COLÉGIO OFÉLIA FONSECA

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1 COLÉGIO OFÉLIA FONSECA TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO Thais Carpentieri Rodrigues São Paulo 2012

2 Thais Carpentieri Rodrigues TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO Trabalho de Conclusão de Curso realizado e apresentado sob a orientação do Professor Alexandre Amaral Rodrigues, da disciplina de Filosofia.

3 Agradecimentos A Deus, Aos meus pais, que me colocaram no mundo e sempre me ajudaram. A Tia Marlene, que é a minha segunda mãe. A Sílvia que me ensinou a ir/voltar da escola de ônibus, que me ajudou nas lições de inglês e sempre me deu apoio nas horas boas e ruins. A Teresa D Aprile, que nos fez conhecer o Colégio Ofélia Fonseca. A Solange, coordenadora pedagógica, que me acolheu e sempre esteve ao meu lado ajudando a superar as dificuldades. Ao Professor Alexandre, de Filosofia e Sociologia, meu orientador nesse Trabalho de Conclusão de Curso, que sempre me estimulou e me colocava prá cima. Ao Walter, coordenador pedagógico, e professores Henrique (Biologia), Renato (Educação Física), Thais (Espanhol), Daniel (Física), Salomão (Geografia), Luis Fernando (História/Antropologia), Alexandre Ogata (Inglês), Cristiane (LP/Literatura), Carlos Henrique (Matemática), André Renato (Metodologia da Pesquisa/Redação), Kalil (Química), Paula (Enpreendedorismo) e Marluce (Artes), por toda a paciência e carinho. Ao Professor Paulo Martinho que nos deixou antes que terminássemos o ensino médio você faz muita falta! A Nice, A Zilda, a Eva, a Edna, a Adriana, ao Gérson, ao Aparecido, ao Júnior e as meninas da cantina, Ao Professor Marcelo Aragaki, que me acompanhou nestes três anos com toda a paciência do mundo. Aos meus colegas de turma Mariana, Priscila, Ademir, Amanda, Ana Beatriz, Flora, Gabriel, Guilherme, Ilan, Isabela, João, João Victor, Julia Julio César, Lina, Milena, e Vitor pelas milhares de risadas, pelas palhaçadas, pelos dias maravilhosos que passamos juntos nestes três anos. Ao Colégio Ofélia Fonseca que foi tão bom para mim. Muito Obrigada!

4 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO O Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC) Aspectos históricos da doença O espectro obsessivo-compulsivo O diagnóstico do TOC O TOC tem tratamento? Qual a área da ciência que estuda o Espectro Obsessivo-Compulsivo? CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 10

5 1. INTRODUÇÃO Comportamentos repetitivos fazem parte da nossa vida diária, desde cantar músicas na hora de dormir, sentar-se sempre na mesma posição da mesa para as refeições, até a prática de separar as roupas para o dia seguinte. Entretanto, durante os períodos de estresse, as preocupações mais normais podem resultar em comportamentos ritualísticos incomuns. O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é um transtorno de ansiedade que envolve obsessões e compulsões recorrentes, que consomem tempo ou causam grandes dificuldades na vida diária. Entende-se por obsessões, pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes, acompanhados de angústia, experimentados como incômodos; por sua vez, compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos para diminuir o incômodo ou a ansiedade causada pelas obsessões ou para evitar que uma situação temida venha a acontecer. As principais compulsões observadas no TOC são: a lavagem de mãos, a verificação de portas, a ordenação e arrumação, a contagem e o colecionismo (Rosário-Campos, Mercadante, 2000). O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) era considerado uma doença bastante rara. Nos últimos anos, após um amplo estudo epidemiológico americano, psiquiatras da ECA (Epidemiological Catchment Area Study) passaram a dar maior importância ao TOC e às doenças relacionadas ao espectro obsessivo-compulsivo (Del-Porto, 2001). A prevalência do TOC ao longo da vida na população geral varia de 2% a 3%. Na maioria dos casos os sintomas têm início na infância ou na adolescência. A distribuição entre os sexos é semelhante, entretanto, em crianças há uma preponderância de meninos. Um dos principais fatores associado à origem do TOC é a hereditariedade, entretanto fatores psicológicos, biológicos e ambientais estão envolvidos. É considerada uma doença de grande importância para a saúde pública pela Organização Mundial de Saude (OMS), seja pelos prejuízos sociais que acarreta, seja pelo sofrimento que causa aos pacientes e às suas famílias, estando entre as doenças que maior impacto tem sobre a incapacitação social (Del-Porto, 2001). O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura sobre o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e o seu impacto na qualidade de vida do paciente. 1

