Professora Adjunta do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro 3

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1 Conceitos atuais sobre utilização de suplementos fluoretados no período gestacional Actual concepts about the use of fluoride supplements during pregnancy ATUALIZAÇÃO Resumo A utilização de fluoretos tem levado à redução na incidência e na prevalência da doença cárie. As formas de emprego desse composto têm sido bastante discutidas, principalmente no que se refere à suplementação fluoretada pré-natal. Apesar de a ingestão de fluoreto no período gestacional não ter tido o seu poder preventivo contra cárie cientificamente comprovado, estes suplementos são, ainda, amplamente utilizados e prescritos por profissionais da saúde. Assim, este trabalho visa a discutir os benefícios e os riscos do uso de suplemento fluoretado durante a fase pré-natal. Ana Karla Buczynski 1 Lucianne Cople Maia 2 Laura Guimarães Primo 3 Palavras-chave Gravidez Flúor Cárie Dentária/prevenção & controle Preparações Farmacêuticas Keywords Pregnancy Fluorine Dental Carie /prevention & control Pharmaceutical Preparations Abstract The use of fluoride has reduced the incidence and prevalence of caries. The substance ways of administration have been discussed, especially as prenatal supplements. Although the ingestion of fluoride during the pregnancy is not universally accepted, these supplements are widely used and prescribed by health care professionals. Thus, this work aims to review benefits and risks of using fluoride supplements during pregnancy. 1 Mestre e Doutoranda em Odontopediatria 2 Professora Adjunta do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro 3 Professora Adjunta do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº Femina_novembro_2008.indb :15:07

2 Introdução O uso de fluoreto é seguro e eficaz na prevenção da cárie dentária e tem produzido substancial declínio na incidência e prevalência da doença, melhorando a qualidade de vida de milhões de pessoas. 1 Em conseqüência, durante muitos anos prevaleceu a crença de que a incorporação dessa substância no esmalte durante o desenvolvimento dentário, a partir da suplementação fluoretada da gestante e do bebê, propiciaria a formação de dentes com composição química mais resistente aos ácidos produzidos pelo biofilme bacteriano e, portanto, menos vulneráveis ao acometimento pela carie dental. Nesse princípio, a participação do fluoreto na redução da ocorrência da doença era vista como um processo passivo, diretamente dependente do conteúdo estático de fluoreto presente no esmalte dental, em decorrência de sua utilização sistêmica. 2 No entanto, os conceitos mais atuais pautam-se principalmente pela atuação dinâmica do fluoreto, determinada pela sua presença constante no meio ambiente bucal durante os processos de perdas e ganhos de minerais a que são submetidos os dentes devido à ação metabólica do biofilme bacteriano frente ao consumo de açúcares. Nesta perspectiva, o fluoreto, agindo topicamente, é capaz de diminuir a desmineralização e aumentar a remineralização do esmalte dentário. 2-4 Apesar do conhecimento científico atual quanto à eficácia dos métodos tópicos de aplicação e utilização de fluoretos, a administração por vias sistêmicas, especialmente na forma de suplementos pré-natais e pós-natais, é ainda praticada no mercado. A prescrição e o uso inadequado destes constituem alguns dos fatores de risco para a ocorrência da fluorose dental 2. Dessa forma, objetivou-se, com este trabalho, fazer uma revisão da literatura sobre a prescrição e utilização de suplementos fluoretados, discutindo os riscos e benefícios desta prática durante o período pré-natal. Revisão da literatura Nas últimas décadas, ocorreu redução significativa na incidência da cárie dental. Em vários países industrializados, houve forte declínio na média de dentes acometidos pela doença e aumento no número de pessoas que nunca tiveram uma única lesão. As prováveis explicações para este fato estão na disponibilização de informações sobre a prevenção de doenças e sobre controle de saúde bucal e na utilização de fluoretos, que tornam as estruturas dentárias menos suscetíveis às lesões de cárie. 5 O flúor é o mais eletronegativo de todos os elementos químicos e raramente apresenta-se isolado. Encontra-se, na natureza, sob a forma de íon fluoreto, quase sempre firmemente combinado a minerais e a compostos químicos. 6 Por muito tempo, o efeito cariostático do fluoreto foi atribuído à substituição da hidroxiapatita, composto mineral base da estrutura esmalte dental pela fluorapatita, durante a formação do esmalte. Esta seria formada pela incorporação de íons fluoreto ao esmalte em formação em lugar da hidroxila (OH - ). Tanto a hidroxiapatita como a fluorapatita são solúveis em baixo ph, no entanto, a solubilidade da segunda é bem menor. Dessa forma, o esmalte que contém fluorapatita e fórmulas intermediárias, como a fluorhidroxiapatita, é menos solúvel em baixo ph. Por essa razão, ao longo da história, o esmalte fluoretado foi considerado mais resistente à cárie dentária; e a ingestão de fluoreto visava a aumentar a quantidade deste composto durante a sua formação. 