Conselho Editorial. Editor-Chefe Sonia Maria Oliveira de Barros Acta Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil

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2 Órgão Oficial de Divulgação Científica da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo Acta Paulista de Enfermagem/ Escola Paulista de Enfermagem/ Universidade Federal de São Paulo Endereço: Rua Napoleão de Barros, 754, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. CEP: Acta Paul Enferm. volume 28, fascículo(1), Janeiro/Fevereiro 2015 ISSN (versão eletrônica) Periodicidade: Bimestral Tel.: Ramais 2589/ Home Page: Facebook: facebook.com/actapaulenferm Tumblr: actapaulenferm.tumblr.com Conselho Editorial Editor-Chefe Sonia Maria Oliveira de Barros Acta Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil Editor Técnico Edna Terezinha Rother Acta Paulista de Enfermagem - Unifesp, São Paulo-SP, Brasil Editores Associados Manuela Frederico-Ferreira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal Sonía Ramalho, Instituto Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde de Leiria, Leiria, Portugal Tracy Heather Herdman, University of Wisconsin, CEO & Executive Director NANDA International, Green Bay-Wisconsin, EUA Comissão Editorial Donna K. Hathaway, The University of Tennessee Health Science Center College of Nursing; Memphis, Tennessee, EUA Dorothy A. Jones, Boston College, Chestnut Hill, MA, EUA Ester Christine Gallegos-Cabriales, Universidad Autónomo de Nuevo León, Monterrey, México Geraldyne Lyte, University of Manchester, Manchester, United Kingdom, EUA Helen M. Castillo, College of Health and Human Development, California State University, Northbridge, California, EUA Jane Brokel, The University of Iowa, Iowa, EUA Joanne McCloskey Dotcherman, The University of Iowa, Iowa, EUA Kay Avant, University of Texas, Austin, Texas, EUA Luz Angelica Muñoz Gonzales, Universidad Nacional Andrés Bello, Santiago, Chile Margaret Lunney, Staten Island University, Staten Island, New York, EUA María Consuelo Castrillón Agudelo, Universidad de Antioquia, Medellín, Colômbia Maria Müller Staub, Institute of Nursing, ZHAW University, Winterthur, Suiça Martha Curley, Children Hospital Boston, Boston, New York, EUA Patricia Marck, University of Alberta Faculty of Nursing, Edmonton Alberta, Canadá Shigemi Kamitsuru, Shigemi Kamitsuru, Kangolabo, Tokyo, Japão Sue Ann P. Moorhead, The University of Iowa, Iowa, EUA Escritório Editorial Bruno Henrique Sena Ferreira Maria Aparecida Nascimento Projeto Gráfico Adriano Aguina Acta Paulista de Enfermagem (Acta Paul Enferm.), tem por missão divulgar o conhecimento científico gerado no rigor da metodologia, da pesquisa e da ética. O objetivo deste Periódico é publicar resultados de pesquisas originais para o avanço das práticas de enfermagem clínica, cirúrgica, gerencial, ensino, pesquisa e tecnologia da informação e comunicação. Membro da Associação Brasileira de Editores Científicos Todo o conteúdo do periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons. No rumo da sustentabilidade e acessibilidade, a Acta Paulista de Enfermagem é publicada exclusivamente na versão digital. I

3 Fontes de Indexação Realização App Acta Paulista de Enfermagem II

4 Editorial Usando Tecnologia da Informação e Mobilização Social para Combater Doenças Assim como o Ebola, a Síndrome Respiratória do Oriente Médio, o enterovírus D68 e outras epidemias ameaçam a saúde das nações, as tecnologias de informação e comunicação (TIC) combinadas com intervenções de mobilização social estão se tornando armas na guerra contra a doença. Nos países onde os profissionais da saúde são escassos, mas a telefonia celular é abundante, é possível passar a mensagem adiante para o público em geral através de TIC, mhealth e rede social. A expressão difusão viral, um termo geralmente usado para descrever um conteúdo da internet, que se espalhou rápida e amplamente, agora pode e deve ser aplicado à batalha contra as doenças transmissíveis e não-transmissíveis. Além da utilização das TIC para situações de emergência, tecnologias de informação na área da saúde são vitais para o monitoramento, vigilância de doenças e gestão da cadeia de abastecimento, aspectos que também são importantes para a saúde global. Cuidadores de linha de frente e os pacientes que eles atendem podem ter mais a ganhar com a adaptação e adoção das técnicas de TIC na prática. Na falta de serviços de saúde formalizados, as TIC (particularmente, usando abordagens sanitárias volantes com telefones celulares & mídias sociais ou mhealth) podem ser usadas para mobilizar os habitantes para ajudar a prevenir a disseminação, cuidar dos doentes, e ter uma compreensão mais profunda da própria doença. No exemplo de áreas com baixos recursos como a Libéria, Serra Leoa e Guiné, a ferramenta mais poderosa para retardar a disseminação de doenças pode ser este tipo de intervenção baseada em TIC, juntamente com a mobilização social das comunidades. Quando se considera que a população da Libéria, com mais de 4 milhões de pessoas, é atendida por menos de 200 médicos, é óbvio que lá as abordagens ocidentais baseadas em cuidados intensivos para controlar a propagação de doenças são insustentáveis. O uso de intervenções de TIC mostrou ser uma ferramenta vital na luta contra doenças infecciosas, particularmente em áreas onde uma intervenção rápida pode significar a diferença entre a contenção e a disseminação, a vida e a morte. A combinação da ação comunitária com as TIC, particularmente o uso do telefone celular, é uma ferramenta primordial usada principalmente para retardar a disseminação do Ebola na Libéria e Serra Leoa. Nestes dois países, o acesso à Internet para a população geral é inferior a 1.7%. Em Serra Leoa, a guerra civil resultou na devastação do sistema educacional, com um nível de analfabetismo em torno de 50%. No entanto, nos dois países mais de 65% da população possui e usa telefone celular, dependendo muito de rádio para ter informações. Nessas nações do Oeste Africano, após esforços organizados, as pessoas logo começaram a usar essas avenidas para disseminar informação vital de prevenção, mobilizar grupos comunitários, e criar um método rudimentar para a comunicação telefônica de casos suspeitos. Aqui, a lição III

