ANEXO I TABELA TUSS/P AS. Procedimento Código Valor TUSS/PAS Fisioterapia ,00 Fonoaudiologia ,00

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1 6ilCelgmed Caixa de Assistência à SaÚde dos Empregados do Celg ANEXO I TABELA TUSS/P AS Procedimento Código Valor TUSS/PAS Fisioterapia ,00 Fonoaudiologia ,00 Terapia Ocupacional ,00 Psicoterapia ,00 Nutrição ,00 Procedimento Código Valor TUSS/PAS Fator de acréscimo Consulta/procedimentos realizados em Domicilio /PAS 140,00 Goiânia, 30 de março de / ~L~ê). \ /samuel Albernaz. r ' Diretor Presidente, J'O'Il""aa t ilva ;\mistrativo e Financeiro \\ \~ d?'r'jl~ Valquíria Carneiro da Paixão Neme Diretora de Beneficios

2 ~ [lcelgmed Caixa de Assisténckl à Sâúde dos Empr~ s da Celg ANEXO 11 RELATÓRIO DE CONFORMIDADE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR Visita Social Admissão no Programa de Assistência Domiciliar IIDENTIFICAÇÃO D Dependente Endereço do Paciente: Fone: Ponto de referência: Idade: Hospital que estava internado: Médico Assistente: Fone: Doença principal: _ Data solicitação: 0 Cuidador indicado pela família D Técnico de enfermagem Nome: Grau de parentesco: Idade: Fone: COREN: lisituação SOCIOCUL TURAL E ECONÔMICA D D D D I l N. de pessoas que compõem a família N. de pessoas que residem na mesma casa N. de filhos N. filhos c/ capacidade civil plena I r D Urbano O Próprio Quantos: _

3 [ilcelgmed Caixa de Assisféncía à Saúde dos Empregados da Ce/g Profissão: Ocupação atual: D Aposentado D Pensionista Quanto tempo? D Renda do usuário R$ D Total renda familiar R$ _ O N. de pessoas que contribuem para a renda familiar Bens Imóveis D Sim D Não D Quantidade D Própria D Alugada R$ D Financiada R$ Qual? Participa de grupos na comunidade? Sim ( ) Não ( ) Qual? Motivo da internação: ~~~~s~~~res: Quais os profissionais necessários para o tratamento domiciliar? D Fisioterapeuta D Nutrici~nista D Fonoaudióloga D T O D Psicólogo A residência oferece condições adequadas para a acomodação do paciente? Quarto: Banheiro: Condiçõesde~igiene : Existe presença de escaras no paciente? _ Faz uso de sonda? D Sim D Não Qual tipo? Faz uso de traqueostomia? Faz uso de ventilação mecânica? Usa medicação de auto custo? Quais? Outras doenças? V ai precisar utilizar aparelhos/materiais para suporte ao tratamento domiciliar? O sim O Não

4 /iii Celgmed Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados do Celg Qual (s)? Quando explicado o funcionamento do Programa de Assistência Domiciliar, houve a percepção do interesse e comprometimento de algum membro da família quanto ao paciente. D Sim D Não. Quem? (Nome): _ Grau de parentesco: Qual o nível de entendimento por parte da família à primeira explicação do funcionamento, bem como os direitos e deveres do Programa de Assistência Domiciliar. DNenhum DRuim DRegular DBom. Houve entrevista com o cuidador do paciente? D Sim D Não Parecer dos profissionais que realizaram a visita (assinatura/carimbo): Goiânia, I I

5 li Celgmed Coixo de Ass/sténcia à SaUde dos Empregados do Celg ANEXO IH TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR TAAD Associado Paciente: Endereço: Data adesão ao PAS: Cuidado r: Médico Assistente: Data do inicio tratamento: A Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da CELGCELGMED, autoriza a Dr 0 ca), especialidade, a proceder, em acordo com o diagnostico do médico assistente e Plano Terapêutico elaborado pelo médico responsável do Programa de Assistência a Saúde P AS, o atendimento domiciliar do Associado acima identificado. Goiânia, de de Responsável Técnico P AS Profissional credenciado

