Avaliação da Eficácia e da Eficiência da Fundação Hemominas na Execução da Política do Sangue no Estado de Minas Gerais

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1 Avaliação da Eficácia e da Eficiência da Fundação Hemominas na Execução da Política do Sangue no Estado de Minas Gerais Autoria: Júnia G.M. Cioffi, Telma Maria Gonçalves Menicucci Resumo O estudo tem como objetivo avaliar a Fundação Hemominas na execução da Política do Sangue no estado de Minas Gerais em dois períodos consecutivos ( e ) a partir dos critérios de eficácia e eficiência. Após a evidência de melhores resultados no segundo período, foram analisados fatores que interferiram no desempenho da organização. A existência de regras bem definidas das atribuições nos três níveis de governo, o aumento do financiamento pelo Ministério da Saúde, através de programa de infra-estrutura das Metas Mobilizadoras da Saúde e o novo modelo de estrutura organizacional mais horizontal foram responsáveis pela maior eficácia. Os fatores que interferiram na melhor eficiência foram a nova estrutura organizacional e o programa de implantação de gestão em qualidade nos hemocentros, ligado às Metas Mobilizadoras da Saúde. 1 Introdução: objetivos e metodologia A Política do Sangue se iniciou no Brasil a partir da década de 1980, tendo como órgãos responsáveis pela sua execução, os hemocentros públicos. O Sistema Nacional de Hemoterapia foi estruturado nas duas últimas décadas, tendo como marco inicial o Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (PRO-SANGUE). Desde a sua criação em 1980, teve como objetivo alcançar a cobertura hemoterápica em todo o território brasileiro através de doações voluntárias, procedimentos técnicos padronizados, qualificação de recursos humanos e interiorização da rede de serviços hemoterápicos públicos, a Hemorrede. A diretriz do Plano Nacional de Sangue e Hemoderivados (PLANASHE), publicado em 1988, confirmou este objetivo e considerou essencial a integração das três esferas governamentais para a expansão da hemoterapia, com a área pública sendo estratégica para a operacionalização do programa. Em Minas Gerais, foi criada, em 1985, a Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas) com o objetivo de atender às diretrizes do PRO-SANGUE e posteriormente do PLANASHE. O objetivo desse estudo é avaliar o desempenho da Fundação Hemominas na execução da Política do Sangue no estado de Minas Gerais, a partir dos critérios da eficiência e da eficácia, com foco no desempenho organizacional. Foram comparados dois períodos, e , demarcados em função de mudanças organizacionais ocorridas em A partir da hipótese de que no segundo período a Hemominas obteve maior eficácia e eficiência, foram identificados alguns fatores responsáveis por esse resultado, como: o estabelecimento de regras bem definidas das atribuições nos três níveis de governo, eliminado ambigüidades nas relações intergovernamentais; a maior atuação do nível federal na condução da Política do Sangue, a partir de 1998, com a determinação de que a Qualidade do Sangue era uma de suas Metas Mobilizadoras, incluindo o aumento do financiamento através de programa de infra-estrutura; e o modelo implantado na Hemominas de uma estrutura organizacional mais horizontal. Do ponto de vista metodológico, tratou-se inicialmente de definir os conceitos de eficácia e eficiência na execução da política de sangue e, posteriormente, construir indicadores para sua mensuração e comparação dos dois períodos. A partir dos resultados encontrados, procurou-se avaliar a influência dos fatores acima mencionados no melhor desempenho organizacional. Foram utilizadas diferentes fontes documentais, 1

2 como legislação: leis portarias, normas operacionais e normas técnicas; relatórios: técnicos, de auditoria, de atividades de vários setores técnicos, de prestação de contas, de pesquisas da Hemominas; boletins estatísticos; atas de reuniões de diretoria e do Conselho Curador da Hemominas. Foram também realizadas entrevistas com gerentes e funcionários com objetivo de analisar, para além das mudanças organizacionais formais, as alterações no processo de gestão da Fundação. A definição geral de eficácia aqui utilizada foi a de Mokate (2001), entendida como a capacidade de um programa, política ou organização atingir seus objetivos que, geralmente, são interdependentes. O objetivo máximo de uma organização é denominado de Objetivo Social. Para alcançá-lo é necessário que as organizações realizem Objetivos Intermediários. A partir das definições do PLANASHE, foram definidos o Objetivo Social e os Objetivos Intermediários da Hemominas, bem como os indicadores utilizados para medí-los, conforme descritos no quadro abaixo e melhor especificados no momento da análise: QUADRO 1 Objetivos e Indicadores utilizados para avaliação da eficácia da Fundação Hemominas OBJETIVOS DESCRIÇÃO DO OBJETIVO INDICADORES Objetivo Social Cobertura Transfusional no Estado de Minas Gerais Objetivos Intermediários 1. Adoção sistemática da doação voluntária de sangue 2. Organização da rede de instituições responsável pelo suprimento e distribuição do sangue, com definição das responsabilidades dos agentes públicos e dos particulares 3. Normalização da distribuição e utilização do sangue e hemoderivados 4. Promoção da pesquisa científica e desenvolvimento tecnológico, relacionados com o sangue e derivados 5. Controle de qualidade dos produtos do sangue e a fiscalização da atividade Fonte: Cioffi, População atendida 2. Hospitais atendidos 1. Quantitativo de candidatos à doação de sangue 2. Quantitativo de candidatos à doação de retorno Identificação da rede de distribuição do sangue e hemoderivados no estado 1. Ações realizadas para normalização das atividades 2. Treinamentos realizados para público interno e externo Quantitativo de pesquisas realizadas na Hemominas Procedimentos de controle de qualidade realizados e em quais unidades da Hemominas 1. Percentual de população atendida em relação à população total. 2. Percentual de hospitais atendidos em relação ao total de hospitais. 1. Percentual de população doadora em relação à população geral 2. Percentual de candidatos de retorno em relação ao total de candidatos a doação Descrição comparativa da rede existente no estado e as ações realizadas pela Hemominas nos dois períodos para organização e sistematização da rede. 1. Ações realizadas para normalizar a utilização e distribuição de sangue e hemoderivados 2. Número de participantes em atividades de capacitação voltadas para público interno e externo Número médio anual de pesquisas cadastradas no Conselho de Ética em Pesquisas da Hemominas Testes de Imuno-hematologia Testes de Sorologia O conceito de eficiência utilizado foi o de Arretche (1998), entendida como a racionalização na utilização do dinheiro público na prestação de serviços ao contribuinte sem que haja aumento na arrecadação; a avaliação da eficiência deve considerar essa racionalização tendo como objetivo a prestação de serviços com maior equidade. Para a avaliação da eficiência na execução da política de sangue, foram criados indicadores relacionados com a utilização de recursos financeiros e de recursos humanos para realização de atividades essenciais para a cobertura hemoterápica - objetivo máximo da Hemominas -, conforme descritos no Quadro 2. 2