5 IV importante é que as soluções com uso de TIC não devem ser pensadas ou concebidas como sendo de tecnologia extremamente elevada ou intervenções dispendiosas. Em vez disso, o oposto pode ser verdade. É fundamental adequar o mecanismo de entrega de TIC ao contexto e à capacidade de uso. Material escrito sobre controle de infecção é inútil nas mãos de analfabetos. O uso das TIC na saúde tem muitas facetas, desde as metodologias altamente complexas e avançadas, usados para produzir uma medicina personalizada, até transmissões de rádio de baixa tecnologia. Ao discutir a medicina personalizada, análises avançadas e metodologias estatísticas complexas estão sendo aplicadas a grandes coleções de dados genômicos, operacionais, populacionais e de mídia social, onde os desafios de tamanho e qualidade dos dados são consideráveis. Entretanto, novas abordagens interessantes estão compensando alguns dos desafios inerentes a grande quantidade de dados. O GOOGLE Tendências da Gripe é um exemplo frequentemente usado, em que as compras dos medicamentos sem prescrição nos bancos de dados de farmácias estão sendo adicionados a registros de atendimentos de emergência, relatórios de faltas em escolas locais, e contagem do número de buscas na internet sobre um tema de saúde específico são combinadas e analisadas quanto aos padrões. Embora esses tipos de análises não sejam conclusivos, as tendências que surgem são frequentemente muito próximas da realidade. Por exemplo, aumento nas vendas de loperamida (Immodium) em farmácias locais, um pico no número de buscas sobre doenças diarreicas na internet, e aumentos significativos no absentismo escolar podem indicar um surto de gastroenterite. Um exemplo aparentemente simples, mas como já foi mostrado no Google Tendências da Gripe, usando esses tipos de abordagem como mecanismo de vigilância das doenças pode superar esforços de vigilância maiores, como aqueles do Centro de Controle de Doenças (CDC). Um outro exemplo de como a mídia social pode ser usada para identificar focos e controlar doenças é a ferramenta HealthMap (http://www.healthmap. org) que usa fontes online informais como sites do governo, redes sociais e informes da imprensa local para mapear potenciais surtos de doenças e monitorar as tendências de saúde pública. Este software foi capaz de detectar o surto de Ebola nove dias antes do seu anúncio pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Modelagem epidemiológica, usada recentemente na África Ocidental para o Ebola, depende do acesso a vários dados e de sua manipulação, e muitos deles estão relacionados com o comportamento humano, técnicas de sepultamento e resposta da comunidade, em vez de resultados de laboratório e dados de estabelecimentos de saúde. Estes exemplos indicam o valor de dados que surgem da vida quotidiana, que por sua vez nos encorajam tanto a pensar mais profundamente sobre as variáveis da saúde da comunidade a direcionar as nossas intervenções para abordá-las. Por exemplo, na Libéria, onde os rituais de sepultamento incluem a imposição das mãos, uma grande intervenção foi direcionada para encontrar outras práticas para enterros dignos e culturalmente apropriados, pois o corpo de um doente de Ebola é mais infeccioso por várias horas após a morte. Estudos de modelagem epidemiológica indicaram que as práticas de sepultamento foram um grande impulsionador na disseminação do Ebola. O uso de mensagens de rádio e texto para divulgar

6 informações para as famílias não enterrarem seus próprios familiares resultou na formação de grupos de trabalho de alcance comunitário para educar os habitantes e lidar com os cuidados pós-morte. Novamente, as TIC serviram como ferramenta importante na batalha contra o Ebola. Sistemas de informação geográfica (SIG), que são usados para capturar, armazenar, manipular e apresentar informações geográficas, também desempenham um papel importante na vigilância de doenças. GIS tem a capacidade de manipular dados espaciais (como os mapas) e relacioná-los com dados de interesse que existem em outros bancos de dados. Esta funcionalidade faz com que seja possível rastrear surtos e fontes e identificar áreas onde os recursos podem ser encontrados (ou são necessários). Estes exemplos do uso de GIS na resposta do Ebola ilustram a sua utilidade. Os Médicos Sem Fronteiras estimularam uma equipe de GIS na Guiné e começaram a gerar e melhorar os mapas da região, os quais eram muito pobres e imprecisos antes deste esforço. Em parte, isso foi feito usando técnicas de trabalho coletivo, em que os habitantes locais se envolveram em desenhar e identificar mapas de suas vizinhanças em um esforço voluntário. Quando os mapas surgiram, eles foram reproduzidos com software de mapeamento formal, resultando em 109 novos mapas com grande detalhe e alta precisão. Estes mapas foram então usados para os esforços de localização e visualização. Os esforços de localização permitiram que funcionários de saúde pública identificassem a localização exata de aldeias e diferenciassem aldeias e cidades com grafia [e/ou] pronúncia semelhantes. Isto permitiu que as equipes de profissionais da saúde e funcionários da saúde pública reagissem mais rapidamente às notificações de suspeita do Ebola e distribuíssem recursos com mais eficácia e eficiência. A capacidade de visualizar relatos de surtos e a localização de equipes e suprimentos em um mapa digital ajudou funcionários a ver os padrões de disseminação de doenças, visualizar o número de novos casos, mortes e sobrevivências, e gerenciar melhor os suprimentos e recursos por localidade (http://bit.ly/1j3ijoi). Definição, valor, propriedade e utilidade das TIC estão indo rapidamente para as mãos daqueles que mais precisam delas. As pessoas estão se tornando mais capacitadas pelo acesso à informação vital que pode salvar a vida de suas famílias e comunidades. Agora as próprias comunidades estão sendo capazes de assumir uma maior liderança de seus destinos pois a informação está fluindo para áreas que não tinham esse acesso no passado. Cuidadores de linha de frente podem usar as TIC para ter uma linha direta com as redes de referência, a educação continuada, e os seus pacientes. Provedores e autoridades de saúde pública podem usar as informações liberadas para melhor planejar e proporcionar respostas rápidas e específicas. É claro que TIC não é uma panaceia. É simplesmente uma ferramenta que pode ajudar de forma notável quando colocada nas mãos de quem cuida. Patricia A. Abbott PhD, RN, FAAN & Sayonara F.F. Barbosa, PhD, RN School of Nursing, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA DOI: V

7 Sumário Artigos Originais Lesões cutâneas malignas e pré-malignas: Conhecimentos, hábitos e campanhas de prevenção solar Malignant and premalignant skin lesions: knowledge, habits and sun protection campaigns Carmen Cabañés Iranzo, José Enrique De La Rubia-Ortí, Sandra Sancho Castillo, Joao Firmino-Canhoto...1 Interferência e características do edema periorbital no exame pupilar após craniotomia Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination after craniotomy Maria Laura Iervolino Penteado Siciliano, Solange Diccini...7 Crianças e adolescentes usuários de substâncias no serviço de emergência psiquiátrica Children and adolescents who are substances users in the psychiatric emergency service Maraiza Mitie de Macedo Martins, Jacqueline de Souza, Aguinaldo Alves da Silva...13 Opinião dos profissionais de saúde sobre os serviços de controle da tuberculose Health professionals opinion about services for tuberculosis control Hellen Pollyanna Mantelo Cecilio, Ieda Harumi Higarashi, Sonia Silva Marcon...19 Diagnósticos de enfermagem em clínica cirúrgica Nursing diagnoses in surgical clinic Elisiane Soares Novaes, Maricy Morbin Torres, Ana Paula Vilcinski Oliva...26 Tempo gasto por equipe multiprofissional em assistência domiciliar: subsídio para dimensionar pessoal Time spent by the multidisciplinary team in home care: subsidy for the sizing of staff Maria Leopoldina de Castro Villas Bôas, Helena Eri Shimizu...32 Adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca em acompanhamento domiciliar por enfermeiros Treatment adherence in patients with heart failure receiving nurse-assisted home visits Vanessa Monteiro Mantovani, Karen Brasil Ruschel, Emiliane Nogueira de Souza, Claudia Mussi, Eneida Rejane Rabelo-Silva...41 Qualidade de vida e adesão à medicação antirretroviral em pessoas com HIV Quality of life and adherence to antiretroviral medication in people with HIV Marli Teresinha Gimeniz Galvão, Larisse Lima Soares, Samyla Citó Pedrosa, Maria Luciana Teles Fiuza, Larissa de Araújo Lemos...48 Prevalência das várias formas de violência entre escolares Prevalence of various forms of violence among school students Iglê Moura Paz Ribeiro, Álvaro Sebastião Teixeira Ribeiro, Riccardo Pratesi, Lenora Gandolfi...54 Visita de Enfermagem e dúvidas manifestadas pela família em unidade de terapia intensiva Nursing visit and doubts expressed by families in the intensive care unit Bruno Bordin Pelazza, Rosemary Cristina Marques Simoni, Ercilhana Gonçalves Batista Freitas, Beatriz Regina da Silva, Maria Júlia Paes da Silva...60 VI

