FACULDADE ASSIS GURGACZ MENINGITES: UM ESTUDO LABORATORIAL NA CIDADE DE CASCAVEL - PARANÁ

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1 FACULDADE ASSIS GURGACZ MENINGITES: UM ESTUDO LABORATORIAL NA CIDADE DE CASCAVEL - PARANÁ Cascavel 2015

2 RAFAELA EXTECKOETTER MENINGITES: UM ESTUDO LABORATORIAL NA CIDADE DE CASCAVEL PARANÁ Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia, Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz FAG Orientadora: Leyde Daiane de Peder Co-orientador: Claudinei Mesquita da Silva Cascavel 2015

3 RAFAELA EXTECKOETTER MENINGITES: UM ESTUDO LABORATORIAL NA CIDADE DE CASCAVEL - PR Trabalho apresentado durante o curso de Farmácia da Faculdade Assis Gurgacz, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Farmácia, sob a orientação da professora Leyde Daiane de Peder. BANCA EXAMINADORA LEYDE DAIANE DE PEDER Professora Mestre PATRÍCIA STADLER ROSA LUCCA Professora Mestre MARIA DAS GRAÇAS TAKIZAWA Professora Mestre Cascavel, 29 de Junho de 2015

4 4 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado especialmente aos meus pais, pelo incentivo para a realização desse sonho, que sempre acreditaram e estiveram comigo durante toda essa caminhada, encorajando-me nos momentos difíceis, me deram apoio e muito amor. Mostraram-me que tudo é possível, basta acreditar e correr atrás, amo vocês!

5 5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus por oportunizar a graça da existência. A minha família e amigos pela compreensão e apoio nos momentos mais difíceis ao longo desse período. Agradeço de forma especial minha orientadora, Leyde Daiane de Peder pelo contínuo incentivo, paciência e boa vontade com que sempre esteve disposta a esclarecer minhas dúvidas, bem como indicar o melhor caminho a seguir, meu carinho e meu agradecimento. Ao meu co-orientador, Claudinei Mesquita da Silva que compartilhou sua experiência para que minha formação fosse também um aprendizado de vida Ao Laboratório Biovel, especialmente a Dra. Denise Michelle Indras e ao Dr. Marcos Valério por disponibilizar os dados para a realização da minha pesquisa. A minha tia e madrinha Denir Zonta que me auxiliou em vários momentos difíceis dessa etapa da minha vida. Agradeço a todos os professores e colegas que de algum modo contribuíram para meu aprendizado nesta jornada.

6 6 Sumário REVISÃO DA LITERATURA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGO INSTRUÇÕES AOS AUTORES DA REVISTA SABIOS... 40

7 7 REVISÃO DE LITERATURA HISTÓRIA DAS MENINGITES Desde o inicio da medicina, a meningite é conhecida, embora seus sinais e sintomas por muitos anos tenham sido desconhecidos. Em 1805, pela primeira vez, foi descrita a sintomatologia de uma meningite cérebro-espinhal, pelo médico M. Vieusseux em Genebra (REQUEIJO, 2005). Depois de vários anos sem saber qual era o agente etiológico da doença, em 1887, o médico alemão Anton Weichelbaum descobriu a bactéria que ocasionava aquela meningite epidêmica e chamou de Diplococcus intracellularis, que ficou conhecida como meningococo de Weichselbaum (REQUEIJO, 2005). Conforme relatos, em 1906, os doutores Adolfo Lutz e Teodoro Baima, pela primeira vez, registraram exames bacterioscópicos nos quais foram identificados os meningococos de Weichselbaum, a partir de amostras de líquido cefalorraquidiano de crianças adoecidas vindas de Portugal e Espanha em imigrações (TRÓCOLI, 1997). Desde o início do século XX, na Europa, já havia tratamento soroterápico, ainda que relativamente útil na cura da meningite, muitas vezes originava infecções com outras bactérias contaminantes e choques anafiláticos. No Brasil a produção do soro antimeningocócico foi introduzida em 1920 pelo Dr. Miguel Couto (REQUEIJO, 2005). Em meados de 1930, as sulfonanamidas substituíram a soroterapia, que eram usadas na cura das meningites, bem como no controle profilático de portadores assintomáticos de meningococos. No ano de 1926, Alexander Flemming descobriu a penicilina, porém, foi produzida em grande escala somente durante a Segunda Guerra Mundial ( ). No Brasil, em 1947, a penicilina foi introduzida no estado de São Paulo devido a uma epidemia (DAVIS, 2003). LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO O líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor é um líquido que circula ao redor do encéfalo e da medula espinal e que constitui um sistema protetor do SNC (MARTINS, 2013). Este líquido apresenta diversas funções, entre elas, o fornecimento de nutrientes

8 8 essenciais ao cérebro, a remoção de produtos resultantes da atividade neuronal do SNC e a proteção mecânica do SNC (MACHADO, 2005). O líquor é formado, principalmente, nos plexos coroides dos ventrículos cerebrais. A circulação do líquor começa pela sua secreção nos plexos coroides e posteriormente, a partir do quarto ventrículo, para dentro do espaço subaracnoide por meio de três orifícios: uma abertura mediana e duas aberturas laterais. Este fluído circula sobre as superfícies dos hemisférios cerebrais e em torno da medula espinal. A sua circulação é extremamente lenta, sendo auxiliada pelas pulsações arteriais dos plexos coroides e pelos cílios das células ependimárias, que revestem os ventrículos (SNELL, 2003). O líquor retorna para o sangue venoso através das vilosidades aracnoides (GRAAFF, 2002). O líquor é um líquido claro, incolor, aquoso, inodoro e estéril. É semelhante à um ultrafiltrado do plasma sanguíneo e contém cerca de 99 % de água. Possuem, em solução, sais inorgânicos semelhantes aos do plasma sanguíneo. O conteúdo de glicose é cerca de metade da existente no sangue e há apenas vestígios de proteínas. Estão presentes apenas alguns linfócitos, cuja contagem normal é de 0 a 5 células/mm 3 (MARTINS, 2013). Através de punções lombares, suboccipitais ou ventriculares, pode se medir a pressão do LCR ou colher certa quantidade deste para o estudo das suas características citológicas e físico-químicas. O estudo do líquor é especialmente valioso para o diagnóstico dos diversos tipos de meningites. A análise laboratorial do LCR permite obter informações importantes para diagnóstico, baseado numa avaliação microbiológica, bioquímica e citológica, as quais englobam desde aspectos físicos da amostra até contagens globais e diferenciais das células presentes (MARTINS, 2013; MACHADO, 2005). BARREIRAS ENCEFÁLICAS As barreiras encefálicas podem ser definidas como, dispositivos que dificultam ou impedem a passagem de substâncias do sangue para o tecido nervoso, do sangue para o LCR ou do líquor para o tecido nervoso. Estas barreiras agem como verdadeiras membranas lipídicas, formando duas barreiras: a barreira hemato-encefálica (BHE) e a barreira hemato-liquórica (BHL). A presença destas barreiras é a principal causa para a

