UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO-SENSU EM CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO-SENSU EM CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES Letícia Magalhães Cagno

2 Rio de Janeiro, out LETICIA MAGALHÃES CAGNO Aluna do Curso de Especialização latu sensu em Clínica Médica de Pequenos HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES Trabalho monográfico de conclusão do curso de Especialização latu sensu Clínica Médica de Pequenos Animais (TCC), apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Clinia Medica de Pequenos Animais, sob a orientação da Prof. Dra. Maria Angélica Dias. ii

3 Rio de Janeiro, out.2008 HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES Elaborado por Leticia Magalhães Cagno Aluna do Curso de Especialização latu sensu Clínica Médica de Pequenos Animais Foi analisada e aprovada com grau:... Rio de Janeiro... de... de Membro... Membro Prof. Dra. Maria Angélica Dias Professora Orientadora iii

4 Rio de Janeiro, out 2008 SUMÁRIO Página Índice de figuras... v Resumo... vi Abstract... vii 1.Revisão de Literatura- HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES Introdução Fisiologia do eixo Hipotálamo- Hipófise- Adrenal (HPA) Etiologia HAC Hipófise-Dependente (HPD) HAC Tumores Adrenocorticais-Dependentes (HAD) HAC Iatrogênico Predisposição Sinais Clínicos Diagnostico Anamnese Exame Físico Exames Laboratoriais Diagnóstico por Imagem Exame Histopatológico Testes Endócrinos iv

5 1.8 Diagnostico Diferencial Tratamento HAC Hipófise dependente HAC Adrenal Dependente CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS v

6 INDICE DE FIGURAS Figura 1: Esquema básico da fisiologia do eixo hipotálamo pituitária adrenal (HPA). (ETTINGER, 1999)...3 Figura 2: Ilustração da representação esquemática das diferentes camadas que constituem a glândula adrenal; Camada Cortical : A zona glomerulosa; B zona fasciculada; C zona reticulada; Camada Medular D. (BANKS, 1995)...4 Figura 3: Fotomicrografia de um corte histológico transversal da glândula adrenal mostrando suas diferentes regiões. (x 100). (BANKS, 1995)...5 Figura 4: Aspecto macroscópico de glândulas adrenais de cão, evidenciando em A glandula atrófica e, em B, hiperplasia glandular. (THOMSOM, 1990)...8 Figura 5: Aspecto macroscópico de um adenocarcinoma bilateral de glândulas adrenais de cão (THOMSOM, 1990)...9 Figura 6: Aspectos de cães com hiperadrenocorticismo, evidenciando a distensão abdominal acentuada com presença de comedos em A e, alopecia bilateral simétrica em tronco com profunda atrofia muscular em B. (MULLER et al., 1985)...12 Figura 7: Aspecto de um cão com hiperadrenocorticismo apresentando calcinose cutânea (MULLER et al., 1985)...17 Figura 8: Esquema mostrando eixo hipófise adrenal normal (1) e nos animais com adenoma de hipófise (2), neoplasia ardenocortical (3) e hiperadrenocorticismo iatrogênico (4), demonstrando o mecanismo de ação do teste de supressão com dexametasona (1, 2, 3) e do teste de estimulação com ACTH (4). (APTEKMANN et al., 2001)...28

