ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E REFLUXOFARINGOLARÍNGEO: RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA

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1 Esta é um versão gerada unicamente para visualização dentro do SGP. A versão a ser impressa utilizará outros padrões de formatação. This is a version generated only for visualization inside of SGP. The version to be printed will use other formatting patterns. 5 Clinical Work Laringologia e CCP Código de Fluxo (Flux Code): 9758 ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E REFLUXOFARINGOLARÍNGEO: RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA ALLERGY IN PACIENTS WITH DYSPHONIA AND PHARYNGOLARYNGEAL REFLUX: RESULTS AND REVIEW OF LITERATURE Autores (Authors) Eduardo Baptistella: Mestrado Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron e do Hospital da Cruz Vermelha Filial do Paraná Thanara Pruner da Silva: Medico Médico Otorrinolaringologista e Mestranda em Clínica Cirurgia UFPR Antônio Celso Nunes Nassif Filho: Medico Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha Filial do Paraná Daniela Dranka : Academica Acadêmica do 9º período do curso de Medicina da UFPR Priscilla Durante Miotto: Academica Acadêmica do 10º período do curso de Medicina da UFPR Vanessa Mazanek Santo: Academica Acadêmica do 7º período do curso de Medicina da UFPR Renata Vicentin Becker: Academica Acadêmica do 12º período do curso de Medicina da UFPR Bruno Ferraz: Academico Acadêmico do 5º período do curso de Medicina da UFPR Descritores (Palavras chave) Antialérgicos; Disfonia; Rinite Alérgica Perene; Refluxo Gastroesofágico Keywords Allergy and Immunology; Dysphonia; Gastroesophageal Reflux; Rhinitis, Allergic, Perennial Resumo Introdução: A disfonia é uma queixa comum do paciente portador de refluxo faringolaríngeo, devido á agressão ácida à mucosa laríngea. A rinite alérgica é uma afecção que pode estar relacionada a alterações de voz, apesar destes não serem os sintomas mais relatados pelos pacientes. Objetivo: Verificar a relação da queixa de disfonia com o diagnóstico de rinite alérgica, bem como avaliar se o tratamento desta traz benefícios para o paciente disfônico, mesmo quando o refluxo faringolaríngeo está presente. Material e Método: Foram avaliados 83 pacientes com queixa vocal e diagnóstico de refluxo langofaríngeo por exame laringoscópico. Nesta amostra foi realizado teste cutâneo alérgico e, nos pacientes positivos para um ou mais alérgenos (Dermato ferinae, Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, epitélio de cão, epitélio de gato, penas, fungos do ar, barata blat, mosquito, camarão, glúten, tomate, ovo e leite), foi oferecido tratamento antialérgico e avaliada resposta. Resultados: 83% dos pacientes apresentaram teste alérgico positivo para pelo menos um agente. Após receberem tratamento antialérgico, 88% destes pacientes apresentaram melhora da queixa vocal. Conclusão: existe relação significativa entre a disfonia e alergia, já que esta produz inflamação e edema da mucosa respiratória, a qual participa da função fonatória. Abstract Introducion: Dysphonia is a common complaint of patients with pharyngolaryngeal reflux because of the acid attack of the laryngeal mucosa. Allergic rhinitis is a condition that may be related to changes in voice, although this is not the most common symptoms reported by patients. Objective: To investigate the relationship of the complaint of dysphonia with the allergic rhinitis diagnosis, and to assess whether this treatment is beneficial for the dysphonic patient, even when the pharyngolaryngeal reflux is present. Material and Methods: We evaluated 83 patients with vocal complaints and diagnosis of pharyngolaryngeal reflux by laryngoscopy. This sample was performed an allergic skin test and, in patients positive for one or more allergens (Dermato ferinae, Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, dog epithelium, cat dander, feathers, fungus air, cheap blat, gnat, shrimp, gluten, tomato, egg and milk), was offered treatment and assessed allergy response. Results: 83% of patients had allergy testing positive for at least one agent. After receiving allergy treatment, 88% of these patients showed improvement of vocal complaints. Conclusion: There is a significant relationship between dysphonia and allergy, since it produces inflammation and swelling of the mucosa, which participates in the speech function. There is benefit in allergy treatment for