8 Fatores de risco de infecção da ferida operatória em neurocirurgia Risk factors for surgical site infection in Gislaine Cristhina Bellusse, Julio Cesar Ribeiro, Fabrício Ribeiro de Campos, Vanessa de Brito Poveda, Cristina Maria Galvão Identificação de queimaduras térmicas como injúria relacionada ao trabalho de soldadores Identification of thermal burns as work-related injury in welders Marta Regina Cezar-Vaz, Clarice Alves Bonow, Cynthia Fontella Sant Anna, Leticia Silveira Cardoso, Marlise Capa Verde de Almeida Prevalência de hipertensão arterial e seus fatores de risco em adolescentes Prevalence of arterial hypertension and risk factors in adolescents Ionara Holanda de Moura, Eduardo Emanuel Sátiro Vieira, Grazielle Roberta Freitas da Silva, Rumão Batista Nunes de Carvalho, Ana Roberta Vilarouca da Silva Avaliação da atitude das crianças que residem com idosos em relação à velhice Assessment of the attitudes toward aging among children who live with the elderly Nathalia Alves de Oliveira, Bruna Moretti Luchesi, Keika Inouye, Elizabeth Joan Barham, Sofia Cristina Iost Pavarini Prevalência de sinais e sintomas e conhecimento sobre doenças sexualmente transmissíveis Prevalence of signs and symptoms and knowledge about sexually transmitted diseases Paulie Marcelly Ribeiro dos Santos Carvalho, Rafael Alves Guimarães, Paula Ávila Moraes, Sheila Araujo Teles, Marcos André de Matos VII

9 Artigo Original Lesões cutâneas malignas e prémalignas: conhecimentos, hábitos e campanhas de prevenção solar Malignant and premalignant skin lesions: knowledge, habits and sun protection campaigns Carmen Cabañés Iranzo 1 José Enrique De La Rubia-Ortí 2 Sandra Sancho Castillo 1 Joao Firmino-Canhoto 2 Descritores Educação em enfermagem; Enfermagem oncológica; Estudantes de enfermagem; Melanoma/prevenção & controle; Neoplasias cutâneas/ prevenção & controle Keywords Education, nursing; Oncologic nursing; Students, nursing; Melanoma/ prevention & control; Skin neoplasms/ prevention & control Submetido 10 de Outubro de 2014 Aceito 29 de Outubro de 2014 Autor correspondente José Enrique de la Rubia Ortí Calle General Elio 8, 46010, Valencia, Espanha. DOI Resumo Objetivo: determinar a morbilidade de lesões malignas e pré-malignas da pele e o conhecimento da população sobre prevenção solar e hábitos perigosos. Métodos: aplica-se um estudo longitudinal retrospetivo e outro descritivo transversal a uma população de habitantes utilizando o programa Abucasis e realizando 201 inquéritos a doentes do serviço de urgências; posteriormente utiliza-se o programa SPSS 15.0 para Windows. Resultados: em seis anos registaram-se 228 casos de queratose actínica, 26 de melanoma e 32 de neoplasias malignas da pele. Encontramos que 63,7% da população crê que não se realizam suficientes campanhas de prevenção solar, 50,2% desconhece os sinais de alarme do cancro de pele e a medida de proteção mais utilizada é a utilização de filtros solares. Conclusão: A morbilidade de lesões malignas e pré-malignas da pele na população de Manises quadruplicou e o conhecimento acerca da prevenção solar é insuficiente. Abstract Objective: To determine the morbidity of malignant and pre-malignant skin lesions and people s knowledge about preventing sun exposure and dangerous habits. Methods: A retrospective longitudinal study and one descriptive transversal study were conducted with a population of 25,956 inhabitants using the Abucasis program, and 201 questionnaires were administered to patients in an emergency department; SPSS 15.0 for Windows program was then used. Results: In six years there were 228 cases of actinic keratosis, 26 melanoma and 32 malignant neoplasms of the skin. It was found that 63.7% of the population believed that sufficient solar prevention campaigns were not performed, 50.2% were unaware of the warning signs of skin cancer, and the most widely used measure used for protection was the use of sunscreens. Conclusion: The morbidity of malignant and premalignant skin lesions in the Manises population quadrupled and the knowledge about preventing sun exposure is insufficient. 1 Universidade Católica de Valência, Valencia, Espanha. 2 Universidade Europeia de Valência, Valencia, Espanha. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):1-6. 1

10 Lesões cutâneas malignas e pré-malignas: conhecimentos, hábitos e campanhas de prevenção solar Introdução O melanoma maligno cutâneo (MMC), descrito no ano 1806 por René Laënnac, (1) é a transformação atípica dos melanócitos da camada basal da epiderme, expandindo-se tanto em direção às camadas mais superficiais como às mais profundas. (2) Nas fases iniciais é curável mas sem tratamento é muito agressivo, podendo produzir metástases linfáticas e hematógenas que causam uma elevada mortalidade. (2) Atualmente são diagnosticados casos de melanoma a nível mundial. Devido ao aumento incessante do cancro da pele do tipo melanoma é da maior relevância conhecer tanto os fatores de risco como de proteção frente a esta doença. (3,4) O nevus displásico é o fator de risco mais importante para o melanoma. Os sinais da pele com diâmetro superior a 6 mm, proeminentes, assimétricos, com bordos pouco definidos e pigmentação variável devem ser observados por dermatologistas. Também devemos mencionar a queratose actínica, lesão pré-maligna caracterizada por um crescimento escamosos ou com crosta, em zonas expostas ao sol de forma mais ou menos contínua. Até agora esta lesão era característica de pessoas de idade mais avançada mas começam a aparecer casos entre a população mais jovem. (5) A nova cultura do bronzeado como algo saudável e atrativo pode-se converter no principal freio para a mudança nos hábitos de fotoproteção. O bronzeado artificial é um dos novos hábitos estendidos entre a população mais jovem e um factor de risco estabelecido para o MMC e provavelmente também para o carcinoma de células escamosas e basais. (6) Por tanto, a exposição ao bronzeado artificial numa idade precoce associa-se significativamente a um maior risco de carcinoma de células basais. No entanto, devido a que o seu desenvolvimento se produz num órgão como a pele, com uma grande acessibilidade à exploração e de fácil diagnóstico na maioria dos casos, cada vez se tratam mais melanomas em fases iniciais, sendo a maioria deles curáveis. (6) Manises é um município de habitantes com acesso direto a várias praias do Mediterrâneo da Comunidade Valenciana (Espanha) e está situado na província de Valência. Os objetivos do estudo são: determinar a morbilidade de lesões malignas ou lesões que as possam produzir no futuro, na população de Manises desde 2006 até Determinar se a população de Manises está informada acerca das condutas de prevenção solar e se apresenta adesão a ditas condutas. Determinar os hábitos de exposição e prevenção da população de Manises durante exposições cotidianas e prolongadas ao sol. Determinar os conhecimentos acerca dos riscos de exposição solar na amostra que responde ao questionário. Finalmente, estabelecer a procedência da informação acerca da prevenção solar na população de Manises. A hipótese de partida é que o contínuo aumento do número de casos de cancro de pele está relacionado com os novos hábitos de exposição solar, com conhecimentos deficientes relativos aos riscos de exposição solar e a falta de informação sobre a prevenção solar ou a obtenção da mesma a partir de fontes não apropriadas. Métodos Para atingir os objetivos do estudo foram utilizados dois estudos diferenciais. O estudo 1 é um estudo longitudinal retrospectivo para conhecer a morbilidade das lesões malignas e pré-malignas da pele, na população de Manises. O estudo 2 é um estudo descritivo transversal para conhecer todos os dados relacionados com a prevenção dos habitantes. No estudo 1 foi utilizado o programa informático de atenção primária Abucasis para obter os dados de indivíduos maiores de 15 anos diagnosticados com melanoma (ICD- International Classification of Diseases- C43), neoplasia maligna da pele (ICD- C44) e queratose actínica (ICD- L57), tendo esta população de Manises maior de 15 anos um total de habitantes. (7) Para o estudo 2 foram levados a cabo 201 questionários no serviço de urgências do Centro de Saúde de Manises, no intervalo de tempo compreendido entre Janeiro e Abril de Para o estudo 1 foram definidos como critérios de inclusão a idade (ter 15 ou mais anos), pertencer ao município de Manises, estar diagnosticado com me- 2 Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):1-6.

