INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MÉTODOS PARA OBTENÇÃO DE REGISTRO INTEROCLUSAL EM PRÓTESE FIXA E REMOVÍVEL REVISÃO DE LITERATURA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MÉTODOS PARA OBTENÇÃO DE REGISTRO INTEROCLUSAL EM PRÓTESE FIXA E REMOVÍVEL REVISÃO DE LITERATURA JANAÍNA MASSON FLORIANÓPOLIS SC

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MÉTODOS PARA OBTENÇÃO DE REGISTRO INTEROCLUSAL EM PRÓTESE FIXA E REMOVÍVEL REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao programa de Especialização em Prótese Dentária FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Florianópolis, como parte dos requisitos para obtenção de título de especialista. Professor Orientador: Joaquim Fachardo Andrade Junqueira Neto FLORIANÓPOLIS SC

3 O que mais preocupa não é o grito dos violentos, dos corruptos, dos desonestos, dos sem caráter, dos sem ética. O que mais preocupa é o silêncio dos bons. Martim Luther King

4 Dedico este trabalho a meus pais Rosito e Amélia Masson, que foram meus exemplos de humildade e caráter e a quem serei eternamente grata por tudo o que fizeram por mim. E à minha irmã Cláudia Regina Masson, que desde a infância esteve sempre ao meu lado, me ajudando a crescer como pessoa e como profissional.

5 AGRADECIMENTOS Á Deus agradeço por iluminar sempre meu caminho, pelas pessoas que colocou a minha volta e pelas oportunidades que tive em minha vida. Ao meu orientador professor Joaquim Fachardo Andrade Junqueira Neto agradeço pela contribuição com seus conhecimentos e sugestões ao longo da construção deste trabalho. Aos professores Silvio Teodoro de Carvalho e Ronaldo de Sousa Ruela, agradeço pela dedicação prestada ao ensino. Agradeço também a Sylvia Leal, Pâmela Jerusa Betti, Christian Ravel dos Santos, Rafael Falchetti, Karine Flores e em especial a Leandro Magri, mais do que colegas, grandes amigos que estiveram durante esses dois anos ao meu lado, ouvindo, dividindo, orientando e ajudando nas inúmeras atividades realizadas ao longo do curso.

6 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO RESTROSPECTIVA DE LITERATURA DISCUSSÃO Registro interoclusal em relação cêntrica Registro interoclusal em relação de oclusão cêntrica Registro interoclusal em máxima intercuspidação habitual Registros interoclusais em próteses removíveis (parciais e totais) CONCLUSÂO 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30

7 RESUMO A transferência do relacionamento dos modelos de trabalho ou estudo para os articuladores é uma etapa importante na reabilitação oral. A relação maxilomandibular reproduzida deve apresentar fidelidade em comparação com a verificada em boca. Na maioria das situações clínicas a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) é a relação maxilo-mandibular de eleição. Quando esta posição for facilmente detectável e precisa através da simples interposição dos modelos, a confecção de um registro interoclusal pode ser desnecessária. Quando a Relação Cêntrica (RC) ou a Relação de Oclusão Cêntrica (ROC) forem utilizadas, o uso dos registros interoclusais será de extrema importância. Vários são os materiais que podem ser utilizados na confecção desses registros: cera, cera com reforço, resina acrílica, poliéter, siliconas. A escolha da técnica e material a serem utilizados não poderá provocar alteração das relações intermaxilares do paciente, para que seja possível a execução com segurança do planejamento e da confecção laboratorial de próteses duradouras com o menor número possível de ajustes intra-orais. Palavras-Chave: articulador; registro interoclusal; relação maxilo-mandibular.

8 ABSTRACT The transfer of the relationship of work or study models for the articulators is an important step in oral rehabilitation. The relationship maxillo-mandibular must be reproduced faithfully compared with the observed in mouth. In most clinical situations the Maximum Habitual Intercuspation (MHI) is the relationship maxillo-mandibular of election. When this position is easily detectable and accurately by simply interposition the models, the construction of an interocclusal record may be unnecessary. When the Relationship Centric (RC) or the Relationship of Centric Occlusion (ROC) is used, the use of interocclusal record will be of extreme importance. There are several materials that can be used in making these records: wax, wax with reinforcement, acrylic resin, polyether, silicone. The choice of technique and material to be used can not change the intermaxillary relations of the patient, making possible implement with safely the planning and construction of prostheses laboratory durable with the fewest adjustments to intra-oral. Key Words: articulator; interocclusal record, relationship maxillo-mandibular

9 1. INTRODUÇÃO O registro interoclusal é a fixação do relacionamento entre maxila e mandíbula, obtido por meio de qualquer dispositivo que possa transferir este relacionamento da boca do paciente para os modelos de trabalho ou de estudo, fixando-os para tal fim quando da montagem destes no articulador. A fixação mais precisa possível deste relacionamento é um passo importante para a reabilitação oral, pois os dados obtidos através dela serão transferidos para o articulador, no qual serão realizados os procedimentos protéticos laboratoriais ou o estudo da dinâmica oclusal do paciente. O correto registro das relações maxilo-mandibulares, seja na posição de Relação Cêntrica, Relação de Oclusão Cêntrica ou Máxima Intercuspidação Habitual e a montagem dos modelos em articulador semi ou totalmente ajustável constitui a base do tratamento em reabilitação oral. A etapa de montagem dos modelos de estudo ou de trabalho no articulador é uma das que deve ser realizada com muito cuidado, pois nesse momento estamos transferindo para um instrumento as relações oclusais do paciente e são nessas condições simuladas que um enceramento prévio de diagnóstico e as restaurações temporárias ou definitivas serão confeccionadas para desempenhar suas funções em harmonia com o sistema estomatognático. Para que estas relações oclusais sejam transferidas com a máxima fidelidade possível é necessária a utilização de registros interoclusais precisos, pois estes determinarão no articulador a forma como os arcos se relacionam durante a dinâmica oclusal do paciente. Buscando a transferência correta das relações intermaxilares muitos são os materiais que já foram utilizados na confecção dos registros interoclusais: cera, cera com reforço, pasta zinco enólica livre de eugenol, pasta zinco enólica eugenol,resina acrílica autopolimerizável, gesso, poliéter, siliconas de condensação e adição. Diante de tantas variáveis, e tendo em vista se tratar de um assunto onde muitas pesquisas poderão ser realizadas este trabalho traz uma revisão de literatura sobre os métodos mais utilizados para o registro interoclusal em próteses fixas e removíveis.

