FACULDADE SUDOESTE PAULISTA - FSP INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO SUPERIOR FISIOTERAPIA CAMILA RAQUEL PILOTO SANTOS

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1 FACULDADE SUDOESTE PAULISTA - FSP INSTITUIÇÃO CHADDAD DE ENSINO SUPERIOR FISIOTERAPIA CAMILA RAQUEL PILOTO SANTOS EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ESTÁVEL UMA REVISÃO DE LITERATURA. ITAPETININGA - SP 2018

2 CAMILA RAQUEL PILOTO SANTOS EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ESTÁVEL UMA REVISÃO DE LITERATURA. Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade Sudoeste Paulista - FSP - ao curso de graduação em fisioterapia como requisito parcial para o título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof a. Dra. Marina Sallum Barusso Grüninger ITAPETININGA - SP 2018

3 SANTOS, Camila Raquel Piloto Exercício físico em pacientes com DPOC estável uma revisão de literatura / Camila Raquel Piloto Santos Itapetininga, 2018, 51 p. Trabalho de curso FSP Faculdade Sudoeste Paulista Fisioterapia Orientador: Profª. Drª. Marina Sallum Barusso-Grüninger 1. (DPOC) 2. (Reabilitação pulmonar) 3. (Protocolo de tratamento em pacientes com DPOC)

4 Aos meus pais, Glei e Raquel Às minhas irmãs, Juliana e Giovanna À minha avó, Cinira Ao meu amor, Alan.

5 AGRADECIMENTOS Á DEUS, por ter me dado saúde, forças e coragem pra seguir em frente quando eu mais precisei durante esses 5 anos. Aos meus pais, Glei e Raquel, que tanto lutaram pela minha formação e nunca me deixaram perder a fé. Obrigada por nunca terem desistido de mim, por todo amor recebido, por todo o apoio e incentivo nas horas difíceis, por sempre acreditarem que eu era capaz de chegar até aqui, só nossa família sabe o quanto foi difícil esse caminho. Vocês são meu alicerce, meu porto seguro, meu maior exemplo de amor. Eu amo muito vocês. As minhas irmãs Juliana e Giovanna por me ouvirem nos momentos mais difíceis, em especial a Juliana que seguiu junto comigo nessa caminhada e agora seremos fisioterapeutas. Á minha avó Cinira. Eu jamais serei capaz de retribuir todo amor e carinho que você sempre me deu. Ao meu amor Alan, que inúmeras vezes me enxergou melhor do que eu sou. Queria agradecer pela paciência, companheirismo, por ser compreensível e me apoiar em todos os momentos difíceis. Á minha orientadora Profª. Drª. Marina Sallum Barusso Grüninger pela paciência que teve comigo nesse último ano, pelos ensinamentos e conselhos. Obrigada por acreditar em mim, sem você esse trabalho não seria o mesmo. Aos meus amigos, Ana Laura, Jessica, Juliane, José Guilherme e Lucimara, obrigada por tudo que nós passamos e aprendemos juntos, sem vocês nada disso seria possível.

6 A minha querida amiga Lucimara por estar na minha vida a 16 anos, me apoiando, me dando forças e me ajudando nos momentos em que eu mais precisei. Obrigada pela amizade e cumplicidade. Á todos os professores que passaram pela minha formação acadêmica, por todos os ensinamentos passado, vocês são a base dos meus estudos. A banca examinadora Profª. Ms. Maria Eliege, Profª. Drª. Aline Netto, pelas considerações que enriqueceram meu trabalho.

7 RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é usualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivo. Embora a DPOC acometa os pulmões, há diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta enfermidade, que incluem intolerância ao exercício físico, disfunção muscular periférica, alterações nutricionais e exacerbações recorrentes levando a hospitalizações. A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade e estudos sobre a carga da doença estimam que até 2030, será a quarta maior causa de morte no mundo. Considerando as limitações mencionadas acima, o treinamento físico constitui uma estratégia terapêutica essencial para tratamentos orientada a DPOC, porque o objetivo do tratamento físico é aumentar a capacidade de esforço e a força e resistência dos músculos respiratórios e periféricas, proporcionando melhora da capacidade física, redução da dispneia e melhora da qualidade de vida. Objetivo: sintetizar as evidências da literatura sobre os protocolos de treinamento físico e o impacto na capacidade funcional, força muscular periférica e qualidade de vida de pacientes com DPOC. Métodos: Foi realizado uma busca nas bases de dados do Scielo, PubMed e PEDro, consulta em livros e periódicos. Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram doença pulmonar obstrutiva crônica estável, modalidades de tratamento específicos resistido, aeróbio e/ou combinados, artigos publicados de 2001 a Resultados: Foram encontrados 14 artigos com modalidades de protocolos. Onde 3 artigos realizaram um protocolo de exercício resistido que encontraram ganhos maiores em força muscular periférica, 3 artigos de exercício aeróbio que apresentaram como resultado melhora na capacidade funcional e qualidade de vida, 2 artigos com protocolo de exercício com tubos elásticos apresentando melhoras significativa na capacidade funcional em MMSS, 3 artigos com treinamento intervalado e continuo que encontraram melhoras em ambos os grupos na capacidade funcional e qualidade de vida e 3 artigos de protocolo com enfoque de função em MMSS durante as atividades de vida diária AVD S que apresentou como resultado melhora da qualidade de vida e capacidade funcional. Conclusão: O treinamento físico em pacientes com DPOC mostrou ser efetivo a qualidade de vida, capacidade funcional e força muscular periférica. Em resumo, o treinamento físico combinado, incluindo força e aeróbio, parece mais fisiologicamente completo, alcançando melhorias significativas na força e resistência e na capacidade de função pulmonar. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), reabilitação pulmonar, protocolo de tratamento em pacientes DPOC.

