A Dor da Alma Uma Interface entre a Psiquiatria e a Psicanalise

Transcrição

1 A Dor da Alma Uma Interface entre a Psiquiatria e a Psicanalise Ana Rita Menezes da Silva Pineyro 1 Oh, pedaço de mim Oh, metade arrancada de mim Leva o vulto teu Que a saudade é o revés de um parto A saudade é arrumar o quarto Do filho que já morreu 2 Resumo Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS 2000), a depressão afeta cerca de 340 milhões de pessoas em todo o mundo; 5% da população sofre de depressão e 10 a 25% da população mundial poderá apresentar um episódio depressivo em algum momento da vida. As taxas de suicídio ocorrem em 15% dos casos de transtornos depressivos. Através da vinheta clínica de uma adolescente com diagnóstico de depressão, a autora examina a depressão utilizando referenciais médicos e correlacionando-os com os lutos, o processo de individuação e as escolhas objetais na adolescência. Diariamente, seja no meu consultório privado ou no serviço publico, atendo pacientes que se sentem deprimidos. A depressão é sentida como um estado de vazio, uma dor da alma, como me descreveu uma paciente. Eles aparecem em número cada vez maior, buscando alívio medicamentoso para suas dores e tristezas. Um remédio que lhes saque essa dor da alma e lhes traga de volta a alegria de viver. 1 Psiquiatra, candidata pelo Instituto de Psicanálise da Sociedade Psicanalítica de Recife -SPRPE 2 Pedaço de Mim Chico Buarque

2 Em tempos onde a obtenção do prazer é a mola propulsora, sofrer e responsabilizar-se por suas dores se transforma numa tarefa muito difícil. Na Classificação Internacional das Doenças, 10ª revisão (CID 10), a depressão está classificada dentro dos Transtornos Afetivos; o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª revisão (DSM IV), classifica a depressão dentro dos Transtornos do Humor. A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor às vivências humanas. Dalgalorrondo (2000) define o humor como o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal e difuso no qual se encontra a pessoa em determinado momento. Do ponto de vista psicopatológico, os quadros depressivos tem como elemento central o humor triste, entretanto várias áreas do psiquismo também são afetadas, surgindo daí, sintomas como sentimento de tristeza, irritabilidade, choro fácil, sensação de fadiga, insônia ou hipersonia, ideias de culpa e de ruína, anedonia entre outros. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS 2000), a depressão afeta cerca de 340 milhões de pessoas em todo o mundo; 5% da população sofre de depressão e 10 a 25% da população mundial poderá apresentar um episódio depressivo em algum momento da vida. Segundo dados estatísticos, as mulheres são mais acometidas por quadros depressivos, numa prevalência de 2:1 em relação aos homens; a idade média de aparecimento do primeiro episódio depressivo encontra-se entre os 25 e os 30 anos, embora na atualidade seja muito frequente o diagnóstico de depressão em qualquer faixa etária. A prevalência da depressão não varia de forma significativa em função da raça ou etnia, porém, um menor nível de escolaridade tem se mostrado mais associado ao adoecimento psíquico. Os separados e divorciados estão mais propensos a sintomas e quadros depressivos que os casados; 50% dos indivíduos que tiveram um episódio de depressão terão um segundo ao longo da vida e aqueles que tiveram dois ou mais episódios terão recorrência em torno de 80 a 90%. O risco de depressão é de duas a três vezes maior em parentes de primeiro grau e a presença de co-morbidades psiquiátricas está presente em 70% dos deprimidos, sendo os transtornos de ansiedade os mais prevalentes, seguidos pelo abuso de substâncias. DEPRESSÃO NA ADOLESCÊNCIA