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11 2. PROPOSIÇÃO Neste trabalho propôs-se realizar um estudo através de uma revisão de literatura sobre os métodos utilizados para a obtenção do registro interoclusal em próteses fixas e removíveis, na intenção de estimular em quem o vir a ler o aprimoramento técnico e científico neste tema.

12 3. RETROSPECTIVA DE LITERATURA Para Shillingburg et al. (2007), quanto mais precisa a localização do Eixo terminal de Rotação (ETR) no momento da montagem do arco facial, mais precisa será a transferência dos modelos de estudo ou trabalho para o articulador semi-ajustável. Porém, a colocação dos modelos em articulador semi-ajustável com pequenas diferenças de distância dos côndilos, através do uso de um Eixo Terminal de Rotação aproximado, produzirá um erro de pequeníssima magnitude. Shillingburg et al. em 2007, afirmaram ainda, que a montagem de modelos para restauração de pequena parte da oclusão em geral é realizada com os dentes na posição de máxima intercuspidação. Mas, quando os modelos são articulados para restauração de uma parte significativa da oclusão, isso poderá ser feito com os côndilos na posição de Relação Cêntrica. Para tomada do registro interoclusal, em Relação Cêntrica, Shillingburg et al. (2007), preconizaram o uso de desprogramador anterior (JIG de Lucia ou tiras de Long) com cera rosa reforçada com pasta de óxido de zinco e eugenol e /ou ALUWAX (cera para mordida e impressão). Shillinburg et al. (2007), Santiago et al. (2002), Pagnano et al. (2000) e Matsumoto et al. (1996), afirmaram que a indicação do registro interoclusal em relação cêntrica é para montagem no articulador dos modelos de estudo. Para Kliemann e Oliveira (2006), na confecção de uma prótese parcial removível, o registro das relações maxilo-mandibulares é um passo importante para a montagem correta dos dentes em cera. Para esses autores é frequente o uso de um rodete de cera volumoso na tomada destas relações. Este volume causa desconforto ao paciente pelas informações proprioceptivas transmitidas, além de um posicionamento incorreto da língua e da mandíbula para os casos inferiores. Para os casos superiores, o principal inconveniente além do volume é a tendência ao deslocamento do rodete pelo peso. Kliemann e Oliveira (2006) afirmaram ainda que, as características essenciais que o rodete de cera para tomada da relação intermaxilar em prótese parcial removível deve apresentar, são: forma e volume que não

13 interfiram com a língua e a bochecha do paciente; e altura suficiente para registrar apenas as pontas de cúspides dos dentes antagonistas. Para Telles et al. (2004) no caso de edentados, além da manutenção da Relação Cêntrica, o material de registro interoclusal deve manter a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e, por esta razão deve apresentar rigidez. Geralmente são utilizados para tomada das relações intermaxilares destes casos, planos de cera sobre base de prova construída em resina acrílica autopolimerizável. Mas o registro interoclusal também pode ser obtido com um elastômero rígido como o poliéter. Para Campos et al. (2003) o objetivo da montagem dos modelos no articulador é transferir os movimentos mandibulares da cabeça do paciente para o articulador semi - ajustável de forma a permitir que a prótese construída venha a se integrar ao sistema mastigatório sem interferir em suas funções. Para isso, procedemos primeiramente à montagem do modelo superior, relacionando-o ao eixo de rotação do articulador, da mesma forma que a arcada superior se relaciona com o eixo de rotação da mandíbula na cabeça do paciente. O modelo superior é montado através da utilização do arco facial, que transfere tridimensionalmente a posição da arcada do paciente para o articulador semi-ajustável. A transferência da posição desta arcada em relação ao eixo de rotação da mandíbula permite a reprodução do arco de fechamento da mandíbula no articulador quando os dentes buscam a posição de máxima intercuspidação. Campos et al. ainda em 2003 afirmaram que quando há estabilidade em máxima intercuspidação é preferível que os modelos sejam montados sem a interposição de materiais para registro de mordida, para que estes, com as alterações dimensionais intrínsecas do material não modifiquem as relações interoclusais. Campos et al. (2003) disseram também que quando a quantidade e distribuição dos dentes na arcada permitir que os modelos se relacionem de forma estável, o mínimo de material deve ser interposto entre os dentes para o registro de mordida. Se o material de registro selecionado for cera rosa, por exemplo, esta deve ser cortada em apenas uma lâmina e deve registrar a máxima intercuspidação de forma a perfurar a lâmina de cera e permitir que haja contato entre os dentes de gesso na hora da montagem no articulador.

14 Para os autores, o material de registro, principalmente quando usado sem o contato entre os dentes de gesso, sofre alterações dimensionais, podendo induzir a uma mudança na posição de máxima intercuspidação habitual. Campos et al. (2003) disseram ainda que a utilização de registros de cera em várias camadas induz a erros de montagem e consequentemente resultam em próteses que não se harmonizam com a oclusão na boca do paciente. Kiffer et al. (2002) expuseram que o registro interoclusal constitui a transferência da relação intermaxilar do paciente de modo mais fiel possível para o articulador semi ajustável para que patologias oclusais sejam diagnosticadas e trabalhos protéticos confeccionados. Santiago et al. (2002-a) afirmaram que os registros interoclusais são artefatos confeccionados com a finalidade de registrar e transferir para o articulador a relação vertical e horizontal da mandíbula quando esta oclui contra a maxila. São normalmente utilizados para montar modelos de trabalho em um articulador semi-ajustável, podendo também ser utilizados para manter a relação adequada entre mandíbula e maxila quando os modelos de estudo estão sendo montados em posição de relação cêntrica. Santiago et al. (2002-a) afirmaram ainda que para uma transferência fiel das relações oclusais é necessário à utilização de registros interoclusais que determinem a forma como os arcos dentários se relacionam durante a oclusão do paciente. Sendo importante conhecer quais relações maxilomandibulares podem ser transferidas ao articulador, quando os registros interoclusais serão necessários para determinar essas relações e como realizálos para compensar as limitações minimizando erros. Também em estudo de 2002-a, Santiago et al. afirmaram que para confeccionar um registro interoclusal que desempenhe seu papel de forma precisa os conceitos de Eixo Terminal de Rotação (ETR) e de Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) precisam ser entendidos. Os autores conceituam Eixo Terminal de Rotação como um eixo horizontal imaginário que atravessa os côndilos mandibulares e sobre o qual, estes giram para executar os movimentos de rotação. Todo e qualquer movimento mandibular inicia sua trajetória a partir desta posição e sobre esse eixo.

