Resumo. Abstract. Indução no feto morto ATUALIZAÇÃO. Induction after fetal death

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1 Induction after fetal death ATUALIZAÇÃO Resumo O óbito do concepto é condição frustrante para paciente e médico, ocorrendo em 10-15% das gestações. A situação, além do aspecto emocional, acarreta risco de complicações, algumas graves, podendo levar ao óbito materno. Dentre elas podem ser citadas a hipofibrinogenemia, embolia de líquido amniótico, hemorragia e infecção. A conduta expectante tinha como alternativas a conduta cirúrgica, o uso de soluções intra-uterinas e dispositivos que forçavam a dilatação do colo uterino e estimulavam a contração uterina, tais como balões e sondas. Uma terceira possibilidade surgiu a partir de 1960 com a ocitocina, as prostaglandinas e o misoprostol, derivado da prostaglandina E1. Foi feita revisão da literatura nos últimos 20 anos, acompanhando-se os diferentes estudos epidemiológicos que foram classificados de acordo com o grau de evidência científica. Atualmente, a melhor conduta para a assistência ao feto morto no primeiro trimestre é a aspiração uterina manual. A partir do segundo trimestre, a melhor conduta é o uso do misoprostol por via vaginal. Entretanto, ainda há espaço para novos estudos para avaliação de dose, vias, esquemas de tratamento, complicações, efeitos colaterais e grau de satisfação das pacientes. Alfredo de Almeida Cunha 1 Palavras-chave Morte fetal/induzido quimicamente Morte fetal/epidemiologia Misoprostol Keywords Fetal Death/chemically induced Fetal Death/epidemiology Misoprostol Abstract Fetal death is a disappointing situation both to the patient and the doctor, occurring in 10-15% of pregnancies. Besides the emotional aspect, this condition presents the risk of severe complications such as hypofibrinogenemia, amniotic fluid embolism, hemorrhage and infection. The expecting management alternatives were surgical procedures and intrauterine liquids and devices (e.g. balloons and catheters), applied to promote cervical dilatation and stimulate uterine contractions. A third possibility came up in 1960 and included oxytocin, prostaglandins and misoprostol, a prostaglandin E1 analogous. A literature review of epidemiologic studies conducted in the last twenty years and classified according to the level of scientific evidence was conducted. Today, the best option for the management of the dead fetus in the first trimester of gestation is manual aspiration. From the second trimester on, the best procedure is misoprostol per vagina. Nevertheless, new studies are needed in order to assess dose, mode, regimens, complications, side effects and patient s satisfaction. 1 Doutor em Medicina / Obstetrícia (Escola Paulista de Medicina / UNIFESP). Livre Docente em Medicina / Obstetrícia (Universidade do Estado do Rio de Janeiro) 31 Femina_vol36_n1.indb 31 4/24/08 3:22:04 PM

2 Introdução O objetivo de toda gravidez é a obtenção de um recémnascido vivo, sadio e com mínimas conseqüências para a mãe, decorrentes do ciclo grávido-puerperal. Entretanto, o processo reprodutivo nem sempre é o desejado, havendo, assim, uma parcela importante de morbidade e mortalidade, tanto materna quanto perinatal. Utilizando-se o critério cronológico, podem-se classificar os desfechos da gravidez segundo os períodos em: abortamento (até a 20ª semana), prematuridade até a 36ª semana, gravidez a termo da 37ª à 41ª semana e gravidez prolongada após a 42ª semana. A perda da gravidez ocorre em 10-15% dos casos no período de abortamento. 1 Do total dos óbitos fetais, 80% ocorrem antes do termo e 50% antes das 28 semanas. A morte fetal ocorreu em 11,5 / mil nascimentos em 1960 e em 5,1 / mil nascimentos no Royal Victoria Hospital (Montreal, Canadá). A incidência de anomalias congênitas letais também variou ao longo do tempo, tendo sido de 10,8 / dez mil nascidos em 1970 e 5,4 / dez mil nascidos em 1980, sendo que esta última diferença deve-se em parte a uma política de prevenção das anomalias mediante a interrupção de gestações com fetos portadores de anomalias. 2 A etiologia da morte fetal pode ser classificada nas seguintes categorias: fetal (25-40%), placentária (25-35%), materna (5-10%) e não explicada (25-35%). A alta freqüência de óbitos não explicados no passado deveu-se à má qualidade dos fetos encaminhados para exame (a maioria macerado) e falta de métodos diagnósticos mais apurados, hoje disponíveis, como a ultra-sonografia. Equipes com participação de patologista neonatal, obstetra, pediatra, geneticista e especialista em Medicina perinatal conseguem identificar a causa mortis em até 94%. 2 Além da alta incidência, a morte fetal causa forte impacto na mulher, do ponto de vista orgânico e psicológico. Clinicamente, podem surgir complicações graves que ameacem a vida materna, tais como a hipofibrinogenemia, embolia de líquido amniótico, hemorragia uterina, retenção de restos ovulares e infecção. O óbito fetal ocorre, ainda, associado à gravidez de alto risco clínico ou obstétrico. 