FATORES PREDISPONENTES ÀS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES

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1 FATORES PREDISPONENTES ÀS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO EM GESTANTES Resumo Maria Sabrina Telch dos Santos-UDESC 1 Arnildo Korb-UDESC 2 Grupo de Trabalho - Educação, Saúde e Pedagogia Hospitalar Agência Financiadora: não contou com financiamento As gestantes, em decorrência de mudanças anatômicas e fisiológicas, são mais vulneráveis às infecções do trato urinário (ITUs). ITUs não tratadas aumentam a morbidade e são responsáveis por grande maioria dos partos prematuros, aumentando os riscos para os recémnascidos, como baixo peso, paralisia, retardo mental e óbito, além dos expressivos custos nas internações aos sistemas de saúde. Este artigo resulta de revisão de artigos sobre ITU, a partir de uma pesquisa em andamento que objetiva verificar como os fatores de riscos influenciam no desenvolvimento desta infecção em gestantes. Foram selecionados artigos publicados até 2014 nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde, LILACS, MEDLINE, IBECS, SCIELO, Portal de Periódicos CAPES/MEC. Utilizaram-se como indexadores: Cistite, Doenças da bexiga, Infecções Urinárias e Pielonefrite. Os artigos foram analisados e sistematizados com base em três categorias: categoria I (Causas socioambientais e econômicos que predispõem as ITUs); categoria II (Aspectos genéticos que predispõem gestantes às ITUs), e categoria III (Disseminação de Resíduos, Genes de Resistência e de Patogenicidade). Foram encontrados artigos relacionados a ITU, desses, 80 abordaram infecções em gestantes, e, destes, 36 apresentaram elementos significativos para fatores predisponentes a estas infecções. Entre os fatores de risco para a categoria I foram encontrados a baixa escolaridade e o nível socioeconômico. Para a categoria II, grupo sanguíneo, aspectos imunológicos, diabetes, ITU anterior, multiparidade e doença falciforme. E, para a categoria III, foi listada a crescente resistência aos antimicrobianos. O conhecimento sobre estes fatores predisponentes é fundamental aos profissionais de saúde para a elaboração de estratégias em saúde para a promoção e prevenção de ITUs em populações vulneráveis, como as gestantes. Palavras-chave: Infecção do trato urinário. Gestantes. Conhecimento 1 Acadêmica de Enfermagem. Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC. E- mail: bibi_sts@hotmail.com 2 Doutor em Meio Ambiente e Desenvolvimento. Departamento de Enfermagem. Universidade do Estado de Santa Catarina. E- mail: arkorb@yahoo.com.br ISSN

2 2657 Introdução Infecções do trato urinário (ITUs) em mulheres são mais comuns durante a gravidez, em decorrência, especialmente, por alterações anatômicas do trato urinário e aspectos fisiológicos. Embora a incidência de bacteriúria (BA) em mulheres grávidas é semelhante a que ocorre em mulheres não grávidas, a incidência de pielonefrite aguda em gestantes com BA é mais expressiva (FARKASH et al, 2012). BA é definida como a presença significativa de bactérias sem sintomas de infecção. A urina é geralmente estéril, mas a presença de micro-organismos desencadeia um processo infeccioso, o que se caracteriza pela formação de mais de 10 5 unidades formadoras de colônia (UFC) /ml de urina (LUMBIGANONA et al., 2010). BA ocorre em 2 a 8% das gestações e os fatores de risco incluem diabetes, ITU anterior, classe socioeconômica mais baixa, multiparidade, e doença falciforme, e baixa escolaridade (FIADJOE et al., 2010). Segundo Ennis et al (2011), a infecção quando não tratada, em curto prazo, pode evoluir para pielonefrite (JOLLEY et al., 2012) e parto prematuro, e, em longo prazo em dano renal. O tratamento com antibiótico para bacteriúria assintomática na gravidez é eficaz na redução do risco de pielonefrite e baixo peso ao nascer (LUMBIGANONA et al., 2010). Os antibióticos recomendados durante a gravidez para o tratamento da bacteriúria assintomática incluem a amoxicilina e cefalosporina, nitrofurantoína e ácido nalidíxico (FIADJOE, 2010; LAW e FIADJOE, 2012). Embora os antimicrobianos prescritos para a ITU sejam geralmente considerados não prejudiciais durante a gravidez, a consequência no uso inapropriado destes fármacos reflete aumento da morbidade da mulher e da criança (STOKHOLM et al., 2012). A principal fonte de infecção da bexiga é ascendente. A compressão mecânica do útero em crescimento é a principal causa de hidroureter e hidronefrose, mas o relaxamento do músculo liso induzido por progesterona pode também aumentar a capacidade de armazenamento da bexiga e estase urinária (FARKASH et al., 2012). A bexiga é empurrada para cima conforme o útero aumenta de tamanho, se tornando no terceiro trimestre um órgão mais abdominal do que pélvico (FIADJOE et al., 2010; LAW e FIADJOE, 2012). A taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta de 40-50% e de 60-80% no fluxo sanguíneo renal, o que resulta em níveis mais baixos de creatinina, ureia e urato no soro, quando comparada com o estado de mulheres não grávidas (FIADJOE et al., 2010). Além disso, as diferenças no ph da