6 [lcelgmed Caixa de Assisféncla ó Sotide dos Empregados da Ce/g ANEXO IV TERMO DE ADESÃO AO PROGRAMA DE ASSISTENCIA A SAÚDE DOMICILIAR CELGMED/PAS Eu, :::;G brasileiro(a), portador(a) do RG n órgão expedidor matrícula n, inscrito(a) junto ao CPF sob o n residente e domiciliado( a) Bairro,Cidade, Estado (UF) CEP Telefone residencial/comercial n. Telefone Celular no, na qualidade de ASSOCIADO(A) TITULAR do Plano CELGSAUDE operado pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CELG CELGMED, associação e pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o n , registrada junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS sob o n , estabelecida à Rua 89, quadra F28, n 332, Setor Sul, GoiâniaGO, nos termos do Regulamento Básico do Plano CELGSAUDE e demais diretrizes aplicáveis, tem entre si justo e acordado o ingresso do Associado paciente abaixo identificado no Programa de Assistência a Saúde CELGMEDIP AS, mediante participação da figura do 'cuidador', conforme termo de Compromisso anexo. CLAUSULA 1 a DO OBJETO Via do presente termo, a OPERADORA se compromete a prestar serviços de assistência a saúde em regime domiciliar, especificamente ATENDIMENTO DOMICILIAR assim compreendido: visitas e procedimentos isolados ou periódicos solicitados pelo(a) ASSOCIADO(A) TITULAR do plano CELGSAUDE, em beneficio próprio ou de seu dependente regularmente inscrito, conforme identificação constante do Parágrafo 2, desde que impossibilitado(a) de se locomover ou com dificuldades de locomoção. Parágrafo 1 o Estando o Associado( a) Titular, em razão de seu estado de saúde, impossibilitado( a) de solicitar os serviços, poderá a família do(a) mesmo(a) efetuar a solicitação mediante preenchimento das condições pertinentes, responsabilizandose o(a) Associado(a) Titular por todas as obrigações decorrentes. Parágrafo zo IDENTIFICAÇÃO DO(A) ASSOCIADO(A) PACIENTE Nome: Associado(a): ( ) Titular ( ) Dependente Sexo: ( ) Feminino ()Masculino Data Nascimento: I I CPF: RG Telefone: I Endereço: Nome do 'cuidador' do Associado paciente: Telefone:

7 fiil Celgmed Caixa de Asfisféncia à SaUde dos Empregodos da Celg Parágrafo 3 A assistência a saúde prestada em domicilio prevista neste instrumento, em todos os cuidados a serem prestados, não poderá exceder ou efetuar outro tipo de atendimento que não seja aquele já prescrito pelo médico assistente, considerandose para todos os efeitos que: I atendimento domiciliar: tratase de cobertura assistencial prestada conforme necessidade do Associado paciente, nas seguintes modalidades: fisioterapia e suas técnicas, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e nutrição, que se caracterizam pelas seguintes etapas: indicação do médico assistente, avaliação das condições necessárias a atenção domiciliar, indicação do 'cuidador', adesão formal ao Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS, elaboração da Proposta Terapêutica e prestação da assistência; 11 equipe multidisciplinar: profissionais credenciados pela CELGMED que compõem a equipe técnica da atenção domiciliar, com a função de prestar assistência clínicoterapeutica e psicossocial em beneficio do(a) Associado(a) paciente em seu domicilio; Ill cuidador: pessoa designada pela família, integrante das ações em saúde estabelecidas pelo médico assistente e equipe multidisciplinar do Programa CELGMED/PAS, capacitada para auxiliar na assistência a ser prestada e nos cuidados, atividades e necessidades diárias do Associado paciente, que mediante assinatura do correspondente 'Termo de Compromisso de Cuidador', acompanhará e assumirá responsabilidades em relação ao tratamento do Associado paciente, até que o mesmo seja desligado do programa. IV estado de emergência: alteração do quadro clínico que implique em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o( a) paciente; V alta administrativa: ato que determina ao encerramento da prestação de serviços de atendimento domiciliar em função da ocorrência de um ou mais motivos identificados na cláusula 5 deste instrumento. Parágrafo 4 Os anexos abaixo identificados, de que as partes declaram ter pleno conhecimento, estão disponibilizados fisicamente nas dependências da CELGMED ou eletronicamente no site: www. celgmed. com. br, e integram o presente Instrumento a partir de sua assinatura, como se aqui estivessem transcritos: Anexo I Termo de Compromisso de Cuidador e orientações de cuidado, quando for o caso; Anexo 11 Regulamento Básico de Plgmo CELGSAUDE; Anexo Ill Ato Administrativo n 004/2011 da Diretoria Executiva da CELGMED e suas alterações; Anexo IV Tabela TUSS/PAS. CLAUSULA r DA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS Os serviços oferecidos serão executados no domicilio do Associado paciente, por profissional habilitado na érea de saúde, credenciado junto a rede de prestadores da CELGMED e integrante da equipe multidisciplinar do Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS, mediante prescrição do medico assistente, solicitação expressa do(a) Associado(o) Titular e participação da figura do 'cuidador' indicado pela família, como alternativa ao paciente que não necessita de hospitalização, estando a resolutividade relacionada com as condições e respostas proporcionadas à equipe multidisciplinar pelo doente, família e domicílio. Parágrafo 1 o A execução do atendimento domiciliar a que se refere o 'caput ' desta Cláusula somente terá inicio após autorização da CELGMED que se dará via assinatura deste Termo de Adesão e concomitantemente, do Termo de Compromisso de Cuidador. Parágrafo 2 Cumpre ao(a) Associado(a) paciente e/ou seus familiares, indicar o 'cuidador' para os fins descrito no inciso III, do Parágrafo 3, da Cláusula 1, observandose que: I o 'cuidador' poderá ou não ter vinculo com a família do( a) Associado(a) paciente;

