Superior Tribunal de Justiça

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1 RECURSO ESPECIAL Nº SP (2009/ ) RELATOR RECORRENTE ADVOGADO RECORRIDO ADVOGADO : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO : SABRINA LOUREIRO BIERMEIER E OUTRO : RONALDO LOBATO E OUTRO(S) : BRADESCO SAÚDE S/A : ALUÍSIO BEREZOWSKI E OUTRO(S) EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS. INVIABILIDADE. INCLUSÃO DE DEPENDENTE. INAPLICABILIDADE DO 5º DO ART. 35 DA LEI 9.656/98. OPORTUNIDADE DE ADAPTAÇÃO AO NOVO SISTEMA. NÃO CONCESSÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO DE QUALQUER PESSOA COMO DEPENDENTE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LESÕES DECORRENTES DE MÁ-FORMAÇÃO CONGÊNITA. EXCEÇÃO. FILHO DE SEGURADA NASCIDO NA VIGÊNCIA DO SEGURO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR ADERENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. 1. A análise de suposta violação de dispositivo constitucional é vedada nesta instância especial, sob pena de usurpação da competência atribuída ao Supremo Tribunal Federal. 2. Inaplicabilidade da regra do 5º do art. 35 da Lei n /98 quando ao consumidor não foi dada a oportunidade de optar pela adaptação de seu contrato de seguro de saúde ao novo sistema. 3. Afastada a restrição legal à inclusão de dependentes, permanece em plena vigência a cláusula contratual que prevê a possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente em seguro de saúde. 4. Obrigação contratual da seguradora de oferecer cobertura às lesões decorrentes de má-formação congênita aos filhos das seguradas nascidos na vigência do contrato. 5. Cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando se trata de contrato de adesão. Inteligência do art. 47 do CDC. 6. Cobertura que não poderia, de qualquer forma, ser negada pela seguradora, por se tratar de situação de urgência, Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 1 de 14

2 essencial à manutenção da vida do segurado, sob pena de se configurar abusividade contratual. 7. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA Turma do Superior Tribunal de Justiça,por unanimidade, dar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha e Sidnei Beneti votaram com o Sr. Ministro Relator. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Brasília (DF), 02 de abril de 2013(Data do Julgamento) Ministro Paulo de Tarso Sanseverino Relator Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 2 de 14

3 RECURSO ESPECIAL Nº SP (2009/ ) RECORRENTE ADVOGADO RECORRIDO ADVOGADO : SABRINA LOUREIRO BIERMEIER E OUTRO : RONALDO LOBATO E OUTRO(S) : BRADESCO SAÚDE S/A : ALUÍSIO BEREZOWSKI E OUTRO(S) RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO (Relator): Trata-se de recurso especial interposto por SABRINA LOUREIRO BIERMEIER E OUTRO, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas 'a' e 'c', da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara "A" de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que deu provimento ao recurso principal, julgando prejudicado o recurso adesivo, interpostos no curso da ação proposta contra BRADESCO SAÚDE S/A. O acórdão recorrido foi ementado nos seguintes termos: CONTRATO - Seguro-saúde - Celebração antes do advento da Lei nº 9.656/98 - Inclusão de neto na apólice de seguro, como dependente - Impossibilidade - Inteligência da cláusula 8 e das suas condições gerais - Julgadas improcedentes a ação e a medida cautelar - Provido o recurso principal, prejudicado o adesivo. Em suas razões, alega a parte recorrente violação dos: (a) arts. 196 e 227 da Constituição Federal, sustentando que o recorrido, ao negar a inclusão do menor no seguro, afrontou seu direito à saúde; (b) arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, asseverando que os dependentes também devem ser considerados segurados e consumidores do seguro de saúde; (c) art. 47 do CDC, defendendo que a cláusula 8ª do contrato, que prevê a possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente, deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor, mormente considerando tratar-se de contrato de Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 3 de 14

4 adesão; (d) arts. 12, III, b, e 35, 5º, da Lei 9.656/98, afirmando não ter gozado da opção de adaptar seu contrato à nova sistemática legal, ressaltando não haver proibição legal de inclusão de neto como dependente. Aduz, também, dissídio pretoriano (fls e-stj). Contrarrazões ao recurso especial às fls e-stj. É o relatório. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 4 de 14