11 Iranzo CC, De La Rubia-Ortí JE, Castillo SS, Firmino-Canhoto J lanoma (ICD- C43), neoplasia da pele (ICD- C44) e/ou queratose actínica (ICD- L57); como critérios de exclusão, não cumprir com algum dos anteriormente mencionados. Para o estudo 2 estabeleceramse como critérios de inclusão ter entre 20 e 50 anos de idade, ser residente em Manises e conhecedor do idioma espanhol; como critério de exclusão, não cumprir com algum dos anteriormente citados. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS 15.0 para Windows. Foram obtidas frequência e tabelas de contingência. Foram criadas novas variáveis (fenótipo, grau de proteção...) a partir das variáveis estabelecidas nos inquéritos. A análise dos dados foi realizada mediante um teste de Qui-quadrado, considerando um p menor de 0,05 significativo. O desenvolvimento do estudo atendeu as normas internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. Resultados Resultados estudo 1 De 2006 a 2012 foram registados 228 casos de queratose actínica, 26 de melanoma e 32 neoplasias malignas da pele. A análise independente revela que a queratose actínica ocorre principalmente entre os 51 e 80 anos com predomínio feminino em todas as idades, e apareceram casos isolados em ambos os sexos dentro da população mais jovem. No melanoma a maior incidência é entre os 21 e os 70 anos, com um pico entre os grupos de idade de 21 a 30 e de 51 a 60 anos. Da mesma forma que na queratose actínica, a proporção de mulheres é maior na quase totalidade de todos os grupos de idade, com exceção dos grupos e anos. Por último, a lesão maligna da pele é a de aparição mais tardia: os primeiros casos aparecem a partir dos 30 anos e a sua máxima incidência situa-se entre os 61 e 80 anos. Em idades mais precoces é claramente feminina, facto que se inverte em idades superiores a 71 anos. Resultados estudo 2 Descrição das características sociodemográficas e físicas da amostra A idade dos participantes oscilava entre 20 e 50 anos, sendo a idade média de 35 anos. As mulheres compõem 69,2% (139 participantes) da amostra. Cabelos ruivos ou louros constituem 10% da amostra, castanho claro 44,3% e castanho escuro ou negro 45,7%. Os olhos escuros aparecem em 72,1% da amostra e 22,9% tinham olhos claros. Relativamente ao nível de estudos, 30,34% possuíam o graduado escolar (escolaridade obrigatória), 20,39% estudos universitários, 20,39% formação profissional, 7,46% ensino secundário completo, 3,48% educação primária e 17,94% não indicou o seu nível de estudos. Hábitos de exposição e prevenção na população de Manises durante exposições quotidianas e prolongadas ao sol Dos participantes 54,7% passam a maior parte do seu tempo num espaço fechado e coberto, 34,8% considera que passam metade do tempo sob um tecto e a outra metade ao sol, enquanto 3% passam a maior parte do tempo ao sol. Finalmente, 64,2% passam pouco tempo de ócio sob o sol. Por outro lado, 66,2% consideram que no passado não estiveram expostos ao sol de forma prolongada. Relativamente à proteção solar, foram agrupados em baixa proteção aqueles que só usavam um tipo de protetor e que correspondem a 16,4%, em média proteção os que utilizavam dois protetores correspondendo a 16,9% e em alta proteção os que marcavam 3 ou mais opções, os quais representam 54,2%; finalmente 10,4% indicou que não utiliza nenhum tipo de proteção. Um fator de proteção SPF para o corpo entre 25 e 50 era usado por 95 indivíduos, menor de 25 por 46 indivíduos e maior de 50 por 29 indivíduos. Enquanto 87 usavam um SPF para a face entre 25 e 50, 43 usavam um maior de 50 e 32 um menor de 25. Para além disso, 14,4% fazia uma aplicação a cada hora, 30,8% a cada duas ou três horas, 8% a cada quatro ou cinco horas, 23,4% quando se lembrava e 14,9% só uma vez. Outro dos hábitos estudados foi a utilização de cabinas solares e só 24,4% as utilizava. Dos 62 indivíduos que compõem o grupo entre 20 e 30 anos, 17 utilizavam cabinas solares. Entre os 31 e 40 anos (total de 60 pessoas), 17 também utilizavam cabinas Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):1-6. 3

12 Lesões cutâneas malignas e pré-malignas: conhecimentos, hábitos e campanhas de prevenção solar solares. E das 74 pessoas de 41 a 50 anos, somente 15 utilizavam este tipo de cabinas. Conhecimentos sobre riscos e consequências da exposição solar na amostra questionada Na tabela 1 mostra-se a opinião acerca dos efeitos de uma exposição solar prolongada ou intensa. Na tabela 2 os resultados acerca da importância para os questionados dos métodos de proteção a exposição ao sol. A pergunta conhece os sinais de alarme do cancro de pele? apresentou resultados bastante equitativos: 48,8% eram conhecedores, comparados a 50,2%. Ainda assim, 81,6% não recorre ao dermatologista para prevenir ou evitar o cancro de pele. E por último, foi perguntado qual o risco de sofrer cancro de pele: 29,9% e 26,9% consideram ter um risco baixo e um risco médio respetivamente. Informação da população de Manises acerca das condutas de prevenção solar e adesão a estas condutas As campanhas de prevenção solar foram consideradas insuficientes por 128 indivíduos (63,7%), facto estatisticamente significativo ao ser relacionado com informação insuficiente acerca do cancro de pele (p<0,001). Acresce que 66,2% acredita que não tem informação suficiente acerca do cancro de pele e existem relações positivas ao referir-se aos sinais de alarme do cancro de pele (p=0,006). Relativamente à informação acerca da prevenção solar, esta procede principalmente dos meios de comunicação (59,2%) e constataram-se associações significativas com a exposição solar no passado (p<0,02), e estar moreno é sinónimo de estar saudável (p=0,006). Ao relacionar os hábitos com os riscos de exposição solar, obtivemos que dos 150 indivíduos que consideraram como uma medida importante evitar a exposição solar entre as 12h e as 17h, 34 dos questionados expunham-se entre as 10h e as 12h, 69 entre as 12h e as 16h, 16 entre as 16h e as 18h, 14 depois das 18h, outros 14 selecionaram 2 opções e 3 indicaram mais de 3 opções. Por outro lado, a tabela 3 ao relacionar a importância que os questionados davam à aplicação de creme protetor com a frequência com que o fazem. Ao perguntar se era normal queimar-se no primeiro dia de praia, 60 responderam que sim (dos quais 47 pensam que não é normal que aconteça, 10 Tabela 1. Efeitos de uma exposição solar prolongada ou intensa Variáveis Sim (%) O sol pode provocar queimaduras 88,6 7,0 1 0,5 3 < 0,001 O sol provoca envelhecimento prematuro 83,6 9,5 2,5 1 3,5 < 0,001 O sol pode provocar cancro de pele 87,6 6 1,5 1,5 3,5 < 0,001 Estar moreno é sinónimo de estar saudável 8 7,5 15,4 65,2 4 < 0,001 Quando está nublado o sol é perigoso 49,8 24,9 11,4 8,5 5,5 < 0,001 Sou mais consciente dos perigos que há uns anos 74,6 14,4 6,5 1,5 3 < 0,001 O sol é mais perigoso na praia ou na montanha 30,8 13,9 10,9 38,8 5,5 < 0,001 Sessões UVA preparam a pele para a praia 7,5 7 19,4 60,7 5,5 < 0,001 É normal queimar-se no primeiro dia de praia 22, ,7 5 < 0,001 Ir ao médico por alterações num sinal 81,6 5,5 3,5 5,0 4,5 < 0,001 Tabela 2. Importância do métodos de proteção solar Variáveis Evitar a exposição solar entre as 12-17h 75,6 14,4 5,5 2 2,5 Aplicar creme protetor com um fator solar alto 59,2 30, Aplicar creme protetor com frequência (cada 2h) 46,8 35,8 8 3,5 6 Permanecer à sombra 41,3 35,8 10,9 5 7 Usar óculos de sol 36,8 33,3 17,4 6 6,5 Tapar a cabeça 41,3 31,8 14,4 5,5 7 Usar roupa que transpire 34,3 30,8 18,9 6,5 9,5 Bastante (%) Muita (%) Pouco (%) Bastante (%) Não (%) Pouco (%) NS/NR (%) Nada (%) p-value NS/NR (%) 4 Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):1-6.

