EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS E TEGUMENTARES DO APARELHO KLAMMT NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO MESTRADO EM ORTODONTIA EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS E TEGUMENTARES DO APARELHO KLAMMT NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II SHEILA MARQUES INAMASSU-LEMES São Paulo 2012

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO7 MESTRADO EM ORTODONTIA EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS E TEGUMENTARES DO APARELHO KLAMMT NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II SHEILA MARQUES INAMASSU-LEMES Dissertação apresentada em formato alternativo (projeto para o Exame de Qualificação e artigo científico que tornará os resultados públicos) ao Programa de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy. São Paulo 2012

3 DEDICATÓRIA

4 Aos meus queridos pais Jair Inamassu e Maria Eneide Marques Inamassu Pais exemplares, especialistas em matéria não escrita, me ensinam ainda hoje o dom do amor e que diuturnamente avisam quem sou e de onde vim. Que nunca me faltaram o acalento da mesa posta pra uma prosa disfarçada de café da tarde. Obrigada pela vida!

5 Ao meu marido Paulo Sergio Lemes Nada fácil foi, eu sei, perante tantas condições gritando não, e mostrando o preço da escolha, decidir um dos rumos de nossas vidas e a abdicação de alguns sonhos. Xú, obrigada por decidir comigo, ser um monge de paciência e dedicação quando eu não tinha forças pra ser junto e precisar ser sozinha! Obrigada por entender obrigada por tanto amor!

6 AGRADECIMENTOS

7 Ao meu Orientador Prof o Dr o Acácio Fuziy Mas se é, que nesta vida, preciso das mãos muito hábeis, naquilo que escolhi como profissão, Deus então, que nunca me falta, pôs sabiamente em meu caminho um orientador nada pouco. Muito sábio, organizado, dizendo sempre as cores das pedras do caminho certo. Obrigada pela confiança, orientação e amizade!

8 Ao coordenador do curso de Mestrado Prof o Dr o Flávio Vellini Ferreira Pela seriedade e dedicação que conduz o curso

9 Aos demais Professores Doutores Se é certo que uma andorinha só não faz verão, pois bem, que encontrei muitas delas em forma de amigos, bons amigos, se assim me permitem julgar. Valeram muito mais que simples compartilhadores de conhecimento Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira, Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira, Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocatte, Prof. Dr. Hélio Scavone Junior, obrigada por despertarem em mim, o fascínio pelo saber. Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, obrigada por estar sempre presente, pelo incentivo, por cada dica, hoje, parte da profissional que sou, provém dos seus ensinamentos.

10 Aos meus amigos E por conseguinte um deles é, e saiba mais uma vez, meu amigo para todas as causas. Prof. Dr. Pedro Pileggi Vinha que nunca te esquecerei. Obrigada por tudo! Que sorte a minha estar eu aqui. Um dedo de sorte apenas, é verdade, mas de sorte rara, foi encontrar em meio ao caminho árduo, artesão de mãos ágeis, Prof. Dr. Germano Brandão, nem um pouco taciturno, ver em mim, raro material bruto. Obrigada por acreditar em mim! Se estou aqui, devo isso a você! Obrigado Dr. Gerson Paulino dos Santos e Dra Silvia Maria Buratti pelo incentivo e amizade!

11 Difícil é agradecer a todos que de alguma forma estiveram presentes nesse momento tão importante. Nomes não me faltam, talvez o tempo sim Obrigada meus alunos e meus amigos pelo incentivo constante, minha família pelo alicerce, obrigada a todos vocês por entenderem a minha ausência e fazerem parte dessa vitória!

12 Juliana Pereira, muito mais que minha secretária, aos funcionários da disciplina de Ortodontia em especial a Dona Arlinda pelo auxílio constante! Aos pacientes pertencentes à amostra deste estudo, imprescindíveis para a realização do mesmo.

13 RESUMO O presente trabalho avaliou os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares em 16 indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, caracterizados pela deficiência sagital da mandíbula e que foram tratados com o aparelho ortopédico funcional ativador aberto elástico de Klammt (AAE). As crianças foram selecionadas nas escolas estaduais do Município de Guarulhos SP e apresentaram a idade cronológica de 9 a 11.2 anos com média de 9.9 anos. Após a demonstração de interesse em participar do grupo amostral da pesquisa e autorização dos respectivos responsáveis, as crianças foram encaminhadas para a obtenção das telerradiografias em norma lateral. Posteriormente, receberam o tratamento proposto por um período de 12 meses e decorrido este tempo, foram encaminhadas para obtenção de novas documentações para parâmetro de comparação. Os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares foram analisados comparando-se as telerradiografias em norma lateral das fases inicial e final do experimento por meio da aplicação do teste t de Student para dados pareados. O AAE promoveu efeitos dentoesqueléticos e tegumentares significantes. Houve um aumento na altura facial anterior inferior e rotação horária da mandíbula obtida a partir do incremento na erupção dos primeiros molares superiores. Houve mesialização dos molares inferiores, retroinclinação e retrusão dos incisivos superiores. O lábio inferior mostrou um deslocamento para anterior devido a proinclinação e protrusão dos incisivos inferiores. Palavras chave: Má oclusão, Classe II de Angle, Aparelhos ortopédicos, Ativador

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Características de má oclusão de Classe II divisão Tratamento Ortopédico Funcional da má oclusão de Classe II divisão PROBLEMA DA PESQUISA E JUSTIFICATIVA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Métodos Obtenção de telerradiografias em norma lateral Elaboração dos cefalogramas Desenho anatômico Pontos cefalométricos Linhas e planos de referência Obtenção das medidas cefalométricas Tratamento ortopédico funcional Controle de erro Análise Estatística REFERÊNCIAS ARTIGO ANEXOS

