Antibioticoterapia no tratamento da peri-implantite

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1 Revisão da Literatura Caderno Científi co Antibioticoterapia no tratamento da peri-implantite Antibioticotherapy in the treatment of peri-implantitis: a literature review Fábio Rodrigues 1 Júlia Almeida Smanio 2 Henrique Smanio Neto 3 1 Doutor em Odontologia, área de concentração em Clínicas Odontológicas São Leopoldo Mandic. 2 Mestranda em Clínica Integrada Universidade de São Paulo. 3 Mestre em Implantodontia - São Leopoldo Mandic RESUMO Objetivo: analisar o uso racional dos antibióticos no tratamento da peri-implantite. Material e métodos: a pesquisa na literatura foi conduzida através de consultas à base de dados Medline, a partir do ano 2001, com as palavras-chave antibióticos, peri-implantite e tratamento, envolvendo estudos in vivo e in vitro, nos quais os autores se propuseram a analisar o uso dos antibióticos tanto sistêmicos como locais como parte do tratamento de peri-implantite em humanos. Foram selecionados 261 artigos através da leitura dos títulos e dos resumos; após a leitura total dos trabalhos, foram excluídos aqueles em que os autores utilizavam os antibióticos para tratamento de gengivite, periodontite e mucosite, totalizando 29 artigos. Destes, foram selecionados aqueles correspondentes a estudos descritivos, ou observacionais, ou experimentais (intervencionais), ou revisões de literatura, finalizando 18 artigos. Resultados: dos 18 trabalhos selecionados, cinco correspondem a estudos experimentais (ensaio clínico randomizado in vivo), três intervencionais (in vivo), dois intervencionais (in vitro), um observacional (estudo caso-controle prospectivo in vivo), um observacional (estudo coorte prospectivo in vivo) e seis revisões de literatura. Conclusão: 1) A antibioticoterapia não representa o tratamento principal das doenças peri-implantares, e sim uma terapia conjunta a este; 2) A associação entre amoxicilina e metronidazol parece ser a antibioticoterapia sistêmica mais indicada pelos autores; 3) Os sistemas de liberação local representam uma alternativa no tratamento das doenças peri-implantares, com destaque para as microesferas de minociclina 2% e o hiclato de doxiciclina 10%; 4) Os testes microbiológicos devem, sempre que possível, ser utilizados antes da seleção do antibiótico. Unitermos Antibióticos; Peri-implantite; Tratamento. ABSTRACT Objectives: to analyze the rational use of antibiotics in the treatment of peri-implant diseases. Methods: a literature search was conducted through the Medline database from 2001 with the key words peri- -implantitis, antibiotics and treatment, involving in vivo and in vitro studies. The authors decided to examine the use of both systemic and local antibiotics as part of the treatment of peri- implantitis in humans. Were selected 261 articles by reading the titles and abstracts, and after reading the full papers, we excluded those in which the authors used antibiotics for the treatment of gingivitis, periodontitis and mucositis totaling 29 papers. Of these, we selected those studies corresponding to the descriptive, or observational, or experimental (interventional), or literature reviews, finishing with 18 articles. Results: of the 18 selected, five correspond to the experimental studies (randomized clinical trial in vivo), three interventional studies (in vivo), two interventional studies (in vitro), one observational (prospective case- -control study in vivo), one observational (prospective cohort study in vivo) and six literature reviews. Conclusion: 1) The antibiotic is not the main treatment of peri-implantitis but an adjunctive therapy; 2) The association of amoxicillin and metronidazole antibiotic therapy seems to be the most indicated by the authors; 3) Systems local release represent an alternative in the treatment of peri-implantitis especially minocycline microspheres 2% and doxycycline hyclate 10%; 4) Microbiological tests shall, wherever possible, be used to selecting antibiotic. Key Words Antibiotics; Peri-implantitis; Treatme nt. Recebido em set/2013 Aprovado em jan/