9 9 sobrevivência do cérebro, sendo responsáveis pela manutenção do ambiente restrito e controlado que este órgão necessita para sobreviver (MACHADO, 2005). ASPECTOS GERAIS As membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal são denominadas meninges e estas são denominadas dura-máter, aracnoide e pia-máter. O líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor circula no espaço entre a aracnóide e a pia-máter, em um espaço conhecido como espaço subaracnoide (NITRINI, 2003). (Figura 1) Figura 1: Sistema nervoso e meninges. Fonte: Netter, Frank H..Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000 É indispensável ter conhecimento da estrutura e disposição das meninges, não só para a compreensão do seu papel na proteção dos centros nervosos, mas também porque são frequentemente atacadas por processos patológicos como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas) (MACHADO, 2005). A meningite é um processo inflamatório da aracnoide, pia-máter e do LCR, estendendo-se pelo espaço subaracnoide do cérebro e da medula espinhal. Este processo inflamatório acontece quando uma bactéria, fungo, vírus ou parasita atravessa a barreira de defesa do organismo e se instala nas meninges. Uma vez instalado, o processo infeccioso dissemina-se rapidamente pelo LCR (MORRIS, 1992). Sendo que, para a meningite infecciosa se desenvolver, o organismo patogênico penetra no organismo humano, cruzando a barreira hematoencefálica e a barreira sangue líquido cefalorraquidiano. O LCR também pode ser contaminado por um ferimento que penetre nas meninges, em consequência de um trauma, procedimento cirúrgico ou malformação congênita. Por não existir produção de anticorpos no líquor e as

10 10 imunoglobulinas do sangue não terem acesso ao LCR, o microrganismo infectante se desenvolve facilmente disseminando-se pela circulação do mesmo e como consequência ocorre a inflamação meníngea (MACHADO, 2005). A meningite se caracteriza por febre alta, náuseas e vômito, sem foco de infecção aparente, acompanhado de cefaléia intensa, rigidez da nuca, sonolência, torpor, irritação, diminuição da sucção em lactentes, abaulamento de fontanela e convulsões. Indivíduos com estes sintomas devem ser considerados casos suspeitos de meningite e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação do agente infeccioso (CARVALHANAS et al., 2005). Pode ser classificada de acordo com o microrganismo que a desencadeou, isto é, de acordo com o agente etiológico: meningite bacteriana, meningite viral e meningite fúngica (ou pode ser classificada como piogênica aguda (bacteriana), linfocítica aguda (viral) e crônica (bacteriana ou fúngica). A evolução da doença proporciona a indicação da etiologia, pois na meningite viral as manifestações agudas são observadas em poucas horas, na meningite bacteriana de algumas horas a um dia e na meningite fúngica ou tuberculosa de dias a duas semanas (DAVIS, 2003). MENINGITE BACTERIANA Qualquer bactéria pode causar meningite bacteriana, porém, análises indicam que os agentes etiológicos mais frequentes são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Agentes como endobactérias e estafilococos, acometem pacientes com sistema imunológico deficiente, como na fase inicial ou final da vida (DAVIS, 2003; MACHADO, 2005). Os principais tipos de meningite podem ser classificados de acordo com seu agente etiológico: Meningite causada por Neisseria meningitidis A bactéria Neisseria meningitidis, é um diplococo gram-negativo (Figura 2) também denominado meningococo, produz um amplo espectro clínico da doença conhecida como meningite menigocócica, na qual se verificam patogenias focais e

11 11 invasivas. Verifica-se ocorrência mundial e epidemias localizadas, representando 10 a 40% das meningites bacterianas (ALBA, 2007). Figura 2. Neisseria meningitidis. A doença inicia-se na orofaringe, passando para a circulação sistêmica. Os meningococos ligam-se as meninges pela lâmina crivosa; as bactérias podem ser encontradas no sangue e em lesões cutâneas, sendo transmitidas por disseminação hematogênica. A cápsula bacteriana é importante para a penetração no LCR e indução da reposta inflamatória. A nasofaringe pode ser colonizada pela bactéria que, após colonização da mucosa, é transportada pelas células especializadas, dentro dos vacúolos fagocitários até as camadas subepiteliais, levando à disseminação hematogênica, eventualmente atravessam o espaço subaracnoide, atingindo o LCR. A entrada é feita através de áreas com baixa resistência, como plexos coróides, sinusoides, venoso-durais, capilares cerebrais, locais de defeitos congênitos, locais com trauma ou cirurgia ou de infecção parameningeana. Por ser a nasofaringe o habitat natural do meningococo, a transmissão é feita por gotículas respiratórias e os indivíduos infectados assintomáticos ou doentes são as fontes de infecção (REQUEJO, 2005). O desenvolvimento da doença meningocócica depende de vários fatores predisponentes como ambientais, humanos, microbiológicos e culturais, sendo que ocorre na forma de pequeno surto epidêmico ou grande epidemia, de acordo com densidade populacional envolvida, condições propícias para entrada de cepa de maior virulência e quantidade de indivíduos imunodeprimidos (MARTINS, 2013). Meningite causada por Streptococcus pneumoniae

