MANUAL DE ORGANIZAÇÃO PROIID

Transcrição

1 MANUAL DE ORGANIZAÇÃO PROIID Organizadora: Sandra Renata Albino Marques Mesquita Equipe atuante atualmente: Ana Paula Costa Guedes Cirene de Jesus Carvalho Eloísa Elena Brito Bonfim Gisele Hordane Migliaccio Gisele César de Rossi Agostinho Letícia Mathias Simões Nakano Marcos Henrique D'Alóia Maria Isabel Ramos de Paula Meire Diva Vieira Batista Rose Meire dos Santos Sandra Renata Albino Marques Mesquita Valkíria de Melo Viana Payão Denílson Pereira Wanderley Sândalo Filho - Auxiliar de Serviços Gerais - Auxiliar de Escritório - Fisioterapeuta - Fonoaudióloga - Médica - Nutricionista - Psicólogo - Auxiliar de Enfermagem - Assistente Social - Auxiliar de Enfermagem - Enfermeira Gerente e Assistencial - Cirurgiã Dentista - Motorista - Motorista

2 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília SP Secretaria Municipal da Saúde do Município de Marília-SP Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) Manual de Organização do PROIID Sandra Renata Albino Marques Mesquita ( Organizadora ) Marília 2010

3 S U M Á R I O Capítulo I Justificando a Implantação do Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília(PROIID) O Sistema de Saúde e a desospitalização Considerações finais...04 CapítuloII O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar do Município de Marília (PROIID) Portaria Nº de 23 de março de Abrangência Objetivos Pressupostos Básicos Encaminhamento ao PROIID Funções do recebedor da Semana (casos novos) Funções do Responsável de Caso Critérios para Internação no Programa Admissão Termo de Responsabilidade Reinternação Funcionamento do Programa...11 Capítulo III Avaliação do Programa Pesquisa realizada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde) Relatório de Gestão ( anual) Estudos realizados visando a melhoria da qualidade de vida da assistência Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília/SP: custos de recursos materiais consumidos O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília/SP: a visão dos cuidadores Diagnósticos de Enfermagem de pacientes e cuidadores de um Programa de Internação Domiciliar Identificando as necessidades do ser cuidado e do cuidador no âmbito domiciliar...61

4 Capítulo I Justificando a implantação do Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília ( PROIID ) A experiência profissional em hospital geral de onde surgiu a idéia de um Programa Internação no contexto domiciliar a respeito dos idosos possibilitou a constatação da realidade ao qual eles se encontram. Essa realidade nos levou a procura e alternativas viáveis na melhoria da qualidade de vida dos idosos mais debilitados e muitas vezes, com grande grau de dependência. Sendo assim, o Programa de Internação Domiciliar mostra-se uma alternativa viável como será exposto a seguir. - O sistema de saúde e a desospitalização As inúmeras e profundas transformações políticas, sociais, econômicas e, principalmente tecnológicas ocorridas no decorrer do século XX modificaram o perfil demográfico e epidemiológico da população, levando à necessidade de se repensar o sistema de assistência à saúde. O aumento da demanda tem gerado elevação no consumo de serviços sem um correspondente aumento de recursos alocados para tal fim, sejam eles financeiros, materiais e humanos (Mendes, 1996). Atualmente no Brasil estão ocorrendo várias mudanças sociais, destacando-se o acelerado processo de envelhecimento populacional, o aumento da expectativa de vida e a elevação do índice de doenças crônicas degenerativas. Lessa, 1999 e Radanovic, 2000 relataram que doenças do sistema circulatório são causas

5 isoladas de mortalidade, correspondendo a 32,3% dos óbitos. Destas, as doenças cerebrovasculares, são as de maior incidência, sendo que um terço dos óbitos anuais por doenças do aparelho circulatório no Brasil, de 1980 a 1995, foram atribuídos a essa categoria de doenças. A dificuldade de deslocamento de idosos acamados para os serviços médico-ambulatoriais, a falta de transporte apropriado e a carência de recursos financeiros da grande maioria da população são fatores que contribuem para a descontinuidade do tratamento, agravamento dos problemas já instalados e aumento da incidência de internações hospitalares. Em vista dessas situações, os idosos com incapacidades crônicas encontraram dificuldades no acesso e na permanência no sistema de saúde, resultando em uma tendência ao isolamento no lar sem assistência adequada. O atendimento domiciliário surge então como uma alternativa eficiente de atenção a esta clientela. Duarte & Diogo (2000), apontam alguns aspectos que justificam a implementação de programas de atenção domiciliária, entre eles: - Mudanças demográficas, caracterizadas pelo envelhecimento populacional com modificações no perfil epidemiológico, com predomínio das doenças crônico-degenerativas principalmente entre os idosos; - Custo significativamente inferior à assistência hospitalar; - Desenvolvimento tecnológico acelerado que tem gerado crescimento no número de pessoas que sobrevivem a vários traumas; várias doenças agudas e crônicas, as quais passam a requerer, muitas vezes, assistência contínua por longos períodos.

6 Para muitos pacientes e/ou familiares, muitos necessitando de cuidados paliativos, o domicílio tem se mostrado o local de escolha para o cuidado à saúde e para a melhoria da qualidade de vida (Mesquita, 2002). Os idosos precisam de apoio em seus domicílios, ambiente em que estão cercados de familiares e amigos, os quais representam fatores de manutenção para seu equilíbrio e segurança, favorecendo autonomia e independência (Duarte & Diogo, 2000). No Brasil, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis, dentre elas as cardiovasculares e os tumores malignos, apresentam coeficientes de mortalidade por vezes superiores aos observados em cidades de países desenvolvidos (Laurenti, 1975). A atual política de saúde tem dado ênfase ao atendimento domiciliar e ambulatorial, reservando ao hospital apenas os casos de urgência e emergência ou que necessite de intervenções complexas, haja visto a portaria nº de 23 de março de 1998 do Ministério de Estado da Saúde, a qual estabelece requisitos e critérios para credenciamento de Hospitais para realização de internação domiciliar. A assistência domiciliar, cuja proposta básica é otimizar a utilização dos leitos hospitalares e principalmente melhorar a qualidade de assistência do usuário, procura conciliar os meios disponíveis nos diversos equipamentos de saúde com os recursos e necessidades da comunidade a ser atendida. Entre suas metas está a de prestar assistência aos pacientes com alta hospitalar, porém que ainda necessitam de assistência para sua completa recuperação e manutenção clínica. Segundo Sacramento (1970), a internação domiciliar representa uma alternativa destinada a facilitar a terapêutica e a manutenção de pacientes em condições clínicas estáveis e que reúnem condições para serem tratados adequadamente em casa.