8 ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by the presence of chronic airflow obstruction or limitation that is not fully reversible. Airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases. Although COPD affects the lungs, there are several systemic manifestations related to this disease, which include intolerance to physical exercise, peripheral muscular dysfunction, nutritional changes and recurrent exacerbations leading to hospitalizations. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the leading causes of morbidity and mortality and studies of the disease burden estimate that by 2030, it will be the fourth leading cause of death in the world. Considering the limitations mentioned above, physical training is an essential therapeutic strategy for COPD-oriented treatments, because the goal of physical therapy is to increase the exercise capacity and the strength and resistance of the respiratory and peripheral muscles, providing improvement in physical capacity, reduction dyspnea and improvement of the quality of life. Objective: to synthesize the evidence from the literature about physical training protocols and the impact on functional capacity, peripheral muscle strength and quality of life of patients with COPD. Methods: A search was made in the databases of Scielo, PubMed and PEDro, in books and periodicals. The inclusion criteria for the studies were stable chronic obstructive pulmonary disease, specific resistive, aerobic and / or combined treatment modalities, articles published from 2001 to Results: We found 14 articles with protocol modalities. Where 3 articles performed a resistance exercise protocol that found greater gains in peripheral muscle strength, 3 aerobic exercise articles that resulted in improvement in functional capacity and quality of life, 2 articles with exercise protocol with elastic tubes showing significant improvements in capacity functional in MMSS, 3 articles with interval and continuous training that found improvements in both functional capacity and quality of life and 3 protocol articles with a focus on MMSS during ADLs that resulted in improved quality of life and ability functional. Conclusion: Physical training in patients with COPD showed effective quality of life, functional capacity and peripheral muscle strength. In summary, combined physical training, including strength and aerobic, seems more physiologically complete, achieving significant improvements in strength and endurance and lung function capacity. Key words: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), pulmonary rehabilitation, treatment protocol in COPD patients.

9 LISTA DE QUADROS Quadro 1- Classificação Espirométrica da Gravidade da DPOC Baseada em VEF1 Pós Broncodilatador Quadro 2 - Sintomas nos estágios da DPOC Quadro 3 - Resumo das principais alterações musculares funcionais estruturais e bioenergéticas em pacientes com doenças respiratórias... 14

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Resultado das intervenções fisioterapêuticas nos pacientes com DPOC... 19

11 Sumário 1 Introdução Métodos Resultados Principais Desfechos Treino Resistido Treino de Aeróbio Treino continuo e intervalado Treino de MMSS com tubos elásticos Treino de AVD S em MMSS Discussão Conclusão Referências bibliográficas... 44

12 11 1 Introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade e estudos sobre a carga da doença estimam que até 2030, será a quarta maior causa de morte no mundo (VOGELMEIER et al., 2017; MATHERS et al., 2006). A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é usualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivo (VOLGELMEIER et al., 2017). Embora a DPOC acometa os pulmões, há diversas manifestações sistêmicas relacionadas a esta enfermidade, que incluem intolerância ao exercício físico, disfunção muscular periférica, alterações nutricionais e exacerbações recorrentes levando a hospitalizações. A perda de massa muscular, alterações na fibra do músculo e no fluxo sanguíneo, além de acidose láctica precoce durante exercício, também contribuem para a intolerância ao exercício físico (VOGELMIEIR et al., 2017). A DPOC uma doença sistêmica, é clara a necessidade de categorizar os pacientes segundo suas características globais. Em 2004, Celli et al. criaram o índice BODE (Body Mass-Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity). Ele é um sistema de classificação multidimensional que fornece uma informação prognóstica útil em pacientes com DPOC e poderá medir o estado de saúde e risco de mortalidade em pacientes com DPOC. Esse índice não inclui somente a avaliação do grau de obstrução, mas também incorpora fatores como tolerância ao exercício, índice de massa corporal (IMC) e dispneia dos indivíduos em um único índice. Sua pontuação varia de zero a dez e, quanto maior a pontuação, maior o índice de mortalidade. Este índice composto mostrou uma boa correlação com a sobrevida dos portadores de DPOC. Significa dizer que quanto pior a função pulmonar, maior a falta de ar, menor a massa corpórea e menor à distância percorrida, mais grave é a DPOC. Por tudo isto é importante que haja diagnóstico e tratamento precoces, evitando assim a progressão da doença (Celi et al., 2004). O diagnóstico da DPOC é definido a partir dos parâmetros de função pulmonar, de acordo com as orientações da Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD), e deve ser considerado em qualquer paciente com dispneia, tosse crônica ou produção de muco, e/ou uma história de exposições a fatores de risco para a

13 12 doença. O diagnóstico deve ser confirmado por espirometria. A presença de valores pós-broncodilatador da relação volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF1 e capacidade vital forçada CVF < 0,70 e VEF1< 80% do previsto confirma a presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Por razões educacionais, recomenda-se uma classificação espirométrica simples de gravidade da doença em quatro estádios (Quadro 1). Espirometria é essencial para o diagnóstico e fornece uma descrição útil da gravidade das mudanças patológicas na DPOC (VOGELMEIER et al., 2017). Apesar das caracterizações clinicas estarem estabelecidas, ainda é necessário um maior conhecimento dos vários estágios da doença (PAUWELS et al., 2001). Quadro 1- Classificação Espirométrica da Gravidade da DPOC Baseada em VEF1 Pós Broncodilatador. Estágio I: Leve VEF1/CVF <0,70 VEF1 80% do previsto Estágio II: Moderado VEF1/CVF <0,70 50% VEF1 < 80% do previsto Estágio III: Grave VEF1/CVF < 0,70 30% VEF1 < 50% do previsto Estágio IV: Muito Grave VEF1/CVF < 0,70 VEF1 < 30% do previsto VEF1< 50% do previsto + insuficiência respiratória crônica VEF1: Volume expiratório forçado no 1º segundo: CVF: Capacidade vital forçada Fonte: VOGELMEIER et al., 2017, p. 18 A redução da força muscular é proporcional à redução da massa muscular e, pelo fato dos membros superiores (MMSS) serem usados extensivamente nas atividades de vida diária, essa perda ocorre predominantemente nos membros inferiores (MMII). Entretanto, em indivíduos com DPOC grave, em atividades diárias simples que exigem o uso dos MMSS são pouco toleradas, pelo fato de estarem associadas a alterações ventilatórias e metabólicas significativas (IKE et al., 2010). Os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam como sintomas principais fadiga e dispneia, levando-os à intolerância ao exercício físico, podendo ser por causa da limitação funcional primária por eles apresentada, comprometendo a execução de suas atividades da vida diária (AVD) (Quadro 2).

