar. Assim, cortes obtidos através de um micrótomo de tecido duro foram analisados com auxílio de luz polarizada e coloração de Von Kossa para sais de cálcio. Notaram que, com o hidróxido de cálcio, havia formação de calcita, birrefrigentes à luz polarizada, junto à luz do tubo. Abaixo dessas granulações, formou-se uma ponte de tecido duro Von Kossa positiva. Além disso, foi também observada a presença de granulações de calcita, birrefrigentes à luz polarizada, no interior dos túbulos dentinários. Com o MTA o mesmo foi observado, notando-se apenas que o número de granulações de calcita era um pouco menor que o observado com o hidróxido de cálcio e que essas granulações estavam em contato com o material estudado, o que não ocorria com o hidróxido de cálcio (Figura 1). Vários estudos, que analisaram o hidróxido de cálcio, mostraram presença de granulações de calcita em tecido conjuntivo subcutâneo 36, polpa denta l9,13 e tecidos periapicais 11,17. Segundo Holland 9, essas granulações formam-se através da reação do cálcio do hidróxido de cálcio com o gás carbônico do tecido. As mesmas granulações foram descritas por Seux et al. 31, em experimentação in vitro. Além disso, esses autores notaram acúmulo de fibronectina em íntimo contato com esses cristais de calcita, em meio de cultura sem células. Quando colocavam células da polpa em contato com Figura 1: MTA em subcutâneo de rato, 30 dias. Notar parede de dentina (D), MTA (M), granulações de calcita (seta) e ponte (P) de tecido duro. Luz polarizada 40X. esse ambiente, havia neoformação de células com aspecto morfológico de odontoblastos. Na ausência das granulações de calcita, havia apenas proliferação de fibroblastos. Seux et al. 31 concluíram que seus achados constituíram forte evidência do papel das granulações de calcita e da fibronectina, como um ponto de partida inicial na formação de uma barreira de tecido duro. O estudo de Holland et al. 25, em tecido subcutâneo de rato, mostrou a similaridade de resultados entre o hidróxido de cálcio e o MTA. Ambos os materiais determinam a formação de granulações de calcita e uma ponte de tecido duro subjacente. Portanto, o mecanismo de ação do MTA seria o mesmo do hidróxido de cálcio. O óxido de cálcio do pó do MTA, ao realizar-se a preparação da pasta com água, seria convertido em hidróxido de cálcio. Este, por sua vez, em contato com os fluidos tissulares, se dissociaria em íons cálcio e hidroxila. Os íons cálcio, reagindo com o gás carbônico dos tecidos, dariam origem às granulações de calcita. Junto a essas granulações haveria acúmulo de fibronectina, a qual permitiria adesão e diferenciação celular. Na seqüência, teríamos formação de uma ponte de tecido duro. Reação tecidual semelhante à do MTA pode ser observada com o cimento obturador Sealapex. Esse cimento contém em sua formulação o óxido de cálcio. Implantando o Sealapex, também contido em tubos de dentina, em subcutâneo de ratos, foram observados os mesmos resultados descritos para o MTA 23, ou seja, ocorreu formação de granulações de calcita e ponte de tecido duro 22. Essa observação com o Sealapex reforça a validade do mecanismo de ação descrito para o MTA. 8

9 ANO 5, nº 5, 2002 EMPREGO DO MTA NO TRATAMENTO DE PERFURAÇÕES RADICULARES Vários materiais foram utilizados com o propósito de selar perfurações radiculares, porém, nenhum desses materiais atendeu às características desejadas de um material ideal. Estas seriam: bom selamento, biocompatibilidade e habilidade para induzir osteogênese e cementogênese 8,34. Em tempo relativamente recente, foi proposto o emprego do MTA para selar essas perfurações, devido às suas propriedades demonstradas em diferentes circunstâncias. Assim, foi salientado que o MTA é superior ao amálgama, IRM e Super-EBA, na prevenção de infiltração do azul de metileno, Fusobacterium nucleatum e endotoxina 27,28,37. Além disso, o MTA é biocompatível 39,41 e induz a osteogênese e a cementogênese 22,23. Diante dessas propriedades, Pitt Ford et al. 30 fizeram perfurações experimentais em furcas de dentes de cães, selandoas com