1-3 O estado psicológico da paciente que sofre perda gestacional agrava-se quando esta não se consuma, restando a eliminação do produto morto. A gravidade e a complexidade do problema, devido à elevação do risco de complicações, aumentam com a idade gestacional. No passado, abortos incompletos no primeiro trimestre eram classicamente assistidos com a dilatação do colo uterino (quando necessária) seguida da curetagem. No segundo trimestre (a partir da 12ª-14ª semana), o risco de complicações e acidentes são mais altos do que no primeiro, levando os autores antigos a recorrerem a outros métodos (soluções hipertônicas, dilatadores do colo uterino) e até mesmo à conduta expectante. Esta última, entretanto, concorre com o risco de hipofibrinogenemia, que começa a ser clinicamente importante a partir de 2-3 semanas após o óbito fetal. Pelas razões expostas, a conduta do segundo trimestre era estendida ao terceiro trimestre 2. Após 1960, com o melhor conhecimento da ocitocina, esta passou a ser opção para interrupção da gravidez a partir do segundo trimestre. Entretanto, o êxito (avaliado pela expulsão do concepto) ainda não era satisfatório, obrigando a intervenções cirúrgicas delicadas (extração manual da placenta e curetagem com pinça de ovo ou curetas maiores) que demandavam experiência do obstetra, mantendo o risco elevado de complicações nesse grupo. A taxa de êxito, expressa pelo completo esvaziamento uterino, ficava em 75% com a ocitocina 3. A partir de 1970 surgiram as prostaglandinas, substâncias que, entre outras ações, atuam sobre a estrutura do colágeno do colo uterino e sobre a contratilidade uterina. Estas passaram a ser utilizadas em substituição ou associadas à ocitocina, aumentando a taxa de esvaziamento uterino no segundo e terceiro trimestres, agora de 90%. Assim, hoje se pode oferecer às pacientes métodos de esvaziamento do útero com feto morto com margem de êxito bastante satisfatória e redução do risco de complicações e acidentes, além de menos tempo, reduzindo-se sua angústia. O objetivo do artigo é fazer a revisão das técnicas disponíveis para o esvaziamento uterino e análise crítica das mesmas. Técnicas de esvaziamento uterino As técnicas de esvaziamento uterino podem ser classificadas em cirúrgicas ou médicas, as primeiras por instrumentação e as segundas por utilização de procedimentos baseados em medicamentos. No primeiro grupo (cirúrgico) pode ser incluída a dilatação cervical acompanhada do esvaziamento, que se constitui em curetagem, aspiração a vácuo, dilatação e curetagem (procedimento clássico), dilatação e extração manual. Por sua vez, a aspiração a vácuo pode ser manual (seringa de Karman) ou com auxílio de bomba. A aspiração manual, também chamada de regulação menstrual, foi proposta como forma de planejamento familiar em que se aspirava o conteúdo uterino quando a paciente apresentasse atraso menstrual, não se cogitando de estabelecer o diagnóstico de gravidez, prática essa (abortiva) não admitida pela nossa 32 Femina_vol36_n1.indb 32 4/24/08 3:22:05 PM

3 legislação. Nessas circunstâncias, apresenta êxito de 99,5% de quatro a seis semanas de gestação. 2 Entretanto, a aspiração manual mostrou-se útil com substituto da dilatação e curetagem para tratamento do abortamento incompleto, devendo merecer preferência pelos melhores resultados e sendo recomendada pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO. 4 A dilatação do colo uterino pode ser obtida pela passagem forçada de dilatadores metálicos (Hégar, por exemplo) com diâmetros de até 20 mm, balões inflados que forçam a dilatação do colo mediante tração e substâncias que, colocadas no colo, atuam sobre seu diâmetro, como as laminárias. As laminárias são algas hidrófilas apresentadas sob forma de bastão de pequeno diâmetro (4 mm ou maior) que, uma vez colocadas, com facilidade, no colo uterino absorvem água e aumentam seu diâmetro, chegando a 10 mm em poucas horas. Seu efeito pode ser maximizado pela utilização de mais de uma vez (duas e até três) e por período mais prolongado (até 24 horas), quando o diâmetro pode chegar a 20 mm. A laminária tem a vantagem de proporcionar dilatação lenta, uma vez que a dilatação forçada do colo uterino (por meio de dilatadores metálicos) deve ser evitada pelo risco da seqüela de insuficiência istmocervical, causa de abortamento de repetição. A aspiração a vácuo utiliza cânulas mais calibrosas que a aspiração manual (até 14 mm) e o vácuo é estabelecido por meio de bomba. Pode ser usada por até 12 semanas, sendo que alguns autores propõem sua utilização até 21 semanas. Pode ser usada nessa idade gestacional como complemento de falha de técnica medicamentosa no segundo trimestre. Necessita de dilatação prévia pelo grosso calibre da cânula (vale lembrar que o histerômetro tem o calibre de 4 mm) e anestesia paracervical ou narcose. 1 A dilatação e curetagem são práticas habituais em nosso meio como forma de assistência ao abortamento incompleto do primeiro trimestre. E quando o colo não estiver dilatado, pode-se requerer sua dilatação com auxílio dos dilatadores ou de laminária. Outra técnica de esvaziamento uterino é a histerotomia ou microcesárea. Esta deve ser considerada quando a idade gestacional estiver avançada (além da 20ª semana). O tamanho do útero (na altura da cicatriza umbilical), o adelgaçamento de suas paredes, a embebição gravídica e o aumento da vascularização aumentam o risco de perfuração, hemorragia e infecção. Devese ainda considerar a possibilidade de retenção de fragmentos ósseos fetais, quando existe o risco de laceração das partes maternas, incluindo vísceras, pelos fragmentos que poderiam atuar como lâminas. Uma última técnica pode ser citada apenas para ser condenada: é a cesárea vaginal, usada no passado por falta de melhores recursos de assistência cirúrgica, mas que hoje está abandonada. No segundo grupo, das técnicas médicas, podem-se citar substâncias que no passado tinham o efeito de causar a morte fetal e, como conseqüência, sua expulsão, tais como o formol a 10% (método de Boero, hoje abandonado pelo risco de complicações pela sua absorção) e o cloreto de sódio em soluções hiperosmósticas (a 35% constitui o método de Aburel, também abandonado). No primeiro