IDS Software WinSaude - Versão: Programa: TfrVisFDA - Modelo.fr3

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1 Página: 1 de Tabela de Exames Laboratoriais - SUS ACIDO URICO LIQUIDO NO SINOVIAL E DERRAMES 1, ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA 3, ANTIBIOGRAMA 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS (CONTROLE) 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE (DIAGNOSTICA) 4, BACTEROSCOPIA (GRAM) 2, BIOPSIA DE FARINGE 19, CLEARANCE DE CREATININA 3, CLEARANCE DE FOSFATO 3, CLEARANCE DE UREIA 3, CONTAGEM DE PLAQUETAS 2, CONTAGEM DE RETICULOCITOS 2, CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO 5, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) 10, DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE 2, DETERMINACAO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE 12, DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 5, DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) 2, DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 2, DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA 9, DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 10, DOSAGEM DE ACIDO URICO 1, DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 15, DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 9, DOSAGEM DE ALDOLASE 3, DOSAGEM DE ALDOSTERONA 11, DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 3, DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 15, DOSAGEM DE ALUMINIO 27, DOSAGEM DE AMILASE 2, DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 11, DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 16, DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 2, DOSAGEM DE CALCIO 1, DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 3, DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 17, DOSAGEM DE CICLOSPORINA 58, DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL LDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 1, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 17, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 17, DOSAGEM DE CORTISOL 9, DOSAGEM DE CREATININA 1, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 3, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB 4, DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 11, DOSAGEM DE DESIDROGENASE GLUTAMICA 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 3, DOSAGEM DE ESTRADIOL 10, DOSAGEM DE ESTRIOL 11, DOSAGEM DE ESTRONA 11, DOSAGEM DE FENITOINA 35, DOSAGEM DE FERRITINA 15, DOSAGEM DE FERRO SERICO 3, DOSAGEM DE FOLATO 15, DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA 2, DOSAGEM DE FOSFORO 1, DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) 3, DOSAGEM DE GLICOSE 1, DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) 7, DOSAGEM DE GORDURA FECAL 3,04

2 Página: 2 de DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 1, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7, DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) 7, DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 8, DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) 8, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) 17, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 9, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA M (IGM) 17, DOSAGEM DE INSULINA 10, DOSAGEM DE LACTATO 3, DOSAGEM DE MAGNESIO 2, DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA 8, DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 2, DOSAGEM DE OXALATO 3, DOSAGEM DE PARATORMONIO 43, DOSAGEM DE PEPTIDEO C 15, DOSAGEM DE POTASSIO 1, DOSAGEM DE PROGESTERONA 10, DOSAGEM DE PROLACTINA 10, DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 2, DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) 2, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS 1, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 1, DOSAGEM DE RENINA 13, DOSAGEM DE SODIO 1, DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 15, DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) 13, DOSAGEM DE TEOFILINA 15, DOSAGEM DE TESTOSTERONA 10, DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 13, DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA 15, DOSAGEM DE TIROXINA (T4) 8, DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 11, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) 2, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) 2, DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS 3, DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) 8, DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 13, DOSAGEM DE UREIA 1, DOSAGEM DE VITAMINA B12 15, DOSAGEM DE ZINCO 15, ELETROFORESE DE PROTEINAS 4, ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) 2, EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) 10, EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 10, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 2, GASOMETRIA (PH PCO2 PO2 BICARBONATO AS2 (EXCETO BASE ) 15, HEMATOCRITO 1, HEMOCULTURA 11, HEMOGRAMA COMPLETO 4, LEUCOGRAMA 2, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA 8, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) 9, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) 2, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) 85, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO ESTRIADO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPARIETAIS 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPLASMODIOS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 17,16

3 Página: 3 de PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBS) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBE) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS EIE ANTICLAMIDIA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA 16, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI 9, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGG) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 30, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTILEISHMANIAS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI 9, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES 17, PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 13, PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) 18, PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) 18, PESQUISA DE CELULAS LE 4, PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 1, PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIURUS OXIURA) 1, PESQUISA DE EOSINOFILOS 1, PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS VASECTOMIA) 4, PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER-ROSE) 4, PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) 1, PESQUISA DE GORDURA FECAL 1, PESQUISA DE HIV-1 POR IMUNOFLUORESCENCIA 10, PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 1, PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE OVOS DE SCHISTOSOMAS (EM FRAGMENTO DE MUCOSA) 1, PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS 1, PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES 10, PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 1, PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE TRYPANOSOMA CRUZI (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 10, PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 9, PROVA DE RETRACAO DO COAGULO 2, PROVA DO LACO 2, PROVA DO LATEX P/ PESQUISA DO FATOR REUMATOIDE 1, RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS ERITROCITARIAS 2, REACAO DE HEMAGLUTINACAO (TPHA) P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 4, TESTE DE CLEMENTS 1, TESTE DE VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS 2, TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) 2, TESTES RAPIDOS P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TIPAGEM SANGUINEA ABO E OUTROS EXAMES HEMATOLOGICOS EM POSSIVEL DOADOR DE ORGAOS 15, Tabela SUS CISCENOP ADAPTACAO ABDUTOR TIPO CAVALO PARA CADEIRA DE RODAS 57, ADAPTACAO DE ASSENTO PARA DEFORMIDADES DE QUADRIL 136, ADAPTACAO DE ENCOSTO PARA DEFORMIDADES DE TRONCO 132, ADAPTACAO DO APOIO DE BRACOS DA CADEIRA DE RODAS 132,00