3 Embora os critérios usados para o diagnóstico de depressão em adolescentes seja o mesmo critério usado para adultos é importante estar atento a sinais que algumas vezes podem ser entendidos como parte das esquisitices do adolescente. Alteração no rendimento escolar, irritabilidade, distúrbios de conduta, predisposição a acidentes, queixas psicossomáticas, isolamento, ideia de não ser amado, de não fazer falta são equivalentes depressivos que devem ser observados. Em algumas situações o suicídio ou a tentativa de suicídio pode ser o primeiro sintoma pelo qual o adolescente ou a família procura ajuda. O suicídio em adolescentes é um problema de saúde pública, constituindo a terceira maior causa de morte nessa faixa etária (Organização Mundial da Saúde OMS Genebra, 2003). A idade média de pacientes admitidos com intoxicação voluntária em serviços de urgência e emergência foi de 15,6 anos e o maior número de tentativas se situa no sexo feminino (87%). Há um aumento dessas taxas nos jovens com comportamento homossexual ou bissexual. L. era uma adolescente de 16 anos quando me procurou no consultório, há quase dois anos. É a segunda filha e tem um irmão três anos mais velho que ela. A mãe não trabalha fora de casa e ocupa-se da casa e dos filhos. O pai trabalha numa empresa na qual passa em media de 15 a 30 dias fora de casa. L. havia estado internada durante 11 dias, sete deles na UTI, por uma tentativa de suicídio cometida por ingestão de chumbinho, um veneno para rato a base de carbamato, muito usado em tentativas de suicídio em Sergipe. Veio acompanhada dos pais, que estão muito mobilizados pela tentativa de suicídio da filha. L. é uma garota bonita, magra e frágil. Permanece calada e cabisbaixa enquanto sua mãe relata o que aconteceu. Foi atendida durante sua internação por uma psiquiatra, chegou a ir a uma consulta com a colega após a alta mas não gostei dela diz L. Quando sua mãe sai do consultório L. me diz: tá tudo paia, tosca, não vale a pena, tenho vontade de morrer... Sinto uma enorme empatia por L. e um grande desejo em ajudá-la. Digo-lhe que ela deve estar sofrendo muito e L. começa a chorar. Fala pouco durante essa primeira consulta, mas me diz que se sente assim desde os 14 anos: queria ficar sozinha, sentar no fundo da sala não tinha vontade de sair ou encontrar ninguém. Não fala muito sobre a tentativa de suicídio, só diz que foi muito ruim. Prescrevo antidepressivo e indico terapia, sugiro nome de alguns colegas e penso

4 que, talvez naquele momento, não me sentisse segura para acompanhar L. num processo psicoterápico. L. tem problemas na escola, se envolveu em brigas com colegas, o que a fez mudar de escola. Na nova escola também se envolveu em brigas com um grupo de meninas, diz: não gosto delas e já tinha avisado pra não se meter comigo. Elas vieram e eu bati mesmo, fato que quase causou sua expulsão da escola. Diz que não tá nem aí, mas percebo que está assustada com a possibilidade de expulsão... Alguns meses depois, L. me conta que está gostando de uma menina, que ora me da bola ora não olha na minha cara, fato que a deixa muito assustada e se perguntando será que sou sapatão?. Mostra-se muito preocupada com a reação dos seus pais, caso descubram essa sua relação. Partindo dos estudos sobre o Narcisismo e considerando a melancolia como uma neurose narcísica, Freud publica em 1917 o ensaio Luto e Melancolia (1917/1981). Nesse ensaio, ele tenta entender a essência da melancolia comparando-a com o luto. No luto, a libido antes investida no objeto retorna ao ego; as cargas libidinais, investidas na representação do objeto perdido e incorporado pelo ego, vão sendo postas a prova pelo teste de realidade que se encarrega de demonstrar ao ego que o objeto já não existe mais, forçando o retorno da libido a outros objetos. Na melancolia, a sombra do objeto recai sobre o ego e o ego, identificado narcisicamente com o objeto perdido, torna-se alvo de toda a classe de recriminações e reproches. Embora ainda não tivesse constituído a segunda tópica, Freud, nesse ensaio, já nos fala de uma instância crítica dissociada do ego, que tomando a outra parte como objeto, passa a criticá-lo. Freud chama essa instância crítica de consciência moral e tenta explicar, através dela, a tendência ao suicídio em pacientes depressivos ao dizer que o ego trata a si mesmo como objeto, dirigindo a si (ego) todo o ódio que sente pelo objeto e, ao aniquilar-se, aniquila também o objeto amado e odiado. Melanie Klein (1935/1996) nos diz que em torno do quarto ou quinto mês ocorre uma mudança significativa nas relações de objeto no bebê, que passa a se relacionar com um objeto total ao invés de objetos parciais. Essa mudança coloca o ego numa posição em que, internalizado e identificado com o objeto bom, passa a ter medo de perdê-lo, começa a sentir culpa pela agressividade dirigida ao objeto e sente a necessidade de repará-lo pelo amor. É o início da posição depressiva, que M. Klein