3 QUADRO 2 Indicadores de eficiência da Fundação Hemominas EFICIÊNCIA Eficiência na utilização de recursos financeiros Eficiência na utilização de recursos humanos Fonte: Cioffi, 2005 INDICADOR 1. Gastos per capita pela população atendida 2. Gastos por doador efetivo 3. Gastos por hemocomponente produzido 1. População atendida por funcionário 2. Doadores efetivos por funcionário 3. Hemocomponentes produzidos por funcionário 2 Avaliação da eficácia da Hemominas na execução da política de sangue Considerando que o alcance do Objetivo Social de uma organização depende do resultados quanto aos seus Objetivos Intermediários, iniciaremos a análise da eficácia da Hemominas com estes objetivos. Adoção Sistemática da doação voluntária de sangue: Foi avaliada considerando o percentual da população que se candidatou para doação de sangue nas unidades da Hemominas, em relação à população das regiões atendidas. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os valores adequados se situam entre 3 e 5 %. O Ministério da Saúde, em sua Meta Mobilizadora Nacional divulgada em 1998, considerou como meta a ser atingida pelos hemocentros distribuídos pelo país, valores em torno de 2%. O maior comparecimento de doadores de retorno foi também considerado como indicador da eficácia da adoção sistemática da doação voluntária, por evidenciar melhores campanhas de conscientização da doação voluntária de sangue. Analisando a tabela 1, observa-se que durante os dois períodos, os valores percentuais foram superiores aos considerados adequados pelo Ministério da Saúde, com médias de 2,67% e 2,25% para os períodos de e , respectivamente. O percentual um pouco menor no segundo período poderia ser considerado como uma piora do processo de captação de doadores, entretanto, o aumento absoluto e relativo de doadores de retorno observado permite considerar que a Fundação foi mais eficaz no período de no objetivo de adoção sistemática da doação voluntária de sangue, pois a doação de retorno é preferível e expressa ações efetivas no sentido de incentivar a doação continuada. Além disso, o doador de retorno se traduz em mais disponibilidade de sangue na medida em que é de se esperar que a eliminação dos candidatos na triagem seja reduzida. TABELA 1 Candidatos à Doação em relação à População das Regiões Cobertas pela Hemominas, nos períodos de e Candidatos a Doação Ano Total de candidatos Doação de retorno (n) (%) (n) (%) ,4% , ,6% , ,9% , ,8% , ,5% , ,0% , ,2% , ,3% ,22 Fontes: Fundação Hemominas e IBGE, 2004; Cioffi,

4 Organização e sistematização da rede de suprimento e distribuição de sangue e hemoderivados: A comparação entre os dois períodos permite identificar similaridades e diferenças importantes entre eles. No processo geral de organização e sistematização da rede, a Hemominas atuou de forma significativa no nível nacional, tendo vários técnicos em comitês responsáveis pela definição dos programas da Meta Mobilizadora, nos dois períodos. Por meio de seus técnicos, e do reconhecimento de sua qualificação técnica, a Hemominas pôde participar das decisões e da condução da política nacional. Ressalta-se aqui seu pioneirismo na criação da Câmara Técnica em Minas Gerais, o que passou a ser determinação federal somente um ano após. Já no âmbito estadual, entretanto, existem diferenças bem acentuadas entre os dois períodos. No período de a Hemominas expandiu a cobertura através de novas unidades, seguindo o plano de interiorização elaborado em A rede pública, descentralizada, possuía uma rede hierarquizada, de acordo com orientação do PRO- SANGUE, sendo o hemocentro localizado na capital o coordenador de toda a rede, de acordo com o fluxograma da Figura 1. Havia grande defasagem tecnológica entre o hemocentro coordenador e as unidades, que apresentavam dificuldades com manutenção de equipamentos e falta de informatização. A negociação entre a Hemominas e os gestores municipais viabilizava o atendimento regional, mas com ônus apenas para o município sede, gerando dificuldades na expansão da cobertura. Além disso, não havia uma coordenação estadual da rede pública e privada. No período de , a Hemominas buscou consolidar a sua rede instalada, e viabilizar sua organização por meio de duas ações principais. Por um lado, a negociação com as prefeituras buscando soluções conjuntas para a manutenção das unidades; e por outro lado, conseguindo o retorno de recursos financeiros do Tesouro do estado para o financiamento da política do sangue. Na tentativa de ampliar a integração das unidades da Fundação, novo modelo de estrutura organizacional foi iniciado a partir de 2000, de acordo com o fluxograma da Figura 2. A presidência e as diretorias se desvincularam do hemocentro coordenador, passando a coordenar e regular, de forma mais atuante, as atividades de toda a rede, através das divisões administrativas e técnicas. Esta alteração permitiu melhor distribuição de hemocomponentes, na tentativa de maior aproximação da unidade da Hemominas fornecedora com o hospital contratante. FIGURA 1 Fluxograma da estrutura organizacional da Fundação HEMOMINAS, período FIGURA 2 Fluxograma da estrutura organizacional da Fundação HEMOMINAS, período Hemocentro Coordenador Hemocentro Regional Hemonúcleo Posto de Coleta e Agência Transfusional Agência Transfusional Hemocentro Presidência Diretorias (3) Divisões Hemonúcleo PC/AT AT AT AT A vinculação da Coordenação Nacional do Sangue na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) permitiu maior interação técnica com a Hemominas e teve como resultado, a criação da Câmara Técnica de Hemoterapia, com função de auxiliar o gestor estadual na coordenação da Política do Sangue, além de posicionar a Hemominas como o órgão responsável por essa coordenação. 4