trimestre, são utilizadas substâncias consideradas abortivas, aqui incluídas a mifepristona (RU 486) de efeito antiprogesterônico; o methotrexato, pela lesão que determina no trofoblasto, causando o óbito fetal; e as prostaglandinas, que atuam já no primeiro trimestre. No momento cabe lembrar a legislação brasileira, que só autoriza o abortamento em feto vivo em duas circunstâncias: risco de morte materna e estupro. A anomalia fetal como indicação de abortamento caracteriza o abortamento eugênico, não autorizado pela lei brasileira 1. Mais recentemente, determinados casos de anomalias têm tido sua interrupção autorizada em casos individuais, quando caracterizada a inviabilidade do concepto, como na anencefalia. Já o abortamento de feto morto não constitui crime, visto que a gravidez já foi interrompida, faltando apenas expulsar o conteúdo uterino 1. A partir do segundo trimestre, e com feto morto, as substâncias de escolha são a ocitocina e as prostaglandinas; a primeira sob a forma de infusão endovenosa em doses crescentes e maiores do que as utilizadas na indução do parto com feto vivo e as segundas em diferentes esquemas de tratamento, variando na dose inicial, na via e na repetição da dose. As prostaglandinas já foram utilizadas por via oral, parenteral, intra-amniótica, extraovular e vaginal. As características de cada grupo 2 podem ser resumidas no Quadro 1. Quadro 1 - Comparação das técnicas de abortamento (Cunningham et al., 2005) Médicas Cirúrgicas Não invasivas Invasivas Sem anestesia Sedação / anestesia Duas ou mais visitas Uma visita Tempo para completar: dias a semanas Tempo: período programado Aplica-se à gestação precoce Aplica-se à gestação precoce Alta taxa de sucesso: 95% Alta taxa de sucesso: 99% Requer seguimento para garantir esvaziamento completo Não requer seguimento Requer participação da paciente (mais de uma etapa) Requer participação em etapa única 33 Femina_vol36_n1.indb 33 4/24/08 3:22:05 PM

4 Revisão da literatura Foi feita revisão da literatura nos últimos 20 anos, referente ao esvaziamento uterino em casos de feto morto. Foram consultadas as seguintes fontes: PubMed, Scielo e LILACS. Não raro, há referência ao feto vivo, na dependência da procedência do estudo, quando a legislação autoriza a interrupção da gravidez com feto vivo, conduta não autorizada no Brasil 1. Entretanto, o conhecimento desses estudos é importante para saber-se a diferença dos resultados, esteja o feto vivo ou morto. A literatura foi classificada em série de casos (nível de evidência C), estudos de coorte (nível de evidência B), ensaios clínicos (nível de evidência A) e revisões sistemáticas (nível de evidência A), conforme ordem crescente de evidência científica. Série de casos (nível de evidência C) O cenário da assistência à paciente portadora de feto morto foi caracterizado antes de 1960 pelas técnicas cirúrgicas, sendo substituídas pela ocitocina e a partir de 1970 pelas prostaglandinas. Não raro, tais técnicas eram complementares, quando a conduta médica não era plenamente exitosa. A partir da década de 1980, foi dada ênfase aos procedimentos médicos. Começa-se a série de casos com o trabalho pioneiro de um brasileiro e seus colaboradores 5, que avaliaram o uso do misoprostol no feto morto. Os autores trabalharam em um cenário onde a ocitocina já não satisfazia à necessidade de esvaziamento uterino em caso de feto morto no segundo trimestre. Na época surgiu o misoprostol, análogo da prostaglandina E1, indicado no tratamento de úlcera péptica, mas que tinha intensa ação ocitócica, dispensava conservação em geladeira (como as demais prostaglandinas) e era muito mais barato. Assim, observaram série de 20 pacientes com feto morto com idade gestacional variando de 19 a 41 semanas e colo imaturo. O misoprostol foi administrado na dose de 400 mcg por via oral a cada quatro horas até a expulsão do concepto, o que foi obtido em 100% dos casos. A dose máxima foi de 2,8 mg. O tempo de resolução variou de uma hora e 20 minutos a 33 horas e 30 minutos, sendo que em 80% foi inferior a 12 horas. Não houve necessidade de interrupção do tratamento por efeitos colaterais (náuseas, vômitos, diarréia, febre e aumento de pressão arterial, esta última em pacientes previamente hipertensas). O estudo provou a eficácia da substância, estimulando novas investigações. Sucedeu-se trabalho desenvolvido em Moçambique 6 com a colaboração da Universidade de Campinas (Professor Aníbal Faúndes). A partir do estudo anterior, tentou-se reduzir a dose do misoprostol na tentativa de diminuir os efeitos colaterais. Observaram-se 72 mulheres com feto morto, sem cicatriz uterina (para reduzir o possível risco de rotura uterina), com idade gestacional entre 18 e 40 semanas. Utilizou-se dose de 100 mcg de misoprostol colocados no fundo do saco vaginal a cada 12 horas. O tempo médio de indução-esvaziamento uterino foi de 12,6 horas, sendo que ao final de 48 horas todas as mulheres haviam parido (êxito de 100%). Já com 24 horas, a taxa de êxito foi de 92% e não foram observados efeitos colaterais. Das variáveis demográficas idade, peso fetal, idade gestacional, paridade e índice de Bishop 2 (vide Tabela 2), apenas a última guardou relação com o tempo para o esvaziamento uterino (média de 13,7 horas para Bishop =<5 e 7,6 horas para Bishop > 5). Concluíram que mesmo com dose menor o misoprostol ainda foi eficiente, seguro e barato e ainda poupou recursos humanos, o que é importante para ambientes com parcos recursos, como os países em desenvolvimento. Outros autores 3 chamaram a atenção para o fato de que 80 a 90% dos fetos mortos podem ser eliminados espontaneamente