2 Há benefício no tratamento com antialérgicos para o paciente disfônico com refluxo faringolaríngeo e teste alérgico positivo. dysphonic patients with pharyngolaryngeal reflux and positive allergy test. Trabalho submetido em (Article's submission in): 1/8/ :51:06 Instituição (Affiliation): Serviço de Otorrinolaringologia do CMEB Correspondência (Correspondence): Eduardo Baptistella Avenida João Gualberto, 1795, Conjunto 01 Juvevê Curitiba PR CEP: Suporte Financeiro (Financial support): Caso Clínico (Clinical Tries): Submetido para (Submited for): 42 Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia Artigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 9758 Introdução: A voz é um dos mais importantes recursos da comunicação interpessoal, além de ser instrumento de trabalho de várias profissões. A disfonia é um distúrbio da comunicação, representado por qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a voz de cumprir seu papel básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo [1] [2]. Entre as principais causas de disfonias organofuncionais alterações vocais que podem estar acompanhadas de lesões benignas, encontramos a doença do refluxo faringolaríngeo (RFL) refluxo gastroesofágico que produz manifestações laríngeas. Segundo estudos, este está associado com mais de 80% das queixas de rouquidão crônica e 25 a 50% dos pacientes com sensação de globus. [3] O RFL ocorre quando o conteúdo ácido estomacal atinge estruturas superiores ao esôfago, ocasionando alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha média, como laringite posterior crônica, nódulos vocais, laringoespasmo, edema de Reinke, úlceras, granuloma, e sensação de globus pharyngeus. [1][3][8]. Apesar da alta correlação de queixas vocais com RFL, devemos lembrar que outras doenças que alterem a mucosa do trato respiratório superior também poderão provocar estes sinais e sintomas. É o caso da rinite alérgica, que é a inflamação da mucosa de revestimento nasal mediada por imunoglobulinas do tipo E (IgE) após exposição aos alérgenos [4][5][6][14]. Por afetar nariz, ouvido e garganta, a rinite alérgica compromete no mínimo a projeção da voz, entre outras alterações vocais. [1] Muito dos sintomas devem se a liberação de histamina durante o quadro alérgico. Na mucosa nasal, ocorrem diversas reações como vasodilatação e permeabilidade vascular, ocasionando

3 obstrução nasal, aumento da produção de muco, espirros por estimulação das terminações nervosas [1] [4], o que pode levar às alterações ressonantais vocais e compensações inadequadas por parte do paciente, piorando a disfonia. [1] O presente estudo objetiva verificar a relação da queixa de disfonia em pacientes com RFL e teste alérgico positivo, bem como avaliar se o tratamento da alergia traz benefícios para o paciente disfônico, mesmo quando o RFL está presente. Revisão da Literatura: Qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz pode ser classificada como disfonia [7]. Quando decorrentes de comportamento vocal alterado, podemos classificá la como disfonia organofuncional, muitas vezes sendo causada ou agravada por fatores orgânicos como distúrbios alérgicos ou digestivos [1]. O refluxo faringolaríngeo (RFL) faz parte do espectro da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Ocorre quando o conteúdo ácido estomacal atinge estruturas superiores ao esôfago, ocasionando alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha média, como laringite posterior crônica, nódulos vocais, laringoespasmo, edema de Reinke, úlceras, granuloma, e sensação de globus pharyngeus. [1][3][8]. Fazem parte do diagnóstico do RFL o exame clínico, a laringoscopia e, idealmente, a phmetria de 24 horas e manometria [3]. Alterações laríngeas de hiperemia e/ou edema de aritenóides, epiglote e hipofaringe, espessamento do espaço interaritenóideo, ou ainda, hiperemia e/ou edema e espessamento de