15 Para Santiago et al. (2002-a) o Eixo Terminal de Rotação transferido para o articulador semi-ajustável através do arco facial não corresponde ao eixo real de rotação presente nos côndilos. Assim, podem ocorrer diferenças entre os arcos de abertura e fechamento do articulador e da mandíbula que influenciarão diretamente no posicionamento dos trabalhos protéticos confeccionados. Para os autores, essa limitação deve ser compensada através do registro interoclusal preciso da dimensão vertical de oclusão do paciente. Ainda seguindo Santiago et al. (2002-b), para que façamos o registro interoclusal em relação cêntrica, normalmente é utilizado um anteparo anterior de resina acrílica (JIG de Lucia) ou tiras de acetato (tiras de Long) para estabilizar a mandíbula. Após esta estabilização o espaço entre os dentes posteriores deve ser preenchido com um material que registre as edentações dos dentes antagônicos, o que ajudará na fixação do modelo inferior ao articulador. Devido ao seu baixo custo, o material mais utilizado para essa finalidade é a cera, porém, existem materiais a base de poliéter e polivinilsiloxano que apresentam características específicas e desejadas na confecção de um registro. Também em seu estudo de 2002-b, Santiago et al. afirmaram que quando o registro interoclusal em relação cêntrica para a montagem em articulador semi-ajustável dos modelos de estudo for confeccionado em cera, dois erros podem ser embutidos, já que o uso do arco facial permite apenas uma medida aproximada do eixo terminal de rotação e a cera muitas vezes por não se encontrar devidamente plastificada aumenta a dimensão vertical de oclusão. Em seu estudo de 2002-b, Santiago et al. disseram também que reconstruções protéticas podem ser realizadas no articulador semi-ajustável reproduzindo a posição de fechamento habitual, onde ocorre o maior número de contatos bilaterais e simultâneos. Para os autores o registro interoclusal nesta posição deverá ser utilizado em trabalhos protéticos onde poucos dentes posteriores serão preparados e o padrão oclusal possa ser mantido pelos não preparados. Segundo informações de Santiago et al. (2002-b), na maioria das vezes a montagem dos modelos de trabalho no articulador semi-ajustável é tão simples e eficaz que não há necessidade de confecção de registros

16 interoclusais. Quando o modelo superior e inferior puderem ser acoplados manualmente sem interferências ou básculas, mantendo-se estáveis não há necessidade de nenhum tipo de material interposto entre os mesmos. Ainda em 2002-b, Santiago et al. afirmaram que o registro interoclusal será necessário apenas nos casos onde os dentes posteriores preparados forem importantes para manter a estabilidade entre os modelos. Para Santiago et al. (2002-b), o registro interoclusal em Relação de Oclusão Cêntrica poderá ser utilizado nos planejamentos protéticos extensos, onde não há uma relação oclusal estável entre os arcos, principalmente devido a grandes perdas de dentes posteriores ou quando pelo menos uma arcada completa for reconstituída proteticamente. Segundo os autores uma técnica simples para esse tipo de registro é a utilização de casquetes de resina acrílica confeccionados no modelo de trabalho. Seguindo explicação de Dekon et al. (2002), é unânime entre os autores que a Relação Cêntrica é uma posição de suma importância para o diagnóstico e tratamento em Reabilitação Oral. Em estudo realizado em 2002, Dekon et al. analisaram a precisão de transferência da posição de Relação Cêntrica (RC) e Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) de modelos de gesso inferiores montados em articuladores semi ajustáveis na posição de relação cêntrica, comparando 2 técnicas e 3 materiais utilizados para registros intermaxilares. As técnicas utilizadas para a obtenção da posição de relação cêntrica foram à técnica de manipulação bilateral de Dawson associada à guia de interferência anterior (JIG) e; a utilização de Leafe Gauge, confeccionadas através de tiras de acetato. Os materiais de registro interoclusal utilizados na transferência dos modelos para o articulador semi-ajustável foram: registro em silicone, registro em cera reforçada (ALLUWAX) e registro em cera número 9 reforçada com resina acrílica autopolimerizável (Duralay). A análise estatística não mostrou diferenças significantes entre as técnicas utilizadas, porém, o uso da cera número 9 reforçada com resina acrílica autopolimerizável (Duralay) foi o material de registro com comportamento mais estável nas duas técnicas. Dekon et al. em seu estudo de 2002, concluiram que os materiais de registro devem ser precisos, ou seja, ter uma alteração dimensional mínima, reproduzir fielmente as faces dos dentes, ser de fácil manipulação e