8 /ilcelgmed Caixa de Assistência à Saúde dos Empregados da Ce/g 11 cumpre à CELGMED o dever de orientar adequadamente o 'cuidador', de forma que o mesmo possa executar os cuidados básicos necessários a complementação do tratamento do(a) Associado(a) em atendimento domiciliar; Ill cumpre ao CUIDADOR o dever de seguir as orientações complementares prescritas pela equipe multidisciplinar e fornecer todas as informações relativas ao tratamento, conforme Proposta Terapêutica prescrita pelo médico(a) responsável pelo Programa de Assistência a Saúde CELGMEDIPAS; Parágrafo 3 Os honorários do 'cuidado r', se houver, bem como de qualquer outro profissional integrante ou não da equipe multidisciplinar CELGMED/PAS, contratados diretamente pelo(a) Associado( a) paciente ou seus familiares, serão de inteira responsabilidade destes. Parágrafo 4 Constatada pela equipe multidisciplinar a necessidade de adequação do tratamento, a CELGMED, respeitada a prescrição do médico assistente, poderá alterar a Proposta Terapêutica prescrita ao Associado( a) paciente. Parágrafo 5 O atendimento domiciliar (sessões) de que trata o inciso I, do parágrafo 3, da Clausula 1, terão duração mínima de 45 (quarenta e cinco) minutos e máxima de 60 (sessenta) minutos, conforme necessidade do(a) Associado( a) paciente. Parágrafo 6 Constatando a CELGMED, a qualquer tempo da assistência que o Associado(a) paciente reúne as condições clinicas para continuar o tratamento fora de seu domicilio, ocorrerá o desligamento do Programa de Assistência a Saúde CELGMEDIP AS, sem prejuízo dos demais motivos constantes do inciso 111, Parágrafo 3 ~ da cláusula 1 ~ Parágrafo 7 O(A) ASSOCIADO(A) TITULAR, para efeito do atendimento domiciliar, se compromete a adquirir, com recursos próprios e em acordo com a prescrição do médico assistente e proposta terapêutica elaborada pelo medico responsável pelo Programa CELGMED/P AS, todos os materiais de uso pessoal do(a) Associado(a) paciente, que será relacionado e anexado a este Termo, após avaliação da equipe multidiscipli11ar. Parágrafo 8 É de inteira responsabilidade do( a) Associado paciente e seu 'cuidador' a freqüência do tratamento, ficando assegurada a CELGMED, em ocorrendo interrupção do tratamento ou qualquer uma das hipóteses previstas inciso III, do parágrafo 3, da Clausula 1, a respectiva contraprestação pecuniária pelos serviços comprovadamente efetuados. Parágrafo 9 Caso o(a) Associado(a) paciente entre em estado de emergência, é de total responsabilidade Associado titular, 'cuidador' e familiares, a qualquer hora do dia ou da noite, efetuar contato com a equipe multidisciplinar do programa CELGMED/P AS, via telefone de plantão (62) , disponibilizado aos Associados da CELGMED diuturnamente. CLAUSULA 3a DO PREÇO E DA CO PARTICIPAÇÃO DO(A) ASSOCIADO(A) Os serviços executados pela equipe multidisciplinar vinculada ao Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS serão pagos pela CELGMED com referência na terminologia, códigos e valores estabelecidos na Tabela TUSS/P AS, observandose os seguintes critérios: 11 consulta (atendimento) em domicilio: valor da consulta estabelecido via negociação efetivada entre a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde UNIDAS e o Comitê de Integração das Entidades de Representação dos Médicos C1ER/Saúde, com o acréscimo previsto na Tabela TUSS/PAS. I terapias: valor da consulta/sessão estabelecido via negociação efetivada entre a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde UNIDAS e o Comitê de Integração das Entidades de Representação dos Médicos C1ER/Saúde, com o fator redutor previsto na Tabela TUSS/PAS.

