UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CIMENTOS RESINOSOS RUBENS VALLEJOS FRANÇA

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1 El FS C tblioteca Setorl I C GS-0 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA RESTAURADORA CIMENTOS RESINOSOS RUBENS VALLEJOS FRANÇA ey 00 o Monografia apresentada à disciplina de Dentistica restauradora UFSC, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Dentistica Restauradora. Orientador: Professor Doutor Mauro Amaral Caldeira de Andrada FLORIANÓPOLIS, 2002

2 UPSC Serorial e CS 0 Dedico este trabalho aos meus pais pela amizade, pelos conselhos, pelo aprendizado de vida e, principalmente, pelo amor incondicional.

3 AGRADECIMENTOS Agradeço aos professores do curso de Especialização em Dentística restauradora, Luiz Narcizo Baratieri, Sylvio Monteiro Jr., Luis Clóvis C. Vieira, Luis Antônio Felipe, Mauro Caldeira de Andrada, Antônio Carlos Cardoso, Marcelo Chain e Rui Tavares pelas informações acrescentadas ao meu conhecimento técnico e cientifico, assim como agradeço a constante atenção, dedicação, interesse e amizade. Agradeço a Sra. Léa e ao Sr. Richard pelo zelo e pela atenção sempre dedicada. Agradeço ao Dr. Marcos Costa pelo estimulo e apoio que foram fundamentais para o desenvolvimento deste curso de Especialização. Agradeço ao Dr. Flávio Cunha pela colaboração no desenvolvimento deste trabalho. Agradeço aos meus colegas pela sinceridade, espirito fraternal e carinho com que me receberam e dividiram horas agradáveis durante nosso convívio. Agradeço ã minha família pelo eterno apoio e amor.

4 ÍNDICE INTRODUÇÃO 6 1 HISTÓRICO 8 2 COMPOSIÇAO E APRESENTAÇÃO DOS CIMENTOS RESINOSOS Reação de polimerização Espessura de película Resistência A abrasão Biocompatibilidade e sensibilidade pós-operatória Estética Viscosidade Radiopacidade Validade de uso 24 3 APLICAÇÕES CLINICAS Restauração metálica Restauração em porcelana Restaurações com resina composta indireta Restaurações com polímero de vidro (poliglass) 30 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS/CONCLUSÃO 32 BIBLIOGRAFIA 33

5 INTRODUÇÃO 0 procedimento restaurador adesivo tem como finalidade integrar as propriedades físicas do material A capacidade de unido com as estruturas dentárias, de modo a se aproximar das condições ideais, tanto funcionais quanto estéticas, exigidas pelo cirurgião-dentista e seus pacientes. Dentro dessa condição, as opções restauradoras indiretas utilizam como forma de unido entre o material restaurador (metálico, resinoso ou cerâmico) e o remanescente dental, uma substância facilmente adaptável As duas superfícies com função de unir e reter os substratos, denominada cimento. Na realidade o cimento odontológico vai preencher e selar o espaço microscópico existente entre as superfícies de contato, para assentamento do material restaurador A estrutura dental, decorrentes da característica rugosa dos dois substratos, impedindo assim a penetração do fluido oral e a invasão bacteriana. Atualmente o procedimento de unido e retenção das restaurações indiretas tern usado a tecnologia dos sistemas adesivos em combinação com os cimentos resinosos. Com o desenvolvimento constante da odontologia, toma-se de fundamental importância que o Cirurgião-Dentista procure se inteirar melhor de novas técnicas, novos materiais e suas precisas indicações. Por isso, para conhecer os Cimentos Resinosos é importante estar a par de vários aspectos, tais como composição, indicações e contra-indicações de uso, adaptação marginal, preparo das superfícies, micro infiltração, espessura da película, durabilidade,

6 7 biocompatibilidade, força de unido e resistência, estética, solubilidade e alguns outros itens relacionados a partir dessa revisão de literatura. Os Cimentos Resinosos tem hoje papel fundamental nos procedimentos restauradores indiretos, tanto na questão funcional quanto na questão estética. A sua utilização, em combinação com a tecnologia dos sistemas adesivos, tem gerado resultados que também serão descritos nesta revisão bibliográfica.

7 1 HISTÓRICO Os cimentos resinosos existem desde os anos 50 (Phillips, 1993) e foram os que mais evoluiram na última década (Garone Netto & Burger, 1998). No final da década de 70 houve uma melhora nas características das resinas compostas, de onde surgiu a opção de seu uso para cimentação. A espessura de pelicula até então não apresentava uma camada suficientemente fina devido a presença de partículas inorgânicas muito grandes. Com a diminuição do tamanho das partículas foi possível o desenvolvimento de um material que possuísse adequada espessura de película, favorecendo assim uma boa adaptação da peça a ser cimentada. A constituição química dos cimentos resinosos assemelha-se então A das resinas compostas restauradoras, porém, em diferentes proporções, o que confere consistência e resistência adequadas ao procedimento de cimentação (Belloti et al., 2000). As resinas como agente de fixação passaram a exercer um papel mais significativo quando foram utilizadas inicialmente em próteses adesivas como novas soluções estéticas, quando comparadas As técnicas tradicionais existentes. As próteses adesivas eram fixadas através de retentores metálicos, perfurados ou não, associados ao cimento resinoso.(rochette,1973; Livaditis, 1980; Thompson, 1983; Moon e Knapp, 1983; Simonsen et al., 1985 ). A indicação de cimentos resinosos aumentou consideravelmente nos últimos anos, possibilitando o procedimento de unido e retenção das restaurações indiretas como inlays e onlays, cerâmicos ou de resina composta, coroas e facetas cerâmicas, pontes e coroas metalo - cerâmicas, bem como a cimentação de pinos