após duas a três semanas do óbito. Entretanto, pelo risco de complicações, pela angústia sofrida pela paciente e pela disponibilidade de recursos que permitam intervenção, os autores propuseram-se a observar o efeito da indução. Observaram de forma descritiva 122 pacientes com feto morto com idade gestacional a partir de 20 semanas. Em 27% dos casos o trabalho de parto iniciou-se espontaneamente. Foram utilizados os seguintes procedimentos clínicos para indução do parto: misoprostol em 37,7%, ocitocina 19,7% e associação de misoprostol + ocitocina 15,6%. O misoprostol foi utilizado na dose mínima de 50 mcg por via vaginal e máxima de mcg, com média de 340 mcg. A ocitocina foi Quadro 2 - Avaliação da condição do colo uterino (Índice de Bishop, 1964, apud Cunningham et al., 2005, p:537) Elemento Pontuação Dilatação (cm) Apagamento (%) Altura (-3 a +3) Consistência Cervical Posição do colo 0 Fechado Firme Posterior Média Central Macia Anterior 3 >=5 >80 +1,+2 34 Femina_vol36_n1.indb 34 4/24/08 3:22:06 PM

5 utilizada em doses crescentes de modo a obter-se atividade uterina adequada para o parto. O estudo não obedeceu aos critérios de ensaio clínico, tendo sido observacional. Ainda assim, houve viés de seleção porque houve predominância de pacientes com colo apagado naquelas selecionadas (a critério do médico-assistente) para infusão de ocitocina, primeira opção para a intervenção. Tal diferença foi dita estatisticamente significativa. Na comparação entre o misoprostol e a ocitocina, houve 100% de êxito (parto normal) com o misoprostol contra 97,8% da ocitocina usada isoladamente. A média do intervalo indução- parto foi menor com misoprostol (14,3 horas) contra 8,3 horas com ocitocina. Foram submetidas à cesariana 11 pacientes, sendo 10 por iteratividade e somente uma por falha de indução. Não houve diferença entre o misoprostol e a ocitocina quanto às complicações. Concluiuse que ambos os métodos são seguros e eficazes, parecendo o misoprostol superior à ocitocina. Os resultados desse trabalho abriram espaço para futuros ensaios clínicos randomizados para comparação da ocitocina com o misoprostol. Outro autor 7 foi mais audacioso e verificou o efeito do misoprostol em portadoras de cicatriz uterina por cesariana segmentar transversa, sendo cinco pacientes com antecedentes de uma cesariana e cinco com duas cesarianas. Todas estavam no segundo trimestre e o feto estava morto. Utilizaram-se 200 mcg de misoprostol por via vaginal a cada seis horas, no máximo de três doses, obtendo-se êxito de 100% no esvaziamento uterino em 24 horas. É de notar-se que não houve ocorrência de rotura uterina. Estudos de coorte (nível de evidência B) Contribuem para aumentar a evidência científica das técnicas de abortamento. Considerando-se a idade gestacional, as técnicas cirúrgicas devem ser preferidas às médicas no primeiro trimestre 8. Experiência anterior já prenunciava essa conclusão baseada em sua observação prospectiva de 220 pacientes com conceptos mortos no primeiro trimestre (aborto retido ou fetos anembrionados) com idade gestacional entre seis e 13 semanas em Aberdeen (Reino Unido), que optaram pelo tratamento clínico. O esquema de tratamento constou de uma dose de 200 mg de mifepristona por via oral seguida após horas de 800 mcg de misoprostol por via vaginal. O misoprostol foi administrado em doses complementares de 400 mcg por via vaginal a cada três horas. Na falha, repetia-se a série de misoprostol. Obtiveram 84% de êxito de esvaziamento uterino, com necessidade de completar o esvaziamento cirurgicamente em 16% contra 99,5% dos métodos cirúrgicos. Devido a esses números e ao tempo necessário para o tratamento (três dias), os autores reconheceram a superioridade do método cirúrgico sobre o esquema proposto. Seguem-se estudos com ênfase no segundo trimestre 9, em que se compararam duas vias de administração do misoprostol, a oral (21 casos) e a vaginal (23 casos), em doses respectivas de 100 mcg e 200 mcg a cada quatro horas. A idade gestacional variou de 20 a 43 semanas e todas apresentavam índice de Bishop abaixo de três. Como desfechos, consideraram-se a efetividade no esvaziamento uterino, o tempo de resolução e a incidência de efeitos colaterais. Obtiveram-se 100% de êxito no esvaziamento uterino em ambas as vias, sem diferença de tempo de resolução, com média de 17,8 horas na via oral e 17,9 horas na via vaginal. A incidência de efeitos colaterais foi baixa: 8,9% na oral e 1,9% na vaginal. Concluiu-se que o misoprostol, mesmo em baixa dose por via vaginal (apenas um caso necessitou de mais de 800 mcg), mostrou-se efetivo e seguro no esvaziamento uterino no segundo e terceiro trimestre em pacientes com feto morto. No segundo trimestre da gravidez, os estudos de coorte continuaram a valorizar os métodos clínicos 10, como observado no acompanhamento de 89 pacientes com feto vivo ou morto com indicação médica, obstétrica ou genética de interrupção da gravidez com idade gestacional entre 14 e 28 semanas. Utilizaramse 200 mcg de misoprostol por via vaginal a cada 12 horas. Os resultados foram diferentes no feto vivo e no feto morto. No feto vivo o intervalo indução-esvaziamento foi de 27 horas contra 15 horas no feto morto. O êxito no esvaziamento do feto vivo foi de 15% com 12 horas, 54% com 24 horas e 92% com 48 horas; e no feto morto foi, respectivamente de 50, 83 e 97% (estatisticamente significativos). Concluiu-se que o misoprostol foi mais efetivo e mais rápido no feto morto do que no feto vivo. Outra coorte retrospectiva 11 incluindo 68 pacientes com feto vivo ou morto, todas no segundo trimestre, comparou dois regimes de tratamento. O