5 Em relação à adequação de infra-estrutura física e equipamentos, houve investimentos significativos nos dois períodos, sendo superior no período de Esse aumento de recursos pode estar relacionado com o programa de infra-estrutura da Meta Mobilizadora Nacional, que investiu mais de duzentos milhões para adequação dos hemocentros do país. Pode-se considerar, ainda, que houve maior eficácia nesse período pela distribuição mais eqüitativa de recursos financeiros para obras e de equipamentos para as unidades da Fundação, reduzindo a defasagem tecnológica. Isso pode ser explicado pela nova concepção de estrutura organizacional, que passou a considerar de forma igual todas as unidades, na busca de maior integração entre elas e maior atendimento à demanda existente. Normalização da distribuição e utilização do sangue e hemoderivados: Para avaliar esse objetivo intermediário da Hemominas foram considerados a padronização dos procedimentos e a realização de treinamentos, considerando sua contribuição para a padronização. Desde o início da Política do Sangue, na década de 1980, o Ministério da Saúde normalizou a atividade hemoterápica. Nos dois períodos, a portaria N 1376/1993 normalizava todos os procedimentos críticos, sendo necessário que a Hemominas padronizasse as atividades internas. A estrutura da organização no período era hierarquizada, sendo o Hemocentro coordenador responsável pela padronização dos procedimentos. A divulgação dessas padronizações para as unidades regionais era feita pela Diretoria de Atuação Regional (ATR) e o processo de disseminação das padronizações era moroso, em função de seu fluxo. As divisões técnicas do hemocentro coordenador e ligadas à Diretoria Técnica (TEC) padronizavam procedimentos e formulários em seus setores, e somente após a consolidação da implementação dessa padronização, a TEC comunicava à ATR para divulgação para as unidades. A existência nos laboratórios de técnicas diferentes para realização de exames nas unidades menores, pelo menor número de amostras a serem testadas, era mais um fator que dificultava a padronização. Associado a isso, o relatório com os dados de produção, distribuição e utilização dos hemocomponentes eram consolidados de forma não concisa, inviabilizando a utilização das informações para gerenciamento das atividades. A abertura das unidades era precedida de treinamentos realizados no hemocentro coordenador, sendo realizadas, freqüentemente, supervisões técnicas e administrativas. Apesar de ser uma ferramenta para a padronização, a equipe que realizava a supervisão não contava com a presença dos responsáveis pela padronização dos procedimentos. O período de foi caracterizado por padronização de vários procedimentos técnicos e administrativos. O novo modelo de estrutura organizacional facilitou a padronização entre as unidades, tanto técnica quanto administrativamente. Um novo modelo de relatório de produção e distribuição de hemocomponentes foi implantado, inclusive com gerenciamento do material utilizado, até a quantidade de hemocomponentes desprezados. Entretanto, como as unidades ainda apresentavam deficiência em equipamentos de informática, e os coordenadores não identificaram benefícios que o relatório poderia trazer para o gerenciamento das atividades, a implantação foi mais difícil e morosa do que o esperado e evidenciou a necessidade de treinamentos voltados para atividades de gestão. As supervisões técnico-administrativas nas unidades para acompanhamento das padronizações passaram a inlcuir, entre o grupo de técnicos avaliadores, as chefias das divisões técnicas, responsáveis pela padronização e disponibilização de procedimentos e formulários de cada área. O maior conhecimento das unidades, pelas divisões técnicas, permitiu a centralização de procedimentos mais complexos em centros maiores, facilitando a padronização e controle dessas técnicas além de gerar ganho de escala, 5

6 como aconteceu com os testes de sorologia. Da mesma forma, a padronização de atividades que interferem diretamente na distribuição de hemocomponentes, como o transporte das bolsas, foi feita e divulgada para as unidades e para os hospitais atendidos pela Hemominas. Essa padronização passou a ser um anexo do contrato de prestação de serviços hemoterápicos para os hospitais. A formalização do atendimento hemoterápico foi outra padronização estabelecida nesse período. A partir desse instrumento, os hospitais eram obrigados a fornecer o destino dos hemocomponentes recebidos, aumentando o controle sobre a sua utilização. Além disso, caso fossem comprovados conservação e transporte inadequados, os hospitais eram obrigados a restituir à Hemominas os valores gastos para a produção daquele produto que não pôde ser utilizado. Este procedimento foi fundamental para a adesão dos hospitais contratantes às normas estabelecidas. Pode-se concluir, portanto, que em relação à padronização de procedimentos, o período de foi mais eficaz que o período de A adoção da nova estrutura organizacional permitiu maior coordenação e acompanhamento de toda a hemorrede pública, com aumento da participação dos diversos setores e unidades na busca pela normalização de atividades essenciais na hemoterapia. Ao envolver os hospitais contratantes como parte da hemorrede, acrescentando normalização de procedimentos técnicos e criando a obrigatoriedade de treinamentos e de notificações pelos hospitais do destino das bolsas enviadas, a Fundação consolidou o seu papel de coordenar a hemorrede, sendo responsável pela normalização das atividades de distribuição e utilização de hemocomponentes para transfusão. Outro indicador considerado para o objetivo da normalização foi a participação em atividades de capacitação, sendo analisados os treinamentos para público interno e para público externo. Conforme se pode observar na tabela 2, houve um aumento progressivo do número de participações em treinamentos, no decorrer dos dois períodos. No período de o público alvo dos treinamentos realizados era principalmente o interno. Entretanto, além dos treinamentos técnicos operacionais, cujos valores se mantiveram estáveis nos dois períodos, os demais treinamentos realizados não podem ser considerados como indutores de normalização. As participações individuais em eventos externos não favorecem a padronização de procedimentos, e o treinamento de qualidade realizado em 1997 foi pontual, sem efeito entre os funcionários. Pode ter sido, entretanto, estimulador para a Hemominas retornar aos treinamentos de qualidade no período posterior. TABELA 2 Número de participantes em treinamentos por ano, segundo o tipo Períodos de e TIPOS DE TREINAMENTOS Para Público Interno Desenvolvimento de habilidades Informática Técnico operacional Qualidade Participação em eventos externos Gerencial Treinamento à distância Para público externo Agência Transfusional Demais treinamentos Total Fontes: Serviços de Ensino e de Treinamento da Fundação Hemominas, 2003; Cioffi, Já no período de , o público alvo que a Hemominas atendeu com os treinamentos foi o externo, sugerindo maior preocupação com a disseminação do 6