5 RECURSO ESPECIAL Nº SP (2009/ ) VOTO O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO (Relator): Eminentes Colegas, merece provimento o presente recurso especial. Inicialmente, ressalto que, nesta instância especial, não cabe invocar ofensa à norma constitucional, razão pela qual a insurgência não pode ser conhecida relativamente à apontada violação dos artigos 196 e 227 da Constituição Federal. A controvérsia em questão versa sobre a possibilidade de inclusão do neto de segurada titular como seu dependente em contrato de seguro de saúde, bem como acerca da existência de cobertura contratual para a cardiopatia que lhe acomete, de natureza congênita. Na origem, o juízo julgou parcialmente procedentes os pedidos, concluindo pela possibilidade de inclusão do menor como dependente e pela abusividade da cláusula que excluiu da cobertura a doença de formação congênita, afastando apenas a configuração de danos morais. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao apreciar o recurso principal interposto pela seguradora e o recurso adesivo interposto pelas seguradas, entendeu não ser possível a inclusão do menor como dependente, julgando prejudicada a apelação adesiva, que postulava o reconhecimento da ocorrência de danos morais. Estando prequestionados os dispositivos legais e tendo sido comprovado o dissídio jurisprudencial, passo à análise do recurso. A recorrente Raquel Aparecida Mellin Loureiro firmou, em 1993, contrato de seguro de saúde com a recorrida, tendo indicado como dependentes Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 5 de 14

6 suas três filhas, dentre elas a segunda recorrida, Sabrina Loureiro Biermeier. Configura fato incontroverso nos autos, reconhecido pelo acórdão impugnado, a previsão expressa, no instrumento contratual, de cláusula que prevê a possibilidade de inclusão de qualquer pessoa como dependente, verbis (fls e-stj): É permitido ao segurado incluir na apólice qualquer pessoa como seu dependente, mesmo sem vínculo familiar, quando da contratação, ou durante a vigência do seguro, respeitando o limite de idade previsto no item 8.3. A cada inclusão de segurado dependente corresponde a pagamento de um prêmio adicional de seguro. Ocorre que a Lei n /98, com redação dada pela Medida Provisória n.º /01, com o escopo de incentivar a adaptação, ao seu regramento, dos contratos firmados anteriormente à sua entrada em vigor, estabeleceu, em seu art. 35, 5º: Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. (...) 5º A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida a inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência de sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros. A adaptação do contrato ao novo sistema, como se pode inferir do referido dispositivo, depende de expressa concordância do consumidor, que deve optar por manter seu contrato nos moldes anteriores ou se submeter à nova regulamentação, com os ajustes respectivos. A chamada adaptação configura, assim, um direito do consumidor, Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 6 de 14

7 conforme ensina Cláudia Lima Marques, em crítica específica acerca do tema (MARQUES; Cláudia Lima. Conflito de Leis no Tempo e Direito Adquirido dos Consumidores de Planos e Seguros de Saúde. In: Saúde e responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1999, p. 144): Fica a pergunta aberta se a adaptação é uma opção do consumidor ou obrigação geral do fornecedor, que com ela pode aumentar o preço? A primeira hipótese parece-se mais correta, pois é a única que se coaduna com o direito adquirido do consumidor e respeita o ato jurídico perfeito, tão importante na jurisprudência atual brasileira e com o texto do art. 35 atual da Lei ("possibilidade" do "consumidor com contrato já em curso optar pela adaptação"). No caso em comento, todavia, conforme reconhecido pela própria recorrida, não foi dado à recorrente Raquel Aparecida Mellin Loureiro o direito de optar pela manutenção de seu contrato ou pela adaptação à nova legislação. Com efeito, em seu recurso de apelação, a recorrida esclareceu, verbis ( e-stj): Como já antes observado, frise-se que, conquanto desde a edição da Lei 9.656/98, tenha sido prevista a adaptação de todas as apólices de seguro firmadas anteriormente à vigência desse diploma legal, até dezembro de 2003, as seguradoras viam-se completamente impedidas de proceder a essas adaptações. Isso porque a aludida lei previa que a ANS - Agência Nacional de Saúde -, editaria resolução específica traçando os parâmetros dessa adaptação. Por óbvio que as seguradoras privadas não poderiam adaptar como e quando bem quisessem suas apólices, já que todo e qualquer contrato de seguro deve ser redigido de acordo com as normas da ANS (antigamente, SUSEP). Do contrário, esses contratos não são aprovados por esse órgão. Ocorre que, em 22 de dezembro de 2003, a ANS finalmente expediu resolução estabelecendo critérios de como proceder à adaptação das Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 7 de 14