4 Página: 4 de ADAPTACAO DO APOIO DE PES DA CADEIRA DE RODAS 62, ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO C/ QUATRO PONTEIRAS. 130, APOIO PARA ESTABILIZACAO DA CABECA NA CADEIRA DE RODAS 82, APOIOS LATERAIS DE QUADRIL PARA CADEIRA DE RODAS 90, APOIOS LATERAIS DO TRONCO EM 3 OU 4 PONTOS 90, BENGALA CANADENSE REGULAVEL EM ALTURA (PAR) 79, BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS 12, BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENAVEL 9, BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO 7, CADEIRA DE RODAS (ACIMA 90KG) 1.649, CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRAO) 571, CADEIRA DE RODAS MONOBLOCO 900, CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA ADULTO OU INFANTIL 4.999, CADEIRA DE RODAS P/ BANHO C/ ASSENTO SANITARIO 230, CADEIRA DE RODAS P/ TETRAPLEGICO - TIPO PADRAO 1.170, CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ARO DE PROPULSAO 450, CADEIRA DE RODAS PARA BANHO COM ENCOSTO RECLINAVEL 1.139, CADEIRA DE RODAS PARA BANHO EM CONCHA INFANTIL 739, CALCADOS ANATOMICOS C/ PALMILHAS P/ PE NEUROPATICOS (PAR) 419, CALCADOS ORTOPEDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATE NUMERO 45 (PAR) 170, CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE DISCREPANCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR 299,00DO NUMERO CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE ENCURTAMENTO ATE NUMERO 33 (PAR) 239, CARRINHO DOBRAVEL P/ TRANSPORTE DE CRIANCA C/ DEFICIENCIA 764, CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ OSTOMA INTESTINAL 18, CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS 20, CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA 10, DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) 55, ELETROCARDIOGRAMA 5, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 48, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO E 24,00 MAMA)- PECA CIRURGICA MULETA AXILAR REGULAVEL DE MADEIRA (PAR) 53, MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMINIO REGULAVEL NA ALTURA (PAR) 79, OCULOS COM LENTES ASFERICAS POSITIVAS 340, ORTESE / CINTA LSO TIPO PUTTI (BAIXA) 195, ORTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) 159, ORTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE 910, ORTESE / COLETE TLSO TIPO KNIGHT 260, ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO P/ IMOBILIZACAO DE JOELHO EM EXTENSAO 209,70 ARTICULADA ORTESE CRUROMALEOLAR P/ LIMITACAO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO 130, ORTESE CRUROPODALICA C/ DISTRATOR P/ GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) 250, ORTESE DINAMICA PELVICO-CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO 520, ORTESE DINAMICA SUROPODALICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) 119, ORTESE ESTATICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO 290, ORTESE GENUPODALICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO 299, ORTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA CERVICAL C/ APOIO TORACICO (COLAR). 150, ORTESE METALICA CRUROPODALICA (INFANTIL E ADOLESCENTE) 520, ORTESE METALICA CRUROPODALICA ADULTO 948, ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) 600, ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA P/ ADULTO C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO 1.197, ORTESE RIGIDA P/ LUXACAO CONGENITA DO QUADRIL 500, ORTESE SUROPODALICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL 159, ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (ADULTO) 180, ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) 130, ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) 200, ORTESE TIPO SARMIENTO PARA UMERO 159, ORTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON 598, ORTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR EM POLIPROPILENO 319, ORTESE TORACICA COLETE DINAMICA DE COMPRESSAO TORACICA 239, PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) 130, PALMILHAS P/ PES NEUROPATICOS CONFECCINADAS SOB MEDIDA P/ ADULTOS OU CRIANCAS 170,30 (PAR) PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES ATE O NUMERO 33 (PAR) 43, PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES NUMEROS ACIMA DE 34 (PAR) 65, PROTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULACAO DO QUADRIL) 4.716, PROTESE ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE JOELHO EM ALUMINIO OU ACO 3.990, PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL EM ALUMINIO OU ACO 3.502, PROTESE EXOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO DO JOELHO 2.990,00

5 Página: 5 de PROTESE EXOESQUELETICA TRANSFEMURAL 2.990, PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL C/ COXAL OU MANGUITO DE COXA 2.193, PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM 1.596, PROTESE FUNCIONAL ENDOESQUELETICA P/ AMPUTACAO TRANSUMERAL 5.211, PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO DE ROSCA) 5.300, PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO UNIVERSO) , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA PARA AMPUTACAO TRANSRADIAL , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL COTO CURTO , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL P/ PUNHO DE TROCA RAPIDA C/ GANCHO 5.100,00 DE DUPLA FORCA PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSUMERAL 6.603, PROTESE MAMARIA 159, PROTESE NAO CONVENCIONAL ARTICULADA DISTAL DE MEMBRO SUPERIOR 3.113, PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL 2.128, PROTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTACAO EM NIVEL DO ANTE PE 451, TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL 10, Tabela Credenciamento CISCENOP KS 22, ACETILCOLINA, ANTI-RECEPTOR 115, ACIDO CITRICO (URINA) 8, ACIDO FOLICO 15, ADENOGRAMA 12, ALFA-DIOL-G 24, AMNIOCENTESE 30, AMNIOSCOPIA 25, ANALISE CEFALOMETRICA 5, ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA 3, ANALISE DE MODELOS 10, ANALISE FACIAL 10, ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO C/ QUATRO PONTEIRAS. 130, ANESTESIA GERAL 200, ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (BINOCULAR) 100, ANGIOGRAFIA (POR CATETERISMO QUALQUER TIPO) 950, ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS) 950, ANGIORESSONANCIA CEREBRAL 268, ANTI CCP (CITROLINA) 72, ANTI CENTROMERO 17, ANTI CITOSOL HEPATICO 110, ANTI ENA SM 17, ANTI JO 17, ANTI LA 18, ANTI LKM 18, ANTI NEUTROFILOS 36, ANTI RO 18, ANTIBIOGRAMA 4, ANTICORPO ANTI ENDOMISIO 32, ANTICORPO ANTI PEPITIDICO (ACCP) 62, ANTIGENO P24 48, ANTI-TPO (TIROPEROXIDASE) 17, APLICAÇAO DE LUCENTIS - SESSÃO 300, APOLIPOPROTEINA A-1 11, APOLIPOPROTEINA AI APO A 18, APOLIPOPROTEINA B 11, APOLIPOPROTEINA B APO B 18, ARSENICO 18, ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO 950, ARTERIOGRAFIA DIGITAL (POR VIA VENOSA) 950, ATM 40, AUDIOMETRIA EM CAMPO LIVRE 25, AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA 220, AVASTIN COM BLOQUEIO 760, AVIDEZ ROXOPLASMOSE 35, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS (CONTROLE) 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE (DIAGNOSTICA) 4, BACTEROSCOPIA (GRAM) 1, BENGALA CANADENSE REGULAVEL EM ALTURA (PAR) 79,95

