Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com rinossinusite crônica Dissertação de Mestrado. Pablo Pinillos Marambaia

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1 Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com rinossinusite crônica Dissertação de Mestrado Pablo Pinillos Marambaia Salvador-Bahia Brasil 2013

2 ii Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com rinossinusite crônica Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação em Medicina e Saúde Humana da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública como requisito para obtenção do título de Mestre em Medicina e Saúde Humana. Autor: Pablo Pinillos Marambaia Orientadora: Prof.ª Dr a. Manuela Garcia Lima Salvador-Bahia 2013

3 iii Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com rinossinusite crônica Dissertação de Mestrado Pablo Pinillos Marambaia Folha de Aprovação Comissão Examinadora Profª Drª Manuela Garcia Lima Profª Adjunta da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Doutora em Saúde Pública pelo Instituto de Saúde Coletiva, UFBA. Salvador - Bahia 2013

4 iv A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido e não na vitória propriamente dita (Mahatma Gandhi)

5 Dedico este trabalho à minha família, em especial a minha esposa Verena, meu amor, que foi e é um agente de modificação constante para que eu seja uma pessoa melhor e mais vulnerável aos sentimentos entre as pessoas. A Gabriel, meu filho do coração, pelos ensinamentos diários e pelo estímulo, mesmo que inconsciente e não programado, para que eu seja um exemplo a ser seguido. Marina, minha filha, pelo sorriso sincero e amoroso e pelas lágrimas que chegam aos meus olhos pelo simples fato de lembrar que sou seu pai. Por fim, à Manuela, que neste momento ainda não conheço e é somente fruto da minha imaginação, mas que já me traz ao meu coração o mais cristalino e incondicional amor. v

6 vi INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS EBMSP - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública FBDC - Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados FONTES DE FINANCIAMENTO FOB Associação de Fomento da Otorrinolaringologia da Bahia. Recursos próprios do pesquisador

7 vii EQUIPE Pablo Pinillos Marambaia Otorrinolaringologista Mestrando Prof a. Dr a. Manuela Garcia Lima Professora Doutora em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Brasil Orientadora. Prof. Kleber Pimentel Santos Professor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Mestre em Medicina Interna. Responsável por revisar a análise estatística. Darlene Pimentel Cirurgiã-Dentista - Responsável por supervisionar o banco de dados. Prof. Amaury de Machado Gomes Otorrinolaringologista, Mestre em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina (EBMSP). Responsável por auxílio no desenvolvimento do projeto. Dr. Otávio Marambaia dos Santos Professor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Coordenador do Estágio de Otorrinolaringologia do Inooa. Responsável pelos aspectos éticos. Dra. Manuella Martins dos Santos Médica. Coleta de dados. Dra. Milena Magalhães Médica. Coleta de dados. Dra. Maria Eudiane Médica. Coleta de dados. Dr. José Franklin Dantas Médico. Coleta de dados. Melina Pinillos Marambaia Acadêmica de Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Revisão bibliográfica.

8 viii AGRADECIMENTOS Agradeço ao Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados INOOA, nas pessoas do Dr. Otávio Marambaia dos Santos e do Dr. Amaury de Machado Gomes, por terem sido meus primeiros professores, por me estimularem sempre e por me proporcionarem um campo eternamente fértil para o desenvolvimento de ciência e da boa Medicina. À Prof a. Dr a. Manuela Garcia Lima, minha professora na graduação da Escola Bahiana de Medicina e, agora, minha orientadora, a quem devo eternos agradecimentos pela disponibilidade e estímulo. Aos amigos Kleber e Darlene Pimentel que me ajudaram nesta caminhada não só no desenvolvimento deste estudo como também no apoio sempre solícito e sincero nos momentos difíceis. Aos Médicos estagiários em Otorrinolaringologia do INOOA pela cooperação e pelo estímulo ao constante estudo e aprendizado. Aos pacientes que me confiaram seus dados e seus cuidados. Por fim e, com certeza, de importância cabal neste trabalho e em tantos outros desde a minha própria formação com médico, agradeço à Dr a Miriam Pinillos Marambaia, minha mãe, exemplo de comprometimento, estudo e humanidade na prática médica e no cuidado das pessoas.

9 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... 2 ÍNDICE DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS... 3 RESUMO... 4 I INTRODUÇÃO... 5 II REVISÃO DA LITERATURA... 7 II.1 RINOSSINUSITE CRÔNICA... 7 II.1.1 ANATOMOFISIOLOGIA NASOSSINUSAL... 7 II.1.2 DEFINIÇÃO DA RSC II.1.3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DA RSC II.1.4 EPIDEMIOLOGIA DA RSC II.2 QUALIDADE DE VIDA II.2.1 CONCEITO II.2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NA RSC II.2.3 LACUNAS NO CONHECIMENTO DA QV EM RSC III OBJETIVOS III.1 PRIMÁRIO III.2 SECUNDÁRIO IV CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS IV.1 DESENHO DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA IV.2 TAMANHO AMOSTRAL IV.3 GRUPO DOENÇA IV.4 GRUPO DE COMPARAÇÃO IV.5 PROCEDIMENTO IV.6 INSTRUMENTO IV.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA V RESULTADOS VI DISCUSSÃO VII LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS VIII CONCLUSÃO SUMMARY REFERÊNCIAS ANEXOS... 54

10 2 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RSC Rinossinusite Crônica EUA Estados Unidos da América TC Tomografia Computadorizada QV Qualidade de Vida SNOT Item SinuNasal Outcome SNOT Item SinuNasal Outcome RSCcPN Rinossinusite Crônica com Polipose Nasossinusal RSCsPN Rinossinusite Crônica sem Polipose Nasossinusal OMS Organização Mundial de Saúde RSOM Item Rhinosinusitis Outcome Measure SF-36 - Medical Outcome Study Short Form-36

11 3 ÍNDICE DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS Figura I Nariz externo... 7 Figura II Nariz externo Figura III - Parede nasal lateral (lado esquerdo)... 9 Figura IV - Parede nasal lateral (lado direito)... 9 Figura V - Vias de drenagem mucociliar Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra de pacientes com rinossinusite crônica (grupo caso) e sem doença sinusal (grupo de comparação) Tabela 2 - Comorbidades e presença de alergias a medicamentos e alergia respiratória Tabela 3- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os grupos Tabela 4- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os sexos e grupos...32 Gráfico 1 - Escolaridade da amostra Gráfico 2 - Comparação da escolaridade entre os grupos segundo a escolaridade Gráfico 3 - Distribuição da soma dos escores entre os grupos Gráfico 4 - Comparação das Medianas da Soma total do SNOT-22 entre os grupos... 35

12 4 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM INDIVÍDUOS COM RINOSSINUSITE CRÔNICA RESUMO INTRODUÇÃO: A Rinossinusite crônica (RSC) é uma doença prevalente e que causa repercussões negativas na vida das pessoas. O SNOT-22 é um questionário para avaliação da qualidade de vida (QV) desses indivíduos e recentemente foi validado em português. No Brasil, não existem estudos utilizando o SNOT-22 em indivíduos com doença não cirúrgica e na população sem doença nasossinusal. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida dos indivíduos com rinossinusite e sem indicação cirúrgica em comparação a pacientes sem doença. MATERIAL e MÉTODOS: Estudo clínico prospectivo e analítico, tipo corte transversal com grupo de comparação. Foram 2 grupos, sendo um constituído de individuos com RSC e outro por indivíduos sem doença nasossinusal, adultos, atendidos consecutivamente num serviço de otorrinolaringologia em Salvador, Bahia, de agosto de 2011 a junho de Todos preencheram o termo de consentimento, um cadastro e o SNOT-22. RESULTADOS: 176 individuos, sendo 78 com RSC, e 98 sem a doença. Os grupos foram homogêneos quanto ao gênero, alergias medicamentosas e respiratórias. A idade foi de 40,7 + 13,5 anos no grupo caso e 37,8 + 12,9 no grupo de comparação (p=0,26). A mediana do SNOT-22 no grupo caso foi 53 contra 8 do grupo comparação (p=0,001). CONCLUSÃO: A rinossinusite crônica reduz a qualidade de vida dos individuos mesmo em casos não cirúrgicos.

13 5 I INTRODUÇÃO A Rinossinusite crônica (RSC) é uma das doenças crônicas mais prevalentes não só na prática otorrinolaringológica como também na prática médica de uma forma geral 1. Não seria um devaneio dizer que essa doença é uma das principais responsáveis pelo atendimento de pessoas nos serviços de saúde mundo afora, causa de contratempos aos pacientes e ainda ocasiona prejuízo à sociedade. Acredita-se que a RSC seja uma das doenças crônicas mais prevalentes nos Estados Unidos (EUA) e Europa afetando 31 milhões de pessoas por ano, nos EUA 2. Estima-se que mais de $ 5,8 bilhões anuais são gastos diretamente com a doença, além dos custos indiretos com a restrição das atividades diárias e faltas ao trabalho 3. O Brasil ainda carece de estatísticas sobre a RSC. Até pouco tempo acreditava-se que os números seriam semelhantes aos números americanos em porcentagem 4. Recentemente, um estudo em São Paulo encontrou uma prevalência da RSC de 5,5% 5 nesta cidade. O termo RSC diz respeito a todo processo inflamatório, de etiologia infecciosa ou não, que afete a mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais com duração dos sintomas superior a 12 semanas 6. A fisiopatologia é complexa e ainda não está completamente esclarecida, porém acredita-se que vários mecanismos diferentes possam levar a um processo inflamatório na mucosa nasossinusal que resulta em recrutamento de células inflamatórias, edema, secreção e, com isso, os sintomas clássicos da doença. O diagnóstico da RSC é definido com a presença de dois ou mais sintomas descritos, sendo um deles a obstrução/bloqueio/congestão nasal ou rinorreia anterior/posterior, associado à dor/pressão facial ou redução/perda do olfato por um período igual ou maior que 12 semanas 7. Esse quadro deve ser associado aos achados da endoscopia nasal e/ou da tomografia computadorizada (TC) 8.