9 [lcelgmed Coixa de Assistência à Saúde dos Empregados do Celg Parágrafo Único Para efeito do atendimento domiciliar instituído pelo Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS, fica estabelecido que o ASSOCIADO(A) TITULAR arcará, a título de coparticipação, com 30% (trinta por cento) do valor de cada procedimento identificado nos incisos I e II desta Cláusula, que será paga na forma prevista no art. 84 do Regulamento Básico do Plano CELGSAUDE. CLAUSULA 4 3 DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS Para efeito da assistência domiciliar prevista neste instrumento, fica inequivocadamente convencionado que a CELGMED não autorizará e não arcará com as seguintes despesas: I procedimentos realizados sem observância aos objetivos, critérios e diretrizes estabelecidos pela regulamentação do Programa de Assistência a Saúde PAS; II procedimentos realizados sem observância das condições previstas neste termo e seus anexos; III procedimentos não constantes rol de coberturas instituído pelo Regulamento Básico do Plano CELGSAUDE (vide Capítulo IV Das Coberturas Excluídas). IV honorários ou remuneração do ' cuidador' ou de qualquer outro gastos com medicação, materiais, equipamentos, alimentação (inclusive dieta especial); V honorários ou remuneração do 'cuidador' ou de qualquer outro profissional da saúde integrante ou não da equipe multidisciplinar do programa CELGMED/P AS, contratado diretamente pelo ASSOCIADO(A) TITULAR, Associado paciente e/ou familiares; VI terapias de manutenção. CLAUSULA 5 3 DA RESCISÃO I internação hospitalar; II alteração do quadro clínico de forma a tomar ineficiente ou irrelevante o atendimento domiciliar; III alcance da estabilidade clínica, mesmo quando constatado a necessidade de terapia de manutenção; IV cura do associado paciente; V negligencia e/ou imprudência do 'cuidador' ; VI maus tratos, falta de cuidados bás!cos solicitados pela equipe multidisciplinar, tais como: higienização, mudança de decúbito, lavagem de matéria e equipamentos, bem como cuidados com a gastrostomia e traqueostomia; VII incompatibilidade entre a equipe multidisciplinar paciente, 'cuidador' e familiares, de forma a comprometer o bem estar do Associado paciente;; VIII suspensão e/ou rescisão do contrato principal de assistência a saúde firmado com a CELGMED; IX a pedido do Associado titular, paciente ou de seus familiares; X óbito do associado paciente. Parágrafo Único Ocorrendo a rescisão contratual, a CELGMED comprometese, em sendo o caso, a direcionar o(a) Associado(a) paciente para continuidade do tratamento junto a rede credenciada. CLAUSULA 6 3 DAS DISPOSIÇÕES GERAIS O presente Termo não exclui os demais direitos e obrigações das partes previstos no Regulamento Básico do Produto CELGSAUDE. Parágrafo 1 O( A) ASSOCIADO( A) TITULAR se compromete a zelar pela integridade física e funcional dos equipamentos e matérias de propriedade da CELGMED que por ventura foram emprestados para os cuidados do Associado paciente em decorrência do Programa CELGMED/P AS, sob pena de ressarcir integralmente o valor dos equipamentos e matérias danificados em acordo com o preço do distribuidor.