13 Iranzo CC, De La Rubia-Ortí JE, Castillo SS, Firmino-Canhoto J Tabela 3. Relação entre frequência e importância da aplicação de fotoprotetor Importância aplicar creme protetor frequentemente Com que frequência aplica o fotoprotetor? Muita Bastante Pouca Nada Total A cada hora h h Quando me lembro Só uma vez Total que é pouco e 3 que é bastante normal), 84 responderam que não (dos quais 75 pensam que não é normal, 4 que é pouco normal e 5 que é bastante normal). Os resultados obtidos ao relacionar as variáveis: utilizar cabinas solares e as sessões de UVA preparam a pele para a praia, 140 responderam que não usavam cabinas solares e 103 consideraram que as sessões de raios UVA não preparavam a pele para a praia. Por fim, relativamente à pergunta se o sol pode provocar cancro de pele e qual o risco de sofrer cancro de pele, pudemos observar que dos 174 questionados que consideravam que podia provocar cancro de pele, 55 achavam que tinham um risco baixo, 49 médio, 26 alto, 26 muito baixo e 16 muito alto. Discussão Algumas limitações foram encontradas devido ao tamanho da amostra, de modo que estes resultados deveriam ser reproduzidos numa população maior e em diferentes países para que sejam mais significativos. Os resultados que se obtiveram contribuem ao conhecimento da percentagem real de melanoma, ou de lesões que podem terminar em melanoma numa população concreta, relacionando estes dados com o conhecimento que se tem relativamente às medidas de prevenção para evitá -lo, em concreto com a exposição solar que é o maior fator de risco. Este estudo também serve para conhecer as fontes de informação que utiliza a população. Toda esta informação é útil para que a nível de enfermagem os profissionais de esta área orientem as campanhas de prevenção de modo a cobrir as deficiências dos habitantes da maneira mais eficaz, diminuindo a prevalência de esta grave doença. Neste sentido, cerca de 50% dos questionados considerou ter um risco baixo ou medo de sofrer cancro de pele. No entanto, as patologias relacionadas com o cancro de pele estão a sofrer importantes aumentos, disparando os sinais de alarme no seio da comunidade científica (OMS, skincancer.org, Asociación Española Contra el Cáncer, etc.). A população de Manises segue esta mesma tendência uma vez que a queratose actínica multiplicou-se por 9 no período de 2006 a 2012, as neoplasias malignas da pele aumentaram numa proporção de 8 relativamente a 2006 e o melanoma sofreu um aumento de 400%. Todas estas doenças estão a aparecer em idades cada vez mais jovens. Relativamente à exposição solar, metade dos questionados expõe-se durante as horas mais centrais do dia, das 12 às 16 horas. Mesmo assim, os 46% que consideraram esta medida de prevenção como importante continuam a ir à praia durante esta hora do dia, ao contrário de outros estudos. Os fotoprotetores são a conduta preventiva mais popular e mais bem considerada. (8) Relativamente às cabinas e ao contrário da nossa amostra (onde somente 24% as utilizava), outros trabalhos afirmam o contrario. (9) No entanto, houve indivíduos que consideraram que as sessoes de raios UVA preparavam a pele para a praia e mais de metade respondeu que nunca tinha sofrido queimaduras solares, apesar de cerca de 25% acharem normal queimar-se no primeiro dia de praia e 15,5% considerarem que estar moreno é sinônimo de estar saudável. Não deixa de ser interessante o facto de haver gente que não sabe o que fazer quando observa alterações num sinal e Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):1-6. 5

14 Lesões cutâneas malignas e pré-malignas: conhecimentos, hábitos e campanhas de prevenção solar 19,9% pensa que quando está nublado o sol não é perigoso ou é pouco perigoso. Por outro lado, 63,7% consideram que não se realizam suficientes campanhas de prevenção solar e a informação que recebem procede principalmente dos meios de comunicação. Existem estudos acerca do impacto de programas de foto-educação em populações escolares que concluíram que a população infantil é a mais indicada para receber educação em fotoproteção, uma vez que diminuem o risco de apresentar melanoma na idade adulta. (10) Conclusão Há um aumento evidente e generalizado de lesões da pele relacionadas com a exposição solar no nosso trabalho, sobretudo a queratose actínica e as lesões malignas da pele. Devemos acrescentar que todas elas se começam a diagnosticar em idades cada vez mais precoces. Ainda que não exista adesão a todas as recomendações de prevenção solar, a maioria da população protege-se durante as suas exposições quotidianas e prolongadas ao sol. Quase metade utiliza um SPF entre 25 e 50, com uma frequência de aplicação de cada duas ou três horas. Relativamente aos hábitos, evitar a exposição solar durante as horas centrais do dia, permanecer à sombra e aplicar um SPF alto e com frequência são medidas de grande aceitação. A população é mais consciente agora (que há uns anos) dos riscos de uma exposição solar inadequada. No entanto, acredita não ter informação suficiente acerca do cancro de pele, especialmente acerca da sua deteção precoce. Demonstrou-se a necessidade de realizar campanhas de prevenção solar, uma vez que a informação que a população possui não procede de entidades públicas ou sanitárias. Colaborações Iranzo CC contribuiu com a conceção do projeto e execução da pesquisa, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. De La Rubia-Ortí JE contribuiu com a análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Castillo SS e Firmino-Canhoto J contribuíram com a redação e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Referências 1. Lavanderos J, Pérez JA, Jeria S, Concha D. Actualizaciones en melanoma maligno cutáneo. Cuad Cir. 2010; 24(10): Enrique Acosta A, Fierro E, Eugenia Velásquez V, Rueda X. Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Rev Asoc Col Dermatol. 2009; 17 (2): Melanoma [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Oncología Médica; Enero; De Martínez Jáñez M. Epidemiología del melanoma. [acesso 2013 Feb 2]. Disponible en: seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/ melanoma?start=2. 4. Cáncer de tipo melanoma [Internet]. Estados Unidos: American Cancer Society; Enero; Factores de riesgo del melanoma. [acesso 2013 Feb 2]. Disponible en: cancer/cancerdepieltipomelanoma/guiadetallada/cancer-de-piel-tipomelanoma-causes-risk-factors. 5. Queratosis actínica [Internet]. Estados Unidos: Skin Cancer Foundation; Qué es la queratosis actínica? [acesso 2013 Feb 2]. Disponible en: 6. Wehner MR, ML Shive, MM Chren, J Han, AA Qureshi, Linos E. El bronceado artificial y no-melanoma cáncer de piel: revisión sistemática y meta-análisis. BMJ. 2012; 345:e Foro-ciudad [Internet]. Valencia: Foro-ciudad; abril Manises Pirámide de población Padrón; [acesso 2013 Feb 2]. Disponible en: html. 8. Gambichler T, Dissel M, Altmeyer P, Rotterdam S. Evaluation of sun awareness with an emphasis on ultraviolet protection by clothing: A survey of adults in WesternGermany. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2010; 24(2): Llamas-Velasco M, García-Díez A. El cambio climático y la piel: diagnóstico y retos terapéuticos. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101 (5): Guzmán MC, Torres V, Reyes L, Rojas R, Mosquera H. Conocimientos de la comunidad de un municipio de Santander sobre riesgo y cáncer de piel. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011; 19: Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):1-6.