8 9 intra radiculares.(ei-mowafy et al., 1997; Góes, 1998). Portanto, a associação de cimentos resinosos com os sistemas adesivos tornou possível a cimentação adesiva para todas as indicações. 0 atual estágio dos cimentos resinosos e sua constante evolução deve-se basicamente ao fato de serem compatíveis com os sistemas adesivos. Portanto, pode-se afirmar que paralelamente ao aprimoramento dos cimentos resinosos ocorreu também o desenvolvimento dos adesivos dentindrios. Atualmente dispomos dos adesivos de 4 e 5 geração onde o condicionamento ácido total realizado na dentina e no esmalte promove, juntamente com a utilização do "Primer" hidrofflico que penetra na dentina, a formação da Camada Híbrida, promovendo assim uma unido confidvel, reduzindo a micro infiltração e diminuindo a sensibilidade pós operatória.(goracci et al., 1995). Segundo White (1993), essa associação com os adesivos atuais promovem, além das características já citadas, aumento na retenção, capacidade de união ao esmalte e A. dentina, adesão a quase todos os materiais restauradores, espessura de película aceitável e tempo de trabalho compatível com uma boa cimentação. Ainda quanto aos adesivos dentindrios, a diversidade desses materiais tem caracterizado a promoção de uma odontologia que preserva as estruturas dentais, melhora a qualidade das restaurações e aperfeiçoa a estética.

9 2 COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS CIMENTOS RESINOSOS A composição da maioria dos atuais cimentos resinosos é similar àquela das resinas compostas usadas como material restaurador, na qual a base é o sistema monomérico Bis-GMA (Bisfenol A-metacrilato de glicidila) ou UEDMA (uretano dimetacrilato) em combinação com outros monômeros de menor peso molecular como o TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato). A adoção de grupamentos funcionais hidrófilos, nos quais estão incluídos os sistemas organofosfatados, hidroxietil metacrilato (HEMA) e 4-META (4- metacriloxietil trimelitano anidro), modificou a composição orgânica do cimento resinoso em relação As resinas compostas e, ainda, propiciou a possibilidade de unido com a superfície da dentina, que freqüentemente fica exposta na maioria dos dentes preparados. Concluindo a composição, a resina aglutinante é combinada com partículas cerâmicas e silica coloidal. As partículas inorgânicas se apresentam nas formas angulares, esféricas ou arredondadas, conteúdo em peso com variação entre 36 a 77% e diâmetro variável entre 10 e 15mg, dependendo do produto. Basicamente a composição é semelhante h resina composta. A diferença está no menor percentual volumétrico de partículas que é incorporado na resina aglutinante com o objetivo de adequar a viscosidade do material às condições especificas desejáveis para a função do cimento resinoso.(góes, 1998; Burger e Netto, 1996; Philips, 1993)

10 11 Com relação à apresentação os cimentos resinosos são fornecidos na forma de líquidos viscosos, duas pastas, pó e liquido. Nos materiais apresentados na forma de p6 e liquido, o conteúdo do p6 é geralmente formado com polímeros em pó e o peróxido de benzoila como iniciador. 0 liquido contém além da mistura do Bis-GMA e/ou outros monômeros dimetacrilatos, um amina ativadora da reação de polimerização. Alguns materiais trazem também na composição monômeros com grupos potencialmente adesivos, como fosfatos ou carboxilicos, similares àqueles encontrados nos agentes adesivos de dentina. Quando os cimentos são apresentados na forma de duas pastas, a composição monomérica e inorgânica é a mesma, apenas estão combinadas as duas pastas (Góes, 1998). Quanto ao tipo de carga, os cimentos apresentam-se com uma classificação de macroparticulas, microparticulas e híbridos. Como desejamos uma espessura de película cimentante pequena, não se empregam mais os com macroparticulas. Os cimentos resinosos com microparticulas contém SiO 2, TiO2 e ZrO 2 com tamanho médio de 0,04 gm. 0 conteúdo orgânico do cimento de microparticulas é usualmente de 46% a 48% em volume. São exemplos comerciais Microfil Pontic (Kulzer) e o Dual Cement (Vivadent). Os cimentos resinosos híbridos são também chamados de micro -híbridos devido a sua composição, constituindo a maioria das marcas comerciais. Igualmente As resinas compostas modernas, eles possuem microparticulas (SiO 2 0,04 gm) e partículas maiores de vidro de bário. Assim sendo, o tamanho médio das partículas inorgânicas dos cimentos resinosos híbridos varia de 0,6 a 2,4 gm e seu conteúdo em volume varia de 52% a 60% e em peso de 60% a 80%.(BURGER e NETTO, 1996) Valores semelhantes foram mostrados no "Reality Now" de Setembro de 1996, conforme podemos observar no quadro abaixo.

11 12 Composição de alguns Cimentos Resinosos Híbridos ("Reality Now -, 1996) Marco Comercial Fabricante Partículas inorgânicas gm Peso Volume Choice PVS Bisco 5,0 80% 67% Duo Cement Vivadent 0,5 72% Insure Cosmedent 1,5 75% 60% Lute-it Jen/Pentron 1,0 67% 54% Nexus Kerr 0,6 68% Twinlook Kulzr 0,7 65% Variolink Vivadent 0,7 74% 2.1 Reação de polimerização Conforme a reação de polimerização, os cimentos resinosos podem ser classificados em: auto-polimerizados, polimerizados pela emissão de luz visível e por reação química e pela luz visível (reação dupla). Nesta última categoria, os cimentos de cura "dual", monômeros foto-iniciadores, como as cetonas aromáticas (canforoquinona) e aminas promotoras da reação de polimerização, estão presentes como uma forma adicional ao sistema de iniciação da reação química. Os cimentos de ativação dupla ("dual") são preferidos nos procedimentos técnicos de cimentação de próteses porque conseguem rápida solidificação do cimento associados ao processo químico de polimerização desencadeado pela emissão de luz visível. 0 autor menciona ainda que as propriedades físicas dos cimentos resinosos sofrem influencia, além de outros fatores, do grau de conversão dos mon6meros em polímeros. Como nas resinas compostas, a conversão é incompleta, mesmo sob ótimas condições de polimerização. No caso dos cimentos resinosos, cuja polimerização é iniciada através da emissão da luz visível, é desejável 60 segundos de fotoativação. No entanto, a polimerização feita apenas pela ativação da luz visível não é suficiente para promover adequada polimerização em regiões mais profundas ou