14 13 Os pacientes com DPOC comumente queixam de dispneia e fadiga ao se exercitarem, esses sintomas durante o esforço tem causas multifatoriais, entre os principais fatores que contribuem para esse quadro podem ser citados a limitação ventilatória, disfunção muscular esquelética e disfunção cardíaca (LAVENEZIANA et al., 2007). Quadro 2- Sintomas nos estágios da DPOC Estágio I Estágio II Estágio III DPOC Leve são tosse crônica e produção de secreção. Esses sintomas podem estar presentes por vários anos antes do desenvolvimento da limitação do fluxo aéreo e são frequentemente ignorados ou despercebidos pelos pacientes e atribuídos ao envelhecimento ou falta de condicionamento. Com o agravamento da limitação do fluxo aéreo. DPOC moderado, pacientes frequentemente apresentam dispneia, que pode interferir com suas atividade diárias. Tipicamente, esse é o estádio em que procuram atendimento médico e podem ser diagnosticados com tendo DPOC. Entretanto, alguns pacientes não apresentam tosse, produção de secreção ou dispneia nos Estádio I: DPOC Leve ou Estádio II: DPOC Moderado e não procuram atendimento médico até que sua limitação de fluxo aéreo se torna mais grave ou piore agudamente devido a uma infecção do trato respiratório DPOC Grave, os sintomas de tosse e produção de expectoração geralmente continuam, a dispneia se agrava e sintomas adicionais anunciando complicações (como insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca direita, perda de peso e hipoxemia arterial) podem evoluir. FONTE: VOGELMEIER et al., 2017, p. 20 Em pacientes com DPOC, a limitação ventilatória é o fator mais importante de interrupção do exercício, em razão da inabilidade de aumentar a ventilação frente a demanda metabólica. A limitação ventilatória ao exercício está caracterizada, caso o volume expirado por minuto (VE) atinja os valores ou próximas da ventilação voluntaria máxima (VVM) no pico do exercício (O DONNELL et al., 2001). Pacientes com DPOC apresentam intolerância ao exercício em consequência das alterações funcionais pulmonares e da disfunção muscular esquelética. A contribuição da disfunção muscular esquelética para a diminuição da capacidade de exercício em pacientes com DPOC, foi sugerida inicialmente por Killian et al (1992) que observaram que pacientes com DPOC queixavam-se de sensação de fadiga nos membros inferiores como fator limitante para o desempenho. Adicionalmente, diversas evidencias mostram os efeitos positivos do condicionamento físico na melhora da capacidade de realizar exercícios em pacientes com DPOC, redução da demanda ventilatória e melhora da dispneia após programas de exercícios físicos (DEBIGARE,

15 14 MALTAIS., 2008). Esses pacientes entram em um ciclo ventilatório vicioso do sedentarismo e dispneia (DOURADO et al., 2006). Diminuição crônica do condicionamento, desnutrição, miopatia causada pelo uso crônico de corticoides, baixos níveis de hormônios anabólicos circulantes, redução do metabolismo de aminoácidos, inflamação local e sistêmica e estresse oxidativo são possíveis mecanismos da disfunção muscular (DOURADO et al., 2006). A disfunção envolve alterações funcionais, estruturais e bioenergéticas, resultando em diminuição da capacidade do exercício (Quadro 3). Quadro 3 - Resumo das principais alterações musculares funcionais estruturais e bioenergéticas em pacientes com doenças respiratórias. Alterações funcionais Alterações estruturais Alterações bioenergéticas força muscular periférica força muscular respiratória resistência muscular periférica resistência muscular respiratória consumo máximo de oxigênio carga máxima de trabalho em teste incremental massa magra corporal área se secção transversal muscular da coxa área de secção transversal muscular do braço área de secção transversal das fibras musculares tipo I e II % de fibras do tipo I e isoforma da miosina de cadeia pesada % fibras do tipo IIb contatos entre capilares por área de secção transversal das fibras musculares concentração de enzimas oxidativas ou concentração de enzimas glicolíticas concentração de fosfocreatina muscular tempo da ressíntese de fosfocreatina muscular da produção de radicais livres de oxigênio concentração de substancias antioxidantes estresse oxidativo FONTE: DOURADO, V.Z. Exercício físico aplicado a reabilitação pulmonar. Cap. 2 p. 45 O sistema cardiovascular é afetado pelas doenças pulmonares de diversas formas. A principal delas é a excessiva pós-carga ventricular direita imposta pela resistência vascular pulmonar resultante de lesão vascular, de vasoconstrição hipóxica. Os efeitos do treinamento físico no sistema cardiovascular, são poucos conhecidos e novos estudos são necessários (NICI et al., 2006). Embora a intolerância ao exercício físico tenham causas multifatorial nos pacientes com DPOC, a diminuição crônica do condicionamento apresenta- se como principal fator das anormalidades musculares. Nesse sentido, algumas estratégias de