o material em questão. Observaram que na ausência de contaminação ocorreu presença de periodonto isento de inflamação, aliado à deposição de cemento neoformado, na maioria dos casos. De modo similar, alguns relatos de casos clínicos mostram resultados exitosos de dentes com trepanações tratadas com o MTA. Tem sido relatado que esse material promove o reparo ósseo e elimina a sintomatologia clínica1 32. Holland et al. 12 desenvolveram um trabalho experimental em dentes de cães, fazendo perfurações experimentais na porção lateral da raiz e, portanto, não na furca, como fizeram Pitt Ford et al. 30. Essas perfurações foram seladas com Sealapex ou MTA, sendo os resultados analisados histologicamente, após 30 e 180 dias. Os melhores resultados foram observados com o emprego do MTA, tendo ocorrido vários casos de selamento por deposição de cemento neoformado, aliado à ausência de inflamação, no ligamento periodontal (Figuras 2 e 3). Pequenas áreas de anquilose também foram observadas, porém apenas no tempo de 30 dias. Com o Sealapex, foi notada presença de inflamação crônica em todos os espécimes e pequena deposição de cemento neoformado sobre o material, em apenas 3 casos. Portanto, os resultados foram bem melhores com o emprego do MTA. Também realizamos, experimentalmente, alguns casos de perfurações em nível de furca (dados não publicados), tendo observado resultados similares aos das perfurações laterais, ou seja, cemento neoformado em contato com o MTA, selando a perfuração (Figuras 4 e 5). Figura 2: MTA 180 dias, dente de cão com trepanação lateral. Observar MTA (M), cemento neoformado (C) junto ao material, selando a área de perfuração, ligamento periodontal (L) e tecido ósseo (O). H.E. 40X. Figura 3: Maior aumento da Figura anterior. Notar cemento eosinófilo celular e ligamento periodontal isento de processo inflamatório. H.E. 100X (Holland et al., J Endodon 27: 281-4, 2001). Dentre todos os casos analisados por Holland et al. 12, os piores resultados foram assinalados nos casos de sobreobturação e o maior número de sobreobturações foi observado quando do emprego do Sealapex. Admitiu-se que o maior número de sobreobturações ocorridas com o Sealapex teve como causa o melhor escoamento desse material. Os piores resultados observados com o Sealapex em trepanações, comparativamente ao que foi observado em obturações de canal, talvez tenha relação com a bem maior área de contato com os tecidos periodontais, no caso da trepanação 12,14. Considerando que os melhores resultados com o MTA foram obtidos quando o material foi mantido dentro da cavidade de trepanação, compreende-se a importância do esforço a ser despendido, clinicamente, para evitar a sobreobturação. 9

10 Revista Ciências Odontológicas Figura 4: MTA 180 dias. Dente de cão com trepanação de furca. Observar o MTA (M), cemento neoformado selando a trepanação (C), ligamento periodontal (L) e tecido ósseo (O). H.E. 40X. Figura 6: Dente 36 com uma perfuração de furca. Figura 5: Maior aumento da Figura anterior, destacando o cemento neoformado e ligamento periodontal isento de processo inflamatório. H.E. 100X. Quando a área da perfuração for relativamente ampla, e for difícil o controle do nível da obturação com o MTA, pode-se até recorrer a um plug com o pó de hidróxido de cálcio, para contê-lo no interior da cavidade. O hidróxido de cálcio é facilmente reabsorvível, permitindo a posteriori o contato do tecido conjuntivo periodontal com o MTA. O emprego clínico do MTA em perfurações laterais ou de furca tem contribuído para a obtenção de excelentes resultados pelos profissionais que dele têm feito uso. A par de obterem o desaparecimento de eventual sintomatologia clínica, têm observado reparo radiográfico da área lesada (Figuras 6 a 23). Figura 7: Selamento da abertura dos canais mesiais com guta percha de coloração rosa para evitar que, acidentalmente, o MTA penetre na entrada desses canais. Figura 8: A área da trepanação foi preenchida com MTA, seguindo-se a proteção desse material com ionômero de vidro. 10