6 Página: 6 de BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) 80, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO 12, BIOPSIA CIRURGICA DE TIREOIDE 150, BIOPSIA DE ENDOMETRIO 40, BIOPSIA DE OSSO DO CRANIO E DA FACE 0, BIOPSIA DE PLEURA (POR AGULHA / PLEUROSCOPIA) 80, BIOPSIA DE SEIO PARANASAL 160, BIOPSIA DE TUMOR INTRA OCULAR 43, BIOPSIA DE VAGINA 50, BIOPSIA DE VULVA 45, BIOPSIA DO COLO UTERINO 40, BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA 160,00 / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIO X BIOPSIA/EXERESE DE NODULO DE MAMA 25, BLASTOMICOSE 10, BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS 12, BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENAVEL 9, BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 200, BRUCELOSE 4, CA , CA , CA , CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRAO) 571, CADEIRA DE RODAS P/ BANHO C/ ASSENTO SANITARIO 230, CADEIRA DE RODAS P/ TETRAPLEGICO - TIPO PADRAO 1.170, CALCADOS ANATOMICOS C/ PALMILHAS P/ PE NEUROPATICOS (PAR) 419, CALCADOS ORTOPEDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATE NUMERO 45 (PAR) 170, CALCADOS ORTOPEDICOS PRE-FABRICADOS C/ PALMILHAS ATE NUMERO 45 (PAR) 99, CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE DISCREPANCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR 299,00DO NUMERO CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE ENCURTAMENTO ATE NUMERO 33 (PAR) 239, CALCULO RENAL 25, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRAFICO 70, CANABINOIDES 25, CAPSULECTOMIA POSTERIOR CIRURGICA 116, CAPSULOTOMIA A YAG LASER 126, CARDIOTOMIA P/ RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 195, CARRINHO DOBRAVEL P/ TRANSPORTE DE CRIANCA C/ DEFICIENCIA 764, CATETER MULTIPERFURADO P/ INFUSAO DE DROGAS 469, CAUTERIZACAO DE CORNEA 19, CAXUMBA IGG 17, CAXUMBA IGM 20, CERATOMETRIA 3, CH 50 24, CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA 335, CICLODIALISE 273, CINTILOGRAFIA DE ARTICULACOES E/OU EXTREMIDADES E/OU OSSO 180, CINTILOGRAFIA DE CORACAO C/ GALIO , CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO C/ GALIO 67 P/ PESQUISA DE NEOPLASIAS 906, CINTILOGRAFIA DE FIGADO E BACO (MINIMO 5 IMAGENS) 133, CINTILOGRAFIA DE FIGADO E VIAS BILIARES 187, CINTILOGRAFIA DE GLANDULA LACRIMAL (DACRIOCINTILOGRAFIA) 66, CINTILOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES C/ OU S/ ESTIMULO 87, CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 289, CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE ESTRESSE (MINIMO 408,52 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE REPOUSO (MINIMO 383,07 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ LOCALIZACAO DE NECROSE (MINIMO 3 PROJECOES ) 166, CINTILOGRAFIA DE OSSOS C/ OU S/ FLUXO SANGUINEO (CORPO INTEIRO) 190, CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDES 324, CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL C/ TALIO (SPCTO) 438, CINTILOGRAFIA DE PULMAO C/ GALIO , CINTILOGRAFIA DE PULMAO P/ PESQUISA DE ASPIRACAO 127, CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR INALACAO (MINIMO 2 PROJECOES) 128, CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR PERFUSAO (MINIMO 4 PROJECOES) 130, CINTILOGRAFIA DE RIM C/ GALIO , CINTILOGRAFIA DE SEGMENTO OSSEO C/ GALIO , CINTILOGRAFIA DE SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 112, CINTILOGRAFIA DE TESTICULO E BOLSA ESCROTAL 108,94

7 Página: 7 de CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ OU S/ CAPTACAO 77, CINTILOGRAFIA DE TIREOIDE C/ TESTE DE SUPRESSAO / ESTIMULO 107, CINTILOGRAFIA P/ AVALIACAO DE FLUXO SANGUINEO DE EXTREMIDADES 114, CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDO) 135, CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDO) 135, CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO GASTRICO 144, CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE DIVERTICULOSE DE MECKEL 114, CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ATIVA 157, CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA NAO ATIVA 310, CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 135, CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DO CORPO INTEIRO 338, CINTILOGRAFIA P/ QUANTIFICACAO DE SHUNT EXTRACARDIACO 142, CINTILOGRAFIA RENAL/RENOGRAMA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) 133, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE ESFORCO 214, CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DE CAMARAS CARDIACAS EM SITUACAO DE REPOUSO (VENTRICULOGRAFIA) 176, CIRURGIA ALTA FREQUENCIA (CAF) 250, CIRURGIA DE JOELHO 900, CIRURGIA DE MÃO 400, CIRURGIA DE OMBRO 700, CIRURGIA DE QUADRIL 700, CIRURGIA DE VARIZES (BILATERAL) CIRURGIAO 700, CIRURGIA DE VARIZES (UNILATERAL) CIRURGIAO 500, CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUINDO PESQUISA E/OU AVALIACAO DO TRANSITO LIQUORICO) 205, CISTICERCOSE - ELISA 45, CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 122, CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 144, CISTOLITOTOMIA E/OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA 1.000, CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 1.000, CITOGRAMA NASAL 2, CITOLOGIA P/ CLAMIDIA 17, CITOLOGIA P/ HERPESVIRUS 20, CLEARANCE DE CREATININA 3, CLEARANCE DE UREIA 3, CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 47, CLONAZEPAN 24, COAGULOGRAMA 11, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 32, COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 10, COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) 200, COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA (RETIRADA DE POLIPOS PRE AUTORIZADO) 100, COLPOSCOPIA 30, COMPLEMENTO DE CONSULTA CARDIOLOGICA PARA RISCO CIRURGICO 30, COMPLEMENTO DE CONSULTA DE LEISHMANIOSE 30, COMPLEMENTO DE CONSULTAS ESPECIALIZADAS 30, COMPOSTO S 11 DESOXICORTISO 38, CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS 20, CONSULTA DE OFTALMO+TONOMETRIA+FUNDOSCOPIA 44, CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENCAO ESPECIALIZADA (EXCETO MEDICO) 10, CONSULTA OFTALMOLOGICA - PROJETO OLHAR BRASIL 21, CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 30, CONTAGEM DE PLAQUETAS 2, CONTAGEM DE RETICULOCITOS 2, CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS NO LIQUOR 2, CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS NO LIQUOR 1, COOMBS DIRETO 2, CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO 116, CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO 159, CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO (ACIMA DE 2 MUSCULOS) 694, CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS 259, CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 161, CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS) 485, CORRECAO DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO 19, CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO 60, CRIOFIBRINOGENIO, PESQUISA DE 10, CRIOTERAPIA OCULAR 116, CROMO 18,00