14 6 Historicamente as doenças eram avaliadas a partir dos sintomas específicos inquiridos ao doente ou obtidos de exames complementares. Na RSC, em particular, a obstrução nasal, dor facial, rinorreia purulenta e os outros sintomas eram acompanhados de dados objetivos oriundos dos resultados dos exames complementares de diagnóstico como os exames endoscópicos nasais e os exames radiológicos da face. Recentemente, a qualidade de vida (QV) emergiu como elemento essencial na avaliação do impacto das doenças crônicas na vida dos sujeitos e na avaliação dos seus tratamentos 9. Os efeitos da RSC na QV dos pacientes e na sua produtividade têm sido bem descritos na literatura mundial 10. Para a avaliação da QV em pacientes com RSC são utilizados questionários específicos para mensurar o resultado obtido, após as intervenções com medicamentos e cirurgia, por exemplo. Há uma vasta quantidade de estudos que utilizam estes instrumentos na avaliação do tratamento cirúrgico 11 e alguns autores acreditam que mais informações podem ser extraídas dos questionários para torná-los instrumentos importantes também no diagnóstico e na tomada de decisões 12. No Brasil, um passo importante para a utilização dos questionários na prática dos otorrinolaringologistas foi a validação, para o português, de dois importantes instrumentos: o 20-Item Sinonasal Outcome Test- SNOT e o 22-Item Sinonasal Outcome Test - SNOT , sendo este considerado o mais adequado 15. Existem poucos estudos utilizando estes questionários em pacientes com rinossinusite crônica não cirúrgicos. De forma semelhante, poucos estudos têm como foco os pacientes sem a doença nasossinusal, para se pesquisar o valor normal do instrumento numa população. Embora pareçam simplórios, esses dados podem ajudar na estratificação de doentes, por exemplo, e fazer dessa ferramenta um elemento útil no auxílio diagnóstico da doença.

15 7 II REVISÃO DA LITERATURA II.1 RINOSSINUSITE CRÔNICA II.1.1 ANATOMOFISIOLOGIA NASOSSINUSAL O entendimento da doença nasossinusal inflamatória, em particular a rinossinusite crônica, exige um conhecimento básico não só da anatomia nasossinusal como também da fisiologia desses órgãos. Após essa breve explanação sobre os principais elementos que constituem o funcionamento nasossinusal normal é que descreveremos as alterações encontradas na doença e como isso se mostra em sintomas e repercute no cotidiano do indivíduo doente. O nariz compreende o chamado nariz externo ou pirâmide nasal e a cavidade nasal propriamente dita. O nariz externo é o apêndice que salta aos olhos no centro da face humana e possui a forma piramidal formada por um esqueleto osteocartilaginoso recoberto pelos tecidos moles: Ligamentos, músculos, tecido celular subcutâneo e pele 16 (Figura I). Apresenta em sua base duas aberturas, as narinas, através das quais o sistema respiratório se comunica com o meio externo. Figura I Nariz externo Dissecção de Cadáver. 1 ossos próprios nasais, 2-processo frontal da maxila, 3-Cartilagem alar superior, 4-cartilagem alar inferior, 5- septo, 6-columela. Fonte: Referência 17.

16 8 A cavidade nasal propriamente dita é bem entendida ao analisar um crânio seco onde se observa a chamada abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal da maxila (Figura II). A cavidade nasal termina posteriormente nas coanas, que são o limite posterior desta com o rinofaringe 18. Figura II Nariz externo 2 Parte óssea (crânio seco). 1- Órbita, 2-Ossos próprios nasais, 3-processo frontal da maxila, 4-espinha nasal, 5-meato inferior, 6-concha inferior, 7-meato médio, 8-concha média, 9-lâmina perpendicular do etmoide, 10- vômer. Fonte: Referência 17. Através da abertura piriforme observa-se duas paredes que são descritas separadamente para melhor aproveitamento didático. A parede medial corresponde ao septo nasal, de anatomia mais simples, e a parede lateral, essa sim, com uma anatomia mais complexa e rebuscada. Tal rebuscamento é resultado da grande quantidade de acidentes anatômicos com proeminências e reentrâncias, em especial pela anatomia do seio etmoide. O perfeito entendimento dessa anatomia e, em especial, do chamado labirinto etmoidal, é fundamental para o conhecimento fisiopatológico das doenças inflamatórias do nariz e seios paranasais 19. O septo nasal é uma parede osteocartilaginosa que tem posição mediana e divide o nariz em duas fossas nasais direita e esquerda. Anteriormente, temos a cartilagem quadrangular e posteriormente os ossos vômer e lâmina perpendicular do etmoide.

17 9 A parede lateral é formada pelos ossos nasais, maxilares, lacrimais, etmoide, concha nasal inferior osso palatino e processo pterigoide do esfenoide. Nesta parede encontram-se os óstios de drenagem para o nariz das cavidades paranasais 20 (Figura III). Figura III - Parede nasal lateral (lado esquerdo) 11- Óstio de drenagem do seio maxilar. Fonte: Referência 17. Ao exame da face humana, deve-se ter noção que a maioria dos ossos que a constituem não são maciços. São os chamados ossos pneumáticos, cavidades ósseas preenchidas por ar, que são designadas de acordo com o osso que as abriga. Dessa forma temos: o seio maxilar no osso maxilar, o seio frontal no osso frontal, seio etmoidal e esfenoidal no etmoide e esfenoide, respectivamente. Tais cavidades se comunicam com a cavidade nasal por pequenos óstios ou ductos e participam de alguns processos fisiológicos que o nariz desempenha 20 (Figura IV) Figura IV - Parede nasal lateral (lado direito) 2- concha média rebatida superiormente revelando a complexa anatomia do meato médio. Fonte: Referência 20. Todas essas cavidades, a nasal e as paranasais, são recobertas por um epitélio do tipo respiratório, ou seja, pseudoestratificado cilíndrico e ciliado. Tal epitélio tem características semelhantes, com poucas peculiaridades da cavidade nasal em relação às cavidades

18 10 paranasais, mas, mesmo assim, o funcionamento é contíguo e conjunto, embora alguns autores prefiram sua descrição em separado. Nele são encontradas as chamadas células caliciformes e algumas glândulas seromucosas que produzem o muco que recobre o epitélio 21. Esse muco é dividido em duas camadas a primeira, e mais externa, é muco viscosa e mais espessa, já a segunda, e periciliar, é fluida e serosa 22. Os cílios impulsionam o muco, principalmente a camada mais externa, para fora dos seios paranasais em direção à cavidade nasal e desta para o rinofaringe. Desta forma, partículas sólidas inaladas e bactérias são eliminadas de forma bem eficiente. Esse transporte ocorre de forma constante e coordenada, obedecendo a vias de drenagens já conhecidas (figura V). Figura V - Vias de drenagem mucociliar Em Vermelho: Drenagem dos seios paranasais anteriores (Maxilar, frontal e células etmoidais anteriores). Em Azul: Drenagem dos seios paranasais posteriores (Esfenoide, células etmoidais posteriores) Fonte: Referência 23. Quando ocorre algum distúrbio nesse transporte mucociliar, seja na patência dos óstios, batimento ciliar ou na qualidade do muco, ou ainda quando ocorre um estímulo imunológico qualquer, gera-se um processo inflamatório que resulta em recrutamento celular, edema, bloqueio dos óstios de drenagem, acúmulo e estagnação de secreções, ou seja, a própria doença nasossinusal. Os processos agudos estão diretamente ligados a esse continuum de acontecimentos, porém a RSC é uma doença multifatorial e, nem sempre, ligada exclusivamente ao bloqueio ostial 24.

19 11 II.1.2 DEFINIÇÃO DA RSC Anteriormente, os termos rinite e sinusite eram muito usados e ainda hoje povoam o vocabulário de pacientes e até dos médicos. Embora consagrados pelo uso, estes termos não refletem com fidedignidade os acontecimentos fisiopatológicos. Entende-se como rinite todo o processo inflamatório que afeta a mucosa da cavidade nasal gerando sintomas como congestão nasal, rinorreia, espirros, prurido e hiposmia 25, e sinusite como o processo inflamatório da mucosa das cavidades paranasais. Nas últimas décadas do século passado o aprofundamento do conhecimento fisiopatológico da mucosa nasossinusal mostrou que é muito raro haver inflamação numa cavidade paranasal e esse processo não se estender à cavidade nasal e vice-versa; portanto, a literatura mundial passou a denominar de rinossinusite todos os processos inflamatórios nasossinusais 26. Tais processos costumam ser denominados de acordo com sua classificação seja etiológica ou temporal. Desta forma, existe a rinossinusite bacteriana, fúngica, viral, alérgica, além da rinossinusite aguda quando o processo tem duração inferior a 12 semanas e a rinossinusite crônica, quando o período de sintomas é superior. A fisiopatologia da RSC ainda não está clara; entretanto, acredita-se que uma série de condições diferentes possa culminar num processo de inflamação do revestimento mucoso das cavidades nasossinusais. Esse processo inflamatório persistente ocorre na interface da mucosa com o meio externo, o que sugere a hipótese, ainda não confirmada, de que a RSC seja resultante de uma resposta imune inadequada ou exacerbada a agentes externos, neste grupo de pacientes, ocasionando inflamação crônica da mucosa, influxo celular, alterações radiográficas e presença de sintomas 27. Diversos fatores têm sido aventados como possíveis desencadeadores desse