11 ANO 5, nº 5, 2002 Figura 9: Radiografia de diagnóstico do dente 36, mostrando área de trepanação na raiz distal, na região de furca. Figura 12: Radiografia do dente 38, mostrando área de trepanação na raiz distal, na região de furca. Figura 10: Radiografia do dente 36, logo após o selamento da trepanação na raiz distal (região de furca) com MTA, seguindo-se a proteção desse material com ionômero de vidro e selamento da porção coronária com IRM. Figura 13: Radiografia do dente 38, mostrando área de trepanação na raiz distal, logo abaixo da furca, selada com MTA, seguindose a proteção desse material com ionômero de vidro, dente com tratamento endodôntico realizado e selamento coronário com IRM. Figura 11: Controle radiográfico após 2 semanas, dente assintomático. Tecido ósseo e periodontal próximo à área da trepanação com aspecto de normalidade. Figura 14: Controle radiográfico após 4 anos, dente assintomático, tecido periodontal e tecido ósseo adjacente à área de trepanação com aspecto de normalidade. 11

12 Revista Ciências Odontológicas Figura 15: Radiografia de diagnóstico do dente 12, com tratamento endodôntico realizado, mostrando obturação do canal deficiente. Notar área radiolúcida logo abaixo do núcleo, corrrespondente ao local da trepanação. Figura 16: Radiografia do dente 12, após remoção da prótese, retratamento endodôntico e selamento da trepanação no terço médio da raiz (distal) com MTA e sobre o MTA uma pequena camada de ionômero de vidro. Figura 17: Controle radiográfico do dente 12, pós-operatório de 4 anos, dente assintomático e radiograficamente ligamento periodontal e tecido ósseo com aspecto de normalidade. Figura 18: Radiografia de diagnóstico do dente 12, suporte de uma prótese adesiva, mostrando área de reabsorção interna extensa com comunicação com o ligamento periodontal pela face vestibular. Figura 19: Radiografia do dente 12, logo após o selamento da área da reabsorção interna com MTA. Figura 20: Controle radiográfico do dente 12, pós-operatório de 5 anos. Dente assintomático, obturação do canal realizada, tecidos apicais e periapicais normais. Notar área selada com MTA. O ligamento periodontal e estrutura óssea adjacente com aspecto normal. 12

13 ANO 5, nº 5, 2002 O MTA NA PROTEÇÃO DIRETA DA POLPA DENTAL Figura 21: Radiografia do dente 24, no ato da odontometria, introdução das limas tipo Kerr nos canais vestibular e lingual. Notar lima tipo Hedstroen mostrando o local da trepanação no canal lingual, logo após a área de furca. Figura 22: Radiografia do dente 24, após a obturação dos canais. Notar selamento da trepanação com MTA no canal lingual e sobre o MTA uma camada de ionômero de vidro protegendo o material. Notar cimentação da provisória. Figura 23: Controle radiográfico do dente 24, pós-operatório de 2 anos. Notar ligamento periodontal e tecido ósseo adjacente à área da trepanação selada com MTA, com aspecto de normalidade. Dente 24 com prótese definitiva, assintomático, devolvendo ao paciente a estética e funcionalidade. A proteção direta da polpa dental é um assunto que vem sendo estudado de longa data. Após o emprego empírico de diferentes substâncias, chegou-se finalmente ao hidróxido de cálcio, cuja indicação perdura até os dias de hoje. Contudo, vários medicamentos ou produtos têm sido indicados como uma opção ao emprego do hidróxido de cálcio. É o caso dos adesivos dentinários aplicados diretamente sobre a polpa, cujos resultados não têm sido muito animadores, quando analisados histologicamente 5,15. Diante das respostas teciduais ao MTA, como o estímulo à deposição de cemento em perfurações de furca e em obturações retrógadas, pensou-se em sua utilização na proteção direta da polpa dental. Assim, Pitt Ford et al. 29 realizaram estudo protegendo diretamente polpas de dentes de macacos com MTA ou Dycal. Notaram formação de ponte de tecido duro em todos os espécimes e infiltrado inflamatório em apenas um caso. A segunda experimentação em polpa de dentes de cães com o MTA foi realizada por Soares 35, que, após dizer a pulpotomia, protegeu o remanescente com o hidróxido de cálcio pró-análise