12 13 onde a opacidade e espessura do material restaurador impede a transmissão da luz. Nestas situações são utilizados os cimentos que também possuem o sistema de auto-polimerização. A ação dos dois sistemas de ativação aumenta o grau de conversão dos monômeros em polímeros e melhora as propriedades físicas do cimento (Góes, 1998; EL-Mowafi et al, 1997; Phillips, 1993). Burger e Netto, 1998 mencionam ainda que a ativação química não permite que se controle o tempo de trabalho, entretanto apresenta uma polimerização com alto grau de conversão. Citam também que esta categoria de cimentos resinosos não são estéticos, destinando-se basicamente a cimentação de peças metálicas. Porém, devido a exigência estética caracterizada por algumas restaurações indiretas alguns fabricantes introduziram produtos que pudessem ser utilizados nesses casos, como por exemplo o Panavia TC (Tooth Color). Por outro lado os cimentos resinosos fotoativados estão indicados para cimentar facetas de porcelana ou de resina composta sem opaco. Nesse sistema podemos controlar o tempo de trabalho ajustando-se a faceta e removendo-se cuidadosamente os excessos para só então remover a polimerização. Outra vantagem é que as resinas fotoativadas apresentam estabilidade de cor superior a das ativadas quimicamente. A terceira forma de polimerização seria nos cimentos resinosos de dupla ativação, utilizados principalmente nos casos em que não se pode ter certeza que a luz alcançará todas as áreas da peça cimentada. Enquadra-se nessa situação coroas, Inlay/Onlay estéticas com espessuras de 2 mm ou mais, facetas com opaco e mesmo para peças metálicas quando não se dispõe de cimento resinoso ativado quimicamente. E importante salientar que a fotoativação deverá ser sempre executada mesmo em casos nos quais se tenha dúvida quanto a sua eficácia. Em um sistema dual a fotoativagdo do cimento resinoso é responsável por uma conversão maior dos monômeros e por aumento em mais de 44% da resistência ao desgaste. Pela vasta indicação de cimentação, a maioria dos cimentos resinosos é dual.

13 14 Abaixo estão relacionados marcas comerciais de cimentos resinosos ativados quimicamente, fotoativados e cimentos resinosos duais. Cimentos Resinosos Não-adesivos (Ativados Quimicamente) Marca comercial Fabricante ABC Vivadent All Bond C&B Lut. Comp. Bisco Ciment It C&B Jeneric/Pentron Comspan Opaque Dentsply Megabond H. J. Bosworth Nimetic Grip Espe Resiment Septodont Cimentos Resinosos Fotoativados Marca comercial Fabricante Enforce Dentsply Insure Cosmedent Lute-it Jeneric/Pentron Mirage FLC Vision Chamaleon Nexus Kerr Opal Luting Composite 3M Ultrabond Den-Mat 2.2 Espessura de película Embora não exista especificação para padronizar o valor máximo de espessura de película para os cimentos resinosos, a ISO 9917 recomenda 25 gm como valor máximo para obtenção de uma adequada adaptação de restaurações indiretas usando os cimentos tradicionais. Alguns dos cimentos resinosos tendem a mostrar altos valores de espessura de película. Produtos com Variolink II High e Low, Enforce e Duo-Link apresentam valores de espessura de película acima da especificação da ISO, enquanto que, os produtos Resin Cement e Opal luting cement apresentam espessura de película com valores inferiores. Essa diferença talvez esteja relacionada com o menor tamanho médio das partículas usadas nos materiais Resin Cement (0,61.tm) e Opal Luting Cement em comparação à média de 3[tm no tamanho das partículas usadas para os materiais Variolink II e Enforce. Os demais produtos, considerados cimentos resinosos híbridos, também seguem a mesma variação. A espessura da película dos cimentos resinosos é considerada um fator critico para as restaurações cerâmicas. Quando possui aproximadamente 10Own,

14 7 C 1PS C Dibllooeen Setoriai Cr além da desadaptação da restauração à estrutura do dente, também dificulta a distribuição de tensões de forma homogênea sobre a restauração e a torna mais susceptível A. fratura. Ainda, a maior espessura de película propicia maior absorção de fluidos orais e contribui para a expansão do cimento resinoso. Como conseqüência, a interface material restaurador -estrutura dental fica mais susceptivel ao desgaste e a pigmentação. Por outro lado, também existe um limite mil-limo de espessura suficiente para conferir resistência necessária ao conjunto dente material cimentante restauração sob cargas oclusais de mastigação. 0 fato da reconstrução dental envolver materiais restauradores rígidos e friáveis com diferentes módulos de Young e resiliências em relação aos tecidos dentais, contribui para a menor resistência à fratura do material restaurador quando a espessura de película do cimento resinoso não for suficiente para absorver as tensões provenientes dos esforços mastigat6rios (Góes, 1998; White & Yu,1993). Segundo Yu-Z et al. (1995), uma reduzida espessura de película de um cimento possibilitam correto assentamento de uma restauração e diminui as discrepâncias das suas margens, contribuindo para uma melhor adaptação da restauração. Reduz assim o acúmulo de placa, a doença periodontal e a dissolução de cimento. Os autores fizeram uma investigação sobre a influência do método de cimentagd-o relacionando com a espessura dos cimentos de policarboxilato, fosfato de zinco, ionõmero resinoso modificado, cimento resinoso e ionõmero de vidro. A menor espessura foi encontrada no cimento de policarboxilato com 7,4 micrômetros e a maior espessura foi medida no cimento resinoso, quando utilizado na forma estática. Esse valor encontrado no cimento resinoso foi significativamente diminuído com o uso de métodos dinâmicos de cimentação sendo o mais efetivo a utilização do ultra som, reduzindo assim a espessura de película. Quando da utilização deste método, o cimento resinoso em comparação aos demais materiais avaliados, foi o mais afetado.