6 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões e compulsões que ocupam bastante tempo da vida do indivíduo e causam angústia e interferência nas atividades cotidianas. Obsessões são pensamentos, imagens ou idéias que, embora absurdas, retornam à mente do sujeito por elas acometido de maneira insistente, sendo de difícil controle. Em resposta às obsessões, o indivíduo realiza as compulsões, que são atos que objetivam anular os efeitos das obsessões ou aliviar a angústias a elas relacionadas (Hounie, 2003). O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é um transtorno de ansiedade. Está classificado ao lado das fobias (medo de lugares fechados, elevadores, pequenos animais como ratos ou insetos, medo de expor-se em público ou diante de outras pessoas), do transtorno de pânico (ataques súbitos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde ocorreram os ataques), etc. Os sintomas do TOC envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições), dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas, pensamentos de conteúdo impróprio ou ruim, obsessões) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão (Cardioli, Heldt, Raffin, 2012). Quadro 1. Sintomas obssessivos presentes no TOC (Steketee, Pigot, 2009) Idéias Pensamentos que invadem a consciência (palavras, frases, rimas) e interferem no pensamento. Imagens Imagens vividas, frequentemente com cenas violentas ou perturbadoras, que aparecem repetidamente (assassinatos, colisão de veículos). Convicções Crenças baseadas em pressupostos irracionais (se não lavar as mãos ficará doente) Impulsos Impulsos indesejados referentes a danos à própria pessoa, ou agressão a outras pessoas (gritar palavras obscenas). Medos Ansiedade intensa em relação a objetos, locais ou itens específicos (sujeira, doença, animais, sangue, banheiro público, hospitais, etc.). Rituais Ações repetitivas (contar, tocar, ordenar, verificar, organizar, limpar, armazenar, etc.) que produzem alívio da obsessão. Os indivíduos que sofrem de TOC podem ter alguns ou muitos destes sintomas, que causam sofrimento e geralmente criam problemas no ambiente de trabalho e nas relações interpessoais (Quadro 1). Em alguns casos, o transtorno pode levar a pessoa a ficar confinada ao lar, pois seus medos e preocupações fazem-na acreditar que é mais fácil permanecer em 2