16 15 tratamento como exercícios aeróbios e exercícios resistidos tem sido propostas (DOURADO et al., 2006). Considerando as limitações mencionadas acima, o treinamento físico constitui uma estratégia terapêutica essencial para tratamentos orientada a DPOC, porque o objetivo do tratamento físico é aumentar a capacidade de esforço e a força e resistência dos músculos respiratórios e periféricas, proporcionando melhora da capacidade física, redução da dispneia e melhora da qualidade de vida (LONGUINI et al., 2009). O tratamento da DPOC inclui uma equipe multidisciplinar, buscando a reabilitação pulmonar desses pacientes. O programa de reabilitação pulmonar requer a utilização de exercícios físicos e respiratórios, acompanhamento médico e psicológico para portadores de DPOC. A utilização de exercícios físicos busca melhorar a resistência da musculatura, aumentando a capacidade respiratória e a troca gasosa, diminuindo a fadiga muscular (LAIZO et al., 2009). O exercício aeróbio é recomendado para indivíduos com DPOC e seus benefícios são observados independentemente do estágio da DPOC em que o paciente se encontra. Este tipo de treinamento aumenta a concentração de enzimas oxidativas mitocondriais, a capitalização dos músculos treinados, o limiar anaeróbio, o volume de oxigênio máximo (VO2max) e diminui o tempo de recuperação da creatina fosfato (CP), resultando em melhora da capacidade de exercício. Nos pacientes com DPOC, os benefícios do condicionamento aeróbio resultam em aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6) e no alívio da intolerância ao exercício. Tendo em vista que a fraqueza muscular contribui na intolerância ao exercício de portadores de doença pulmonar, o exercício de força é opção racional no processo de reabilitação pulmonar. A diminuição de força em portadores de DPOC acontece principalmente nos membros inferiores, a diminuição de força de quadríceps é significativamente maior que a perda de força de peitorais ou de grande dorsal (DOURADO et al., 2004). Como a fraqueza dos músculos periféricos contribui muito para a limitação no exercício de pacientes com DPOC, o exercício contra a resistência é uma forma de treinamento que envolve pequenos grupos musculares e tem sido usado em muitos estudos de exercício em pacientes com DPOC. O treinamento de pequenos grupos musculares diminui a carga ventilatória durante o exercício físico, podendo ser realizado com altas cargas de trabalho, o que permite aumentar a massa muscular e

17 16 melhorar a força e a resistência. Para atingir esse objetivo, pode-se usar implementos como elásticos ou pesos (VARGAS et al., 2011). A reabilitação pulmonar já mostrou ser capaz de reduzir a dispneia, aumentar a capacidade para realizar exercícios e aprimorar a qualidade de vida. A intolerância do exercício físico é um dos principais fatores que contribuem para a redução do nível de atividade física habitual dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (NICI et al., 2006). Diante dos diversos protocolos de exercício físico descritos para pacientes com DPOC, o objetivo do presente estudo é sintetizar as evidências da literatura sobre os protocolos de treinamento físico e o impacto na capacidade funcional, força muscular periférica e qualidade de vida de pacientes com DPOC.

18 17 2 Métodos Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura, realizada entre março de 2018 a novembro de 2018, no qual realizou-se uma consulta a livros e periódicos, com temas relacionados a doença obstrutiva pulmonar crônica, reabilitação pulmonar e por artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do Scielo, PubMed e PEDro. A pesquisa dos artigos foi realizada entre março e agosto de A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando as palavras chaves em português e inglês. As palavras-chave utilizadas na busca em português foram, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), exercícios resistido, exercícios aeróbio, exercícios combinados e reabilitação pulmonar, e na busca em inglês foram, chronic obstructive Pulmonar disease (COPD), resistance training, aerobic exercise, combined exercise e Pulmonar rehabilitation. Os critérios de inclusão para os estudos encontrados foram doença pulmonar obstrutiva crônica estável, modalidades de tratamento específicos resistido, aeróbio e/ou combinados, artigos publicados entre 2001 a Foram excluídos estudos que relatavam outras modalidades de tratamento diferentes de exercícios resistidos, aeróbio e/ou combinado, estudos de doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbado, artigos publicados antes de Logo em seguida, buscou-se estudar e compreender os principais parâmetros e forma de aplicação empregados nos estudos encontrados.

19 18 3 Resultados Todos os artigos incluídos nessa revisão foram publicados em revistas internacionais, totalizando 14 artigos abordando pacientes com DPOC estáveis. 3.1 Principais Desfechos Todos os estudos incluídos na presente revisão tiveram como desfechos a qualidade de vida, força muscular e a capacidade funcional. Três estudo tiveram como desfecho o desempenho nas AVD S (COSTI et al., 2009; JANAUDIS et al., 2011; VELLOSO et al., 2013).

20 19 Tabela 1- Resultado das intervenções fisioterapêuticas nos pacientes com DPOC. Autor, ano Desenho do estudo Característica basal da amostra Desfechos Clínicos Protocolo de treino Resultados principais Conclusão ARNARDOTTI et al, Ensaio clínico randomizado Amostra total: n = 60 Sub-grupos: -Treinamento com carga intervalada, n = 28 - homens: 25 - idade: IMC: VEF1: Treinamento com carga continua, n =32 - homens: n =26 - idade: IMC: VEF1: Capacidade funcional TC12 Qualidade de vida Chronic Obstructive Disease Questionnaire (CRDQ) 2 sessões supervisionadas de 90 min de exercício por semana, com duração de 16 semanas. Protocolo de Treinamento. - Grupo de carga intervalada Bicicleta ergométrica com a intensidade > 80% da carga máxima todos os intervalos no grupo I foram de 3 min, ou seja, os intervalos de alta e baixa intensidade foram igualmente. Para aquecimento ciclo ergômetro com intensidade de 30% a 40% da carga máxima Durante 6 minutos no início e 6 minutos no final da sessão. A capacidade funcional, a dispneia e a qualidade de vida melhoraram significativamente em ambos os grupos, sem diferença entre os grupos. Concluímos que o treinamento intervalado de 3 min e treinamento continuo foram igualmente potentes em aumentar o pico de W em pacientes com DPOC moderada a grave. Isso era verdade para funcional capacidade de exercício físico, dispneia e qualidade de vida bem. Diferenças na resposta fisiológica ao treinamento em surgiu um isotime entre os grupos, em favor da treinamento intervalado. - Grupo de carga contínua Bicicleta ergométrica com a intensidade 65% da carga máxima. Para aquecimento ciclo ergômetro com intensidade de 30% a 40% da carga máxima.