20 12 processo ou elementos que o exacerbam. Ao longo do tempo, diferentes teorias tentaram explicar o que ocorre de fato e muitos agentes outrora referidos como responsáveis pela RSC mostraram ter menor importância com o avançar do conhecimento. Dentre eles destacam-se a presença de fungos, de biofilmes bacterianos e de superantígenos bacterianos 28. Dentre esse grande grupo de pacientes se pode ainda diferenciar, com base na endoscopia nasal, os pacientes portadores de RSC com polipose nasal (RSCcP), cuja patogênese estaria ligada a uma resposta inflamatória difusa da mucosa, e os portadores de RSC sem polipose nasal (RSCsP), que estariam mais ligados ao bloqueio óstiomeatal 29. Ainda diferenciam-se subtipos histopatológicos, levando em conta o grau de infiltração da mucosa por eosinófilos que são granulócitos comuns em processos alérgicos e parasitários, considerados elementos importantes na fisiopatologia da RSC, embora não essenciais. À primeira vista, considera-se que influenciam negativamente o prognóstico desses doentes 30. Essa diferenciação em subgrupos é muito importante, principalmente para não se tratar grupos diferentes como iguais nos estudos de diagnóstico e tratamento; porém, do ponto de vista epidemiológico, a definição sem restrições, agrupando todos os tipos de rinossinusites crônicas, é desejada para o estudo de grandes populações e quando da comparação de doentes com não doentes 31.

21 13 II.1.3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DA RSC O quadro clínico da RSC é composto dos sintomas principais como obstrução ou congestão nasal, o qual é o sintoma mais comum, congestão ou pressão facial, rinorreia anterior ou gotejamento posterior e redução ou ausência do olfato 7. Sintomas otológicos como plenitude e autofonia que também podem estar presentes no quadro de RSC, porém não são considerados como essenciais, são secundários à disfunção tubária causada pelo bloqueio do óstio tubário decorrente do edema na rinofaringe 32. Os sintomas gerais são inespecíficos, podem acompanhar diversos tipos de doenças e, em alguns casos, ocorrem na RSC. São eles a astenia, mialgia e febre 7. Existem ainda os sintomas ditos menores, como zumbido, halitose, dor dentária e distúrbios do sono 33. O diagnóstico da RSC é definido, segundo a academia americana de otorrinolaringologia, como a presença de dois ou mais sintomas, sendo um deles a obstrução/bloqueio/congestão nasal ou rinorreia anterior/posterior, associado à dor/pressão facial ou redução/perda do olfato por um período igual ou maior que 12 semanas 7. Esse quadro deve ser associado a algum exame complementar que confirme a inflamação da mucosa nasossinusal, como a endoscopia nasal, e demonstre a presença de pólipos e/ou drenagem de secreção purulenta, principalmente do meato médio e/ou edema e bloqueio desta região. Além disso, a tomografia computadorizada (TC) pode ser usada, a fim de evidenciar alterações na mucosa do meato médio e/ou dos seios paranasais, tais como espessamento da mucosa, presença de nível líquido e alterações ósseas 8.

22 14 II.1.4 EPIDEMIOLOGIA DA RSC Há um nítido contraste entre a abundância de estudos sobre fisiopatologia, microbiologia, diagnóstico e tratamento dessas condições em comparação à escassez de dados sobre a epidemiologia da RSC 34. Uma simples pesquisa bibliográfica nos bancos de dados disponíveis comprova essa diferença. A rinossinusite crônica é considerada uma das condições mais comuns encontradas na medicina e pode estar presente na prática de médicos da atenção primária, alergologistas, pneumologistas, otorrinolaringologistas e até neurocirurgiões, quando complicações cerebrais ocorrem 35. Acredita-se que a RSC seja ainda mais comum nas chamadas nações industrializadas e, segundo Pade 36, gira em torno de 10-15% na Alemanha, por exemplo. Um grande problema deste tópico é a falta de padronização nos critérios utilizados para o diagnóstico desta doença nas diversas publicações. Essa falta de padronização e o uso de critérios diversificados fazem com que encontremos uma variação muito grande nos números dos diversos estudos. O que se atesta, ao analisar os diversos trabalhos, é que quanto mais acurado o diagnóstico menor é a prevalência. Desta forma, estudos baseados apenas no quadro clínico e realizados através de questionários e entrevistas tendem a ter números maiores quando comparados a estudos com exames complementares. Nos Estados Unidos (EUA), um estudo utilizou entrevistas e definiu RSC como problema sinusal há mais de três meses. Encontrou uma prevalência de 15,5% na população geral dos EUA, o que coloca esta doença como a segunda doença crônica mais preponderante naquele país 37. Quando se leva em conta apenas o diagnóstico realizado por otorrinolaringologistas, essa prevalência cai para 2% 38. Até entre os especialistas é necessário um alto grau de suspeição para se investigar a presença de rinossinusite crônica.

23 15 Em contrapartida, os médicos não especialistas não têm formação para realizar exames complementares com os quais poderiam aumentar a detecção de novos casos da doença. Tal fato pode ser responsável por um subdiagnóstico e, consequentemente, subestimativa da sua prevalência em algumas publicações 39. Quanto ao gênero do paciente, alguns trabalhos sugerem que a prevalência possa ser maior em mulheres em relação aos homens 40. Da mesma forma, a RSC parece ser mais comum com o aumento da idade, tendo um decréscimo após os 60 anos 41. Até pouco tempo, acreditava-se que os números brasileiros seriam semelhantes aos números americanos em porcentagem de prevalência da RSC 4. Ainda hoje, no Brasil, há uma carência de números sobre a prevalência e incidência da RSC. Recentemente, um estudo em São Paulo, por meio de entrevistas com critérios otorrinolaringológicos, encontrou uma prevalência de 5,5% 5 naquela cidade.

24 16 II.2 QUALIDADE DE VIDA II.2.1 CONCEITO O controverso termo Qualidade de vida (QV) é utilizado em diversas áreas do conhecimento e sua definição e conceito é ainda motivo de debate 42. Não que o termo tenha dificuldade em ser entendido, mas porque é muito abrangente e apresenta variações no seu sentido que são determinadas por fatores como cultura e religião de quem se estuda. Provavelmente, quando se ouve o termo qualidade de vida cada indivíduo é capaz de imaginar um significado e, não necessariamente, este significado é consensual. Em 1920, Pigou foi o primeiro autor a mencionar este termo numa publicação sobre economia e bem-estar 43. Em meados da década de 1960, Lyndon Johnson, presidente americano à época, utilizou o termo num discurso sobre a importância da qualidade de vida das pessoas e não apenas do lucro dos bancos e crescimento econômico 44. Após o final da Segunda Guerra mundial e ao longo da segunda metade do século XX-começo do século XXI, o termo qualidade de vida se ampliou e vem sendo utilizado para definir crescimento econômico, desenvolvimento social, satisfação pessoal, realização individual, percepção de bem-estar e, mais recentemente, percepção de melhora clínica por parte de pacientes na área médica 45. Até hoje existem controvérsias sobre a melhor utilização e conceituação deste termo. Um enigma ainda existente é qual a melhor forma de se aferir e se quantificar a QV? Como se pode avaliar uma grandeza que é resultado da percepção individual do sujeito acerca de si e da sua condição? Para tanto foi preciso tentar quantificar uma grandeza que, de início, parece eminentemente qualitativa e subjetiva. No entanto, são utilizados componentes objetivos presentes no meio e na vida das pessoas que influenciam diretamente na sua percepção de bem-estar 46.

25 17 Daminelli (2000) citado por Fiedler 47 afirma que qualidade de vida é um tema tão amplo que qualquer opinião emitida a respeito está correta. Todas as concepções dão conta de parte da verdade, mas nenhuma é tão abrangente que dê conta do todo. A mesma autora cita ainda Nordenfelt (2000) que sugere ser a avaliação de qualidade de vida pessoal, visto que a própria pessoa é quem melhor conhece seu estado de saúde; porém nem sempre essa avaliação é confiável frente a um falso julgamento pessoal, necessitando, assim, do auxílio de um observador externo 47. A Organização Mundial da Saúde (OMS) organizou um trabalho multicêntrico e definiu QV como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Além disso, estabeleceu três aspectos fundamentais sobre o constructo QV: a subjetividade, a multidimensionalidade e a bipolaridade 44. A subjetividade seria o espaço íntimo do sujeito e com o qual ele se relaciona com o mundo exterior. Desta forma, entendemos que a QV é uma grandeza que depende do próprio indivíduo e varia entre os diferentes sujeitos. A multidimensionalidade se refere à análise das diversas dimensões que constituem o sujeito e, pelo menos, devem ser avaliadas as dimensões física, psicológica e social. Por fim, a bipolaridade sugere que possam existir dimensões positivas e negativas. Na área da saúde costumou-se conceituar a própria definição de saúde como sendo não a ausência de doença, mas sim qualidade de vida. O termo QV pode ser entendido como os efeitos funcionais que a doença ou o tratamento no doente são percebidos pelo próprio doente 48. Passalacqua et al 49 acreditam ser fácil entender que essa definição cobre um amplo espectro de subjetividade da doença e que a QV é uma parte independente dos sintomas específicos desta.