12 12 O Streptococus pneumoniae (pneumococo) causa meningite com a mesma frequência que o meningococo, sendo muito comum na população idosa e muito preocupante na infância, devido sua alta morbi-mortalidade e graves sequelas. Apesar de acometer qualquer idade, mais de 50% dos pacientes têm menos de 1 ou mais de 50 anos de idade (BEREZIN et al., 2002; MILLER et al., 2002). O Streptococus pneumoniae é uma bactéria esférica gram-positiva que se dispõe de dois a dois (diplococos) ou em pequenas cadeias, alfa-hemolítica (Figura 3). O pneumococo está presente na microbiota normal e presente no trato respiratório superior. Seu local de colonização pode influenciar a expressão dos fatores de virulência e estão descritos mais de 90 sorotipos capsulares, diferenciados pela composição química em seus polissacarídeos capsulares, além da produção de outros dois antígenos polissacarídicos (ácido teicoico e ácido lipoteicoico). Há um aumento na resistência destes pneumococos aos antimicrobianos e a alteração das transpeptidases é o principalmecanismo de resistência à penicilina (ALBA, 2007). Figura 3. Streptococcus pneumoniae Meningite causada por Haemophilus influenzae O Haemophilus influenzae é uma bactéria que se apresenta como bastonete pleomórfico, aeróbico, gram-negativo, classificada em 6 sorotipos (A, B, C, D, E, F), pela diferença antigênica da cápsula polissacarídica (Figura 4). O Haemophilus influenzae, sem cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma saprófita, podendo causar infecções assintomáticas ou doenças não-invasivas como otites, bronquite e sinusites, tanto em crianças como em adultos (BRASIL, 2005). O Haemophilus influenzae tipo b (Hib) é importante em países onde a vacina conjugada ainda não é utilizada, principalmente em lactentes e crianças. Na América

13 13 Latina a importância deste agente etiológico em crianças é ressaltada. O impacto da introdução da vacina conjugada Hib na redução das doenças invasivas é expressivo em regiões industrializadas como Estados Unidos e diversos países da Europa e em alguns locais da América Latina, como Chile e Brasil (MIRANZI et al.,2006; SIMÕES et al., 2004; MORRIS, 1992). Figura 4. Haemophilus influenzae Meningite causada por estafilococos Os estafilococos são cocos que formam colônias de células aderidas umas às outras, encadeadas, aos pares, em forma de correntes ou agrupadas em forma de cachos. Sendo que os estafilococos (Staphylococcus. aureus e S. epidermidis) são causas raras de meningite. O tratamento é feito com penicilina endovenosa por 2 a 4 semanas. Em casos onde haja resistência à penicilina, como infecções hospitalares, a vancomicina é mais apropriada (ALBA, 2007). Meningite causada por estreptococos Os estreptococos são responsáveis por 1 a 2% dos casos de meningite. Geralmente a infecção é secundária de algum foco séptico, como da mastóide ou dos seios nasais.

14 14 TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS Considerando a alta letalidade e as sequelas associadas às meningites bacterianas, o tratamento com antibiótico deve ser instituído imediatamente, preferencialmente logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. A escolha inicial do tratamento com antibióticos deve se basear em sua ação bactericida sobre os agentes etiológicos mais frequentes (Quadro 2) e na faixa etária do paciente (Quadro 1). Após o antibiograma e a identificação do agente etiológico, deve ser realizada a adequação da terapia (MARTINS, 2013). Quadro 1. Tratamento das meningites bacterianas de acordo com a faixa etária do paciente. Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica (2010)

15 15 Quadro 2. Recomendação de antibioticoterapia, segundo etiologia. Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica (2010) Meningite tuberculosa A meningite tuberculosa é normalmente uma forma de evolução da tuberculose pulmonar. A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, transmitida por via aérea, com evolução crônica, o principal agente etiológico causador dessa doença é o Mycobacterium tuberculosis. O M. tuberculosis, bacilo de Koch, é uma micobactéria BAAR (bacilo álcoolácido-resistente), parasita intracelular, aeróbia facultativa, não formador de esporos, sem flagelos, não produz toxinas e se divide a cada horas (Figura 5) (MARTINS, 2013). A transmissão desse agente etiológico ocorre por via aérea quando os bacilos penetram com o ar inspirado e atingem as porções mais periféricas do pulmão. Figura 5. Mycobacterium tuberculosis.

16 16 A meningite tuberculosa é diferente da meningite causada por outras bactérias, devido sua evolução mais demorada, mortalidade mais elevada, alterações do LCR de menor gravidade e o tratamento menos eficaz, com maior número de sequelas. É uma meningite subaguda, onde o início dos sintomas não é agudo, com menor grau de inflamação e evolução mais prolongada (MILLER et al., 2002; AMINOFF et al., 2005). Essa meningite é prevalente nos grupos de alto risco, como imunocomprometidos (portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, a AIDS), imigrante de áreas endêmicas e pessoas altamente expostas (membros da família e trabalhadores da saúde). Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente em crianças e jovens, com tendência maior em menores de cinco anos. A vacina BCG protege em torno de 80%, evitando a disseminação hematogênica do bacilo e o desenvolvimento de meningite (ALBA, 2007; DEVINSKY, 2001). A meningite tuberculosa pode ocorrer nos primeiros seis meses após a infecção pulmonar ou se manifestar após um período de anos. Após a infecção pelo M. tuberculosis, a detecção das lesões primárias acorre após 4 a 12 semanas (ALBA, 2007). Sendo a meningite tuberculosa geralmente resultante da reativação de uma infecção lactente causada pelo bacilo ácido resistente Mycobacterium tuberculosis. A infecção primária tipicamente adquirida através da inalação de partículas contendo bacilos. Estes se multiplicam e são disseminados através do sangue proveniente do pulmão; é neste estágio que as meninges têm maior probabilidade de serem afetadas. Nas meninges os bacilos permanecem num estado latente em tubérculos, os quais podem se romper para o espaço subaracnoídeo posteriormente, resultando na meningite tuberculosa (MARTINS, 2013). A meningite tuberculosa sempre é secundária à tuberculose em outro local do organismo. O foco primário da infecção geralmente esta localizada nos pulmões, podendo ser encontrado nos linfonodos, nos ossos, nos seios nasais, no trato gastrointestinal ou em qualquer outro órgão do corpo. O início dos sintomas meníngeos pode ser com sinais de disseminação miliar aguda ou pode haver evidência clínica de atividade no foco primário; contudo, a meningite é, com freqüência, a única manifestação da doença (MARTINS, 2013).

