DISFUNÇÃO SACROILÍACA: Fisioterapia Manipulativa baseada em evidências

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1 DISFUNÇÃO SACROILÍACA: Fisioterapia Manipulativa baseada em evidências Dr. MARCELO ANDERSON BRACHT Esp. Fisioterapia Ortopédica Aperf. Fisioterapia Manipulativa INTRODUÇÃO Atualmente a questão primordial sobre a Disfunção da Articulação Sacroílíaca (ASI) não tem sido o seu papel na dor lombopélvica, o qual parece estar bem estabelecido, mas sim a validade dos instrumentos de avaliação e a eficácia das diversas técnicas manipulativas no tratamento destas desordens do movimento. 1

2 Disfunção da ASI Riddle (2002) define Disfunção Sacroilíaca como um termo usado para descrever dor em ou em torno da região da articulação devido ao mau alinhamento ou alterações do movimento. Incidência da DASI Aceita-se geralmente que aproximadamente 13% dos pacientes com dor lombar baixa persistente tenha a origem da dor confirmada como da ASI. (MAIGNE 1996). A ASI é a fonte de dor lombar e na região glútea em até 15 a 21% da população.(dreyfuss et al.,1996). Usando bloqueios anestésicos da articulação sacro-ilíaca, Schwarzer (Schwarzer et al. 1995) investigou a contribuição da ASI, em uma população de lombalgia. Eles descobriram que 18,5% foram considerados como tendo dor naasi. 2

3 Histórico Em 1.700, a natureza sinovial da ASI era reconhecida por Siegfried Albinus e William Hunter, que primeiro descreveram sua anatomia. (MIOR et al., 2002). A anatomia da ASI foi posteriormente examinada por Albee em (MIOR et al., 2002). A ASI foi sugerida pela primeira vez como fonte de dor lombar por Oglthwaite and Osgood em 1905, porém foi ignorada quando o disco intervertebral foi rotulado como a principal causa de dor por Mixter e Barr em Anatomia Funcional 3

4 Ilíaco direito Visão Lateral (NETTER,2000) Ilíaco direito Visão Medial (NETTER,2000) 4

5 Sacro - Visão Anterior (NETTER,2000) Sacro Visão Posterior (NETTER,2000) 5

6 Sacro Visão Lateral (NETTER,2000) ASI - Visão Lateral da 6

7 Transmissão de forças Estabilidade da ASI (CUSI,2009) 7

8 Sindesmose X Sinovial Superfícies Articulares 8

9 Fáscia lombar X estabilidade EO Oblíquo externo Mf - Multífidus IO Oblíquo interno Ps - Psoas TrA Transverso Abd QL Quadrado Lombar LD Latíssimus Dorsal ALF/PLF/MLF Fáscia GRIEVE (2005) 9

10 Mobilidade da ASI A amplitude de movimento na ASI é pequena, menos de 4 de rotação e até 1.6 mm de translação. (STURESSON,2000) A ausência de músculos que executam movimentos ativos na articulação e a sua posição no anel pélvico sugerem que a sua função é reduzir o estresse causado pela forças torsionais que atuam sobre a pélvis. (BOGDUK, 2005). Não existe consenso sobre os eixos. Nutação e Contra-nutação 10

11 Rotação Anterior (DONTIGNY, 1985) Rotação Posterior (DONTIGNY, 1985) 11

12 Diagnóstico Histórico Movimento em Flexão/Torsão; Padrão de dor sobre a EIPS/ASI, podendo ser referido até a região posterior da coxa; Dor em pé, ao andar; Dor diminui na posição sentada. Contra-indicações Red Flags Diagnóstico Diferencial Localização dos Sintomas: Itens do Histórico Dor referida para a região das nádegas, lombar e pótero-lateral da coxa, podendo se estender para a perna e o pé.(slipman, 2000), (FUKUI, 2002). Dor unilateral predominante na área inferior da EIPS é especialmente indicativa de dor na ASI. (FORTIN, 1994), (DREYFUSS, 1996). Dor na virilha pode ou não ser um indicador de dor na ASI. (Schwarzer,1995), (DREYFUSS, 1996). Pacientes idosos com dor abaixo do joelho são mais prováveis de serem diagnosticados com outras causas. (SLIPMAN, 2000), Nenhum dos fatores agravantes ou atenuantes foram identificados como tendo valor diagnóstico. (SCHWARZER,1995), (DREYFUSS, 1996). 12