15 1 INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II foi inicialmente definida como sendo a relação anormal entre os arcos dentários superior e inferior, caracterizada pelo posicionamento dorsal da mandíbula em relação à maxila, promovendo alterações na relação dos incisivos e no perfil facial (ANGLE, 1899). Entretanto, com o advento do cefalostato a padronização das telerradiografias em norma lateral possibilitou a condução dos estudos de crescimento e desenvolvimento craniofacial. Assim sendo, com relação à má oclusão de Classe II, despertou-se o interesse dos profissionais em definir a participação dos componentes esqueléticos e dentoalveolares na determinação dessa anomalia, direcionando para o correto diagnóstico e plano de tratamento. A má oclusão de Classe II podem ser estabelecidas pela protrusão da maxila, pela retrusão mandibular, combinação de ambas as situações, relação maxilomandibular equilibrada e protrusão dentoalveolar superior, sendo que a retrusão mandibular é a característica mais comum (MCNAMARA JR, 1981). A elaboração do diagnóstico estrutural desempenha um papel de elevada importância no estabelecimento do plano de tratamento adequado ao problema em questão. Sendo assim para a abordagem das más oclusões de Classe II determinadas pela deficiência mandibular podem ser enumerados os seguintes protocolos de tratamento: 1) compensações dentárias; 2) ortodontia associada a cirurgia ortognática; 3) ortodontia com extrações dentárias; 4) ortopedia funcional dos maxilares complementada com a ortodontia fixa na segunda fase. A execução do tratamento ortopédico funcional visando a promoção do crescimento mandibular deve ser realizado no período de surto puberal de 15

16 crescimento para obtenção de melhores resultados (BACCETTI, 2005) e se fundamenta na melhoria da estética facial, na reintegração da criança ao seu convívio social, na redução do número de extrações, na simplificação da movimentação ortodôntica e na menor necessidade de cirurgias ortognáticas (ALMEIDA et al., 1999). Desta forma, para a abordagem da má oclusão de Classe II por deficiência mandibular, encontrando-se o paciente em fase de crescimento ativo, são empregados os aparelhos propulsores mandibulares que visam o reposicionamento mandibular para anterior e desta forma buscando a remodelação da cabeça da mandíbula e fossa mandibular do osso temporal, crescimento mandibular e alterações dentoalveolares que no conjunto conduzem à correção do problema. Diversos são os aparelhos funcionais removíveis citados na literatura e que podem ser empregados dentro deste contexto, dentre os quais estão: Bionator de Balters (FALTIN, 1998; JACOBS et al., 2002; SOUZA et al., 2004; MALTAGLIATI et al., 2004; MELO et al., 2006; SIARA-OLDS et al., 2010; MALTA et al., 2010), modelador elástico de Bimler (REINA, 2002; ROSSI, 1995); ativador (ROSSI, 1995; BASCIFTICI, 2003); Fränkel (FREEMAN et al., 2009). O aparelho ortopédico funcional Klammt foi denominado de ativador aberto elástico, sendo considerado um ativador por induzir o posicionamento anterior da mandíbula e estimular a atividade dos músculos faciais; elástico por ser constituído por dois segmentos de acrílico unidos por um fio de aço, em forma de arco palatino, o que propicia a expansão das arcadas dentárias, melhorando a forma de arco, alinhando os dentes e modificando o plano oclusal funcional; e, aberto devido à redução ou à ausência do acrílico na 16

17 região anterior do palato, o que torna possível o contato entre a língua e a mucosa palatina (KLAMMT, 1971; REINA, 1992). Este aparelho ortopédico pela sua simplicidade e modo de ação tornouse um dispositivo de grande aceitação entre os profissionais que atuam na área da Ortopedia Facial, assim sendo, este trabalho teve como proposta analisar as alterações dentoesqueléticas e tegumentares decorrentes do uso do aparelho ativador aberto elástico de Klammt em indivíduos portadores de má oclusão de Classe II divisão 1. 17

18 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Características da má oclusão de Classe II O primeiro método científico para classificação das más oclusões foi descrito por Angle em 1899, baseando-se essencialmente nas posições dento oclusais, sendo que o primeiro molar superior era considerado imutável em relação ao arco inferior e, portanto, determinou os três tipos de má oclusão no sentido anteroposterior. As discrepâncias transversais, verticais ou horizontais, assim como as relações com estruturas adjacentes não foram avaliadas. A má oclusão de Classe II foi definida como uma desarmonia bimaxilar no sentido anteroposterior, caracterizada por um posicionamento distal dos dentes inferiores, causando uma desarmonia acentuada na região de incisivos e no perfil tegumentar. De acordo com McNamara Jr. (1981), a má oclusão de Classe II não pode ser considerada uma entidade única, podendo resultar de inúmeras combinações de componentes dentários e esqueléticos. Em 277 casos estudados, apenas em uma pequena porcentagem havia uma protrusão maxilar esquelética em relação à base do crânio. Em média, a maxila apresentava-se bem posicionada e, às vezes, encontrava-se retruída em relação à base do crânio. Em 60% dos casos havia uma retrusão mandibular de pelo menos 9mm. Apesar de uma grande variabilidade individual, um excessivo desenvolvimento vertical foi verificado em pelo menos metade da amostra. Portanto, o autor concluiu que as anormalidades no desenvolvimento 18

19 vertical e horizontal da mandíbula foram as características mais comuns da má oclusão de Classe II. Silva Filho et al. (1989) analisaram 2416 crianças, na faixa etária entre 7 e 11 anos de ambos os gêneros, do município de Bauru-SP. Os resultados mostraram que apenas 11,4% da população avaliada apresentaram características de oclusão normal, 56% de más oclusões de Classe I, 42% de Classe II e 3% de más oclusões de Classe III. Simplício (1995) estudou 100 telerradiografias em norma lateral de jovens leucodermas portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, na faixa etária ente 8 e 12 anos, divididos igualmente quanto ao gênero. Os resultados mostraram que a protrusão da maxila predominou no gênero masculino, e no gênero feminino prevaleceu à normalidade; a posição da mandíbula variou entre normal e retruída tanto no gênero masculino quanto no feminino. O padrão vertical foi o mais observado. Henriques et al. (1998) avaliaram longitudinalmente por 3 anos e 4 meses uma amostra constituída por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses que não foram tratados ortodonticamente. Os resultados demonstraram que em 75% dos casos a mandíbula apresentava-se retruída, ao passo que, a maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de crescimento apresentou variabilidade, com distribuição uniforme de indivíduos com predominância de crescimento vertical, horizontal e equilibrado. A altura facial anteroinferior aumentou em decorrência do crescimento facial. A relação maxilomandibular não mostrou melhora significante, mantendo a discrepância esquelética da má oclusão de Classe II. Com relação ao componente dentário, verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o 19