7 casa do que arriscar o enfrentamento de situações que possam desencadear o TOC. Assim, as pessoas portadoras do transtorno podem experimentar a necessidade de evitar situações ou estímulos temidos, mudando radicalmente seu estilo de vida, como por exemplo, evitar banheiros públicos, ou apertar as mãos de pessoas estranhas; sentem culpa e medo de que seus pensamentos causem dano aos outros ou façam que algo terrível aconteça, pois acreditam que ter um pensamento é o mesmo que concretizá-lo; podem superestimar a probabilidade dos danos e a gravidade das conseqüências, ou seja, supor que um ambiente é perigoso até que seja provada a sua segurança (Steketee, Pigot, 2009). 2.2 A História da doença Nos séculos XIV a XVI pessoas que apresentavam comportamento obsessivo eram tidas como possuídas pelo demônio, e assim o tratamento envolvia banir o mal possuído. Somente a partir de 1910 é que Sigmund Freud atribuiu o comportamento obsessivocompulsivo a sintomas (Tavares, 2000). Considerado até 1950 um transtorno bastante raro, com uma prevalência de cinco pacientes para cada pessoas (ou 0,05%); segundo Steketee e Pigot (2009), o TOC hoje parece ser uma epidemia, com aproximadamente 7,45 milhões de americanos apresentando algum tipo de sintoma em algum momento de sua vida. A prevalência do TOC ao longo da vida na população geral varia de 2% a 3% e a prevalência anual é de 1,5%, sendo o quarto transtorno psiquiátrico mais comum. Na maioria dos casos os sintomas têm início na infância ou na adolescência, e afetam igualmente homens e mulheres. A idade de início dos sintomas para os homens situa-se entre 13 a 15 anos e, ao redor dos 20 a 24 anos para as mulheres (Steketee, Pigot, 2009). Segundo Gonzales (1999) a predominância é ligeiramente maior entre as mulheres, entretanto, para Rosário-Campos e Mercadante (2000), em crianças há uma preponderância de meninos. Para a Organização Mundial de Saude (OMS) o TOC é uma doença de grande importância para a saúde pública, seja pelos prejuízos sociais que acarreta, seja pelo sofrimento que causa aos pacientes e às suas famílias, estando entre as doenças, entre todas as especialidades, que maior impacto tem sobre a incapacitação social (Del-Porto, 2001). Na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, frequentemente designada pela sigla CID o TOC está classificado como CID-10 Transtornos Mentais e comportamentais. 3

8 Segundo Dupont e colaboradores 2% dos suicídios nos EUA podem ser atribuídos ao TOC (Dupont et al., 1995 apud Del-Porto, 2001). Estudos realizados por Eisen e colaboradores (2006) permitiram observar que de uma amostra de 197 adultos com TOC, 34% eram incapazes de trabalhar fora, 5% eram incapazes para qualquer atividade doméstica e 14% estavam recebendo auxílio-doença (Eisen et al., 2006 apud Torrezan et al, 2008). A origem do TOC permanece desconhecida, mas a importância dos fatores genéticos na manifestação do TOC tem sido descrita desde a década de 30. Estudos tem mostrado a maior incidência entre gêmeos idênticos (cerca de 65%) do que com os não idênticos. Embora nenhum gene específico tenha sido associado ao transtorno, há evidencias de que muito em breve os fatores genéticos sejam considerados a causa principal do TOC (Cavalini, 1995 apud Hounie, 2003). 2.3 O espectro obsessivo-compulsivo A idéia de comportamentos repetitivos se manifesta por alguns comportamentos compulsivos e impulsivos que podem ser agrupados em Transtornos do Espectro Obsessivo- Compulsivo assim classificado (Figura 1) (Hollander, 1993 apud Tavares, 2000): Transtornos do Controle dos Impulsos caracteriza-se por comportamentos impulsivos como o Abuso e Dependência de Substância, o Transtorno de Personalidade Borderline, o Jogo Compulsivo, a Cleptomania, a Tricotilomania, as Compulsões Sexuais e em alguns casos, o Comportamento Anti-Social. Transtornos do Esquema Corporal - A falsa imagem do próprio corpo, achando que está gordo (Anorexia e Bulimia), que não é forte e perfeito o suficiente (vigorexia), ou ainda achando que parte de seu corpo adoece (hipocondria). 4