primeiro constou de gemeprost 1 mg por via vaginal a cada três horas até cinco doses. O segundo foi a associação de mifepristona 600 mg via oral acrescida de 800 mcg por via vaginal, seguida de 400 mcg a cada três horas até quatro doses. O segundo esquema foi superior ao primeiro, pelo intervalo indução-esvaziamento (19,9 horas no primeiro e 8,9 horas no segundo) e pela taxa de êxito (48 e 94%, respectivamente). Como complicações foram notadas três roturas uterinas: duas no grupo da mifepristona e uma no grupo do misoprostol, servindo de alerta para as portadoras de cicatriz uterina. Em outra coorte retrospectiva 12 de 59 pacientes portadoras de feto morto ou vivo com anomalias com idade gestacional entre 15 e 30 semanas foram utilizados três regimes: o primeiro com misoprostol 400 mcg via oral complementado por 600 mcg via vaginal; o segundo com 600 mcg de misoprostol por via vaginal; e o terceiro com dinoprostona 0,5 mg via vaginal sob forma 35 Femina_vol36_n1.indb 35 4/24/08 3:22:06 PM

6 de gel. Observou intervalo-esvaziamento de 20,3, 17,3 e 22,5 horas, respectivamente. A taxa de esvaziamento completo foi de 83, 73 e 72%. Como efeito colateral encontrou-se aumento da contratilidade uterina no primeiro grupo. Concluiu-se que o misoprostol foi mais efetivo e mais barato. Ainda em estudo de coorte retrospectiva 13 de 70 pacientes no segundo trimestre, 32 com feto vivo com anomalias e 38 com feto morto, foi usado misoprostol 200 mcg por via vaginal a cada quatro horas. O êxito de esvaziamento foi de 59% no feto vivo e de 77,8% no feto morto (não significativo). Entretanto, o intervalo indução-esvaziamento foi de 20 horas no feto vivo e 14 no feto morto (significativo). Os efeitos colaterais (náuseas, vômitos, cólicas e febre) incidiram na mesma proporção (25 e 26%). Concluiu-se que a resposta é melhor no óbito fetal. Outra coorte 14 com 94 pacientes com feto morto e 96 com feto vivo com anomalia, no segundo e terceiro trimestre, tratou a maioria dos fetos vivos com mifepristona + misoprostol. O grupo-controle foi de pacientes tratadas com sulprostona antes de Nas 94 pacientes com feto morto não houve diferença quanto ao intervalo indução-esvaziamento, perda sangüínea, extração manual de placenta e necessidade de analgesia. Naquelas com feto morto o intervalo indução-esvaziamento foi menor no grupo do misoprostol, não havendo diferença quanto aos demais desfechos (hemorragia, náuseas, vômitos, diarréia e febre). O estudo permite duas conclusões: no feto morto o misoprostol equivaleu à sulprostona, mas no feto vivo a combinação de mifepristona e misoprostol foi mais efetiva do que a sulprostona isoladamente. Comparam-se 15 dois grupos de pacientes: o primeiro foi adotado desde 1998, quando os autores utilizavam 200 mg de mifepristona, encaminhando-as para casa e sendo internadas horas após para reavaliação e complementação com 50 mcg de misoprostol por via vaginal a cada três horas. O misoprostol era repetido após 12 horas caso não tivesse ainda ocorrido o esvaziamento. Devido às publicações alertando sobre o risco de rotura uterina na associação de mifepristona + misoprostol, os autores resolveram mudar o esquema de tratamento, utilizando somente o misoprostol na dose de 400 mcg por vista vaginal, repetida a cada quatro horas. O esquema era igualmente repetido caso não ocorresse o esvaziamento com 12 horas. Como resultados, obtiveram êxito no esvaziamento em 100% dos casos. Concluíram que ambos os regimes são efetivos, sendo que a associação de mifepristona + misoprostol apresentou tempo intervalo-esvaziamento menor (sete horas contra 10,2), mas esteve associado a mais freqüência de efeitos colaterais, 48 contra 35%. Não foram observados casos de rotura uterina, hemorragia excessiva ou coagulopatia. Ensaios clínicos (nível de evidência A) A evidência científica aumenta quando se consideram os ensaios clínicos, caracterizados pela existência de coorte de estudo (definida por critérios de seleção e exclusão, o que controla viés de seleção), de grupo-controle com as mesmas características do grupo de estudo (obtidas por randomização), padronização das medidas e categorias (controlando viés de aferição) e controle da intervenção pelo pesquisador (intervenção em estudo versus placebo ou intervenção de comparação). As variáveis de confusão interferem no efeito do fator de estudo, mas podem ser controladas no desenho do estudo pelo pareamento dos grupos de estudo e controle, o que nem sempre é possível e anula a variável de pareamento como possível fator de risco. Outra forma de controlar os fatores de confusão é a forma da análise estatística, recorrendo-se a modelos matemáticos (análise multivariada) que permitem calcular o efeito de um fator controlando todos os demais do modelo. Os modelos mais comuns em Medicina são a regressão logística, a regressão linear múltipla e a análise de sobrevida (modelo de Kaplan-Meyer e modelo de risco de Cox). Iniciou-se com um ensaio clínico não randomizado 16 em que depois de se ter observado a eficácia do misoprostol em 1994 em série de pacientes, realizou-se ensaio clínico não randomizado, desta vez com 156 pacientes, em que se comparou o misoprostol à infusão de ocitocina. Esta seguiu o padrão clássico de aumento gradativo das doses até a obtenção de resposta fisiológica da contração uterina suficiente para a expulsão do feto. O misoprostol foi administrado na dose de 100 mcg por via vaginal a cada 12 horas até 48 horas. Obtiveram-se dois desfechos principais: o intervalo indução-expulsão e a taxa de esvaziamento uterino. Dividiu-se a avaliação de acordo com dois outros critérios: índice de