13 Área dos sintomas Exame Físico Amplitude de Movimento Ativa: Testes de ADM do tronco não fornecem informações úteis para o diagnóstico da DASI. (SCHWARZER, 1995), (MAIGNE, 1996) 13

14 TESTES DIAGNÓSTICOS HUIJBREGTS (2004) classifica os testes especiais da ASI em: Testes posicionais de palpação; Testes de palpação do movimento; Testes provocativos. Testes posicionais de palpação (Assimetria) Baixa confiabilidade Riddle e Freburger (2002); Freburger e Riddle (1999) ; Levangie (1999) Testes de palpação do movimento (Mobilidade) Baixa confiabilidade Riddle e Freburger (2002); Testes provocativos Boa confiabilidade Acurácia e Repetibilidade Wurff e cols (2000); Laslett et al (2005) 14

15 CONFIABILIDADE DOS TESTES Testes provocativos apresentam alta confiabilidade (acúracia) e boa repetibilidade inter-examinadores para uso clínico. Testes embasados em avaliação da Simetria Pélvica e mobilidade da ASI tem baixa confiabilidade e devem ser utilizados com cautela. Testes Provocativos + Aval. Centralização Um amplo exame compreendendo a utilização da avaliação de McKenzie a fim de excluir pacientes com queixas discogênicas e um escore de três ou mais testes positivos permite uma excelente precisão diagnóstica na identificação de pacientes que respondem a um duplo bloqueio da ASI. (LASLETT, 2003) 15

16 Evidências Centralização Foi demonstrada a alta prevalência e confiabilidade na identificação da centralização durante a avaliação do paciente com lombalgia. (DONELSON,2001) Testes provocativos TESTES PROVOCATIVOS Boa confiabilidade Acurácia e Repetibilidade Wurff e cols (2000); Laslett et al (2005) 3 ou mais testes positivos confirmam o diagnóstico de DASI 16

17 COMPRESSÃO (LASLETT, 2005) DISTRAÇÃO (LASLETT, 2005) 17

18 THRUST DA COXA (LASLETT, 2005) TORSÃO PÉLVICA (GAENSLEN) (LASLETT, 2005) 18

19 THRUST SACRAL (LASLETT, 2005) FABER (HUIJBREGTS, 2004) 19

20 Extensão do Quadril em prono (HUIJBREGTS, 2004) Elevação da perna estendida ativa Preditivo para dores no pós-parto (MENS, 2001) (LEE, 2005) 20

21 Drop Test (LASLETT 2008) COMO EU TRATO? Manipulação e mobilização articular Exercícios de Estabilização Lombopélvica 21

22 Retroversão Hemipélvica (Rotação Posterior) GRAU I IV Em decúbito lateral contra-lateral (MAITLAND,1986) Anteroversão Hemipélvica (Rotação Anterior) GRAU I IV Em decúbito lateral contra-lateral (MAITLAND, 1986) 22

23 Deslizamento Longitudinal (Tração) GRAU I IV Em décubito dorsal GAP Sacroilíaco Em decúbito Ventral 23

24 Grau V Em decúbito dorsal Manipulação da ASI (AP Sacroilíaco) (FRITZ, 2005) Manipulação da ASI (PA Sacroilíaco) Grau V Em decúbito ventral 24

25 MWM Deslizamento Posterior (CLAASSEN,2004) MWM Deslizamento Anterior (CLAASSEN,2004) 25

26 Estabilização Lombopélvica Estabilização Lombopélvica Músculos Locais X Globais GRIEVE (2005) 26

27 Diafragma Pélvico: Unidade Interna 27

28 Músculos Estabillizadores Multífidus Transverso Abdominal Diafragma Assoalho pélvico 28

29 Músculos responsáveis pela força de fechamento da articulação sacroilíaca. Sistema longitudinal : - Multífidos inseridos no sacro - Porção profunda da fáscia tóraco-lombar - Cabeça longa do bíceps com inserção no ligamento sacrotuberoso Sistema oblíquo posterior: - Grande dorsal e glúteo máximo contralateral, camada profunda do bíceps femoral Sistema oblíquo anterior: - Peitoral, obliquo externo, transverso abdominal e oblíquo interno Outros músculos: - Diafragma - Assoalho pélvico (LIEBENSON,2004) Taping Ilíaco Anterior (MULLIGAN, 2003) 29