7 conhecimento para profissionais da área de saúde e ligados à hemoterapia. Além disso, a realização crescente de treinamentos de profissionais das agências transfusionais dos hospitais contratantes revela uma maior preocupação institucional com o paciente e uma proposta de capacitar, sistematicamente, todos envolvidos no processo. Em relação ao público interno, a principal característica dos treinamentos nesse período foi o foco em gerenciamento e qualidade. Apesar de não ser diretamente ligados à normalização de atividades, podem afetar indiretamente a padronização, ao aumentar a qualidade dos processos. Dentro das diretrizes de programas da qualidade, os processos devem ser descritos para permitir que os funcionários realizem todas as etapas da mesma forma, portanto, com padronização dos procedimentos. Considerando assim os dois indicadores abordados, padronização e realização de treinamentos, pode-se considerar que a Hemominas foi mais eficaz no período de , em relação ao objetivo de normalização da atividade hemoterápica. Promoção da pesquisa científica e desenvolvimento tecnológico: Na avaliação do alcance desse objetivo, uma das limitações está relacionada com o registro das pesquisas. Até 1996, apesar da realização de pesquisas, não havia, de forma sistematizada e unificada, o registro de todas as pesquisas que eram iniciadas em unidades da Hemominas. Em 1996 foi instituído o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para análise ética dos projetos de pesquisa envolvendo seres humanos e a partir daí houve registro sistematizado das pesquisas que se iniciaram. Ao analisar os registros do CEP, observa-se um número de projetos cadastrados em 1996, quando esse comitê foi instituído sem data de início da pesquisa. Isto sugere que as pesquisas poderiam ter se iniciado em anos anteriores, mas por estarem em andamento, foram obrigadas a se cadastrar no comitê, por exigência legal. Essas pesquisas foram consideradas como iniciadas em 1996 e como não há dados referentes a 1995, para construção do indicador foi considerada a média anual do período. TABELA 3 Pesquisas cadastradas no Conselho de Ética em Pesquisa na Fundação Hemominas por linha de pesquisa - anos de e Linhas de Pesquisas Média Média Hemoglobinopatia , ,5 Virologia , Hemostasia e Trombose , ,5 Doenças Transmissíveis pelo sangue , ,25 Doação de Sangue e Componentes , ,25 Imuno-hematologia , ,25 Hemoderivados , ,25 Outros , ,25 TOTAL ,25 Fontes: Serviço de Pesquisa da Fundação Hemominas, 2004; Cioffi, Analisando a tabela 3, observa-se que houve incremento de 50,2% no número de pesquisas no período de em relação a , entretanto, esta cifra representa aumento de apenas cinco pesquisas no segundo período. Em termos relativos entretanto, esse aumento pode ser considerado como maior eficácia da Hemominas no período Apesar de não ser instituição de caráter acadêmico, a realização de 7

8 pesquisas é importante para a atividade da Fundação. A promoção de eventos objetivando o estímulo à pesquisa e treinamentos voltados para a atividade científica ocorreram no período de e podem ser os responsáveis por este aumento. Controle de qualidade dos produtos de sangue e a fiscalização da atividade: A análise do alcance desse objetivo considerou o controle de qualidade dos testes realizados nos laboratórios de sorologia e de imuno-hematologia, incluindo a classificação do sangue do doador e paciente e a prova de compatibilidade para liberação do hemocomponente para transfusão. Em relação à sorologia foram considerados os procedimentos para o controle interno e a avaliação externa, e para a imuno-hematologia foi considerada apenas a avaliação externa. O controle interno dos testes sorológicos teve início em 1995, com introdução do uso de Soro Controle Interno (SCI), adquirido comercialmente. Este SCI era introduzido na rotina periodicamente (uma vez por semana, na primeira placa de testes), mas não era realizada avaliação estatística dos resultados. A partir de 1998 este procedimento passou a ser realizado nas rotinas diárias, com acompanhamento estatístico dos resultados. Em 1999 o Serviço de Controle de Qualidade desenvolveu projeto de produção deste SCI, validado e instituído de forma oficial nas rotinas em 2001, não sendo mais necessária a aquisição do produto comercializado. A realização de procedimentos de validação externa da qualidade nos processos da sorologia foi iniciada na Hemominas em 1994, com o fornecimento de painéis de controle de qualidade externo a todos os hemocentros públicos pelo Ministério da Saúde. Este fornecimento foi interrompido em 1996, devido a problemas operacionais na Coordenação Nacional do Sangue. Em 1998 a Hemominas adquiriu comercialmente esta modalidade de validação, e desde então tem mantido este tipo de controle de qualidade. A partir de 2000, a Coordenação Nacional do Sangue passou a fornecer novamente os painéis, entretanto, a Hemominas optou por não suspender o outro teste de validação, passando a realizar mais de um tipo de validação externa. O controle de qualidade em testes de imuno-hematologia também teve seu início com o estímulo do Ministério da Saúde, em 1998, através de seu Programa de Avaliação Externa da Qualidade em Imuno-hematologia (AEQIH) e Sorologia das Unidades Hemoterápicas ligado à Meta Mobilizadora Nacional. O MS criou comitê técnico para elaboração do sistema de controle em imuno-hematologia com a participação de apenas oito hemocentros no país. A Fundação Hemominas foi convidada a integrá-lo e ajudou na elaboração do projeto de produção, validação e distribuição dos painéis teóricos e práticos de imuno-hematologia para a hemorrede nacional e agências transfusionais de hospitais públicos, sendo até hoje um dos oito hemocentros produtores do país. Analisando a evolução dos procedimentos de controle de qualidade realizados pela organização, pode-se notar a importância da ação do governo federal na indução destas práticas, nos dois períodos analisados, através de incentivos e fornecimento de painéis aos hemocentros. Entretanto, em ambos os períodos, após o estímulo de início da atividade houve grande envolvimento institucional para a manutenção dos mesmos. A melhora da qualidade dos controles dos testes no segundo período é decorrente principalmente do maior conhecimento dos processos pelos técnicos envolvidos na área. Constatada a eficácia no alcance dos Objetivos Intermediários, passou-se à avaliação da eficácia quanto ao Objetivo Social da Hemominas, que deveria refletir os resultados obtidos quanto aos intermediários. Isso foi feito pela mensuração da cobertura transfusional no estado, identificando a proporção da população e dos hospitais atendidos, comparando os dois períodos. Foram considerados os municípios atendidos pela Hemominas nas 66 microrregiões do estado selecionadas de acordo com o Plano Diretor de Regionalização 8