Bishop (<6) ou membranas rotas. Apesar de não ter havido randomização, as características demográficas dos grupos (idade materna, idade gestacional, peso fetal e paridade) não diferiram, permitindo sua comparação. O misoprostol mostrou-se superior à ocitocina em casos de índice de Bishop < 6 e em casos de membranas íntegras. Quando o índice de Bishop foi menor que seis, o intervalo indução-esvaziamento foi de 14,8 horas com misoprostol e de 31 horas com ocitocina (p<0,001). Quando as membranas estavam íntegras, o intervalo indução-esvaziamento foi de 13,8 horas com misoprostol e de 26,9 horas com ocitocina (p<0,002). Nos demais casos não houve diferença. A taxa de esvaziamento uterino com misoprostol foi de 81%, com dose de 100 mcg. Outro estudo 17 comparou métodos para interrupção da gravidez no segundo trimestre mediante ensaio clínico randomizado de 340 pacientes, divididas em cinco grupos: administração extra-ovular de lactato de etacrinidina (n=82), prostaglandina PGE2 sob a forma 36 Femina_vol36_n1.indb 36 4/24/08 3:22:06 PM

7 de gel aplicado intracervicalmente (n=100), infusão endovenosa de concentrado de ocitocina (n=36), misoprostol vaginal (n=49) e inserção de balão cervical (n=73). A randomização foi adequada, uma vez que os grupos não diferiam quanto à idade da paciente, nuliparidade, idade gestacional e óbito fetal. As indicações fetais para a interrupção foram feto morto, anomalias, rotura prematura das membranas ovulares, infecção por rubéola e citomegalovírus. As indicações maternas foram hipertensão de difícil controle, diabetes descompensado, doença cardiovascular, câncer e falha da ligadura tubária. Em relação ao misoprostol, concluiu-se que em dose de 600 mcg por via vaginal pareceu ser inferior aos demais métodos. Entretanto, devido à falta de trabalhos que indicassem (na época) a via, dose e esquema de tratamento ideais para indução do abortamento no segundo trimestre, achou-se que eram necessários novos estudos. Foi publicado no mesmo ano ensaio clínico randomizado 18 para comparar o gemeprost ao misoprostol, sendo que ambos são análogos da prostaglandina E1. O gemeprost apresentou a desvantagem de ser caro e necessitar de conservação em geladeira. Para tentar reduzir o tempo de indução-esvaziamento, ambos os grupos receberam previamente 200 mg de mifepristona via oral (antagonista de receptor da progesterona). Após horas um grupo (n=25) recebeu 400 mcg de misoprostol via oral a cada três horas até cinco doses (total de 2 mg). O outro grupo (n=25) recebeu gemeprost 1 mg via vaginal a cada seis horas no máximo de quatro doses (4 mg). A randomização foi adequada, permitindo obterem-se dois grupos semelhantes quanto às características demográficas (idade, peso, altura, idade gestacional, presença de nuliparidade). Não se verificou diferença quanto ao intervalo indução-esvaziamento, proporção de esvaziamento e incidência de efeitos colaterais. Apesar da dose ideal do misoprostol não ser conhecida na época, seu uso associado à mifepristona mostrouse tão eficiente quanto o gemeprost, com a vantagem de ser mais barato e dispensar conservação em geladeira. Como ambos foram associados à mifepristona, sugerem-se novas pesquisas com o uso isolado do misoprostol para melhor conhecimento da substância. Uma investigação teve como cenário um hospital de Kampala, capital de Uganda, país africano de recursos limitados 19. Refere-se que o uso da ocitocina em infusão endovenosa era difícil e frustrante, dado o baixo índice de êxito. Avaliaram-se 120 pacientes com feto morto distribuídas randomicamente para receber ocitocina endovenosa ou misoprostol. A primeira foi administrada de acordo com a resposta da paciente e o segundo na dose de 50 mcg via vaginal, dobrados a cada seis horas até o surgimento de contrações. Como desfechos foram considerados a taxa de sucesso e o tempo de indução-esvaziamento. A taxa de esvaziamento com 48 horas foi de 97% com a ocitocina e de 100% com o misoprostol. O tempo médio de indução-esvaziamento foi de 23 horas para a ocitocina e de 12 horas para o misoprostol (p=0,004) devido ao grupo de idade gestacional inferior a 28 semanas; 27 horas com a ocitocina e 14 horas com o misoprostol no grupo de membranas ovulares íntegras (p=0,002); 29 horas com ocitocina e 15 horas com o misoprostol quando o índice de Bishop era inferior a seis. Além disso, o custo foi mais baixo com o misoprostol (US$ 0,65) do que com a ocitocina (US$ 7,86). Logo, o misoprostol foi mais eficiente e barato do que a ocitocina endovenosa para induzir o trabalho de parto com feto morto. Em ensaio clínico randomizado 20, comparou-se o misoprostol à laminária para o amadurecimento cervical em 60 pacientes com feto morto, idade mínima de 15 semanas, índice de Bishop < 6 e que não estavam em trabalho de parto. Foram constituídos dois grupos: um recebeu 200 mcg de misoprostol por via endocervical e o outro uma laminária número 16 intracervical. Após 24 horas, a intenção era iniciar a indução com ocitocina. Entretanto, 40% das pacientes pariram nesse período, sendo 78,6% no grupo do misoprostol e 6,5% no grupo da laminária, eliminando-se a necessidade da ocitocina em grande parte do grupo misoprostol. Os autores alertaram para o fato de que não havia, até então, justificativa para doses maiores do misoprostol e também para a utilização da laminária em casos de contraindicação de misoprostol. Em seqüência ao estudo anterior, procuraram investigar o valor de doses maiores de misoprostol e duas vias diferentes 21. Em ensaio clínico randomizado, compararam 80 pacientes com idade gestacional de 16 a 41 semanas, todas com feto morto, divididas