15 16 Em um estudo onde foram avaliados 8 cimentos resinosos (Enforce, Rely X, Nexus e Panavia 21) por Beloti et al. (2000) foram encontrados os seguintes resultados: o material que obteve menor espessura de película foi o Panavia 21, sendo seguido pelo Rely X, Enforce e, finalmente, o material Nexus, que proporcionou o maior valor médio; mesmo com valores médios muito distantes entre os materiais que proporcionaram a menor (21,9 micrômetros) e a maior (34,9 micrômetros) espessura de película todos os materiais encontram-se dentro dos limites estabelecidos e aceitáveis pela ADA; no que diz respeito A espessura de película que proporcionam, todos os cimentos testados estão aptos a serem utilizados nos procedimentos restauradores protéticos. Os autores defendem ainda que uma adaptação não aceitável clinicamente não pode ser conseguida As custas de um determinado cimento, mesmo que seja um cimento resinoso. Acredita-se que a espessura de película em coroas poderá atingir até 1201um em função de existência de frestas (gaps) maiores. A maioria dos trabalhos que medem a espessura de película cimentante em restaurações de porcelana ultrapassa esses limite, e os sistemas CAD/CAM são os que apresentam frestas maiores com até 30011m. Alguns autores acreditam que os cimentos resinosos são capazes de vedar frestas maiores que 100Rm. A espessura de película depende de um fenômeno complexo que inclui fatores tais como a reologia do cimento, o tamanho da partícula, o desenho cavitário, a pressão hidráulica, a força aplicada na cimentaçã'o e outros, mas o que realmente decide é a fresta (gap) que a restauração indireta forma com o dente. 2.3 Resistência à abrasão Levando-se em consideração que sempre haverá uma espessura de película a cima de 100 p.m para inlays/ onlays estéticas, é importante avaliar a resistência A abrasão dos cimentos resinosos. Apesar dos cimentos resinosos serem resinas

16 17 compostas, não é possível afirmar que terão a mesma resistência à abrasão, pois apresentam porcentagem menor de partículas inorgânicas. Atualmente existe a preocupação em se adicionar o máximo possível de partículas inorgânicas ao cimento resinoso na tentativa melhorar seu desgaste sem, entretanto, aumentar demais sua viscosidade. Dentre os cimentos resinosos, os com microparticulas mostram-se mais resistentes à abrasão que os demais. A possível explicação está na relação do tamanho da partícula. Estes cimentos permitem uma espessura de película menor, produzindo então um coeficiente de fricção também reduzido, quando comparados aos outros tamanhos de partículas (micro-híbridas e híbridas). Esse fato minimiza a transferência de estresse na superfície do cimento, resultando em melhor resistência ao desgaste. Além disso os cimentos resinosos com microparticulas criam uma superfície lisa na regido abrasionada. Assim, essas partículas muito reduzidas não permitem a sua projeção na área abrasionada e conseqüentemente seu desprendimento da matriz orgânica, como ocorrem nos outros tamanhos de partículas. Outro fator a se considerar é o sistema de ativação dos cimentos resinosos. Nos cimentos do tipo dual, quando não se usa a fotoativação ou esta é deficiente, a abrasão aumenta. Isto ocorre devido a uma polimerização incompleta do material, resultando em uma maior absorção de água e conseqüente degradação do cimento resinoso, traduzindo-se em uma menor resistência à abrasão. Outra situação observada nos cimentos de dupla cura 6, que estes necessitam de espatulação, o que pode resultar na incorporação de bolhas e porosidades nos cimentos resinosos. 0 desgaste apresentado pelo cimento resinoso possui um padrão característico que, após determinado ponto, tende a estabilizar. Observando este padrão pode-se afirmar que o desgaste resultante não afeta de forma significativo o selamento marginal da restauração portanto, a implicação clinica desse acontecimento parece ser pequena associada também ao fato de que a

17 18 linha de cimento nunca deva coincidir com áreas de estresse oclusal, sendo submetidas apenas ao esforço do bolo alimentar. Em um estudo que avaliou a influencia da abrasão por escovação sob condições neutras e ácidas, Buchalla et al. (1999), concluíram que os cimentos resinosos sofrem menor alteração na linha de adesão, quando comparados aos cimentos de ionômero de vidro, aos cimentos carboxilatos, ao cimento de fosfato de zinco e a uma resina polidcida modificada. Estes materiais foram submetidos â. abrasão por escovação em solução com ph alternado, ora em situação neutra (ph=6,8), ora em solução ácida (ph=3,0). Os itens abordados nesse estudo têm relação direta com a integridade marginal das restaurações fixadas com cimentos resinosos. 2.4 Biocompatibilidade e sensibilidade pós-operatória Os cimentos resinosos apresentam poucos problemas biológicos. Casos de alergia tem sido relatados, especialmente quando sistemas adesivos de dentina são usados. 0 contato com a pele também deve ser evitado. Com relação à polpa dental, os problemas patológicos podem estar relacionados com a insuficiente polimerização, contração de polimerização e conseqüente processo de infiltração. Este tipo de problema parece ser menor com o emprego dos sistemas adesivos de dentina. No entanto, ainda não existem estudos de longa duração que confirmem este aspecto Góes (1998). De acordo com White et al. (1993) os cimentos resinosos devido a sua reduzida microinfiltração, podem diminuir significativamente a sensibilidade e patologia pulpar. Isso deve-se a propriedade do material adesivo de selar os tdbulos abertos com a formação de "plugs" pelos polímeros e co-polímeros resinosos. Importantes implicações biológicas ocorreram com a redução da permeabilidade, tais como: redução no desconforto do paciente de acordo com a teoria hidrodinâmica do mecanismo da dor; redução na penetração de bactérias