7 CAGNO, Letícia Magalhães Hiperadrenocorticismo em Cães O hiperadrenocorticismo (HAC) ou Doença de Cushing manifesta sinais clínicos e anormalidades bioquímicas resultantes da exposição crônica ao excesso de glicocorticóides. O HAC pode surgir espontaneamente hipofisário eadrenocorticotrófico, ou ainda pela administração excessiva de glicocorticóides iatrogênico. O HAC hipofisário representa aproximadamente 80% dos casos de HAC em cães. O HAC de origem adrenal está relacionado com a presença de tumor (carcinoma/ adenoma) adrenocortical, que raras vezes é bilateral. Há também o HAC iatrogênico, que é resultado da administração excessiva de glicocorticóide. Geralmente acomete cães de meia idade a idosos, contudo no HAC hipofisário pode ocorrer em cães jovens. Os sinais mais comuns em hiperadrenocorticismo são: poliúria, polidipsia, polifagia, respiração ofegante, fraqueza da musculatura abdominal, alopecia, hiperpigmentação da pele, úlcera gástrica e pancreatite. Os testes realizados para confirmar o HAC são: teste da supressão com baixa dose de Dexametasona e teste da supressão com alta dose de Dexametasona. A dosagem de ACTH e cortisol são bastante importantes e também deverão ser realizadas. Atualmente o fármaco de escolha para o tratamento de HAC espontâneo é o Mitotano (Lisodren ), ele provoca necrose seletiva das zonas do córtex adrenal. O tratamento para o HAC adrenocortitrófico é indicado caso o tratamento cirúrgico não seja possível ou em caso de doença residual após adrenalectomia. vii

8 CAGNO, Leticia Magalhães Hyperadrenocorticismo in Dogs The hyperadrenocorticismo (HAC) or cushing disease manifest with clinicals signs and bioquimics anomalism resultants for the cronic exposicion of the corticosteroid. The HAC could appear spontaneous hypophisial e adrenocorticotrific, or for the excessive administration of corticosteroid. The HAC hypophisial represent something like 80% of cases of HCA in dogs. The HAC original of the adrenal it has a relation with tumor adrenocortical and sometimes is bilateral. They have another iatrogenic of HAC, resultant of excessive administration of glicocorticoid usually rappens in adults or old dogs, however in the hypophisial HAC could happens in young dogs. The signs more commons are: polyuria, polydipsia, polyphagia, breathless, weakness muscle, baldness, skin hiperpigmatation, gastric ulcer and pancreatit. Tests make of to confirm the HAC are: suppression test about lower demametasona and test of higher dexametasona level. The level of ACTH and cortisol are very important and will be maked. Actually the farmac choice for the treatement of spontaneous HAC is the mitotane, it promove the select necrosis of adrenal cortex zoen.the cases that the sugery is not possible or in residual deseases after adrenalectomy. 8

9 1.REVISÃO DE LITERATURA HIPERADRENOCORTICISMO CANINO 1.1 INTRODUÇAO O hiperadrenocorticismo (HAC) ou Síndrome de Cushing é uma endocrinopatia comum em cães e está associada ao excesso crônico de glicocorticóides. De acordo com sua etiologia, pode ser chamado de HAC espontâneo ou natural ou HAC iatrogênico (PETERSON, 2000; FELDMAN, 2000). 1.2 FISIOLOGIA DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL (HPA) O hipotálamo exerce controle sobre a secreção do hormônio corticotrófico (ACTH) pela hipófise, através do hormônio liberador de corticotrifina (CRH) de modo pulsátil. O ACTH vai estimular o córtex da adrenal a secretar glicocorticóides, mineralocorticóides, e esteróides andrógenos, sendo a função primária, a estimulação da secreção de glicocorticóides (FELDMAN, 1996). O feed-back negativo ocorre através da alta concentração de cortisol e glicocorticóide sintético sobre a secreção de ACTH, agindo no hipotálamo e hipófise através de dois mecanismos: a retroalimentação rápida que e sensível à velocidade de mudança na concentração de cortisol e, a retroalimentação lenta que é sensível à 9