7 A internação domiciliar ao idoso tem demonstrado ser uma alternativa viável, uma vez que se define como uma modalidade assistencial alternativa à hospitalização tradicional tanto em quantidade como em qualidade e sem as quais seria necessária a permanência no hospital. As políticas públicas devem criar estratégias para atender a população que envelhece no seu contexto social, o domicílio. A sociedade deve se reorganizar e se atentar para dar apoio a uma população que vive cada vez mais, mas nem sempre com uma boa qualidade de vida. Considerações Finais O PROIID é uma alternativa viável de atenção à saúde, considerando a carência de recursos existentes para atendimento de usuários em domicílios e especialmente para os que se encontram em situações de alteração no estado de saúde. Ao longo dos 10 anos de funcionamento, percebemos a importância da desospitalização e o grande benefício à saúde da população, tornando possível o tratamento prolongado em seus domicílios, a viabilidade de oxigenioterapia, além da possibilidade de mantê-los com terapia respiratória quando necessário.

8 Capítulo II O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar do município de Marília (PROIID) O Programa foi descrito considerando-se a Portaria de 23 de março de 1998, como consta: PORTARIA N DE 23 DE MARÇO DE 1998 Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS. O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando que a Internação domiciliar proporciona a humanização do atendimento e acompanhamento de pacientes cronicamente dependentes do hospital, e Considerando que a adequada desospitalização proporciona um maior contato do paciente com a família favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares, resolve: Art 1º - Incluir na Tabela do SIH-SUS o Grupo de Procedimentos Internação Domiciliar xx-x Internação Domiciliar I xx-x Internação Domiciliar com equipe hospitalar xx x Internação Domiciliar com equipe hospitalar SH SP SADT TOTAL ATO MED ANEST PERM 6,40 2,70 3,70 12, Art.2º - Estabelecer os seguintes critérios para a realização de Internação domiciliar: 1 A internação domiciliar somente poderá ser realizada se autorizada pelo Órgão Emissor do AIH, seguindo-se a uma internação hospitalar. 2 A causa da Internação domiciliar, definida pelo CID 10º Revisão deve obrigatoriamente ser relacionada com o procedimento de Internação hospitalar que a precedeu. 3 A Internação hospitalar que precedeu a internação domiciliar deve ter duração mínima de pelo menos a metade do tempo médio estabelecido para o procedimento realizado. 4 É vedada a internação domiciliar quando a internação hospitalar que a precedeu ocorrer por diagnóstico e/ou primeiro atendimento ou qualquer outro procedimento com tempo médio de permanência inferior a quatro dias.

9 5 A Internação domiciliar só será realizada após avaliação médica e solicitação específica em laudo próprio, sendo precedida de avaliação das condições familiares e domiciliares e do cuidado ao paciente, por membro da equipe de saúde que expedirá laudo específico que condiciona a autorização da internação. 6 O paciente sempre que possível e o seu responsável deverão explicitar em documento a anuência à Internação domiciliar, devendo a documentação ficar anexada ao prontuário médico do paciente. 7 O hospital onde ocorreu a internação prévia à internação domiciliar será considerado a Unidade Hospitalar responsável para os efeitos desta Portaria. 8 São condições prioritárias para a internação domiciliar: pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca; doença pulmonar obstrutiva crônica. Doença vascular cerebral e diabetes, pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação; pacientes portadores de neoplasias malignas. Art 3º. São requisitos para credenciamentos de Hospital para a realização de internação domiciliar: 1 Dispor de serviço urgência/emergência em plantão de 24 horas ou referência de serviço hospitalar emergencial equivalente na área de abrangência do domicílio do paciente. 2 Garantia de remoção em ambulância; 3 Prover todos os recursos de diagnóstico, tratamento, cuidados especiais, materiais e equipamentos necessários ao paciente em internação domiciliar. 4 Contar com equipe multidisciplinar para atendimento máximo de 10 pacientes/mês por equipe, composta por profissionais de medicina, enfermagem, assistente social, nutrição, psicologia, própria do hospital ou de Unidade Ambulatorial com a qual o hospital responsável tenha estabelecido sistema de referência e contrareferência. 5 Colocar à disposição da equipe outros profissionais para o cuidado especializado de que necessite o paciente em internação domiciliar. Parágrafo 1º - A equipe multidisciplinar deverá realizar visita semanal programada, para dispensar os cuidados-médico-assistenciais e avaliar o estado do paciente para fins de continuação ou alta da internação. Parágrafo 2º - Em caso de óbito durante a internação domiciliar, o hospital responsável deverá adotar todas as providências necessárias à emissão de declaração correspondente. Art 4º Operacionalização da Internação Domiciliar 1 O hospital público ou privado prestador de serviço ao SUS solicitará à Secretaria Estadual de Saúde ou à Secretaria Municipal de Saúde, caso a condição de gestão do município assim o possibilite, autorização para a realização do procedimento, demonstrando estar apta a cumprir todos os requisitos. 2 A SES ou SMS realizará vistoria da Unidade, com posterior encaminhamento de ofício ao GTSIVDATASUS autorizando a realização do procedimento. 3 A SES ou SMS estabelecerá as rotinas de supervisão, acompanhamento, avaliação, controle e auditoria pertinentes, providenciando o treinamento e o apoio técnico necessário para promover a qualidade da atenção à saúde nessa modalidade. 4 A cobrança da Internação domiciliar será feita através de Autorização de Internação Hospitalar AIH, com lançamento do procedimento específico,