2 Rodrigues F Smanio JA Introdução O termo doença peri-implantar é coletivamente usado para descrever complicações biológicas em implantes dentários, incluindo mucosite peri-implantar e peri-implantite 1. O principal fator etiológico das doenças peri-implantares é as bactérias da microbiota oral 2. O biofilme subgengival associado com a peri-implantite caracteriza-se por uma microbiota complexa e densa, com presença substancial de fusobacterium, spirochaeta, actinobacillus actinomycetemcomitans, porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia, campylobacter rectus, entre outras espécies 3. Para o tratamento efetivo das doenças peri-implantares, devem ser avaliados parâmetros que descrevam a resolução da inflamação e a preservação do osso de suporte. Para tanto, o tratamento poderá incluir medidas antimicrobianas, como o uso adjunto de antibióticos, principalmente porque hoje o desenho dos implantes contemporâneos e suas diferentes superfícies dificultam a remoção do biofilme microbiano pelo debridamento mecânico 4. Atualmente, não há regimes profiláticos padronizados com antibióticos para a colocação de implantes dentários, nem um tratamento universalmente aceito para peri- -implantite. Esta enorme heterogeneidade de protocolos de tratamento ocorre, principalmente, devido à ausência de padronização entre os estudos, o que dificulta as comparações entre estes e impede a definição de um método que seja mais indicado 5. Assim, o tratamento das infecções peri-implantares torna-se difícil e geralmente com resultados piores do que aqueles alcançados na terapia periodontal 6. O objetivo desta revisão de literatura foi verificar as propostas de tratamento com antibióticos sistêmicos e/ou locais na resolução da peri-implantite. Material e Métodos A pesquisa na literatura foi conduzida através de consulta eletrônica à base de dados Medline, selecionando estudos a partir do ano 2001, em que os autores se propuseram a analisar o uso dos antibióticos tanto sistêmicos como locais como parte do tratamento de peri-implantites em humanos, independente do tipo de estudo ou dos mesmos serem in vivo ou in vitro. As palavras-chave utilizadas foram peri-implantite, tratamento e antibioticoterapia. Inicialmente, foram selecionados 261 artigos através da leitura dos títulos e dos resumos, sendo incluídos aqueles que utilizassem antibióticos sistêmicos e/ou antibióticos locais para tratamento da peri-implantite. Após a leitura total dos trabalhos, foram excluídos aqueles em que os autores utilizavam os antibióticos para tratamento de gengivite, periodontite e mucosite, totalizando 29 artigos. Destes, foram selecionados aqueles correspondentes a estudos descritivos, observacionais, experimentais (intervencionais) ou revisões de literatura, finalizando com 18 artigos. Resultados Dos 18 trabalhos selecionados, cinco correspondem a estudos experimentais (ensaio clínico randomizado in vivo), três intervencionais (in vivo), dois intervencionais (in vitro), um observacional (estudo caso-controle prospectivo in vivo), um observacional (estudo coorte prospectivo in vivo) e seis revisões de literatura. As Tabelas 1 a 3 apresentam os antibióticos com uso sistêmico, local ou sistêmico/local. Discussão Para o tratamento efetivo das doenças peri-implantares, devem ser avaliados parâmetros que descrevam a resolução da inflamação e a preservação do osso de suporte. Bactérias da microbiota oral são os principais fatores etiológicos da peri-implantite, tendo na aderência e na colonização em biomateriais expostos como o titânio os fatores primordiais no desenvolvimento da infecção 2. Esses microrganismos representam um papel decisivo na peri-implantite, principalmente por manterem os processos destrutivos em torno dos implantes 4. Os principais patógenos identificados nos sítios doentes com peri-implantite são: porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia, actinobacillus actinomycetemcomitans (aggregatibacter actinomycetemcomitans), bacteroides forsythus (tannerella forsythensis) e treponema pallidum 7. Além dos patógenos habitualmente associados às doenças peri-implantares, alguns outros como staphylococcus aureus, enteric bacilli e candida albicans foram encontrados em sítios acometidos por peri-implantite, o que poderia levar a modificações nas estratégias de tratamento desta doença 8. O objetivo primário do tratamento das peri-implantites é parar a progressão da doença e eliminar o processo inflamatório. Sendo o fator etiológico da peri-implantite similar com a periodontite, isto é, o biofilme, protocolos anti-infecciosos utilizados para o tratamento desta doença têm sido adotados O uso rotineiro dos antibióticos no tratamento das infecções peri-implantares não é recomendado, entretanto, do ponto de vista clínico em sítios com supuração e sangramento que não responderam ao tratamento convencional, podemos associar ao debridamento mecânico ou outras modalidades 210