pregas vocais associados a achados clínicos, é altamente sugestivo de RFL [3]. Mais recentemente, alguns estudos não tiveram êxito em associar a paquidermia (espessamento da mucosa), como fator isolado, à presença de RFL ativo [8]. Segundo estudo, de 10 a 50% dos pacientes com queixa de alterações laríngeas têm como causa subjacente o refluxo gastroesofágico [1]. A disfonia foi relatada por 72,5% dos pacientes com RFL de determinada pesquisa, pigarro por 60,8%, tosse por 29,4%, globus por 23,5% e sialorréia por 19,6% [3]. Em outra casuística, a rouquidão foi encontrada em 69,42% dos indivíduos portadores de refluxo, esta apresentando se mais intensa no período da manhã [1]. Além dos vários efeitos na laringe, o refluxo de conteúdo gástrico pode causar alterações na cavidade oral e faríngea como secreção nasal posterior, mau cheiro no nariz, obstrução nasal, aftas e estomatites de repetição, cáries, periodontites e halitose, devido a alterações no ph oral [9]. Estudos recentes sobre o tratamento do RFL mostram que a adoção de hábitos alimentares saudáveis associados ao uso de medicamentos bloqueadores do canal de prótons alcançam grande sucesso terapêutico inicial. [3]

4 Assim como ao RFL, distúrbios alérgicos também interferem nas disfonias, causando ou agravando estas afecções. Ainda existem outros fatores que podem influenciar a instalação e evolução das mesmas, tais como hábitos inadequados que incluem o tabagismo, etilismo, uso de ar condicionado, e o próprio comportamento vocal, ou seja, o fonotrauma devido ao uso incorreto da voz [1]. A respiração atua como ativadora da voz na função fonatória, já que o volume e pressão do fluxo de ar expirado passam pelas pregas vocais que se aproximam e vibram. Assim, o som produzido é modificado pela faringe, palato, língua, lábios e nariz [16]. O nariz é responsável pela qualidade vocal e timbre. [18] Indivíduos com alergias de vias aéreas superiores ou inferiores possuem maior tendência a apresentar alterações vocais. Bronquite, asma, rinite, sinusite, laringite, e faringite podem provocar edema nas mucosas do trato respiratório, incluindo as pregas vocais [1]. Estudo recente encontrou uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia em pacientes com disfonia. Um total de 76,32% dos pacientes com disfonia eram alérgicos, sendo que 56,6% apresentavam rinite alérgica. [18] No mundo, a rinite alérgica atinge 30 a 40% das crianças e 40% dos adultos [4]. No Brasil, dados apontam para um acometimento de 32% da população [10]. Dados recentes do International Study of. Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) documentou ser a prevalência média de rinite atual 31,0% para crianças (5 a 7 anos) e 36,3% para os adolescentes (13 a 14 anos) [11]. A rinite alérgica define se como inflamação da mucosa de revestimento nasal mediada por imunoglobulinas do tipo E (IgE) após exposição aos alérgenos [4][5][6][14]. Cursa com obstrução nasal, rinorreia, prurido nasal e espirros, além de sintomas oculares. Muito dos sintomas devem se a liberação de histamina durante o quadro alérgico. Na mucosa nasal, ocorrem diversas reações como vasodilatação e permeabilidade vascular, ocasionando obstrução nasal, aumento da produção de muco, espirros por estimulação das terminações nervosas [1] [4], o que pode levar às alterações ressonantais vocais e compensações inadequadas por parte do paciente, piorando a disfonia. [1] O diagnóstico da rinite alérgica é baseado numa correlação entre história típica e testes diagnósticos, que demonstram a presença das IgE alérgeno específicas na pele (testes cutâneos) ou no sangue (pesquisa de imunoglobulinas específicas) [4][5]. Em crianças, a lesão que mais comumente leva a disfonia crônica são os nódulos vocais [12] [20], encontrado em 53% da amostra estudada, com idade média de 9 anos e sem diferença significativa entre os sexos [12]. No que se refere à correlação do aspecto de nódulos vocais