26 18 Parece consenso que a avaliação da QV não possa ter somente dimensões quantitativas mas também avaliações da subjetividade do sujeito. Fiedler 47 cita Rodrigues (2001) que defende que critérios qualitativos sólidos podem ser alcançados através de entrevista, observação do cotidiano, da resolução de problemas reais, conhecendo os sonhos, as aspirações e ideais do indivíduo. Tal avaliação muitas vezes é difícil de ser realizada. Com o avanço do entendimento sobre QV a avaliação subjetiva vem sendo incorporada aos instrumentos. Segundo Bullinger (1997) citado por Fiedler 47 Os instrumentos atuais baseiam-se na percepção subjetiva das condições física, psicológica e social do entrevistado e da satisfação quanto a outros aspectos da vida, conferindo caráter multidimensional a esses instrumentos. Diversos instrumentos, em sua maioria questionários, foram criados e validados para a avaliação da qualidade de vida dos sujeitos em saúde. Dois tipos de instrumentos podem ser usados nesta avaliação: os ditos instrumentos genéricos aplicados para todas as condições de saúde e servem para comparar pacientes com diferentes condições; e instrumentos doençaespecíficos restritos a uma doença em particular, nos quais se encontram sintomas e informações ligados a uma determinada doença e que se prestam, principalmente, para evoluir o mesmo paciente em diferentes momentos (por exemplo, antes e depois de um tratamento) 50. Juniper et al. 51 defendem também que os questionários genéricos podem não ser responsivos a pequenas, porém significativas mudanças clínicas na condição dos doentes. Corroborando com esta informação, Hopkins et al 52 referem que os questionários genéricos falham em não relatar sintomas importantes para a doença específica e podem não detectar mudanças secundárias a uma intervenção.

27 19 II.2.1 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QV NA RSC Nos últimos anos foram criados muitos instrumentos para mensurar a QV dos pacientes com rinossinusite crônica. Neste intuito, neles estão normalmente contidos, além dos sintomas específicos nasossinusais e que compõem o quadro clínico clássico da doença, também a avaliação de outras dimensões como aspectos funcionais, emocionais e sociais 53. Tais instrumentos têm sido usados também para avaliar a qualidade do atendimento médico, com o resultado dos procedimentos. Para que se possa ter uma noção da importância dessa avaliação, a partir de 2010, alguns hospitais na Inglaterra passaram a utilizar esses números para avaliar o desempenho de determinados procedimentos. Há uma sugestão que tais números possam, no futuro, influenciar até a forma como os hospitais pagam por tais serviços 54. A partir da década de 1990 foram publicados muitos questionários para a mensuração da QV em pacientes com RSC. Em destaque, citamos o 31-Item Rhinosinusitis Outcome Measure RSOM-31 55, além de 20-Item Sinonasal Outcome Test- SNOT-20, do mesmo autor 56. O SNOT-20 é resultado de três mudanças, a partir do RSOM-31, que teve a redução de 11 itens considerados redundantes, passando a ter 20 itens ou questões. Houve também a mudança da magnitude da escala e a retirada da escala de importância, na qual o paciente podia marcar os cinco sintomas mais importantes para si. O SNOT-20 contém, além dos problemas físicos, limitações funcionais e consequências psicológicas. Esse questionário foi bem validado na literatura, sendo que seu primeiro estudo de validação ocorreu com uma amostra de apenas 102 pacientes 56.

28 20 Uma importante crítica que se faz ao SNOT-20 é a ausência de duas questões importantes obstrução nasal e alteração do olfato e paladar, sintomas frequentes nos pacientes com RSC 56. Mesmo com essas críticas, o SNOT-20 foi bastante utilizado na literatura e recentemente foi traduzido, adaptado e validado para o português por Bezerra et al 13. O próprio Bezerra argumenta que o uso de novos questionários pode prejudicar a comparação entre os diversos estudos já realizados e, quanto à falta dos itens sobre obstrução nasal e alterações no olfato, defende que estes sintomas têm questionários específicos já validados e mais acurados para essa avaliação. Baseado na crítica ao SNOT-20 foi validado, no início dos anos 2000, o SNOT-22. Este último tinha como principal trunfo o acréscimo da avaliação da obstrução nasal e a alteração do olfato e paladar que estavam ausentes na versão anterior 57. Além de muito comuns nos pacientes com rinossinusite crônica, especificamente a obstrução nasal é considerado o principal sintoma que motiva a procura ao médico por parte desses doentes. Morley et al 15 concluiram, numa revisão sobre os principais questionários de QV em RSC, que o SNOT-22 é o mais adequado questionário para este fim. Essa informação é corroborada pela diretriz européia sobre rinossinusite mais recente 31, pela hegemonia do SNOT-22 nos estudos mais recentes, além da quantidade de validações e adaptações para as mais diferentes culturas 58. Até o ano de 2010, o Brasil não dispunha de instrumentos adequadamente validados para a avaliação da QV. Segundo o consenso brasileiro de rinossinusites, eram utilizados para este fim os questionários simplesmente traduzidos e sem o rigor metodológico necessário 4. Recentemente, o SNOT-22 foi também traduzido, adaptado e validado para língua portuguesa do Brasil 14.

29 21 II.2.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA NA RSC Dados de QV em pacientes com RSC provam que esta doença tem um grande impacto na função diária do doente. Num estudo polonês, 98% dos pacientes acreditam que a doença lhes causa alguma restrição física, 78% adimitem sofrer de alguma dor nas últimas quatro semanas antes da consulta médica 59. A dor nos seios da face reduz a eficiência intelectual, produtividade no trabalho e consequentemente a QV 60. A RSC afeta negativamente as relações sociais, reduz a atividade do pacientes e causa distúrbios no sono 61. O impacto da RSC na vida dos pacientes é bem evidenciado através dos questionários de avaliação de qualidade de vida genéricos como o Medical Outcome Study Short Form-36 (SF- 36), inclusive quando se compara os números destes doentes com aqueles portadores de outras doenças. Alguns estudos demonstram que a rinossinusite tem maior impacto negativo quando comparado à angina, insuficiência cardíaca congestiva e doença pulmonar crônica obstrutiva 62. Neste estudo, 158 pacientes com rinossinusite crônica preencheram o SF-36 e tiveram seus resultados comparados aos dados da população geral americana. Foram encontradas diferenças significativas em vários domínios, incluindo dor, estado geral de saúde, vitalidade e funcionamento social. O uso de questionários específicos tem sido preferido na maioria dos estudos. Um dos principais focos desses estudos tem sido a avaliação do impacto das intervenções terapêuticas. Normalmente se aplica o mesmo questionário antes e depois da intervenção num mesmo grupo de pacientes. Neste particular, o impacto da cirurgia na melhora dos pacientes tem sido exaustivamente estudado e parece ser um consenso, principalmente na avaliação a curto prazo 63. Os estudos mostram que a cirurgia tem taxas de melhora de 76 a 97,5% 64, 65.

30 22 Desde a década de 1990 o benefício da cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais já era demonstrado por meio da avaliação dos sintomas específicos como obstrução nasal, por exemplo 66. A partir de então, a QV passou a ser um parâmetro adicional nesta avaliação e acrescentou informações bastante interessantes. Na contramão desta questão, Ragab et al 67, num ensaio clínico randomizado, não encontrou diferença entre a cirurgia versus a terapia medicamentosa para RSC utilizando o SNOT-20. A partir de informações como esta é que algumas dúvidas, principalmente na seleção dos doentes e de como interpretar as informações de populações de realidades diferentes da brasileira, ainda precisam ser mais bem estudadas para que possamos aplicá-las no nosso meio. II.2.3 LACUNAS NO CONHECIMENTO DA QV EM RSC Embora pareça óbvio, não é comum na literatura a comparação entre grupos diferentes utilizando o mesmo questionário específico para rinossinusite crônica. Alguns dos poucos trabalhos em que há a comparação entre grupos com e sem doença nasossinusal, por exemplo, são os trabalhos de validação dos instrumentos, pela necessidade de comprovação da validação de constructo que abrange a chamada validade discriminante. A validade discriminante pretende diferenciar grupos a partir da presença do constructo estudado. Neste caso, deve-se aplicar o mesmo instrumento para grupos diferentes, ou seja, grupos que sejam diferentes acerca do constructo que se quer validar, onde se esperam resultados também distintos. Isso prova que o instrumento é capaz de diferenciar grupos a partir da presença ou ausência da doença que se propõem a analisar, por exemplo 68. Em outras palavras, levando-se em conta a rinossinusite crônica, espera-se que, ao aplicar um questionário de avaliação da QV para a rinossinusite crônica, os sujeitos que tenham a doença possuam escores diferentes dos pacientes sem essa doença.

31 23 Outro aspecto que parece carecer de informações é o escore de qualidade de vida nos sujeitos que têm rinossinusite crônica, porém que não apresentam a indicação cirúrgica. Neste momento, é preciso lembrar que os pacientes não cirúrgicos, ditos ambulatoriais, são indivíduos que não têm indicação, por ora, do tratamento cirúrgico. Tais pacientes podem, na falha do tratamento clínico, ter a indicação de um procedimento cirúrgico no futuro, embora isso não necessariamente ocorra. Pynnonen et al 69 utilizaram o SNOT-20 e realizaram um estudo de validação em pacientes com RSC não cirúrgicos. O escore nos pacientes não cirúrgicos é um conhecimento pertinente, pois esse grupo de pacientes é muito mais frequente nos consultórios que aqueles com indicação de cirurgia. Logo, conhecer melhor as características desse grupo, pode ajudar no planejamento da melhor opção terapêutica. No Brasil, até o momento, além dos dois estudos de validação, apenas Bezerra et al 70, acompanhando a tendência mundial, utilizaram um questionário e avaliaram a QV em pacientes cirúrgicos. Não há ainda estudos cujo foco seja direcionado para os pacientes sem indicação de cirurgia. Por fim, um conhecimento também que não se tem muitos dados é o escore dos questionários de avaliação da qualidade de vida em pacientes ditos normais, ou seja, sem a doença nasossinusal. Gillett et al 71 realizaram um estudo utilizando o SNOT-22 em 116 pacientes sem doença nasossinusal no Reino Unido para saber o escore do questionário em pacientes sem doença nasossinusal. Uma das justificativas foi a observação que muitos pacientes submetidos à cirurgia em outros estudos apresentaram um escore do SNOT-22 relativamente baixo, o que pode sugerir que a indicação possa ter sido inapropriada.