10 preenchimento do CPF do paciente em campo próprio com lançamento obrigatório das consultas médicas realizadas. 5 Deverá ser lançado no campo serviços profissionais da AIH o quantitativo de diárias utilizadas no período de tratamento, não podendo ultrapassar os limites previstos para o procedimento. 6 A internação domiciliar não poderá exceder a 30 dias sem e nem ter duração inferior a 15 dias, exceto em caso de óbito ou transferência para Unidade Hospitalar. 7 Não será permitida cobrança de permanência à maior no procedimento internação domiciliar. 8 Quando houver necessidade de continuidade de Internação domiciliar por mais de 30 dias deverá ser preenchido o campo motivo de cobrança com 2.2 permanência por intercorrência e emitida nova AIH, constando em campo próprio, obrigatoriamente, o número da AIH posterior. Art 5º - Esta portaria entrará em vigor na data de sua publicação. 1 Abrangência O Programa destina-se a pacientes que receberam alta dos hospitais do município (Hospital das Clínicas, Santa Casa e Hospital Universitário da Unimar), além das Unidades Saúde da Família (30), Unidades Básicas de Saúde (12) e Ambulatórios vinculados aos Hospitais. Os pacientes devem residir na zona urbana do município de Marília, adultos e principalmente idosos (segundo a Portaria de 23 de março de 1998). Percebemos que muitos adultos jovens são acometidos por doenças crônicas assim como os idosos, por isso são atendidos igualmente. 2 Objetivos 2.1 Garantir o planejamento de alta aos pacientes internados nos Hospitais; 2.2 Proporcionar continuidade da assistência no domicílio; Reduzir o tempo de internação hospitalar, as reinternações e conseqüentemente os riscos impostos aos indivíduos; 2.4 Reduzir o custo assistencial, mantendo-o no domicílio; 2.5 Humanizar o atendimento, considerando seu contexto social, o domicílio.

11 3 - Pressupostos Básicos Trabalho em equipe interdisciplinar, possibilitando a revisão e a discussão de casos em conjunto e que as decisões do tratamento sejam conhecidas pelo conjunto dos membros. 4 Encaminhamento ao PROIID O paciente hospitalizado deverá ser encaminhado (impresso próprio) pela equipe de saúde envolvida com sua internação. A equipe fará visita de leito para avaliação do paciente para internação domiciliar e orientar a família sobre o Programa. Os critérios são: Estar clinicamente estável; Ter diagnóstico definido; Ter tratamento programado; Não necessitar de exames freqüentes e complexos; Não depender de equipamentos de sustentação à vida; Ter uma família com compreensão de seu papel e que colabora com a equipe do programa; Possuir domicílio com suprimento de água potável, energia elétrica, meio de comunicação, fácil acesso, ambiente com janela e facilidade de acesso para veículos. O paciente que está em sua residência poderá ser encaminhado (em impresso próprio) pela equipe de saúde da Unidade de Saúde de sua área de abrangência (UBS ou ESF). Quando o paciente é aceito no programa, um membro da equipe é designado como responsável de caso. Diariamente a equipe deve reunir-se das 08h00 às 8h30 (ou outro horário que melhor convier para a equipe) com os seguintes objetivos: Apresentação dos casos novos e o estabelecimento de prioridades para as visitas domiciliares. Deve existir reunião semanal onde todos os profissionais possam discutir juntos todos os casos para a construção de um plano terapêutico único. 5 - Funções do recebedor da semana (casos novos)

12 A função do recebedor de casos é exercida semanalmente, por um membro da equipe, por meio das atividades: - Recebe chamadas diretamente, via telefone, ou através de mensagens emitidas pela escriturária ou outros membros da equipe; - Solicita aos profissionais que encaminham os casos, para que preencham o impresso Ficha de Encaminhamento e o envie ao PROIID; - Completa o impresso com as informações que estiverem faltando, através de contatos com os profissionais da unidade solicitante ou com a família/cuidador; - Apresenta o caso à equipe, incluindo todos aspectos, para que a equipe decida o grau de prioridade que o caso deve ter; - Destina o caso a um membro da equipe, que será designado: Responsável de Caso. 6 - Funções do Responsável de Caso - Conhece o caso em todos os seus aspectos (físico, intelectual, emocional, habilidades, ambiente e social); - Identifica mudanças que possam afetar o desenvolvimento positivo do caso, especialmente os riscos potenciais em todas as áreas mencionadas anteriormente; - Planeja propostas de tratamento/ intervenção com as disciplinas que sejam necessárias; - Assegura ao paciente, no ato da admissão, a possibilidade de intervenção de todas as disciplinas; - Realiza visitas e atendimentos no domicílio sempre que a necessidade exigir, ou no mínimo uma vez por semana; - Assegura que os diferentes impressos dos pacientes sejam preenchidos claramente, legíveis e completos; - Traz o caso para a discussão, quando detectado alguma intercorrência; - Obtém conhecimentos a respeito dos recursos da comunidade, que permita ao paciente usá-los para sua recuperação ou manutenção do estado de saúde; - Realiza avaliação do caso para que, em discussão com a equipe, haja a continuidade da internação ou possibilidade de alta. 7 - Critérios para Internação no Programa

13 O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar destina-se a pacientes, preferencialmente acima de 60 anos, em condições de alta hospitalar, mas que ainda necessita de suporte de profissionais da saúde no domicílio devido a algum tipo de dependência. Também são encaminhados da rede básica de saúde (ESF e UBS) quando este encontra-se no seu domicílio com necessidade de intervenção de equipe multiprofissional. Portanto, o paciente a ser encaminhado ao PROIID deverá ter: - diagnóstico e tratamento programado; - condições clínicas estáveis que não requeira exames freqüentes e de alta complexidade; - um cuidador disposto a colaborar, em condições de compreender as orientações; - domicílio com condições de saneamento e higiene que possibilite o tratamento ao paciente sem maiores riscos; - ficha de encaminhamento devidamente preenchida com letra legível, nome e categoria profissional do responsável pelo preenchimento; - enviar via fax ou através do serviço de transporte. 8 - Admissão - o paciente é apresentado para a equipe pelo responsável de caso; - a escriturária informará à fonte referenciadora sobre a admissão e o responsável de caso informará à Unidade de Saúde responsável pela sua residência (área de abrangência), quando o paciente vir encaminhado pela Unidade Hospitalar; - a equipe interdisciplinar estabelecerá o plano terapêutico e a programação das visitas; - a família receberá esclarecimentos sobre a internação domiciliar, sobre o plano terapêutico, orientações quanto aos cuidados com o paciente e como proceder em caso de urgência; - durante o período em que o paciente estiver em internação domiciliar, permanecerá em sua residência um prontuário com todas as informações pertinentes. 9 - Termo de responsabilidade No ato da internação domiciliar o profissional do PROIID informará as questões necessárias sobre as responsabilidades da família ou do acompanhante responsável e pedirá a assinatura, formalizando o termo de responsabilidade. A via assinada permanecerá no prontuário com a equipe.