3 2658 urina e da pressão osmótica e glicosúria induzida pela gravidez e aminoaciduria pode facilitar o crescimento bacteriano, desenvolvendo a infecção (FARKASH et al., 2012). Durante a gestação, quatro tipos de infecções urinárias podem ser identificados, a citar: bacteriúria assintomática (BA), infecção urinária baixa (cistite), pielonefrite aguda e pielonefrite crônica. Das ITUs sintomáticas, a pielonefrite é a mais grave, com indicação de internação hospitalar para tratamento com antibioticoterapia endovenosa. A escolha do antibiótico deve levar em conta o perfil de suscetibilidade dos principais agentes etiológicos envolvidos. Fatores de risco para pielonefrite na gravidez incluem multiparidade, diabetes mellitus, malformações do trato urinário, baixo nível socioeconômico e BA (JOLLEY et al., 2012), cistite e cálculo (FIADJOE et al., 2010). As complicações maternas incluem trabalho de parto prematuro e sepse, além de hipertensão/pré-eclâmpsia, anemia, corioamnionite e endometrite, choque séptico, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (JOLLEY et al., 2012; SOTO et al., 2010; MADAN et al., 2014), insuficiência renal aguda, morbidade e mortalidade materna. Dentre as complicações perinatais, destacam-se o trabalho de parto prematuro, os recém-nascidos de baixo peso, a ruptura prematura de membranas amnióticas, a restrição de crescimento intraútero, a paralisia cerebral/retardo mental e o óbito perinatal (SLEDZINSKA et al, 2010; NOWICK et al., 2010). Em mulheres grávidas com UTIs a pielonefrite aumenta significativamente o risco de baixo peso do feto e influencia na ocorrência de partos prematuros. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o nascimento prematuro é aquele que ocorre antes de 37 semanas de gestação. Estas crianças sofrem de uma variedade de condições de saúde ao longo da vida, incluindo: respiratório, gastrointestinal, cardiovascular, neurológico, e condições imunológicas de saúde. Estes são mais graves quando as mães experimentam infecções durante a gravidez. Prevenção da prematuridade e baixo peso ao nascer deve ser uma prioridade em saúde pública em todos os países, a sua frequência e o impacto em salvar vidas com longa expectativa (MILLÁN et al., 2013). Para evitar os casos graves de infecção urinária é preconizado, pelas rotinas de prénatal, o rastreamento da bacteriúria assintomática e seu tratamento durante a gestação. Para isso, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização de dois exames de urina durante o pré-natal. O primeiro exame deve ser solicitado na primeira consulta e o outro por volta da trigésima semana de gestação.