18 19 para o interior dos ttlbulos dentindrios circundantes à polpa diminuindo assim a ocorrência de patologias pulpares. Em recente estudo (Christensen, 2000) foi avaliada a sensibilidade Osoperatória associada ao uso de cimentos resinosos. Segundo o autor o acontecimento da sensibilidade dentária sempre esteve ligado à cimentação de restaurações indiretas. Menciona ainda que um relatório da Clinical Research Associates apontou dados relevantes: 37% dos pacientes avaliados manifestavam sensibilidade pós-operatória no 1 ano posterior à cimentação, ainda neste relato 11% dos pacientes necessitaram terapia endodõntica no mesmo período de avaliação. Apesar de não haver uma quantidade significativa de pesquisa controlada por ser difícil conduzir estudos em humanos no que tange à sensibilidade, o autor sugere algumas técnicas para prevenção da sensibilidade pós-operatória. A saber: - Utilizar adesivo na superfície do preparo antes de cimentar a restauração com cimento resinoso; - Aplicar adesivo logo após o preparo protético realizado, no momento da confecção do provisório; - Aplicar sobre o preparo, após condicionamento ácido, uma solução dessensibilizadora, por exemplo Gluma Desensitizer Kulzer ou Microprimer Danville. Segundo o autor esta é a técnica que tem maior índice de sucesso em restaurações indiretas (facetas de porcelana, inlays e onlays); - Usar cimentos que não requerem o uso do ácido convencional (Panavia 21); - Utilizar um cimento 4-META como C&B Metabond. Recentemente está sendo observado o Parke 11 4-META, cujos relatórios preliminares são otimistas. Ainda assim, persistindo a sensibilidade após a cimentação, é sugerido aguardar mais de 6 semanas para ver se ela se resolve por si mesma. Caso isso

19 20 não ocorra e a sensibilidade aumentar, temos que remover a coroa, colocando então uma restauração provisória com cimento de Óxido de Zinco-Eugenol ou ZOE por pelo menos 2 semanas. Finalmente, não sendo suficiente estes procedimentos como solução para a sensibilidade, parte-se para a endodontia. Provavelmente a razão para a existência da sensibilidade pós-operatória seja o fracasso no selamento dos ttibulos dentindrios que foram abertos pelo condicionamento ácido total. Um dos mais eficientes métodos de dessensiblização é deixar a camada de lama dentindria proveniente da preparação do dente impregnada com a aplicação de primer ácido. Segundo Mezzomo, Oppermann e Chiapinotto (1994), a adaptação cervical, textura de superfície e contorno da restauração adequados são fundamentais para que haja o mínimo de retenção de placa e, conseqüentemente uma adequada manutenção da saúde gengival. A justeza cervical por sua vez depende de vários fatores: preparos com convergências adequadas, lisura de superfície, ângulos arredondados e término cervical adequado, alivio interno dos retentores, características do cimento relativas ao tamanho das partículas, viscosidade, espessura de película do cimento e quantidade de material utilizada no ato da cimentação. 2.5 Estética A busca por uma estética melhor e mais natural, tanto por parte do profissional como dos pacientes, proporcionou o desenvolvimento e a evolução de técnicas e materiais utilizados para confecção de restaurações diretas e indiretas. 0 aprimoramento dos materiais não metálicos e o surgimento de técnicas laboratoriais mais acessíveis vêm permitindo a utilização, principalmente das cerâmicas como alternativas às restaurações metálicas convencionais. Paralelamente ao advento das restaurações estéticas indiretas, surgiram os cimentos resinosos, Beloti et al. (2000).

20 21 As resinas para fixação tem a propriedade de opacificar ou tornar a faceta mais clara ou escura se a cor não estiver correta. Estando correta, pode-se usar resina incolor. 0 teste deve ser feito com uma película de glicerina que, em determinados casos, acompanha o kit de cimentação. No entanto é importante salientar que o resultado final da cor é uma soma de fatores, tais como: a cor do substrato de cimentação, a cor da faceta e a cor de pigmentos do cimento resinoso utilizado (Mezzomo, 1994; Gomes & Albuquerque, 1996). A maior parte dos cimentos resinosos ativados quimicamente é branco opaco por serem destinados A cimentação de restaurações metálicas. Os cimentos resinosos universais apresentam uma única cor que tenta se adaptar As cores de todos os dentes, tais como o Scotchbond Resin Cement da 3M, CR Inlay Cement da Morita/Kuraray, Imperva Dual da Shofu, o Dual Cement da Vivadent e o Coltene Duo Cement da ColtenefWhaledent. Com o maior interesse pelas restaurações estéticas, foram introduzidos os cimentos resinosos com opções de cor, de modo a simular a linha de cimentação. A grande maioria dos cimentos resinosos estéticos possui a sua escala de cores baseada na escala "Vita", como por exemplo o Enforce (Dentsplay). Já o Variolink II (Vivadent) simplifica com 3 cores: branca, amarela e marrom, além de uma opaco e um transparente. 0 Opal Luting Composite da 3M apresenta um sistema que combina cores com 3 tipos de opacidade. Com muitos cimentos resinosos estéticos é possível realizar uma prova (Try-in) antes da cimentação, avaliando assim se a cor escolhida está correta. Vários fabricantes recomendam que se faça a prova com o próprio cimento resinoso do sistema fotoativado, evitando a incidência de luz para que não ocorra sua polimerização. Existem ainda algumas marcas comerciais que permitem a execução do "Try-in" sem que haja a polimerização do cimento resinoso pelas fontes de luz do consultório. 0 Adherence M5 Plus da Confi-Dental apresenta 4 seringas de cimentos resinosos que não se polimerizam (No Setting), em cores similares As