9 da Secretaria de Estado da Saúde (SES). Os municípios sem hospital foram considerados atendidos quando o município pólo tinha cobertura da Fundação. Aqueles que possuíam hospitais, mas não recebiam sangue da Hemominas foram considerados não atendidos pela rede pública. Em seguida os municípios foram agrupados nas 12 (doze) mesorregiões definidas pela SES. A partir da discriminação dos municípios atendidos e de dados populacionais do IBGE, foi identificada a proporção da população beneficiada pela cobertura transfusional da Hemominas. Da mesma forma foram identificados, utilizando-se dados do Datasus/MS, o percentual de hospitais atendidos pela Hemominas nos dois períodos analisados, considerando se como atendidos todos aqueles que formalmente estavam cadastrados nas unidades da Hemominas para receber hemocomponentes. Os dados da tabela 4 revelam crescimento gradual da população beneficiada pela cobertura hemoterápica nos dois períodos em estudo, com uma inflexão no ano de A partir de 2000 houve um crescimento muito pequeno, podendo ser considerado como uma estabilização. No período , em algumas regiões não houve aumento da cobertura ou apenas um aumento muito pequeno, como Jequitinhonha, Metropolitana, Noroeste, Norte e Vale do Mucuri. O aumento da população beneficiada pela cobertura transfusional nesse período foi, provavelmente, devido à ampliação de atendimento hemoterápico, principalmente nas regiões Campo das Vertentes, Sul e Sudoeste e Triangulo, em conseqüência da implantação de novas unidades (unidades de Além Paraíba e a de Passos em 1995 e a unidade de Patos de Minas em1996). TABELA 1 Percentual da população atendida pela Hemominas por Mesorregião do Estado de Minas Gerais, nos períodos e Ano Mesorregião Campo das Vertentes Central Jequitinhonha Metropolitana Noroeste Norte Oeste Sul - Sudoeste Triângulo Vale do Mucuri Vale do Rio Doce Zona da Mata Minas Gerais Fontes: Fundação Hemominas, IBGE, Brasilchannel.com.br, 2004; Cioffi, No período de , observa-se elevação da cobertura a partir do primeiro ano em todas as regiões, com exceção do Vale do Mucuri. Nessa região existe um serviço privado que realiza atendimento hemoterápico e, mesmo com ações do Estado no decorrer dos dois períodos, não houve interesse do gestor do município pólo da microrregião em ser atendido pela hemorrede pública. Como a grande maioria dos municípios existentes nesta microrregião não possui hospitais, os pacientes são referenciados ao hospital desse município pólo, não sendo, portanto, considerada como atendida pela hemorrede pública. Duas ações possibilitaram o aumento dos recursos disponíveis para a Hemominas e, consequentemente, da cobertura. A primeira foi o retorno para a esfera estadual da gestão da hemoterapia, que tinha sido municipalizada em decorrência do processo geral de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS), embora com grande indefinição do formato das relações intergovernamentais. Apesar da demanda 9

10 pelo aumento de cobertura transfusional, os recursos municipais definidos para a hemoterapia eram desviados para outras ações de saúde, havendo muitas vezes redução dos valores pagos à Hemominas. A estadualização da gestão da hemoterapia permitiu melhor distribuição dos tetos orçamentários entre as regiões, com melhor distribuição de hemocomponentes entre os municípios. A segunda ação da Hemominas foi a introdução de cobrança, dos serviços prestados a pacientes vinculados a planos de saúde ou particulares, deixando de utilizar recursos do SUS para o atendimento desses pacientes. Com estas duas ações foi possível atender à demanda reprimida, além da busca ativa de municípios e hospitais que não possuíam atendimento hemoterápico. As mesorregiões que apresentaram maior crescimento da cobertura transfusional neste período, Jequitinhonha e Noroeste, são as de maior carência sócio-econômica no estado. Sessenta e nove dos setenta municípios dessas mesorregiões, de acordo com o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) de 2000 (ATLAS, 2003), apresentam valores inferiores ao IDH-M do estado que é de 0,773. A região Sul- Sudoeste foi a de menor crescimento, apesar de ser uma das mais desenvolvidas do estado, com 95,8% dos municípios IDH-M entre 0,720 a 0,840. Nessa região existem cinco serviços privados, todos localizados em municípios pólo de microrregiões, cujas populações não foram consideradas como beneficiadas pela cobertura transfusional. A cobertura transfusional, considerando os hospitais atendidos pela Hemominas segue o mesmo comportamento da população, conforme se pode observar na tabela 5. TABELA 5 Percentual de Hospitais atendidos pela Hemominas por Mesorregião do Estado de Minas Gerais, nos períodos de e Ano Mesorregião Campo das Vertentes Central Jequitinhonha Noroeste Norte Oeste Região Metropolitana Sul - Sudoeste Triângulo Vale do Mucuri Vale do Rio Doce Zona da Mata Minas Gerais Fontes: Hemominas, Datasus/MS, Brasilchannel.com.Br, 2004; Cioffi, Considerando o critério eficácia, pode-se afirmar que a Hemominas apresentou melhor desempenho no período de , na execução de quatro de seus objetivos intermediários: Organização e sistematização da rede de suprimento de sangue e hemoderivados, Normalização da utilização e distribuição do sangue e hemoderivados, Promoção de pesquisas científicas e Adoção sistemática de doação voluntária de sangue. Neste último, apesar de não aumentar os candidatos a doação, aumentou o percentual de doadores de retorno. Consequentemente, conseguiu maior eficácia na execução de seu Objetivo Social, aumentando a cobertura hemoterápica no estado, inclusive para regiões mais carentes. O próximo passo foi analisar se esta eficácia se fez acompanhar de maior eficiência. 3 Avaliação da Eficiência da Hemominas na execução da política de sangue 10