9 Figura 1. Espectro Obssessivo-compulsivo É comum a presença de outras doenças associadas ao TOC, ou seja, as co-morbidades. Do ponto de vista genético, os transtornos que apresentam maior semelhança com o TOC são os transtornos de tiques crônicos (TTC) e a Síndrome de Tourette. Os tiques são movimentos ou vocalizações estereotipadas repentinos, rápidos, recorrentes, não arrítmicos (por exemplo, piscar os olhos, fazer caretas, levantar os ombros, mover os dedos, ou ainda coçar a garganta, estalar a língua ou assobiar), geralmente realizados em resposta a sensações de desconforto subjetivo. Os tiques não objetivam neutralizar uma obsessão ou evitar algum resultado indesejado. Eventualmente, os tiques podem assemelhar-se às compulsões, normalmente acompanhadas de intensa ansiedade, palpitações, tremores e sudorese, podendo organizar-se e serem ritualizados. A Síndrome de Tourette é diagnosticada quando o paciente apresenta vários tiques motores e ao menos um tique vocal, por um período mínimo de um ano no qual os tiques não estiveram ausentes por mais de três meses consecutivos. A maioria das pessoas afetadas são do sexo masculino. O início da síndrome, geralmente, manifesta-se na infância ou juventude, eventualmente atingindo estágios classificados como crônicos. Porém, no decorrer da vida adulta, frequentemente, os sintomas vão aos poucos se amenizando e diminuindo. Na tentativa de descrever a relação entre o TOC e os demais comportamentos do espectro obsessivo-compulsivo, Hollander (1993 apud Tavares, 2000) elaborou um modelo onde os transtornos apresentam uma progressão à esquerda de compulsividade e, à medida que progride à direita, este caráter se reduz, dando espaço para a impulsividade. 5

10 Quadro 2. Modelo obssessivo-compulsivo proposto por Hollander, 1993 apud Tavares, 2000 TOC Hip TDC AN TTC/ST Tric ISE TBP COMPULSIVIDADE IMPULSIVIDADE Legenda: TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo, Hip (hipocondria), TDC (Transtorno Dismófico Corporal), AN (anorexia nervosa), TTC (Transtornos dos tiques crônicos)/st (Síndrome de Tourette), Tric (tricoltilomania), ISE (Impulso sexual excessivo) e TBP (Transtorno Borderline de Personalidade). 2.4 O diagnóstico do TOC Segundo Cardioli, Heldt, Raffin (2012) muitos pacientes com TOC desconhecem a sua condição, e em média, há uma demora de mais de oito anos entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico por um profissional. O Quadro 3 apresenta um grupo de ações que sugerem um estado clínico de transtorno obssessivo-compulsivo. Quadro 3. Ações que sugerem um estado clínico de TOC (Cardioli, Heldt, Raffin, 2012) Preocupo-me demais com sujeira, pó, contaminação e doenças. Lavo as mãos a todo o momento ou de forma exagerada. Limpo ou lavo demasiadamente o piso ou móveis, roupas ou objetos. Tomo vários banhos por dia ou demoro demasiadamente no banho. Não toco em certos objetos sem lavas as mãos depois. Evito certos lugares por considerá-los pouco limpos ou achar que posso contrair doenças. Verifico portas, janelas, o gás, mais do que necessário. Verifico repetidamente o fogão, as torneiras, aparelhos elétricos, interruptores de luz mesmo após desligá-los. Minha mente é invadida por pensamentos desagradáveis e impróprios que me causam aflição e que nem sempre consigo afastá-los. Tenho sempre muitas dúvidas, repetindo várias vezes a mesma tarefa ou pergunta para ter certeza que não vou errar. Preocupo-me demais com a ordem, simetria, alinhamento das coisas e fico aflito quando estão fora do lugar. Necessito fazer coisas de forma repetida e sem sentido (tocar, repetir certos números, palavras ou frases). Sou muito supersticioso com números, cores, datas ou lugares. Necessito contar, repetir frases, palavras, enquanto estou fazendo coisas. Guardo coisas inúteis (jornais velhos, caixas vazias, sapatos ou roupas velhas) e tenho muita dificuldade em desfazer-me delas. Para se fazer um diagnóstico de TOC é necessário que o nível da sintomatologia interfira no funcionamento social, interpessoal, ocupacional ou acadêmico do indivíduo e que os sintomas ocupem mais de uma hora por dia (Steketee, Pigot, 2009). 6