21 20 Durante 6 minutos no início e 6 minutos no final da sessão. BAUMANN et al., Um ensaio clínico randomizado Amostra total: n = 81 Sub-grupos: -Grupo controle, n =44 - homens: 24 - idade: IMC: VEF1: Grupo Treinamento, n = 37 - homens:23 - idade: IMC: VEF1:47 13 Capacidade funcional TC6 Qualidade de vida George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) 3 sessões supervisionadas de 90 min de exercício por semana, com duração de 12 semanas. -Grupo controle O atendimento padrão consistiu em encaminhamento ao pneumologista após avaliações iniciais. O grupo controle não participou de nenhum componente do programa de reabilitação. - Grupo de treinamento Treinamento respiratório, endurance e força com enfoque funcional. Grupo treinamento apresentou maiores ganhos no TC6 no SGRQ. Em resumo, este estudo mostra que a longo prazo, programa de reabilitação pulmonar usando uma menor intensidade e freqüência de treinamento recomendado atualmente pode atingir resultados clinicamente melhorias nas capacidades de exercício e nos cuidados de saúde qualidade de vida em pacientes com DPOC moderada a grave.no entanto, antes de programas de baixa intensidade como o nosso pode ser classificado como eficaz comparativamente como recomendado atualmente programas, mais estudos que corroboram nossos achados são necessário. COSTI et al., Um estudo controlado randomizado. Amostra total: n = 50 Sub-grupos: -Grupo controle, n = 25 - homens: 15 - idade: IMC: VEF1: Capacidade funcional. TC6 Capacidade funcional 6-min pegboard and ring test (6PBRT) AVD Teste de campo 3 semanas de internação. - Grupo controle Reabilitação pulmonar com treinamento para MMII e exercicios gerais. - Grupo intervenção Treino resistido usando halteres para 5 diferentes Grupo intervenção melhorou no teste de 6PBRT (p =0,018) e no teste de campo de AVD (p=0,010) comparado ao grupo controle. Ambos os grupos melhoraram a distância percorrida no TC6 e a pontuação do LCADL. Esse estudo ressalta a verdadeira eficácia do treinamento de MMSS para a melhorar especificamente a capacidade funcional dos MMSS em pacientes com DPOC. Também acrescenta evidências que comparado a reabilitação pulmonar padrão, esta modalidade é mais eficaz quanto

22 21 -Grupo intervenção, n = 25 - homens: 18 - idade: IMC: VEF1: Londom Chest Activity of Daily Living (LCADL). grupos musculares envolvendo MMSS sem sustentação. Treinamento de baixa intensidade. a melhora e manutenção do paciente. DOURADO et al., Amostra total: n = 35 Sub-grupos: -Treinamento resistido: n =11 - homens: 9 - idade: IMC: VEF1: Treinamento combinado: n = 11 - homens: n = 7 - idade: IMC: VEF1: Treinamento geral de baixa intensidade n = 13 - homens: n = 10 - idade: IMC: VEF1: Força muscular Extensão, flexão de joelho Capacidade Funcional TC6 Qualidade de vida Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) 3 sessões supervisionadas por semana, com duração de 60 minutos durante 12 semanas. Protocolo de treinamento - Treinamento resistido Consistiu de sete exercícios realizados em aparelhos de musculação. Series: 3 Repetições: 12 Descanso: 2 min entre as séries e com carga de trabalho de 50% a 80% de 1-RM. -Treinamento combinado A TC consistiu de 30 min de treino resistido com apenas duas séries de 8 repetições com carga de trabalho. Os 30 minutos restantes foram dedicados ao treino de baixa intensidade pela metade do volume (ou seja, 15 min de caminhada em intensidade determinada e 15 min adicionais em metade do As modalidades de treinamento mostram melhoras similares para SGRQ, TC6 e no teste de endurance. Os grupos treinamento combinado e treinamento resistido apresentaram ganhos estatisticamente maiores na força muscular comparado ao grupo de treinamento de baixa intensidade. Os resultados do presente estudo apoiam a visão de que a adição de um componente de treinamento de força a um programa de treinamento de resistência de pacientes com DPOC aumenta a força muscular. No entanto, não pode promover aumentos adicionais na resistência ao exercício, dispneia ou qualidade de vida relacionada à saúde. Além disso, um programa de treinamento relativamente simples que combina treinamento de baixa intensidade e treinamento resistido pode produzir melhorias significativas na força muscular, na tolerância ao exercício e na qualidade de vida relacionada à saúde, mesmo quando as sessões são de duração padrão. Finalmente, os benefícios do condicionamento físico para o estado saudável em pacientes com DPOC parecem ser independentes da modalidade ou intensidade do treinamento físico realizado.

23 22 número de repetições de treinamento de resistência de baixa intensidade com pesos livres, em colchonetes e em barras paralelas). Todos os regimes de exercício foram realizados em sessões de 60 minutos, que incluíram estimulação respiratória. JANAUDIS et al., Um estudo controlado randomizado. Amostra total: n = 36 Sub-grupos: -Grupo intervenção, n = 17 - idade: IMC: VEF1: Grupo controle, n = 19 - idade: IMC: VEF1: Força muscular MMSS/ MMII Capacidade funcional 6-min pegboard and ring test (6PBRT) Shoulder and Hand (DASH) Qualidade de vida Dispnéia durante AVD S (Chronic -Treinamento geral de baixa intensidade O treino geral de baixa intensidade consistiu em 30 minutos de caminhada com intensidade determinada e 30 minutos adicionais de treinamento resistido de baixa intensidade com pesos livres, em colchonetes e em barras paralelas. 3 sessões supervisionadas de exercício por semana, com duração de 6 semanas. Protocolo de treinamento - Grupo intervenção Treinamento muscular de MMSS e MMII Utilizando halteres com repetições de 10/12. Treino de endurance. esteira ou andando em um corredor. Exercícios respiratórios diários, incluindo A magnitude de mudança no grupo intervenção foi maior para 6PBRT, UULEX, e força muscular de MMSS. Não houve diferença significativa entre os grupos para a dispneia nas AVD S e a qualidade de vida bem como na dispneia durante os testes funcionais. Este estudo demonstra que melhorou a função do braço, capacidade de exercício do braço, e força muscular em pacientes com DPOC. Apesar nenhuma melhora na dispneia durante a AVD e a QVRS foram demonstrados, os pacientes obtiveram desempenho superior durante os testes de capacidade de exercício do braço, sem qualquer aumento nos sintomas de dispneia ou fadiga após o treino, o que reflete um efeito positivo sobre o estado funcional