3 Revisão da Literatura Caderno Científi co de tratamento antibióticos, como o metronidazol, a clindamicina e a associação da amoxicilina com metronidazol, com duração de sete dias, como adjuvante à terapia 11. A combinação de antibióticos sistêmicos ou antibióticos locais tem mostrado uma redução no total de bactérias patogênicas e uma melhora nos parâmetros clínicos (profundidade de sondagem, sangramento a sondagem e nível de inserção), quando utilizados como adjuvantes no tratamento da peri-implantite 12 (Tabelas 1 a 3). Antibióticos sistêmicos A antibioticoterapia sistêmica para tratamento da peri-implantite foi bastante comum como método adjunto ao debridamento mecânico, sendo que, dos antibióticos utilizados, a amoxicilina e/ou metronidazol foram as drogas mais utilizadas nas pesquisas. Entretanto, o valor da antibioticoterapia sistêmica não pode ser melhor avaliado devido à ausência de estudos comparativos 13. O uso de amoxicilina, amoxicilina com ácido clavulânico, amoxicilina associada com metronidazol, eritromicina ou as tetraciclinas durante sete a dez dias pode ser utilizado como tratamento adjunto no combate à peri-implantite, especialmente a associação de amoxicilina e metronidazol 14. Evidenciou-se, através de um estudo duplo-cego, que a antibioticoterapia associada à raspagem e debridamento peri-implantar não promoveu benefícios clínicos adicionais à terapia mecânica em um curto período de tempo. Entretanto, a diferença encontrada em relação à microbiota, com evidente redução e manutenção dos baixos níveis, e proporções de tannerella forsythensis, porphyromonas gingivalis e treponema denticola obtida no grupo que recebeu amoxicilina associada ao metronidazol podem otimizar o resultado terapêutico 15. Através de uma revisão da literatura, autores verificaram que os antibióticos sistêmicos foram administrados como tratamento adjunto à terapia mecânica no tratamento da peri- -implantite, no qual a amoxicilina, a amoxicilina associada ao ácido clavulânico, a amoxilicina associada ao metronidazol e a eritromicina associada com a tetraciclina, com a posologia de sete a dez dias, foram as drogas mais recomendadas pelos pesquisadores 8. Autores avaliaram um protocolo de tratamento para peri-implantite em 24 pacientes com 36 implantes acometidos pela doença, em que foi realizado acesso cirúrgico para debridamento e descontaminação com solução salina estéril das superfícies dos implantes afetados, associado com amoxicilina (500 mg) e metronidazol (400 mg), administrados sistemicamente três vezes ao dia por três meses, e este resultado manteve-se estável na avaliação após 12 meses 16. Patógenos associados à peri-implantite apresentaram resistência in vitro às concentrações terapêuticas individuais da clindamicina, amoxacilina, doxicilina e metronidazol. Entretanto, quando a amoxicilina foi associada ao metronidazol, dificilmente ocorria resistência destas bactérias 17. TABELA 1 ESTUDOS SELECIONADOS ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS Autores (ano) Antibióticos sistêmicos Microbiota Tempo de acompanhamento Vitussi (2006) + metronidazol P. gingivalis, t. denticola e t. forsythia Três meses Roos-jansaker (2011) + metronidazol 36 meses Heitz-mayfeld (2011) + metronidazol 12 meses Mouratidou et al (2011) Rams et al (2013) Ampicilina Ampicilina + sulbactam Azitromicina Benzilpenicilina Linezolida Moxifl oxacina Actinomycetemcomitans, capnocytophaga ochracea, eikenella corrodens, enterococcus faecallis, enterococcus faecium, fusobacterium nucleatum, lactobacillus brevis, lactobacillus buchneri, parvimonas micra, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, streptococcus gordonii, streptococcus mutans e streptococcus oralis Bastonetes entéricos gram-negativos, prevotella intermedia, prevotella nigrescens, pseudomonas aeruginosa e streptococcus constellatus Comentários Não promoveu benefícios, quando comparado ao controle Os resultados obtidos foram mantidos por 36 meses A melhora dos parâmetros clínicos foi mantida por 12 meses Coculturas de patógenos peri-implantares ou periodontais são menos susceptíveis aos antibióticos do que culturas puras Patógenos peri-implantares apresentaram baixa resistência in vitro para amoxicilina + metronidazol 211