6-7 Fluoretos em baixa concentração, presentes no ambiente bucal, modificam as reações químicas no meio ambiente oral. Por ser muito eletronegativo, o flúor se liga imediatamente aos minerais dos dentes, formando fluorapatia devido à tendência físico-química de inversão da reação, ocorrendo entrada de minerais para o esmalte. Como a fluorapatia é mais resistente à desmineralização que a hidroxiapatita, a perda mineral só ocorre em ph de 4,5. Portanto, fluoretos reduzem o ph crítico, conferindo proteção ao dente, uma vez que é necessária maior produção ácida para iniciar a desmineralização do esmalte. 7 Deve-se ter em mente, no entanto, que a redução da cárie não depende apenas da ingestão de fluoreto, das altas concentrações deste íon incorporadas ao esmalte durante sua formação ou mesmo dos efeitos do fluoreto no metabolismo bacteriano do biofilme. Mais importante que todos esses fatores são a relação do fluoreto presente no meio ambiente oral durante os períodos de desenvolvimento e de atividade de cárie na interface biofilme/ esmalte e sua interferência na dinâmica de perda e ganho de mineral da superfície dentária, durante os períodos de desmineralização e remineralização. 8 Estudos demonstraram que, onde se deu o declínio da cárie, a grande maioria das populações não recebia água fluoretada, que é uma das principais fontes sistêmicas de fluoreto 5, por isso mesmo considerada, por muito tempo, a razão da diminuição da doença. Suplementos fluoretados pré-natais Entre os métodos amplamente utilizados por via sistêmica, destacam-se os suplementos fluoretados recomendados para gestantes. Entretanto, a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) não defende o seu uso FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº 11 Femina_novembro_2008.indb :15:07

3 Apesar de a placenta não servir como barreira à passagem de fluoreto 13, não é necessário ingerir este íon para se ter redução de cárie. 4,10 Além disso, a parte do dente que fica em contato com o meio ambiente e sofre o primeiro ataque de cárie é mineralizada na fase final de seu desenvolvimento, ao passo que a maturação do esmalte ocorre após o nascimento. Assim, os autores concluem que há pouca influência do fluoreto prénatal na proteção contra a cárie. Além disso, os resultados da análise da concentração de flúor em esmalte e dentina de dentes decíduos de crianças cujas mães receberam suplementação de flúor durante a gestação não amparam a hipótese de que a suplementação de flúor pré-natal ofereça ofertas adicionais em relação ao flúor pós-natal. 11 O estudo de Fernandes et al. 12 avaliou o teor de fluoreto no líquido amniótico em mulheres clinicamente normais, no terceiro trimestre da gestação, divididas em três grupos. As do primeiro grupo não ingeriram nenhuma forma de fluoreto. Um grupo experimental foi composto pelas gestantes que beberam água de abastecimento público contendo O,7 ppm F - e o outro pelas que, além de beberem a água fluoretada, foram suplementadas com complexo vitamínico contendo O,6 mg F - por comprimido (um comprimido via oral ao dia, durante 15 dias). Os autores verificaram que houve incremento de fluoreto no líquido amniótico no grupo-controle, mas não se verificou diferença significativa em relação a grupos com complemento artificial. Desta forma, os autores comprovaram não haver necessidade de a gestante fazer uso de suplementação de fluoreto. Além disso, Cury 4 salientou que não só a dose de 1,0mg F indicada pelos obstetras é empírica, como também sua prescrição pré-natal é equivocada, já que, quando se indica fluoreto pré-natal, este é prescrito na forma associada a sais minerais/vitaminas. Ao se ingerir íon fluoreto na forma de complexos, há redução drástica de sua absorção, pois este precisa dissociar-se para ser absorvido pela mucosa gástrica. Neste sentido, a presença de cálcio (Ca ++ ) nas fórmulas farmacêuticas pré-natais leva à quelação deste com o flúor, formando fluoreto de cálcio (CaF 2 ), que não é absorvido no trato gastrintestinal. Essa interferência na absorção de flúor pré-natal não é preocupante, entretanto, o mesmo pode não ser verdade em relação ao cálcio, importante para gestante e feto. 13 Por muito tempo prevaleceu o conceito de que seria necessário e indispensável o uso sistêmico (pré-eruptivo) de fluoreto para a redução da incidência de cárie dentária, uma vez que foi descoberto o seu efeito a partir da ingestão de água fluoretada. Daí