4 2659 A Escherichia coli é o micro-organismo responsável por 75-90% de bacteriúria, mas Klebsiella, Pseudomonas e Proteus mirabilis complementam a relação. Outros organismos incluem Streptococcus, Enterococcus e Staphylococcus saprophyticus (LUMBIGANONA et al., 2010). Até 40% de isolado de E. coli são resistentes à ampicilina e sulfonamidas, portanto, não são recomendados para o tratamento. Nitrofurantoína tem um nível relativamente baixo de resistência entre micro-organismos adquiridos na comunidade, devido aos seus múltiplos mecanismos de ação. No entanto, este antimicrobiano pode causar hemólise em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e deve ser usado com precaução, especialmente em áreas de alta prevalência, também pode causar hemólise no recém-nascido quando utilizado no terceiro trimestre. E, Trimetoprim, deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez. Cefalosporina é a alternativa se não houver resistência bacteriana aos medicamentos de primeira linha. A cefalexina é uma cefalosporina oral que é o mais amplamente utilizado na gravidez. No entanto, cefalosporina não é eficaz para Enterococcus spp (FIADJOE et al., 2010). A fosfomicina também pode ser utilizada para tratar ITU inferior (LUMBIGANONA et al., 2010). O estabelecimento de ITU requer a adesão do micro-organismo aos receptores epiteliais, que colonizam as vias ascendentes do trato urogenital. ITU na gravidez é explicada pela obstrução do fluxo urinário pelo útero gravídico, com pouca atenção para as alterações relacionadas com a gravidez no sistema imunológico e a etiologia adesão receptor da ITU ascendente (SLEDZINSKA et al., 2010; NOWICK et al., 2010). A gravidez é um estado imunitário único caracterizado pela ativação da resposta imune inata e a supressão da imunidade adaptativa. Estas mudanças necessitam proteger a mãe contra a infecção e promover a tolerância para o feto (SOTO et al., 2010; MADAN et al., 2014). Na gravidez o feto produz auto-antígenos de origem materna e paterna. O sistema imunológico materno atua ignorando antígenos paternos produzidos pelo feto (denominado: tolerância fetal). Embora os mecanismos de tolerância entre a mãe para com o feto não sejam completamente compreendidos. As células dendríticas (CD), células T e células matadoras naturais (NK) desempenham papel crucial na interface materno-fetal e em tecidos maternos para assegurar que a gravidez ocorra com sucesso. Células dendríticas imaturas (CDI) migram do útero para os nódulos linfáticos locais durante a gravidez para induzir a diferenciação de células T em Th2 / 3 e células T reguladoras (Treg). Th2 / 3 estas células foram criadas para

5 2660 evitar respostas imunes maternas de atacar o feto em desenvolvimento, para manter uma gravidez saudável. Vários fatores imunes celulares são conhecidos por contribuir para a tolerância fetal e, portanto, uma gravidez bem-sucedida. No entanto, estes mesmos podem afetar negativamente o feto na presença de um estímulo pró-inflamatória (por exemplo, infecção) em desenvolvimento (BOLTON et al., 2012). As alterações na resposta imune inata em gravidez incluem aumento do número de neutrófilos, bem como alterações fenotípicas e metabólicas consistente com a ativação de leucócitos (CHAEMSAITHONG et al., 2013). No entanto, mulheres grávidas são mais suscetíveis aos efeitos de produtos microbianos. Embora as razões para este aumento de suscetibilidade a complicações permanecem desconhecida, tem sido proposto que pode ser resultado de uma resposta imunitária de Th2 tendenciosa ou devido à ativação de neutrófilos e monócitos, que ocorrem durante a gravidez normal (SOTO et al., 2010). Pielonefrite aguda durante a gravidez tem sido associada com alterações nas concentrações sanguíneas maternas de aglomerado solúvel de diferenciação CD30 (um índice de resposta imunitária de Th2), adipocitocinas (proteína de ligação ao retinol 4, visfatina, e resistina), de células T quimiocinas CXC (motivo de quimiocinas 10, CXCL-10), complementam os produtos (C5a e o fragmento Bb), proteína Z, e de necrose tumoral solúvel relacionado com o fator indutor de apoptose ligando ( MADAN et al., 2014). O tecido adiposo está sendo considerado como um tecido para a regulação do sistema imune através da produção e secreção de citocinas, quimiocinas e hormônios. Os micro-organismos e seus produtos são reconhecidos por receptores padrões, o que induz a produção de citocinas, quimiocinas e péptidos antimicrobianos, e a geração de uma resposta inflamatória aguda. Os neutrófilos desempenham um papel importante na defesa do hospedeiro no trato urinário, e eles aparecem na bexiga e nos rins dentro de horas de inoculação transuretral com patógeno E. coli (MADAN et al., 2014). Segundo Stokholm et al (2012), animais de estimação, com pelos desenvolvidos são reservatórios de bactérias patogênicas, como E. coli, contribuindo a colonização da microbiota intestinal humana por bactérias multirresistentes e patogênicas. Os animais são responsáveis pela disseminação de genes de patogenicidade no meio ambiente. Porém, as sepses, resultantes de pielonefrite, são definidas como uma resposta inflamatória sistêmica desencadeada por bactérias ou produtos bacterianos. Yazdy et al. (2014) sugere que a ITU na gestação aumenta os riscos de desenvolvimento de gastrosquise, malformação que expõe alças intestinas da criança, e pode ocorrer pela resposta de anticorpos