4 Rodrigues F Carrion SJ Mármora BC Silva MBF TABELA 2 ESTUDOS SELECIONADOS ANTIBIÓTICOS LOCAIS Autores (ano) tipo de estudo Mombelli et al (2001) in vivo Tang et al (2002) in vivo Büchter et al (2004) in vivo Persson et al (2006) Antibióticos locais Microbiota A. actinomycetemcomitans, bacterioides forsythus, eikenella corrodens, fusobacterium sp., porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia e prevotella nigrescens Tempo de acompanhamento 12 meses Comentários Efeitos positivos nos parâmetros clínicos e microbiológicos em comparação ao controle Três meses Sem diferenças estatísticas entre os grupos Hiclato de doxiciclina A. actinomycetemcomitans, actinomyces gerencseriae, actinomyces israelii, actinomyces naeslundii type I, a. naeslundii type II, actinomyces odontolyticum, actinomyces viscosus, campylobacter gracilis, campylobacter rectus, campylobacter showae, capnocytophaga gingivalis, capnocytophaga ochracea, capnocytophaga sputigena, eikenella corrodens, eubacterium nodatum, eubacterium saburreum, fusobacterium, nucleatum sp. nucleatum, fusobacterium nucleatum sp. polymorphum, fusobacterium nucleatum sp, vincentii, fusobacterium periodonticum, gemella morbillorum, leptotrichia buccalis, micromonas micros, neisseria mucosa, prevotella intermedia, prevotella melaninogenica, prevotella nigrescens, porphyromonas gingivalis, propionybacterium acnes (type I - II), selenomonas noxia, streptococcus anginosus, streptococcus constellatus, streptococcus gordonii, streptococcus intermedius, streptococcus mitis, streptococcus oralis, streptococcus sanguis, t. forsythia, t. denticola, treponema, socransky e veillonella parvula. Quatro meses e duas semanas 12 meses Melhores resultados na profundidade de sondagem e nível de inversão do que o controle Maior impacto na redução de a. actinomycetemcomitans e menores níveis de p. gingivalis, t. denticola e t forsythia acima de 180 dias Renvert (2006) A. actinomycetemcomitans, campylobacter rectus, eikenella corrodens, fusobacterium nucleatum, micromonas micros, prevotella intermedia, porphyromonas gingivalis, p. nigrescens, selenomonas noxia, streptococcus intermedius, t. denticola e t. forsythensis 12 meses Salvi (2006) 12 meses Meira et al (2007) Doxiciclina Bassetti et al (2013) Porphyromonas gingivalis, tannerella forsythia 12 meses Diminuição da profundidade de sondagem em relação ao controle, mas não em relação à microbiota Efeitos positivos em todos os parâmetros clínicos, quando comparado ao controle Alternativa segura e efi caz como adjunto ao tratamento Não ocorreram diferenças estatísticas entre os grupos após 12 meses 212

5 Revisão da Literatura Caderno Científi co TABELA 3 ESTUDOS SELECIONADOS ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS E LOCAIS Autores (ano) Tipo de estudo Roos-jansåker et al (2003) Revisão da literatura Antibióticos sistêmicos Antibióticos locais Microbiota + metronidazol Cefalexina Cetoconazol Ciprofl oxacina Clindamicina Doxiciclina Eritromicina Gentamicina Ornidazol Penicilina Tempo de acompanhamento Comentários Bons resultados em curto prazo Francio et al (2008) Revisão de literatura + metronidazol Eritromicina Ornidazol Recomenda-se antibioticoterapia com amoxicilina + metronidazol como adjunto ao tratamento Renvert et al (2008) Revisão de literatura + metronidazol Ciprofl oxacina Clindamicina Eritromicina Ornidazol Doxiciclina O uso adjunto dos antibióticos mostrou redução da profundidade de sondagem e do sangramento a sondagem em relação ao controle At ali et al (2011) Revisão de literatura + metronidazol Eritromicina + tetraciclina Docicilina Winkelhoff et al (2012) Revisão de literatura Ornidazol Docicilina A. actinomycetemcomitans, fusobacterium nucleatum, fusobacterium ssp, parvimonas micra, prevotella intermedia, prevotella nigrescens porphyromonas gingivalis, treponema denticola, treponema species e tannerella forsythia Efeitos adicionais moderados foram notados com antibióticos 213