em dois grupos: misoprostol 400 mcg por via oral a cada quatro horas versus 200 mcg via vaginal a cada 12 horas. A randomização foi satisfatória quanto à idade da paciente, peso, altura, idade gestacional, paridade e índice de Bishop. Esta última variável guardou relação com o tempo de indução-esvaziamento uterino, semelhante ao estudo de Bugalho et al. (1995). O tempo de indução-esvaziamento foi menor no grupo oral (13,9 horas vs 18,8 horas com p=0,001) e a taxa de esvaziamento também foi menor no grupo oral (92,5 vs 67,5%, p< 0,001), mas todas conseguiram parir em 48 horas. O misoprostol em dose maior e maior número de doses por via oral foi mais efetivo do que por via vaginal, mas esteve associado à maior freqüência de efeitos colaterais (diarréia: 17,5% vs 0%, p=0,005). Ensaio clínico randomizado 22 com 70 pacientes (35 em cada grupo) comparou a administração do misoprostol por via oral versus via vaginal para término da gravidez com feto morto 37 Femina_vol36_n1.indb 37 4/24/08 3:22:06 PM

8 no segundo trimestre. A idade gestacional variou de 13 a 28 semanas. A dose foi a mesma, 100 mcg de misoprostol por via oral ou vaginal a cada quatro horas até o início do trabalho de parto. O esvaziamento uterino foi obtido em todas as pacientes. Os desfechos avaliados foram o intervalo indução-esvaziamento uterino, o uso de ocitocina e a necessidade de remoção manual ou instrumental da placenta. O intervalo indução-esvaziamento foi de 14,9 horas na via oral e de 10,8 horas na via vaginal (p=0,57). O uso de ocitocina para complementar o esvaziamento foi mais freqüente no grupo oral (31,4% vs 11,4%, p=0,04) e a necessidade de extração manual ou instrumental de placenta foi maior na via oral (25,7% vs 5,7%, p=0,02). O trabalho concluiu que a via vaginal foi melhor que a oral em igualdade de dose quanto à menor necessidade de ocitocina complementar e taxa mais baixa de remoção da placenta. Revisões sistemáticas (nível de evidência A) A revisão sistemática é o trabalho de maior evidência científica. Consiste em redigir um projeto de pesquisa em que cada trabalho de pesquisa é uma observação. O projeto é semelhante a qualquer projeto de pesquisa com caracterização do problema, definição dos objetivos, seleção da literatura que vai ser analisada, metanálise dessa literatura (ensaios clínicos randomizados), discussão dos resultados e conclusões. A instituição que responde pela maioria das revisões sistemáticas é a Cochrane Colaboration, com sede em Oxford, Inglaterra. Existem, no momento, quatro revisões sistemáticas relacionadas à interrupção da gravidez: duas referentes ao primeiro trimestre e duas referentes ao restante da gravidez. O primeiro trimestre serviu de cenário de estudo para comparação das técnicas cirúrgicas comparadas às médicas 8. Os autores selecionaram os ensaios clínicos randomizados comparando qualquer método cirúrgico ao médico para interrupção da gravidez no primeiro trimestre. Tradicionalmente, os métodos cirúrgicos têm a preferência para a interrupção da gravidez no primeiro trimestre. Entretanto, dado o risco de complicação (perfuração uterina, lesão de víscera, hemorragia e infecção) e o surgimento das prostaglandinas na década de 1970, estas surgiram como possível substituto. Os ensaios compararam quatro diferentes intervenções: prostaglandina, mifepristona, as associações mifepristona/misoprostol e methotrexato/misoprostol versus aspiração a vácuo. A prostaglandina isoladamente parece ser menos efetiva e mais dolorosa comparada aos métodos cirúrgicos. Entretanto, como os resultados foram derivados de poucos estudos (n=5) e pequenos, a evidência é insuficiente para a comparação proposta, havendo necessidade de novos estudos. Foram selecionados, em outra revisão sistemática 23, ensaios clínicos comparando diversas substâncias, vias, doses e algumas combinações. A revisão incluiu 39 ensaios clínicos randomizados sobre mifepristona, misoprostol e gemeprost. Concluiu-se que regimes combinados são mais efetivos que isolados e que o misoprostol vaginal é mais efetivo que por via oral. Em relação ao segundo trimestre, tem-se a revisão sistemática que analisou o efeito das prostaglandinas sintéticas sobre a indução do abortamento no segundo trimestre 24. Até 2003 o gemeprost era a única prostaglandina licenciada na Inglaterra e que apresentava o inconveniente de necessitar de conservação em geladeira e, ainda, apresentar alto custo. O misoprostol não necessita de conservação em geladeira e é de baixo custo. O regime de 400 mcg via vaginal a cada três horas talvez seja o melhor para o abortamento no segundo trimestre. A combinação com mifepristona reduz significativamente o intervalo indução-abortamento quando comparada ao uso isolado do misoprostol. Finalmente, a revisão mais recente 25 teve como objetivo avaliar a efetividade, segurança e aceitação de qualquer método para tratamento da falha reprodutiva precoce (até 24 semanas). Selecionaram-se 24 estudos com pacientes, abrangendo-se misoprostol via vaginal. Não houve vantagem em preceder o uso de misoprostol com solução salina, methotrexato ou laminárias após 14 semanas. O misoprostol vaginal foi mais efetivo que a prostaglandina E ao evitar esvaziamento cirúrgico complementar. O misoprostol oral foi menos efetivo que o vaginal. Concluiu-se que a evidência disponível apóia o uso do misoprostol como tratamento médico para terminar gestações não viáveis antes de 24 semanas. Há necessidade de mais estudos para avaliar efetividade, segurança, dose e via ideais. Considerações finais A condição de feto morto é motivo de angústia para a paciente que, além da perda do concepto, vê esse momento prolongar-se por falta de solução. O médico preocupa-se, ainda, pelo risco de complicações tais como hipofibrinogenemia, hemorragia, embolia por líquido amniótico e infecção em caso de conduta expectante. Atualmente, o arsenal terapêutico oferece procedimentos cirúrgicos e médicos adequados à melhor solução, não mais se justificando tal conduta. Foi feita revisão da literatura dos últimos 20 anos para acompanhar a evolução histórica dos procedimentos e o desempenho das novas técnicas na medida em que surgiam, baseadas em evidência científica. No primeiro trimestre, a preferência deve ser 38 Femina_vol36_n1.indb 38 4/24/08 3:22:07 PM