14 10 - Reinternação Os pacientes internados no hospital poderão voltar `a internação domiciliar mediante novo encaminhamento contendo informações necessárias para a continuidade do tratamento domiciliar 11 - Funcionamento do Programa A família é orientada quanto: Horário de funcionamento do Programa (Das 07h00 às 17h00); Qualquer intercorrência entrar em contato telefônico; Em casos de intercorrências, períodos noturnos e finais de semana, ligar para o SAMU, o paciente deverá ser encaminhado ao Hospital das Clínicas; Os pacientes re-internados no hospital podem voltarão ao Programa de Internação Domiciliar se a equipe julgar necessário. A alta da internação domiciliar ocorre pelos motivos: Melhora Transferência (internação hospitalar); Falta de colaboração da família; À pedido; Óbito. CAPÍTULO III Avaliação do Programa A proposta de avaliação é uma medida que possibilita a reflexão sobre as ações em desenvolvimento com a finalidade de readequá-las às necessidades da clientela, também de reforçar os comportamentos desejáveis na equipe. A avaliação do PROIID é feita por meio de relatórios (indicadores) e resultados de pesquisas que estão contempladas neste manual. Indicadores: Taxa de infecção para internação domiciliar; Número de admissões;

15 Número de altas; Motivo da alta; Principais diagnósticos; Visitas dos profissionais; Visitas para as especialidades; Áreas atendidas; Fontes referenciadoras Pesquisa realizada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde) A ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA 1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO CENÁRIO Débora Cristina Bertussi 1 Marília está situada no Centro Oeste paulista, Estado de São Paulo, a uma distância de 376 km da Capital, com uma população estima em 2005 (IBGE) de habitantes e uma área de Km2, sendo 2Km 2 de área urbana. O Município é considerado Pólo Nacional na área Alimentícia, participando em torno de 17% da produção nacional do gênero. O Município de Marília foi habilitado em junho de 1998 à forma de Gestão Plena do Sistema de Saúde. A Secretaria Municipal de Higiene e Saúde, após ter assumido a condição de Gestão Plena, passou por mudanças, com expansão de sua rede além da diversidade de serviços implantados. As UBS/USF constituem-se, para sua área de abrangência, como porta de entrada do Sistema Municipal de Saúde, ficando claramente estabelecido que cada UBS/USF é responsável pelos riscos e agravos à saúde que ocorram em sua área, devendo ser capaz de identificar os problemas de saúde mais relevantes, quais os indivíduos ou grupos mais suscetíveis ao risco de adoecer e/ou morrer, assim como planejar e executar ações mais adequadas para o seu enfrentamento. Fica sob sua responsabilidade a articulação com os diversos equipamentos sociais, tais como: escolas, creches, asilos, sociedades de amigos de bairro, ambientes de trabalho, etc., que estejam localizadas em sua área de abrangência

16 (bairro ou conjunto de bairros). É nelas que se dá o primeiro contato e onde se estabelece o maior vínculo da equipe de saúde com a população usuária do Sistema. A Rede de Unidades de Saúde do Município de Marília é constituída por: _ 28 Unidades de Saúde da Família (em torno de 40% de cobertura); _ 13 Unidades Básicas de Saúde (100% PACS); _ 03 Serviços de Pronto Atendimento; _ 01 Policlínica _ 01 Banco de Leite Humano; _ 01 Equipe do Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID); _ 01 Núcleo de Saúde do Trabalhador; _ 01 Unidade de Prevenção e Educação em Saúde; _ 01 Núcleo de Vigilância à Saúde; _ 01 Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS I); _ 01 Unidade Central de Assistência Farmacêutica (UCAF). A reorganização da rede básica vem revertendo à centralidade do hospital e da atenção individual, permitindo um processo gradativo de desospitalização, de esvaziamento de algumas funções do hospital em especial a procura irracional pelo atendimento nos Prontos Socorros, que devem e podem ser absorvidas pela rede básica de saúde, reservando-os apenas para os casos graves, cuja complexidade ou situação de risco imediato assim o exija. Os Serviços de Pronto-Atendimento (PA Região Sul, PA da Região Norte e o PA da Região Oeste) tem cumprido um papel importante no atendimento da demanda reprimida das UBS/USF. Estes, juntamente com as Unidades de Saúde Especializadas proporcionam uma resolutividade intermediária entre a atenção primária e terciária. 1 Mestre em Saúde Coletiva, pesquisadora da linha de pesquisa Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde da pós-graduação em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Na reestruturação da Atenção Básica as UBS e USF assumem a responsabilidade de colher também a demanda espontânea prestando pronto-atendimento às intercorrências clínicas (alívio do sofrimento agudo, imprevistos resultantes de súbito agravamento de usuários acompanhados em programas de saúde desenvolvidos pela rede, atenção às urgências de pequena e até mesmo de média complexidade, etc.). As