11 A avaliação clínica envolve a reunião de informações específicas provenientes de entrevistas clínicas, avaliação comportamental e instrumentos de avaliação (Prado, 2007). Entrevista Clínica Informações sobre obsessões e rituais obsessivos: estímulos externos de temor obsessivo (ver luzes acesas, tocar a maçaneta da porta ou ouvir noticias sobre acidentes de trânsito), estímulos internos (pensamentos, imagens, impulsos) e comportamento de evitação (não dirigir em razão de medo de atropelar um pedestre) (Prado, 2007). História médica: tumor cerebral; dano cerebral, causado por infecção ou doença infecciosa; diabetes mellitus, alterações da tireóide, uso de drogas de abuso, autismo, síndrome de Asperger, depressão, síndrome do pânico, transtorno de estresse póstraumático, esquisofrenia, hipocondria, tricotilomania, etc. Avaliação Comportamental Testes de comportamentos evitativos (BAT Behavioral Avoidance Tests) desenvolvidos para medir o medo e a evitação em pessoas com fobias. O nível de desconforto é avaliado por meio de uma escala Subjective Units os Distress (SUDs), de 10 a 100 pontos. Vários tipos de testes de comportamentos evitativos são utilizados para avaliar sintomas obsessivo-compulsivos (Prado, 2007). Exemplo: apresentar ao paciente um estímulo temido e medir o comportamento de evitação, a distância em que o paciente fica do objeto temido ou sua disposição em participar dos passos seqüenciais de exposição por meio de uma de escala predefinida. Instrumentos de Avaliação São entrevistas estruturadas desenvolvidas para avaliação da presença e gravidade dos tiques, obssessões, sintomas depressivos, sintomas de ansiedade os quais são mensurados de acordo com a freqüência, intensidade, complexidade e interferência. Diversos instrumentos são disponíveis sendo que nenhum é considerado padrão para diagnóstico da doença (Prado, 2007). 7

12 2.5 O TOC tem tratamento? O tratamento do TOC envolve terapia cognitivo-comportamental e medicamentos. A terapia cognitivo-comportamental normalmente é feita por meio da exposição e prevenção á resposta, onde o paciente é confrontado com estímulos ou situações que desencadeiam os sintomas obsessivos e é impedido de executar as compulsões. Com o médico ou terapeuta o paciente elabora uma lista de obssessões e rituais e os classifica em grau de aflição que sente quando deixa de executar manobras para amenizá-las. Baseando-se nesta lista, tarefas de casa, de exposição e prevenção aos rituais são propostas para ser realizadas diariamente, devendo o paciente dedicar no mínimo 1 a 2 horas por dia para tais atividades. O paciente deverá registrar em um diário, as tarefas realizadas, o grau de desconforto sentido e a dificuldade encontrada, para discussão nas sessões de terapia. A terapia cognitivo-comportamental exige um esforço grande do paciente para fazer o contrário do que estava habituado (Cordioli, Heldt, Raffin, 2012). No tratamento medicamentoso os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (IRSs), usualmente fluoxetina, sertralina, paroxetina e fluvoxamina, constituem tratamento de primeira escolha no TOC. A medicação requer um período extremamente prolongado (em geral, de 6 a 10 semanas) antes que ocorra o efeito terapêutico e deve permanecer por no mínimo um ano. A melhora dos sintomas do TOC é geralmente parcial (25 a 40%), sendo que a cura é muito rara (inferior a 10%). Estudos apoiam o uso da terapia cognitivo-comportamental como mais eficaz do que os medicamentos isolados, entretanto, para a maioria dos casos o alto custo deste tipo de tratamento faz com que a medicação seja a única forma de tratamento ao alcance do paciente (Steketee, Pigot, 2009). 2.6 Qual a área da ciência que estuda o Espectro Obsessivo-Compulsivo? A psiquiatria e a psicologia são as duas áreas da ciência diretamente envolvidas com as doenças neuropsíquicas, entretanto uma equipe multidisciplinar entre farmacologistas, fisiologistas, médicos, psicólogos e outros profissionais estão inseridos. Trabalhando em conjunto estes profissionais almejam contribuir para o esclarecimento de mecanismos fundamentais, diagnóstico e tratamentos das doenças neuropsiquiátricas. 8