6 Rodrigues F Carrion SJ Mármora BC Silva MBF A suscetibilidade dos antibióticos sistêmicos correntemente utilizados no tratamento de infecções polimicrobianas, como a peri-implantite e a periodontite, foi comparada através de um estudo com modelos in vitro de culturas puras e coculturas, nas quais ficou evidente que antibióticos como azitromicina e minociclina apresentaram baixa sensibilidade quando testadas em culturas que não eram puras 18. Antibióticos locais Diferentemente da atuação dos antibióticos sistêmicos, os sistemas de liberação local consistem em um reservatório do antimicrobiano ou antisséptico, e de um veículo que controla o padrão de liberação do medicamento. O objetivo é a manutenção de concentrações efetivas destes agentes por longos períodos no sítio afetado, evitando efeitos adversos relevantes, além de reduzir o risco de desenvolvimento de resistência à droga. Particularmente, quatro tipos de antimicrobianos de ação local são usualmente empregados: gel de metronidazol, chip de clorexidina, fibra de tetraciclina e microesferas de minociclina 19. Diferentemente da atuação dos antibióticos sistêmicos, os sistemas de liberação local consistem em um reservatório do antimicrobiano ou antisséptico, e de um veículo que controla o padrão de liberação do medicamento. O objetivo é a manutenção de concentrações efetivas destes agentes por longos períodos no sítio afetado, evitando efeitos adversos relevantes, além de reduzir o risco de desenvolvimento de resistência à droga. A maior concentração no fluido gengival, a melhor adesão do paciente ao tratamento e o menor grau de efeitos adversos sistêmicos favorecem o uso de antibióticos locais, como o benzoato de metronidazol 25% (Elyzol), as microesferas de minociclina 2% (Arestin), as fibras de tetraciclina 25% (Actisite disponibilidade limitada no mercado) e o hiclato de doxiciclina 10% (Atridox) 11. A flora microbiana de sítios acometidos por peri-implantite foi avaliada através da técnica Checherboard DNA-DNA Hybridization por um período de 12 meses, no qual foi associado debridamento local, gel de clorexidina e administração de microesferas de minociclina 1 mg (Arestin). Foi observado que, até 180 dias após a terapia, o nível de porphyromonas gingivalis, actinobacillus actinomycetemcomitans, tannerella forsythensis e treponema denticola estava reduzido. Entretando, na avaliação após 360 dias, somente o número de actinobacillus actinomycetemcomitans se encontrava abaixo do número inicial de patógenos avaliados no início 20. A associação entre debridamento mecânico e Arestin resultou em maior diminuição da profundidade de sondagem de bolsas peri-implantares, assim como diminuição do sangramento a sondagem, quando comparada com o debridamento mecânico associado a 1mg de clorexidina 1%, e estes resultados se mantiveram por mais de 12 meses 21. Arestin foi associado à terapia mecânica (debridamento e desinfecção local com gel de clorexidina 0,2%) para tratamento de sítios acometidos por peri-implantite em 25 pacientes, em que após 12 meses observou-se um efeito positivo nos parâmetros clínicos com redução da profundidade de sondagem e do sangramento a sondagem na maioria dos sítios infectados 22. Estudos compararam a raspagem subgengival não cirúrgica, associada a uma dose de Arestin, com raspagem não cirúrgica associada a 1 ml de gel de clorexidina 1%, em que, após um ano de acompanhamento, ambas terapias apresentaram melhora nos parâmetros clínicos supragengivais peri-implantares. Porém, com relação à profundidade de sondagem e sangramento a sondagem, houve uma pequena vantagem ao grupo que utilizou o antibiótico local 23. O uso da terapia fotodinâmica com o uso das esferas de minociclina, associada com o debridamento mecânico não cirúrgico, foi comparado em 40 pacientes diagnosticados com peri-implantite, e verificou-se redução do sangramento e da profundidade de sondagem, além da diminuição da contagem de porphyromonas gingivalis e tannerella