6 2661 maternos da mãe a infecção. A resposta imunitária materna ou fetal a uma infecção e / ou febre poderia interromper o desenvolvimento embrionário. Metodologia Foram selecionados artigos publicados até 2014 nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde, LILACS, MEDLINE, IBECS, SCIELO, Portal de Periódicos CAPES/MEC. Utilizaram-se como indexadores: Cistite, Doenças da bexiga, Infecções Urinárias e Pielonefrite. Os artigos foram analisados e sistematizados com base em duas categorias estabelecidas: categoria I (Causas socioambientais e econômicos que predispõem as ITUs); categoria II (Aspectos genéticos que predispõem gestantes às ITUs) e categoria III (Disseminação de Resíduos, Genes de Resistência e de Patogenicidade). Resultados Foram encontrados artigos relacionados a ITU, desses, 80 abordaram infecções em gestantes, e 36, destes, apresentaram elementos significativos para fatores predisponentes a estas infecções. Entre estes fatores de risco predisponentes foram encontrados grupo sanguíneo, aspectos imunológicos, diabetes, ITU anterior, classe socioeconômica baixa, multiparidade, doença falciforme e, principalmente, baixa escolaridade. Discussão Categoria I, Causas socioambientais e econômicos que predispõem as ITUs Um artigo (WING et al., 2013) associou o desenvolvimento de ITU com o baixo nível de escolarização. Estas mulheres costumam entrar tardiamente no sistema pré-natal. Geralmente são jovens, multíparas, com menor escolaridade, hispânicas ou negras. Um artigo (VETTORE et al., 2013) caracteriza gestantes adolescentes como mais predispostas a ITUs, além das anêmicas, diabéticas, das que vivem sem companheiro, que não exercem atividade remunerada, e com pré-natal de início tardio. Dois artigos (HACKENHAAR et al., 2013; ENNIS et al., 2011) caracterizam gestantes desempregadas ou responsáveis pelos deveres de casa como as mais propensas ao pré-natal inadequado por não comparecimento as consultas. Neste grupo de gestantes também foi identificado a ausência de teste de urina. Essas mulheres têm menos chances de acesso aos serviços de saúde e menos informações sobre a importância

7 2662 do pré-natal. Três artigos (ENNIS et al., 2011; JOLLEY et al., 2012; VETTORE et al., 2013) apontaram o baixo nível socioeconômico e o analfabetismo como fatores de risco para bacteriuria assintomática. Hackenhaar et al. (2013) associaram a realização do pré-natal inadequado às gestantes mais pobres, de menor escolaridade, menor renda familiar e a ausência de um companheiro no domicilio. Um artigo (VETTORE et al., 2013) sugeriu que o profissional de saúde ser o maior responsável pela dificuldade da assistência ao pré-natal e como causa da infecção do trato urinário. Em 63% dos casos de ITU em gestantes, estas tiveram manejo inadequado pelo profissional de saúde e 23% tiveram manejo inadequado por parte da rede de saúde. Foi observado que o manejo inadequado de ITU em gestantes predominou em mulheres pardas, com menor escolaridade, e que viviam com companheiros. A não realização do exame de urina predominou em gestantes pobres, negras e de baixa escolaridade. Vettore et al. (2013) relatou a falta de esclarecimento das gestantes sobre os riscos de ITU na gestação. Um artigo associou (WING et al., 2013) o baixo nível socioeconômico com as dificuldades ao acesso medico e/ou a adesão aos protocolos padronizados para a prevenção e tratamento de ITU. Um artigo sugeriu que mulheres gestantes estão mais suscetíveis a desenvolver infecções por dificuldades de realizar corretamente a higienização da região genital e anal após urinar e defecar (TADESSE et al., 2014). Um artigo destaca que, o baixo nível socioeconômico, a atividade sexual, a lavagem inadequada dos órgãos sexuais após o ato sexual, e a lavagem dos órgãos genitais no sentido da região anal para a genital são fatores de riscos de infecções urinarias durante a gestação (HAMDAN et al., 2011). E, dois artigos afirmaram que gestantes sexualmente ativas são mais propensas a desenvolver ITU recorrente durante a gestação (LAW e FIADJOE, 2012; EMIRU et al., 2013). Categoria II: Aspectos Genéticos que predispõem gestantes às ITUs Dois artigos comentaram sobre as mudanças anatômicas e fisiológicas que ocorre durante a gestação e predispõem a desenvolver ITU. As mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem a transformação de mulheres com bacteriúria assintomática em gestantes com ITU. Dentre essas alterações, as principais são: estase urinária e o refluxo ureteral mediados por fatores hormonais e mecânicos próprios da gestação; a elevação do volume sanguíneo que produz aumento na taxa de filtração glomerular; a diminuição dos tônus ureteral mediado pela progesterona elevada na gestação; e a compressão ureteral devido ao crescimento uterino. Há ainda as modificações da