5 considera uma posição central no desenvolvimento da criança e da qual depende tanto a saúde mental quanto a capacidade de amar. Klein (1940/1996) nos diz que a habilidade de entrar em luto e elaborá-lo depende da solução da posição depressiva na infância. A perda de um objeto bom externo provoca uma sensação inconsciente de também ter perdido o objeto bom interno; como consequência à dor da perda exterior, real, se soma a da perda interior e o indivíduo tem o seu mundo interno povoado de objetos maus, reativando ansiedades arcaicas de caráter persecutório da posição esquizoparanoide. A importância da reparação desse objeto bom interno perdido possibilita a mitigação do ódio pelo amor e a reelaboração da posição depressiva. Arminda Aberastury (1981) nos diz que a adolescência é uma etapa de um processo de desprendimento que começou com o nascimento. As mudanças corporais e psicológicas levam o adolescente a estabelecer novas relações com o mundo, com os pais e consigo mesmo. Para Aberastury, esse processo só é possível quando se elabora lutos fundamentais: luto pelo corpo infantil perdido, onde um novo corpo se impõe com mudanças nas quais o adolescente se sente como um mero espectador; o luto pelo papel e a identidade infantil que obriga o adolescente a uma renúncia da dependência infantil e a aceitação de responsabilidades; o luto pelos pais infantis idealizados nos quais procurava refúgio e proteção e o luto pela bissexualidade infantil abandonada em prol da genitalidade e da escolha objetal. Para Mauricio Knobel (1981) esses lutos sentidos pelo adolescente, como perdas de personalidade, trazem consigo todo o trabalho de elaboração do luto normal, porém podem adquirir características de luto patológico e o adolescente poderá recorrer a atuações resultantes da dificuldade de elaboração desses lutos. Produz-se um curto circuito do pensamento, com a exclusão da conceituação lógica dando lugar a expressão através da ação. A adolescência configura uma entidade semipatológica, que denominei síndrome normal da adolescência, que é perturbada e perturbadora para o mundo adulto, mas necessária, absolutamente necessária, para o adolescente, que nesse processo vai estabelecer sua identidade, sendo este um objetivo fundamental desse momento da vida (KNOBEL, 1981 p 9). Peter Blos (1996) denomina de segundo processo de individuação da adolescência a uma reestruturação psíquica em todo o sistema da adolescência, sendo o

6 primeiro processo completado no final do terceiro ano de vida com a obtenção da constância do objeto e do self. Esse primeiro processo de individuação na criança, permite a separação do objeto concreto (mãe) e a internalização do objeto, a simbolização. Na adolescência, o desligamento desses objetos internalizados abre caminho para a descoberta de objetos externos e extrafamiliares. A individuação do adolescente é o reflexo daquelas mudanças estruturais que acompanham o desligamento de objetos infantis internalizados. O desligamento de objetos infantis é acompanhado por um afeto depressivo semelhante ao trabalho do luto. Até a adolescência, o ego parental estava disponível para a criança, emprestando estrutura e organização ao ego infantil em desenvolvimento. A dependência infantil caminha para a identificação e o superego se organiza de forma menos severa. A adolescência rompe essa aliança e o ego fica exposto à integridade ou a imperfeição do estágio inicial onde self e objeto estão indiferenciados. O bebê, logo após o nascimento, é invadido por sensações somáticas intensas que são vividas como aterrorizantes, pois geram, no bebê, o temor do aniquilamento e morte. O bebê expressa sua angústia através do choro e projeta na mãe esses elementos carregados de angústia e, ainda, sem representação psíquica. A mãe capta esses elementos expressões sensoriais e emocionais em estado bruto aos quais Bion (1962) chamou de elementos beta e através da reverie e da função alfa materna empresta sua mente para que essas experiências sensoriais e emocionais possam ganhar uma representação mental e adquirir uma qualidade de pensabilidade (ainda não se constitui um pensamento). Através da projeção de elementos beta e da introjeção desses elementos já desintoxicados de angústia e persecutoriedade, o bebê vai introjetando também a função alfa e a confiança em um mundo externo menos ameaçador. Vai, pouco a pouco, nesse jogo de projeção e introjeção, adquirindo a capacidade de suportar suas angústias e temores e restaurando os seus objetos internos. Se não tem incorporada a função alfa, o bebê/adolescente funciona num estado mental com prevalência de elementos beta impressões sensoriais e emocionais sem representação psíquica. A dor e a angústia vivida por esse bebê/adolescente deverá ser expelida, numa busca incessante de significados e continência.