21 22 do sistema polimerizável apropriadas para o "Try-in". 0 uso apenas da pasta base do Enforce (Dentsplay) ou apenas da pasta B do opal (3M) também são utilizáveis para o "Try-in". Entretanto, por serem pastas resinosas, a sua remoção após essa prova é muito trabalhosa, sendo necessário o uso de álcool ou acetona para a limpeza da pega. Como sabemos, isto só é possível para facetas, inlays/onlays de porcelana, pois as resinas compostas são atacadas pelo álcool e pela acetona. Os melhores sistemas "Try-in" para cimentos resinosos são os apresentados em forma de gel A base de glicerina, pois são facilmente solúveis em água. Todos os sistemas "Try-in" acabam apresentando pequenas diferenças quanto A cor final do cimento sendo, entretanto, de grande valia naqueles casos em que o cimento resinoso tem papel decisivo na cor devido A grande translucidez da pega a ser cimentada. Podemos verificar que conforme a marca comercial do sistema "Try-in" as possibilidades de cor são diferentes, pois devem acompanhar o número de cores do próprio cimento resinoso. A estabilidade de cor dos cimentos resinosos varia de acordo com o sistema de ativação. Os cimentos resinosos foto ativados apresentam melhor estabilidade que os do tipo dual que incluem um sistema ativado quimicamente. As cores mais claras mancham mais rapidamente que as mais escuras, havendo também diferença entre as marcas comerciais. Geralmente, existe a tendência de um escurecimento do cimento resinoso e todos alteram sua cor original. Após a cimentação de uma restauração direta com cimento resinoso, devemos fazer recomendações ao paciente para evitar o manchamento precoce do agente cimentante. E sabido que nas primeiras 24 horas ocorre a maior parte de absorção de Agua das resinas compostas. Por isso, todos os agentes pigmentantes (alimentos corados, fumo, chá, café, refrigerantes do tipo cola e bebidas de álcool) devem ser evitados nesse período, prevenindo assim o comprometimento precoce da estética da restauração através do manchamento do cimento resinoso.

22 Viscosidade A resistência ao escoamento é conhecido como viscosidade. Esta propriedade nos cimentos resinosos está ligada â. capacidade de difusão, molhamento, penetração do adesivo no substrato poroso e adesão. Apesar da importância da escolha da viscosidade do agente cimentante, poucas são as marcas comerciais que permitem essa alternativa. 0 Variolink (Vivadent) e o Nexus (Kerr) são exemplos de cimentos que se apresentam com duas viscosidades, baixa e alta ("Low e High"), de acordo com o catalisador escolhido. Diante da necessidade de cimentar um inlay/onlay com adaptação inferior média (sistema CAD/CAM, por exemplo), necessitamos de um cimento resinoso de alta viscosidade ("High Viscosity") para que não escoe fazendo assim o papel de uma agente restaurador, preenchendo as amplas margens. No entanto, com uma peça indireta de ótima adaptação, podemos lançar mão de uma cimento resinoso mais fluido ("Low Viscosity"), de baixa viscosidade, onde o escoamento permitirá o adequado assentamento da restauração a ser cimentada. Existem ainda cimentos resinosos com viscosidade elevada, apropriados para a cimentação de pegas que apresentem grandes fendas. Trata-se do Sono- Cem (Espe) e do Variolink Ultra (Vivadent), em que indica-se o modo ultra som no ato da cimentação. Com a aplicação do vibrador ultrassônico a adaptação da pega a ser cimentada é facilitada sem que seja necessário o uso de força ou carga. Inicialmente o cimento torna-se fluido e, quando se interrompe o ultrasom, volta ao estado de maior viscosidade. Assim os excessos param de escoar, facilitando sua remoção e polimerização. Segundo alguns autores (Yu et al., 1995; Zhukovskye Settembrini, 1997) a cimentação ultrassônica é muito mais rápida e efetiva que a convencional. Alguns autores sugerem o uso de pontas de madeira da Dentatus PDS/MJ2 fixadas no aparelho de ultra-som, evitando danos

23 24 As restaurações a serem cimentadas, provenientes do atrito das mesmas com pontas metálicas. 2.7 Radiopacidade A radiopacidade dos cimentos resinosos deve ser igual ou maior que a do esmalte, afim de que possam ser visualizados em radiografias e principalmente para que seus excesso proximais sejam identificados, quando clinicamente isso não for possível. Para isso partículas inorgânicas radiopacas como vidro de bário, alumínio e boro, vidro de estrôncio, vidro de zircônia e fluoreto de itérbio são acrescidos aos cimentos. Todos os cimentos resinosos modernos são radiopacos, muito embora existam diferenças significativas em radiopacidade entre esses. Um exemplo de significância clinica da radiopacidade é na identificação de um fator irritativo, como um excesso proximal de cimento resinoso de baixa viscosidade já polimerizado. A visualização radiográfica deste fator permitirá sua remoção oportuna, mantendo a saúde periodontal. 2.8 Validade de uso Os cimentos resinosos podem se deteriorar antes da data de vencimento. Embora os fabricantes nos prometam uma vida longa aos produtos, a validade é sugerida sempre para condições ideais de armazenagem, o que pode não ocorrer. Como no Brasil é comum que as temperaturas oscilem além dos 30 C isto por si só diminui drasticamente a validade dos materiais resinosos, já que a temperatura ambiente recomendada para armazenagem dos mesmos é de 24 C. Muitas marcas comerciais recomendam estoca-los em geladeira á uma temperatura de 2 C a 8 C, prolongando a vida útil desses materiais. Salienta-se no entanto, que só será possível atingir o prazo de validade mantendo o produto refrigerado, enquanto o mesmo não estiver em uso. Faz-se necessário retirar o

24 UP tea betvi),. det cimento resinoso da geladeira pelo menos 30min antes de usa-lo para que este possa atingir a temperatura ambiente. Por fim é indispensável testar a polimerização do cimento escolhido antes do seu emprego. Sendo um cimento de cura dual, após a espatulação das pastas base catalisadora faz-se a foto ativação de uma metade objetivando sua polimerização imediata; a outra metade é guardada em ambiente escuro para que se possa observar a polimerização por reação química. É fundamental que se realize esse teste, pois os cimentos resinosos são muito sensíveis, e uma vez vencidos podem nos levar ao fracasso.