17 econômicos. Para os autores, a maior regularidade da cera rosa número 9 reforçada com resina acrílica autopolimerizável (Duralay), deve-se à estabilidade dimensional do reforço de resina acrílica. Dessa forma, dificilmente altera-se a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) do paciente, o que permite uma melhor estabilidade dos modelos para sua posterior montagem no articulador semi-ajustável. Para Nishioka et al. (2001), o registro interoclusal é o relacionamento entre maxila e mandíbula, obtido através de qualquer dispositivo que possa ser transferido da boca do paciente para os modelos de trabalho ou estudo. Conforme Mazzeto et al. (2001), materiais como gesso, pasta zinco enólica, resina acrílica autopolimerizável, elástomeros e bases pré-formadas (placa de resina acrílica autopolimerizável + cera) também podem ser utilizados no registro da Relação Cêntrica de acordo com a situação clínica encontrada. Mazzeto et al. ainda em 2001 afirmaram que o silicone é um material à base de borracha que permite um método de registro rápido e seguro do espaço criado entre os dentes de oposição. Para os autores, o elástomero proporciona um bom registro interoclusal com excelente reprodutibilidade e pequenas alterações dimensionais. Conforme Mazzeto et al. (2001), o material mais comumente utilizado para o registro da Relação Cêntrica é a cera, por ser um produto de baixo custo e de fácil utilização. Ainda em 2001, Mazzeto et al. afirmaram que a utilização de grande número de materiais e técnicas vem sendo propostas para o registro da Relação Cêntrica. Esses estão sendo constantemente testados, e estão fundamentados nos conhecimentos adquiridos sobre o sistema estomatognático e materiais utilizados para registro. Keyf et al., em estudo realizado em 2001, propuseram que a resistência à compressão dos materiais utilizados para registro interoclusal durante a montagem no articulador é muito importante, pois qualquer deformação poderá causar relações incorretas. Os autores avaliaram três materiais para registro interoclusal normalmente utilizados pelo cirurgião dentista: silicona de condensação, cera e polivilsiloxano quando submetidos a uma força de 25 N em diferentes espessuras (2 mm, 5mm, 10mm e 20 mm). Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante

18 entre os grupos cuja espessura era 5 mm, concluindo que os registros interoclusais devem ser realizados com espessura mínima. Baratieri et al. (2001) afirmaram que a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) é a distância entre pontos localizados na face superior e inferior do paciente, como por exemplo, a distância compreendida da ponta do nariz à ponta do mento quando os dentes estão ocluídos. Afirmaram ainda, que a Relação de Oclusão Cêntrica é a posição maxilo-mandibular em que a Relação Cêntrica é coincidente com a Máxima Intercuspidação. Ainda segundo Baratieri et al. (2001), a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) representa a posição mais fechada entre mandíbula e maxila quando os dentes estão presentes, estando os côndilos fora da relação cêntrica. É uma posição mutável, que pode ser alterada por qualquer interferência oclusal. Para Mezzomo et al. (2001), a montagem dos modelos em articulador semi-ajustável em Relação Cêntrica é utilizada sistematicamente para modelos de diagnóstico, elaboração de placas oclusais e de próteses de média e grande extensões. O registro interoclusal nestes casos deve ser realizado com o mínimo espaço possível entre os dentes superiores e inferiores para compensar a limitação do arco facial que não fornece com precisão absoluta o verdadeiro arco de fechamento. A técnica mais utilizada para esse propósito é a manipulação bilateral proposta por DAWSON, auxiliada pelo uso conjunto de desprogramadores oclusais conhecidos como JIG de Lucia ou de espaçadores (tiras de Long ). Em 2001, Mezzomo et al. afirmaram que o registro interoclusal, em Relação Cêntrica é realizado com os dentes ligeiramente afastados, isto é, imediatamente antes do primeiro contato oclusal. Assim, o espaço existente entre os dentes deve ser preenchido com algum material, os autores preconizaram o uso de placa de cera rosa número 7 ou 9. Com o anteparo anterior posicionado em boca, a cera deve ser plastificada e posicionada sobre os dentes do arco dentário superior. Manipula-se a mandíbula em relação cêntrica, fechando-a até que os incisivos inferiores toquem o anteparo anterior ao mesmo tempo em que os dentes posteriores criem edentações na placa de cera plastificada, permitindo o relacionamento posterior dos modelos. Após a remoção da boca, a espessura da placa de cera deve ser avaliada. Na área

19 correspondente ao primeiro contato dental, a cera deve estar transparente, porém sem perfurações. Caso esteja perfurada, é evidencia de contato dental, o que é indesejável e a operação deverá ser repetida. Mezzomo et al., ainda em 2001, afirmaram que a montagem de modelos de trabalho em Máxima Intercuspidação Habitual é específica para prótese unitárias ou aparelhos de pequena extensão. Havendo um número de dentes suficiente para conferir estabilidade, não há necessidade de nenhum tipo de registro interoclusal. O modelo inferior é estabilizado contra o superior em Máxima Intercuspidação Habitual e na Dimensão Vertical de Oclusão. Na ausência de estabilidade, decorrente geralmente do preparo dos últimos molares, mesmo montando em Máxima Intercuspidação Habitual, há necessidade do uso de algum artifício que confira estabilidade aos modelos. O recurso usado é a placa articular elaborada de acordo com as características individuais de cada arco dentário. Para Mezzomo et al. (2001), uma forma usual de se proceder o registro interoclusal em Máxima Intercuspidação Habitual, é utilizar casquetes de resina acrílica quimicamente ativada confeccionados diretamente sobre os troquéis dos dentes preparados. Aplica-se uma porção de resina acrílica sobre a face oclusal destes casquetes, pedindo para o paciente ocluir em Máxima Intercuspidação Habitual, os dentes antagonistas provocarão edentações sobre a resina acrílica. O número de casquetes a ser utilizado depende da extensão da prótese. Deve ser um número mínimo suficiente, capaz de prover estabilidade oclusal na relação dos modelos. Em reabilitações extensas, este tipo de registro é feito na Dimensão Vertical de Oclusão e em Relação Cêntrica. Os autores afirmaram ainda, que a mesma técnica pode ser utilizada com a infra-estrutura metálica da prótese, através da remontagem, em que resina acrílica quimicamente ativada é aplicada sobre a face oclusal da estrutura metálica. Mezzomo et al. (2001) disseram ainda que em arcos parcialmente desdentados com presença de dentes anteriores a montagem em Relação Cêntrica também se vale de técnicas que usam um dispositivo de parada anterior, como JIG ou lâminas de Long, para o registro das relações intermaxilares. Nas situações em que o arco parcialmente desdentado apresenta ausência de dentes anteriores, está indicado o uso de um JIG lateral