24 23 Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). alongamentos dos principais grupos musculares, respiração diafragmática e freno labial. Educação de autogestão e apoio psicológico e social Grupo controle. Os pacientes do grupo controle receberam tratamento simulado, que consistiu em exercícios de alongamento. dos pacientes. Os resultados destacam os benefícios do treinamento de exercício de braço como parte reabilitação da DPOC, por ser eficaz, viável e seguro, e melhora a função do braço sem um aumento nos sintomas. MADOR et al., Ensaio clínico randomizado Amostra total: n = 41 Sub-grupos: -Treinamento continuo, n =20 - idade: IMC: VEF1: Treinamento intervalado, n = 21 - idade: IMC: VEF1: Capacidade Funcional TC6 Qualidade de vida Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). Força muscular Quadríceps. 3 sessões supervisionadas por semana, com duração de 8 semanas. -Treinamento intervalado Aquecimento e desaquecimento após cada exercício. Exercícios calistênicos com ou sem carga. No cicloergômetro e na esteira, os pacientes exercitaram em blocos de 3 minutos, sem períodos de descanso, com 1 minuto a 150% e 2 minutos a 75% da carga máxima de TC6. Não houve diferença significativa no TC6, CRQ e força muscular em ambos os grupos. Melhorias na capacidade de trabalho, resistência submáxima ao exercício e caminhada de 6 minutos foi ligeiramente maior em ambos grupos de treinamento naqueles participantes que demonstraram fadiga do quadríceps após o exercício (que presumivelmente não tão ventilatória quanto pacientes que não se desenvolveram fadiga contrátil), nenhuma dessas mudanças veio próximo de alcançar significância estatística. -Treinamento continuo

25 24 Aquecimento e desaquecimento após cada exercício. Exercícios calistenico com ou sem carga. Cicloergometro Carga: 50% Wmax. Esteira Carga: 80% da velocidade do TC6. (0% de elevação). Obs: Todos os pacientes dos dois grupos receberam aulas semanalmente de educação, onde foi abordado temas relevantes como a reabilitação em pacientes com DPOC. MADOR et al., Ensaio clinio randomizado. Amostra total: n = 24 Sub-grupos: -Treinamento de endurance: n =13 - idade: IMC: VEF1: Treinamento combinado: n = 11 - idade: IMC: VEF1: 44 4 Força muscular Quadríceps, ísquios tibiais, peitoral maior, latíssimo do dorso. Capacidade Funcional TC6 Qualidade de vida Respiratory Questionnaire (CRQ). 3 sessões supervisionadas por semana, com duração de 8 semanas. Protocolo de treinamento. -Treinamento de endurance - No início de cada sessão, foi realizada uma série de exercícios de alongamento. -No cicloergômetro, a 50% da capacidade máxima. - Exercício de esteira foi iniciado a uma velocidade que varia de 1,1 a 2,0 milhas por hora, 0% elevação. O treinamento combinado levou a melhorias significativas no quadríceps (23,6%), isquiotibiais (26,7), força muscular do peitoral maior (17,5%) e do músculo grande dorsal (20%). Treinamento de endurance sozinho não produziu melhorias significativas na força muscular: quadríceps (diminuição de 1,1%), isquiotibiais (aumento de 12,2%), peitoral maior Em conclusão, o treinamento de força quando adicionado a um programa de exercícios de resistência pode produzir melhorias na força muscular em pacientes idosos com DPOC que não são vistos com resistência treinando sozinho. O treinamento de força parece ser bem tolerado em pacientes com DPOC e se tem efeitos favoráveis em outros desfechos potencialmente importantes precisam ser determinados em estudos futuros.

26 25 NYBERG al., et Estudo randomizado, controlado e multicêntrico. Amostra total: n = 40 Sub-grupos: -Treinamento - n = 20 - homens: 12 (55%) - idade:69 5 -IMC: VEF1: Grupo controle - n = 20 - homens: n = 11 (50%) - idade: IMC: VEF1: Capacidade funcional TC6 6-min pegboard and ring test (6PBRT). Teste de exercicio de MMSS sem sustentação (UULEX). Qualidade de vida Chronic respiratory disease questionnaire (CRQ). - Os pacientes também receberam aulas educativas semanais de 1 h, consistindo em discussões em grupo sobre temas considerados relevantes na reabilitação de pacientes com DPOC. -Treinamento Combinado O grupo de força realizou quatro diferentes exercícios de força, além de treinamento de resistência. Fortalecimento de quadríceps e ísquios tibiais, grande dorsal e peitoral maior. 3 sessões supervisionadas por semana, com duração de 8 semanas. Protocolo de treinamento - Grupo de treinamento. Educação ao paciente, treinamento resistido de baixa intensidade e altas repetições. - 8 exercícios de MMSS e MMII realizados com tubos elásticos. 2 x 25 Repetições - Grupo controle Educação ao paciente (aumento de 7,8%) e latissimus dorsi (queda de 2,8%). Distância de caminhada de seis minutos, tempo de exercício de resistência e qualidade de vida (medida pelo Chronic Respiratory Questionnaire) aumentou significativamente em ambos os grupos após a reabilitação, sem diferenças significativas na extensão da melhora entre grupos. A diferença entre grupos foi a favor do grupo treinamento para TC6, 6PBRT e UULEX. Para CRQ não houve diferença entre grupos. Treino resistido com banda elástica foi capaz de melhorar a capacidade funcional e a função muscular, mas não melhorou a qualidade de vida.