32 24 Pacientes com escores baixos podem ter RSC oligossintomática ou podem ter sido superdiagnosticados. Lembramos que o tratamento não deve ser mais danoso que a própria doença e que a RSC tem indicação cirúrgica apenas quando não responsiva ao tratamento clínico. Finalmente, no futuro, acreditamos que todas essas informações podem ser utilizadas para tentar criar pontos de corte dos questionários, a fim de fazer dos instrumentos possíveis ferramentas de auxílio diagnóstico ou prognóstico.

33 25 III OBJETIVOS III.1 PRIMÁRIO Avaliar a qualidade de vida de indivíduos com rinossinusite crônica sem indicação cirúrgica. III.2 SECUNDÁRIO Comparar a qualidade de vida de indivíduos com rinossinusite crônica sem indicação cirúrgica com indivíduos sem doença nasossinusal. Estimar a mediana do escore do questionário SNOT-22 em indivíduos sem doença nasossinusal.

34 26 IV CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS IV.1 DESENHO DO ESTUDO E POPULAÇÃO ESTUDADA Foi realizado um estudo de corte transversal com grupo de comparação, descritivo e analítico, com uma amostra de conveniência. Um grupo de estudo foi constituído por indivíduos portadores de rinossinusite crônica e um grupo de comparação foi composto por indivíduos sem doença nasossinusal, todos com idade maior que 18 anos, atendidos consecutivamente num serviço de otorrinolaringologia de referência Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados INOOA, em Salvador, Bahia, no período de agosto de 2011 a junho de IV.2 TAMANHO AMOSTRAL Foi utilizado o software Win Pep para se definir o tamanho amostral necessário, a fim de se comparar as médias do escore de qualidade de vida conseguido pelo SNOT-22 entre dois grupos. Foram utilizados os desvios padrão encontrados por Kosugi et al 12, no estudo de validação do instrumento para o português do Brasil, para se verificar uma diferença de 30 pontos no escore, tendo um poder estatístico de 80%, entre os grupos de estudo e grupo de comparação. Deste modo, foram necessários 16 indivíduos, sendo 8 em cada braço. Destarte, superou-se este número de forma a alcançar uma amostra maior possível. IV.3 GRUPO DOENÇA O Grupo de estudo foi constituído por indivíduos com rinossinusite crônica sem indicação cirúrgica.

35 27 O diagnóstico de rinossinusite crônica foi definido utilizando-se os critérios da Academia Americana de Otorrinolaringologia. Assim, a rinossinusite crônica é definida pela presença de dois ou mais sintomas sendo pelo menos um dos quais a obstrução nasal/congestão/bloqueio ou rinorreia anterior ou posterior associados à hiposmia/anosmia e dor facial/pressão, com duração superior a 12 semanas 6. Foi realizado o exame de videoendoscopia nasal em todos os indivíduos do grupo de estudo em busca de achados, tais como secreção muco purulenta ou edema no meato médio ou etmoide, e/ou pólipos na cavidade nasal ou meato médio. Este exame foi realizado pelo investigador principal com o sujeito em vigília, na posição sentada, em cadeira adequada para a sua realização. Foi realizada a introdução de um pequeno chumaço de algodão com xilocaína spray borrifado (03 jatos em cada algodão), em cada narina, por um período de dois minutos. Após a retirada do algodão foi realizada a introdução do aparelho de fibra óptica flexível através da cavidade nasal esquerda e depois direita e exame das vias aéreas superiores (cavidades nasais, nasofaringe). Para este fim, foi utilizado o endoscópio flexível Machida (modelo ENT P III, 3,2 mm de diâmetro) acoplado a uma fonte de luz de 250 W Endoview, microcâmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A), monitor Sony (mod.ku 1441B), videocassete Sony (mod. SLV 40BR). A endoscopia nasal é um procedimento realizado de rotina pelos otorrinolaringologistas para a avaliação e acompanhamento das mais diversas patologias nasais. Os pacientes portadores de rinossinusite crônica são submetidos a este exame complementar tanto no momento do diagnóstico como podem se submeter em diversos momentos do seu acompanhamento. Todos os indivíduos avaliados sempre pelo mesmo profissional tinham indicação do tratamento clínico no momento da inclusão do estudo.

36 28 A indicação de tratamento clínico foi realizada quando o paciente não havia realizado o chamado tratamento clínico máximo. Este é definido como o tratamento padrão para a RSC antes da cirurgia. A sociedade americana de rinologia realizou uma pesquisa entre os seus membros que demonstrou que mais de 90% dos otorrinolaringologistas responderam que o tratamento clínico máximo deve ser realizado com antibioticoterapia oral, por 3 ou 4 semanas, e corticosteróides orais ou tópicos 73. Desta forma, utilizamos como critério o fato do paciente não ter realizado o tratamento efetivo com antibioticoterapia por 03 semanas e corticoterapia, nesses padrões. Foram excluídos os indivíduos analfabetos, tabagistas, com história prévia de cirurgia nasal; pacientes portadores de imunodeficiências; fibrose cística ou discinesia ciliar primária; os indivíduos portadores de tumores nasais benignos ou malignos; indivíduos portadores de doenças granulomatosas e vasculites; e os indivíduos que tinham feito algum tratamento para RSC nos últimos 15 dias antes da aplicação de questionário e ainda aqueles que se recusaram a participar do estudo. IV.4 GRUPO DE COMPARAÇÃO O grupo de comparação foi constituído de indivíduos sem doença nasossinusal. Os critérios de inclusão foram idade acima de 18 anos e ausência de doença nasossinusal definida com as respostas negativas às seguintes perguntas: 1) O senhor(a) tem algum problema no nariz? 2) O senhor(a) fez ou faz uso de alguma medicação no nariz ou para o nariz? Foram excluídos os indivíduos analfabetos, tabagistas e aqueles que se recusaram a participar do estudo.

37 29 IV.5 PROCEDIMENTO Após a seleção e diagnóstico, os indivíduos foram esclarecidos acerca dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Anexo A). Em seguida, através de autoaplicação, preencheram a versão validada para o português do SNOT-22 (Anexo B) e uma ficha cadastral contendo dados sociodemográficos, além de presença de comorbidades e alergias medicamentosas e respiratórias (Anexo C). A variável dependente foi a soma total do escore do SNOT-22. As variáveis independentes foram gênero, idade, presença de comorbidades, alergias respiratórias e medicamentosas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública sob o protocolo 181/2011. IV.6 INSTRUMENTO O SNOT-22 é um questionário específico para análise de qualidade de vida em doenças nasossinusais. Nele se incluem as avaliações de sintomas nasais, paranasais, psicológicos e ligados ao sono. São 22 questões graduados de zero a cinco, sendo zero a ausência do problema e cinco como o pior problema possível. Com isso temos um escore que vai de 00 a 110. A soma total da pontuação do questionário indica numericamente o impacto da doença sobre a QV do indivíduo, sendo escores maiores compatíveis com doença mais severa e viceversa. IV.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os resultados foram tabulados e analisados no software SPSS-17.

38 30 Os dados demográficos categóricos como gênero, presença de comorbidades e alergias foram expostos utilizando o percentil válido. As perdas de informação foram consideradas não significantes, quando inferiores a 10% da amostra de cada grupo. Foi utilizado o teste de qui-quadrado para a comparação das variáveis categóricas entre os grupos. Quando as premissas do teste não foram atendidas aplicou-se o teste exato de Fisher. O escore do questionário SNOT-22 foi descrito por meio da mediana e do intervalo interquartil, devido à apresentação não normal dos dados. Foi utilizado o teste de Mann- Whitney para comparar o escore total entre os grupos. Secundariamente, foram feitas análises de subgrupos para que possíveis diferenças entre os grupos fossem testadas, a fim de se verificar se essas diferenças poderiam interferir nos resultados encontrados. O grau de escolaridade, por exemplo, mostrou que o grupo de comparação apresentava uma quantidade maior de indivíduos com apenas o primeiro grau completo. Desta forma, foi empregado o teste de Mann-Whitney para comparar as medianas entre este grupo e o grupo de comparação como um todo. Utilizamos a metodologia descrita por Browne et al 74 que dividiu o SNOT-20 em quatro domínios: o domínio nasal que contém cinco questões (necessidade de assoar o nariz, espirros, nariz escorrendo, secreção do nariz indo para a garganta, secreção grossa saindo do nariz) e onde acrescentamos ainda nariz entupido e dificuldade em sentir cheiros e gostos, que são as questões acrescidas ao SNOT-20 na sua mudança para o SNOT-22. O domínio de sintomas otológicos e de face que tem quatro questões (sensação de ouvido cheio ou tampado, tontura ou vertigem, dor de ouvido e dor ou pressão no rosto), o domínio do sono com três questões (dificuldade para conseguir dormir, acordar no meio da noite e falta de uma boa noite de sono) e o domínio psicológico com seis questões (fadiga, diminuição do seu

39 31 rendimento para realizar atividades do dia a dia, diminuição da concentração para realizar atividades do dia a dia, frustração, tristeza e vergonha). As questões tosse e acorda cansado não pertecem a nenhum domínio. A mediana de cada domínio foi comparada entre os grupos utilizando o teste de Mann-Whitney. Foi considerado aceitável o erro alfa, quando o valor de p<0.05.