17 17 Segundo Devisnky (2001), o tratamento recomendado é o uso de 4 drogas de primeira linha (rifampicina, isoniazida e pirazinamida e etambutol) nos primeiros 2 a 3 meses, mesmo após o desaparecimento dos sintomas. No caso do paciente ser sensível às drogas de primeira linha ou se o microrganismo é resistente, recomenda-se drogas de segunda linha (estreptomicina, ciprofloxacina e etionamida). Davis (2003) recomenda a administração simultânea de três medicamentos, rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses, em seguida a combinação de rifampicina e isoniazida por 7 meses, que coincide com o esquema preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (BRASIL, 2002) MENINGITE FÚNGICA As meningites causadas por agentes fúngicos podem ocorrer como infecções oportunistas ou aparecer em hospedeiros imunocomprometidos (como exemplos diabetes ou terapia iminissupressora). Os agentes fúngicos habituais são: Cryptococcus neofarmans, Coccidioides immitis, Candida albicans, Aspergillus spp, Histoplasma capsulatum, Blatomyces e Mucor spp. A meningite crônica pode ser causada por fungos dos gêneros Coccidioides e Candida (ALBA, 2007). A base do tratamento das infecções fúngicas é a anfotericina B, seguindo protocolo bem estabelecido em função de sua alta incidência de toxicidade, com 1 mg por dia, dobrando-se a dose diariamente até alcançar 16 mg/dia, para alcançar a dose terapêutica de 0,5 a 1,5 mg/kg por dia. Fluocitosina, miconazol, cetoconazol e fluconazol são efetivos anti-fúngicos (DAVIS, 2003; DEVINSKY, 2001; FRIGELI et al., 2001). MENINGITE VIRAL As infecções virais das meninges (meningite) e do parênquima cerebral (encefalite) apresentam-se muitas vezes como estados confusionais agudos. A meningite viral é mais frequentemente causada por vírus entéricos, enquanto que a encefalite viral por exantemas da infância (MARTINS, 2013). As meningites virais acometem qualquer idade, com maior frequência na infância, entre 5 e 10 anos e são raras após os 40 anos. Estas meningites são duas vezes mais

18 18 frequentes em meninos que em meninas, circunstância que desaparece com a idade (PELLINI et al., 2004). A transmissão viral é de pessoa a pessoa e varia com o agente etiológico. O enterovírus predomina na primavera e no verão e a doença tem duração menor que uma semana. O vírus da coriomeningite linfocitária é raro, transmitido por contato direto ou indireto com as excreções de roedores, por via digestiva, através da contaminação de alimentos com a urina do roedor ou exposição de feridas (MARTINS, 2013). A meningite viral apresenta sinais e sintomas que variam de acordo com o agente etiológico, os sintomas podem ser, hipertermia, astenia, mialgia, cefaléia, fotofobia, rigidez da nuca, distúrbios gastrointestinais, sintomas respiratórios ou erupção cutânea. Febre, cefaléia e sinais meníngeos de início agudo são os sinais e sintomas mais frequentes observados em meningite por enterovírus (ALBA, 2007; PELLINI et al., 2004). A recuperação da meningite viral normalmente ocorre em uma a duas semanas do início, mas alguns pacientes podem ter fadiga, astenia e tonteira por meses (ALBA, 2007). MENINGITES PARASITÁRIAS As infecções por parasitas são importantes causas de doença do SNC, particularmente em pacientes imunodeprimidos e em certas regiões do mundo. A meningite parasitária é mais comum em países pouco desenvolvidos e é normalmente causada por parasitas encontrados na água, comida ou solos contaminados (AMINOFF et al., 2005). - Meningite por Angiostrongylus cantonensis: O Angiostrongylus cantonensis é um helminto endémico no sudeste da Ásia e Havai. O reservatório deste parasita são os roedores e a infecção é transmitida por ingestão de moluscos crus contaminados com larvas. As larvas migram para o cérebro, onde se desenvolvem e originam meningite com eosinofilia. A maioria dos pacientes queixa-se de dor de cabeça e, cerca de metade, de rigidez na nuca, vómitos, febre e parestesias (AMINOFF et al., 2005).

19 19 - Meningoencefalite por Naegleria fowleri A ameba Naegleria fowleri causa meningoencefalite amebiana primária em pacientes jovens, previamente saudáveis, expostos a água contaminada. As amebas entram para o SNC através da placa cribiforme, produzindo uma meningoencefalite difusa que afeta a base dos lobos frontais e da fossa posterior (MURRAY et al., 2006). É caracterizada por dor de cabeça, febre, náuseas, vómitos, sinais de irritação meníngea e estado mental desordenado (AMINOFF et al., 2005). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquor e sangue, no caso de meningites virais o diagnóstico também pode ser realizado através da urina e fezes. Os principais exames utilizados para o diagnóstico de casos suspeitos de meningite são: exame quimiocitológico do líquor; bacterioscopia direta do líquor; cultura de líquor, sangue e fezes; contra-imuneletroforese cruzada (CIE) de líquor e soro; aglutinação pelo látex de líquor e soro (MARTINS, 2013). Embora o aspecto do líquor não seja considerado um exame, ele funciona como um indicativo. O aspecto normal do líquor é límpido e incolor, já em processos infecciosos ocorre o aumento de células, causando turvação. No quadro 3 são apresentadas informações sobre as alterações do líquor, importantes para estabelecimento de suspeitas diagnósticas das principais meningites (ALBA, 2007).

20 20 Quadro 3. Alteração do LCR em algumas patologias (exames laboratoriais). Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica (2010) PREVENÇÃO E CONTROLE Para alguns dos agentes infecciosos causadores das meningites é possível dispor de medidas de prevenção primária, tais como vacinas e quimioprofilaxia. São fundamentais, o diagnóstico e o tratamento precoce para um bom prognóstico da doença, evitando assim sequelas e até mesmo o óbito (BRASIL, 2005). QUIMIOPROFILAXIA A quimioprofilaxia não assegura efeito protetor absoluto e prolongado, mas é uma medida eficaz na prevenção de casos secundários, sendo indicado para os contatos íntimos nos casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae e para o paciente no momento da alta (exceto se o tratamento foi com ceftriaxona, pois esta droga é capaz de eliminar o meningococo da orofaringe). A droga de escolha para a