27 26 ORTEGA al., et Ensaio clínico Amostra total: n = 47 Sub-grupos: - Endurance: n =16 - homens: 14 - idade: IMC: NR - VEF1, %: Resistido: n = 17 - homens: n = 14 - idade: IMC: NR - VEF1, %: MRC ou CAT:NR - Combinado: n = 14 - homens: n = 13 - idade: IMC: NR - VEF1, %: Força muscular MMSS/ MMII Capacidade Funcional Shuttle Walk Test: Teste de caminhada de 10 metros Qualidade de vida Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) 3 sessões supervisionadas por semana, com duração de 12 semanas. E reavaliados após 12 semanas de treinamento. Protocolo de treinamento - Treinamento resistido O programa de treinamento de força incluiu diferentes exercícios, que foram realizados com aparelhos de musculação para os músculos grande dorsal, peitoral maior, tríceps braquial, deltoide, bíceps femoral, gastrocnêmios e quadríceps femoral. Os exercícios de levantamento de peso foram realizados com aparelhos de ginástica. Séries: 4 Repetições: 6-8 Carga de trabalho: 70 a 85% 1RM *Este teste foi repetido a cada 2 semanas para novo ajuste da carga de trabalho. - Treinamento aeróbio Capacidade Funcional Shuttle Walk Test, m: Mudança após intervenção TR: , p<0,0015 TE: TC: Força muscular, extensão de joelho Mudança após intervenção TR: 19 8, p<0,001 TE: 8 6 TC: 19 5, p<0,001 Qualidade de vida Melhora da qualidade de vida para todos o grupos Dispneia Melhora significativa para todos os grupos Fadiga Melhora significativa para os grupos TR TE. Em resumo, o treinamento físico combinado, incluindo força e resistência, parece mais fisiologicamente completo, alcançando melhorias significativas na força e resistência que eram comparáveis àquelas obtidas por cada programa de treinamento específico. Esses efeitos, no entanto, foram semelhantes em relação à melhora da dispneia e benefícios na qualidade de vida. Três meses após a intervenção de treinamento, a força muscular periférica pareceu diminuir mais rapidamente do que os ganhos de resistência, mas os benefícios de qualquer modalidade de treinamento em resistência, falta de ar e qualidade de vida permaneceram quase inalterados. Consistiu em exercícios de cicloergômetro a 70% da

28 27 carga máxima durante 40 minutos. - Treinamento combinado A modalidade de treinamento combinado incluiu série 2 de 6 a 8 repetições dos cinco exercícios descrito no protocolo de treinamento resistido. 20 minutos de bicicleta ergométrica PUHAN et al., Ensaio randomizado e de não inferioridade aleatória controlada. Amostra total: n = 98 Sub-grupos: -Treinamento intervalado, n = 48 - homens: 20 - idade: IMC: VEF1: Treinamento continuo, n = 50 - homens: n = 36 - idade: IMC: VEF1: Qualidade de vida Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) Capacidade Funcional TC6 12/15 sessões supervisionadas. Protocolo de treinamento -Treinamento continuo. Reabilitação programada (terapia respiratória, terapia de relaxamento, caminhada a pé e educação ao paciente). 2 minutos de aquecimento a 20% da capacidade máxima de exercício. Cicloergômetro Carga: 70% ou mais da capacidade do exercício Exercícios de alta intensidade por 20 minutos 2 minutos. Ambos os grupos apresentaram grandes melhorias na saúde relacionada qualidade de vida (CRQ). Ambos os grupos apresentaram melhoras no TC6. Alguns pacientes podem tolerar exercício contínuo em alta intensidade, mas esse estudo mostram que a maioria dos pacientes com DPOC grave não são capazes de sustentar um exercício contínuo protocolo. Para esses pacientes, o exercício intervalado representa uma alternativa de treinamento porque oferece o mesmo benefício como exercício de alta intensidade, mas é mais bem tolerado. Os terapeutas podem escolher entre o intervalo e o exercício contínuo iniciar atividade física de acordo com a preferência do paciente,

29 28 Cicloergometro Carga: 70% ou mais da capacidade do exercício. Obs: Se os pacientes não conseguiam sustentar a carga de trabalho devido a dispneia, ou porque a FC excedeu, foi permitido descanso de 1 minuto antes de continuar. permitindo uma maior proporção de pacientes com DPOC para melhorar a disfunção muscular periférica. -Treinamento intervalado - nesse grupo a carga máxima era de 50% e a minima de 10%. - Reabilitação programada (terapia respiratória, terapia de relaxamento, caminhada a pé e educação ao paciente). 2 minutos de aquecimento a 10% da capacidade máxima de exercício e depois exercida por 20 minutos alternando entre intervalos de alta intensidade por 20 segundos intervalos de baixa intensidade por 40 segundos. Os pacientes também tiveram um período de desaceleração de 2 minutos antes de completar a sessão de treinamento.

30 29 *** Na alta, fisioterapeutas prescreviam exercícios domiciliares para cada paciente dos dois grupos. Pacientes com bicicleta ergométrica em casa foram instruídos exercitar por pelo menos 20 minutos por dia. Se os cicloergômetros não estavam disponíveis, caminhada diária, natação, ou subida de escada foi prescrito. RAMOS et al., 2014 Um ensaio clínico prospectivo, randomizado. Amostra total: n = 34 Sub-grupos: -Treinamento convencional, n = 17 - homens: 13 - idade: IMC: VEF1: NR -Treinamento c/ tubo elástico, n = 17 - homens: n = 11 - idade: IMC: VEF1: NR Capacidade funcional. TC6 Força muscular periférica Extensão, flexão do joelho, abdução e flexão do ombro e flexão do cotovelo. Qualidade de vida CRDQ (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) 3 sessões supervisionadas de 60 min de exercício por semana, com duração de 8 semanas. Protocolo de treinamento -Treinamento convencional Iniciou com aquecimento e alongamento global no final da sessão. Exercícios resistidos para extensão e flexão do joelho, abdução e flexão do ombro e flexão do cotovelo foram realizados com aparelhos de musculação. Treinamento com tubo elástico aumentou a distância percorrida TC6 em mts. Treinamento convencional aumentou em mts. Comparação entre grupos p<0,05. Força muscular, qualidade de vida melhorou em ambos os grupos. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, o programa de treinamento de resistência de intensidade moderada usando tubos elásticos resultou em melhora na capacidade de exercício funcional em comparação com o treinamento convencional realizado com aparelhos de musculação. O treinamento de resistência com tubo elástico tem um efeito equivalente sobre a força muscular e a qualidade de vida. -Treinamento c/ tubo elástico Iniciou com aquecimento e alongamento global no final da sessão.