17 Unidades vêm estabelecendo estratégias que assegurem em sua rotina de trabalho o acompanhamento posterior de parte dessa demanda de eventuais. Com o PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família, proposto pelo Ministério da Saúde, para os municípios acima de habitantes), foi estabelecido uma meta a ser alcançada até dezembro de 2007 de 70% da população coberta pela Saúde da Família, substituindo o Modelo de Atenção vigente, sendo que as Unidades de Saúde da Família (USFs) deverão constituir-se na porta de entrada do Sistema de Saúde local, possibilitando a reorganização dos demais níveis de Atenção. 2. ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA O Programa de Internação Domiciliar/PROIID iniciou suas atividades em 1999 com o objetivo de atender principalmente idosos. Os objetivos delineados para o Programa são: garantir a continuidade da assistência no domicílio, reduzindo o tempo de internação hospitalar, as reinternações e, conseqüentemente, os riscos impostos aos usuários, família e cuidador e, contribuir para a formação e aperfeiçoamento de trabalhadores na área da saúde. A idéia de implantação deste serviço surgiu a partir de um projeto de doutorado de uma professora da Faculdade de Medicina de Marília/FAMEMA, que fez um estudo sobre a assistência ao idoso. Na perspectiva de fazer parceria entre a escola e a secretaria municipal de saúde, a idéia foi a de implantar o serviço de internação domiciliar, com responsabilidades compartilhadas entre as duas instituições no financiamento e manutenção deste serviço. A visita que deu início a esta investigação como primeira aproximação ao Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar ocorreu em março de 2006, onde foi entrevistada a professora da FAMEMA, que implantou e coordenou o serviço, e a atual coordenadora. O Programa de Internação Domiciliar/PROIID foi criado pela Secretaria Municipal de Higiene e Saúde/SMHS com o objetivo de instituir modalidades substitutivas de cuidado, que possibilitassem a diminuição da internação hospitalar em parceria entre a SMHS e a Fundação Municipal de Ensino Superior de Marília (FMESM). Sendo que, a gerência, a aquisição de equipamentos e a contratação dos trabalhadores são de competência da SMHS. A qualificação dos trabalhadores,

18 fornecimento de materiais de consumo, medicamentos e esterilização de materiais e contratação de parte dos trabalhadores ficaram sob responsabilidade da FMESM. O Programa destina-se aos usuários residentes no município (zona urbana), com o propósito de atenção àqueles que receberam alta hospitalar (Hospital de Clínicas, Santa Casa e Hospital São Francisco) ou são referenciados pelas Unidades Básicas de Saúde e/ou pelas Unidades de Saúde da Família, propondo envolver a família e os cuidadores na atenção à saúde. Os usuários podem ser encaminhados por instituições públicas ou privados, independentemente do nível de complexidade, quando referenciado por trabalhadores de nível universitário. 3. Categorias Analisadoras A proposta metodológica foi construída na perspectiva de permitir a análise dos diversos modus operandi, que se estabeleceram nos processos de trabalho existentes em cada município e que buscasse no cotidiano dessas produções, o como fazer, como significar, como cuidar e como lidar com as diversas situações que se tornaram o eixo condutor dessas práticas de saúde. Em busca desses objetivos foi necessário abordarmos o como tais experiências elegeram e ordenaram suas caixas de ferramentas, saberes e tecnologias. Neste caso, consideraram-se aquelas oriundas do campo das profissões de saúde, bem como as derivadas das experiências e trocas entre as pessoas e famílias envolvidas nestas práticas. Interessou também no curso da pesquisa, cartografar o território de disputas de projetos entre trabalhadores e cuidadores, revelado pela desterritorialização do cuidado; ampliamos também o campo de estudo para o tema da saúde mental residências terapêuticas 2. Os analisadores dos cenários deste estudo foram os seguintes: Arranjos e composição da equipe; Articulação do PAD com o Sistema Local de Saúde; Cuidador; Cuidado; Racionalidade; Avaliação do PAD. Caracterização da equipe

19 A equipe do PROIID compreende a Atenção Domiciliar como sendo toda assistência realizada por equipe de saúde no domicílio e Internação Domiciliar como atenção que está respaldada com os critérios de internação, como processo contínuo de acompanhar pessoas em seus domicílios. A modalidade que estrutura a Atenção Domiciliar (AD) no município é a Internação Domiciliar. Quanto aos recursos financeiros, o PROIID é financiado pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH), por paciente/dia de internação repassada à FMESM e pelo Fundo Municipal de Saúde com os gastos de deslocamento da equipe, materiais de consumo, medicamentos e dietas especiais para os usuários do serviço. O programa tem capacidade operacional de atender 20 usuários em regime domiciliar e as equipes estão organizadas para realizar atenção domiciliar de segunda a sexta-feira, no período das 7:00 as 17:00 horas. No período noturno, finais de semana e feriados não há cobertura pelo PROIID. 2 IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO SUS MODELAGEM A PARTIR DEEXPERIÊNCIAS CORRENTES UMA INTRODUÇÃO. Emerson Elias Merhy, Laura Macruz Feuerweker, LuisCláudio de Carvalho, Débora Cristina Bertussi, Paulo Eduardo Xavier de Mendonça, Magda de Souza Chagas,Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi, Flávia Helena Miranda de Araújo Freire, Ângela Carla da Rocha Schiffler,Roseni Sena, Denise Alves Baptista. Mas, há uma articulação com as Equipes de Saúde da Família e hospitais em esquema de cobertura para o período noturno, feriados e de finais de semana. O programa conta com uma equipe composta pelos trabalhadores: enfermeira, auxiliares de enfermagem, nutricionista, médica, fisioterapeuta e escrituraria que são celetistas da FMESM e assistente social, psicóloga, cirurgiã dentista, fonoaudióloga e motorista que são do quadro de efetivos SMHS. A rotatividade de trabalhadores é baixa. MEMBRO DA EQUIPE No. CARGA HORÁRIA TIPO DE CONTRATAÇÃO Assistente Social 01 20h/semanal Estatutário SMHS Auxiliar de Enfermagem 02 40h/semanal Celetista FMHS Dentista 01 40h/semanal Estatutária SMHS Enfermeiro 01 40h/semanal Celetista FMESM Escriturária 01 40h/semanal Celetista - FMESM Fisioterapeuta 01 30h/semanal Celetista FMESM