21 21 quimioprofilaxia é a rifampicina, sendo administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da exposição à fonte de infecção, considerando o período de transmissibilidade da doença. O uso restrito da droga evita a seleção de meningococos resistentes (BRASIL, 2005). IMUNIZAÇÃO As vacinas contra meningite são específicas para diferentes agentes etiológicos, sendo que algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas apenas em situações de surto. São elas: Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) ou tetravalente: A conjugação de um derivado protéico ao polissacarídeo capsular levou à produção de uma vacina que estimula o sistema imunológico com uma resposta T- dependente, para uso em crianças menores de 2 anos de idade. A eficácia e a segurança das vacinas conjugadas Hib é comprovada mesmo quando associadas ou combinadas com outras vacinas. A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) faz parte do calendário básico de vacinação infantil, sendo recomendada para menores de um ano no esquema de três doses, com intervalo de 60 dias entre as doses. É utilizada juntamente com a vacina DPT (Tríplice bacteriana - Vacina acelular contra Difteria, Tétano e Coqueluche), compondo a vacina tetravalente, que previne contra as infecções invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite, otite, septicemia, pneumonia, entre outras. Suas contra-indicações estão relacionadas à hipersensibilidade, são raras as reações adversas e, quando ocorrem, são locais (dor, eritema e enduração), normalmente surgem nas primeiras 24 a 48 horas após a administração (BRASIL, 2005). Vacina contra o bacilo de Koch A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin, estirpe Moreau Rio de Janeiro), composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis é utilizada desde 1921,

22 22 previne contra as formas graves de tuberculose. Recomenda-se uma dose ao nascer, com administração o mais precoce possível, e dose de reforço entre 6 e 10 anos de idade. Para a criança que recebeu BCG há seis meses ou mais, e que não mostra a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, mesmo sem teste tuberculínico prévio (PPD). A vacina é contra-indicada para indivíduos HIV positivos, sintomático ou assintomático e em menores de 13 anos infectados pelo HIV. Os parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão devem ser considerados; trabalhadores de saúde que reagem à prova tuberculínica (reator forte/acima de 10 mm); portadores de imunodeficiências congênitas. Os eventos adversos incluem formação de abscesso subcutâneo frio ou quente, ulceração com diâmetro maior que 1cm no local da aplicação, linfadenite regional supurada, cicatriz quelóide, reação lupóide e outras lesões localizadas ou generalizadas (BRASIL, 2005). Vacinas contra Neisseria meningitidis: As vacinas antimeningocócicas podem ser polissacarídicas ou conjugadas e são usadas na prevenção e controle de epidemias. As vacinas polissacarídicas são sorogrupo específico e se baseiam na reação imunogênica do hospedeiro ao polissacarídeo capsular do meningoco. Estas vacinas não proporcionam resposta imune adequada em menores de 2 anos pela ausência de resposta consistente a antígenos T independentes nesta idade. Mesmo nos pacientes acima desta idade, a proteção é de duração limitada, sem capacidade de induzir memória imunológica. Portanto, estas vacinas estão indicadas para grupos de alto risco ou na ocasião de surtos e epidemias. As vacinas polissacarídicas disponíveis protegem contra os sorogrupos A, C, W135 e Y. As vacinas conjugadas, por sua vez, mudaram a natureza da resposta imune. A vacina contra o sorogrupo C conjugada às proteínas carreadoras induz a produção de altos níveis de anticorpos, mesmo em lactentes, com excelente memória imunológica (SÁFADI et al., 2006). Vacina contra Streptococcus pneumoniae:

23 23 Vieira et al (2007) verificaram em seu trabalho as coberturas das vacinas conjugadas 7, 9, 11 e 23 valentes, obtendo os seguintes resultados: - vacina conjugada 7-valente (14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V e 23F): cobertura de 51,30% do total das cepas e de 61,42% na faixa etária entre 0 a 5 anos. - vacina conjugada 9-valente (1, 5, 14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V e 23F): aumento da cobertura vacinal para 57,33% do total das cepas e para 68,57% na faixa etária entre 0 a 5 anos. - vacina conjugada 11-valente (3, 7F, 1, 5, 14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V e 23F): aumento da cobertura vacinal para 60,78% do total das cepas, com cobertura idêntica da vacina 9-valente na faixa etária de 0 a 5, já que não foram isoladas nesta idade os sorotipos 3 e 7F. - vacina conjugada 23-valente: cobertura vacinal de 73,28% das cepas isoladas, mas sem eficácia para crianças entre 0 a 2 anos, sendo mais utilizada na população adulta e em idosos. A vacina contra S. pneumoniae está disponível no Brasil, gratuitamente, nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais em 2 apresentações: 23 Valente e 7 Valente. 23 Valente Indicada para adultos acima de 60 anos de idade, quando acamados, hospitalizados ou institucionalizados; crianças com dois anos, adolescentes adultos com imunodeficiência adquirida ou congênita, síndrome nefrótica, disfunção anatômica e funcional do baço, doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose hepática, fístula liquórica e transplantados de medula óssea de qualquer idade (BRASIL, 2005). 7 Valente A vacina conjugada 7-valente contra S. pneumoniae disponível no Brasil contém os sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F conjugados com um mutante da toxina diftérica

24 24 - a proteína CRM197. Esta vacina faz parte do calendário de vacinação dos EUA desde outubro de 2000, indicada para crianças com idade entre 2 e 60 meses, por via intramuscular, juntamente com outras vacinas contra poliomielite, difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e H. influenzae do tipo b (IPV, DTP, HB, Hib), com doses que variam com a idade de início (BRICKS et al., 2006). No CRIE é indicada para crianças de dois a 23 meses imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas graves, síndrome nefrótica, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, fístula liquórica, cirrose hepática, asplenia congênita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou adquirida, crianças HIV positivo assintomáticas e com aids. A vacina deve ser administrada 15 dias antes de esplenectomia eletiva e quimioterapia imunossupressora (BRASIL, 2005). VACINAÇÃO PARA BLOQUEIO DE SURTO A vacinação para bloqueio está indicada nas situações em que haja a caracterização de um surto de doença meningocócica para o qual seja conhecido o sorogrupo responsável e exista vacina eficaz disponível. Baseado na análise epidemiológica, características da população e a área geográfica de ocorrência dos casos, define-se a estratégia de vacinação e os procedimentos da campanha de vacinação devem seguir as normas técnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) (BRASIL, 2005). A detecção precoce de eventuais surtos da enfermidade, é possível quando os casos são imediatamente notificados, permite empregar os atuais conhecimentos sobre o uso potencial das vacinas antimeningocócicas prontamente, beneficiando a população sob risco. A partir do ano de 2000, com a adoção, pelo Ministério da Saúde, de critérios para a vacinação de bloqueio, recomendados pela Comissão Nacional das Meningites, a habilitação ao uso destas vacinas passou a ser facilitada, contribuindo para pronta intervenção (TRÓCOLI, 1997). Após a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas, no período de até 10 dias após a vacinação não devem ser considerados falhas da vacinação. Estes casos são passíveis

25 25 de ocorrência, haja vista que o indivíduo pode ainda não ter produzido imunidade ou estar em período de incubação da doença, que varia de 2 a 10 dias (BRASIL, 2005). O bloqueio vacinal se realizado em tempo hábil no curso da evolução da doença, fornece sólidos argumentos a favor de sua contribuição para a interrupção do processo epidêmico, limitando as possibilidades de sua expansão para outras áreas e reduzindo, com isso, os riscos de morbidade e mortalidade pela enfermidade (TRÓCOLI, 1997).