20 confeccionado no dente superior posterior mais anterior contra seu antagonista. A confecção bilateral desse dispositivo favorece a estabilização mandibular. Para a tomada do registro interoclusal há necessidade de associar com placa de cera ou placa articular cobrindo os dentes posteriores ao JIG. Conforme Caracas et al. (2000), o uso correto da Máxima Intercuspidação Habitual se faz quando os padrões reflexos de adaptação já estabelecidos dão condições funcionais favoráveis ao sistema onde há ausência de sinais e sintomas de disfunção crânio-mandibular. Pagnano et al. (2000), demonstraram que a reabilitação oral envolve uma seqüência de etapas que precisam ser realizadas de maneira altamente criteriosa. Os resultados clínicos estão condicionados à reprodução exata do relacionamento intermaxilar no articulador, sendo altamente relevante o papel desempenhado pelos registros interoclusais na reabilitação oral. Para Pagnano et al. (2000) a escolha do material e da técnica a ser utilizada são de extrema importância para a obtenção de registros interoclusais precisos. Pagnano et al. (2000) avaliaram quatro materiais comumente utilizados no registro interoclusal em relação cêntrica para comparar qual material ou combinações de materiais forneceria resultados mais precisos na montagem do articulador. Os materiais avaliados foram: cera, cera acrescida de óxido de zinco eugenol, cera acrescida de resina acrílica autopolimerizável (Duralay) e silicona de condensação (pesada). Os resultados obtidos mostraram que tanto a cera como a silicona de condensação não apresentaram segurança ao clínico para o fornecimento de um registro correto. A combinação da cera com materiais rígidos como o óxido de zinco eugenol melhorou a resistência à pressão do registro. A melhor precisão foi encontrada no uso do registro realizado com cera acrescida de resina acrílica autopolimerizável (Duralay). Em outro estudo também realizado em 2000, Pagnano et al. analisaram os principais materiais ou combinações de materiais utilizados na clínica para obtenção de registros interoclusais nos casos classe I de Kennedy: base de resina acrílica autopolimerizável + cera; base de resina acrílica autopolimerizável + cera+ pasta zinco enólica; base de resina acrílica autopolimerizável + cera + resina Duralay; silicona de condensação (pesada) e placa de resina acrílica autopolimerizável + hidrocolóide irreversível. Os

21 resultados obtidos demonstraram que a silicona de condensação apresentou as maiores diferenças em relação às medidas obtidas pela articulação manual dos modelos e a combinação de resina acrílica autopolimerizável + cera apresentou as menores diferenças. Para os autores, quando se trata de amplos espaços desdentados, especificadamente extremidades livres posterior, a obtenção do registro interoclusal torna-se mais complexa, com maior risco de distorção devido às diferentes características físicas da mucosa alveolar e do ligamento periodontal.. Pagnano et al. (2000) afirmaram ainda, que para se obter um bom registro interoclusal os materiais utilizados devem apresentar as seguintes características; baixa viscosidade, baixa resistência ao fechamento mandibular, não adesão aos dentes, plasticidade, tempo de trabalho adequado, rigidez após a presa, precisão de detalhes, estabilidade dimensional, fácil manuseio, aceitação por parte do paciente, e baixo custo. Segundo Pegoraro et al., (2000), quando se realiza a montagem dos modelos em articuladores, tem-se como objetivo a reprodução do relacionamento oclusal do paciente com duas finalidades: a) estudo da oclusão, no caso de patologias oclusais e planejamento para confecção de próteses; b) confecção de próteses fixas, totais, removíveis ou aparelhos interoclusais (placas). Em ambos os casos, o objetivo principal é a reprodução o mais fiel possível das posições estáticas e dinâmicas da mandíbula em relação à maxila. Conforme Pegoraro et al. (2000), o primeiro passo antes do registro interoclusal para a confecção de um trabalho é a definição da posição maxilomandibular a ser utilizada Máxima (Intercuspidação Habitual ou Relação Cêntrica), e que o fator fundamental na seleção desta posição é a estabilidade oclusal. Ainda em 2000, Pegoraro et al. afirmaram também que durante a confecção de próteses fixas ou elementos unitários e na presença de estabilidade oclusal, opta-se como posição intermaxilar a manutenção da Máxima Intercuspidação Habitual. Nesta situação o melhor registro interoclusal é aquele que não precisa ser feito. O relacionamento dos modelos é realizado diretamente um contra o outro. O modelo superior é montado de forma usual com o auxílio do arco facial, e o inferior intercuspidado manualmente contra o

22 superior. Para os autores, a falta de registro é a melhor forma de se montar os modelos seguramente na Dimensão Vertical De Oclusão correta, compensando-se a limitação do registro do eixo de rotação transferido pelo Articulador semi-ajustável. Quando uma prótese fixa estiver sendo construída em um quadrante bucal e o outro apresentar-se pouco estável, o registro Interoclusal será necessário para estabilizar os modelos durante sua montagem no articulador semi-ajustável. (Pegoraro et al. (2000)). Para Pegoraro et al. (2000), a melhor forma de se realizar esse registro é com casquetes de resina acrílica quimicamente ativada (Duralay) confeccionados diretamente sobre o modelo de trabalho, somente sobre os dentes preparados, sem atingir a área cervical do preparo e, com a superfície oclusal apresentando espaço mínimo suficiente entre este e o dente antagonista, para que uma pequena quantidade de resina acrílica seja aplicada sobre a face oclusal do casquete a fim de registrar a ponta de cúspide do dente antagonista. A mesma técnica de registro interoclusal com o uso de casquetes de resina acrílica deve ser empregada na construção de prótese fixas bilaterais e reabilitações oclusais extensas, porém nestes casos a posição intermaxilar de escolha deverá ser a Relação De Oclusão Cêntrica. Ainda segundo as informações de Pegoraro et al. (2000), dentre os materiais mais comumente utilizados para os registros intermaxilares, destacam-se a cera, silicona de adição e condensação e resina acrílica. Para a montagem dos modelos de estudo em Relação Cêntrica, cera ou silicona de adição podem ser utilizadas para a obtenção do registro intermaxilar, uma vez que nestes casos necessita-se de uma ligeira separação entre os dentes com a finalidade de se registrar somente a posição condilar. Para a montagem dos modelos na Dimensão Vertical De Oclusão, dá-se preferência pela confecção de casquetes de resina acrílica quimicamente ativada. Para Bonachela (1998) os modelos de um paciente que supostamente será reabilitado em máxima intercuspidação habitual, se colocados com a mão um sobre o outro em posição semelhante aquela em que as arcadas se intercuspidam, devem permanecer em posição estável.