7 L. se descobre tendo prazer nessas experiências homossexuais e se pergunta se é sapatão. Tenta suicídio por achar que acabaria com tudo. Nem ela nem sua família sofreriam mais. Sabemos que no bebê existe a fantasia onipotente de tudo ter, inclusive a bissexualidade. A ferida narcísica decorrente dessa perda é reativada na adolescência. Vou-me embora pra Pasárgada Lá sou amigo do rei Lá tenho a mulher que eu quero Na cama que escolherei... E quando eu estiver mais triste Mas triste de não ter jeito Quando de noite me der Vontade de me matar - Lá sou amigo do rei - Terei a mulher que eu quero Na cama que escolherei Vou-me embora pra Pasárgada 3 Em Pasárgada não há dor, pode-se ter a mulher que quiser, na cama que escolher já que sou amigo do rei, ou o próprio rei. Pasárgada é um retorno ao Nirvana impregnado pela pulsão de morte. Pasárgada também é um retorno a fantasia onipotente de tudo ter e tudo poder. Para Knobel (1981), experiências homossexuais na adolescência significam um retorno à fantasia onipotente da bissexualidade; na fantasia do adolescente, as experiências homossexuais significam uma recuperação do sexo que está se perdendo em seu processo de identificação genital. Uma fantasia de retorno à imaginária completude. 3 Vou-me Embora pra Pasárgada- Manuel Bandeira.

8 As transformações corporais e hormonais que ocorrem na adolescência, acompanhadas do desenvolvimento biológico, trazem consigo a repetição da vivência do conflito edípico: a fantasia da realização do incesto pode ser concretada. Instâncias como o superego e o ideal do ego têm seu desenvolvimento diretamente ligado a conflitiva edípica que também será fundamental na orientação do desejo e nas escolhas objetais amorosas. A oposição pré-genital se dá entre o ativo e o passivo e é sucedida pela oposição entre o fálico e o castrado. A castração não é somente a fantasia de uma criança ameaçada; essa fantasia torna-se o protótipo do corte, que, ao contrário da fusão, permite a individuação. A polaridade sexual só coincidirá com o masculino e feminino a partir da puberdade. No ensaio A Negação (1925/1981), Freud nos diz que a negação é um mecanismo de defesa do ego através do qual o conteúdo de uma imagem ou pensamentos reprimidos podem aceder à consciência; através da negação o sujeito pode dar-se conta do reprimido. No ensaio sobre o Fetichismo (1927/1981), Freud nos diz que o fetiche seria o símbolo do triunfo sobre a ameaça de castração e uma proteção contra ela. Ao negar a castração e toda a carga de angústia associada a ela, o sujeito atribui às mulheres características que as tornam toleráveis como objeto sexual. Todas as crianças sentem a mãe, no início da vida, como a mãe ativa; num período da vida caracterizado pela antítese ativo/passivo. A mãe arcaica é sempre ativa e a criança é passiva e receptiva em relação a ela. A menina identifica-se com a mãe ativa, a mãe pre-edípica. A mãe é o objeto de investimento libidinal de ambos os sexos, é o primeiro objeto de amor para os meninos e as meninas. Ao descobrir-se castrada, um desapontamento narcísico vivenciado em si mesma e na mulher, a menina afasta-se da mãe, seu primeiro objeto de amor, dirigindo seu amor e interesse ao pai. Para que isso ocorra é preciso aceitar a falta, a diferença, a castração, um trabalho de reparação para o objeto incompleto (mãe). É importante assinalar o impacto da castração sobre o narcisismo. A constatação da falta, da perda, na menina, articula-se a outras faltas/perdas vividas anteriormente. O trabalho do luto e a entrada na posição depressiva permite que o ódio pelo objeto incompleto venha a ser mitigado e reparado pelo amor. Freud concebeu a identificação narcísica a partir do estudo do luto e da melancolia; a identificação narcísica do ego com o objeto representa uma regressão a