5 com a patologia nasal, nos nódulos mais recentes (edematosos) a rinite alérgica foi a doença nasal mais comum [15]. Porém, mesmo após o controle da crise, quando os sintomas nasais desaparecem momentaneamente, os nódulos permanecem, fato atribuído à agressão da mucosa laríngea provocada pela alergia, tornado a mais vulnerável a outros agressores [15]. A rinopatia alérgica provoca um edema não só da mucosa nasal, como também de todo trato vocal, e causa um aumento de viscosidade do muco, o que prejudica a vibração das pregas vocais e induz o indivíduo a pigarrear e tossir, comportamentos agressivos que favorecem o fonotrauma piorando a disfonia. [1][7][13] A rinite alérgica, devido á obstrução nasal, pode resultar em respiração bucal, o que traz prejuízos á função fonatória. Há um ressecamento do trato vocal, alterando a vibração das pregas vocais, gerando esforço e desconforto ao falar. Além disso, devemos incluir o choque térmico do ar não aquecido, o que leva a edema e espessamento, além do acúmulo de impurezas do ar não filtrado sobre as pregas vocais. [1] Estudos mostraram relação significativa entre presença de disfonia com obstrução nasal e tosse, o que ressalta a importância da rinite alérgica como um fator predisponente ou agravante para quadros disfônicos [7]. Pesquisadores também apontaram voz mais grave como um dos sinais frequentes nesta doença [13]. Em profissionais que dependem do uso da voz, como professores, isto se torna um problema maior. Em uma pesquisa realizada com 126 professores, 87,3% relataram presença de disfonia em algum momento da vida docente, sendo que 28,57% referiram que a disfonia é freqüente [7]. Em estudo com 451 professores, sintomas sugestivos de rinite alérgica foram referidos por 25,7%, e sintomas sugestivos de DRGE por 22,2%, ambas as categorias de sintomas estando presentes simultaneamente em 13,7% da amostra. [17] Concluíram ainda que os sintomas de rinite alérgica se mostraram muito mais comuns em professores com disfonia freqüente ou constante, assim como os sintomas de refluxo. [17] Estudos recentes encontraram uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia em pacientes com disfonia. Um total de 76,32% dos pacientes com disfonia eram alérgicos, sendo que 56,6% apresentavam rinite alérgica. Fazem parte do tratamento da RA informação ao paciente, controle ambiental, farmacoterapia, imunoterapia alergéno específica e possivelmente cirurgia [4]. São opções de tratamento farmacológico: anti histamínicos, corticosteróides nasais e sistêmicos, antileucotrieno, anticolinérgicos, cromonas e descongestionantes nasais e sistêmicos [4]. Alguns medicamentos utilizados no tratamento podem causar um efeito de rebote quando, ao terminar o efeito de vasoconstrição da droga, há um retorno do edema e da congestão em grau maior do que o anterior. A longa duração da vasoconstrição pode resultar na redução do fluxo sanguíneo para a mucosa das pregas vocais, ocasionando perda de equilíbrio de fluido, levando a uma rigidez da

6 mesma e, em consequência, rouquidão. [1] Material e Método: Trata se de um estudo clínico, em que foram avaliados 83 pacientes atendidos no CMEB (Centro Médico Especializado Baptistella) com queixa vocal e diagnóstico de refluxo laringofaríngeo por exame videolaringoscópico. A faixa etária dos pacientes está entre 18 61anos, sendo 59 mulheres e 24 homens. Nesta amostra foi realizado teste cutâneo alérgico. Nos pacientes positivos para um ou mais alérgenos, (Dermato ferinae, Blomia tropicalis, D. pteronyssinus, epitélio de cão, epitélio de gato, penas, fungos do ar, Barata blat, mosquito, camarão, glúten, tomate, ovo e leite) foi oferecido tratamento antialérgico por 30 dias e avaliada resposta. O tratamento consistiu no uso de um comprimido via oral de Desloratadina 5mg, uma vez ao dia por 30 dias. Não entraram no estudo pacientes em tratamento para refluxo faringolaríngeo com inibidores de bomba de prótons ou antagonistas H2, além de pacientes que sofreram procedimentos cirúrgicos de laringe e prega vocal e/ou estomacal. Para detectar significância estatística, foi aplicado o teste Qui Quadrado. Resultados: Dos 83 pacientes com disfonia e diagnóstico videolaringoscópico de refluxo faringolaríngeo, 69 (83,13%), sendo 56 mulheres e 13 homens (gráfico 1), apresentaram teste alérgico positivo para um ou mais alérgenos. Após receberem terapia antialérgica por 30 dias, 61 pacientes (88,40%) apresentaram melhora da