9 pelos métodos cirúrgicos, em especial a aspiração manual. A partir do segundo trimestre, a melhor evidência é o misoprostol por via vaginal. Entretanto, ainda há espaço para novas pesquisas para avaliarem-se vias, doses, esquemas terapêuticos, complicações e efeitos colaterais. Agradecimentos Agradeço às bibliotecárias da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Mara Regina Guimarães Sampaio, Olímpia Vale de Rezende, Janaína da Mota e às auxiliares de biblioteca Dalva Freitas e Deuzenir Abreu, pela presteza e eficiência com que atenderam às solicitações de cópias de artigos utilizados nesta revisão. Leituras suplementares 1. Rezende J, Montenegro CAB. Abortamento. In: Rezende J. Obstetrícia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Cunningham FG, Leveno KJ, Wenstrom KD. Diseases and injuries of the fetus and newborn. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Wenstrom KD, Editors. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw Hill; p Aquino MMA, Guedes AC, Mesquita MRS. Conduta obstétrica no óbito fetal. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998; 20: Benzecry R. Técnicas de esvaziamento uterino. In: Benzecry R, Oliveira HC, Lengruber I, editors. Tratado de obstetrícia da Febrasgo. Rio de Janeiro: Revinter; p Mariani Neto C, Leão EJ, Barreto EMCP, Kenj G, Aquino MMAA, Tuffi VBH. Uso do misoprostol para indução do parto com feto morto. Rev Paul Méd. 1987; 105: Bugalho A, Bique C, Machungo F. Induction of labor with intravaginal misoprostol in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: Rouzi AA. Second trimester pregnancy termination with misoprostol in women with previous cesarean section. Int J Gynecol Obstet. 2003; 80: Say L, Kulier R, Gülmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 9, Oxford: Update Software Ltd. [Cited in 2007 set.]. Available from: 9. Macau SN, Bertini AM, Camano L. Resolução do óbito intra-uterino com misoprostol em baixa dose. Rev Bras Ginecol Obstet. 1992; 14: Srisomboon J. Pongpisuttinun S. Efficacy of intracervicovaginal misoprostol in second trimester pregnancy termination: a comparison between live and dead fetuses. J Obstet Gynaecol Res. 1998; 24: le Roux PA, Pahal GS, Hoffman L, Nooh R, El-Refaey H, Rodeck CH. Second trimester termination of pregnancy for fetal anomaly or death: comparing mifepristone/misoprostol to gemeprost. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 95: Mendilcioglu I, Simsek M, Seker PE, Erbay O, Zorlu CG, Trak B. Misoprostol in second and early trimester for termination of pregnancies with fetal anomalies. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 79: Al-Taani MI. Termination of second trimester complicated gestation. Eastern Mediterranean Health Journal 2005;11: De Heus R, Graziosi GC, Christiaens GC, Bruinse HW, Mol BW. Medical management for termination of second and third trimester pregnancies: a comparison of strategies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 116: Fairley TE, Mackenzie M, Owen P, Mackenzie F. Management of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol experience of two regimens. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;118: Bugalho A, Bique C, Machungo F, Bergström S. Vaginal misoprostol as an alternative to oxytocin for induction of labor in women with late fetal death. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: Yapar EG, Senoz S, Urkutur M. Second trimestre pregnancy termination including fetal death: comparison of five different methods. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996; 69: Ho PC, Chan YP, Lau W. Misoprostol is as effective as gemeprost in termination of second trimester pregnancy when combined with mefepristone: a randomized comparative trial. Contraception. 1996; 53: Nakintu N. A comparative study of vaginal misoprostol and intravenous oxytocin for induction of labour in women with intrauterine fetal death in Mulago Hospital, Uganda. Afr Health Sci 2001;1: Surita FGC, Cecatti JG, Parpinelli MA. Misoprostol versus laminaria for cervical ripening in pregnancies with fetal death. Rev Ciên Med. 2002; 11: Chittacharoen A, Herabutya Y, Punyavachira P. A randomized trial of oral and vaginal misoprostol to manage delivery in cases of fetal death. Obstet Gynecol. 2000;101: Fadalla FA, Mirghani OA, Adam I. Oral misoprostol vs. vaginal misoprostol for termination of pregnancy with intrauterine fetal demise in the second trimester. Int J Gynecol Obstet. 2004; 86: Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Medical methods for first trimester abortion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; Ngai SW, Tang OS, Ho PC. Prostaglandins for induction of second trimester termination and intrauterine death. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17: Neilson JP, Hickey M, Vasquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD Femina_vol36_n1.indb 39 4/24/08 3:22:07 PM

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