13 3. CONCLUSÃO O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é um transtorno de ansiedade de grande importância na psiquiatria e psicologia devido aos prejuízos que acarreta na vida do paciente. As obsessões e compulsões costumam ocupar bastante tempo da vida do indivíduo, causando angústia e interferindo nas suas atividades do dia-a-dia. Os portadores de TOC sofrem, e não sabem como resolver a sua situação, e assim o apoio da família e dos amigos é muito importante. O tratamento psicoterápico é o que produz melhores resultados, mas o elevado custo torna-o disponível apenas para pacientes com condições financeiras privilegiadas. Em geral, o tratamento com medicamentos é o mais comum, alcançando poucos resultados. O acesso da população ao tratamento psicoterápico gratuito poderia ajudar em muito no diagnóstico e no tratamento das pessoas portadoras de transtornos de ansiedade, entre eles o TOC, no entanto é muito pequeno, normalmente oferecidos por organizações nãogovernamentais ou em faculdades/universidades, nas clínicas-escola. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAREY, G.; GOTTESMAN, I.I. Twin and family studies of anxiety, phobic and obsessive disorders, apud. HOUNIE, A.G. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo e febre reumática: um estudo de transmissão familiar. Tese (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). São Paulo, p. CAVALINI, M.C.; MACCIARDI, F.; PASQUALE, L.; BELLODI, L.; SMERALDI, E. complex segregation analysis of obsessive compulsive and spectrum related disorders, apud. HOUNIE, A.G. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo e febre reumática: um estudo de transmissão familiar. Tese (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). São Paulo, p. CORDIOLI, A.V.; HELDT, E.; RAFFIN, A.L. Transtorno Obssessivo-compulsivo. Perguntas e respostas. Disponível em: Acesso em: 24/10/2012. DEL-PORTO, J.A. Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivocompulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, v.23, supp. 2, p.3-5,

14 DUPONT, R.L.; RICE D.P.; SHIVAKI S.; ROWLAND C.R. Economic costs of obsessivecompulsive disorder, apud. DEL-PORTO, J.A. Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, v.23, supp. 2, p.3-5, EISEN, J.L.; MANCEBO, M.A.; PINTO, A.; COLES, M.E.; PAGANO, M.E.; STOUT. R., et al. Impact of obsessive-compulsive disorder on quality of life, apud. TORRESAN, R.C.; SMAIRA, S.I.; RAMOS-CERQUEIRA, A.T.A.; TORRES, A.R. Qualidade de vida no transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão. Revista de Psiquiatria Clínica. São Paulo, v. 35, n.1, p.13-19, GONZALEZ, C.H. Transtorno Obsessivo-compulsivo. Genética. São Paulo, v.21, SII 29-32, out Hollander, E. Obssessive-compulsive related disorders. American Psychiatric Press. Washington D.C., 1993, apud. TAVARES, H. Jogo patológico e suas relações com o espectro impulsivo-compulsivo. Tese (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). São Paulo, p. HOUNIE, A.G. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo e febre reumática: um estudo de transmissão familiar. Tese (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). São Paulo, p. PRADO, H.S. Revisão da literatura sobre fenômenos sensoriais e validação da escala para avaliação de fenômenos sensoriais da Universidade de São Paulo no transtorno obssessivocompulsivo. Dissertação. (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). São Paulo, p. ROSARIO-CAMPOS, M.C.; MERCADANTE, M.T. Transtorno Obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, v.22, Supp. II, p.16-19, STEKETEE, G.; PIGOT, Transtorno Obsessivo-Compulsivo. As mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. 3ª ed. Porto Alegre: Editora Artmed, TAVARES, H. Jogo patológico e suas relações com o espectro impulsivo-compulsivo. Tese (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). São Paulo, p. 10