queixa vocal (gráfico2), este resultado apresentando significância estatística (p<0,01). Encontramos significância estatística também entre a relação entre alergia e disfonia (p<0,01), bem como entre alergia e o sexo feminino (p<0,01). Um resumo dos resultados encontrados encontra se no gráfico 3. Discussão: Estudos consideram fatores alérgicos e a presença de refluxo faringolaríngeo como grandes grupos causais das disfonias [1][7][17][18], o que converge com nosso achado. Existe relação entre disfonia e resposta positiva no teste alérgico (p valor <0,01). Em nossa casuística, 83,13% dos pacientes com disfonia e RFL apresentaram teste alérgico positivo, o que não quer dizer, necessariamente, que possuem rinite alérgica, já que esta inclui outros critérios diagnósticos como apresentação clínica com obstrução nasal, rinorréia, prurido nasal, espirros entre outros sintomas. [4]

7 Em estudo com professores em Mogi das Cruzes SP [17], a incidência de rinite alérgica isolada em pacientes com disfonia foi de 25,7%, e de rinite alérgica com RFL 13,7% contra 83,13% em nosso estudo. Esta disparidade de resultados pode ter duas causas, a primeira é o local onde a população estudada reside, pois sabe se que a incidência de rinite alérgica difere entre as regiões do país varia. Outro fato é que nossos pacientes não necessariamente possuem rinite alérgica, como explicado anteriormente. Uma pesquisa documentou, com significância estatística, que 53% de sua amostra de pacientes com disfonia tinham queixas de distúrbios alérgicos e/ou digestivo [1]. Estudos recentes encontraram uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia em pacientes com disfonia. Nosso estudo concorda com esta estatística. Do total de pacientes apresentando alergia e disfonia, 81,15% (56 pacientes) eram mulheres (p valor <0,01). Podemos pensar no RLF e na rinite alérgica causando a disfonia isoladamente, pois ambos podem fazer edema de mucosa laríngea, além de outras lesões, prejudicando a vibração das cordas vocais. [1][7][8][13] Porém também podemos pensar na alergia alterando a mucosa e tornando a vulnerável a outros agressores como o cigarro, o mau uso da voz, irritantes do ar e até mesmo o refluxo gastroesofágico este atuando de forma secundária na disfonia. [1][15] Nossos pacientes com teste alérgico positivo foram tratados com Desloratadina 5mg, uma vez ao dia por 30 dias, e a resposta foi de melhora da queixa vocal em 88,40%, mostrando que existe melhora da queixa disfônica após tratamento com antialérgicos, com alto nível de significância. Este resultado sugere a importância de se pesquisar alterações alérgicas em pacientes com disfonia que já possuem diagnóstico de RFL, pois há benefício no tratamento com antialérgicos. Há relato na literatura de uma possível piora da disfonia após uso de alguns medicamentos que causam um efeito de rebote quando, ao terminar o efeito de vasoconstrição da droga, há um retorno do edema e da congestão em grau maior do que o anterior. A longa duração da vasoconstrição pode resultar na redução do fluxo sanguíneo para a mucosa das pregas vocais, ocasionando perda de equilíbrio de fluido, levando a uma rigidez da mesma e, em consequência, rouquidão [1]. Avaliamos nossos pacientes em apenas uma ocasião após o tratamento, e não documentamos efeito rebote. A doença do refluxo gastroesofágico nem sempre se apresenta com sintomas de pirose ou regurgitação, portanto, o diagnóstico pode passar despercebido[9]. A passagem das secreções ácidas acima do esôfago (RFL), mesmo que em menor quantidade e freqüência, pode causar alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha média, podendo estar a disfonia entre estes sintomas [1][3][8]. O correto diagnóstico poderá trazer uma melhora na qualidade de vida do paciente e a uma prevenção de complicações mais nocivas, daí a importância da adequada avaliação otorrinolaringológica e acompanhamento multidisciplinar com gastroenterologistas, nutricionista e psicólogos. [3] Estudos recentes sobre o tratamento do RFL mostram que a adoção de hábitos alimentares