10 /iil Celgmed Cob<o dé Assistência à Sotide dos Empr&gados da Celg Parágrafo 2 O(A) ASSOCIADO(A) TITULAR e demais partes envolvidas, declaram ter pleno conhecimento de que o Programa de Assistência a saúde CELGMED/P AS, não esta apto a fazer outro tipo de atendimento em domicilio, senão aquele prescrito pelo médico assistente. Parágrafo 3 O presente termo vigerá pelo tempo que transcorrer o atendimento domiciliar ou, até a ocorrência de uma ou mais hipóteses previstas na Cláusula 5. Parágrafo 4 Qualquer tolerância das partes quanto ao descumprimento das cláusulas do presente instrumento constituirá mera liberalidade, não configurando renúncia ou novação. CLAUSULA 7a DO FORO Fica eleito o foro da comarca de Goiânia para dirimir e julgar quaisquer conflitos oriundos do presente instrumento, com a rejeição de outro por mais privilegiados que seja. E por estarem justas e acordadas, as partes declaram conhecer e aceitar todos os procedimentos e disposições contidas no presente instrumento, que será impresso e assinado pelos responsáveis legais em duas vias de igual teor e forma para um só efeito, na presença de testemunhas. Goiânia, de de 20 Samuel Albernaz Diretor Presidente Geraldo Almeida Silva Diretor Administrativo e Financeiro Valquíria Carneiro da Paixão Neme Diretora de Beneficios Assistente Social/Enfermeira Associado Titular Testemunhas: 1) CPF: 2) CPF: (nome) (assinatura)

11 t ; liil Celgmed Caixa dê Assisféncía à Saúde dos Empregados da Ce/g ANEXO V TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DE 'CUIDADOR' Eu,~~===:;;~ brasileiro(a), portador(a) do RG n órgão expedidor, inscrito(a) junto ao CPF sob o no residente e domiciliado( a), no Bairro ' Cidade, Estado CEP, telefone residencial/comercial n. Telefone Celular n, via do presente instrumento, na qualidade de ' CUIDADOR' indicado pela família do Associado paciente identificado em Termo de Adesão específico para este fim, integrante do Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS, oferecido pela Caixa de Assistência a Saúde dos Empregados da Celg CELGMED, declaro para os devidos fins e a quem interessar possa, que aceito e assumo em caráter incondicional e irretratável a responsabilidade e o compromisso de cuidar do Associado paciente até que o mesmo seja desligado do programa. DAS DEFINIÇÕES 1. Atendimento domiciliar: tratase de cobertura assistencial prestada pela equipe multidisciplinar, conforme necessidade do Associado paciente, nas seguintes modalidades: fisioterapia e suas técnicas, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e nutrição, que se caracterizam pelas seguintes etapas: indicação do médico assistente, avaliação das condições necessárias a atenção domiciliar, indicação do 'cuidador', adesão formal ao Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS, elaboração da Propo ~ta Terapêutica e prestação da assistência O atendimento domiciliar no tocante as consultas/sessões, terá duração mínima de 45 (quarenta e cinco) minutos e máxima de 60 (sessenta) minutos, conforme necessidade do(a) Associado(a) paciente. 2. Equipe multidisciplinar: profissionais credenciados pela CELGMED que compõem a equipe técnica da atenção domiciliar, com a função de prestar assistência clínicoterapeutica e psicossocial em beneficio do(a) Associado(a) paciente em seu domicilio; 3. Cuidador: pessoa da família ou excepcionalmente por ela designada, capaz de integrar as ações em saúde estabelecidas pelo médico assistente e equipe multidisciplinar do Programa CELGMED/P AS, para auxiliar na assistência a ser prestada e realizar os cuidados, atividades e necessidades diárias do Associado paciente, que acompanhará e assumirá responsabilidades em relação ao tratamento do Associado paciente, conforme orientação e treinamento ministrados pela equipe multidisciplinar do CELGMED/PAS, até que o mesmo seja desligado do programa. 4. Estado de emergência: alteração do quadro clínico que implique em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o(a) Associado paciente Caso o(a) Associado(a) paciente entre em estado de emergência, é de total responsabilidade 'CUIDADOR' e familiares, a qualquer hora do dia ou da noite, efetuar contato com a equipe