9 um modo arcaico de identificação na qual o ego encontra-se numa relação de incorporação com o objeto. No caso de escolhas homossexuais, a castração é negada e a identificação narcísica com a mãe pré-edípica recria uma união na qual a mãe e a criança estão confundidas e as escolhas objetais buscarão um igual. Elaborar o luto pelo corpo infantil significa também a elaboração do luto pela bissexualidade perdida. Reconciliar-se com a falta, com a diferença, exige um trabalho de reparação com o objeto incompleto - a mãe - num processo de reelaboração da posição depressiva. Através dessa reelaboração, a menina, agora adolescente, pode suportar o desapontamento narcísico da incompletude, identificar-se com os aspectos positivos de sua mãe, abraçar a sua feminilidade e seguir seu caminho em direção a genitalidade adulta. CONSIDERAÇÕES FINAIS L. atualmente é uma garota prestes a completar 18 anos. Vai prestar vestibular para Medicina Veterinária para cuidar dos bichos, domar as feras, mas também gosta muito de Biomedicina. É muito difícil escolher me diz L., ainda está em uso de antidepressivo, pois apresentou recaída durante o desmame. Como estão suas escolhas objetais amorosas? L. está namorando uma menina de sua idade e estão muito bem, mas preferem assumir o namoro após o vestibular. É muito difícil escolher. Referências Aberastury, A. & Knobel, M. (1981). Adolescência normal um enfoque psicanalítico (Ballve.G.M.S Trad.). Porto Alegre: Artmed. American Psychiatric Association. (2000). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4ª ed.). Porto Alegre: Artes Médicas.

10 Bandeira, M. (1986). Vou-me embora pra Pasárgada. In Bandeira a vida inteira (pp 90). Rio de Janeiro: Alumbramento. Bion,W. R. (1962). Uma teoria sobre o pensar: Estudos psicanalíticos revisados. Rio de Janeiro. Blos, P. (1996) Transição Adolescente: questões desenvolvimentais. (Hofmeister. R.M, Trad) Porto Alegre: Artes Médicas. Dalgalarrondo, P. (2000). Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed. Freud, S.(1981). Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia sexual anatômica. In S. Freud, Obras Completas (4ª ed, L..Lopez-Ballesteros y de Torres, Trad., vol 3, pp 2896 a 2903). Madrid: Biblioteca Nueva (trabalho original publicado em 1925). Freud, S. (1981). Duelo y melancolia. In S. Freud, Obras Completas (4ª ed, L.Lopez- Ballesteros y de Torres, Trad., vol 2, pp 2091 a 2100). Madrid: Biblioteca Nueva (trabalho original escrito em 1915 e publicado em 1917). Freud, S. (1981) Fetichismo. In S. Freud, Obras Completas (4ª ed, L..Lopez-Ballesteros y de Torres, Trad., vol 3, pp 2993 a 2996 ). Madrid: Biblioteca Nueva (trabalho original publicado em 1927). Freud, S. (1981). Introduccion al narcisismo. In S. Freud, Obras Completas (4ª ed, L..Lopez-Ballesteros y de Torres, Trad., vol 2, pp 2017 a 2033). Madrid: Biblioteca Nueva (trabalho original publicado em 1914). Freud, S. (1981). La negacion. In S. Freud, Obras Completas (4ª ed, L..Lopez- Ballesteros y de Torres, Trad., vol 3, pp 2884 a 2886). Madrid: Biblioteca Nueva (trabalho original publicado em 1925). Freud, S. (1981). Sobre la sexualidade feminina. In S. Freud, Obras Completas (4ª ed, L. Lopez-Ballesteros y de Torres, Trad., vol 3, pp 3077 a 3089). Madrid: Biblioteca Nueva (trabalho original publicado em 1931). Klein, M. (1996). O luto e suas relações com os estados maníaco-depressivos. In Amor, culpa e reparação e outros trabalhos ( A. Cardoso, Trad., pp 385 a 412 ).Rio de Janeiro: Ed Imago (Trabalho original publicado em 1940).

11 Klein, M. (1996). Uma contribuição a psicogênese dos estados maníaco-depressivos. In Amor, culpa e reparação e outros trabalhos (A. Cardoso, Trad., pp 301 a 329 ). Rio de Janeiro : Ed Imago (Trabalho original publicado em 1935) Lacerda, A.L.T. [et all ] (2009) Depressão : do neurônio ao funcionamento social Porto Alegre : Artmed Maria Ignez Saito & Luiz Eduardo Vargas de Lima coordenadores (2001) Adolescência: prevenção e riscos. São Paulo: Editora Atheneu. Organização Mundial da Saúde (1993). Classificação dos transtornos mentais e do comportamento. Porto Alegre: Artes Médicas Outeiral, J. (2008). Adolescer (3ª ed.). Rio de Janeiro: Ed Revinter. Ana Rita Menezes da Silva Pineyro Praça Tobias Barreto 510/ Aracaju, SE Tel: (79) anaritamenezessp@gmail.com