10 concentração absoluta de cortisol. O próprio ACTH exerce feed-back negativo sobre sua própria secreção(feldman, 1996), (figura 1). Muitos tipos de tensão estimulam a secreção de ACTH, anulando as flutuações diárias normais. Tensões físicas, emocionais e químicas, como a dor, o traumatismo, hipóxia, hipoglicemia aguda, exposição ao frio, cirurgia e pirógenos, estimulam a secreção de ACTH e do cortisol (FELDMAN, 1996). Histologicamente o córtex da adrenal se divide em três zonas: a zona glomerulosa, que é a mais externa e produz aldosterona. A síntese de aldosterona é primariamente regulada pelo sistema renina-angiotensina e pelas concentrações séricas de potássio. A zona fasciculada, intermediária, é a mais espessa, onde são produzidos o cortisol e os andrógenos (Figura 2). A zona reticular, mais interna, produz também o cortisol e andrógenos. As duas últimas zonas são reguladas primariamente pelo ACTH. Os principais hormônios secretados pelo córtex adrenal são: cortisol, andrógenos e aldosterona. (FELDMAN, 1996). A ação da liberação de ACTH sobre o córtex da adrenal leva a rápida síntese e secreção de glicocorticóides. A estimulação crônica leva à hiperplasia e hipertrofia adrenocorticais. A deficiência de ACTH resulta numa diminuição da esteroidogênese, sendo acompanhada pela atrofia adrenocortical (FELDMAN, 1996). 10

11 Figura 1: Esquema básico da fisiologia do eixo hipotálamo pituitária adrenal (HPA). (ETTINGER, 1999). 11

12 A B C D Figura 2: Ilustração da representação esquemática das diferentes camadas que constituem a glândula adrenal; Camada Cortical : A zona glomerulosa; B zona fasciculada; C zona reticulada; Camada Medular D. (BANKS, 1995). 12

13 Figura 3: Fotomicrografia de um corte histológico transversal da glândula adrenal mostrando suas diferentes regiões. (x 100). (BANKS, 1995). 13

14 1.3 ETIOLOGIA Como descrito precedentemente, segundo a etiologia, o HAC pode ser classificado em: hipófise-dependente, neoplasia adrenocortical-dependente e em iatrogênico HAC Hipófise-Dependente (HPD) Segundo Feldman (2000) esta é a causa mais comum do distúrbio de ocorrência natural, respondendo por 85% dos casos. A secreção crônica excessiva de ACTH, geralmente secundária a microadenomas hipofisários, causa hiperplasia adrenocortical bilateral, o que culmina com um excesso de produção do hormônio cortisol pela região fasciculada das glândulas adrenais. Estes autores afirmam, ainda, que o HPD pode ser causado também por hiperplasia hipofisária e, secundariamente, por hiperplasia adrenocortical, ambas resultantes de um distúrbio hipotalâmico, o qual levaria a excessos na liberação do hormônio liberador do corticotropina (CRH). A inibição por retroalimentação do ACTH secretado por células hiperplásicas da hipófise por adenoma ou carcinoma é relativamente ineficaz (FELDMAN, 2000). A incidência publicada de tumores hipofisários varia efetivamente, uma vez que depende da competência e persistência do patologista, juntamente com possibilidades de microdissecação e de colocação do laboratório. A literatura acusa que mais de 90% dos 14

15 cães com HDP apresentam-se com tumores de pituitária. Cerca de 50% destes tumores são classificados em microadenomas, possuindo menos de três mm de diâmetro. Os tumores remanescentes, por sua vez classificados em macroadenomas, com mais de 1 cm diâmetro, podem exercer efeito compressivo e infiltrativo sobre outras estruturas adjacentes. (FELDMAN, 2000; PETERSON, 2000) HAC Tumores Adrenocorticais-Dependentes (HAD) Esses tumores são observados em aproximadamente 15% dos cães com Síndrome de Cushing espontâneo. Cerca de 50% dos tumores adrenocorticais bilaterais são benígnos. Tanto os adenomas quanto os carcinomas ocorrem autonomamente e secretam quantidades excessivas de cortisol, o que resulta em retroalimentação negativa crônica e, portanto, em atrofia do córtex da glândula adrenal contra-lateral (Figura 4). A secreção de cortisol é autônoma, entretanto muito dos tumores preservam receptores para o ACTH, respondendo, assim, à administração desses hormônios (GRECCO, 2000). Na prática médica veterinária, a condução da diferenciação entre os adenomas e os adenocarcinomas das adrenais é difícil, pois não há aspectos clínicos ou bioquímicos consistentes que auxiliem na diferenciação dos mesmos. Conforme reportam alguns autores, a característica considerada mais consistente, porém muito subjetiva, é que os carcinomas adrenocorticais tendem a ser maiores que os adenomas podendo assumir medidas maiores que a metade de um rim normal macroscopicamente (Figura 5). Estes 15