12 {lcelgmed Cafxa dê Assistência 6 Saúde dos Empregados da Celg multidisciplinar do programa CELGMED/PAS, via telefone de plantão (62) , disponibilizado aos Associados da CELGMED diuturnamente. S. Alta administrativa: ato que determina ao encerramento da prestação de serviços de internação domiciliar em função da ocorrência de um ou mais motivos identificados na cláusula 5 deste instrumento. DAS DECLARAÇÕES COMPLEMENTARES O ' CUIDADOR' declara, sob as penas da lei: 1. ter pleno conhecimento de que a assistência a saúde em domicilio prevista neste instrumento, em todos os cuidados a serem prestados, não poderá exceder ou efetuar outro tipo de atendimento que não seja aquele já prescrito pelo médico assistente e constante do Programa Terapêutico elaborado pelo médico responsável do Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS; 2. conhecer, concordar e acatar as disposições contidas no Termo de Adesão ao Programa de Assistência a Saúde CELGMED/P AS firmado para fins da assistência em domicilio; 3. conhecer e acatar as orientações complementares prescritas pela equipe multidisciplinar, bem como fornecer, todas as alterações e informações relativas ao tratamento, conforme Proposta Terapêutica prescrita pelo médico(a) responsável pelo Programa de Assistência a Saúde CELGMEDIP AS 4. manter as condições de higiene necessárias a recuperação e manutenção da saúde do Associado paciente; S. O ' CUIDADOR' declara, por derradeiro, que aceita e concorda em eleger o Foro da cidade de GoiâniaGO, para dirimir quaisquer questões oriundas do presente instrumento, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja. de de 20 Assistente Social/Enfermeira Cuidador

13 ~ 'l; ~ liil Celgmed CaiXa de Assisténcia O Saúde dos Empregados da Ce/g ANEXO VI TERMO DE RESIÇÃO PROGRAMA DE ASSISTENCIA A SAÚDE CELGMED/PAS Eu, brasileiro(a), portador(a) do RG n órgão expedidor matrícula n, inscrito(a) junto ao CPF sob o n residente e domiciliado( a) Bairro,Cidade, Estado (UF) CEP, Telefone residencial/ comercial no. Telefone Celular no na qualidade de ASSOCIADO(A) TITULAR do Plano CELGSAUDE operado pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CELG CELGMED, associação e pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, inscrita no CNPJ sob o n /000157, registrada junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS sob o n , estabelecida à Rua 89, quadra F28, n 332, Setor Sul, GoiâniaGO, nos termos do Regulamento Básico do Plano CELGSAUDE e demais diretrizes aplicáveis, tem entre si justo e acordado o presente TERMO DE RESCISÃO que se regera pelas cláusulas seguintes: CLAUSULA ÚNICA: Da rescisão Via do presente instrumento particular, a partir desta data / /, fica rescindido o contrato de adesão ao Programa de Assistência a Saúde Domiciliar CELGMED/P AS, firmado entre as partes em / /, pelo(s) seguinte(s) motivo(s): ( ) internação hospitalar; ( ) alteração do quadro clínico de forma a tornar ineficiente ou irrelevante o atendimento domiciliar; ( ) alcance da estabilidade clínica, mesmo quando constatado a necessidade de terapia de manutenção; ( ) cura do associado paciente; ( ) negligencia e/ou imprudência do 'cuidador'; ( ) incompatibilidade entre a equipe multidisciplinar paciente, ' cuidador' e familiares, de forma a comprometer o bem estar do Associado paciente; ( ) suspensão e/ou rescisão do contrato principal de assistência a saúde firmado com a CELGMED; ( ) a pedido do Associado titular, paciente ou de seus familiares; ( ) óbito do associado paciente; ( ) outros. Em sendo o caso descrever o motivo:

14 " liil Celgmed Caixa dt~ Assisténcía ó Saúde dos Empregados do Ce/g Parágrafo Único: O(a) Associado( a) Titular, responsabilizase por todas as obrigações decorrentes da prestação de serviço efetivamente prestada, nos moldes do contrato de adesão e regulamento básico do produto CELGSAUDE. Por assim estarem as partes de comum acordo, firmam a presente rescisão de contrato. Goiânia, de de Samuel Albernaz Diretor Presidente Geraldo Almeida Silva Diretor Administrativo e Financeiro Valquíria Carneiro da Paixão Neme Diretora de Benefícios, Associado Titular Testemunhas: 1) CPF: 2) CPF: (nome) (assinatura)