8 2663 composição da urina, principalmente a glicosúria e a aminoacidúria, que facilitam o crescimento bacteriano. Essas alterações tornam-se mais marcantes com o avançar da idade gestacional, aumentando, assim, o risco (CALEGARI, 2012; FARKASH et al., 2012). Três artigos comentaram sobre o aumento da resistência aos antibióticos convencionais utilizados para o tratamento de infecções do trato urinário (HAMDAN et al., 2011; USTA et al., 2011; MCGREADY et al., 2010). Hamdan et al (2011) identificaram altos índices de ITU em mulheres sudanesas que sofreram mutilações genitais praticadas. O autor demonstrou que a resistência antimicrobiana a uma droga nem sempre se correlaciona com no consumo da mesma droga ou drogas estreitamente relacionadas. O uso inadequado de antimicrobianos pode levar a uma terapia inadequada e contribuir para uma maior resistência aos medicamentos. O autor argumentou no artigo que o uso inadequado de antimicrobianos em países de baixa renda é devido à falta de conhecimento sobre as drogas e da adoção do receituário médico. Stokholm et al (2012) destacaram que animais são reservatórios de bactérias e a presença deles em casa permite que o proprietário e o animal partilhem bactérias. O convívio com animais afeta a microbiota bacteriana comensal refletindo na microbiota vaginal de gestantes, e por consequência, aumenta os riscos de infecção e na necessidade de consumo de antibiótico. Tovi et al (2010) afirmaram que a infecção aguda está associada com o aumento do gasto de energia e da resistência à insulina. A presença de doenças infecciosas exige adaptações metabólicas rápidas e o aumento na demanda de energia durante a infecção impõe um desafio metabólico grave na mulher grávida. Três artigos destacam que a ITUs ocorrem com mais frequência em mulheres grávidas por razões fisiológicas (especialmente, glicosúria e aminoacidúria), mecânicas (pressão compra-uterina, hidronefrose) e hormonal (progesterona) (HURTADO et al., 2010; CALEGARI, 2012; EMIRU et al, 2013). Dois artigos afirmaram que a resposta imune inata e a resposta imune adaptativa servem para equilibrar o risco de infecção da mãe e promoverem tolerância para o feto. Apesar de a ativação do sistema imune inato, mulheres grávidas são mais susceptíveis as complicações relacionadas às infecções (CHAEMSAITHONG et al., 2013; MADAN et al, 2014). Nowick et al (2010) apontam que as adaptações imunes gestacionais representam um componente significativo da nossa fisiologia, e algumas dessas adaptações não podem ser

9 2664 sempre perfeitos para a mãe e para o feto. Yazdy et al (2014) sugerem que ITU que aumenta os riscos de malformação congênita, como gastrosquise. Categoria III: Disseminação de Resíduos, Genes de Resistência e de Patogenicidade A resistência, principalmente da E. coli às múltiplas drogas, como amoxicilina, cotrimoxazole e nitrofurantoína foi relatada por Hamdan et al (2011). Em nenhum dos artigos analisados foram abordados tópicos sobre disseminação de genes de resistência aos antimicrobianos e de patogenicidade. Considerações finais O conhecimento sobre estes fatores predisponentes é fundamental para a elaboração de estratégias em saúde para a promoção de ITUs em populações vulneráveis, como as gestantes. O conhecimento da população, especialmente da feminina em idade fértil, sobre estes fatores, por meio da introdução de temáticas sobre promoção e prevenção a estas infecções nos currículos escolares de educação básica e nos cursos profissionalizantes em saúde poderá propiciará a melhoria na qualidade de vida desta população. O enfermeiro integrado à equipe da estratégia de saúde da família (ESF), e que se encontra próximo à comunidade, portanto, e que conhece a realidade, tem a oportunidade de desenvolver atividades educativas que orientem gestantes sobre a importância dos hábitos saudáveis, como de higiene e alimentação. Estes hábitos são imprescindíveis para si, enquanto gestante e para o feto em desenvolvimento. REFERÊNCIAS BOLTON, Michael, et al. Intrauterine growth restriction is a direct consequence of localized maternal uropathogenic Escherichia coli cystitis. Jornal Plos. v. 7, n. 3, CALEGARI, Saron Souza. Resultados de dois esquemas de tratamento da pielonefrite durante a gravidez e correlação com o desfecho da gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. v. 34, n. 8, CHAEMSAITHONG, Piya; et al. Soluble TRAIL in Normal Pregnancy and Acute Pyelonephritis: apotential Explanation for the Susceptibility of Pregnant Womento Microbial Products and Infection. J Matern Fetal Neonatal Med. v. 26, n. 16, 2013.

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