16 tumores, não encapsulados, que podem exibir pleomorfismo considerável, são altamente vascularizados e, não raro, pode-se observar a ocorrência de necrose, hemorragia, e degeneração cística associadas aos mesmos. Os carcinomas invadem as estruturas locais (rins, fígado, veia cava, aorta, e retroperitôneo) e produzem metástases hematogenamente no fígado e pulmões. No tocante aos adenomas da adrenal, estes autores reportam que geralmente são encapsulados e macroscopicamente invisíveis, variando entre um a seis cm de diâmetro (FELDMAN, 2000; GRECCO, 2000). 16

17 A B Figura 4: Aspecto macroscópico de glândulas adrenais de cão, evidenciando em A glândula atrófica e, em B, hiperplasia glandular. (THOMSOM, 1990). 17

18 Figura 5: Aspecto macroscópico de um adenocarcinoma bilateral de glândulas adrenais de cão (THOMSOM, 1990) HAC Iatrogênico É a forma de HAC mais comum em cães e ocorre devido à administração excessiva ou prolongada de corticosteróides, o que leva à atrofia da córtex das glândulas adrenais (NELSON; COUTO, 2006). 18

19 1.4 PREDISPOSIÇÃO O HAC espôntaneo é primariamente uma doença de cães de meia idade e mais idosos, no entanto pode acometer cães de 6 meses a 20 anos. Feldman (1996) e Birchard e Sherding (2008) afirmam que os cães das raças Poodle, Dachshund, Boston Terrier, Boxer, Beagle e Pastor Alemão têm maior predisposição a desenvolver esta endocrinopatia. Estes autores assumem, ainda, que 70% dos cães com tumores adrenais são fêmeas e, adicionalmente que 75% dos cães com HDP pesam menos de 20 kg, o que enfatiza o conceito de o HDP ocorre com mais freqüência em cães menores. 1.5 SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos são seqüelas da combinação dos efeitos gliconeogênicos, lipolíticos, protéicos, antiinflamatórios e imunossupressivos dos hormônios glicocorticóides sobre diversos sistemas do organismo. O curso de afecção geralmente é insidioso e, portanto, lentamente progressivo, demorando assim para os proprietários perceberem mudanças significativas em seus animais. Tal fato, muitas vezes, atrasa a procura do Médico Veterinário, pois os respectivos proprietários acham que as alterações são devidas à idade. Muitas vezes quando o proprietário procura o Veterinário, este relata que alguns dos sinais iniciais apareceram cerca de 1 a 6 anos. Cães com tumores 19

20 adrenocorticais de rápido crescimento podem apresentar rápido surgimento dos sinais clínicos com conseqüente progressão efetiva da enfermidade. (FELDMAN, 2000) O distúrbio endócrino é caracterizado classicamente por poliúria, polidipsia, polifagia, sinais respiratórios, alopecia simétrica bilateral, pele fina e hipotônica, fraqueza musculatura esquelética e distensão abdominal. (MOONEY, 2000). Ademais, Feldman (1996) e Birchard e Sherding (2008) reportam as seguintes alterações, segundo os sistemas que se seguem: Aparência Geral: Animais apresentando abdômen pendular e distendido, alopecia bilateralmente simétrica com pelame opaco e seco, pele fina com áreas de hiperpigmentação, atrofia muscular e atrofia testicular (Figura 6); Sistema Urinário: Observa-se poliúria e polidipsia na maioria dos cães com HAD. Os glicocorticóides inibem ou interferem na ação do ADH (hormônio antidiurético) nos níveis dos túbulos renais, reduzindo a reabsorção renal de água, aumentando, assim, à taxa de filtração glomerular. Relatos adicionais acusam que cerca de 50% dos cães com HAD apresentam infecções do trato urinário com sinais associados de polaciúria, hematúria, estrangúria e bacteriúria; 20