20 Fonoaudiólogo 01 08h/semanal Estatutária SMHS Médico 01 20h/semanal Celetista FMESM Motorista 02 40h/semanal Estatutários SMHS Nutricionista 01 30h/semanal Celetista FMESM Psicólogo 01 40h/semanal Estatutário SMHS Total A rede de serviços de saúde de Marília conta com um ambulatório de oxigenioterapia no ambulatório do HC Mário Covas, que avalia os usuários e quando necessitam de oxigênio, os mesmos são encaminhados para o PROIID com a prescrição médica. Posteriormente é realizado visita, geralmente a enfermeira ou a assistente social para identificar as condições da família e a quantidade necessária para o tratamento. Cuidador A existência de um cuidador é um dos requisitos para a admissão no PROIID. Os trabalhadores da equipe do PROIID de acordo com as características das diversas situações clínicas e tipos de cuidados necessários desenvolvem um trabalho de orientação aos cuidadores. Em cada domicílio, são realizadas orientações especificas para o cuidador dependendo das situações gerais e clinicas, telefones para situações de emergência, contato com as referências do PROIID e o prontuário deixado na casa deve ser realizado anotações por todos os membros da equipe. Os cuidadores não têm vinculação orgânica com o serviço e qualquer espécie de remuneração. Em caso de ausência de cuidador a equipe tem indicado pessoas que realizam este trabalho, como por exemplo, um vizinho, amigos/parentes e pessoas que topam assumir o papel de cuidador remunerado. O que não significa dizer que a ausência de um cuidador da família impeça que usuários se coloquem na condição da internação domiciliar. Os cuidadores são principalmente mulheres com mais de 40 anos. O cuidado O PROIID estabeleceu alguns critérios para o usuário ser admitido na assistência domiciliar, que são condições clínicas estáveis, dispor de um cuidador capaz de colaborar e em condições de compreender as orientações, dispor de um domicilio em

21 condições mínimas de saneamento e higiene e encaminhamento de profissional de nível universitário do serviço de saúde (UBS/USF e Hospital de Clínicas, Santa Casa e Hospital São Francisco). Apesar desta definição, há muita subjetividade envolvida no ingresso do usuário. A equipe do PROIID desenvolve um trabalho importante na admissão dos usuários. Todos os trabalhadores do programa realizam, pelo menos, uma visita semanal aos usuários a fim de avaliar o quadro clínico, orientar o cuidador quanto às necessidades do paciente, tais como: realização de curativos, higiene, alimentação, assistência psicológica e outras necessidades identificadas durante a internação, bem como a entrega de materiais e medicações. Os usuários admitidos são avaliados para internação domiciliar através da ficha de encaminhamento e pela visita dos trabalhadores no domicílio do paciente. A construção do projeto terapêutico é realizada entre os trabalhadores. A atenção aos usuários internados é discutida semanalmente, normalmente na sexta-feira. A equipe atende toda área urbana da cidade de Marília e as visitas aos usuários internados são programadas conforme a região de moradia do respectivo paciente. As altas são planejadas no momento em que os trabalhadores da equipe identificam a melhora do quadro clínico do paciente. Neste momento, o cuidador, que já vem sendo orientado durante a internação do paciente, recebe recomendações para dar continuidade nos cuidados necessários. A morte mostrou-se ser um tema difícil de ser falado e a equipe não coloca na agenda cotidiana do trabalho, tanto sob o ponto de desenvolvimento da equipe, assim como com os cuidadores, usuários e família. O que se faz é contar o prognóstico e respeitar a vontade do usuário, cuidador e família. O programa recebe encaminhamento predominantemente dos Hospitais e das UBS/USF, e poucos encaminhamentos recebidos não foram aceitos no programa por diversos motivos dos quais destacamos, usuários que não estavam de acordo com os critérios estabelecidos pelo PROIID; óbito antes de ingressar no programa; transferências hospitalares e usuários que necessitam apenas de fisioterapia. A média de permanência dos usuários foi de 35,9 dias e a taxa de ocupação do programa fica em torno de 67,62% e tem caído ao longo dos anos. Racionalidade econômica

22 Desde a implantação do PROIID os recursos destinados à estruturação da equipe e os demais recursos necessários para o custeio das atividades são do Fundo Municipal de Saúde/ SMHS e FMESM, portanto não há autonomia de gestão financeira. Há 02 (dois) veículos para o deslocamento da equipe com uma média de gasto de combustível (gasolina) de 200 litros mensais. Não há doação de equipamentos, medicamentos e/ou materiais, quando ocorre a necessidade da utilização dos mesmos, fica na responsabilidade das famílias. Os materiais permanentes como computador, telefone, móveis, telefone celular são mantidos pela SMSH. O Serviço funciona em edifício alugado pela SMHS, não exclusivo do PROIID. Nesta mesma instalação física funciona também o serviço de referencia para DST/AIDS. Os materiais de consumo utilizados na assistência domiciliar como gaze, medicação, dietas, luvas, etc e o material utilizado na educação permanente dos trabalhadores do PROIID são de responsabilidade da FMESM. O PROIID também é remunerado pela AIH com valor fixo de R$ 22,34 (vinte e dois reais e trinta e quatro centavos) por paciente/dia internação. Concomitantemente, havia (até dezembro de 2004) um co-financiamento anual de R$ ,00 (cento e quatro mil e trezentos e vinte reais) divididos em doze meses, cujas parcelas eram transferidas do Ministério da Saúde ao Fundo Municipal de Saúde, que repassava para FMESM. A partir de janeiro de 2005, passou a vigorar um novo convênio 512/05 que assumiu todos os serviços prestados na média e alta complexidade do município, sendo incluído o PROIID, com um financiamento de R$ ,00 (um milhão e quinhentos mil reais) mensalmente. Articulação do PAD com o sistema local de Saúde O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) desenvolve atividades na modalidade de atenção a saúde que visa proporcionar: a) o trabalho organizado em equipe multiprofissional com enfoque interdisciplinar; b) a humanização do atendimento aos indivíduos com agravos à saúde em seu domicílio; c) a educação para a saúde aos familiares e aos cuidadores; d) a participação do indivíduo com agravo à saúde, dos familiares e do cuidador no