31 30 O grupo de tubos elásticos realizou exercícios resistidos para extensão e flexão do joelho, abdução e flexão do ombro e flexão do cotovelo com tubo elásticos. Os sujeitos tiveram um período de descanso de dois minutos entre cada conjunto. SPRUIT et al., 2002 Estudo prospectivo controlado randomizado. Amostra total: n = 30 Sub-grupos: - Endurance: n =14 - homens: 12 - idade: IMC: VEF1: Resistido: n = 16 - homens: n = 14 - idade: IMC: VEF1: Força muscular Extensão e flexão joelho e flexão de ombro Capacidade funcional TC6 Qualidade de vida Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) Reabilitação Pulmonar (RP) 3 sessões supervisionadas de 90 min de exercício por semana, com duração de 12 semanas. Protocolo de treinamento - Treinamento resistido constituiu em exercícios de fortalecimentos dos músculos, quadríceps, peitoral maior e menor, tríceps braquial, deltoides, bíceps braquial e ísquios tibiais foram treinados por aparelhos de musculação. Volume de treino: 3 series 8 repetições. Intensidade: 70% 1RM Progressão: + 5% 1RM a cada semana. - Treinamento endurance Força muscular periférica Significativo na distância percorrida em ambos os grupos. Capacidade funcional Significativo na distância percorrida em ambos os grupos. Qualidade de vida Significativo na qualidade de vida em ambos os grupos. Treino resistido e treino de endurance tiveram efeitos similares na força muscular na capacidade de exercício e na qualidade de vida em pacientes com DPOC, resultou em melhoras significativas na força muscular periférica, desempenho de exercício e qualidade de vida relacionada à saúde, apesar de dois programas de treinamento completamente diferentes, não foram observadas diferenças significativas nos efeitos no teste de caminhada de 6 minutos, ou qualidade de vida relacionada à saúde. A capacidade de melhorar a força muscular com um regime de treinamento adequado, que poderia envolver resistência ou treinamento de resistência, é mantida. Atualmente, o treinamento resistido parece ser

32 31 -bicicleta ergométrica: intensidade inicial foi de 30% da carga máxima durante 10 minutos. Esteira: A velocidade da caminhada foi ajustada em 60% da velocidade média sendo 10 minutos na primeira semana, e na semana 12 foi aumentada para 25 minutos. O arranque de braço começou com 4 minutos na primeira semana e na semana 12 aumentou para 9. Subida de escadas: foi realizada em uma escada de dois degraus com a altura de 21 cm por degrau, durante 3 minutos na primeira semana e na semana 12 durante 6 minutos. uma boa alternativa ao treinamento de resistência para pacientes que sofrem de fraqueza muscular periférica. VELLOSO al., et Ensaio clínico não randomizado Amostra total: n = 35 Sub-grupos: -Treinamento grupo 1 - n = 35 - homens: 10 - idade: IMC: NR -VEF1: 1,22 0,49 Força muscular MMSS. Capacidade funcional AVD S Teste de AVD Qualidade de vida. Fadiga de MMSS Dispneia ESCALA DE BORG. 3 sessões supervisionadas de 60 min de exercício por semana, com duração de 8 semanas. Protocolo de tratamento - Grupo 1 30 minutos de esteira em alta intensidade. 30 minutos de exercícios de mmss usando movimentos diagonais. Um ganho significativo foi observado para a força do membro superior (P <0,05). Na fadiga de MMSS, houve redução, porém não foi significativa. O escore de dispneia de Borg durante a escovação foi o único parâmetro que apresentou diminuição O treinamento da cintura escapular em pacientes com DPOC usando movimentos diagonais é eficiente na melhora da força do membro superior. No entanto, não é eficaz em produzir uma mudança no desempenho de algumas atividades.

33 32 30 minutos de alongamento e relaxamento. 40 minutos de aula de educação semanalmente. Treinamento de MMSS, com duração de 30 minutos, a carga foi determinada individualmente e correspondeu a 50% da carga máxima. Foi utilizado o método KABAT utilizandose dois movimentos diagonais funcionais com o paciente em posição ereta. A primeira técnica diagonal inclui a rotação de flexãoadução-externa dos ombros, enquanto a segunda técnica diagonal inclui a rotação de flexãoabdução-externo. Cada exercício diagonal durou um minuto e as diagonais foram alternadas entre os dois braços. O número de repetições foi estabelecido individualmente para cada paciente de acordo com sua capacidade física. significativa (P <0,05) no período póstreinamento, os demais não houve diferença significativa. WOOTTON et al., Estudo prospectivo, cego (avaliador e estatístico), multicêntrico, randomizado Amostra total: n = 143 Sub-grupos: -Treinamento caminhada, n =95 - idade: IMC: 25 5 de Qualidade de vida Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). 3 sessões supervisionadas de 90 min de exercício por semana, com duração de 8/10 semanas. Protocolo de treinamento -Grupo de caminhada Grupo caminhada demonstrou maiores ganhos na pontuação do SGRQ e CRQ bem como no tempo de endurance do SWT. O treinamento de caminhada em solo melhorou a QVRS e a capacidade de resistência ao exercício em comparação aos cuidados médicos habituais em pessoas com DPOC. O estudo fornece forte suporte para

34 33 controlado com alocação oculta. -VEF1: Treinamento grupo controle, n = 48 - idade: IMC: VEF1: St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Capacidade funcional Shuttle walk test (SWT) Realizaram treinamento de caminhada em solo, 30 minutos de duração 3 vezes por semana durante 8 semanas. -Grupo controle Não participaram de nenhum treinamento e não receberam instruções sobre o exercício. treinamento de caminhada em solo com papel terapêutico como modalidade de treinamento de resistência para pessoas com DPOC moderada a grave. Abreviações: IMC: índice de massa corporal; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; TC12: teste de caminhada de 12 minutos; TC6 teste de caminhada de seis minutos; AVD: atividade de vida diária; MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores.

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