ou MTA. Observou um alto índice de reparação com ambos os materiais. Faraco Júnior e Holland 6 realizaram exposições experimentais de polpas de dentes de cães, capeando-as com MTA ou Dycal. Sessenta dias após o tratamento, as peças foram removidas e preparadas para análise histomorfológica. Observaram formação de ponte de tecido duro e ausência de inflamação, em todos os casos estudados (Figuras 24 e 25). Com o emprego do Dycal, foi notada ponte de tecido duro em 5 dos 15 casos tratados. Notaram, ainda, presença de processo inflamatório crônico em 12 espécimes. Holland et al. 19 realizaram pulpotomia em 13 raízes de dentes de cães, protegendo os remanescentes pulpares com MTA. Notaram, após 60 dias, presença de ponte de tecido duro e ausência de inflamação em 10 desses casos. Todas as pontes de tecido duro eram tubulares e em continuidade com a dentina neoformada lateralmente (Figuras 26 a 28). Os 3 casos restantes exibiram problemas com o selamento coronário, infiltração de microorganismos detectados pela técnica de Brown e Brenn, presença de pontes delgadas e parciais e também presença de infiltrado inflamatório. Os autores relatam a observação de um caso com ponte parcial, onde era evidente a presença de uma 13

14 Revista Ciências Odontológicas Figura 24: MTA 90 dias. Capeamento da polpa exposta de dente de cão. Notar ponte de tecido duro (PT) protegendo polpa dental isenta de processo inflamatório. H.E. 40X. (Faraco Júnior e Holland, Dent Traumatol 17: 163-6, 2001). Figura 26: Polpa de dente de cão, 60 dias após pulpotomia e proteção pulpar com MTA. Notar presença de espessa ponte de tecido duro. H.E. 40X. (Holland et al., Braz Dent J 12:109-13, 2001). Figura 25: Polpa de dente de cão, 90 dias após o capeamento com MTA. A ponte de tecido duro protege a polpa isenta de processo inflamatório. Os espaços vazios na polpa são artefatos de técnica. H.E. 100X. Figura 27: Maior aumento da Figura anterior, detalhando defeito em forma de túnel selado em sua porção coronária (seta). Notar ponte de tecido duro constituída por dentina tubular e tecido pulpar isento de processo inflamatório. H.E. 100X. estrutura irregular com formas circulares pequenas e irregulares, parecendo pequenos espaços vazios, lembrando a morfologia do próprio MTA, mas com coloração eosinófila e, portanto, diferente da do MTA (Figuras 29 e 30). Essa estrutura foi também descrita por Faraco Júnior 4. Embora não se saiba exatamente o que seja essa estrutura, Holland et al. 19 admitem a hipótese de ser uma alteração estrutural da camada profunda do MTA, em direto contato com o tecido pulpar. Pelo exposto até aqui, depreende-se serem muito boas as respostas pulpares ao contato direto com o MTA. Esse material mostrou-se superior ao cimento à base de hidróxido de cálcio Dycal, contudo, os resultados foram similares aos do hidróxido de cálcio pró-análise. Isso tem apoio em outras Figura 28: Pulpotomia e proteção pulpar com MTA. Notar material protetor (M) e ponte de tecido duro com irregularidades na porção mais coronária. H.E. 40X. 14

15 ANO 5, nº 5, 2002 Figura 29: Pulpotomia e proteção do remanescente pulpar com MTA. Ponte de tecido duro irregular protege o remanescente pulpar. H.E. 40X. Figura 30: Maior aumento da Figura anterior detalhando a área irregular da ponte de tecido duro. Notar MTA (M) e área irregular eosinófila (seta) que lembra a estrutura do MTA alterada e dentina (D). H.E. 200X. experimentações, que mostraram melhores resultados na proteção pulpar direta com o hidróxido de cálcio pró-análise, comparativamente aos cimentos à base de hidróxido de cálcio 16,20. Um detalhe necessita ser aqui salientado. Os resultados até então relatados com o MTA, na proteção direta da polpa dental, dizem respeito a capeamentos realizados em polpas sãs e, portanto sem contaminação e sem inflamação. Resta saber se, diante de uma polpa previamente exposta ao meio oral, o comportamento seria o mesmo do hidróxido de cálcio pró-análise. Este último, quando em contato com o tecido pulpar, produz cauterização superficial, determinando a ocorrência