8 Página: 8 de CRYPTOSPORIDIUM - PESQUISA 10, CULTURA AUTOCLAVE 4, CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO 5, CULTURA ESTUFA CONTROLE 4, CULTURA PARA IDENTIFICACAO DE FUNGOS 30, CURATIVO GRAU II C/ OU S/ DEBRIDAMENTO 200, CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS) 45, DEBRIDAMENTO DE ULCERA / DE TECIDOS DESVITALIZADOS 0, DEDIMERO 62, DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO (C/ RADIOISOTOPOS) 97, DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) 55, DETECCAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C (QUALITATIVO) 160, DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) 4, DETECCAO MOLECULAR DE MUTACAO EM HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) 270, DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS 35, DETERMINACAO DE CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO 7, DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) 22, DETERMINACAO DE CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 24, DETERMINACAO DE CURVA DE RESISTENCIA GLOBULAR 45, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) 10, DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE 2, DETERMINACAO DE FILTRACAO GLOMERULAR 63, DETERMINACAO DE FLUXO PLASMATICO RENAL 63, DETERMINACAO DE FLUXO SANGUINEO REGIONAL 123, DETERMINACAO DE FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA - ESFINGOMIELINA NO LIQUIDO AMNIOTICO 2, DETERMINACAO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE 12, DETERMINACAO DE RETENCAO DE T3 8, DETERMINACAO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS (C/ RADIOSOTOPOS) 54, DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS 2, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 5, DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) 2, DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 2, DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA 9, DNA-HEPATITE B CARGA VIRAL 340, DOPLER DE VASOS ILÍACOS 160, DOSAGEM DA FRACAO C1Q DO COMPLEMENTO 62, DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 10, DOSAGEM DE 17-CETOSTEROIDES TOTAIS 6, DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D 49, DOSAGEM DE 5-NUCLEOTIDASE 34, DOSAGEM DE ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) 12, DOSAGEM DE ACIDO ASCORBICO 40, DOSAGEM DE ACIDO DELTA-AMINOLEVULINICO 8, DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO 10, DOSAGEM DE ACIDO METIL-HIPURICO 10, DOSAGEM DE ACIDO URICO 1, DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 15, DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 9, DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 15, DOSAGEM DE ALDOLASE 3, DOSAGEM DE ALDOSTERONA 11, DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA 9, DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 3, DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 15, DOSAGEM DE ALUMINIO 27, DOSAGEM DE AMILASE 2, DOSAGEM DE AMONIA 30, DOSAGEM DE AMP CICLICO 29, DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 11, DOSAGEM DE ANFETAMINAS 70, DOSAGEM DE ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 35, DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINAISE RECOMBINANTE HUMANO IGA 55, DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 16, DOSAGEM DE ANTITROMBINA III 23,50

9 Página: 9 de DOSAGEM DE BENZODIAZEPINICOS 30, DOSAGEM DE BETA-2-MICROGLOBULINA 15, DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 2, DOSAGEM DE CADMIO 20, DOSAGEM DE CALCIO 1, DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 1, DOSAGEM DE CALCITONINA 40, DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 17, DOSAGEM DE CARBOXI-HEMOGLOBINA 8, DOSAGEM DE CAROTENO 15, DOSAGEM DE CATECOLAMINAS 32, DOSAGEM DE CERULOPLASMINA 20, DOSAGEM DE CHUMBO 18, DOSAGEM DE CICLOSPORINA 58, DOSAGEM DE CITRATO 8, DOSAGEM DE COBRE 12, DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL LDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 1, DOSAGEM DE COLINESTERASE 15, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 17, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 17, DOSAGEM DE CORTISOL 9, DOSAGEM DE CREATININA 1, DOSAGEM DE CREATININA NO LIQUIDO AMNIOTICO 6, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 3, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB 4, DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 11, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA (ISOENZIMAS FRACIONADAS) 48, DOSAGEM DE DIGITALICOS (DIGOXINA, DIGITOXINA) 11, DOSAGEM DE DIHIDROTESTOTERONA (DHT) 18, DOSAGEM DE ESTRADIOL 10, DOSAGEM DE ESTRIOL 11, DOSAGEM DE ESTRONA 11, DOSAGEM DE FATOR V 200, DOSAGEM DE FENILALANINA (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 8, DOSAGEM DE FENITOINA 35, DOSAGEM DE FENOL 15, DOSAGEM DE FERRITINA 15, DOSAGEM DE FERRO SERICO 3, DOSAGEM DE FIBRINOGENIO 10, DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA TOTAL 8, DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA 2, DOSAGEM DE FOSFORO 1, DOSAGEM DE FRACAO PROSTATICA DA FOSFATASE ACIDA 8, DOSAGEM DE FRUTOSE 2, DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) 3, DOSAGEM DE GASTRINA 15, DOSAGEM DE GLICOSE 1, DOSAGEM DE GLICOSE NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 7, DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 8, DOSAGEM DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA 30, DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) 7, DOSAGEM DE GORDURA FECAL 3, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37OC 4, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL 6, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 7, DOSAGEM DE HIDROXIPROLINA 270, DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) 16, DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) 7, DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 8, DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) 8, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) 17, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 9, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA G (IGG) 55,00