21 B A Figura 6: Aspectos de cães com hiperadrenocorticismo, evidenciando a distensão abdominal acentuada com presença de comedos em A e, alopecia bilateral simétrica em tronco com profunda atrofia muscular em B. (MULLER et al., 1985) 21

22 Sistema Respiratório: Estados ofegantes são muito comuns e podem ser devidos à redução da complascência pulmonar, hipertensão pulmonar ou aos efeitos diretos do cortisol sobre os centros respiratórios, o que pode resultar em astenia dos músculos envolvidos na respiração. A maior pressão aplicada ao diafrágma (decorrente de acúmulo de gordura no abdômen e hepatomegalia) acentua ainda mais os distúrbios na mecânica da ventilação. Finalmente, não é incomum animais cushingóides apresentarem angústia respiratória causada por doença tromboembólica pulmonar. Sistema Cardiovascular: Os cães com HAC podem apresentar alterações significativas em relação à pressão sangüínea, ou seja, hipertensão, o que pode predispor ao tromboembolismo, glomeruloesclerose, hipertrofia ventricular direita, insuficiência cardíaca congestiva e deslocamento retiniano; Sistema Endócrino: Alguns cães com HAC podem desenvolver Diabetes Mellitos com sinais clínicos associados de polidipsia, perda de peso e polifagia. A Diabete induzida por esteróide é devido ao desenvolvimento de resistência celular à insulina, pois uma das propriedades do cortisol é a de antagonizar as ações de insulina interferindo, portanto, na sua ação no nível celular; 22

23 Sistema Nervoso Central (SNC) e Neuromuscular: A letargia é o distúrbio do SNC mais comum resultante do hiperadrenocorticismo. Esta pode associar-se a alta concentração de ACTH ou a efeitos do excesso do cortisol sobre as enzimas cerebrais ou na síntese de neurotransmissores. Andadura em círculos, ataques convulsivos e alterações comportamentais podem ser causados por efeitos compressivos de tumor hipofisário em expansão. A fraqueza muscular é comum e resulta da emaciação muscular secundária aos efeitos catabólicos do excesso de glicocorticóides. As alterações histológicas, ultra-estrutrurais e histoquímicas encontradas na musculatura de vários cães com HAD são características de miopatia degenerativa nãoinflamatória; Sistema Reprodutivo: A atrofia testicular e a infertilidade feminina relatadas, relacionam-se à baixas concentrações dos hormônios FSH e LH hipofisários resultantes do feedback negativo induzido pelas altas concentrações de cortisol circulantes; Pele e Anexos: A perda de pêlos é uma das preocupações mais comuns dos proprietários (Figura 6). Este problema lento e progressivo pode ter inicio com a perda de pêlos nos pontos de desgaste (como das áreas relacionadas às protuberâncias ósseas), terminando por envolver os flancos, períneo e abdômen, resultando em alopecia grave em que apenas a pelagem da cabeça e das extremidades distais são preservadas. Reportam-se que tal fato 23

24 ocorra devido à atrofia dos folículos pilosos e do aparelho pilossebáceo, o que altera, sobremaneira, a pilogênese. A pele adelgaçada, a cicatrização deficiente, a susceptibilidade à piodermatites e a calcinose cutânea (Figura 7) são achados típicos de HAC. Freqüentemente são detectados folículos obstruídos com queratina (comedos Figura 6). A fragilidade observada no caso da pele adelgaçada está também presente nos vasos sangüíneos em algumas cadelas submetidas a ovário-histerectomia, anos antes de apresentar HAC; Obesidade: É relatada como reclamação comum dos proprietários. Na verdade, os cães com HAC geralmente não ganham peso, pois ocorre uma redistribuição do tecido adiposo que se concentra na região do abdômen. Este fato associado à depleção da musculatura esquelética, responde pelo aspecto barrigudo assumido pela maioria dos cães cushingóides (Figura 6); Calcificação Ectópica: Pode envolver os anéis traqueais e paredes dos brônquios, rins e, raramente, artérias e veias calibrosas. Segundo a literatura, esta calcificação pode ser vista apenas histologicamente em alguns cães, e ocasionalmente poderá ser visível radiograficamente. Ademais, há relatos de ocorrência de ceratopatia em forma de faixa calcificada, caracterizada por opacidade cinza-esbranquiçada superficial da córnea. 24