30 Cinto Sacroilíaco O uso do cinto Sacroilíaco pode auxiliar alguns pacientes, especialmente nos estágios iniciais. (VLEEMING, 1992) PERGUNTAS??????????????? 30

31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIELY, S. Coluna e Postura. In: KONIN, G. J. Cinesiologia Prática para Fisioterapeutas. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 9, p CIBULKA, M.T e cols.; Unilateral Hip Rotation Range of Motion Asymmetry in Patients With Sacroiliac Joint Regional Pain. Spine, 1998; May 1;23(9): CIBULKA, M.T.; KOLDEHOFF, R. Clinical Usefulness of a Cluster of Sacroiliac joint Tests in Patients With and Without Low Back Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, l999;29 (2):83-92 CIBULKA, M.T.; DELLITO, A.; KOLDEHOFF, R. M. Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2000; May;23(4): DONTIGNY, R. L. Mechanics and treatment of the sacroiliac joint. Journal of Manual and Manipulative Therapy. 1993; 1 (3):12 DONTIGNY, R. L. Function and pathomechanics of the sacroiliac joint: a review. Physical Therapy, 65(1): 35-43, FREBURGER, J. K RIDDLE, D. L. Measurement of sacroiliac joint dysfunction: a multicenter intertester reliability study. Physical Therapy, 1999; 79: GREENMAN, P. E. Disfunção da Cintura pélvica. In:. Princípios da Medicina Manual. 1. ed. São Paulo: Manole, cap.17, p HAMIL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. 1. ed. São Paulo: Manole, HESTBOEK, L. ; LEBOEUF-YDE. Are Chiropractic Tests for the Lumbo-Pelvic Spine Reliable and Valid? A Systematic Critical Literature Review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 23, Number 4, May HUIJBREGTS, P. Sacroiliac joint dysfunction: Evidence-based diagnosis. Orthopaedic Division Review, May/June Disponível em < > Acesso em: 01 fev KAPANDJI, A. I. Tronco e coluna vertebral. In: KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. 5. ed. Rio de Janeiro: Panamericana Guanabara Koogan, v.3. LEVANGIE, P. K. Four clinical tests of sacroiliac joint dysfunction: the association of test results with innominate torsion among patients with and without low back pain. Physical Therapy, 1999; 79: MARINZECK, S. Articulação Sacroilíaca: Parte I Aspectos Morfo-funcionais e disfunção. Terapia Manual, Disponível em < Acesso em: 11 abr MAGEE, D. J. Avaliação Musculoesquelética. 3.ed. São Paulo: Manole, MAITLAND, G. D. Manipulação Vertebral. 5. ed. São Paulo: Panamericana, MAKOFSKY, H. W. Coluna Vertebral: Terapia Manual. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

32 MENS, J. M. A. et al. Reliability and Validity of the Active Straight Leg Raise Test in Posterior Pelvic Pain Since Pregnancy. Spine, 2001; 26: MIOR, S. A.; RO, C. S.; LAWRENCE, D. A Articulação Sacroilíaca. In: COX, J. M. Dor lombar: Mecanismo, Diagnóstico e Tratamento. 6. ed. São Paulo: Manole, MULLIGAN, B.R. (2003). Manual Therapy: NAGS, SNAGS, MWMS etc. 5th Edition. Plane View services Ltd. New Zealand. OLIVER, J; MIDDLEDITCH, A. Anatomia funcional da Coluna vertebral. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter, RIDDLE, D. L.; FREBURGER, J. K. Evaluation of the Presence of Sacroiliac Joint Region Dysfunction Using a Combination of Tests: A Multicenter Intertester Reliability Study. Physical Therapy, Volume 82. Number 8. August