10 Página: 10 de DOSAGEM DE INIBIDOR DE C1-ESTERASE 42, DOSAGEM DE INSULINA 10, DOSAGEM DE ISOMERASE-FOSFOHEXOSE 3, DOSAGEM DE LACTATO 6, DOSAGEM DE LIPASE 5, DOSAGEM DE LITIO 8, DOSAGEM DE MAGNESIO 2, DOSAGEM DE MERCURIO 30, DOSAGEM DE METABOLITOS DA COCAINA 25, DOSAGEM DE META-HEMOGLOBINA 10, DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA 8, DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 2, DOSAGEM DE OXALATO 3, DOSAGEM DE PARATORMONIO 43, DOSAGEM DE PEPTIDEO C 15, DOSAGEM DE POTASSIO 1, DOSAGEM DE PROGESTERONA 10, DOSAGEM DE PROLACTINA 10, DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 2, DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) 2, DOSAGEM DE PROTEINAS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 2, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 1, DOSAGEM DE RENINA 13, DOSAGEM DE RININA SERICA 40, DOSAGEM DE SODIO 1, DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 15, DOSAGEM DE TEOFILINA 15, DOSAGEM DE TESTOSTERONA 10, DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 13, DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA 15, DOSAGEM DE TIROXINA (T4) 8, DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 11, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) 2, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) 2, DOSAGEM DE TRANSFERRINA 15, DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS 3, DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) 8, DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA 13, DOSAGEM DE UREIA 1, DOSAGEM DE VITAMINA B12 15, DOSAGEM DE ZINCO 15, DRENAGEM DE ABSCESSO DE PALPEBRA 22, DROGAS DE ABUSO 70, DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 51, ECOCARDIOGRAMA COM DOPLER ADULTO 100, ECOCARDIOGRAMA COM DOPLER INFANTIL 120, ELETROCARDIOGRAMA 18, ELETROCOAGULAÇÃO DAS LESOES SOB ANESTESIA LOCAL 250, ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO C/ OU S/ FOTOESTIMULO (EEG) 75, ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) 100, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 14, ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 14, ELETROFORESE DE PROTEINAS 4, ELETROFORESE DE PROTEINAS C/ CONCENTRACAO NO LIQUOR 30, ELETROMIOGRAMA (EMG) 100, ELETRONEUROMIOGRAFIA (DOIS MEMBROS) 240, ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR MEMBRO) 120, ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) 110, ENDODONTIA EM DENTE BI-RADICULAR 100, ENDODONTIA EM DENTE TRI-RADICULAR 120, ENDODONTIA EM DENTE UNI-RADICULAR 85, ENUCLEACAO DE GLOBO OCULAR 237, EPILACAO A LASER 45, EPILACAO DE CILIOS 22, ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) 2, ESCANOMETRIA 7,77

11 Página: 11 de ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 48, ESPIROMETRIA 40, ESTUDO DE FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 119, ESTUDO RENAL DINAMICO C/ OU S/ DIURETICO 165, ESTUDO URODINAMICO COMPLETO 220, ETOSUXIMIDA 45, EVISCERACAO DE GLOBO OCULAR 335, EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 10, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO E 24,00 MAMA)- PECA CIRURGICA EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) 10, EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 10, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 2, EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIAS (LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA) 8, EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIA CHAGAS1 (LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA)20, EXAME QUALITATIVO DE CALCULOS URINARIOS 10, EXAMES DIVERSOS (FATURAMENTO) 1, EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM DOADOR DE SANGUE 17, EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS 45, EXERESE DE POLIPO DE UTERO 75, EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 82, EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR 515, FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL 750, FALCIZACAO, PROVA DE 2, FENIBARBITAL 17, FIBRONASOLARINGOSCOPIA 65, FISIOTERAPIA - ISSO-STRETCHING (10 SESSOES) 180, FISIOTERAPIA ( 10 SESSOES ) 100, FISIOTERAPIA (UMA SESSAO) 10, FISIOTERAPIA ISSO-STRETCHING (POR SESSAO) 18, FOTOCOAGULACAO A LASER 120, FOTOS (UNIDADE) 7, FOTOTERAPIA COM FOTOSSENSIBILIZACAO (POR SESSAO) 58, FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 45, FUNDOSCOPIA 2, GASOMETRIA 22, GLOBULINA TR.H.SEXUAIS-SHBG 50, GONIOSCOPIA 6, HEMATOCRITO 1, HEMATOXILINA FERRICA 1, HEMOCULTURA 11, HEMOGRAMA COMPLETO 4, HEXANODIONA 25, HIDROTERAPIA (10 SESSOES) 180, HIDROTERAPIA (10 SESSOES) 150, HIDROTERAPIA (POR SESSAO) 18, HISTEROSCOPIA (DIAGNOSTICA) 800, HISTEROSCOPIA CIRURGICA 1.100, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 42, HLA B27 45, HPV - DNA 97, IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/ PAINEL DE HEMACIAS 15, IDENTIFICACAO DE FRAGMENTOS DE HELMINTOS 1, IGE RAST 15, IGF BP3-PROL.LIG.FAT.CRESC 50, IMPEDANCIOMETRIA - FONOAUDIOLOGIA 30, IMPEDANCIOMETRIA - OTORRINOLARINGOLOGISTA 30, IMPLANTE DENTARIO OSTEOINTEGRADO 255, IMPLANTE DENTARIO OSTEOINTEGRADO EM PACIENTE C/ ANOMALIAS CRANIO-FACIAIS (POR UNIDADE) 255, IMPLANTE INTRA-ESTROMAL 515, IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR 1.104, IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR - LIO 656, IMUN. "G" -4-SUBCLASSES 122, IMUNO-CINTILOGRAFIA (ANTICORPO MONOCLONAL) 1.103, IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 29, IMUNOELETROFORESE DE PROTEINAS 34, IMUNOFLUORESCENCIA INDIRETA P/ (IDENTIFICACAO DE LEPTOSPIRAS (LEPTOSPIROSE) 4,00