25 1.6 DIAGNÓSTICO Quando há a suspeita de HAC o animal deve ser completamente avaliado antes dos testes endócrinos específicos serem realizados. Estes testes iniciais devem incluir exames clínicos, laboratoriais, ultrassonográficos, radiográficos (FELDMAN, 2000; MOONEY, 2000). Os resultados desses testes não garantem o diagnóstico já que inúmeras outras doenças podem apresentar achados semelhantes (FELDMAN, 2000). Neste sentido, deve-se considerar: Anamnese: Deve-se determinar se houve tratamento recente com glicocorticóides exógenos. As queixas mais comuns dos proprietários referem poliúria, polidipsia, polifagia e perda de pêlos; Exame Físico: A procura de um ou vários dos sinais clínicos precedentemente citados, característicos de HAC deve ser conduzida cautelosamente; Exames Laboratoriais: Hemograma: o achado hematológico mais comum é o leucograma de estresse, no qual pode-se observar neutrofilia, monocitose, linfopenia e eosinopenia. Ocasionalmente pode aparecer policetemia leve, devido aos problemas respiratórios com estimulação da hematopoiése medular. Trombocitose e hipersegmentação do 25

26 núcleo dos neutrófilos também podem ocorrer (FELDMAN, 2000; MOONEY, 2000). Glicose Sangüínea e Insulina Sérica: relatos acusam que cerca de 45% dos cães co HAC apresentam concentrações séricas de glicose alteradas, pois os glicocorticóides incrementam a gliconeogênese e diminuem a utilização periférica da glicose por antagonizar os efeitos da insulina (MOONEY, 2000). A incidência de Diabetes 26

27 Figura 7: Aspecto de um cão com hiperadrenocorticismo apresentando calcinose cutânea (MULLER et al., 1985). 27

28 Mellitus é consideravel dentre os animais que apresentam HAC, pois segundo Birchard e Sherding (2008), cerca de 10% dos pacientes podem desenvolver esta complicação endócrina. Em contrapartida, outros autores afirmam que menos da metade dos cães com HAC apresentam um aumento anormal da concentração de insulina sérica (HESS; WARD, 1988). Uréia e Creatinina Séricas: a diurese estimulada por glicocorticóides causa uma perda continua de uréia e creatinina pela urina, diminuindo as concentrações sericas dessas substâncias, fato que pode ser utilizado no diagnóstico diferencial de polidipsia e poliúria devidas à insuficiência renal (HESS; WARD, 1998). Alaninaminotransferase (ALT): afirma-se que em 90% dos casos esta enzima sérica está aumentada devido aos danos hepáticos causados por edema ou tumefação dos hepatócitos, acúmulo de glicogênio ou interferência com o fluxo sangüíneo hepático. Isso pode levar a necrose hepatocelular, aspecto significativo da hepatopatia causado por esteróides (MULLER et al., 1985; NELSON; COUTO, 2006; SHAW; IHLES et al., 1999). Fosfatase Alcalina (FA): geralmente está aumentada em 95% dos cães com HAC, contudo não há correlação entre esse aumento e a severidade do HAC. A FA aumenta como resultado do depósito de glicogênio hepático e vacuolização do trato biliar (MULLER et al., 1985; NELSON; COUTO, 1994; SHAW; IHLES et al., 1999). 28