8 apólices de seguro-saúde (Resolução Normativa nº 64/03). A partir dessa data, sempre de acordo com os prazos previstos na Resolução nº 70/04, que alterou os prazos inicialmente previstos na Resolução nº 64/03, a Bradesco passou a se preparar para a implementação desse Programa de Adaptação de Contratos - PAC. Tanto é assim que, sempre em respeito absoluto aos prazos fixados pela ANS, no final de fevereiro de 2004, enviou toda a documentação exigida pela Agência para que fosse procedida a adaptação. Já a partir de já começaram a ser enviadas as cartas de oferta de migração aos segurados. A maior prova de que a ANS demorou vários anos para regulamentar os critérios de adaptação das apólices anteriores à Lei 9.656/98, instituindo o Programa de Adaptação dos Contratos - PAC é que, só em meados de 2004, passaram a ser veiculadas na mídia - jornais, revistas e televisão - informes avisando aos segurados cujos contratos antecedem o ano de 1998 que as seguradoras enviariam propostas ofertando a adaptação dos contratos, sendo usado como "garoto propaganda" o conhecido médico Drauzio Varella. Exemplo do quanto informado é o informe de duas páginas publicado pela ANS na revista VEJA de , edição 1855, onde se pode ler o texto a seguir transcrito: "O ideal é que todos os planos estejam protegidos pela lei. Para isso, as operadoras enviarão propostas de adequação dos planos de saúde anteriores a 1999 aos responsáveis pelos contratos. Quanto mais consumidores adequarem os planos agora, menores os ajustes de preço e prazos de carência'. Ocorre que a ADUSESP - Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde ingressou com ação civil pública junto ao egrégio Tribunal Regional Federal da 5ª Região, logrando o deferimento de liminar que paralisou inteiramente esse programa de adaptações. É certo que em outubro de 2004 essa liminar foi revogada pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça. Nada obstante isso, porém, as seguradoras privadas continuam até hoje aguardando um posicionamento da ANS para dar continuidade ao programa de adaptações de contratos, uma vez que essa agência reguladora afirma estar estudando uma readequação da Resolução Normativa nº 64, a qual instituiu o "Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos". Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 8 de 14

9 Nesse contexto, considerando que as recorrentes não tiveram a oportunidade de optar pela adaptação de seu contrato ao novo sistema, seria inadmissível permitir a restrição imposta pela regra do 5º do art. 35 da Lei n /98 ao contrato de seguro de saúde Se não houve opção, por imperativo lógico, não podem as recorrentes ser consideradas não-optantes, devendo ser afastada a aplicação do referido dispositivo. Assim, entendo não ser aplicável, ao contrato de seguro de saúde em questão, a restrição à inclusão de dependentes prevista no 5º do art. 35 da Lei 9.656/98, permanecendo plenamente vigente, neste ponto, as disposições previstas no contrato. Mostra-se, portanto, perfeitamente possível a admissão do neto da segurada titular como seu dependente no seguro de saúde. Superada essa questão, passo à análise da existência de cobertura para o tratamento da doença congênita do menor, aplicando o direito à espécie, nos termos do art. 257 do Regimento Interno desta Corte e da Súmula 456/STF. Assiste igualmente razão às recorrentes. O contrato firmado entre as partes prevê, dentre as despesas excluídas da cobertura, as lesões decorrentes de má-formação congênita. Estabelece, porém, algumas exceções: 7. DESPESAS EXCLUÍDAS Estão excluídas da cobertura deste seguro as despesas relativas a: (...) i) lesões provenientes de má-formação congênita (exceto para segurados enquadrados nos itens 8.1 e 8.2 destas condições ) e as internações decorrentes de doenças de evolução crônica e suas consequências. (Grifou-se) As cláusulas 8.1 e 8.2 do instrumento contratual, por sua vez, Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 9 de 14

10 estabelecem: 8.1. Ficará automaticamente coberto, independentemente de inclusão, o filho de segurada nascido na vigência do seguro, pelo período de 30 (trinta) dias, contados da data do nascimento, desde que a segurada, nessa mesma data, já tenha completado 15 (quinze) meses sob cobertura deste seguro Se a segurada, parturiente, já tiver completado 15 (quinze) meses sob cobertura deste seguro, na data do nascimento de seu filho, este não ficará sujeito a qualquer prazo de carência de que trata a cláusula 9, desde que seja formalmente incluído no seguro até 30 (trinta) duas decorridos do nascimento. Da leitura das referidas cláusulas contratuais se depreende que, estando o contrato de seguro saúde em vigor há mais de 15 meses, o filho da segurada nascido na sua vigência fica automaticamente coberto, inclusive quanto a lesões oriundas de má-formação congênita, independentemente de inclusão e de qualquer prazo de carência. Nesses casos específicos, portanto, a própria seguradora se obrigou, por meio do contrato, a cobrir as doenças congênitas. No caso em comento, a recorrente Sabrina Loureiro Biermeier foi incluída como dependente de Raquel Aparecida Mellin Loureiro já na contratação do seguro, isto é, em Sendo assim, à data em que nasceu seu filho, em 31/7/2006, a recorrente já havia cumprido - há muito - o requisito de 15 meses sob a cobertura do seguro, fazendo jus, portanto, ao benefício previsto nas cláusulas 7.i, 8.2 e 8.3 do contrato. Ressalto que o fato de a recorrente Sabrina Loureiro Biermeier não ser a titular do seguro de saúde não afasta a aplicação das referidas cláusulas contratuais, ao contrário do que entendeu o Tribunal de origem. Com efeito, os itens 8.1 e 8.2 do contrato restringem-se a mencionar, em suas redações, as expressões "segurada" e "filho da segurada". Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 10 de 14