12 Página: 12 de IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) 450, INJECAO INTRA-VITREO 82, INJECAO RETROBULBAR / PERIBULBAR 22, INJECAO SUBCONJUTIVAL / SUBTENONIANA 8, INSULINA, RIE BASAL 01 20, IRIDECTOMIA CIRURGICA 297, IRIDOTOMIA A LASER 126, ISOAGLUTININAS 9, LARINGOSCOPIA 65, LDH - DEHIDROGENASE LATICA 8, LENTE ESCLERAL PINTADA 690, LENTE P/ FACECTOMIA C/ FIXACAO ESCLERAL 2.817, LINFOCINTILOGRAFIA 141, LIPIDOGRAMA (COLESTEROL,TRIGLICERIDIOS) 15, LIQ. ASCITICO, ROTINA 14, LIQ. PEURAL, ROTINA 14, MALONDIALDEIDO - PLASMA 24, MALONDIALDEIDO - URINA 24, MANGANES 18, MAPEAMENTO DE RETINA COM GRAFICO 40, MEDICAMENTOS DIVERSOS 1, MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO (CO2) 30, METANOL (SANGUE) 14, METANOL (URINA) 14, MICOLOGICO DIRETO 2, MICOPLASMA, CULTURA PARA 15, MICOPLASMA, PESQUISA 2, MICROCIRURGIA AMBULATORIAL TAXA HOSPITALAR 30, MICROCIRURGIA AMB. HONORARIO MEDICO - OTORRINO 30, MICROCIRURGIA AMB. TAXA HOSPITALAR- OTORRINO 30, MICROCIRURGIA AMBULATORIAL HON. MEDICO - DERMATO 30, MICROCIRURGIA AMBULATORIAL HONORÁRIO MEDICO + HOSPITALAR 60, MICROCIRURGIA AMBULATORIAL TAXA HOSPITALAR - DERMATO 30, MICROCIRURGIA HONORARIO MEDICO 30, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 100, MIELOGRAMA 32, MODELO DE ESTUDO 25, MODELO TRATADO 28, MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) 105, MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 105, MONONUCLEOSE (MONOTEST) 2, MULETA AXILAR REGULAVEL DE MADEIRA (PAR) 53, MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMINIO REGULAVEL NA ALTURA (PAR) 79, MYCOPLASMA PNEUMO-SOROLOGIA 58, NEFRECTOMIA PARCIAL 2.000, NEFRECTOMIA RADICAL 2.000, NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA 2.000, OBTURACAO DE DENTE DECIDUO 5, OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL 19, OCT - BINOCULAR 109, OCT - MONOCULAR 70, ÓCULOS BIFOCAL 110, ÓCULOS MONO FOCAL 0,50 À 2,0 DIOPRIA 40, ÓCULOS MONO FOCAL 2,25 À 5,0 DIOPTRIA 70, ÓCULOS MULTIFOCAL 195, ORTESE / CINTA LSO TIPO PUTTI (BAIXA) 195, ORTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) 159, ORTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE 910, ORTESE / COLETE TIPO WILLIAMS 319, ORTESE / COLETE TLSO TIPO KNIGHT 260, ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO P/ IMOBILIZACAO DE JOELHO EM EXTENSAO 209,70 ARTICULADA ORTESE CRUROMALEOLAR P/ LIMITACAO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO 130, ORTESE CRUROPODALICA C/ DISTRATOR P/ GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) 250, ORTESE DINAMICA PELVICO-CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO 520, ORTESE DINAMICA SUROPODALICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) 119, ORTESE ESTATICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO 290,00

13 Página: 13 de ORTESE GENUPODALICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO 299, ORTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA CERVICAL C/ APOIO TORACICO (COLAR). 150, ORTESE METALICA CRUROPODALICA (INFANTIL E ADOLESCENTE) 520, ORTESE METALICA CRUROPODALICA ADULTO 948, ORTESE METALICA SUROPODALICA (INFANTIL) 139, ORTESE PELVICO-PODALICA DE DESCARGA ISQUIATICA 598, ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) 600, ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA P/ ADULTO C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO 1.197, ORTESE RIGIDA P/ LUXACAO CONGENITA DO QUADRIL 500, ORTESE SUROPODALICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL 159, ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (ADULTO) 180, ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) 130, ORTESE SUROPODALICA METALICA (ADULTO) 180, ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) 200, ORTESE SUSPENSORIO DE PAVLIK 66, ORTESE TIPO SARMIENTO PARA UMERO 159, ORTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON 598, ORTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO JEWETT 372, ORTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR EM POLIPROPILENO 319, ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE RISSER 780, ORTESE TORACICA COLETE DINAMICA DE COMPRESSAO TORACICA 239, OSTEOCALCINA 34, OXICARBAMAZEPINA 65, OXIMETRIA NAO INVASIVA 15, PAAF - PUNCAO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE TIREOIDE GUIADO POR USG 160, PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) 130, PALMILHAS P/ PES NEUROPATICOS CONFECCINADAS SOB MEDIDA P/ ADULTOS OU CRIANCAS 170,30 (PAR) PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES ATE O NUMERO 33 (PAR) 43, PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES NUMEROS ACIMA DE 34 (PAR) 65, PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 90, PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 82, PASTA ORTODONTICA PADRAO 105, PERIAPICAIS (UNIDADE) 10, PESQUISA / DOSAGEM DE AMINOACIDOS (POR CROMATOGRAFIA) 24, PESQUISA DE AMINOACIDOS NA URINA 24, PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA 26, PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA 26, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIASPERGILLUS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICISTICERCO 8, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA 8, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 16, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) 2, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIGLIADINA (GLUTEN) IGG IGM E IGA 31, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) 85, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS 24, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIINSULINA 35, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRAS 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILISTERIA 13, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO ESTRIADO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SCHISTOSOMAS 13, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 17, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBS) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBE) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA HISTOPLASMA 16, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE D (ANTI-HDV) 30,00