23 Bassanta (1997) afirma que a escolha da relação intermaxilar para qualquer circunstância dependerá da situação clínica, existindo um vasto número de opções para o clínico selecionar o material pelo qual o registro interoclusal será construído. Segundo Bassanta (1997), o registro interoclusal é necessário para se obter o relacionamento entre arcos dentários do paciente, porém, se este não for preciso, a montagem dos modelos não mostrará o relacionamento maxilomandibular existente no paciente e resultará em erros de diagnóstico. Para o autor, os materiais para registro devem ser precisos, de fácil manipulação e econômicos, além de possuir alteração dimensional mínima, reproduzir fielmente as faces dos dentes e ser de fácil manipulação. Em 1997, Bassanta afirmou que a combinação ideal material/técnica para a tomada de registros interoclusais permite a confecção de registros de grande exatidão, sendo de muita importância durante trabalhos de diagnóstico para tratamentos restauradores e, essencial também durante a construção de prótese parcial fixa para evitar períodos longos de ajustes oclusais. O autor concluiu também, que muitos materiais têm sido usados para registros interoclusais e que estes devem ser de precisão. As variáveis que produzem imperfeições não são somente dos materiais, mas também da técnica utilizada. Uma série de materiais, incluindo gesso - paris, cera, pasta óxido de zincoeugenol, godiva, pasta óxido zinco livre de eugenol, resina, elastômeros (silicona e poliéter) vem sendo utilizada para este procedimento. Para Bassanta (1997), com relação ao gesso, mais especificamente o gesso - paris, apesar de ter boa estabilidade dimensional, apresenta registros interoclusais quebradiços, interferindo dessa forma no relacionamento dos modelos. Comparando-se duas formas de elastômeros, poliéter e silicona, verificou que o poliéter apresentou maior estabilidade dimensional e conseqüentemente o mínimo de erros. A silicona é um material altamente resistente, advertindo-se sobre o seu emprego para registros interoclusais em casos dento-mucoso-suportados. Bassanta, em 1997, afirmou que os registros obtidos com cera são improváveis devido à sua grande instabilidade dimensional. O autor afirmou que apesar de as ceras serem largamente empregadas para a obtenção dos registros, são os materiais menos fiéis para tal fim, devido à contração e /ou

24 distorção por ser um material termoplástico. A correção da distorção da cera pode ser uma boa indicação para o uso de pasta óxido de zinco- eugenol para registros interoclusais em casos de prótese parcial removível. Afirmou ainda que a tendência para registros interoclusais se deformarem é menor com materiais a base de óxido de zinco livre de eugenol, em comparação aos materiais a base de elastômeros devido a pouca alteração dimensional durante o armazenamento destes materiais. Com relação ao estudo das forças compressivas atuantes nos materiais de registros, Bassanta 1997, observou que a sua resistência é crítica e a silicona por adição foi o material que exibiu a maior resistência à compressão em diferentes espessuras. E que materiais como resina termoplástica apresentou erros significativamente maiores do que os apresentados pela resina acrílica e a silicona por adição. Segundo Matsumoto et al. (1996) o registro interoclusal deveria ser uma representação exata e dimensionalmente estável do espaço interoclusal que será subseqüentemente transferido ao articulador. Para os autores, um dos grandes problemas encontrados na reabilitação oclusal é a obtenção de um registro interoclusal exato. Matsumoto et al. (1996) analisaram diferentes métodos de registro interoclusal na relação cêntrica para montagem dos modelos em articulador. Os autores verificaram que as variações na técnica de registro são na maioria das vezes variações nos materiais utilizados. Para os autores, os materiais mais comumente utilizados nesse tipo de registro são o gesso, a pasta zinco enólica, a resina acrílica autopolimerizável, ceras e materiais de moldagem a base de siliconas e poliéter. Matsumoto et al. (1996) concluíram ainda que o gesso é um material eficiente, pois se cristaliza rapidamente e é de fácil uso. As pastas zincoenólicas são muito eficientes, porém, hoje pouco utilizadas, a resina acrílica autopolimerizável exige especial atenção por sua tendência em gerar calor, além do que, sua distorção também é um problema. Os materiais elastoméricos, tais como as siliconas de condensação e adição e o poliéter são os materiais mais precisos e de fácil manuseio neste tipo de registro interoclusal.

25 Bassanta et al. (1996) afirmaram que o correto registro das relações maxilo-mandibulares na posição de relação central ou oclusão central e a montagem dos modelos em articulador anatômico constitui a base do tratamento em reabilitação oral. Seguindo afirmações de Shillingburg et al. (1995), para montar o modelo inferior no articulador em Relação Cêntrica, é preciso obter um registro que relacione as duas arcadas dentárias do paciente com os côndilos em sua posição póstero-superior ótima nas cavidades glenóides. A melhor técnica para obter esse resultado é utilizando a manipulação bilateral descrita por DAWSON. Os autores afirmaram ainda que é preciso diferenciar entre a montagem destinada a fazer um diagnóstico e a destinada ao enceramento das restaurações de segmentos limitados da oclusão. As montagens para diagnóstico são realizadas numa posição retruída, enquanto que os modelos montados para enceramento de restaurações são fixados na posição de intercuspidação. Montá-los numa posição retruída pode resultar numa restauração com interferência. Shillingburg et al. (1995) afirmaram também que a técnica empregada para registrar a posição de máxima intercuspidação é a do registro interoclusal em mordida fechada, realizada com cera rosa dura plastificada. Os autores ressaltaram que no emprego desta técnica podem ser necessárias de 2 a 3 espessuras de cera, sendo que o registro de cera não deve ser mais extenso do que a dimensão mésio-distal dos dentes preparados.o registro de cera também não deve cobrir nenhum dente não preparado, pois isto poderia abrir a mordida do paciente introduzindo um erro de montagem. Em 1994, Cardoso et al. estudaram a técnica de Dupla Moldagem descrita pela primeira vez por GETZ, em que é possível a execução simultânea da moldagem definitiva do preparo, a moldagem dos dentes antagonistas e o registro interoclusal. Para os autores, além de reduzir significantemente o tempo de consulta necessário para a realização dos procedimentos envolvidos, esta técnica reproduz com grande fidelidade a relação maxilo-mandibular do paciente, possibilitando a confecção de restaurações bem ajustadas à oclusão do paciente ainda em laboratório. Cardoso et al. (1994) afirmaram ainda, que o sistema simultâneo dupla moldagem / registro oclusal está indicado para casos de restaurações