15 Artigo Original Interferência e características do edema periorbital no exame pupilar após craniotomia Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination after craniotomy Analuiza Candido Torres 1 Maria Laura Iervolino Penteado Siciliano 2 Solange Diccini 1 Descritores Craniotomia/efeitos adversos; Edema/ etiologia; Exame neurológico; Pupila; Avaliação em enfermagem Keywords Craniotomy/adverse effects; Edema/ etiology; Neurologic examination; Pupil; Nursing assessment Submetido 14 de Outubro de 2014 Aceito 3 de Novembro de 2014 Autor correspondente Solange Diccini Rua Napoleão de Barros, 754, São Paulo SP, Brasil. CEP: DOI Resumo Objetivo: Avaliar a interferência e características do edema periorbital no exame pupilar, em pacientes submetidos a craniotomia por via anterior. Métodos: Estudo de coorte prospectivo realizado em pacientes no pós-operatório na unidade de terapia intensiva e internação de neurocirurgia. A interferência e características do edema periorbital no exame pupilar foram avaliados da admissão do paciente até sétimo dia de pós-operatório. O exame pupilar foi realizado por enfermeiros. Resultados: Foram avaliados 100 pacientes e a incidência de edema periorbital foi de 80%. O enfermeiro não realizou o exame pupilar em 24 (30%) pacientes. As características que influenciaram na realização do exame pupilar foram coloração arroxeada e intenso edema periorbital. Conclusão: O edema periorbital estava presente na maioria dos pacientes no pós-operatório de craniotomia e o exame pupilar não foi realizado em 30% dos pacientes. A presença de intenso edema periorbital e de coloração arroxeada foram características que prejudicaram o exame pupilar. Abstract Objective: To assess the interference and the characteristics of periorbital edema in pupil examination with patients who underwent anterior craniotomy. Methods: Prospective cohort study conducted postoperatively in an intensive care unit and neurosurgery ward. Interference and characteristics of periorbital edema in pupil examination were assessed between patients admission and the seventh day of the postoperative period. Pupil examination was performed by nurses. Results: One hundred patients were examined and the incidence of periorbital edema was 80%. Pupil examination was not performed by a nurse in 24 patients (30%). The characteristics that influenced the performance of pupil examination were purplish coloration and severe periorbital edema. Conclusion: Periorbital edema was found in most postoperative craniotomy patients and pupil examination was not performed in 30% of them. The presence of severe periorbital edema and purplish coloration were the factors that hampered pupil examination. 1 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 Hospital São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar. Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):

16 Interferência e características do edema periorbital no exame pupilar após craniotomia Introdução O couro cabeludo é uma estrutura vascularizada que reveste o crânio e é formado por cinco camadas, pele, tecido subcutâneo, gálea aponeurótica, tecido areolar frouxo e pericrânio. Durante a craniotomia ocorre o descolamento do pericrânio, com ruptura das veias emissárias que atravessam o tecido areolar frouxo. Após a sutura do couro cabeludo, sob a gálea aponeurótica, ocorre acúmulo de líquido, formando a coleção subgaleal. Nas craniotomias anteriores, a coleção subgaleal pode ser intensa devido a secção das veias de drenagem da região frontal. Na presença da coleção subgaleal o paciente pode evoluir com dor, edema periorbital com ou sem hematoma em um ou ambos os olhos, equimose facial e referir dificuldade na visão. (1) A incidência da coleção subgaleal pode variar de 7% a 33% e do edema periorbital de 2,8% a 100%. (2,3) Durante o pós-operatório imediato de craniotomia, o paciente pode apresentar complicações neurocirúrgicas, como hematomas no leito cirúrgico e edema cerebral devido ao trauma cirúrgico. Estas situações causam o aumento da pressão intracraniana, com alterações no nível de consciência, no diâmetro e na fotorreação das pupilas. O enfermeiro realiza o exame neurológico com a finalidade de detectar alterações que possam colocar em risco de vida o paciente no pós-operatório de craniotomias. Apesar da importância da avaliação pupilar, este parâmetro pode estar prejudicado no paciente que apresenta edema periorbital. O objetivo desse estudo foi avaliar a interferência e as características do edema periorbital no exame pupilar, em pacientes submetidos a craniotomia por via anterior. Métodos Estudo de coorte prospectivo realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e de Internação da Neurocirurgia (UI) do Hospital São Paulo, hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo, na cidade de São Paulo, Brasil. Os critérios de inclusão foram: paciente com idade igual ou superior a 18 anos e submetidos à craniotomia eletiva por via anterior. Critérios de exclusão: pacientes com lesão do nervo oculomotor prévia à cirurgia, pupilas anisocóricas e/ou discóricas, tumor de órbita e/ou exoftalmia, craniotomia prévia, procedimento cirúrgicos como trepanação, biópsia estereotáxica e cirurgia por via transfenoidal e pacientes com dreno subgaleal ou com fístula liquórica no pós-operatório. No pré-operatório foram coletadas as variáveis: sexo, idade e diagnóstico médico. No intra-operatório foram coletadas as variáveis: tipo de incisão cirúrgica no couro cabeludo, tempo anestésico (em horas) e tempo cirúrgico (em horas). No pós-operatório foram coletadas as variáveis: coleção subgaleal (presente ou ausente); edema periorbital (presente ou ausente); pálpebra acometida (bilateral ou unilateral); coloração do edema periorbital (ausente, transparente, róseo, avermelhado ou arroxeado); intensidade do edema periorbital (ausente, leve, moderada ou intensa) e exame pupilar (realizado ou não realizado). As variáveis do pré-operatório foram coletadas durante a admissão hospitalar. As variáveis do intra-operatório foram coletadas do prontuário do paciente após admissão na UTI e as variáveis do pós -operatório foram coletadas na UTI e na unidade de internação. A presença da coleção subgaleal foi avaliada uma vez ao dia, durante a realização do curativo da incisão cirúrgica, do 1º ao 7º dia de pós -operatório. A coloração do edema periorbital foi classificada em transparente, quando o conteúdo era aquoso; róseo quando era serohemático, avermelhado quando a coloração era do tipo sangue vivo e arroxeado quando a coloração era arroxeada. A intensidade do edema foi avaliada em ausente, leve quando o edema da pálpebra não cobria a borda da íris, moderada quando ultrapassava a borda da íris e intensa quando o edema periorbital mantinha a pálpebra fechada. (4) O edema periorbital, a pálpebra acometida, a intensidade e a coloração do edema palpebral foram avaliados desde a admissão do paciente na UTI até o 3º dia de pós-operatório a cada 12 8 Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):7-12.