11 A avaliação da eficiência da Hemominas foi medida pela relação entre gastos e número de funcionários, e alguns resultados selecionados, necessários para o alcance do seu Objetivo Social. Gastos per capita da população beneficiada pela cobertura hemoterápica: Considerando como referência o valor gasto no ano de 1995, foi calculado o valor que deveria ser gasto nos anos subseqüentes, após correção pelos índices de inflação IGPM e IPCA, na hipótese de ser mantido o mesmo patamar de gastos. Em seguida o gasto per capita realizado em cada ano foi comparado com o valor do ano de referência (1995). Na tabela 6, se pode observar que o aumento progressivo da população beneficiada pelo atendimento da Hemominas, no decorrer dos dois períodos não corresponde a uma elevação equivalente nos gastos financeiros. Ao contrário, o gasto per capita para cobertura hemoterápica tendeu à redução. TABELA 6 Gastos per capita e gastos corrigidos pelo IGPM e IPCA, períodos de e Gasto Gasto Gasto População IGPM corrigido 2/4 ANO per capita Média IPCA corrigido Beneficiada (%) pelo IGPM (%) (%) pelo IPCA (R$) (R$) (R$) 2/8 (%) Média (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) ,74 14,19 2, ,41 2, ,56 7,34 3, ,56 3, ,11 5,90 3, ,22 3, ,73 0,82 3, ,00 1,66 3, , ,75 19,10 3, ,94 3, ,17 8,61 4, ,97 4, ,50 9,70 4, ,67 4, ,04 24,86 5, ,25 12,53 4, ,00 Fontes: IBGE, 2004, SIAFI, 2004, Fundação Getúlio Vargas, 2004; Fonte: Cioffi, No período , o gasto per capita foi sempre inferior a 75 % do valor correspondente ao gasto no ano de referência. Esta redução no gasto pode ser atribuída, em primeiro lugar ao aumento das atividades de padronização dos procedimentos e de capacitação, o que levou a uma maior racionalização na utilização das bolsas de sangue para transfusão, reduzindo o consumo indevido. Em segundo lugar, ao maior controle dos procedimentos realizados pelos hospitais contratantes e do estoque de hemocomponentes produzidos no estado, além do maior envolvimento dos setores nos processos técnicos da Hemominas. Gastos realizados por doador efetivo (candidatos à doação, menos os impedidos de doar pela triagem clínica e sorologia positiva): Como pode ser observado na Tabela 7, houve redução dos gastos por doador efetivo entre os anos de 1995 a 2000, quando observa-se uma tendência à elevação dos gastos. Entretanto, ao se fazer a correção dos valores gastos, pode-se perceber que os valores não ultrapassaram 62% dos gastos realizados em 1995, confirmando a diminuição real dos gastos por doadores efetivos obtidos em cada período. Buscando identificar o que pode ter sido responsável por uma relação gasto/doador mais eficiente, foi analisado o comportamento dos candidatos a doação até sua transformação em doadores efetivos. Como pode ser observado no gráfico 1, houve redução tanto do percentual de inaptidão clínica quanto de sorologia positiva, dois fatores diretamente relacionados com os gastos para garantir doadores efetivos e realizar a cobertura transfusional. No período de , a redução da triagem clínica foi 11

12 mais significativa, se tornando mais estável no período de , com tendência a elevação em TABELA 7 Gastos por doadores efetivos e gastos corrigidos pelo IGPM e IPCA, períodos de e ANO Doadores Efetivo Gastos/ Doador Efetivo (R$) IGPM (%) Gasto corrigido pelo IGPM (R$) 2/4 (%) IPCA (%) Gasto corrigido pelo IPCA (R$) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) ,22 14,19 201,22 100,00 22,41 201,22 100, ,88 7,34 224,62 73,40 9,56 238,17 69, ,09 5,90 236,88 70,53 5,22 254,15 65, ,96 0,82 245,02 56,31 1,66 261,36 52, ,19 19,10 245,86 41,71 8,94 263,05 38, ,46 8,61 276,51 58,03 5,97 277,39 57, ,02 9,70 290,11 54,47 7,67 286,83 55, ,95 24,86 308,15 60,34 12,53 301,10 61,76 Fontes: DSA Hemominas, 2004, SIAFI, 2004, Fundação Getúlio Vargas, 2004; Cioffi, No período de , a redução da sorologia positiva foi mais significativa na redução dos gastos com doador efetivo que a redução da inaptidão clínica. Isso pode estar relacionado com a centralização dos testes sorológicos e com o aumento dos doadores de retorno, conforme já discutido. O doador de retorno também reduz o percentual de sorologia positiva, e conseqüentemente, reduz o gasto para se obter doador efetivo. GRÁFICO 1 Percentual de Inaptidão Clínica de Candidatos a Doação e Percentual de Sorologia Positiva /7 (%) 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Clínica Sorológica Fontes: Divisão de Supervisão e Acompanhamento e Divisão de Tecnologia da Informação da Fundação Hemominas, 2004; Cioffi, 2005 Gastos por hemocomponentes produzidos: Comparando os hemocomponentes produzidos com os gastos realizados nos dois períodos (Tabela 8), nota-se que, mesmo antes de fazer a correção dos valores pelos índices de inflação, a média de gastos por hemocomponente no período de (R$ 57,73) é inferior à média de gastos de (R$ 60,74). Ao fazer a projeção dos gastos pelos índices de inflação, é possível identificar que o gasto por hemocomponente não atingiu 60% dos valores gastos no ano de referência (1995), evidenciando maior eficiência no segundo período. 12