de uma zona de necrose, pela penetração dos íons hidroxila 9. Essa área cauterizada eliminaria eventual contaminação superficial (pelo ph 12,5), bem como atuaria como um bisturi, eliminando também a porção superficial pulpar mais alterada. A deposição das granulações de calcita e conseqüente formação da ponte de tecido duro ocorreriam a partir do limite entre a zona de necrose e o tecido pulpar vital. Essa ocorrência seria particularmente bem vinda nos casos de tratamento conservador de polpas inflamadas pela técnica da pulpotomia. Já com o MTA, praticamente não ocorre formação da zona necrose, o que sugere pouca penetração dos íons cálcio e hidroxila. Após essa afirmativa, a descrição da presença de granulações de calcita em contato direto com o material protetor (Figura 1). Também devemos considerar a técnica da troca do hidróxido de cálcio 10. Quando o hidróxido de cálcio é aplicado sobre polpas, notadamente inflamadas, podem ocorrer defeitos em forma de túnel ou mesmo pontes de tecido duro parciais. Holland et al. 10 realizaram trabalho experimental em dentes de macacos, tendo demonstrado que a troca do hidróxido de cálcio, 30 dias após a proteção direta da polpa, em casos de pulpotomia, levava à correção de defeitos em forma de túnel e complementação de pontes parciais. Esses resultados acabaram por motivar a definição de uma técnica de tratamento para dentes humanos 18. Evidentemente, esse procedimento não seria viável com o emprego do MTA, se considerarmos que a ponte de tecido duro estaria praticamente aderida ao material protetor. Durante a remoção do MTA, poderia haver rupturas na barreira formada, danificando-a. Portanto, julgamos que na técnica referida o ideal seria a utilização do hidróxido de cálcio quimicamente puro. Também o emprego do MTA sobre polpas contaminadas e inflamadas necessita ser estudado. Quando do emprego do MTA diretamente sobre o tecido pulpar, é importante a contenção e o perfeito controle da hemorragia, procurando evitar presença de coágulo sanguíneo, para que o MTA seja aplicado diretamente sobre o tecido pulpar. Segue o emprego de um material selador sobre o MTA, que pode ser um ionômero de vidro e, na seqüência, a restauração adequada da cavidade (Figuras 31 a 33). O MTA disponível no mercado, para ser empregado no capeamento pulpar, possui uma coloração cinza. Glickman e Koch 7 chamam a atenção para o fato de que essa coloração poderia constituir-se em inconveniência, do ponto de vista estético. Por esse motivo, segundo esses autores, o fabricante do produto irá, oportunamente, lançar um MTA de coloração branca. Diante disso, Holland et al. 24 realizaram um trabalho experimental em tecido subcutâneo de ratos, para verificar se o mecanismo de ação do MTA branco seria semelhante ao 15

16 Revista Ciências Odontológicas O MTA NA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR Figura 31: Pré-molar humano com exposição pulpar. Figura 32: O mesmo caso da Figura anterior, após proteção pulpar com MTA. Figura 33: Posteriormente à proteção pulpar com MTA, o dente foi restaurado com resina composta. observado com o MTA cinza. Notaram resultados semelhantes aos já descritos em trabalhos anteriores 23,25. Da mesma forma, Faraco Júnior 4 notou resultados semelhantes entre o MTA branco e o MTA cinza, no capeamento de polpa de dentes de cães. 16 O MTA não possui propriedades físicas adequadas para ser empregado como material obturador de canal. Todavia, considerando suas boas propriedades seladoras e biológicas e considerando que ele estimula a neoformação de tecido duro, teoricamente poderia constituir-se em um bom material obturador, cujas propriedades físicas seriam corrigidas oportunamente. Sendo assim, Holland et al. 26 desenvolveram um trabalho experimental, em dentes de cães. Trinta canais radiculares foram preparados biomecanicamente e obturados pela técnica da condensação lateral, com cones de guta percha e MTA ou Ketac-Endo. O MTA foi levado ao canal radicular com auxílio de uma broca lentulo, o cone principal foi rapidamente colocado em posição e procedida