26 26 REFERÊNCIAS ALBA, V. S. MENINGITIS. Disponível em: < Acesso em: 22 de agosto de AMINOFF, M., GREENBERG, D., e SIMON, R. Clinical Neurology. San Francisco, McGraw-Hill, BEREZIN, E. N. et al. Meningite pneumocócica na infância: características clínicas, sorotipos mais prevalentes e prognóstico. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. Disponível em: < Acesso em: 28 de setembro de BRASIL. Meningites. Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. Brasília, 2005, p Disponível em: < Acesso em: 24 de outubro de BRICKS, L. F.; BEREZIN, E. Impacto da vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae em doenças invasivas. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, jul CARVALHANAS, T. R. M. P.; BRANDILEONE, M. C. C.; ZANELLA, R. C. Meningites bacterianas. Disponível em: < Acesso em: 12 outubro de DAVIS, L. E. Infecções do Sistema Nervoso Central. Neurologia para o nãoespecialista. São Paulo: Santos, 2003.

27 27 DEVINSKY, O. et al. Infecções do SNC. Manual do residente em neurologia. Rio de Janeiro: Revinter, FRIGELI et al. Criptococose cerebral Relato do caso e revisão bibliográfica. Revista Científica da AMECS, vol. 10, n. 1, GRAAFF, V. Human Anatomy. New York, McGraw-Hill Companies Inc, MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. Rio de Janeiro, Atheneu, MARTINS, C. S. H. Meningites Microbianas Monografia Universidade Fernando Pessoa, Porto, MILLER, J. R.; JUBELT, B. Infecções bacterianas. Tratado de neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MIRANZI, S. S. C; MORAES, S. A; FREITAS, I. C. M. Tendência das meningites por Haemophilus influenzae tipo b no Brasil, em menores de 5 anos, no período de 1983 a Revista Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, MORRIS, J. H. Sistema nervoso. Patologia Básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MURRAY, P; ROSENTHAL, K; PFALLER, M. Microbiología médica. Madrid: Elsevier Imprint, NITRINI, R. Princípios Fundamentais. A Neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Atheneu, PELLINI, A. C. G. et al. Viral meningitis outbreak investigation - São Joaquim da Barra (São Paulo ), February to April 2004.

28 28 Disponível em: < Acesso em: 22 de outubro de REQUEJO, H. I. Z. Introdução a meningite meningocócica no mundo: dois séculos de história das epidemias. São Paulo: Edições Inteligentes, SAFADI, M. A. P.; BARROS, A. P. Vacinas meningocócicas conjugadas: eficácia e novas combinações. Jornal Pediátrico, Rio de Janeiro, SNELL, R. Neuroanatomia Clínica para Estudantes de Medicina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., SIMÕES, L. L. P. et al. Impacto da vacinação contra o Haemophilus influenzae b na redução de meningites, Goiás. Revista de Saúde Pública, out TRÓCOLI, M. G. C. Epidemiologia das meningites bacterianas e virais agudas ocorridas no Instituto Estadualde InfectologiaSão Sebastião (IEISS). Tese (Mestrado em Saúde Pública) Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, VIEIRA, A. C. et al. Streptococcus pneumoniae: estudo das cepas isoladas de liquor. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 83, n.1, jan/fev, 2007.

29 29 ARTIGO MENINGITES: UM ESTUDO NA CIDADE DE CASCAVEL - PR ¹EXTECKOETTER, Rafaela, ²SILVA, Claudinei Mesquita da e ²PEDER, Leyde Daiane de 1 Acadêmica do curso de Farmácia FAG 2 Docente do curso de Farmácia FAG; RESUMO: A meningite é uma doença infecciosa, com etiologia variada, que consiste na inflamação das meninges, de notificação obrigatória. Apesar da implementação de vacinas e conscientização de cuidados higiênicos, ainda causa morbidade e mortalidade considerável. A vigilância epidemiológica tem papel importante na monitoração e permite diagnosticar o comportamento da doença possibilitando o planejamento de intervenções. O objetivo deste estudo foi analisar as características epidemiológicas e laboratoriais das meningites em hospitais particulares, na cidade de Cascavel, através da análise de laudos de exames realizados em um laboratório privado de análises clínicas na cidade de Cascavel-PR, no período de 2012 a No período do estudo foram analisados 645 laudos de prováveis meningites. A meningite viral foi a mais frequentemente encontrada (32,71%), seguida pela bacteriana (5,58%). 61,86% dos laudos estudados tiveram resultado negativo. Apesar dos avanços preventivos e terapêuticos, a meningite continua sendo uma doença preocupante na região de Cascavel exigindo constante vigilância epidemiológica. PALAVRAS CHAVES: Epidemiologia, Meningites Bacterianas, Meningite Viral. MENINGITIS: A STUDY IN CASCAVEL CITY - PR ABSTRACT: Meningitis is an infectious disease with varied etiology, which is the inflammation of the meninges with mandatory notification. Despite the deployment of vaccines and awareness of hygienic care, still causes considerable morbidity and mortality. Epidemiological surveillance plays an important role in monitoring and allows diagnose the disease behavior enabling the planning of interventions. The objective of this study was to analyze the epidemiological and laboratory characteristics of meningitis in private hospitals in the city of Cascavel, by analyzing tests reports obtained under a private clinical laboratory in the city of Cascavel-PR, in the period During the period of studywere investigated 645 reports of probable meningitis. The viral meningitis was most frequently found (32,71%), followed by bacterial (5,58%). 61,86% of the reports studied were negative. Despite the preventive and therapeutic advances, meningitis remains a worrying disease in Cascavel region requiring constant surveillance. KEYWORDS: Epidemiology, Bacterial Meningitis, Viral Meningitis..