14 Página: 14 de PESQUISA DE ANTICORPOS HETEROFILOS CONTA O VIRUS EPSTEIN-BARR 8, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA 16, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGG) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 30, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 30, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 17, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 17, PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 13, PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) 18, PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) 18, PESQUISA DE CARACTERES FISICOS NO LIQUOR 8, PESQUISA DE CELULAS LE 4, PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 1, PESQUISA DE CISTINA NA URINA 5, PESQUISA DE COPROPORFIRINA NA URINA 10, PESQUISA DE CORPUSCULOS DE HEINZ 1, PESQUISA DE CRIOGLOBULINAS 10, PESQUISA DE CRISTAIS C/ LUZ POLARIZADA 3.500, PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIURUS OXIURA) 1, PESQUISA DE EOSINOFILOS 1, PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO NA URINA 45, PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS VASECTOMIA) 4, PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER-ROSE) 4, PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) 1, PESQUISA DE FILARIA 4, PESQUISA DE GONADOTROFINA CORIONICA 12, PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 17, PESQUISA DE HOMOCISTINA NA URINA 35, PESQUISA DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) ALERGENO-ESPECIFICA 28, PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 1, PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES 1, PESQUISA DE PLASMODIO 2, PESQUISA DE PORFOBILINOGENIO NA URINA 5, PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES 10, PESQUISA DE TREPONEMA PALLIDUM 26, PESQUISA DE TRIPANOSSOMA 1, PH FECAL 1, PIELOLITOTOMIA 2.000, PIRIDINOLINA 40, PIRIDINOLINA D (DESOXIPIR.) 25, POSTECTOMIA 300, POTENCIAL VISUAL EVOCADO 24, PROSTATECTOMIA 2.000, PROTEINA AMILOIDE A 25, PROTEINA DE BENCE JONES 0, PROTEINA S 76, PROTEINA ULTRASDENSIVIL 5, PROTESE CANADENSE ENDOESQUELETICA EM ALUMINIO OU ACO (DESARTICULACAO DO QUADRIL) 4.716, PROTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULACAO DO QUADRIL) 4.716, PROTESE DENTARIA SOBRE IMPLANTE 295, PROTESE ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE JOELHO EM ALUMINIO OU ACO 3.990, PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL EM ALUMINIO OU ACO 3.502, PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMINIO OU ACO 1.596, PROTESE EXOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO DO JOELHO 2.990, PROTESE EXOESQUELETICA PASSIVA PARA DESARTICULACAO DO PUNHO OU AMPUTACAO TRANSRADIAL 2.641, PROTESE EXOESQUELETICA TRANSFEMURAL 2.990, PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL C/ COXAL OU MANGUITO DE COXA 2.193,00

15 Página: 15 de PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM 1.596, PROTESE FUNCIONAL ENDOESQUELETICA P/ AMPUTACAO TRANSUMERAL 5.211, PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO DE ROSCA) 5.300, PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO UNIVERSO) , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA PARA AMPUTACAO TRANSRADIAL , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL C/ GANCHO DE DUPLA FORCA , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL COTO CURTO , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL P/ PUNHO DE TROCA RAPIDA C/ GANCHO 5.100,00 DE DUPLA FORCA PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSUMERAL 6.603, PROTESE MAMARIA 159, PROTESE OCULAR 610, PROTESE P/ AMPUTACAO TIPO CHOPART 1.449, PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE OMBRO E ESCAPULECTOMIA 2.394,00 PARCIAL OU TOTAL PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL 2.128, PROTESE PASSIVA PARA AMPUTACAO PARCIAL DA MAO 1.300, PROTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTACAO EM NIVEL DO ANTE PE 451, PROVA DE BRONCOPROVOCACAO PB 60, PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) 30, PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 9, PROVA DE RETRACAO DO COAGULO 2, PROVA IMUNO ALERGIAS IN VITRO 24, PUNCAO ASPIRATIVA DE MAMA POR AGULHA FINA 160, PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA 25, PUNCAO E OU DRENAGEM DE SEROMA POS-MASTECTOMIA 20, RADIOGRAFIA CARPAL 38, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) 7, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO 6, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 8, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 6, RADIOGRAFIA DE BACIA 7, RADIOGRAFIA DE BRACO 7, RADIOGRAFIA DE CALCANEO 6, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 6, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 7, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) 8, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 10, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) 14, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA 15, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) 9, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 9, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR DINAMICA 15, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) 14, RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) 8, RADIOGRAFIA DE COTOVELO 5, RADIOGRAFIA DE COXA 8, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) 13, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) 7, RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) 7, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 19, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 35, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 6, RADIOGRAFIA DE MAO 6, RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) 6, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 7, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) 8, RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE 6, RADIOGRAFIA DE PERNA 8, RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) 6, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA 11, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) 7, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) 12, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 14, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 10,32

16 Página: 16 de RADIOGRAFIA OCLUSAL 35, RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 48, RADIOGRAFIA PANORAMICA 32, RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE-WING) 10, RAST- CLARA DE OVO (F01) 15, RAST- GEMA (RGEM) 15, RAST- LEITE DE VACA (F2) 15, RAST MX1 - FUNGOS 25, RAST MX1 - FUNGOS 25, RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS ERITROCITARIAS 2, REACAO DE HEMAGLUTINACAO (TPHA) P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 4, REACAO DE PANDY 2, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 500, RECONSTITUICAO DE CANAL LACRIMAL 389, RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL 335, RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA 259, REIMPLANTE URETERAL ASSOCIADO A PASSAGEM DE CATETER DUPLO 2.000, REMOCAO DE CERUMEN DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO UNI / BILATERAL 10, RESSECCAO DE MEMBRANA SUB-AORTICA 684, RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA 1.500, RESSECÇÃO TRANSURETRAL DE BEXIGA 1.000, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE 361, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES 268, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 60, RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 64, RETINOPEXIA C/ INTROFLEXAO ESCLERAL 605, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO AMBULATORIAL 25, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO 335, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 25, RETOSSIGMOIDOSCOPIA 100, REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR 100, REVISAO C/ TROCA DE APARELHO GESSADO EM MEMBRO INFERIOR 80, REVISAO DE LAMINA-PREVENTIVO 20, RPG - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL (POR SESSAO) 38, RPG- REEDUCACAO POSTURAL - ( 4 SESSOES) 152, RX - ESCANOMETRIA 2 INCIDENCIAS 23, SERVICO EM CIRURGIA 30, SERVICO EM PERIODONTIA TRATAMENTO COMPLETO POR PACIENTE 200, SIMBLEFAROPLASTIA 116, SINEQUIOLISE A YAG LASER 45, SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS 22, SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR 544, SUTURA DE CONJUNTIVA 82, SUTURA DE CORNEA 164, SUTURA DE ESCLERA 161, SUTURA DE PALPEBRAS 82, TECNICA DE LOCALIZACAO 40, TELERADIOGRAFIA COM TRACADOS E SEM TRACADOS 38, TEMPO DE PROTOMBINA 5, TESTE DE AGREGACAO DE PLAQUETAS 42, TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 35, TESTE DE CLEMENTS 1, TESTE DE ELISA IGG P/ IDENTIFICACAO DO TOXOPLASMA GONDII (TOXOPLASMOSE) 16, TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO 78,00