40 32 V RESULTADOS Foram incluídos neste estudo 176 indivíduos, sendo 78 com rinossinusite crônica pertencentes ao grupo caso e 98 do grupo de comparação. Os grupos foram homogêneos quanto ao gênero e idade (Tabela 1). A média de idade foi de 40,7 + 13,5 anos no grupo caso e 37,8 + 12,9 no grupo controle (p=0,26). Foram encontrados 32 homens (41%) e 46 mulheres (59%) no grupo caso e 40 homens (40,8%) e 58 mulheres (59,2%) no grupo de comparação. Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra de indivíduos com rinossinusite crônica (grupo caso) e sem doença sinusal (grupo de comparação) VARIÁVEIS GRUPO CASO (N=78) GRUPO COMPARAÇÃO (N=98) SIGNIFICÂNCIA (P) Gênero (%) Masculino 32 (41) 40 (40,8) 1,0 Feminino 46 (59) 58 (59,2) 1,0 Idade 40,7 + 13,5 37,8 + 12,9 0,26 Escolaridade (%) 1º grau 2 (2,5) 13 (13,3) 0,01* 2º grau 21 (26,6) 29 (29,6) 0,66 3º grau 50 (63,3) 52 (53,1) 0,17 Sem informação 6 (7,6) 4 (4,1) 0,31 Grupo Caso Rinossinusite crônica; Grupo Comparação Pacientes sem doença nasossinusal. *Nível de significância p<0,05. De uma forma geral, foi encontrada uma predominância do 3º grau completo na amostra geral (Gráfico 1).

41 33 Gráfico 1 - Escolaridade da amostra O grau de escolaridade foi analisado separadamente. Apenas dois sujeitos possuíam o primeiro grau completo no grupo doença versus 13 no grupo de comparação. Com o segundo grau completo foram 21 sujeitos contra 29 do grupo de comparação e, por fim, 50 do grupo doença e 52 do grupo de comparação com o terceiro grau completo. Houve diferença entre o percentual de sujeitos com apenas o primeiro grau completo entre os grupos, sendo que no grupo de comparação houve mais sujeitos com esta característica (p=0,01) Gráfico 2. Gráfico 2 - Comparação da escolaridade entre os grupos segundo a escolaridade A presença de comorbidades, alergias medicamentosas e alergias respiratórias é mostrada na tabela 2.

42 34 Tabela 2 - Comorbidades e presença de alergias a medicamentos e alergia respiratória VARIÁVEIS GRUPO CASO (N=78) GRUPO COMPARAÇÃO (N=98) SIGNIFICÂNCIA (P) Comorbidades HAS ,81 DM 6 3 0,307 Asma 7 1 0,026* Hipotireoidismo 2 1 0,6 Alergia a medicamentos (%) Sim 18 (22,8) 13 (13,3) 0,112 Não 60 (77,2) 85 (86,7) Alergia respiratória (%) Sim 5 (6,3) 7 (7,1) 1,0 Não 73 (93,7) 91 (92,9) Grupo Caso Rinossinusite crônica; Grupo Comparação Pacientes sem doença nasossinusal. HAS Hipertensão Arterial Sistêmica; DM Diabetes Mellitus. *Nível de significância p<0,05. As comparações das medianas do escore total do SNOT-22 entre os grupos estão na tabela 3. Foram comparadas as medianas de cada domínio separadamente. Tabela 3- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os grupos VARIÁVEL GRUPO CASO (N=78) GRUPO COMPARAÇÃO (N=98) SIGNIFICÂNCIA (P) Subgrupos Nasal 23 (19-26) 2 (1-2) 0,001* Oto/Face 8 (5-9) 0,5 (0-1) 0,001* Sono 12 (10-15) 3 (2-3) 0,001* Psico 12 (9-13) 1 (1-2) 0,001* Soma Total 53 (49-62) 8 (7-10) 0,001* SNOT-22 Sino nasal Outcome Test. Subdomínios do instrumento: Nasal Sintomas nasais; Oto/Face Sintomas otológicos e Faciais; Sono- Sintomas relacionados ao sono; Psico- Sintomas psicológicos. Mediana (IC 95%) *Nível de significância p<0,05. Teste de Mann-Whitney U A distribuição da soma dos escores entre os grupos é apresentada no gráfico 3.

43 35 Gráfico 3 - Distribuição da soma dos escores entre os grupos O gráfico 4 mostra a comparação das medianas do escore total do SNOT-22 entre os dois grupos. Gráfico 4 - Comparação das Medianas da Soma total do SNOT-22 entre os grupos (p=0,001*) Grupo com RSC = Pacientes com Rinossinusite crônica; Grupo de Comparação = Pacientes sem doença nasossinusal. *Nível de significância p<0,05. Teste de Mann-Whitney U.

44 36 A mediana da soma total do escore do SNOT-22 do grupo de estudo foi de 40 (IC 95% 26-54) em homens e 62 (IC 95% 52-70) em mulheres (p=0,006); No grupo de comparação a mediana nos homens foi de 08 (IC 95% 7-13) e nas mulheres 8,5 (IC 95% 5-10) com o p=0,34. A comparação das medianas entre os sexos e por grupo está na Tabela 4. Tabela 4- Escore de Qualidade de Vida com o SNOT-22 entre os sexos e grupos SEXO GRUPO CASO GRUPO DE SIGNIFICÂNCIA (P) (N=78) COMPARAÇÃO (N=98) Homens 40(26-54)** 8 (7-13) 0,001* Mulheres 62 (52-70)** 8,5 (5-10) 0,001* Soma total 53 (49-62) 8 (7-10) 0,001* SNOT-22 Sino nasal Outcome Test. Mediana (IC 95%) *Nível de significância p<0,05. **Comparação intragrupo (Grupo caso: Homens x Mulheres) p=0,006. Teste de Mann-Whitney U.

45 37 VI DISCUSSÃO Foi encontrada uma diferença significativa entre os escores dos sujeitos com rinossinusite crônica e os sujeitos sem essa condição, o que confirma o alto impacto da rinossinusite crônica na qualidade de vida desses pacientes. Como a amostra dos grupos foi acessada de uma população de características bastante semelhantes entre os grupos, acreditamos ser a RSC o único fator que explica essa disparidade. O grupo de comparação teve o escore quase 7 vezes menor que o grupo com a doença, reforçando a informação já descrita em outros trabalhos. Esse dado não é novo; porém, no Brasil, até o presente momento, é a primeira vez que se utiliza o questionário SNOT-22, com exceção do estudo de validação do instrumento, num trabalho científico 14. As subescalas propostas por Browne et al 74 para o SNOT-20 foram utilizadas no nosso estudo tendo como modificação o acréscimo das questões sobre obstrução nasal e alterações do olfato e paladar no domínio nasal. Em seguida cada domínio foi analisado separadamente entre os grupos de estudo e o grupo de comparação e suas medianas comparadas entre si. Foram encontradas diferenças significativas em todas as subescalas entre os grupos confirmando que a rinossinusite crônica afeta de maneira substancial os vários domínios do instrumento, ou seja, os vários aspectos do indivíduo. Embora a metodologia de divisão do SNOT-22 em subdomínios não tenha sido validada acreditamos ser essa mais uma informação que sustenta a grande repercussão negativa da RSC nos sujeitos acometidos.

46 38 A informação nova deste estudo é o tipo de paciente com RSC. Trata-se de um estudo numa população com RSC, porém sem indicação cirúrgica no momento da inclusão. A indicação cirúrgica é realizada após a falha do tratamento clínico e essa modalidade é, sem dúvida, a mais estudada. Logicamente, alguns desses pacientes ditos ambulatoriais, após a não resposta ao tratamento clínico, tiveram indicação de cirurgia e assim foram tratados. A cirurgia faz parte do tratamento dos pacientes com RSC e o momento da sua realização é definido na falha do tratamento clínico. No futuro, acreditamos que o questionário pode ser uma ferramenta auxiliar na diferenciação dos doentes. Isso é importante, porque os indivíduos com RSC têm peculiaridades etiológicas e, consequentemente, de prognóstico e tratamento. Acreditamos que se pode chegar nos chamados pontos de corte que seriam pontos no escore que pudessem diferenciar os pacientes como, por exemplo, na maior chance de indicação cirúrgica. No estudo de validação do SNOT-22 para a língua portuguesa, Kosugi et al. 14 aplicaram o questionário em 89 pacientes antes e depois da cirurgia nasossinusal obtendo um escore médio pré-operatório do grupo com doença de 62,39 em comparação a 53,8 encontrado na nossa amostra em pacientes ambulatoriais. É possível que os pacientes com indicação cirúrgica tenham realmente escores mais altos e isso explique os melhores escores dos pacientes ditos como ambulatoriais. Birch et al 9 sugerem que pacientes que estejam esperando pela cirurgia devem ter piores achados endoscópicos, demonstrem mais sintomas de RSC e tenham piores escores de QV. De forma antagônica, Hopkins et al. 57, que validaram pela primeira vez o SNOT-22 no Reino Unido, aplicaram o questionário em 2077 pacientes também cirúrgicos e obtiveram um escore pré-operatório de 41,7, ou seja, menor que o número encontrado pelo nosso estudo. Essa diferença entre os estudos brasileiros e o estudo