17 Torres AC, Siciliano ML, Diccini S horas (0, 12, 24, 36, e 72 horas) e do 3º ao 7º dia de pós-operatório a cada 24 horas (96, 120, 144, 168, 192 horas). O exame pupilar foi considerado realizado pelo enfermeiro quando o mesmo conseguia abrir a pálpebra, na presença ou na ausência do edema periorbital, e conseguia avaliar o diâmetro e a fotorreação das pupilas. Nas situações em que a enfermeiro abria parcialmente as pálpebras, mas não conseguia avaliar o diâmetro e a fotorreação das pupilas ou quando não conseguia abrir as pálpebras, o exame pupilar foi considerado não realizado pelo enfermeiro. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em uma amostra piloto composta por 39 pacientes, onde foi verificada a incidência de edema periorbital nas primeiras 24 horas do pós-operatório de craniotomia anterior. A incidência de edema periorbital no pós-operatório foi de 79,5%. Considerando esse valor como a incidência de edema periorbital, verificou-se que uma amostra de 100 pacientes produziria uma estimativa que se afastaria deste valor por no máximo 8%, com 95% de intervalo de confiança. Esse tamanho de amostra foi suficiente para estimar uma incidência de edema periorbital entre 71,5% a 87,5%, com um intervalo de confiança de 95%. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS, versão As variáveis qualitativas foram descritas como número (n) e porcentagem (%). As quantitativas foram expressas por meio de medidas de posição: mediana e pelos valores mínimos e máximos. A incidência de edema periorbital foi calculada nas 192 horas de pós-operatório e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. Foram utilizadas técnicas de análise de sobrevivência por meio do método de Kaplan-Meier para estimar a probabilidade de um paciente não apresentar edema periorbital por um período de tempo. Para verificar a associação entre o exame pupilar e os dados clínicos demográficos foi utilizado o teste Qui- Quadrado. Nos casos em que pelo menos um dos valores foi menor do que cinco, utilizou-se o teste Exato de Fisher. A comparação entre as medianas foi realizada através do teste de Mann-Whitney. Foi considerado estatisticamente significante um valor p < 0,05. O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. Resultados Dos 100 pacientes submetidos à craniotomia por via anterior 61% eram do sexo feminino, com idade mediana de 45,5 anos, com variação de 18 a 82 anos. Quanto ao diagnóstico médico, 55% dos pacientes tinham tumor intracraniano, 28% epilepsia, 14% aneurisma intracraniano e 3% malformação arteriovenosa. No intra-operatório o tipo de incisão cirúrgica realizada no couro cabeludo foi a frontotemporal (46%), temporoparietal (11%), frontopariental (10%), frontotemporoparietal (9%), frontal (8%), parietal (8%), temporal (3%), hemicoronal e ¾ de hemicoronal (2%) e bicoronal (1%). A mediana do tempo anestésico foi de 7 horas, variando de 3,5 a 15,2 horas, enquanto que a mediana do tempo cirúrgico foi de 5,4 horas, variando de 2,2 a 13,8 horas. Durante o pós-operatório a incidência de edema periorbital nos pacientes submetidos à craniotomia anterior foi de 80%. O pico do edema periorbital ocorreu nas primeiras 12 horas de pós-operatório. Os intervalos de 24 horas e 36 horas de pós-operatório foram os momentos em que o maior número de pacientes apresentou edema periorbital. A partir de 48 horas de pós-operatório não ocorreram novos casos de pacientes com edema periorbital. O tempo mediano para a resolução do edema periorbital foi de 120 horas. A figura 1 apresenta a distribuição dos pacientes de acordo com o aparecimento do edema periorbital no pós-operatório de craniotomia anterior. Dos 80 pacientes que apresentaram edema periorbital no pós-operatório, o enfermeiro não realizou o exame pupilar em 24 (30%) pacientes. Não houve associação entre as variáveis: idade (p=0,24), sexo (p=0,39), diagnóstico médico (p=0,46), tipo de incisão cirúrgica (p=0,99), tempo cirúrgico (p=0,80) e tempo anestésico (p=0,99) e a realização ou a não realização do exame pupilar pelo enfermeiro. Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):

18 Interferência e características do edema periorbital no exame pupilar após craniotomia Paciente Figura 1. Presença ou ausência de edema periorbital nos pacientes no pós-operatório de craniotomia anterior A figura 2 apresenta a probabilidade do enfermeiro de não realizar o exame pupilar nos pacientes que apresentaram edema periorbital no pós-operatório de craniotomia anterior. Probabilidade ,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 Edema periorbital Ausente Presente Tempo de pós-operatório (horas) 70% Tempo de avaliação pupilar em horas Figura 2. Curva de Kaplan-Meier em relação a probabilidade do enfermeiro não realizar o exame pupilar nos pacientes com edema periorbital no pós-operatório de craniotomia anterior Na admissão do paciente na UTI, o risco de não realizar o exame pupilar foi estimado em 1,3%; nas primeiras 12 horas de pós-operatório foi de 8,7%; nas 24 horas de pós-operatório foi de 20% e nas 36 horas de pós-operatório foi de 30%. Após 60 horas de pós-operatório foi possível realizar o exame pupilar em todos pacientes mesmo com a presença do edema periorbital. A coloração do edema periorbital transparente predominou inicialmente da admissão da UTI (tempo 0) até 12 horas de pós-operatório acometendo 82,2% e 63,5% dos pacientes, respectivamente. Já o edema periorbital de coloração arroxeada foi observado da admissão na UTI e predominou no tempo 24 e 36 horas de pós-operatório com 38,9% e 35% dos pacientes, respectivamente. O edema periorbital intenso predominou nos tempos de 24 horas, 36 horas e 48 horas de pós-operatório. A tabela 1 apresenta a análise das variáveis relacionadas ao edema periorbital como coleção subgaleal, pálpebra acometida, coloração e intensidade do edema periorbital em relação ao exame pupilar realizado ou não realizado pelo enfermeiro em pacientes submetidos a craniotomia anterior. Em relação a coloração do edema periorbital, houve maior proporção de pacientes com edema periorbital de coloração arroxeada, entre aqueles Tabela 1. Variáveis relacionadas ao edema periorbital em que o exame pupilar foi realizado ou não realizado pelo enfermeiro nos pacientes no pós-operatório de craniotomia anterior Edema periorbital Realizado n(%) Exame pupilar Não realizado n(%) p-value Coleção sugaleal 0,84 Presente 20(35,7) 8(33,3) * Ausente 36(64,3) 16(66,7) Pálpebra acometida 0,57 Unilateral 20(35,7) 7(29,2) * Bilateral 36(64,3) 17(70,8) Coloração 0,002 ** Transparente 19(33,9) - Róseo 9(16,1) 6(25,0) Avermelhada 5(8,9) 2(8,3) Arroxeada 23(41,1) 16(66,7) Intensidade <0,001 ** Leve 6(10,7) - Moderada 33(58,9) - Intensa 7(30,4) 24(100,0) * Teste de Qui-Quadrado; ** Teste Exato de Fisher 10 Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):7-12.