23 esforço da recuperação, visando à parceria terapêutica e a autonomia pelo auto-cuidado. Os critérios de admissão do usuário são: moradia fixa, presença do cuidador e condições de saúde que se enquadrem no tipo de atendimento prestado por esta modalidade de atenção. Há uma identificação de casos potenciais para o PROIID e a busca ativa é ocasional. A coordenação do PROIID faz um trabalho de estímulo à indicação de internação domiciliar junto aos hospitais, mas como é o médico fundamentalmente que encaminha, há perdas de oportunidade de desospitalização por falta de estímulos dos outros trabalhadores encaminharem usuários para internação domiciliar. Em relação à origem dos encaminhamentos, funciona da seguinte forma, para os usuários que tem a necessidade de continuidade de atenção no domicílio, o encaminhamento é assinado pelo médico responsável da internação hospitalar, pois não foi possível envolver toda equipe da atenção hospitalar. Portanto, no âmbito hospitalar foi pactuado que qualquer profissional de nível universitário pode realizar o encaminhamento, mas a AIH é assinada pelo médico. Nas unidades de saúde da atenção básica todos os trabalhadores encaminham usuários que necessitam atenção no domicílio. Na reorganização curricular dos cursos de enfermagem e medicina o PROIID é um cenário de prática das atividades eletivas dos cursos da FAMEMA. A integração com as equipes de saúde da família se dá no momento da referência, da contra-referência e em situações onde o usuário necessita de cuidado nos finais de semana, período noturno e feriados. Há uma pactuação com as ESF em assumir o cuidado junto ao usuário e a mesma coisa acontece com as equipes dos hospitais que encaminharam para este serviço. Inicialmente a relação com o SAMU era conflituosa na remoção de urgência. Em relação a serviços especializados, quando há necessidade a própria equipe se ocupa de marcar junto a central de regulação do município. Não há acompanhamento domiciliar de agravos ligados a Saúde Mental, apesar do PROIID funcionar ao lado de um CAPS. Não estabeleceu nenhuma relação com este serviço. Avaliação do PAD no Município de Marília

24 mensalmente. Existe avaliação do programa, predominantemente quantitativa e que é realizada Os indicadores utilizados são: INDICADORES SIGLA TMP NPA TAR TRRM TRREF DESCRIÇÃO Tempo Médio de Permanência dos Usuários de PAD No. De Usuários Ativos no PAD Taxa de Altas por Recuperação Taxa de Realização de reuniões Multidisciplinares no PAD Taxa de Realização de Reuniões de Equipe com os Familiares e Usuários do PAD Quanto ao perfil de morbidade, o Programa vem atendendo predominantemente indivíduos portadores de neoplasias malignas, doenças cerebrovasculares, respiratórias, cardiovasculares, demências e, ainda, usuários vítimas de politraumas e que necessitam de acompanhamento de equipe capacitada, sendo que o Acidente Vascular Cerebral e as Neoplasias as principais causa de internação como diagnóstico principal. O programa apresenta qualidades/potencialidades identificadas pela própria equipe em documento de avaliação elaborado para o relatório de gestão: _ Crescente empenho da equipe no estabelecimento de vínculo com a família,cuidador e indivíduo doente; _ Utilização do sistema de referência e contra-referência no encaminhamento de demandas, possibilitando a integração gradativa com a UBS, USF e Hospitais Conveniados ao SUS; _ Parcerias estabelecidas com UBS e USF para realização de ações em geral e administração de medicamentos em particular, especialmente aqueles usuários que necessitem cuidados mais de uma vez ao dia e ou em finais de semana, feriados e no período noturno; _ Desenvolver ações como: a) (re) implantar grupo de cuidador com descentralização para toda a rede básica de saúde; b) elaborar protocolos de atenção domiciliar;

25 _ Atendimentos realizados pelo dentista aos usuários acamados vinculados às UBS e USF; _ A atual coordenadora do PROIID fez sua dissertação de mestrado na Escola de Enfermagem da USP de Ribeirão Preto avaliando custo por grupo de patologia (AVC e neoplasias):mesquita SRAM, Anselmi ML, Santos CB, Hayashida M. Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar de Marília-SP: custos de recursos materiais consumidos. Rev. Latino-am Enfermagem 2005 julho-agosto; 13(4): As Fragilidades/pontos que requerem atenção/problemas percebidos pela equipe são: _ Encaminhamentos efetuados pelos serviços de saúde com pouca informação com relação a evolução clínica, diagnóstico médico e conduta terapêutica e as relacionadas as outras áreas trabalhadores, dificultando a agilidade da intervenção; _ Comunicação deficiente entre trabalhadores dos Hospitais e os do PROIID; _ Inexistência de um programa para atendimento fisioterápico, no domicílio, de pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis, que se encontram acamados e/ou em fase terminal; _ Dificuldade de trabalhar em equipe; _ Dificuldade na realização de ações/atividades em função da falta de alguns materiais e equipamentos tais como: espessante, cama hospitalar, trapézio, escada e grade; além de determinadas medicações específicas; _ Dificuldade por parte da equipe em ampliar o olhar para as ações de prevenção e controle de doenças; _ Dificuldade para encaminhar os usuários que necessitam de em ações especialidades; _ Dificuldade para trabalhar com indicadores de produção e de avaliação; _ Dificuldade de serviço de acompanhamento para os usuários com necessidades de fisioterapia após a alta do PROIID; _ Dificuldade da família dos usuários que utilizam sonda de conseguirem ingredientes para dieta caseira como, por exemplo, suplemento em pó (soya diet) após alta; _ Dificuldade da família do paciente de conseguir material de consumo nas UBS e USF para realização de procedimentos como curativos e sondagens após alta. Estratégias para superação das dificuldades