47 39 inglês pode sugerir que a diferença de estilo de vida e cultural entre as nações possa ter alguma influência no conceito de qualidade de vida ou que, na amostra inglesa de pacientes cirúrgicos, tenham sido incluídos pacientes pouco sintomáticos ou com a doença mais branda, o que seria um erro. Quanto à realidade nacional, a diferença encontrada entre os escores pode também corresponder ao fato de nossa amostra ser oriunda de um serviço que atende pacientes de convênios médicos e particulares. Este fator pode justificar que os sujeitos avaliados possuem um nível socioeconômico possivelmente melhor que os pacientes da amostra de Kosugi et al 14, cuja pesquisa foi realizado num serviço público. Embora este estudo não tenha sido desenhado para isso, acreditamos que, no futuro, possamos concluir que os pacientes com indicação cirúrgica tenham escores maiores que os pacientes com indicação de tratamento clínico e tornar essa suposição baseada no racional fisiopatológico numa informação testada e sedimentada. O grupo de comparação teve a mediana do escore total do SNOT-22 igual a 08. Este grupo apresentou um perfil socioeconômico igual ao do grupo de indivíduos com RSC. Essa característica foi desejada para que os pacientes de ambos os grupos fossem semelhantes quanto a maior parte das características em análise e para que somente o fato da presença ou não da RSC fosse o diferencial. Desta forma, o impacto da RSC na qualidade de vida dos doentes poderia verdadeiramente ser analisada. Assim como a população acessada por Gillett et al. 71, na presente amostra do grupo de comparação, os pacientes não eram livres de sintomas pelo SNOT-22. Muitos deles apresentaram sintomas nos diferentes domínios do questionário, inclusive nos domínios de sintomas otorrinolaringológicos. Acreditamos que isso se deve, primeiro, à presença no

48 40 questionário de domínios de saúde geral como fadiga ou dificuldade em dormir que podem estar relacionados a outras condições médicas não relatadas ou não pesquisadas neste estudo. Segundo, pela forma de seleção dos não doentes, passível de crítica. Neste aspecto, apenas a resposta negativa às duas perguntas sobre presença de sintomas nasais e uso de medicações pode ter incluído no grupo de comparação possíveis portadores de RSC que não tiveram seu diagnóstico formal realizado. O conhecimento da mediana do escore do SNOT-22 na população sem doença nasossinusal acrescenta um importante conhecimento à prática do otorrinolaringologista. Acreditamos, por exemplo, que diante de um paciente com RSC com possível indicação cirúrgica e que possua um escore próximo ou inferior ao escore encontrado por nós, o médico deva reavaliar o doente para não realizar o procedimento de forma equivocada. Isso evitaria o excesso de indicações cirúrgicas e a redução de resultados ruins. A forma de aplicação do questionário SNOT-22 também merece menção, pois todos os estudos brasileiros costumam utilizar a entrevista como forma de obtenção das informações. Nesse estudo, assim como a literatura internacional, realizou-se a coleta de dados através da autoaplicação do instrumento, no intuito de afastar o viés do entrevistador e poder, dessa forma, ser comparado a estudos de outros países. Para tanto, foi necessário, como critério de inclusão, a alfabetização do indivíduo. Temos a plena consciência que, por vivermos num país de grandes desigualdades sociais, a exclusão dos analfabetos pode não representar a realidade geral do país, porém nossa amostra representa fielmente uma parcela da população que é alfabetizada e que possui cobertura da assistência de planos de saúde, parcela esta que vem crescendo nos últimos anos com a melhora das condições sociais da população 73. Por outro lado, acreditamos que mais estudos devem ser realizados tendo como foco a população assistida por planos e seguradoras de saúde, pois na nossa realidade isso é pouco realizado.

49 41 Em adição, lembramos que a grande maioria dos médicos otorrinolaringologistas trabalha com este tipo de público, fato que demonstra a importância de se gerar dados desta população 75. No geral, nossa amostra teve um grau elevado de escolaridade e a diferença entre os grupos estudados não foi significativa. Não houve diferença estatística entre os grupos acerca de escolaridade nos indivíduos com 2º e 3º graus completos e todos os dois grupos apresentaram a maioria dos sujeitos com o 3º grau completo. Apenas no caso dos sujeitos com o 1º grau completo houve uma diferença significativa entre os grupos. Tal diferença foi resolvida, pois foi realizada, no grupo de comparação, uma comparação entre as medianas do grupo com apenas o 1º grau completo e com os demais sujeitos do grupo de comparação, o que demonstrou não haver diferença estatística do escore do SNOT-22 entre eles. A informação sobre a presença de comorbidades, de forma categória, como ausente ou presente, não teve diferença estatística entre os grupos, porém, ao estudarmos cada doença isoladamente, encontramos maior presença de asma nos pacientes do grupo de estudo. A asma foi a única comorbidade que apresentou diferença estatística entre os grupos. Esse achado corrobora com uma informação já sedimentada e amplamente aceita, porém pouco compreendida, que é a relação da RSC com a asma 76. Neste particular, informações de diversos trabalhos nos ajudam a perceber tal relação. Pacientes que têm asma apresentam alta taxa de anormalidades em exames tomográficos do nariz e seios paranasais 77. As alterações radiológicas isoladamente não significam necessariamente a presença de RSC, principalmente quando não se conhece exatamente o momento em que foi realizado o exame, porém esse dado não pode ser desprezado. De forma semelhante, alguns sintomas tipicamente encontrados em pacientes asmáticos como o chiado no peito e desconforto respiratório são

50 42 encontrados em mais de 30% dos pacientes com RSC em comparação a menos de 10% dos controles 78. A relação parece ser ainda mais forte na presença de pólipos 79. Não foi detectada diferença em relação à presença de alergias respiratórias entre os grupos. Essa informação sugere que a alergia respiratória, embora frequente, não é a única responsável pela fisiopatologia da RSC. Acreditamos, porém, que nossa amostra não pôde analisar de maneira acurada a presença de alergias respiratórias nos grupos, visto que esta informação era referida pelo paciente de forma categórica, apenas como alergia respiratória presente ou ausente, e pode não ter sido entendida adequadamente por parte dos sujeitos. O grupo com RSC apresentou 05 sujeitos que referiram ter alergia respiratória e no grupo de comparação encontramos também 07 sujeitos com a mesma informação. Alguns desses sujeitos do grupo sem a doença nasossinusal não apresentaram queixas nasais ou esse quadro não foi julgado como importante e, por isso, não foi referido. Da mesma forma, não temos como afirmar qual o conceito, ou melhor, o que foi entendido como alergia respiratória por parte dos sujeitos. Além disso, não foi feito nenhum teste de comprovação de alergia respiratória neste estudo, o que fragiliza essa informação. A relação entre RSC e Rinite alérgica é comprovada por estudos epidemiológicos que mostram haver alta incidência de testes alérgicos cutâneos positivos em pacientes com RSC 80. Mesmo com críticas aos critérios de seleção de alguns desses estudos, parece que o edema causado pelo processo alérgico ajudaria a bloquear os óstios dos seios paranasais, promovendo estase de secreções e infecção bacteriana secundária 23. Em contrapartida, não foi demonstrado aumento de casos de RSC nos meses de polinização, o que faz com que a relação de causa e efeito entre os dois não esteja clara 81.

51 43 Um fato que torna esse tema ainda mais complexo é que tanto a RSC como a rinopatia alérgica, principalmente na crise, apresentam sintomas parecidos, o que, principalmente para o não especialista pode gerar confusão. Nosso estudo não teve condições de elucidar esta questão, pois, de forma livre, os pacientes responderam e não foi encontrada diferença estatística na presença de alergias respiratórias entre os grupos. A informação sobre a diferença entre a qualidade de vida de subgrupos de pacientes com RSC não foi pretendida em nosso estudo. Diferenciar os pacientes quanto à presença ou ausência de pólipos e eosinofilia, por exemplo, tema frequente em estudos de diagnóstico e prognóstico, neste caso acreditamos que não se aplica, devido a termos neste estudo um grupo sem doença, como comparação. Desta forma, o que se pretendeu comparar foi um grande e, provavelmente, diversificado grupo com RSC e um grupo sem doença nasossinusal. É provável que entre os sujeitos do grupo com doença nasossinusal, existam diferentes quadros e possivelmente diferentes prognósticos, porém esse não foi o foco deste estudo. A diferença significativa entre a qualidade de vida dos grupos demonstra com clareza que realmente os grupos eram diferentes e a presença da doença foi o fator de impacto preponderante. Em relação ao gênero encontramos que, entre os grupos de comparação, quando comparamos a mediana do escore do SNOT-22, homens e mulheres com rinossinusite tem pior qualidade de vida quando comparados com sujeitos sem doença, avaliados isoladamente. No grupo de estudo, as mulheres tem piores escores que os homens. Este achado corrobora com a informação da literatura que afirma que o gênero feminino apresenta piores escores de qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica. O sexo masculino tem melhores escores de qualidade de vida mesmo apresentando doença sinusal mais extensa 82.

52 44 Fiedler 47 encontrou que, entre estudantes de medicina, as mulheres referem ter pior qualidade de vida referida que os homens. A autora cita Schraiber e Gomes e Couto (2005) que defendem que o gênero masculino, em comparação com o feminino, apresenta diversos comportamentos de risco e que os homens percebem menos os cuidados com a saúde como importantes. Além disso, mostram que os homens valorizam menos sintomas físicos e psicológicos, a não ser em situações mais graves de danos à saúde. Outros agravos que interferem na qualidade de vida como depressão e ansiedade têm uma tendência de terem piores escores quando avaliados nas mulheres. Esse fato pode ser explicado por um maior cuidado das mulheres nas respostas, por apresentarem uma visão mais crítica do tema, por dedicarem maiores cuidados e terem maiores preocupações com a sua saúde e com a dos outros 83. Já no grupo de comparação não houve diferença estatística entre os sexos. Acreditamos que em pessoas normais, ou seja, sem doença nasossinusal, a qualidade de vida avaliada por um instrumento específico para avaliação de individuos com RSC deva realmente apresentar resultados semelhantes. Os pontos fortes desse estudo são o fato de ser o primeiro estudo até então que utilizou o instrumento SNOT-22 validado para o português, além do próprio estudo de validação. Foi também o primeiro que utilizou este questionário numa população sem cirurgia prévia e com indicação de tratamento clínico, ou seja, a grande maioria dos pacientes com RSC. Um aspecto importante foi a geração de informações numa população coberta por planos e seguradoras de saúde, fato incomum na nossa realidade. Por fim, destaca-se o fato de termos utilizado a mesma metodologia internacional da autoaplicação do instrumento, para a qual o questionário foi idealizado.