forsythia em ambos os grupos, após seis e 12 meses 24. A aplicação local de minociclina e doxiciclina é um adjunto efetivo no tratamento de lesões moderadamente profundas de peri-implantite, porém, existe uma necessidade urgente de ensaios clínicos randomizados para padronização do uso dos antibióticos 25. Pacientes com peri-implantite, tratados com terapia mecânica associada com doxiciclina de uso local em dispositivos de liberação lenta (Atridox), exibiram uma diminuição do sangramento e da profundidade de sondagem, potencializando os resultados positivos do tratamento, quando comparados com pacientes que não foram beneficiados com Atridox 26. A combinação do debridamento não cirúrgico associado com as nanoesferas de doxiciclina no tratamento da peri- -implantite promoveu remissão do sangramento e supuração à sondagem, assim como redução da profundidade da sondagem em uma reavaliação 15 meses depois 27. O tratamento local de sítios afetados com peri-implantite usando fibras de tetraciclina (Actisite) mostrou uma supressão 214

7 Revisão da Literatura Caderno Científi co de patógenos, como porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia, actinobacillus actinomycetemcomitans e tannerella forsythensis, superior a 12 meses, além de benefícios clínicos no reestabelecimento da saúde peri-implantar 28. Um estudo com 30 pacientes avaliou a eficácia da utilização do gel de metronidazol 25% para aplicação local no tratamento da peri-implantite. Após 12 semanas, não foram evidenciadas diferenças estatisticamente significantes entre o grupo que recebeu o gel de metronidazol e o grupo no qual foi realizado apenas debridamento mecânico com ultrassom 29. O debridamento mecânico parece não ser suficiente para o tratamento da peri-implantite. Assim, se faz necessária a associação de outros recursos, como os antibióticos na terapia para o tratamento desta patologia 20. Porém, devido ao grande número de metodologias propostas para tratamento da peri-implantite, os autores sugerem que é necessário mais evidências e estudos para o uso racional dos antibióticos 30. Discussão O principal fator etiológico das doenças peri-implantares são as bactérias da microbiota oral 2. O biofilme subgengival associado com a peri-implantite caracteriza-se por uma microbiota complexa e densa, muito semelhante com os patógenos associados à periodontite, com presença substancial de fusobacterium, spirochaeta, actinobacillus actinomycetemcomitans, porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia, campylobacter rectus, entre outras espécies 3. Entretanto, espécies como staphylococcus aureus, staphylococcus coagulase-negativos, candida spp. e coliformes, patógenos que não são associados com as doenças periodontais foram relatadas em infecções peri-implantares por outros autores 6,8. Para o tratamento efetivo das doenças peri-implantares, devem ser avaliados parâmetros que descrevam a resolução da inflamação e a preservação do osso de suporte. Para tanto, o tratamento deverá incluir medidas antimicrobianas, como o uso adjunto de antibióticos, já que o biofilme bacteriano parece ser o fator etiológico primário 9. Ainda, o design dos implantes e suas diferentes superfícies não permitem a supressão da microflora patogênica, a um nível compatível com saúde, apenas com debridamento mecânico. Consequentemente, o tratamento efetivo das infecções peri-implantares tem se tornado um fator muito significativo no prognóstico a longo prazo das reabilitações sobreimplantes 4. Existe uma grande heterogeneidade de protocolos de tratamento para a peri-implantite, devido principalmente à ausência de padronização entre os estudos, o que dificulta as comparações entre estes e impede a definição de um método que seja mais indicado, inclusive em relação à antibioticoterapia aplicada 5,13,30. Portanto, torna-se importante considerar a necessidade de um diagnóstico microbiológico que guie um tratamento antibiótico específico para peri-implantite 18. A associação de amoxilicina com metronidazol tem o potencial de suprimir a maioria dos patógenos frequentemente associados com a peri-implantite, sendo que esta associação de antibióticos de uso sistêmico foi a mais utilizada nas diversas pesquisas para tratamento das doenças