11 Não exigem para sua incidência, portanto, que se trate da segurada titular do seguro de saúde, sendo perfeitamente possível entender estarem abrangidas em seu conteúdo também as seguradas dependentes. Ora, é elementar e inegável que as dependentes também são seguradas. Caso a recorrida quisesse restringir o campo de abrangência de referidas cláusulas contratuais, deveria ter especificado serem elas aplicáveis apenas à titular do seguro. Note-se que há no caso em comento uma relação de consumo instrumentalizada por meio de um contrato de adesão, devendo as cláusulas contratuais, redigidas pela própria recorrida, ser interpretadas da forma mais favorável às recorrentes, que figuram como consumidoras aderentes, nos termos do que dispõe o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Cumpre, neste ponto, citar trecho da obra de Sérgio Cavalieri Filho (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Direito do Consumidor. 2. ed. São Paulo: Editora Atlas, 2010, p. 143): Em outras palavras, essa é a sábia regra do art. 47 do CDC: quem escreve não tem a seu favor o que escreveu. E não somente as cláusulas ambíguas dos contratos de adesão se interpretam em favor do aderente, contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo. A regra geral, assevera Cláudia Lima Marques, é que se interprete o contrato de adesão, especialmente as suas cláusulas dúbias, contra aquele que redigiu o instrumento. É a famosa interpretação contra proferente (ob. cit., p. 75). Ainda que não houvesse cláusula contratual expressa prevendo exceção à exclusão da cobertura de doenças congênitas, deveria ser reconhecida a obrigação da seguradora de arcar com as despesas no caso em comento, considerando tratar-se de situação de urgência. De fato, o menor nasceu com cardiopatia complexa, tendo sido submetido após o nascimento a cirurgias para correção da má-formação. A negativa de cobertura em casos de urgência e de emergência configura Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 11 de 14

12 conduta abusiva em contrato de seguro de saúde, por violar a própria finalidade do contrato, além de ir de encontro às legítimas expectativas do consumidor. Esse é o entendimento deste Superior Tribunal, conforme se infere do seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n /RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido. (REsp /SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008 ) (Grifou-se) Portanto, além da inclusão como dependente no seguro de saúde em que figura como titular Raquel Aparecida Mellin Loureiro, deve ser garantido ao menor a cobertura de todos os serviços médicos decorrentes de sua cardiopatia congênita. Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença no que diz respeito à inclusão do menor como dependente no contrato de seguro de saúde e quanto à cobertura securitária para sua má-formação Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 12 de 14

13 congênita, determinando o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo para que seja julgado o recurso adesivo relativo aos danos morais. É o voto. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 13 de 14

14 CERTIDÃO DE JULGAMENTO TERCEIRA TURMA Número Registro: 2009/ PROCESSO ELETRÔNICO REsp / SP Números Origem: PAUTA: 02/04/2013 JULGADO: 02/04/2013 Relator Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO Presidente da Sessão Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO Subprocurador-Geral da República Exmo. Sr. Dr. MAURÍCIO VIEIRA BRACKS Secretária Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA RECORRENTE ADVOGADO RECORRIDO ADVOGADO AUTUAÇÃO : SABRINA LOUREIRO BIERMEIER E OUTRO : RONALDO LOBATO E OUTRO(S) : BRADESCO SAÚDE S/A : ALUÍSIO BEREZOWSKI E OUTRO(S) ASSUNTO: DIREITO CIVIL - Obrigações - Espécies de Contratos - Seguro CERTIDÃO Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão: A Turma, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha e Sidnei Beneti votaram com o Sr. Ministro Relator. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Documento: Inteiro Teor do Acórdão - Site certificado - DJe: 09/04/2013 Página 14 de 14