20 crescimento maxilar, apresentando mesialização e extrusão; os inferiores também extruíram, porém com a mesialização apenas dos molares e retrusão dos incisivos, agravando o trespasse horizontal. Bertoz et al. (2003) avaliando 55 telerradiografias em norma lateral de indivíduos com má oclusão de Classe II concluíram que 50% da amostra apresentou a maxila bem posicionada em relação a base do crânio e para a mandíbula a condição que prevaleceu foi a retrusão. Arashiro et al. (2009) avaliaram a prevalência de má oclusão em 660 escolares do município de Campinas, São Paulo. A faixa etária variou de 6,5 até 18,1 anos. A má oclusão foi encontrada em 87% dos escolares examinados; a má oclusão de Classe I foi a mais prevalente (39,7%), seguida da Classe II, com 36% dos casos, sendo que a Classe II divisão 1 teve uma maior prevalência (22,7%) em relação a Classe II divisão 2 (13,3%). A má oclusão de Classe III esteve presente em 11,7% da amostra. 2.2 Tratamento ortopédico funcional da má oclusão de Classe II Jacobs et al, em 2002, revisou duas publicações norte-americanas sobre a eficácia dos aparelhos funcionais no tratamento das más oclusões de Classe II, divisão 1, e concluiu que em pré-adolescentes a correção do primeiro molar ocorreu em 13% dos casos não tratados, 38% dos casos tratados com Bionator e em 50% dos casos tratados com Biteplane combinado com tração extrabucal. Tanto o Bionator quanto a tração extrabucal reduziu o ANB. Trinta e dois por cento dos casos não tratados mostraram reduções favoráveis (>0,5 graus/ano), em comparação com 80% dos pacientes tratados tanto pelo Bionator quanto 20

21 pela tração extrabucal. Resultados bem sucedidos, no entanto, são altamente relacionadas à severidade da má oclusão. Usando uma tração extrabucal ou Bionator, os clínicos devem esperar sucesso na correção da relação molar de Classe II em mais de 57% dos casos de pré-adolescentes que apresentam discrepâncias de meia cúspide molar. Quando não tratados, 30% de tais pacientes alcançam uma relação molar de Classe I. Mas apenas 5% dos casos que apresentaram mais de meia cúspide de discrepância foram corrigidas sem tratamento. Chen, Will e Niederman, em 2002, com o propósito de examinar a hipótese de que aparelhos funcionais estimulam o crescimento mandibular no tratamento da má oclusão de Classe II esquelética, realizaram uma revisão sistemática entre os anos de 1966 e 1999 no banco de dados MEDLINE. Foram encontrados 6 artigos válidos, nos quais foram avaliados 12 medidas clínicas padrão: condílio-pogônio (Co-Pg), articular-pogônio (Ar-Pg), condíliognátio (Go-Gn), articular-gnátio (Ar-Gn) sela-gônio (S-Go), articular-gônio (Ar- Go), condílio-gônio (Co-Go), sela-násio-ponto B (SNB), ângulo do incisivo inferior (LIA), gônio-mento (Go-Me), pogônio para N (Pg-N), e gônio-pogônio (Go-Po). Diferenças significativas foram encontradas apenas para Ar-Pg e Ar- Gn entre os grupos tratados e os grupos controle. Embora esses aparelhos possam ser usados para outros propósitos, estes resultados sugerem a necessidade de reavaliar os aparelhos funcionais usados para estimular crescimento mandibular. Cozza, Toffol e Colagrossi, em 2004, realizaram um estudo retrospectivo que avaliou cefalometricamente as modificações esqueléticas, dentais e no perfil mole induzidas pelo aparelho ativador em pacientes com má oclusão de 21

22 Classe II causada por retrognatismo mandibular. A amostra se constituiu de 40 pacientes tratados com aparelho ativador e 30 pacientes serviram como o grupo controle. Todos os pacientes possuíam média de 10 anos de idade e portadores de Classe II esquelética por deficiência mandibular. O aparelho ativador promoveu a correção do relacionamento de Classe II, restrição do crescimento maxilar e avanço das estruturas mandibulares, correção do overjet e retroinclinação dos incisivos superiores. Oliveira, em 2004, realizou um estudo com propósito de avaliar cefalometricamente as alterações esqueléticas, dentárias e faciais ocorridas em pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com tração extrabucal ortopédica e com Bionator de Balters. Foram estudados também 2 grupos controle de indivíduos com o mesmo tipo de má oclusão, porém sem nenhum tratamento. A amostra se constituiu de 80 telerradiografias obtidas de 40 indivíduos com idade entre 7 anos e 5 meses e 13 anos e 7 meses (média de 10 anos e 9 meses), portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1. As telerradiografias iniciais foram realizadas em todos os pacientes e foram divididos em 4 grupos: A) protrusão maxilar tratados com tração extrabucal ortopédica por período médio de 9,7 meses. B) retrusão mandibular tratados com Bionator de Balters por um período médio de 10,8 meses. C) protrusão maxilar sem tratamento. D) retrusão mandibular sem tratamento. Os grupos C e D foram observados por um período médio de 9,3 meses. Foram realizadas telerradiografias finais após este período. Comparando-se o grupo tratado com o Bionator com o grupo controle não tratado, concluiu-se que o grupo tratado apresentou avanço mandibular, aumento da altura facial ânteroinferior, aumento do comprimento mandibular, redução do ângulo do plano 22

23 mandibular, aumento da inclinação vestibular dos incisivos inferiores e aumento do ângulo naso-labial. Melo et al, em 2006, avaliou os efeitos do Bionator no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, resultante da retrusão mandibular ou uma deficiência do crescimento mandibular. Três pacientes foram observados por um período de 1 ano e, posteriormente, tratados com o Bionator por um período de 2 anos e cefalometricamente avaliados. Observou como resultado do tratamento: 1) a restrição do crescimento da maxila; 2) o estímulo do crescimento mandibular; 3) a alteração na direção do crescimento condilar; 4) a verticalização dos incisivos superiores e 5) a vestibularização dos incisivos inferiores. Cozza el at, em 2006, realizaram uma revisão da literatura para avaliar a evidência científica na eficiência de aparelhos funcionais, aumentando o crescimento mandibular em indivíduos portadores de Classe II, aplicando o banco de dados da Medline ( Entrez Pubmed), envolvendo o período de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e, também empregou os títulos de assuntos médicos (MeSH). Os seguintes tipos de estudos que informaram dados de efeitos de tratamento foram incluídos: estudos clínicos randomizados (RCTs), e estudos clínicos controlados longitudinais (CCTs), prospectivos e retrospectivos com grupo controle de Classe II sem tratamento. A estratégia de procura resultou em 704 artigos. Depois da seleção, de acordo com o critério de inclusão/exclusão, 22 artigos foram qualificados para análise final. Foram acessados 4 RCTs e 18 CCTs. Os padrões de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para médio/elevado (6 estudos). Dois terços da amostra de 22 estudos relataram um alongamento adicional no comprimento 23