29 Colesterol e Triglicérides: os glicocorticóides induzem lipólise causando o aumento na concentração sangüínea de lipídeos e colesterol. Cerca de 90% dos cães com HAC exibem concentrações plamáticas de colesterol aumentdas. A lipemia ou hipertrigliceridemia pode interferir com a correta avaliação de vários resultados dos testes clinicopatológicos. (FELDMAN, 1996). Eletrólitos: a hipofosfatemia tem sido reportada em um terço dos cães com HAC, devido à diminuição da absorção tubular renal desta eletrólito induzida pelos glicocorticóides (SHAW; IHLES et al., 1999). Apesar do pouco significado clinico aproximadamente 50% dos cães com HAD apresentam as concentrações de sódio aumentada e de potássio diminuída. A determinação sérica dos eletrólitos torna-se muito importante se um cão com HAC desenvolver anorexia, vômito ou diarréia, pois anormalidades eletrolíticas pronunciadas podem promover risco à vida. (FELDMAN, 2000). Amilase e Lipase: as concentrações séricas destas enzimas podem estar aumentadas nos quadros de pancreatite decorrentes de HAC, a qual é incomum nos cães. Se a pancreatite ocorrer, esta é geralmente secundária à lipemia, uma vez que estes cães podem apresentar polifagia e, ocasionalmente, ingerirem grandes quantidades de gordura. (FELDMAN, 1996). Urinálise: talvez este exame complementar possa apresentar um dos mais importantes parâmetros na avaliação de um cão suspeito de HAC. A densidade urinária revela-se tipicamente hipostenúrica (Densidade < 1.007), principalmente quando o cão tem livre acesso à água, o que ocorre em aproximadamente 85% dos 29

30 casos (GRECCO, 2000). A glicosuria ocorre em 5 a 10% casos. Proteinúria também pode ser observada, secundariamente à glomeruloesclerose A infecção do trato urinário ocorre em aproximadamente 50% dos cães com HAC, geralmente manifestada apenas por bacteriúria. Deve-se realizar a urocultura através de cistocentese, pois a hipostenúria pode prejudicar a identificação de bactérias e/ou células inflamatórias. São apontadas várias explicações para justificar esta maior susceptibilidade à infecção: o excesso de glicocorticóides pode induzir imunosupressão; a poliúria originando um notável volume de urina, que juntamente com a flacidez da musculatura, causa uma distensão crônica da bexiga, resultando em retenção urinária; a urina diluída aumenta a susceptibilidade à infecção do trato urinário inferior (GRECCO, 200; MOONEY, 2000; FELDMAN, 2000). Hormônios Tiroideanos: alguns sinais clínicos de hipotireoidismo sobrepõem-se com o HAC crônico, uma vez que tem sido relatado que o cortisol suprime a liberação do TSH pela hipófise, levando a um hipotireoidismo secundário.alterase também a ligação dos hormônios tiroideanos com as proteínas plasmáticas aumentando, assim, o metabolismo dos hormônios tiroideanos. Aproximadamente 70% dos cães com HAC apresentam hipotiroidismo secundário. Os testes de resposta ao TSH usualmente apresentam-se dentro da normalidade, podendo estar eventualmente diminuídos (FELDMAN, 2000) Hormônio do Crescimento (GH) e Hormônios Sexuais: os cães com HAC apresentam níveis diminuídos de GH sangüineo. As concentrações séricas de 30

31 gonadotrofinas, prolactina, testosterona, estrógeno e progesterona também podem estar diminuídos (FELDMAN, 2000; MOONEY, 2000). Fatores da Coagulação: o cão com HAC pode apresentar elevações significativas dos fatores de coagulação I (fibrinogênio), V, VII, IX e X, bem como nos níveis de antitrombina III e plasminogênio. Essas anormalidades podem predispor o paciente a hipercoagulabilidade e tromboembolismo. (SCOTT et al., 1996) Diagnóstico por Imagem: Radiografias do tórax e a ultra-sonografia do abdômen devem ser utilizadas na busca de alterações consistentes com o diagnóstico de HAC (FELDMAN, 2000). Radiografia: no HAC observa-se contraste abdominal intenso, secundário à elevada distribuição de gordura no abdômen. Aproximadamente 80 a 90% dos cães apresentam hepatomegalia causada por hepatopatia esteróide. A distensão da bexiga pode ser vista radiograficamente secundária ao estado poliúrico. (FELDMAN, 2000; GRECCO, 2000)). Uma massa em adrenal talvez seja o achado mais importante, mas ou menos comum em radiografias abdominais. A identificação da massa ocorre raramente, pois somente 10 a 20% dos cães com HAC espontâneo apresentam tumor adrenocortical, e somente 50% desses tumores encontram-se calcificados, permitindo a visualização radiográfica, tal como reporta Feldman (2000). Os adenomas e carcinomas são calcificados em números relativamente iguais. Em aproximadamente 15% dos cães com HAC a osteoporose 31