25 3 APLICAÇÕES CLÍNICAS As indicações de uso clínico dos cimentos resinosos aumentaram consideravelmente nos últimos anos. Eles são os materiais preferidos para fixação de Inlays e Onlays cerâmicos, restaurações de resinas indiretas, coroas de cerâmica, bem como facetas de porcelana. Tem seu uso indicado também para cimentação de pinos intra-radiculares, restaurações metálicas, pontes e coroas metalocerâmicas (El-Mowafy et al. 1997). Entretanto, a qualidade da unido na interface restauração estrutura dental está relacionado a vários fatores. Entre eles, a topografia da superfície interna do material restaurador que será fixada ao preparo dental, tem relevância direta no que diz respeito A retenção da prótese. Sendo assim existe a necessidade de criação de uma superfície rugosa através de tratamentos que propiciem a retenção micromecânica. Portanto, de acordo com o tipo de material, diferentes tratamentos são requeridos para otimizar a retenção mecânica e a resistência na interface substrato-cimento resinoso. 3.1 Restauração metálica Nas restaurações metálicas ou, nas restaurações em que a superfície interna for metálica, a retenção mecânica pode ser obtida através de condicionamento eletroquimico, químico ou jateamento com óxidos de alumínio, cuja granulação deve ser em média 50 micrômetros. Além disso a superfície a ser cimentada

26 27 deve estar suficientemente limpa para permitir o completo umedecimento e contato com o agente adesivo e cimento resinoso. Nas próteses adesivas as evidencias clinicas têm mostrado longevidade de apenas 4 anos e que as falhas ocorrem quase que exclusivamente na interface liga metálica- cimento resinoso. Provavelmente isso é causado pela fadiga provocada pela ação da flutuação térmica e, ainda, mostram que a maior limitação está na indicação do prazo e desenho do preparo dental. Yamashita e Yamani (1982) citados por Burger e Neto (1996) foram os percussores da técnica do jateamento com óxido de alumínio, que cria uma superfície com alta energia e promove uma limpeza, podendo aumentar em até 300% a unido da resina com o metal. Além da retenção mecânica, promove também a formação de uma camada de óxidos que possibilita uma unido química. 3.2 Restaurações de porcelana As restaurações cerâmicas são consideradas superiores as de compósitos por causa da sua qualidade estética, estabilidade na cor, acabamento superficial, resistência à abrasão e compatibilidade com o tecido gengival. Ainda, são estáveis quimicamente e têm coeficiente de expansão similar ao do esmalte dental. Quando são confeccionadas sobre material refratário a superfície interna é inerentemente rugosa por causa da ação do processo de jateamento usado para remover o material refratário. A aplicação do ácido fluoridrico à 10%, durante 2 a 4 min, aumenta a rugosidade da regido interna da restauração cerâmica pela remoção da fase cristalina e/ou vitria. 0 aumento da rugosidade na superfície melhora a retenção micro-mecânica, mas também reduz a resistência da porcelana às forças mastigat6rias. A aplicação de agente adesivo combinado com cimento resinoso penetra nas micro-retenções e elimina as fendas internas, reduzindo assim o potencial de fratura da restauração cerâmica. Por outro lado, a

27 28 ação do ácido fluoridrico por tempos mais longas produz extensa remoção das fases da porcelana e compromete a forma micro retentiva e a resistência da restauração cerâmica. 0 tratamento da superfície condicionada da cerâmica com o silano, pode formar ligações químicas entre a porcelana e o cimento resinoso, aumentando assim a resistência de unido na interface. Todavia, alguns problemas estão associados ao uso do silano, merecendo algumas considerações: a solução de silano deve ser nova; cuidados com a exposição do silano à umidade; na solução de silano contaminada, os radicais reagem entre si e o silano perde assim a habilidade de formar ligações químicas com a superfície da porcelana. Sendo assim, é necessário a manutenção do silano em frascos de vidro ou recipientes que impeçam o contato com a umidade. A condição de uso com silano pode ser observada pela sua translucidez. Caso esteja hidrolizada e os radicais reagiram entre si, a solução de silano se apresentará na cor leitoso e deve ser descartada. No caso das restaurações cerâmicas posteriores, somente os cimentos resinosos que possuem a reação de polimerização iniciada quimicamente e pela exposição A. luz visível ("dual") deveriam ser usados. Embora, na maioria desses cimentos a reação de polimerização ocorra em 3 min e exija rapidez na técnica de manipulação e assentamento da restauração, a principal vantagem está exatamente no processo da auto-polimerização do cimento nas regiões em que a luz visível não tem acesso por causa da espessura ou opacidade da porcelana. Entretanto após o assentamento da restauração e remoção dos excessos de cimento, é recomendado a aplicação da luz visível nas margens da restauração a fim de que se possa ativar os fotoiniciadores presentes no cimento e auxiliar no processo de reação de polimerização. Em se tratar da fixação de laminados de porcelana, o cimento resinoso selecionado deve possuir características que proporcione menor espessura de película para facilitar a adaptação do laminado A estrutura dental e requer cores