a condensação lateral. O mesmo foi executado com o Ketac-Endo. Cento e oitenta dias após o tratamento, os espécimes foram coletados e preparados para análise histomorfológica. Os resultados mostraram que o MTA promoveu selamento biológico do canal principal, em todos os espécimes (Figuras 34 e 35). Esse selamento ocorreu em diferentes níveis, podendo ser observado no nível do forame ou um pouco aquém. Da mesma forma, foi notado selamento biológico das ramificações do canal principal que constituem o delta apical. Essas ocorrências estavam aliadas à ausência de processo inflamatório no ligamento periodontal. Com o cimento Ketac-Endo, ocorreu selamento biológico parcial em 2 casos e total ausência nos demais. No ligamento periodontal, ocorreu pequeno infiltrado inflamatório do tipo crônico, principalmente junto ao material obturador extravasado. Shabahang et al. 33 empregaram o MTA no tratamento endodôndico de dentes de cães com rizogênese incompleta e lesão periapical. O material foi empregado após um curativo de hidróxido de cálcio por uma semana. Observaram complementação apical notadamente por cemento neoformado. Posteriormente, Holland et al. 21 voltaram a estudar o comportamento dos tecidos apicais e periapicais de dentes de cães, após obturação de canal com MTA, agora 90 dias após o tratamento. Dos 10 casos tratados, ocorreu selamento biológico completo em 8, aliado à ausência de processo inflamatório (Figuras 36 e 37). Nos 2 casos restantes, ocorreu um selamento biológico parcial e, no outro, pequena sobreobturação. Em ambos os casos, notou-

17 ANO 5, nº 5, 2002 Figura 34: Dente de cão, 180 dias após a obturação de canal com MTA. Notar selamento biológico do forame apical, por cemento neoformado (C). H.E. 40X. (Holland et al., J Endodon 25: , Figura 36: Dente de cão, 90 dias após a obturação de canal com MTA. Notar selamento biológico do forame apical por cemento neoformado (C). Do lado direito o cemento neoformado (seta) repara área de reabsorção. H.E. 100X. (Holland et al., Endodoncia 19: , 2001). Figura 35: Maior aumento da Figura anterior detalhando o selamento biológico e ligamento periodontal isento de infiltrado inflamatório. H.E. 100X. se presença de pequeno infiltrado inflamatório do tipo crônico. Observa-se, pelo exposto, que a resposta biológica ao MTA, como material obturador de canal, foi muito boa. No entanto, há dificuldades clínicas no emprego do material para essa finalidade. Resta adaptar suas propriedades físicas, contudo sem alterar os resultados biológicos até então observados. O EMPREGO DO MTA EM CIRURGIAS PARENDODÔNTICAS Torabinejad et al 39 estudaram a resposta biológica dos tecidos periapicais de dentes de cães, após apicectomia e obturação retrógada com MTA. Notaram que cemento neoformado era depositado não só sobre a dentina exposta pelo seccionamento apical, como também sobre o material em estudo, Figura 37: Dente de cão, 90 dias após a obturação de canal com MTA. Notar selamento biológico do forame apical por cemento neoformado (C) e ligamento periodontal (P) isento de processo inflamatório. H.E. 100X. (Holland et al., Endodoncia 19: , 2001). caracterizando um resultado muito bom. Da mesma forma, Bernabé e Holland 2 também estudaram o MTA como material retroobturador em dentes de cães, tendo observado resultados semelhantes aos relatados por Torabinejad et al. 39. SERIA O MTA UM PRODUTO JÁ CONHECIDO? A origem e composição do MTA sempre despertaram a curiosidade daqueles que se interessavam pelo material. Esse mistério começou a ser desvendado quando Wucherpfening e Green 44 publicaram um abstract sobre o referido material. Nesse pequeno resumo, os autores afirmam terem observado que esse material era 17