24 total da mandíbula clinicamente significante, (uma mudança maior que 2,0 mm no grupo tratado, comparado com o grupo sem tratamento), como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais. A qualidade de crescimento mandibular adicional parece ser significantemente maior se o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturação esquelética. Nenhum dos 4 RCTs mostrou uma mudança no comprimento mandibular clinicamente significante induzido por aparelhos funcionais; 3 dos 4 RTCs trataram indivíduos em uma fase pré-puberal de maturidade esquelética. O aparelho Herbst mostrou um coeficiente de eficiência mais alto (0,28 mm por mês), seguido pelo Twin Block (0,23 mm por mês), enquanto que o aparelho Bionator apresentou 0,16 mm por mês. Gonçalves, em 2007, avaliou cefalometricamente alterações esqueléticas e dentárias naturais e induzidas pelo uso do ativador elástico Aberto de Klammt no tratamento interceptador da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle. A amostra foi constituída por um grupo experimental de 17 indivíduos (10 meninas e 7 meninos) que receberam tratamento com o aparelho Klammt pelo período de 12 meses e um grupo controle com 17 indivíduos não tratados (10 meninas e 7 meninos) observados por um período de tempo similar. Os resultados demonstraram que o aparelho promoveu restrição dentoalveolar da maxila; aumento do comprimento mandibular total; aumento do comprimento do corpo da mandíbula e altura do ramo sem alterar o ângulo goníaco; aumento das alturas faciais anterior e posterior sem alterar o padrão facial de crescimento; melhora na relação maxilo-mandibular; verticalização dos incisivos inferiores; redução dos trespasses vertical e horizontal; correção da relação molar de Classe II. Esses resultados comparados aos observados no 24

25 grupo controle mostraram que o efeito do aparelho Klammt na correção da Classe II são predominantemente dento-alveolares, associados ao favorecimento do crescimento mandibular natural. Marchi (2009) avaliou cefalometricamente alterações dentoesqueléticas em indivíduos portadores de má oclusão de Classe II esquelética tratados com aparelho ortopédico funcional Simões Network 1 (SN1). Foram selecionados 29 indivíduos tratados com SN1. Empregou na avaliação 3 grandezas cefalométricas lineares e 13 angulares. Concluiu que: 1) houve aumento estatisticamente significante nos comprimento maxilar (Co-A), 2) promoveu um estímulo no crescimento mandibular com alterações significantes no comprimento mandibular, 3) ocorreu o aumento do ângulo da profundidade facial e no ângulo SNB, 4) houve uma melhora significante na relação maxilomandibular, 5) ocorreu um controle do crescimento vertical com rotação anti-horária da mandíbula, 6) observou-se a correção do ângulo interincisivos pela mudança significante da inclinação do incisivo superior, e 7) houve a diminuição do trespasse horizontal, porém sem alteração da inclinação dos incisivos inferiores. Em 2010, Malta et al., avaliaram as alterações esqueléticas e do tecido mole a longo prazo induzidas pela aparelho funcional Bionator em indivíduos Classe II. A amostra consistiu no tratamento de 20 pacientes Classe II (6 homens e 14 mulheres), tratados consecutivamente com Bionator. A amostra foi avaliada em T1 (início do tratamento), T2 (final do tratamento) e T3 (observação a longo prazo, incluindo aparelhos fixos). A média de idade no início do tratamento foi respectivamente de 10 anos e 2 meses (em T1); 12 anos e 4 meses (em T2); e de 18 anos e 11 meses (em T3). O grupo controle 25

26 consistiu de 20 indivíduos (8 homens e 12 mulheres) com má oclusão de Classe II não tratados. Analisou as telerradiografias laterais nos 3 momentos avaliados nos grupos. Observou que ocorreu o aumento na dimensão vertical e modificações nos tecidos moles. O grupo tratado mostrou uma melhora no tecido mole pogônio em cerca de 2,5 mm. O Bionator melhorou significantemente o trespasse horizontal e a relação molar, com uma redução significante no trespasse vertical associada a um aumento na altura facial ântero-posterior. Siara-Olds et al. (2010) avaliaram as mudanças dentoesqueléticas decorrentes do uso do Bionator, Hebst, Twin Block e aparelho MARA. A amostra experimental foi constituída de 80 pacientes tratados consecutivamente, que foram divididos igualmente em grupo do Bionator, Herbst, Twin block e MARA. O grupo controle foi composto por 21 crianças não tratadas com má oclusão esquelética de Classe II. Foram obtidas terradiografias em norma lateral dos grupos tratados em T1 (inicio do tratamento), T2 (terapia funcional completa), e T3 (terapia com aparelho fixo completa). Uma análise de variância de medida repetida (ANOVA) foi utilizada para avaliar as diferenças entre e dentro dos grupos. Observaram que o grupo tratado com Bionator mostrou significante abertura do ângulo goníaco (Ar-Go- Me) após tratamento funcional. 3 PROBLEMA DA PESQUISA E JUSTIFICATIVA Em estudo conduzido por Silva Filho et al. (1989) constatou-se que 42% dos indivíduos portadores de más oclusões apresentam Classe II. Deste total, em aproximadamente 60%, a deficiência mandibular constitui-se no fator 26