19 Torres AC, Siciliano ML, Diccini S em que não foi possível realizar o exame pupilar. Todos os pacientes em que o enfermeiro não realizou o exame pupilar apresentaram edema periorbital intenso. Discussão As limitações dos resultados deste estudo estão relacionadas a ausência de comparação entre grupos de pacientes com edema periorbital, conscientes e com alterações no nível de consciência, em relação ao exame pupilar. Por outro lado, o método utilizado permitiu um perfil de evolução do edema periorbital e a sua interferência no exame pupilar durante o pós-operatório. Os pacientes submetidos a abordagens neurocirúrgicas podem apresentar complicações neurológicas e sistêmicas no pós-operatório. As complicações mais temidas após craniotomia são formação de hematoma intracraniano no leito cirúrgico e edema cerebral devido ao trauma cirúrgico, com consequente aumento da pressão intracraniana. (5-10) A realização do exame neurológico a beira-leito constitui uma das avaliações para a detecção precoce da hipertensão intracraniana. A coleção subgaleal é uma complicação da técnica cirúrgica, porém tem implicação no pós-operatório, devido à formação do edema periorbital. Este por sua vez, pode dificultar a realização do exame pupilar, durante o exame neurológico. Nas primeiras horas de pós-operatório de craniotomia, o paciente pode estar sob efeito da anestesia ou de sedação, não sendo possível avaliar a consciência ou aplicar a Escala de Coma de Glasgow. (11,12) Nesta situação, a avaliação pupilar torna-se parâmetro importante do exame neurológico. Mesmo com o avanço das técnicas neurocirúrgicas persistem os problemas da formação da coleção subgaleal e do edema periorbital, que podem trazer consequências graves ao paciente. A coleção subgaleal pode causar dor, dificultar a aderência do couro cabeludo ao plano osteomuscular e a cicatrização da incisão cirúrgica. Caso a coleção subgaleal seja infectada, o paciente pode evoluir com infecção e deiscência da ferida cirúrgica, osteomielite e meningite. O neurocirurgião pode colocar um dreno de sucção no espaço subgaleal para prevenir a formação da coleção subgaleal. Porém, este procedimento apresenta risco de complicações infecciosas e aumento no custo cirúrgico. Por sua vez, o edema palpebral prejudica a visão do paciente, causa dor, (1) prejudica a higiene ocular e às vezes, provoca sua agitação. A dificuldade na literatura foi encontrar estudos que avaliassem a formação do edema periorbital em craniotomias anteriores e sua interferência no exame pupilar. Em geral, o edema periorbital não é considerado uma complicação pós-operatória, quando ocorre a sua diminuição entre três a cinco dias da cirurgia. (2) A variação da incidência de edema periorbital em craniotomias anteriores é ampla, de 2,8% a 100%. (2,3) Do total de pacientes avaliados 80% desenvolveram edema periorbital, desde a admissão na UTI até 36 horas de pós-operatório. A partir de 48 horas de pós-operatório não foram avaliados novos pacientes com edema periorbital. Resultados estes são inéditos na literatura, em relação a evolução da formação do edema periorbital. Em 30% dos pacientes com edema periorbital, não foi realizado o exame pupilar. Desde a admissão até as primeiras 24 horas de pós-operatório, a probabilidade do enfermeiro não realizar o exame pupilar variou de 1,3% a 20% dos pacientes. Estudo realizado no pós-operatório de craniotomia eletiva avaliou que 1% dos pacientes permaneceram inconscientes nas primeiras 24 horas de pós-operatório. (12) Na prática clínica, a perda dos parâmetros de avaliação da consciência e do exame pupilar ao mesmo tempo, determinam uma dificuldade na avaliação neurológica do paciente a beira-leito durante o pós-operatório. (13) Cerca de 2% dos pacientes submetidos a craniotomia eletiva podem desenvolver hematomas intracranianos, com necessidade de uma nova abordagem cirúrgica. É importante ressaltar que a maioria dos hematomas surge com menos de seis horas de pós-operatório, com rápida e progressiva deterioração neurológica do paciente. (7,14-16) Neste período do pós-operatório, os pacientes podem estar sob efeito residual da anestesia, o que prejudica a avaliação da consciência. Na presença de intenso edema Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):

20 Interferência e características do edema periorbital no exame pupilar após craniotomia periorbital, o exame pupilar fica impossível de ser realizado. A solicitação de uma tomografia computadorizada de crânio pode ser postergada, devido à ausência de alterações neurológicas, o que pode contribuir com o aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes. Medidas preventivas como curativo do tipo compressivo cefálico e crioterapia poderiam diminuir a formação da coleção subgaleal e do edema periorbital, respectivamente. Porém, não foram encontrados estudos clínicos na literatura sobre curativo cefálico, coleção subgaleal e edema periorbital. Talvez pela razão, que a compressão excessiva do curativo sobre a pele da região frontal ou do couro cabeludo, seria um fator de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão. Estudo clínico realizado em pacientes no pós -operatório de craniotomia avaliou o efeito da crioterapia sobre a dor da ferida operatória, o edema palpebral e a equimose facial. Foram avaliados 97 pacientes, sendo que 48 pacientes foram submetidos a crioterapia e 49 pacientes foram do grupo controle. A crioterapia foi iniciada após 3 horas de pós-operatório durante 20 minutos até o 3º dia de pós-operatório. A crioterapia diminuiu a intensidade da dor, do edema periorbital e da equimose facial ao longo do tempo. Porém, neste estudo não foi feita nenhuma correlação entre a diminuição do edema palpebral pela crioterapia e a realização do exame pupilar. Conclusão O edema periorbital estava presente na maioria dos pacientes no pós-operatório de craniotomia anterior e o exame pupilar não foi realizado em 30% dos pacientes. A presença de intenso edema periorbital e de coloração arroxeada foram características que prejudicaram a realização do exame pupilar. Colaborações Torres AC contribuiu com a concepção do projeto, execução da pesquisa, analise e interpretação dos dados e redação do artigo. Siciliano MLIP colaborou com a interpretação dos dados e redação do artigo. Diccini S cooperou com concepção do projeto, execução da pesquisa, analise e interpretação dos dados e redação do artigo. Referências 1. Shin YS, Lim NYL, Sung-Cheol Y, Park KO. A randomised controlles trial of the effects of cryotherapy on pain, eyelid oedema and facial ecchymosis after craniotomy. J Clin Nurs. 2009; 18(21): Beseoglu K, Lodes S, Stummer W, Steiger H, Hänggi D. The transorbital keyhole approach: early and long-term outcome analysis of approach-related morbidity and cosmetic results. J Neurosurg. 2011; 114(3): Hafez MM, Bary TH, Ismail AS, Mohammed MA. Frontolateral keyhole craniotomy approach to anterior cranial base. ZUMJ. 2013; 19(1): Kara CO, Gokalan I. Effects of single-dose steroid usage on oedema, ecchymosis, and intraoperative bleeding in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1999; 104(7): Beauregard CL, Friedman WA. Routine use of postoperative ICU care for elective craniotomy: a cost-benefit analysis. Surg Neurol. 2003; 60: Mutlu LK, Woiciechowsky C, Bechmann I. Inflammatory response after neurosurgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004; 18(3): Chernov MF, Ivanov PI. Urgent reoperation for major regional complications after removal of intracranial tumors: outcome and prognostic factors in 100 consecutive cases. Neurol Med Chir (Tokyo). 2007; 47(6): discussion Bui JQH, Mendis RL, van Gelder JM, Sheridan MMP, Wright KM, Jaeger M. Is postoperative intensive care unit admission a prerequisite for elective craniotomy? J Neurosurg. 2011; 115(6): Hanak BW, Walcott BP, Nahed BV, Muzikansky A, Mian MK, Kimberly WT, Curry WT. Postoperative intensive care unit requirements after elective craniotomy. World Neurosurg. 2014; 81(1): Hecht N, Spies C, Vajkoczy P. Routine intensive care unit - level care after elective craniotomy: time to rethink. World Neurosurg. 2014; 81(1): Dawes E, Durham L, Lloyd H. Monitoring and recording patients neurological observations. Nurs. Stand. 2007; 22(10): Xu M, Lei YN, Zhou JX. Use of cerebral state index to predict longterm unconsciousness in patients after elective craniotomy with delay recovery. Neurology. 2011; 11(15): Pritchard C, Radcliffe J. General principles of postoperative neurosurgical care. Anaesth Intensive Care Med. 2008; 9(6): Khaldi A, Prabhu VC, Anderson DE, Origitano TC. The clinical significance and optimal timing of postoperative computed tomography following cranial surgery. J Neurosurg. 2010; 113(5): Seifman MA, Lewis PM, Rosenfeld JV, Hwang PYK. Postoperative intracranial haemorrhage: a review. Neurosurg Rev. 2011; 34(4): Adelmann D, Klaus DA, Illievich UM, Krenn CG, Krall C, Kozek- Langenecker S, Schaden E. Fibrinogen but not factor XIII deficiency is associated with bleeding after craniotomy. Br J Anaesth. 2014; 113(4): Acta Paul Enferm. 2015; 28(1):7-12.

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