26 _ Rever os indicadores de avaliação, instituindo a discussão nas reuniões da equipe; _ Promover processo de educação permanente a partir de problemas identificados pelos trabalhadores no processo de trabalho da equipe do PROIID; _ Rever a qualidade dos prontuários; _ Promover debate sobre alguns temas de difícil manejo por parte dos trabalhadores: abordagem de usuários terminais, concepções de saúde doença, abordagem de usuários crônicos e de usuários de álcool e drogas; _ Construir a possibilidade de ampliação no número de equipes e diversificação no tipo de trabalhadores: a) ampliar mais uma equipe, b) um terapeuta ocupacional por 8 horas diárias e c) um médico psiquiatra para supervisão da equipe contribuindo para o fortalecimento das ações de grupo auxiliando o manejo de situações conflitantes do cotidiano do trabalho no âmbito físico e emocional. 1.2 Relatório de gestão (anual) com as informações referentes ao Programa como a seguir: Relatório de Gestão O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) de Marília-SP representa uma parceria entre a Secretaria Municipal da Saúde e o Hospital das Clínicas. No ano de 2009 o PROIID completou 10 anos de atendimento, totalizando pacientes na modalidade de internação domiciliar. A equipe é composta por quatorze profissionais, dentre os quais: duas enfermeiras, duas auxiliares de enfermagem, uma escriturária, uma fisioterapeuta, uma nutricionista, uma cirurgiã-dentista, uma assistente social, uma fonoaudióloga, um médico, uma auxiliar de serviços gerais e dois motoristas. Foram estabelecidos alguns critérios para a admissão de pacientes em seu contexto social, entre os quais: portadores de condições crônicas e/ou dependentes de cuidados específicos; ter família ou cuidador com compreensão de seu papel e que colabore com a equipe no desenvolvimento do tratamento; o domicílio ter condições favoráveis de saneamento e higiene; e ficha de encaminhamento contendo as informações que indiquem as condições clínicas do paciente. Os pacientes são encaminhados dos Hospitais, Unidades de Saúde e Ambulatórios. Após alta do PROIID, a equipe envia relatório para as Unidades de Saúde como contra-referência. O Programa proporciona, entre vários benefícios, a humanização do atendimento e o acompanhamento de pacientes cronicamente dependentes de hospital;

27 maior contato do paciente com sua família, favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares; proporciona recuperação mais rápida do usuário, por ele estar em seu ambiente não sujeito ao estresse de uma internação hospitalar; um maior comprometimento do paciente, dos familiares e do cuidador no esforço da recuperação, a educação em saúde de todos os envolvidos no processo. Promove a discussão e a elaboração de um plano terapêutico único realizado pelo conjunto dos membros da equipe. O PROIID gerencia o Programa de Oxigenioterapia Domiciliar para portadores de Hipoxemia, contemplando 80 pacientes neste ano. A equipe atendeu 113 pacientes no ano de 2009, com média de permanência de 30,47 dias e um percentual de ocupação de 77,50%. O diagnóstico mais atendido foi Doenças Cerebrovasculares com 35 (30,97%) pacientes. I - ENCAMINHAMENTOS O Programa registrou no período de janeiro a dezembro/2009 um total de 231 encaminhamentos, sendo as fontes referenciadoras: Unidades Básicas de Saúde (UBS); Estratégias Saúde da Família (ESF); Unidades Hospitalares como Hospital das Clínicas, Hospital Universitário Unimar, Santa Casa, Ambulatórios e Outros, como mostram os gráficos 1 e 2: 1- Distribuição das fontes referenciadoras ao PROIID, janeiro a dezembro /2009, Marília-SP. %encaminhamento ,8 A Hospital Clínicas B Santa Casa C Hospital São Francisco D - Hospital Unimar 9,96 5,63 4,32 47,19 8,22 A B C D E F G 0,86 Fonte referenciadora E UBS + ESF F Ambulatórios G Outros Fonte: Arquivo do PROIID Dos 231 encaminhamentos, 101 (43,72%) foram referenciados pelos hospitais, destacando-se o Hospital das Clínicas com 55 (23,80%). A Santa Casa foi encaminhadora de 23 (9,96%) pacientes, o Hospital São Francisco encaminhou 13 (5,63%) e o Hospital Universitário 10 (4,32%). As Unidades Básicas de Saúde e

28 Estratégias Saúde da Família foram responsáveis por 109(47,19%) destacando-se a UBS Castelo Branco, com 12 (5,19%) pacientes. Os ambulatórios (Mário Covas, Oncologia H.C e Santa Casa, ortopedia Santa Casa) encaminharam 19 (8,22%). Os encaminhamentos não estabelecidos formalmente foram considerados como Outros e totalizou 02 (0,86%) dos pacientes. 2- Distribuição das fontes referenciadoras ao PROIID, janeiro a dezembro/2009, Marília-SP ,18 43,72 % de atendimento ,22 0,86 0 UBS/ESF Hospitais Ambu. S/Fonte Área atendida Fonte: ARQUIVO DO PROIID II - INDICADORES DE INTERNAÇÃO Após avaliação dos 231 encaminhamentos, foram admitidos neste período 113 (49,91%) pacientes, os quais possuíam critérios para internação no domicílio. O gráfico a seguir demonstra a distribuição de pacientes-dia internados no Programa. 3- Distribuição dos pacientes-dia internados no PROIID, período de janeiro a dezembro de 2009, Marília-SP. Nº pacientes-dia jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Período de atendimento Fonte: ARQUIVO do PROIID

29 A mensuração de assistência prestada aos usuários obteve média anual de 296,25 pacientes-dia, a qual representa a relação do número de pacientes internados e o número de dias no mesmo período. No mês de maio houve redução da capacidade operacional de 20 para 10 leitos. 4- Distribuição percentual de ocupação do PROIID de janeiro a dezembro/2009, Marília-SP. % de ocupação ,65 62,65 62,65 66,65 88,30 91,90 64,30 92,30 84,30 78,60 77,66 94,30 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Período de atendimento Fonte: Arquivo do PROIID O gráfico acima representa a distribuição do percentual entre o número de pacientes-dia e o número de leitos, obtendo a média anual de 77,50 no percentual de ocupação. Podemos observar que os meses de junho, agosto e dezembro se destacaram no total de ocupação percentual, sendo considerados valores excelentes para Internação Domiciliar. O gráfico seguinte demonstra a relação entre o número de pacientesdia e o número de dias durante o período de janeiro a dezembro/ Distribuição da média-diária de pacientes-dia no período de janeiro a abril/2009, Marília-SP.