30 30 INTRODUÇÃO O termo meningite expressa a ocorrência de um processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro, causadas principalmente por microrganismos patogênicos, tais como bactérias, vírus, fungos e parasitas. Dentre as infecções do sistema nervoso central, a meningite apresenta as mais elevadas taxas de morbidade e mortalidade. Qualquer pessoa pode contrair meningite, no entanto esta doença ocorre mais frequentemente nas crianças, sendo que os menores de cinco anos são mais vulneráveis (1). Esta doença, no passado, levava a maioria dos pacientes a óbito, deixando sequelas neurológicas nos pacientes que sobreviviam. Com o conhecimento mais profundo da patologia, a evolução das técnicas de diagnóstico e o desenvolvimento dos antibióticos e vacinas, a taxa de mortalidade e as sequelas diminuíram, permitindo aos pacientes melhor qualidade de vida (1,2). Sintomas como febre alta, náuseas e vômito, sem foco de infecção aparente, acompanhado de cefaléia intensa, rigidez da nuca, sonolência, torpor, irritação, diminuição da sucção em lactentes, abaulamento de fontanela e convulsões deve ser considerado caso suspeito de meningite e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação do agente infeccioso. Devido à sua capacidade de produzir surtos, as meningites infecciosas constituem um problema de saúde pública, nacional e mundial. Todos os casos suspeitos, independente do agente etiológico, devem ser notificados e investigados de forma oportuna e adequada pelo sistema de vigilância epidemiológica que tem importante atuação no controle das meningites no país, e o faz através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), destino dos dados colhidos de cada caso de meningite, doença em regime de notificação compulsória (2). O líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor é um líquido que circula ao redor do encéfalo e da medula espinal e que constitui um sistema protetor do sistema nervoso central (SNC) (1). Este líquido apresenta diversas funções, entre elas, o fornecimento de nutrientes essenciais ao cérebro, a remoção de produtos resultantes da atividade neuronal do SNC e a proteção mecânica do SNC (3). O exame do líquor fornece informações importantes em relação ao diagnóstico etiológico e acompanhamento de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos dos

31 31 órgãos que são envolvidos por esse líquido (4). Esse exame compreende a análise dos aspectos físicos, bioquímicos e citológicos do liquor. Este trabalho teve com objetivo primário estudar o perfil dos exames de líquor de pacientes de alguns Hospitais Particulares da Cidade de Cascavel, Paraná, realizados entre o período de 2012 à Como objetivo secundário analisar os possíveis casos das meningites ocorrido nestes hospitais, levando em considerando o gênero e dados bioquímicos e citológicos do líquido cefalorraquidiano (LCR) nos casos positivos de meningites. A necessidade deste estudo é de importância cientifica, devido tanto a repercussão na saúde pública (devido a necessidade de notificação compulsória) quanto a pouca quantidade de trabalhos sobre avaliação do perfil de líquor nas meningites. Considerou-se neste estudo, as caracterisiticas citológicas (leucócitos, neutrófilos e linfócitos) e bioquímicas (proteínas, glicose e ácido lático) do líquor. METODOLOGIA Para a execução do presente trabalho, foram analisados os laudos relativos aos exames de líquor realizados por um Laboratório de Análises Clínicas privado da cidade de Cascavel PR, que realiza exames laboratoriais para hospitais da mesma cidade. Os laudos referem-se aos anos de 2012 a As variáveis coletadas foram: sexo, valores dos exames bioquímicos de glicose, proteína, ácido lático, e citológico de leucócitos e hemácias. Os dados obtidos foram tabulados no programa Microsoft Office Excel e transformados em gráficos e tabelas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz sob o parecer de 08/10/2014.

32 32 RESULTADOS E DISCUSSÃO O líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor é um líquido com aspecto incolor, aquoso, inodoro e estéril. É semelhante à um ultrafiltrado do plasma sanguíneo e contém cerca de 99 % de água. Possuem, em solução, sais inorgânicos semelhantes aos do plasma sanguíneo (1). No presente estudo foram analisados 645 laudos de exames de líquido cefalorraquidiano, os quais corresponderam às análises de todos os líquors advindos de alguns hospitais privados da cidade de Cascavel Paraná entre 2012 e A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) tem se mostrado como um dos principais exames laboratoriais de urgência imediata, pois frequentemente uma patologia inflamatória, tumoral, vascular ou alérgica, que acomete o sistema nervoso central (SNC), meninges ou membranas pio - aracnóides, revela-se de um modo claro por esse exame (5). O líquor é fundamental para o diagnóstico da meningite, sendo de responsabilidade do médico a coleta do material e qualidade da amostra, que garante a confiabilidade dos resultados (5). O diagnóstico precoce é imprescindível para reduzir a morbidade e mortalidade determinadas por meningite bacteriana (6). A análise do líquor deve ser realiazada logo após a chegada no laboratório através das análises citológica, bioquímica e bacteriológica. A contagem diferencial de leucócitos é uma etapa fundamental da análise laboratorial, pois, conforme a linhagem celular predominante nessa contagem, se estabelece uma conduta terapêutica adequada, de acordo com o significado clínico desse resultado (1). O líquor normal em adultos e crianças maiores de três meses de idade tem aspecto límpido, número de leucócitos até 5 células/mm 3, já no período neonatal exibem amplas variações, dificultando bastante a sua interpretação. Durante a primeira semana de vida, o líquor normal contém em média 8 leucócitos/mm3, mas valores até 32 leucócitos/mm3 têm sido observados em recém-nascidos normais (não infectados) (6). Considera-se que o paciente apresenta infecção no sistema nervoso central quando a quantidade de leucócitos encontrados no liquor ultrapassa 5 células/ml (7). Nestes casos costumeiramente faz-se o diferencial de leucócitos (8), para a determinação da provável etiologia da infecção. Pacientes acometidos por meningites virais possuem predomínio de linfócitos no líquor e pacientes acometidos por meningite bacteriana