26 protéticas indiretas, intra ou extracoronárias, unitárias ou parciais envolvendo até um quadrante e está contra- indicada para reabilitações bucais extensas. Breeding (1992) estudando as forças compressivas atuantes nos materiais de registro observou que a resistência destes materiais ás forças compressivas é crítica e a silicona de adição foi o material que exibiu a maior resistência à compressão em diferentes espessuras. Gennari et al. (1991) afirmaram que os registros interoclusais com cera têm sido muito utilizados por sua facilidade de manuseio e por seu baixo custo, entretanto, torna-se difícil estabelecermos um critério que indique a espessura correta para o uso dos mesmos. Os autores avaliaram registros intraorais obtidos para o movimento protrusivo com 2, 3 e 4 lâminas de cera, e os resultados levaram a conclusão que os registros realizados com 2 e 3 lâminas de cera foram os que mais se aproximaram do método padrão. Investigando a precisão e estabilidade dimensional de alguns materiais para registros interoclusais, dentre eles a pasta de óxido de zinco livre de eugenol, pasta de óxido de zinco eugenol, silicona e poliéter, Balthazar (1991) verificou que todos os materiais apresentaram alterações dimensionais, sendo insignificante na pasta de óxido de zinco livre de eugenol, seguida do poliéter, silicona e por último a pasta de óxido de zinco eugenol. Conforme Dawson (1989), a fidelidade dos registros interoclusais deve possuir alguns requisitos básicos, tais como: o material não pode causar qualquer movimento dos dentes ou deslocar os tecidos moles; o material deve adaptar-se no modelo como se adapta intra - oralmente e a fidelidade do registro maxilar deve ser verificada na boca e no modelo. Segundo estudos de Araújo (1988), o registro interoclusal em relação cêntrica deve ser utilizado quando a montagem dos modelos em articulador busca análises oclusais funcionais, planejamento de casos clínicos em reabilitação oral e para exames iniciais de pacientes com dor associada à articulação têmporo-madibular. Comparando três técnicas com diferentes materiais para registro em relação cêntrica, Tibiriçá e Manieri (1984), afirmaram que, com bases nos dados obtidos através de sua pesquisa, não há uma melhor técnica de registro aplicável a todos os casos. O que deve ser feito é a escolha da técnica de acordo com as condições em que o paciente se apresenta, pois todas as

27 técnicas quando adequadas ao caso e corretamente executadas podem chegar a excelentes resultados. Lassila et al. (1985) estudando as propriedades físicas dos materiais para registros interoclusais concluiram que a pasta de óxido de zinco livre de eugenol em comparação outros materiais apresenta menor alteração dimensional. Em seu trabalho, Postol (1982), utilizou estopes com copping em resina acrílica Duralay para a confecção de registros interoclusais afirmando que dessa forma dificilmente altera-se a dimensão vertical de oclusão do paciente. Millstein (1973) estudou a fidelidade dos registros interoclusais com lâminas de cera. Neste estudo foram avaliadas: a temperatura inicial, a pressão inicial de fechamento, as condições de armazenamento, assim como o tempo de armazenamento de duas marcas diferentes de lâminas de cera para registro interoclusal, com as lâminas na espessura que o fabricante apresenta e com as lâminas dobradas. Independentemente dos resultados comparativos entre as duas marcas comerciais, os autores concluíram que a reprodução exata da condição original nunca foi alcançada com registros de cera.

28 4. DISCUSSÃO O registro interoclusal, de acordo com Nishioka et al. (2002), é o relacionamento entre maxila e mandíbula, obtido através de qualquer dispositivo que possa ser transferido da boca do paciente para os modelos de trabalho ou estudo. Para Kiffer et al. (2002), o registro interoclusal constitui a transferência da relação intermaxilar do paciente de modo mais fiel possível para o articulador semi ajustável para que patologias oclusais sejam diagnosticadas e trabalhos protéticos sejam confeccionados. E conforme Santiago et al. (2002), o registro interoclusal é um artefato construído com a finalidade de registrar e transferir para o articulador a relação vertical e horizontal da mandíbula quando esta oclui contra a maxila. Para Pagnano et al. (2000), a reabilitação oral envolve uma seqüência de etapas que precisam ser realizadas de maneira criteriosa. Os resultados clínicos estão condicionados à reprodução exata do relacionamento intermaxilar no articulador, sendo altamente relevante o papel desempenhado pelos registros interoclusais na reabilitação oral. Bassanta et al. (1997) ressaltaram que o correto registro das relações maxilo-mandibulares na posição de Relação Cêntrica ou Oclusão Cêntrica e a montagem dos modelos em articulador constituem a base do tratamento em reabilitação oral. O objetivo da montagem dos modelos no articulador semi-ajustável de acordo com Campos et al. (2003) é transferir os movimentos mandibulares da cabeça do paciente para o articulador de forma a permitir que a prótese construída venha a se integrar ao sistema mastigatório sem interferir em suas funções. Matsumoto et al. (1996) destacaram que o registro interoclusal deve ser uma representação exata e dimensionalmente estável do espaço interoclusal que será subseqüentemente transferido ao articulador. Para DAWSON et al. (1989) a fidelidade dos registros interoclusais depende de alguns requisitos básicos, tais como: O material não pode causar qualquer movimento dos dentes ou deslocar os tecidos moles,