13 TABELA 8 Gastos por hemocomponente produzido e gastos corrigidos pelo IGPM e IPCA, períodos de e Ano Hemoc. Produzido % de aumento de Hemoc. Gasto/Hemoc (R$) IPCA (%) Gasto/ IPCA (R$) IGP M (%) Gasto/ IGPM (R$) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ,0 70,74 22,41 70,74 14,19 70,74 100,00 100, ,0 58,49 9,56 86,59 7,34 80,78 67,54 72, ,5 62,02 5,22 94,87 5,90 86,70 65,38 71, ,7 51,71 1,66 99,82 0,82 91,82 51,81 56, ,5 38,22 8,94 101,48 19,10 92,57 37,67 41, ,2 60,76 5,97 110,55 8,61 110,25 54,96 55, ,7 60,07 7,67 117,15 9,70 119,75 51,28 50, ,7 71,87 12,53 126,13 24,86 131,36 56,98 54,71 Fontes: DSA, Fundação Hemominas e SIAFI, 2004; Fonte: Cioffi, /5 (%) 3/7 (%) Relação entre população coberta, doadores efetivos e hemocomponentes produzidos por funcionário: Estes indicadores foram construídos considerando os funcionários existentes no mês de dezembro de cada ano. Conforme pode ser observado na tabela 9, no período de o número de funcionários aumentou relativamente mais que a população beneficiada, com conseqüente redução da relação população beneficiada por funcionário. Isso se justifica porque a Hemominas, nesse período, estava em fase de implantação de novas unidades, necessitando aumentar o número de funcionários. TABELA 9 Relação População coberta, doadores efetivos, hemocomponentes produzidos e número de funcionários da Hemominas - períodos de e Ano Funcionários Pop. em área de cobertura/ funcionário Doador efetivo/ Funcionário Hemocom ponente/ Funcionário ,22 353, ,28 370, ,72 406, ,48 433,49 Médias ,18 390, ,40 447, ,57 453, ,43 448, ,37 443,36 Médias ,19 448,08 Fontes:DSA,IBGE, 2004 e DRH, Fundação Hemominas, 2004; Cioffi, No período de , a obrigatoriedade de manutenção das despesas com recursos humanos inferior a 60% do orçamento teve como resultado uma redução do quadro funcional em1999. A partir de então, alterações em procedimentos técnicos, como a centralização da sorologia e substituição de materiais reutilizáveis como tubos de vidro para descartáveis, foram introduzidos, possibilitando o aumento de cobertura sem correspondente aumento do número de funcionários. Pode-se afirmar, então, que houve maior eficiência em , porque fatores externos à instituição foram indutores da contenção de gastos com recursos humanos levando à busca de alternativas para obtenção do objetivo social da Hemominas. 13

14 A relação entre número de doadores efetivos e funcionários também permite identificar maior eficiência no período Isso pode ser conseqüência do aprendizado institucional no decorrer dos dois períodos e do aumento do comparecimento de doadores de retorno, mas também é decorrente dos treinamentos e normalizações das atividades de captação, além da melhoria dos processos de triagens clínicas e laboratoriais, já discutidas anteriormente. A produção de hemocomponentes depende diretamente dos recursos humanos da organização. Mesmo com o aumento de automação de determinados procedimentos, as atividades manuais são em grande quantidade e necessitam de profissionais altamente especializados. Pela tabela 9 é possível concluir que a média de hemocomponentes produzidos por funcionário no período de foi 14,6 % inferior que no período de Analisando separadamente cada período pode-se observar que em , a quantidade de hemocomponentes produzida por funcionário foi gradualmente sendo elevada, mesmo com o crescimento do número de funcionários a cada ano. Já no período seguinte, houve crescimento percentual menor como conseqüência da queda do número de doadores efetivos no ano de Nesse ano, com a realização do concurso para adequação da necessidade de pessoal e substituição de funcionários contratados, houve crescimento do número de servidores proporcionalmente maior que os hemocomponentes produzidos. A admissão de novos funcionários, ainda não completamente qualificados para a execução de suas tarefas, pode explicar estes dados encontrados. Em síntese, no seu conjunto, os resultados observados quanto ao comportamento do gasto e à utilização de recursos humanos permitem concluir que houve maior eficiência no desempenho da Hemominas no período Que fatores levaram à maior eficácia e eficiência? A constatação da maior eficácia e eficiência da Hemominas na execução da política de sangue em Minas Gerais, no período de , e a análise de sua trajetória permitem identificar alguns fatores que contribuíram para esses resultados, dois exógenos e um endógeno à organização. A definição de regras bem definidas das atribuições nos três níveis de governo neste período, o aumento de financiamento pelo Ministério da Saúde, através de programa de infra-estrutura das Metas Mobilizadoras da Saúde, e o novo modelo de estrutura organizacional mais horizontal da Hemominas podem ser considerados como responsáveis pela maior eficácia. Os fatores que interferiram na melhor eficiência foram a nova estrutura organizacional, e o programa de implantação de gestão em qualidade nos hemocentros, ligado às Metas Mobilizadoras da Saúde. A Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90), ao regulamentar o SUS, no tocante à operacionalização do PRO-SANGUE, definiu que a direção nacional do SUS tem as atribuições de coordenar e normalizar o Sistema Nacional de Sangue, componentes e seus derivados; a direção estadual deve coordenar a rede estadual de hemocentros e gerir aqueles que se encontram dentro de sua organização administrativa; e os municípios são os responsáveis pela gerência dos hemocentros que se encontram em sua unidade administrativa. De acordo com as diretrizes do PLANASHE, a coordenação estadual deve ser realizada pela Secretaria de Estado da Saúde, pelo Hemocentro coordenador e pela Vigilância Sanitária Estadual. Apesar de a lei orgânica respeitar as diretrizes do PLANASHE, o Ministério da Saúde, ao publicar as normas operacionais do SUS, direcionou a descentralização da hemoterapia para a mesma lógica municipalista do sistema de saúde. O resultado dessa ambigüidade da legislação foi uma diversidade na implementação da política do sangue no país. Alguns estados, que iniciaram a interiorização antes da Constituição de 1988, seguiram a diretriz do PLANASHE, que 14