8 saudáveis associados ao uso de medicamentos bloqueadores do canal de prótons alcançam grande sucesso terapêutico inicial. [3] As alergias constituem a causa mais freqüente do prolongamento da terapia fonoaudiológica [1]. Desta forma, ao tratar um paciente com desordem vocal crônica, a possibilidade de alergia como causa deve ser aventada e avaliada cuidadosamente, sendo o Prick Test mandatório nestas situações. [18] Existe relação entre a disfonia e alergia, já que esta produz inflamação e edema da mucosa respiratória, a qual participa da função fonatória. Há benefício no tratamento com antialérgicos para o paciente disfônico com refluxo faringolaríngeo e teste alérgico positivo. Um tratamento individualizado, abordando tanto a alergia quanto o RFL, valorizando a higiene ambiental e hábitos alimentares saudáveis, parece ser adequado para pacientes que apresentam disfonia, RFL e teste alérgico positivo. Referências bibliográficas: 1. Cielo CA, Finger LS, Niehues GR, Deuschle VP, Siqueira MA. Disfonia organofuncional e queixas de distúrbios alérgicos e/ou disgestivos. Rev. CEFAC, 2009, 11(3): Batalla FN, Santos PC, Nieto CS, González BS, Sequeiros G. Evaluación perceptual de la disfonía: correlación con los parámetros acústicos y fi nalidad. Acta Otorrinolaringol Esp, 2004, 55(6): Marambaia O, Andrade NA, Varela DG, Juncal MC. Refluxo laringofaringeano: estudo prospectivo correlacionando achados laringoscópicos precoces com a phmanometria de 24 horas de 2 canais. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, 2002, 68 (4) p1. 4. Santos ACS, Caixeta JAS, Sakae AC, Weckx LLM. Rinite alérgica como diagnosticar e tratar. Disponível em URL: fase=r003&id_materia=4900. Acessado em 24 de julho de Baptistella E et al. Revisão da literatura e estudo retrospectivo de 670 pacientes com rinite alérgica. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia, 2009, vol. 27 (2: 85 8) 6. Baptistella E et al. Estudo transversal de 670 pacientes tratados com imunoterapia para rinite alérgica e revisão da literatura. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia, 2010, vol. 28 (2: 75 78) 7. Padilha AL, Ramos LTA, Neto JA X. Prevalência de queixas vocais e estudo de fatores associados em uma amostra de professores de ensino fundamental em Maceió, Alagoas,

9 Brasil. Rev. bras. Saúde ocup., 2010, 35 (121): Lazarini P, Silva L. Doença do refluxo laringofaríngeo: Revisão. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia, 2007, vol. 25 (3: ) 9. Doença do refl uxo gastroesofágico: análise de 157 pacientes. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003; 69(4): ) 10. Godinho R, Lanza M, Godinho A, Rodrigues A, Assiz TML. Freqüência de positividade em teste cutâneo para aeroalérgenos. Rev Bras Otorrinolaringologia, 2003, 69 (6) p Corti ACR, Banca ROL, Miyazaki P, Solé D. Impacto sobre a qualidade de vida e o nível de satisfação com o tratamento da rinite alérgica por crianças e adolescentes acompanhados em serviço de referência. Rev. bras. alerg. imunopatol., 2011, vol. 34. N Melo ECM et al. Disfonia infantil: aspectos epidemiológicos. Rev Bras Otorrinolaringol. 2011, V.67, n.6, Viegas D, Viegas F, Atherino CCT, Baeck HE. Parâmetros espectrais da voz em crianças respiradoras orais. Rev. CEFAC. 2010; 12(5): Silva TM et al. Análise de citocinas pela RT PCR em pacientes com rinite alérgica. Rev Bras Otorrinolaringologia, 2009, 75 (1). 15. Obstrução nasal e nódulos vocais. Roberto C. Meirelles. 16. Oliveira CM. Associação de distúrbio de voz e respiração em crianças [tese de mestrado]. PUC SP, Fuess VLR, Lorenz MC. Disfonia em professores do ensino municipal: prevalência e fatores de risco. Rev Bras Otorrinolaringol., 2003, V.69, n.6, Lauriello M et al. Correlation between female sex and allergy was significant in patients presenting with dysphonia. Acta Otorrinol. Italica 2011, 31 : Jacob CMA. O tratamento da rinite alérgica e a qualidade de vida em crianças e adolescentes. Rev. bras. alerg. Imunopatol, 2011, vol. 34. N A criança disfônica: diagnóstico, tratamento e evolução clínica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003, V.69, n.6, Imagens enviadas pelo autor. (Images sent by the author)

10 Primeira Amostra e resposta apos tratamento GRAFICO 3 Sexo dos pacientes com alergia GRAFICO 1 Melhora da Disfonia GRAFICO 2