29 O material deve adaptar-se no modelo como se adapta intra-oralmente, A fidelidade do registro maxilar deve ser verificada na boca e no modelo. Para se obter um bom registro interoclusal, Dekon et al. 2002, Pagnano et al e Bassanta 1997, concordam que as principais características que os materiais utilizados para registro interoclusal são: precisão; estabilidade dimensional; baixo custo e fácil manipulação. Pagnano et al. (2000) afirmaram ainda que os materias para registro interoclusal devem apresentar outras características, como: baixa viscosidade, baixa resistência ao fechamento mandibular, não aderir aos dentes, ter plasticidade, apresentar tempo de trabalho adequado, ter rigidez após a presa e ter boa aceitação por parte do paciente. Balthazar (1981) estudando a precisão e estabilidade dimensional de alguns materiais para registros interoclusais, como: a pasta de óxido de zinco livre de eugenol, pasta de óxido de zinco eugenol, silicona e poliéter, verificou que todos os materiais apresentam alterações dimensionais, sendo insignificante na pasta de óxido de zinco livre de eugenol, seguida do poliéter, silicona e por último a pasta de óxido de zinco eugenol. Lassila et al. (1995) estudando as propriedades físicas dos materiais para registros interoclusais concluíram que a pasta de óxido de zinco livre de eugenol em comparação outros materiais apresenta menor alteração dimensional. Quanto às forças compressivas atuantes nos materiais de registro, observa-se que a resistência destes materiais ás forças compressivas é crítica e a silicona de adição é o material que exibe a maior resistência à compressão em diferentes espessuras. (BREDDING, 1992 e BASSANTA, 1997). A resistência à compressão dos materiais utilizados para registro interoclusal durante a montagem no articulador é muito importante, pois qualquer deformação poderá causar relações maxilo-mandibulares incorretas. (KEYF et al., 2001). Keyf et al. (2001), avaliaram três materiais para registro interoclusal normalmente utilizados pelo cirurgião dentista: silicona de condensação, cera e silicona de adição, quando submetidos a uma força de 25N em diferentes

30 espessuras (2 mm, 5mm, 10mm e 20 mm). Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos cuja espessura era 5 mm, concluindo que os registros interoclusais devem ser realizados com espessura mínima. Segundo Santiago et al. (2002), para uma transferência fiel das relações oclusais é necessário à utilização de registros interoclusais que determinem a forma como os arcos dentários se relacionam durante a oclusão do paciente, sendo importante conhecer quais relações maxilo-mandibulares podem ser transferidas ao articulador, quando os registros interoclusais serão necessários para determinar essas relações e como realizá-los para compensar as limitações e minimizar erros. Santiago et al. (2002) destacaram também que para confeccionar um registro interoclusal que desempenhe seu papel de forma precisa os conceitos de Eixo Terminal de Rotação e de Dimensão Vertical de Oclusão precisam ser entendidos. Santiago et al. (2002) conceituaram Eixo Terminal de Rotação como um eixo horizontal imaginário que atravessa os côndilos mandibulares e sobre o qual, os côndilos giram para executar os movimentos de rotação. O conceito de Dimensão Vertical de Oclusão dado por Baratieri et al (2001) é à distância entre pontos localizados na face superior e inferior do indivíduo, como por exemplo, a distância compreendida da ponta do nariz à ponta do mento quando os dentes estão ocluídos. Já para Kliemann e Oliveira (2006), a Dimensão Vertical de Oclusão pode ser conceituada como a medida, segundo um eixo vertical existente quando as superfícies oclusais estiverem em máxima intercuspidação. Conforme Santiago et al. (2002), o Eixo Terminal de Rotação transferido para o articulador semi-ajustável através do arco facial não corresponde ao eixo real de rotação presente nos côndilos. Por isso podem ocorrer diferenças entre os arcos de abertura e fechamento do articulador e da mandíbula o que influenciará diretamente no posicionamento dos trabalhos protéticos confeccionados. Para Shillingburg et al. (2007), quanto mais precisa a localização do Eixo Terminal de Rotação, mais precisa será a transferência dos modelos. No entanto, a colocação dos modelos em articulador semi-ajustável com pequenas

31 diferenças de distância dos côndilos através do uso de um Eixo Terminal de Rotação aproximado produzirá um erro muito pequeno. Santiago et al. (2002) recomenda que na utilização do articulador semiajustável o erro introduzido durante a montagem do modelo superior deve ser compensado no momento da montagem do modelo inferior e, para isso, a Dimensão Vertical de Oclusão do paciente não poderá ser alterada quando o registro interoclusal for realizado. O primeiro passo antes do registro interoclusal para a confecção de um trabalho é a definição da posição maxilo-mandibular a ser utilizada (Máxima Intercuspidação Habitual, Relação Cêntrica ou Relação de Oclusão Cêntrica), e o fator fundamental na seleção desta posição é a presença ou não de estabilidade oclusal. (PEGORARO et al., 2000). 4.1 Registro interoclusal em Relação Cêntrica: Shillingburg et al. (2007), Santiago et al. (2002), Pagnano et al. (2000), Matsumoto et al. (1996) concordaram que a indicação do registro interoclusal em relação cêntrica é para montagem no articulador dos modelos de estudo. Para Dekon et al. (2002), é unânime entre os autores que a Relação Cêntrica é uma posição de suma importância para o diagnóstico e tratamento em reabilitação oral. Para Araújo (1988) o registro interoclusal em Relação Cêntrica deve ser utilizado quando a montagem dos modelos buscar análises oclusais funcionais, planejamento de casos clínicos em reabilitação oral e para exames iniciais de pacientes com dores associadas à articulação têmporo-mandibular. Um grande número de materiais e técnicas vem sendo propostas para o registro da Relação Cêntrica, e as variações na técnica de registro são, na maioria das vezes, variações nos materiais utilizados. (MAZZETO et al., 2001). Santiago et al. (2002), Mezzomo et al. (2001), Pegoraro et al. (2000), concordaram que o registro interoclusal em Relação Cêntrica, normalmente é realizado utilizando-se um anteparo anterior de resina acrílica (JIG de Lucia) ou tiras de acetato (tiras de Long) para estabilizar a mandíbula. Após esta