27 contribuinte na determinação do problema da Classe II (McNAMARA JR, 1981). Esta má oclusão caracteriza-se por alterações dentoesqueléticas que comprometem a função mastigatória e alteram a estética facial. A correção desta anomalia quando executada no período ativo de crescimento facial possui um prognóstico mais favorável (BACCETTI, 2005). Entretanto, após a fase de crescimento, abordagens mais complexas tornamse necessárias, tais como: Ortodontia compensatória com exodontias de premolares e Ortodontia associada à Cirurgia Ortognática. Além dos custos biológicos, os valores dispendidos pelos pacientes para custear estas formas alternativas de tratamento fazem com que nem todos tenham acesso ao tratamento. Portanto, a eficiência do tratamento ortopédico funcional depende da época propícia de crescimento, do padrão de crescimento facial e da cooperação do paciente (COSTA LA, SUGUINO R, ). O tratamento precoce das más oclusões de Classe II por deficiência mandibular merece atenção especial dentro do contexto da Ortodontia Contemporânea, de tal forma que, uma vez detectado o problema, indica-se o emprego dos aparelhos propulsores mandibulares que visam estabelecer a alteração postural da mandíbula, crescimento mandibular e alterações dentoalveolares que conduzam à correção da má oclusão. Outras vantagens citadas e que justificam a realização do tratamento precoce são a redução do número de extrações, simplificação da movimentação ortodôntica exigida e a menor necessidade de cirurgias ortognáticas (ALMEIDA et al., 1999). Dentre os diversos aparelhos funcionais destacam-se: Ativador, Bionator de Balters, Twin Block, Fränkel II, Bimler e outros. Estes dispositivos apresentam diferenças em seus desenhos pela inclusão de alças, escudos e molas. Porém, o profissional 27

28 deve amparar a sua escolha por um aparelho de simples construção e manuseio e que seja confortável para motivar o paciente quanto ao seu uso e que produzam os resultados almejados de correção. Considerando-se a simplicidade de manuseio do aparelho Klammt e aceitação por parte dos pacientes é que se justificou a condução da pesquisa para avaliar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares decorrentes do emprego do AAE no tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1. 4 PROPOSIÇÃO O presente estudo analisou os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares decorrentes do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho ortopédico Klammt. 5 MATERIAL E MÉTODOS 5.1. Material O grupo de estudo incluiu 16 pacientes selecionados a partir da triagem de 1200 crianças em escolas estaduais do município de Guarulhos, do estado de São Paulo, com idades entre 9.0 e 11.2 anos com média de 9.9 anos, leucodermas, brasileiras e idade esquelética pré surto de crescimento puberal, a qual foi determinada inicialmente através do método de maturação das vértebras cervicais. A amostra obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: 1) Padrão facial de Classe II; 28

29 2) Relação dentária de Classe II, divisão 1 de Angle; 3) Característica facial de deficiência sagital da mandíbula; 4) Ausência de perdas dentárias prematuras; 5) Não tratados ortodonticamente. Os 16 pacientes selecionados foram encaminhados ao Centro de diagnóstico Cury Radiologia para a obtenção de telerradiografias em norma lateral e modelos de estudo. Posteriormente a etapa ativa de tratamento, os pacientes foram reencaminhados para a obtenção de uma nova documentação ortodôntica, contendo os itens acima citados e que propiciou a avaliação dos resultados da abordagem ortodôntica. Este trabalho foi registrado pelo Protocolo de Pesquisa n o CAAE / e foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em 20/12/2010 (anexos) Métodos O método se constituiu de: 1) Obtenção das telerradiografias em norma lateral; 2) Elaboração dos cefalogramas; 3) Obtenção das medidas cefalométricas; 4) Controle de erro; e 5) Análise estatística Obtenção de telerradiografias em norma lateral As telerradiografias em norma lateral foram obtidas conforme técnica convencional preconizada por Broadbent, onde o indivíduo é posicionado no 29

30 cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Todas foram realizadas no mesmo aparelho de Raio X Digital da marca Soredex, e tempo de escaneamento varia de 8 a 20 segundos. Foi utilizado um cefalostato para posicionamento da cabeça do paciente e, um sensor escaneou a face do paciente, substituindo o porta-chassis com o filme. Foram utilizados filmes da marca Agfa tamanho 20cm x 25cm onde foram impressas as imagens radiográficas obtidas pela técnica descrita Elaboração dos cefalogramas A cada telerradiografia em norma lateral convencional foram adaptadas uma folha de papel acetato transparente Ultraphan, de dimensão 17,5 por 17,5 cm e espessura de 0,07 mm. Em seguida, o desenho anatômico foi delineado sempre pelo mesmo operador, com auxílio de uma lapiseira e grafite HB 0,3 mm, sobre um negatoscópio. Para melhor visualização das estruturas de interesse, esses traçados foram realizados em sala escurecida. Os traçados foram efetuados nas telerradiografias iniciais e finais de tratamento ortodôntico, e repetidos num intervalo de 15 dias para a avaliação do erro de método. A elaboração dos cefalogramas foi dividida em: 1) desenho anatômico; 2) pontos cefalométricos; e 3) linhas e planos de referência Desenho anatômico Nas telerradiografias iniciais e finais dos pacientes serão definidos os seguintes contornos anatômicos (Figura 1): 1- perfil mole; 2- base anterior do crânio, média e posterior; 30

31 3- sela turca; 4- perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz; 5- borda posteroinferior das órbitas; 6- fissura pterigomaxilar; 7- meato acústico externo; 8- maxila; 9- mandíbula; 10- incisivo central superior; 11- primeiro molar superior; 12- incisivo central inferior; e 13- primeiro molar inferior. 31

32 Perfil mole; 2 base anterior do crânio, média e posterior; 3 sela turca; 4 perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz; 5 borda póstero-inferior das órbitas; 6 fissura pterigomaxilar; 7 meato acústico externo; 8 maxila; 9 mandíbula; 10 incisivo central superior; 11 primeiro molar superior; 12 incisivo central inferior; e 13 primeiro molar inferior. Figura 1- Desenho anatômico apresentando as estruturas de interesse 32

33 Pontos cefalométricos Os pontos cefalométricos de interesse para a efetuação das análises serão os seguintes (Figura 2): 1- Sela (S)- ponto que representa o centro geométrico da sela truca; 2- Násio (N)- ponto mais anterior da sutura frontonasal; 3- Orbitário (Or)- ponto mais inferior da margem infraorbitária; 4- Pório (Pó)- ponto mais superior do meato acústico externo; 5- Subespinhal (A)- ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila; 6- Supramentoniano (B)- ponto mais profundo da concavidade anterior da mandíbula; 7- Ponto D (D) - ponto situado no centro do contorno da sínfise mandibular; 8- Pogônio (Pog)- ponto mais anterior do contorno da sínfise mandibular; 9- Gnátio (Gn)- ponto mais anterior e inferior do contorno da sínfise mandibular; 10- Mentoniano (Me)- ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular, na confluência da margem inferior da sínfise com a linha da base mandibular; 11- Gônio (Go)- ponto mais inferior e mais posterior do contorno do ângulo goníaco, definido pela bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda inferior do corpo mandibular e outra tangente à borda posterior do ramo mandibular; 12- Espinha nasal anterior (ENA)- ponto mais anterior da maxila em nível do palato; 33