53 45 VII LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS Esse estudo tem como limitações não caracterizar melhor a presença de alergias respiratórias e consequente baixa acurácia desta informação, fato que impede melhor diferenciar os pacientes, principalmente entre os doentes. Essa informação poderia ser útil na medida em que mostraria se há diferença da QV entre os indivíduos do grupo doente e acrescentar, por exemplo, a informação que a presença de alergia possa estar relacionada à piora do escore em pacientes com RSC. Outra questão passível de crítica é o fato de termos excluído os analfabetos da nossa amostra, parcela significativa da nossa população. Neste aspecto, a inclusão desse grupo nos impediria de utilizarmos a metodologia pretendida, a autoaplicação do instrumento. Acreditamos que esse pode ter sido mais um passo e que novos estudos devem ser feitos, a fim de melhorar a acurácia dessas informações e poder melhor estratificar o doente através do questionário SNOT-22. Desta forma acreditamos que possamos utilizar essa importante ferramenta não só no acompanhamento dos doentes como na tomada de decisões.

54 46 VIII CONCLUSÃO 1- A Rinossinusite Crônica reduz a qualidade de vida de indivíduos sem indicação cirúrgica quando comparados a pacientes sem doença nasossinusal. 2- A mediana do escore do questionário SNOT-22 em indivíduos sem doença nasossinusal é 08.

55 47 SUMMARY EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE IN INDIVIDUALS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS INTRODUCTION: The chronic rhinosinusitis (CRS) is a prevalent disease and causing negative impacts on the lives of the people. The SNOT-22 is a questionnaire for evaluation of quality of life (QOL) of these individuals and was recently validated in Portuguese. In Brazil, there are no studies using the SNOT-22 in non surgical disease and sinonasal disease-free population. OBJECTIVE: to evaluate the quality of life of individuals without surgical indication rhinosinusitis compared to patients without disease. MATERIAL AND METHODS: a cross-section clinical and analytical study, type cross-section with comparison group. Were 2 groups, one consisting of patients with RSC and another by individuals without sinonasal disease, adults, served consecutively in Otolaryngology in Salvador, Bahia, august 2011 to June All filled out the consent form, a registration and the SNOT-22. RESULTS: 176 individuals, being 78 with RSC, and 98 without the disease. The groups were homogeneous as regards gender, allergies and respiratory drug. The age was years in case group and in the comparison group (p = 0.26). The median of SNOT-22 in Group case was 53 against 8 of the comparison group (p = 0.001). CONCLUSION: chronic rhinosinusitis reduces the individual s quality of life even in non-surgical cases.

56 48 REFERÊNCIAS 1. Blackwell DL; Collins JG; Coles, R. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey Vital Health Stat. 2002; 205: Lethbridge-Cejku M, Vickerie J. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey National Center for Health Statistics. Vital Health Stat. 2006;10: Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004; 193(suppl): Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2008; 74 (2)suppl: Pilan RR, Pinna F, Bezerra TFP, Renata Lopes Mori RL, Voegels R. Prevalence of Chronic Rhinosinusitis in Sao Paulo. Rhinology. 2012;50(in press). 6. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg (6); S1-S Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137:S Bhattacharyya N, Lee LN. Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on clinical guidelines and endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 143: Birch DS, Saleh HA, Wodehouse T, Simpson IN, Mackay IS. Assessing the quality of life for patients with chronic rhinosinusitis using the rhinosinusitis disability index. Rhinology , Teul I, Zbislawski W, Baran S, Czerwinski F, Lorkowski J. Quality of life of patients with diseases of sinuses. Journal of physiology and pharmacology. 2007; 58, supp 5,

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65 57 ANEXOS ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ANEXO B QUESTIONÁRIO SNOT-22 VALIDADO PARA O PORTUGUÊS ANEXO C CADASTRO DE PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA ANEXO D ARTIGO ORIGINAL AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA POR MEIO DO QUESTIONÁRIO SNOT-22 ANEXO E CARTA DE APROVAÇÃO DO ARTIGO PELO BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY ANEXO F ARTIGO ORIGINAL IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS ANEXO G CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL COM PÔSTER SOBRE IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS. ANEXO H ARTIGO ORIGINAL SNOT-22: QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS SEM DOENÇA NASOSSINUSAL? ANEXO I CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL COM PÔSTER SOBRE QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS SEM DOENÇA NASOSSINUSAL? ANEXO J CERTIFICADO DE PÊMIO MELHOR PÔSTER

66 58 ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título da pesquisa: Avaliação da qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica. Instituição: Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados - INOOA O Sr(a) está sendo convidado a participar da pesquisa Avaliação da qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica., com objetivo de avaliar a qualidade de vida para pacientes com rinossinusite crônica. O tema de qualidade de vida em pacientes com rinossinusite crônica é importante, pois a doença é muito comum na população geral e o uso do questionário ajudará a melhor compreensão do impacto da doença na qualidade de vida das pessoas e sua resposta ao tratamento. Os participantes desta pesquisa responderão a um questionário na primeira consulta, no momento da avaliação pelo seu médico. Ainda nesta avaliação o participante será submetido ao exame de endoscopia nasal que consiste na introdução de um aparelho flexível de fibra ótica de 04mm de diâmetro na cavidade nasal após a vasoconstricção nasal com oximetazolina em gotas (03 gotas em cada narina), exame que é utilizado de rotina pelo otorrinolaringologista para avaliação das patologias nasais. O Questionário traz questões como, por exemplo: obstrução nasal, dor facial, alterações do sono e alterações na produtividade diária. O tempo para o preenchimento do questionário varia entre 7 e 10 minutos, segundo trabalhos em outros países. Os resultados desta pesquisa serão divulgados em congressos e revistas científicas. Os pesquisadores garantem guardar sigilo em relação à identidade dos participantes e estes têm a garantia de esclarecimento em relação a qualquer dúvida, antes e durante o curso da pesquisa, estando livres para recusar-se a participar da pesquisa, assim como retirar este consentimento a qualquer momento, sem penalização ou prejuízo ao seu cuidado. Não haverá remuneração aos participantes. O pesquisador responsável chama-se MANUELA GARCIA LIMA endereço: Avenida Anita Garibaldi, 1477 CEP Tel. (71) Este termo é composto de duas vias de igual conteúdo, sendo a primeira para arquivamento pelo pesquisador e a segunda para o paciente ou seu representante legal. Eu,...dou meu consentimento para participar desta pesquisa, após ter lido, recebido esclarecimentos e compreendido., / / (Local e data) Assinatura do Participante (sujeito da pesquisa ou seu representante) Assinatura da testemunha Impressão Datiloscópica Assinatura do(a) pesquisador(a) Em caso de dúvida ou denúncia contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Av. D. João VI, 274 Brotas - CEP Salvador-BA. Tel.: (71)

67 59 ANEXO B QUESTIONÁRIO SNOT-22 VALIDADO PARA O PORTUGUÊS Fonte: Kosugi et al 2011

68 60 ANEXO C CADASTRO DE PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA Cadastro de Pacientes com Rinossinusite Crônica - Data de registro: INOOA Nome: Idade: Sexo: M F Escolaridade: N 1 o grau completo 2 o grau completo 3 o grau Comorbidades: HAS DM ASMA Dermatite Atópica Outra Alergias Medicamentosas: Alergias respiratórias:

69 ANEXO D ARTIGO ORIGINAL AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM RINOSSINUSITE CRÔNICA POR MEIO DO QUESTIONÁRIO SNOT-22 61

70 62 ANEXO E CARTA DE APROVAÇÃO DO ARTIGO PELO BRAZILIAN JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY From: sgp@rborl.org.br To: pablomarambaia@hotmail.com Subject: Artigo Aprovado SGP/ BJORL Date: Sat, 27 Oct :13: Brazilian Journal of Otorhinolaryngology Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial Avenida Indianópolis, Planalto Paulista CEP São Paulo/SP - Brasil Tel.: +55 (11) revista@aborlccf.org.br São Paulo, sábado, 27 de outubro de 2012 Ilmo(a) Sr.(a) Prof(a), Dr(a) Pablo Pinillos Marambaia Referente ao código de fluxo: 9911 Classificação: Artigo Original Temos o prazer de informar que o manuscrito Avaliação da Qualidade de vida de pacientes com rinossinusite crônica por meio de questionário SNOT-22. foi aprovado pelo Conselho Editorial do Brazilian Journal of Otorhinolaryngology e será publicado em breve. Lembramos que algumas modificações poderão ser solicitadas até a publicação do artigo. Obrigado por submeter seu trabalho à Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. Atenciosamente, Profa. Dra. Wilma Anselmo-Lima Editora

71 ANEXO F ARTIGO ORIGINAL IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS 63

72 ANEXO G CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL COM PÔSTER SOBRE IMPACTO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA NA QUALIDADE DEVIDA DE PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS. 64

73 ANEXO H ARTIGO ORIGINAL SNOT-22: QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS SEM DOENÇA NASOSSINUSAL? 65

74 ANEXO I CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO NO 42º CONGRESSO BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO FACIAL COM PÔSTER SOBRE QUAL O ESCORE DOS INDIVÍDUOS SEM DOENÇA NASOSSINUSAL? 66

75 ANEXO J CERTIFICADO DE PRÊMIO MELHOR PÔSTER 67