28 29 especificas para minimizar a aparência estética gerada pela translucidez da porcelana. Normalmente os laminados cerâmicos possuem espessura que varia entre 0,5 e 1,0 pm, e nesta condição, os cimentos resinosos ativados apenas pela emissão da luz visível vem sendo indicados. Entretanto, ainda que nesta espessura a porcelana limita a transmitância da luz visível em aproximadamente 60%. Isso Significa que o tempo de exposição da luz visível sobre o laminado de porcelana, recomendado pelo fabricante deverá ser aumentado para não comprometer o grau de polimerização do cimento e a resistência de unido na interface. A maior vantagem dos cimentos ativados pela luz visível está no tempo de trabalho que facilita a remoção de excessos de cimento antes da polimerização. El-Mowafy et al. (1997) avaliaram 8 cimentos resinosos de cura dual disponíveis no mercado (Adherence M5 Confi-Dental Products, Choice Bisco, Duolink Bisco, Enforce Dentsply/Caulk, Lute-It Jeneric/Pentron, Nexus Kerr USA, Resinomer Bisco e Variolink Vivadent). Concluíram que para 3 dos cimentos examinados (Adherence, Duolink e Variolink), onde somente a auto-polimerização foi utilizada, esta resultou em valores de dureza menores que 50% do que aqueles obtidos quando a cura dual foi utilizada. Relataram ainda que para muitos dos cimentos examinados, houve valores significativamente menores de dureza quando a espessura do Inlay cerâmico foi além de 3 mm. Por fim, o cimento Enforce mostrou valores mais altos de dureza quando as amostras foram somente auto-polimerizadas. Quando o Inlay cerâmico apresentou espessura de até 6 mm, confirmou-se novamente a melhor performance do Enforce. Segundo Mezzomo (1994) o tratamento de superfícies de porcelana deve ser feito afim de aumentar a unido do agente cimentante com a peça, consistindo na aplicação do ácido hidrofluoridrico à 10% durante 1 min, criando através, da corrosão, micro retenções mecânicas para a resina, e posteriormente deve ser

29 30 aplicado silano na superfície interna da restauração aumentando assim significativamente a força de unido entre a porcelana e a resina. Garber e Goldstein (1996), Porto e Gomes (1996) e Neto e Burger consideram que previamente ao ataque ácido supramencionado, é necessário fazer um micro jateamento com óxido de alumínio em pó de 50 micrômetros e uma pressão de 60 a 80 libras/pol, durante 4 a 6 segundos em casos onde se deseja aumentar as micro retenções. 3.3 Restaurações em resina composta indireta Baratieri (1995) considera necessário criar pequenas ranhuras na superfície interna da restauração, usando para tal ponta diamantada de granulação grossa, assim como Garber e Goldstein (1996) que consideram necessário tornar ácida a superfície interna para possibilitar a ligação entre o agente de cimentação e a restauração. No entanto, segundo Porto e Gomes (1996), o preparo das restaurações de resina composta no ato da fixação com o cimento resinoso, consiste no condicionamento da peça com ácido fosfórico a 37% durante 3 min para promover a limpeza da face externa. Feito a lavagem e a secagem, faz-se a aplicação do adesivo seguido do cimento resinoso dual. 3.4 Restaurações com polímero de vidro (poliglass) Recentemente foi introduzido no comércio odontológico um sistema restaurador indireto originário da combinação de partículas vitrias de silicato de Bário e silica coloidal distribuídos homogeneamente em uma matriz orgânica contendo monômeros multifuncionais, denominado polímero de vidro. Esta característica na composição propiciou maior grau de polimerização do material em relação aos compósitos tradicionais e similaridade com as propriedades

30 31 físicas e mecânicas da estrutura dental. Entretanto, restaurações feitas com esta classe de material tem se deslocado do preparo dental em situações clinicas devido a inadequada retenção apresentada na superfície interna após a confecção da restauração. Neste caso o tratamento mecânico da superfície através do jateamento com óxido de alumínio, limpeza e aplicação do cimento resinoso de reação dupla tem sido a forma recomendada para fixação da restauração.

31 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS - CONCLUSÃO Nenhum dos cimentos resinosos disponíveis estão livres de alguma deficiência clinica. Mesmo estando dentro das características requisitadas para uso clinico como biocompatibilidade, facilidade na manipulação, selamento satisfatório, propriedades retentivas e estabilidade clinica, as falhas são inevitáveis. No entanto, isso pode ser minimizado durante o procedimento de seleção e manipulação dos cimentos, seguindo critérios como: cuidados ao dispensar os componentes do cimento, promover uma mistura rápida e uniforme do cimento, evitar a contaminação do cimento, não movimentar a prótese durante o ato de fixação e cuidado com a remoção de excessos. Salienta-se ainda, fatores como desenho e execução do preparo dental, isolamento adequado, assentamento da restauração e acabamento das margens da mesma, que estão dentro do controle profissional. Estes itens também são importantes e determinantes para o sucesso do procedimento de manipulação e uso dos cimentos resinosos.

32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARATEERI, L. N. Prótese adesiva. In: BARATIERI, L. N. et al. Dentistica: procedimentos preventivos e rastauradores. 2. ed. Rio de Janeiro: Quintessence, P BELLOTI et al. Avaliação da espessura de película de cimentos resinosos. Jornal Brasileiro de Clinica & Estética em Odontologia. v. 4, n. 23, p , set./out BUCHALLA, W. et al. Brishing abrasion of luting cements under neutral and acidic conditions. n. 25, p , CHRISTENSEN, G. Resind cements and postoperative sensitivity. V. 131, p. 1197, 1199, August EL-MOWAFY, O. M.; MILENKOVIC, M. Retention of paraposts cemented with dentinbonded resin cements. Oper. Dent. Seattle, v. 19, n. 2, p , Fev EL-MOWAFY, O. M. et al. Retention of metalceramics crowns cemented with resin cements: effects of preparation taper and height. J. Prosthetic. Dent. St. Louis, 76, n. 5, p , Nov EL-MOWAFY, O. M. et al. Hardening of new Resin Cements Cured through a Ceramic Inlay. v. 24, n.1, p , GARBER, D. A.; GOLDSTEIN, R. Procedimentos de colocação (fixação). In:. Inlays e onlays de porcelana e resina composta. São Paulo: Quintessence, p GOES, M. F. de. Cimentos resinosos. Sao Paulo: Artes Médicas, p GOMES, J. C.; ALBUQUERQUE, R.C. Facetas estéticas. In: GOMES, J. C. et al. Odontologia estética. São Paulo: Artes médicas, p GORACCI, G. et al. Dentinal adhesive with composite restorations: a clinical and microestructural evaluation. Int. J. Prosthodont. Carol Stream, v. 8, n. 6, p , Ago LIVADITIS, G. J. Cast metal resin-bonded retainers for posteriors teeth. J. Am. Dent. Assoc. Chicago, v. 101, n. 6, p , Dec

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