34 13- Espinha nasal posterior (ENP) - ponto localizado na espinha nasal posterior; 14- Incisal do incisivo central superior (I1sup) -ponto da borda incisal do incisivo central superior; 15- Ápice da raiz do incisivo central superior (A1sup); 16- Incisal do incisivo central inferior (I1inf) - ponto da borda do incisivo central inferior; 17- Ápice da raiz do incisivo central inferior (A1inf); 18- Ponto mais distal do primeiro molar superior (6); 19- Ápide da raíz mesial do primeiro molar superior (A6 sup); 20- Ponto oclusal (Ocl) pontode contato médio do primeiro molar superior com o primeiro molar inferior; 21- Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior (C6 sup); 22- Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior (C6 inf) ; 23- Ápice da raíz do primeiro molar inferior (A6inf); 24- Ponto mais distal do primeiro molar inferior (6); 25- Pronasal (Prn) - ponto mais anterior do nariz; 26- Subnasal (Sn) - ponto em que a columela se intersecta com o lábio superior no plano médio sagital; 27- Lábio superior (Ls)- ponto localizado na região mais anterior do lábio superior; 28- Lábio inferior (Li)- ponto mais anterior do lábio inferior; 29- Pogônio mole (Pog )- ponto mais anterior no contorno do mento mole; 30- Pterigóide (Pt) - ponto mais superior e posterior da fissura pterigóide; 31- Codílio (Co) porção mais posterior e superior da cabeça da mandíbula; 34

35 32- Básio (ba) corresponde a porção anterior do forame magno Sela (S); 2 Násio (N); 3 Orbitário (Or); 4 Pório (Po); 5 Subespinhal (A); 6 Supramentoniano (B); 7 Ponto D (D); 8 Pogônio (Pog); 9 Gnátio (Gn); 10 Mentoniano (Me); 11 Gônio (Go); 12 Espinha nasal anterior (ENA); 13 Espinha nasal posterior (ENP); 14 Incisal de incisivo central superior (I1sup); 15 Ápice de incisivo central superior (A1sup); 16 Incisal de incisivo central inferior (I1inf); 17 Ápice de incisivo central inferior (A1inf); 18 Distal do primeiro molar superior (6); 19 Ápide da raíz mesial do primeiro molar superior (A6 sup); 20 Ponto Oclusal (Ocl); 21 Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior (C6 sup); 22- Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior ( C6 inf); 23 Ápice da raíz do primeiro molar inferior ( A6inf); 24 - Distal do primeiro molar inferior (6); 25 Pro-Nasal (Prn); 26 Subnasal (Sn); 27 Lábio superior (Ls); 28 Lábio inferior (Li); 29 Pogônio mole (Pog ); 30 Pterigóide (Pt); 31 Condílio (Co); 32 Básio (Ba). Figura 2- Pontos cefalométricos 35

36 Linhas e planos de referência As linhas e planos cefalométricos de interesse serão os seguintes (Figura 3): 1- Linha SN- linha que passa pelos pontos S e N, situados no plano mediosagital e na base do crânio; 2- Linha NA- linha que une os pontos N e A; 3- Linha NB- linha que une os pontos N e B; 4- Linha ND- linha que une os pontos N e D; 5- Longo eixo do incisivo central superior-linha que segue o eixo longitudinal do incisivo central superior; 6- Longo eixo do incisivo central inferior- linha que segue o eixo longitudinal do incisivo central inferior; 7- Linha E- linha que une os pontos pronasal e pogônio mole; 8- Linha S- linha que une os pontos médio do nariz e o pogônio mole; 9- Linha H- linha que une os pontos do lábio superior e pogônio mole; 10- Linha Nperp linha que passa pelo ponto N, perpendicular ao plano de Frankfut; 11- Plano horizontal de Frankfurt- linha que une os pontos orbitário e pório; 12- Plano mandibular plano que une os pontos Go e Gn; 13- Plano oclusal funcional Plano que une o ponto médio entre os contatos oclusais do primeiro molar superior com o primeiro molar inferior e o ponto da borda incisal do incisivo central inferior; 14- Linha do Eixo Y de crescimento- linha que une os pontos S e Gn, interrompendo-se próximo dos primeiros molares superiores; 36

37 15- Plano Vertical Pterigóide Linha que passa pelo bordo posterior da fossa pterigomaxilar, perpendicular ao plano de Frankfurt; 16- Linha Básio Násio- linha que une o pontos Ba ao N. 17- Linha Horiz Linha de referência SN-7 o ; 18- Linha Vert Linha de referência perpendicular à linha Horiz. 37

38 Linha SN; 2 Linha NA; 3 Linha NB; 4 - Linha ND; 5 Longo eixo do central superior; 6 Longo eixo do incisivo central inferior; 7 Linha E de Ricketts; 8 linha S; 9 Linha H; 10 Linha Nperp; 11 Plano de Frankfurt; 12 Plano mandibular; 13 Plano Oclusal funcional; 14 Linha do eixo Y de crescimento; 15 Plano vertical pterigóide; 16 Linha BaN; 17 Linha Horiz; 18 Linha Vert. Figura 3- Linhas e Planos cefalométricos Obtenção das medidas cefalométricas As medidas cefalométricas foram obtidas empregando-se a técnica manual e efetuada sempre pelo mesmo operador previamente calibrado. A mensuração foi realizada em sala com o auxílio de negatoscópio, lapiseira 0,5mm, régua milimetrada, transferidor e régua protactor. 38

39 As medidas lineares e angulares foram avaliadas e foi realizada a comparação entre as medidas obtidas no início do tratamento (T1) e após 1 ano do uso do AAE (T2). Por razões didáticas as variáveis cefalométricas foram divididas em: 1) componentes da maxila; 2) componentes da mandíbula; 3) componentes intermaxilares; 4) relação interdental e 5) tecidos moles. 1) Componentes da maxila Ângulo SNA: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NA; Linha A-Nperp: distância, em milímetros, entre o ponto A e a linha Nperp; A-Vert: distância em milímetros do ponto A até a linha vertical; ENA-Vert: distância em milímetros do ponto ENA até a linha vertical; ENP-Vert: distância em milímetros do ponto ENP até a linha vertical; N-Vert: distância em milímetros do ponto N até a linha vertical; Linha Co-A: distância, em milímetros do ponto Co ao ponto A. 39