18 Revista Ciências Odontológicas quase idêntico, macroscopicamente, microscopicamente e pela difração de Raios X, ao cimento Portland (cimento empregado em construções). Os autores acrescentam que esses dois materiais tiveram comportamento similar em cultura de células e também quando aplicados em polpas de dentes de ratos. Curiosamente, essas observações não foram ainda publicadas, tendo-se limitado a esse abstract. No entanto, Estrela et al. 3 estudaram as propriedades químicas e antibacterianas de alguns materiais, inclusive do cimento Portland e MTA. Eles observaram que o cimento Portland contém os mesmos elementos químicos do MTA, exceto o bismuto (observação: o óxido de bismuto é acrescentado ao produto para conferir-lhe radiopacidade adequada). Os autores observaram também que o cimento Portland tinha ph e atividade antibacteriana similar ao MTA. Considerando esses dados, Holland et al. 23 estudaram o cimento Portland (cimento Portland Itaú de Minas, MG), o MTA e o hidróxido de cálcio quimicamente puro, preenchendo tubos de dentina e implantando-os em tecido subcutâneo de ratos, da mesma forma como já haviam feito com os dois últimos materiais 25. Os resultados foram semelhantes entre o MTA e o cimento Portland, ou seja, foram observadas granulações de calcita em contato com os materiais estudados, e também dentro dos túbulos dentinários. Além disso, observaram também presença de uma ponte de tecido duro Von Kossa positiva. Diante dos resultados obtidos, os autores sugerem que o mecanismo de ação dos 3 materiais estudados era similar. Com o objetivo de confirmar esses dados, outros projetos experimentais foram desenvolvidos. Assim, Holland et al. 21 realizaram pulpotomia em dentes de cães, protegendo 26 polpas radiculares com MTA ou cimento Portland. Sessenta dias após o tratamento, as peças foram removidas e preparadas para análise histomorfológica. Com o MTA, observaram 10 casos com ponte de tecido duro completa e polpa isenta de inflamação. Com o cimento Portland, os resultados foram semelhantes, tendo ocorrido 11 casos com pontes completas e isenção de processo inflamatório (Figura 38). Os casos dos dois grupos experimentais que não exibiam pontes completas tiveram problemas com selamento coronário ou simplesmente exibiram irregularidades e solução de continuidade, na porção central da ponte. Os resultados obtidos com os dois materiais estudados estão de acordo com resultados anteriores observados com o MTA, quando Figura 38: Dente de cão, 60 dias após a pulpotomia e proteção do remanescente pulpar com cimento Portland. Notar ponte de tecido duro completa, protegendo polpa dental sem infiltrado inflamatório. H.E. 40X. (Holland et al., Braz Dent J 12: , 2001). aplicado sobre a polpa dental 6. Além disso, esses resultados sugerem que os dois materiais são similares e confirmam o mesmo mecanismo de ação demonstrado por Holland et al. 23, em tecido subcutâneo de rato. Com a finalidade de complementar os dois experimentos já executados com os dois materiais citados, Holland et al. 21 realizaram obturações de 20 canais radiculares de dentes de cães, sendo 10 para o MTA e 10 para o cimento Portland. Após o preparo biomecânico, os cimentos foram preparados com soro fisiológico e levados ao interior do canal, com auxílio de uma broca lentulo, procedendo-se, a seguir, à obturação pela técnica da condensação lateral. Noventa dias após a obturação, as peças foram removidas e processadas para análise histomorfológica. Com o MTA, foram observados 8 casos de selamento biológico, por cemento neoformado, em diferentes níveis e com ausência de infiltrado inflamatório. Os outros 2 espécimes exibiam selamento parcial e ou ausência de selamento, com pequena sobreobturação e pequeno infiltrado inflamatório crônico, em ambos os casos. Com o cimento Portland, ocorreram 7 casos de selamento biológico completo, no nível do forame apical (Figuras 30 e 40) e 1 no interior do canal. Os 2 últimos casos tinham selamento biológico parcial, 1 no nível do forame e outro intra canal, exibindo ambos pequeno infiltrado inflamatório do tipo crônico. O resultado desse trabalho confirmou os dados obtidos nos outros dois experimentos realizados por Holland et al. 19,23 em subcutâneo de ratos e polpa de dentes de cães. Todos os experimentos mencionados apóiam os resultados relatados por Wucherpfening e Green 44 18