17 Página: 17 de TESTE DE HAM (HEMOLISE ACIDA) 5, TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 6, TESTE DE SCHIRMER 3, TESTE DE TOLERANCIA A LACTOSE 15, TESTE DE UREASE PARA PESQUISA DE HELICOBATER PYLORI 40, TESTE DE VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS 2, TESTE DE VISAO DE CORES 3, TESTE DO PERCLORATO C/ RADIOISOTOPO 107, TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTE ORTOPTICO 12, TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 12, TESTE POS-COITAL 25, TESTES ALERGICOS DE CONTATO 30, TIPAGEM SANGUINEA ABO E OUTROS EXAMES HEMATOLOGICOS EM POSSIVEL DOADOR DE ORGAOS 15, TITULACAO DE ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B 8, TOCOCARDIOGRAFIA ANTE-PARTO 40, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN 277, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 138, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE 101, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA 138, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA 97, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX 136, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO 97, TOMOGRAFIA DE HEMITORAX / MEDIASTINO (POR PLANO) 136, TOMOGRAFIA LINEAR 60, TONOMETRIA 2, TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 90, TOXOCARIASE IGG/ IGM 35, TRAB-ANTI-RECEPTOR DE TSH 50, TRABECULECTOMIA 513, TRANSPORTE A CTBA POR PACIENTE IDA E VOLTA-(BELIDOM) 160, TRATAMENTO C/ CIRURGIAS MULTIPLAS 350, TRATAMENTO CIRURGICO DE ACALASIA (CARDIOMIOPLASTIA) 280, TRATAMENTO CIRURGICO DE BLEFAROCALASE 95, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEISCENCIA DE SUTURA DE ESCLERA 159, TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL 22, TRATAMENTO CIRURGICO DE NEOPLASIA DE ESCLERA 259, TRATAMENTO CIRURGICO DE PTERIGIO 280, TRATAMENTO CIRURGICO DE TRIQUIASE C/ OU S/ ENXERTO 159, TRATAMENTO CIRURGICO DE XANTELASMA 116, TRATAMENTO CIRURGICO PERIODONTAL (POR SEXTANTE) 33, TRATAMENTO DE ESTREPTOCOCCIAS 20, TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL 323, TRATAMENTO ODONTOLOGICO PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS 75, TRIAGEM CLINICA DE DOADOR DE SANGUE/HORA 68, TRIANCINOLONA COM BLOQUEIO 630, TRICLOROCOMPOSTOS 2, TROCA DE FLUIDO GASOSA 1.038, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES) 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 58, ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) 60, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) 42, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 72, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE 40, ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA (BINOCULAR) 120, ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA (MONOCULAR) 60,00

18 Página: 18 de ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS ( ATE 3 VASOS ) 105, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO 160, ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 40, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 42, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO 90, ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) 42, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 42, ULTRA-SONOGRAFIAS DO SISTEMA CIRCULATORIO (QUALQUER REGIAO ANATOMICA) 40, ULTRASSONOGRAFIA COM PERFIL BIOFISICO E MONITORAGEM FETAL 100, ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO 2 MEMBROS 84, ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO 4 MEMBROS 168, ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA VIA TRANSRETAL COM BIOSIA 160, ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA GEMELAR 50, ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICO COM ECOCARDIOGRAMA FETAL 110, ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICO COM PERFIL BIOFISICO 70, ULTRASSONOGRAFIA RENAL COM DOPLER 95, UREAPLASMA, CULTURA 15, UREAPLASMA, PESQUISA 5, URETEROLITOTRIPSIA ASSOCIADO A PASSAGEM DE CATETER DUPLO 2.000, URETROCISTOGRAFIA 52, URETROTOMIA INTERNA 1.000, UROGRAFIA VENOSA 57, UROPORFIRINA 7, USG APARELHO URINARIO (RINS,BEXIGA) 90, USG MORFOLOGICO 100, USG ORGAO E ESTRUTURA SUPERF. (MAMAS,TENDOES...) 42, VASECTOMIA 300, VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL C/ OTICA RIGIDA/FLEX 65, VIDEOFARINGOLARINGOESTROBOSCOPIA 65, VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700, VIDEOLARINGOSCOPIA 65, VITAMINA A 60, VITAMINA D 49, VITAMINA E (ALFA TOCOFEROL) 40, VITRECTOMIA ANTERIOR 1.150, VITRECTOMIA POSTERIOR 1.800, VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO E ENDOLASER 4.298, VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO/OLEO DE SILICONE/ENDOLASER 479, VITRIOLISE A YAG LASER 54, WALLER ROSE 4, WEIL FELIX - RICKETSIA 14, WIDAL, REACAO DE 2, Tabela de Radiografia - SUS CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 47, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 32, DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 34, ESCANOMETRIA 7, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 45, RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) 8, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) 7, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO 6, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 7, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 8, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 6, RADIOGRAFIA DE BACIA 7, RADIOGRAFIA DE BRACO 7, RADIOGRAFIA DE CALCANEO 6, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 6, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 7, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) 8, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 10, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) 14, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) 9, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR 9, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR DINAMICA 15,58

19 Página: 19 de RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) 14, RADIOGRAFIA DE COTOVELO 5, RADIOGRAFIA DE COXA 8, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) 9, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) 7, RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) 7, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 19, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 35, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 6, RADIOGRAFIA DE MAO 6, RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) 6, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 7, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) 8, RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE 6, RADIOGRAFIA DE PERNA 8, RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) 6, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA 7, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) 7, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) 12, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 9, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 6, RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 48, URETROCISTOGRAFIA 52, UROGRAFIA VENOSA 57, Tabela de Ultra-sonografia - SUS ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES) 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 37, ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) 24, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE 24, ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 24, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 24, ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) 24, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 24, Tabela de Proteses Dentárias - SUS PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL 150, PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL 150, PROTESE TOTAL MANDIBULAR 150, PROTESE TOTAL MAXILAR 150,00