40 Ângulo SNA Linha A Nperp A-Vert ENA-Vert ENP- Vert N-Vert Co-A Figura 4 Componentes da maxila 2) Componentes da mandíbula Ângulo SNB: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB; Ângulo SND: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e ND; Linha Co-Gn: distância, em milímetros, do ponto Co ao ponto Gn; Linha Pg-Nperp: distância, em milímetros, do ponto Pg à linha Nperp; B-Vert: Distância em milímetros do ponto B até a linha vertical; 40

41 Pg-Vert: Distância em milímetros do ponto Pg até a linha vertical; Go-Vert: Distância em milímetros do ponto Go até a linha vertical. Ângulo SNB Ângulo SND Linha Co-Gn Linha Pg-Nperp Linha B-Vert Linha Pg-Vert Linha Go-Vert Figura 5 Componentes da mandíbula 3) Componentes intermaxilares Ângulo SN.GoGn: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e GoGn; Ângulo SN.Gn: ângulo anteroinferior formado pela intersecção das linhas SN e SGn; Ângulo SN.PtGn: ângulo superior formado pela intersecção da linha do plano SN e a linha PtGn; 41

42 FMA: ângulo formado pela intersecção da linha do plano de Frankfurt com a linha do plano mandibular; Ângulo ANB: ângulo inferior formado pela intersecção das linhas Na e NB; Linha ENA-Me (AFAI): distância, em milímetros, do ponto Ena ao ponto Me; Linha AO-BO: Distância entre as projeções dos pontos A e B no plano oclusal funcional; Ângulo ANB: Ângulo inferior formado pela intersecção das linhas Na e NB. Ângulo SN.GoGn Ângulo SN.PtGn Ângulo SN.Gn FMA Ângulo ANB ENA-Me (AFAI) Linha AO-BO Figura 6 Componentes intermaxilares 4) Relação Interdental: 42

43 Ângulo 1.1: ângulo posterior formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo superior e a linha do longo eixo do incisivo inferior; Distância linear 1-NA: distância, em milímetros, do ponto mais vestibular do incisivo superior até a linha NA; Distância linear 1-NB: distância, em milímetros, do ponto mais vestibular do incisivo inferior até a linha NB; Ângulo 1.NA: ângulo superior formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo superior e a linha NA; Ângulo 1.NB: ângulo superior formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo inferior e a linha NB; I1sup-horiz: Distância em milímetros da borda incisal do incisivo superior até a linha horizontal; A1sup-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz do incisivo superior até a linha horizontal; I1inf-horiz: Distância em milímetros da borda incisal do incisivo inferior até a linha horizontal; A1inf-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz do incisivo inferior até a linha horizontal; 6-Ptv: distância, em milímetros, da linha vertical pterigóide até o ponto mais distal do primeiro molar superior, paralelo ao plano oclusal; 6-Ptv: distância, em milímetros, da linha vertical pterigóide até o ponto mais distal do primeiro inferior, paralelo ao plano oclusal; A6sup-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz mesial do primeiro molar superior até a linha horizontal; C6sup-horiz: Distância em milímetros da ponta de cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior até a linha horizontal; A6inf-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz mesial do primeiro molar inferior até a linha horizontal; C6inf-horiz: Distância em milímetros da ponta de cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior até a linha horizontal. 43

44 Ângulo 1.1 Linha 1-NA Linha 1-NB Ângulo 1.NA Ângulo 1.NB I1sup-horiz A1sup-horiz I1inf-horiz A1inf-horiz 6 Ptv 6 Ptv A6sup-horiz C6sup-horiz A6inf-horiz C6inf-horiz Figura 7 Relação interdental 5) Tecidos Moles: Linha E-Li: distância, em milímetros, da linha E até o ponto Li; Pro nasal-linha H: distância, em milímetros, do ponto pronasal até a linha H; Ângulo H-NB: ângulo formado pela intersecção das linhas H e NB. 44

45 Linha E-Li Prn-Linha H Ângulo H.NB Figura 8 Tecidos moles 45

46 Tratamento ortopédico funcional O AAE (figura 9) é composto por 2 segmentos de resina acrílica unidos por uma mola coffin, molas frontais e arcos vestibulares presentes, tanto no arco dentário superior quanto no inferior. A mola Coffin é construída, empregando-se o fio de aço inoxidável de diâmetro 1,0mm, estendendo-se da mesial do primeiro molar decíduo ou primeiro premolar até a metade do primeiro molar permanente, sendo adaptada a concavidade do palato. Este elemento constituinte pode ser ativado com o alicate 139, acarretando a expansão do arco dentário superior quando necessário e também orientar o posicionamento lingual. As molas frontais são confeccionadas com fio de aço inoxidável 0,8mm e são adaptadas verticalmente, direcionando-se de mesial de incisivo central até a distal do incisivo lateral, mantendo-se a distância de 2,0 a 3,0mm das faces palatinas destes elementos dentários. Quando posicionadas no sentido vertical, dificultam a interposição lingual e quando ativadas podem promover o movimento vestibular de incisivos, contribuindo para o alinhamento dentário na região anterior. Os arcos vestibulares são construídos com o fio de aço inoxidável 0,9mm, estendendo-se da metade do primeiro molar permanente, adaptandose na curvatura incisal e seguindo em direção posterior, obedecendo-se a mesma delimitação anteriormente citada no lado oposto, passando em direção ao rebordo alveolar do palato pela distal dos caninos decíduos ou caninos permanentes. Estes elementos de fio são confeccionados para os arcos 46

47 superior e inferior, mantendo-se uma mínima distância das faces vestibulares dos dentes. Todos os elementos de fio são incorporados na resina acrílica que estende-se da metade da face oclusal dos dentes posterosuperiores até 1,0cm abaixo da gengiva marginal no rebordo alveolar do palato No sentido sagital, estende-se da distal do canino decíduo ou canino permanente até a distal do último molar presente no arco dentário. Estes segmentos bilaterais de resina direcionam-se para o arco inferior, permitindo o posicionamento da mandíbula em relação de Classe I, devido à presença de endentações conseguidas com o auxílio da mordida construtiva. Figura 9 Ativador Aberto Elástico de Klammt As moldagens de trabalho para a confecção do AAE de Klammt foram cuidadosamente realizadas pela mesma operadora e os procedimentos laboratoriais de construção do aparelho foram efetuados sempre pelo mesmo técnico. O tempo decorrido entre a moldagem e a instalação dos aparelhos não ultrapassou do tempo de 10 dias para garantir a perfeita adaptação dos mesmos. No momento da instalação foram observados adaptação, coincidência de linha média e avanço mandibular até a posição de topo a topo. 47