33 33 possuem predomínio de neutrófilos, sendo mais comum em indivíduos com contagem de leucócitos inferior a células/mm 3 (9). No presente estudo verificou-se que dos 645 laudos analisados, 211 (32,71%) apresentaram aumento de linfócitos, o que sugere meningite de provável etiologia viral e 36 (5,58%) apresentaram aumento de neutrófilos o que sugere uma meningite com provável etiologia bacteriana (Figura I). Linfócitos Neutrófilos Sem presença de células 33% 62% 5% Figura I: Porcentagem de laudos que apresentaram presença de células. Em condições normais, o líquor é constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio, não apresentando hemácias (10). Em condições patológicas, o líquor pode apresentar aspecto turvo devido ao aumento do número de células e/ou proliferação de bactérias ou fungos. Quanto à cor, o líquor pode ser classificado como xantocrômico ou eritrocrômico. A xantocromia indica coloração amarelada decorrente da presença de bilirrubina plasmática, que pode ser resultado de uma hemorragia subaracnóidea ou da transudação de proteínas do soro para o líquor ou presença de bilirrubina na icterícia, no presente estudo identificou-se 82 casos com coloração xantocrômica. Já a eritrocromia indica coloração avermelhada decorrente da hemólise das hemácias, que pode ser causada por um acidente de punção ou uma hemorragia subaracnóidea (10), no presente estudo verificou-se 48 casos com coloração eritrocrômica, contendo presença de hemácias, variando de 248 até

34 34 O líquor é constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio (5). A tabela I demonstra as alterações nos liquors de glicose, proteínas e ácido lático fora dos valores de referências. Os valores de referência para glicose variam de 50 a 80%, no presente estudo 49 (23,22%) possíveis casos de meningite viral e 13 (36,11%) possiveis casos de meningite bacteriana tiveram dimunuição do valor de referência. Meningite Viral Meningite Bacteriana Glicose 49 (23,22%) 13 (36,11%) Proteínas 121 (57,34%) 27 (75%) Ácido lático 80 (37,91%) 24 (66,67%) Tabela I: Quantidade de laudos com alterações em valores bioquímicos em relação a meningite viral e bacteriana. Os níveis de glicose no líquor são utilizados para diferenciar meningite bacteriana de viral (11). A hipoglicorraquia (diminuição da taxa de glicose) no líquor é causada principalmente por alterações nos mecanismos de transporte de glicose através da barreira hematoencefálica e por sua grande utilização por parte das células encefálicas (12). Os níveis de glicose se normalizam antes dos níveis de proteínas e da contagem de células durante a recuperação da meningite, tornando-se um parâmetro útil na avaliação de resposta ao tratamento (11). Os valores de referência para proteínas é de 15 a 45 mg/dl, 121 (57,34%) casos possíveis de meningites viral e 27 (75%) possíveis meningites bacteriana tiveram um aumento da concentração de proteínas no líquor. A análise da quantidade total de proteínas no liquor é utilizada principalmente para detectar doenças do Sistema Nervoso Central (SNC), associadas com o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica ou à produção intratecal de imunglobulinas (10). O ácido lático possui como referência o valor de até 2,1 mol/l, sendo que 80 (37,91%) casos prováveis de meningites viral e 24 (66,67%) tiveram um aumento deste valor. A elevação de ácido lactico no líquor não se limita à meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clínico que reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos (12), apesar de

35 35 ser utilizada principalmente no diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais (10). A produção de níveis aumentados de ácido lático no líquor ocorre devido a uma destruição do tecido dentro do sistema nervosa central (SNC), causado pela privação de oxigênio. Por isso, a elevação de ácido lático no líquor não ocorre somente em caso de meningite, podendo ser resultante de qualquer quadro clínico que reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos (11), apesar de ser utilizada principalmente no diagnóstico diferencial entre as meningites bacterianas e virais (10). Os níveis de ácido lático são frequentemente utilizados para monitoramento de graves lesões na cabeça, considerado um marcador estabelecido de traumatismo crânio-encefálico (TCE) (11). De uma maneira geral observou-se que a meningite viral é mais frequente que a meningite bacteriana, porém menos grave, sendo que os vírus têm maior possibilidade de serem disseminados quando as pessoas não lavam as mãos antes das refeições, após a utilização das instalações sanitárias, ou depois de manusear fraldas de crianças ou objetos sujos. Podem também ser transmitidos por contato íntimo, comum entre membros de uma mesma família (13). Por isso, a higiene pessoal e o ambiente arejado são fatores importantes para a prevenção da doença. Em um estudo realizado no Rio de Janeiro, no período de maio de 1986 a setembro de 2002 em um hospital publico, a etiologia viral teve maior predominância. Entre os 694 casos confirmados, 60% eram homens (14). Em outro estudo realizado com resultados de exames de líquores (813 exames) de um hospital de referência na cidade de Salvador, 45 tiveram resultado positivo para meningite. Sendo que 29 dos exames como resultado de meningite viral, 10 meningite bacteriana, 3 fúngicas, 2 tuberculosas e 1 indeterminada (15). Porém em outro estudo realizado no Rio de Janeiro, no período de novembro de 1996 a junho de 1997, tiveram mais casos de meningites bacterianas (141 casos) do que meningites virais (63 casos). Entre o total de meningites identificadas, o sexo masculino teve a maior frequência (125 casos) (16). Na cidade de Porto Alegre, foi realizado uma pesquisa em laboratorio de análises clínicas de um hospital, onde a coleta de dados foi feita através da consulta dos laudos laboratoriais emitidos pelo laboratório de Janeiro de 2000 a Dezembro de Nesse

36 36 estudo verificou-se que dos 1207 pacientes positivos nesse período, 66% eram do sexo masculino e 34% do feminino (17). Com relação ao número dos prováveis casos de meningite analisados no presente trabalho, a etiologia viral apresentou maior frequência que a etiologia bacteriana, sendo identificado maior acometimento no gênero masculino em todos os possíveis casos positivos (Figura II). Esses dados corroboram com outros estudos que também relataram maior incidência de meningite no gênero masculino, em várias partes do país (13). Diferentemente do presente estudo, uma pesquisa no Norte do País, relativo ao período de 2000 e 2002, com crianças entre 1 mês e 12 anos internadas com diagnóstico de meningite bacteriana encontrou maior frequência no gênero feminino (13). Homens Mulheres 3,88% 1,71% 16,90% 15,81% 33,33% 28,37% Meningite Bacteriana Meningite Viral Negativos Figura II. Porcentagem dos pacientes em relação ao gênero