15 definia a coordenação da Política no âmbito estadual pelo hemocentro localizado nas capitais, denominado coordenador. Esse foi o caso de Minas Gerais, onde a criação da hemorrede em 1985 foi resultado de uma articulação intergovernamental, principalmente entre os níveis federal e estadual, destacando-se o papel da Coordenação do Sangue do Ministério da Saúde por meio de apoio e financiamento e que foi responsável pelas ações da Hemominas no que se refere à interiorização e ampliação da hemorrede. Outros estados tiveram grande difusão de hemocentros vinculados a universidades, mas com gestão municipal. Entretanto, em várias localidades, como em Minas Gerais, houve ampliação dos serviços de hemoterapia privados, contratados pelos gestores municipais. O poder municipal foi o que mais se envolveu com a política do sangue. A partir do início da década de 1990 a descentralização no estado de Minas passou a ser realizada sem envolvimento do gestor estadual que se afastou de seu papel na execução da política do sangue, interferindo nos resultados da Hemominas. Além da crise de identidade imposta às secretarias estaduais pelas Normas Operacionais publicadas entre 1990 e 2000 (Martins Júnior, 2004), contribuiu também para o afastamento do gestor estadual a crise fiscal dos estados que levou os gestores estaduais a repassarem para os municípios os custos da manutenção das políticas públicas em seu âmbito de ação. Essa coordenação fragmentada dificultou a expansão da cobertura hemoterápica, ocasionando um fenômeno semelhante ao denominado por Barata et all (2004) de porta fechada, que consistia no impedimento de atendimento de munícipes de pequenos municípios, gestores apenas da atenção básica, em serviços de referência localizados em municípios vizinhos. Como solução esses municípios acabam investindo na estruturação de unidades de saúde mais complexas, mas com baixa qualidade e eficiência e que no caso da política de sangue os resultados foram práticas ilegais de transfusão braço a braço, principalmente nas regiões cujos municípios apresentam os menores índices de IDH. A inexistência de legislação específica sobre a política de sangue, com regras definidas para os serviços privados de hemoterapia, e a ambigüidade da legislação normalizadora em relação às competências das esferas de governo, permitiram ainda que os prestadores particulares iniciassem suas atividades, sem a coordenação do nível estadual, para complementação dos serviços hemoterápicos públicos, mas mesmo assim ainda se podiam identificar regiões onde o atendimento hemoterápico era inexistente. O início do período de apresenta algumas características: a Fundação com dificuldades de ampliar a cobertura, além de apresentar déficit financeiro; os secretários municipais já não identificam benefícios em serem gestores da hemoterapia em sua região, e dada a crise fiscal passaram a questionar sua responsabilidade de financiá-la, considerando que o atendimento não se limitava aos seus munícipes. Concomitante, a divulgação da existência de municípios que não possuíam cobertura hemoterápica gerou ônus político para o gestor estadual, de forma que o estado volta a financiar a hemoterapia com recursos próprios. Estas ações coincidem com a discussão, no nível nacional e nos fóruns de negociação entre as três esferas de governo, da necessidade de melhor definição do papel do gestor estadual. A condução da Política do Sangue no estado passou a ser realizada pelo nível estadual, através da Câmara Técnica de Hemoterapia, com a participação da Hemominas e superintendências da SES e com a responsabilidade de coordenar e regular a rede pública e privada. A partir daí, o monitoramento e avaliação dos resultados das ações executadas pela Hemominas passaram a ter características mais amplas, com o foco na expansão de cobertura para regiões mais carentes, garantindo a oferta de hemocomponentes, independente da abertura de novas unidades e interferindo na rede de instituições responsáveis pela distribuição de sangue e hemoderivados. Isto possibilitou a ampliação da eficácia da Fundação no cumprimento de seu objetivo social e alguns dos intermediários em função da maior participação do nível estadual com 15

16 aplicação de recursos financeiros na área do sangue e da existência de regras mais claras das competências dos níveis governamentais. O período de corresponde ao período em que o Ministério da Saúde passou a buscar maior participação do nível estadual. Esta mudança coincide com o movimento do nível federal de estabelecer a obrigatoriedade de financiamento de políticas de saúde pelas três esferas de governo e com a influência das Metas Mobilizadoras. A promulgação da lei de regulamentação do art. 199 da Constituição, referente à Hemoterapia, reflete a influência do nível central na condução da Política de Sangue no país. Ao criar condições de envolver o gestor estadual na condução das políticas dentro de seu âmbito de ação, pode-se considerar que o nível federal interferiu nos resultados apresentados pela Hemominas e, portanto, na sua eficácia. O maior investimento pelo MS, através de uma de suas Metas Mobilizadoras, na área de infraestrutura dos hemocentros também resultou em maior eficácia da organização. Entretanto, a maior eficiência da Hemominas no período de , não pode ser atribuída a ações diretas do Ministério da Saúde. Contudo, ao identificar a necessidade de implantar programas de qualidade, inclusive com financiamento e treinamento através da Meta Mobilizadora de implantação de programas de qualidade total na hemorrede, a Coordenação do Sangue apresentou à Hemominas ferramenta que pôde ser utilizada para implantar a nova modalidade de gestão administrativa, com melhor acompanhamento dos resultados e conseqüente maior eficiência. O fator que se mostrou de maior influência para os ganhos de eficiência foi a implantação, a partir de 1999, de uma nova estrutura organizacional, associada a um novo modelo de gestão administrativa horizontal e com maior envolvimento das unidades, o que teve papel importante no desempenho institucional. Anteriormente, a Hemominas apresentava uma estrutura administrativa burocrática, característica da maioria das organizações públicas brasileiras. A nova concepção de gestão vai de encontro com as tendências de constituição de uma organização mais flexível com maior capacidade de atender aos seus objetivos. Por ter uma missão de fácil identificação, a Hemominas conseguiu orientar sua gestão para a busca de resultados. A capacidade de buscar alternativas para reduzir o déficit financeiro, além da preocupação de maior interação entre as suas unidades, com os gestores estadual e municipais e com a sociedade, no cumprimento de seus objetivos, permitiu acompanhar os seus resultados interferindo positivamente na eficácia e eficiência. 5 Referências Bibliográficas: 1. ARRETCHE, M. T. S. Tendências no estudo sobre avaliação. In: RICO Elizabeth, M. (Org), Avaliação de Políticas Sociais: uma questão em debate. São Paulo, 1998, p BARATA, L. R. B.; TANAKA, O. Y.; VILAÇA, J. D. V. 15 Anos do SUS: Desafios e Perspectivas. In: CONASS. Documenta n 6: Convergências e Divergências sobre Gestão e Regionalização do SUS. Brasília, 2004,124 p. 3. CIOFFI, J.G.M. Avaliação DA eficácia e eficiência da Fundação Hemominas na execução da política do sangue no estado de Minas Gerais: períodos de e f. Dissertação (Mestrado em Administração pública, Gestão de Políticas Sociais) Escola de Governo, Fundação João Pinheiro, Belo Horizonte, MARTINS JÚNIOR. Análise do Processo de Implantação do SUS. In: CONASS. Documenta n 6: Convergências e Divergências sobre Gestão e Regionalização do SUS. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, 2004, 124 p. 5. MOKATE, K. M. Eficácia, eficiência, equidad y sostenibilidad: qué queremos decir? Series Documentos de Trabajo I-24. Washington, d.c.: INDES/BID, 2001, p