48 Os pacientes foram orientados a usar o AAE por 24 horas por um período de 12 meses, e removê-lo apenas no momento das refeições e prática de esportes. Os pacientes foram acompanhados mensalmente e as ativações realizadas com o auxílio de alicate 139 e tridente, quando necessárias. As ativações consistiram basicamente em abertura da mola coffin com auxílio da ponta piramidal do alicate 139, para promover leve expansão do arco superior e desgaste em porção acrílica interdental com brocas montadas em micromotor para promover intercuspidação dentária Controle do erro Os erros foram minimizados efetuando-se os traçados, sempre pelo mesmo operador e empregando-se uma lapiseira com grafite 0,3 mm e do recurso da sala escurecida. Para a avaliação do erro sistemático e casual, foram sorteadas 6 telerradiografias (37,5%) para a obtenção de um segundo conjunto de cefalogramas e medidas cefalométricas, as quais foram comparadas com as respectivas variáveis cefalométricas pertencentes ao primeiro conjunto de medidas. Para o erro casual foram empregados o limite de Concordância de Bland e Altman e Coeficiente de Concordância de Lin e para o erro sistemático foi empregado o teste t de Student Análise Estatística As alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1 com o aparelho AAE foram determinadas pela comparação das medidas cefalométricas iniciais e pós-tratamento por meio do 48

49 emprego do teste t de Student para dados pareados, em nível de significância de 5%. 49

50 REFERÊNCIAS Almeida RR, Garib DG, Henriques JFC, Almeida MR, Almeida RR. Ortodontia preventiva e interceptadora: mito ou realidade?.rev Dental Press Ortodon Ortop Facial 1999 Nov/Dez;4(6): Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899; 41(3): Arashiro C, Ventura MLS, Mada EY, Uenshi PT, Barbosa JA, Bonecker MJS. Prevalência da maloclusão em escolares do município de Campinas, São Paulo. RGO Porto Alegre 2009 Out/Dez;57(4): Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr JA. The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Semin Orthod 2005;11: Basciftici, FA, Uysal T, Buyukerkmen A, Sari Z. The effects of activator treatment on the craniofacial structures of Class II division 1 patients. European J of Orthodontics 2003;25: Bertoz, FA, Santos, ECA, Mendonça, MR, Cuoghi, OA, Reis, PMP, Torres, ICP. Caracterísiticas cefalométricas de pacientes com má oclusão de Classe II. Rev da Assoc Paulista de Espec Ortodon E Ortoped Facial Jan/Fev/Mar 2003;1(1): Chen JY, Will LA, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop Nov 2002; 122(5): Costa LA, Suguino R. Aparelho de protração mandibular: uma nova abordagem na confecção do aparelho. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial ;4(6): Cozza P, Toffol LD, Colagrossi S. Dentoskeletal effects and facial profile changes during activator therapy. European J of Orthodontics 2004;26: Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Toffol L, McNamara JA. Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129(5):e1-e4. Freeman DC, et al. Long-term treatment effects of the FR-2 appliance of Frankel. Am J of Orthod Dentofacial Orthop 2009:135(5):570 e1-e6. Gonçalves RC. Ativador aberto elástico de Klammt no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1. [Dissertação]. Araraquara (SP): UNESP; Henriques JFC, Maltagliati LA, Pinzan A, Freitas MR. Estudo longitudinal das características da maloclusão de Classe II, divisão 1 sem tratamento, em jovens brasileiros, leucodermas, por um período médio de 3 anos. Rev Dental 50

51 Press Ortod Ortop Facial 1998;3(3): Jacobs T, et al. Natinal Institute of Dental and Craniofacial Research Efficacy Trials of Bionator Class II Treatment: A Review. Angle Orthodontist 2002; 72(6):571-5 Malta LA, Baccetti T, Franchi L, Faltin K Junior, McNamara JA. Long-term dentoskeletal effects and facial changes induced by Bionator therapy. Angle Orthodontist 2010;80(1): Maltagliati LA, Henriques JFC, Janson G, Almeida RR de, Freitas MR de.influence of orthopedic treatment on hard and soft facial structures of individuals presenting with Class II, division 1 maloclusion. A comparative study. J Appl Oral Sci 2004;12(2): Marchi, ALVA. Alterações dento esqueléticas em individuos portadores de má oclusão de Classe II basal tratados com aparelho ortopédico funcional do tipo Simões Network 1 (SN1) [dissertação]. São Paulo (SP): UNIP; 2009 McNamara Jr JA. Components of class II in children 8-10 years of age. Angle Orthodontist, Appleton 1981;51(3): Melo ACM, Gandini Jr LG, Santos-Pinto A dos, Araújo AM, Gonçalves JR. Avaliação cefalométrica do efeito do tratamento da maloclusão Classe II, divisão 1, com bionator de Balters: estudo com implantes metálicos. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá 2006;11(3): Olante NM. Tratamento precoce da má oclusão de Classe II [Monografia]. São José do Rio Preto (SP): UNORP/UNIPÓS; Oliveira AJ de. Avaliação cefalométrica das alterações esqueléticas, dentárias e faciais ocorridas em pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 1, tratados com tração extra-bucal ortopédica e com bionator de Balters [Monografia]. Minas Gerais (MG):FELA-UEMG;2004. Reina ES. Activateurs élastiques: modeleur élastique de Bimler et activateur de Klammt. Rev Orthod Fr 1992: Rossi, NJ, Rossi, RC. Estudo comparativo clínico radiográfico dos resultados dos tratamentos de gêmeos idênticos portadores de deficiência mandibular, tratados com modelador elástico de Bimler e ativador de Rossi. Rev Odontopediatr 1995;4(1): Siara-Olds NJ, Pangrazio-Kulbersh V, Berger J, Bayirli B. Long-term dentoskeletal chancehs with the bionator, herbst, twin block, and MARA functional appliances. Angle Orthodontist 2010;80(1): Silva-Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão na dentadura mista em escolares na cidade de Bauru (São Paulo). Rev. Assoc. Paul. Cir Dentistas 1989;(43): Simplício AM. Avaliação dos componentes horizontais e verticais da 51