32 pode estar presente nos corpos vertebrais lombares, com uma distinta redução na densidade radiográfica. Os glicocorticóides possuem um efeito catabólico sobre a matriz óssea, pois aumentam a excreção urinária de cálcio, e inibem a absorção gastrintestinal desta substância pela interferência com a ação da vitamina D, causando, assim e depleção da matriz óssea mineral. A calcinose cutânea e a calcificação subcutânea podem ser visualizadas radiograficamente em 10 a 20% dos cães com HAC. Uma pequena porcentagem de cães apresenta calcificação distrófica envolvendo a pelve renal, o fígado, a mucosa gástrica e a aorta. A calcificação ectópica freqüentemente envolve os anéis traqueais e os brônquios. As radiografias devem ser avaliadas em busca de evidência de metástases pulmonares de carcinoma adrenocortical, que podem se desenvolver em pequena porcentagem desses cães. Outra principal preocupação é o tromboembolismo pulmonar (FELDMAN, 2000; GRECCO, 2000; MOONEY, 2000). Ultra-sonografia (US): as adrenais de cães normais são observadas com sucesso em cerca de 85 a 90% destes exames. Devido à sobreposição dos intestinos e fígado e, adicionalmente, ao fato de que o rim esquerdo está localizado caudalmente ao direito, a adrenal esquerda é mais facilmente visualizada. Em casos de HAC a ultrasonografia tem função de avaliação de rotina do abdômen, em busca de anormalidades inesperadas (cálculos urinários, massas, cistos), busca de metástases hepáticas ou em outros órgãos, invasão tumoral da veia cava ou outra estrutura e compressão dos tecidos adjacentes por um tumor, caso seja identificado tumor adrenal. Assume importância salutar na avaliação das dimensões e morfologia das 32

33 adrenais (PETERSON, 2000). Segundo Feldman (1996), a comparação do tamanho de cada glândula adrenal é útil na diferenciação de HHD da HAD. O HHD causa hipoplasia adrenocortical bilateral e há dilatação quase simétrica de ambas as glândulas adrenais. O HAD produz atrofia adrenocortical da glândula controlateral não acometida, resultando em assimetria em relação aos tamanhos das glândulas adrenais. A glândula apresentando o tumor é maior enquanto a glândula controlateral é de tamanho normal ou não identificável. A não identificação de uma ou ambas as adrenais em um cão com HAC é mais consistente com HAD (MOONEY, 2000). Com a sofisticação dos meios de diagnóstico auxiliares para avaliação do abdômen, anormalidades anteriormente não suspeitadas estão sendo identificadas com freqüência cada vez maior. Cães com evidência clínica de HAC apresentando massa adrenal devem ser avaliados para a possibilidade do tumor adrenocortical. Tumografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): Pode-se utilizar TC e imagem de RM para avaliar tamanho e simetria das glândulas adrenais e determinar o macroadeoma hipofasário. Os tumores hipofisários com diâmetros maiores que um cm (macroadenomas ou macrocitomas) são relativamente facéis de definir na TC. Pode-se identificar os microadenomas hipofisários se eles se posicionarem idealmente ou se atingirem um cm de diâmetro (BIRCHARD; SHERDING, 2008) Exame Histopatológico: 33