peri-implantares 8,13-14,16,20,25. Porém, esta associação, quando conjunta à raspagem e debridamento peri-implantar, não promoveu benefícios clínicos adicionais à terapia mecânica em curto prazo, mas foi evidente a redução e a manutenção dos baixos níveis de tannerella forsythensis, porphyromonas gingivalis e treponema denticola, obtidas no grupo que recebeu a associação dos dois antibióticos 15. Outros antibióticos sistêmicos também foram utilizados no tratamento da peri-implantite, como clindamicina 11, ornidazol, metronidazol, amoxicilina, amoxicilina associada ao ácido clavulânico, doxiciclina, eritromicina e/ou tetraciclina 8 e enrofloxacina. Entretanto, antibióticos como a azitromicina e a doxiciclina mostraram baixa susceptibilidade, quando testados em modelos de culturas polimicrobianas in vitro 18. Ainda, diversos autores são categóricos em afirmar que a terapia com antibióticos não representa o tratamento principal, mas sim adjunto ao tratamento básico cirúrgico ou não cirúrgico 8,11,14,16,20,30. Os sistemas de liberação local consistem em um reservatório do medicamento e um veículo que controla o padrão de liberação do mesmo. A maior concentração no fluido gengival, uma melhor adesão do paciente e o menor grau de efeitos adversos sistêmicos favorecem o uso de antibióticos locais, como o benzoato de metronidazol 25% (Elyzol), as microesferas de minociclina 2% (Arestin), as fibras de tetraciclina 25% (Actisite) e o hiclato de doxiciclina 10% (Atridox) 11,19. O tratamento local de sítios afetados com peri-implantite usando fibras de tetraciclina (Actisite) mostrou uma supressão de patógenos, como porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia, actinobacillus actinomycetemcomitans e tannerella forsythensis, superior a 12 meses, além de benefícios clínicos no restabelecimento da saúde peri-implantar 19. Porém, atualmente, a disponibilidade destes dispositivos no mercado parece limitada 11. A terapia local com gel de metronidazol 25%, quando comparada com debridamento mecânico cirúrgico e não cirúrgico associados com o uso de ultrassom 29, não mostrou evidências estatisticamente significativas entre os grupos que receberam o antibiótico local e os grupos que não receberam. Pacientes com peri-implantite, tratados com terapia mecânica associada com doxiciclina de uso local em dispositivos de liberação lenta (Atridox), exibiram uma diminuição do sangramento e da profundidade de sondagem, potencializando os resultados positivos do tratamento, quando comparados 215

8 Rodrigues F Carrion SJ Mármora BC Silva MBF com pacientes que não foram beneficiados com Atridox 26. A associação entre debridamento mecânico e as microesferas de minociclina 2% (Arestin) resultou em melhores parâmetros clínicos, quando comparada com os grupos que não receberam o antibiótico local 20 ou receberam gel de clorexidine 22. Conclusão Através desta revisão da literatura, pôde-se concluir que a antibioticoterapia não representa o tratamento principal das doenças peri-implantares, e sim uma terapia conjunta ao tratamento principal. A associação entre amoxicilina e metronidazol parece ser a antibioticoterapia sistêmica mais indicada pelos autores. Os sistemas de liberação local representam uma alternativa no tratamento das doenças peri-implantares, com destaque para as microesferas de minociclina 2% e o hiclato de doxiciclina 10%. Testes microbiológicos devem, sempre que possível, ser utilizados antes da seleção do antibiótico, assim como existe a necessidade de mais estudos padronizados que possam futuramente guiar o uso racional dos antibióticos. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Fábio Rodrigues Av. General Barreto Viana, 1268/704 Chácara das Pedras Porto Alegre RS Tel.: (51) theassecla@uol.com.br Referências 1. Albrektsson T, Isidor F. Consensus report of session IV. In: Lang NP, Karring T, editors. Procedings of the First European Workshop on Periodontology. Londres: Quintessence, p Romeo E, Ghisolfi M, Carmagnola D. Peri-implant diseases. A systematic review of the literature. Minerva Stomatol 2004;53: Ferreira RCQ, Kuguimya RN, Rodrigues RA, Lins RAU, Dias AHM, Gade-Neto CR. Abordagem clínica da periimplantite. 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