19 ANO 5, nº 5, 2002 Figura 39: Dente de cão, 90 dias após a obturação de canal com cimento Portland. Observar selamento biológico (seta) e ligamento periodontal (P) sem infiltrado inflamatório. H.E. 100X. (Holland et al., Endodoncia 19: ,2001). e Estrela et al. 3, que sugerem que o MTA e o cimento Portland são materiais similares. Baseados na série de estudos realizados com o MTA, bem como nos estudos que compararam o MTA com o cimento Portland, a empresa Ângelus realizou uma série de análises até chegar à fórmula de um MTA nacional, lançado no comércio com a denominação de MTA-Angelus, concorrendo com o Pro-Root MTA da Dentsply. Holland et al. (trabalho não publicado) implantaram o MTA-Angelus em tecido subcutâneo de ratos, após ser introduzido em tubos de dentina, objetivando observar se o comportamento tecidual era semelhante ao observado com o Pro-Root MTA. A análise com auxílio de luz polarizada e reação de Von Kossa demonstrou comportamento tecidual idêntico ao já relatado para o cimento Pro-Root MTA da Dentsply. Assim, foram observadas granulações de calcita junto ao material e no interior dos túbulos dentinários. Junto ao material na luz do do tubo, além das granulações de calcita, foi também observada a formação de uma ponte de tecido duro Von Kossa positiva. Concluindo, queremos crer que a introdução do MTA na Odontologia constituiu-se num grande avanço, principalmente para solucionar o angustiante problema das trepanações radiculares. As outras aplicações, tais como obturações de canal de dentes com ou sem rizogênese incompleta, proteção direta da polpa dental (capeamento e pulpotomia) e mesmo as retroobturações, constituem situações clínicas que vêm sendo solucionadas de modo satisfatório, com outros materiais. No entanto, o êxito obtido com esses outros materiais junto à polpa e tecidos periapicais não vinha sendo reproduzido no caso de trepanações Figura 40: Dente de cão, 90 dias após a obturação de canal com cimento Portland. Observar aspecto semelhante ao da Figura anterior. H.E. 100X. (Holland et al., Endodoncia 19: , 2001). radiculares. O MTA, portanto, preenche essa lacuna, além de ter utilidade em outras aplicações, como já foi demonstrado e discutido ao longo da apresentação deste trabalho de revisão. CONCLUSÃO Considerando os trabalhos consultados e seus resultados apontados nesta revisão, julgamos ser lícito concluir que: 1. O MTA mostra excelentes resultados biológicos quando empregado diretamente sobre a polpa dental, em obturações de canal e em cirurgias parendodônticas. A resposta tecidual usualmente é caracterizada por neoformação de tecido duro, depositado em contato direto com o material, e por ausência de infiltrado inflamatório; 2. O mecanismo de ação do MTA mostrou ser semelhante ao já descrito para o hidróxido de cálcio; 3. Vários trabalhos experimentais demonstraram também que tanto a composição quanto o comportamento tecidual do MTA são semelhantes ao do cimento Portland. Roberto HOLLAND - Professor Livre-Docente do Curso de Pós Graduação em Odontologia da Faculdade de Ciências Odontológicas da UNIMAR, Marília SP, Brasil. 19

20 Revista Ciências Odontológicas The subject of this paper was to do a revision of the material mineral trioxide aggregate (MTA), synthesizing their biological and chemical characteristics, as well as their different clinical employment. There was observed that MTA has a good biological behavior, stimulating neoformation of hard tissue and usually exhibing no inflamatory reaction. There was also observed that its mechanism of action is similar to the one of calcium hydroxide and that its composition remember the composition of Portland cement. UNITERMS: Mineral trioxide aggregate (MTA); mechanism of action; biological behavior. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.ARENS D.E.; TORABINEJAD M. Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate. Two casa reports. Oral Surg 82: 84-8, BERNABÉ P.F.E.; HOLLAND R. O emprego do MTA na cirurgia parendodôntica. Endonews 2: 2-5, ESTRELA C.; BAMMANN L.L.; ESTRELA C.R.A.; SILVA R.S.; PÉCORA J.D. 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