a razão de ainda ser discutida a suplementação de fluoreto, pré ou pós-natal, quando sua concentração na água não for adequada. Por outro lado, com a constatação recente de que houve redução da incidência de cárie dentária em muitos países, independentemente de água fluoretada ou de outras formas de ingestão de fluoreto, o foco de atenção desviou-se para os métodos tópicos de emprego de fluoreto, principalmente sob a forma de dentifrícios. Estes têm sido apresentados como a forma mais racional de utilização porque, enquanto o biofilme seria removido pela escovação, o fluoreto tópico (pós-eruptivo) estaria agindo regularmente, não só porque a concentração deste íon na saliva se mantém por certo período, como também pelos produtos da reação do íon com o dente. 2 Como visto, a Odontologia tem se preocupado com a cárie dentária e com medidas capazes de interferir no desenvolvimento e na progressão dessa doença, destacando-se o emprego de produtos fluoretados. Por outro lado, tem aumentado recentemente a preocupação com os problemas decorrentes do uso sistêmico desses produtos por longos períodos de tempo. 15 Se utilizado adequadamente pelo profissional ou pelo paciente, o fluoreto é um meio seguro e efetivo para o controle da cárie dentária. No entanto, seu uso deve ser orientado pelo profissional de Odontologia, para que não haja o risco da fluorose dentária, decorrente da exposição prolongada a concentrações inapropriadas de fluoreto durante o período de desenvolvimento pré-eruptivo dentário, interferindo na formação das estruturas dentárias. 1,2,15 Assim, além de o fluoreto administrado durante a gestação não trazer o benefício dele esperado, o mesmo quando feita inadequadamente, a sua ingestão pode causar a fluorose dentária no bebê. 2 Nos primeiros estudos sobre a fluorose dentária, nos anos 1930 e 1940, descobriu-se que a principal fonte de fluoreto era a água naturalmente fluoretada. Desde aquela época, a ocorrência de fluorose parece estar aumentando entre as crianças, por causa do acúmulo desse elemento, ingerido de diversas fontes. Pastas de dente para adultos reforçadas com fluoreto, suplementos fluoretados, comidas infantis, bebidas não-alcoólicas, medicamentos infantis e sucos de fruta representam fontes potenciais de fluoreto para crianças cujos dentes se encontram em formação. 3,16 Dessa forma, o potencial risco de fluorose dentária contra-indica o uso de suplementos fluoretados. Leverett et al. 10 realizaram uma pesquisa com gestantes a partir do segundo trimestre divididas em um grupo que fez uso de 1 mg F - diário e outro que utilizou placebo. Após o nascimento das crianças, ambos os grupos foram incentivados a administrar suplementos vitamínicos aos seus bebês. Observou-se não haver diferença entre os grupos quanto à redução de cárie, não se sustentando, dessa forma, a idéia de que o fluoreto pré-natal FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº Femina_novembro_2008.indb :15:07

4 seja importante fator de prevenção contra a cárie. No entanto, apesar de, também, não ter havido diferença quanto à incidência de fluorose, houve maior tendência ao seu aparecimento em alguns dentes decíduos em um grupo de crianças expostas ao fluoreto pré-natal. Depreende-se, pois, que apenas nos casos de crianças residentes em áreas onde a fluoretação da água é deficiente (<0.6 ppm) e após análise criteriosa não só da concentração de fluoretos em outras fontes alimentares, mas também do risco de cárie do paciente, pode-se considerar a suplementação de fluoreto após o nascimento. 9 Discussão Como o desenvolvimento da cárie dentária decorre do acúmulo de bactérias sobre os dentes e da ingestão freqüente de açúcar, as medidas primárias para o seu controle seriam a desorganização periódica do biofilme bacteriano aderido à superfície dentária e a disciplina no consumo de carboidratos fermentáveis. Entretanto, a medida de maior impacto no controle do desenvolvimento da cárie tem sido o uso de compostos fluoretados. Embora seu uso isolado não impeça o desenvolvimento da doença apenas reduza a sua progressão -, o declínio mundial da manifestação da mesma tem sido atribuído ao uso abrangente de uma ou mais formas de utilização do fluoreto. 4 A FDI World Dental Federation salienta que a manutenção de níveis apropriados de fluoreto na boca é o fator mais importante na prevenção da cárie dentária, visto que a presença deste íon, mesmo em pequenos níveis, inibe a desmineralização e favorece a remineralização do esmalte dental durante o processo de desenvolvimento da doença. Assim, a aplicação tópica é importante para manter concentrações adequadas de fluoretos. 1 Até pouco tempo, existia grande dúvida a respeito da vantagem da administração tópica ou sistêmica de fluoreto. No entanto, Cury 4 ressaltou ser indiferente ingerir ou não fluoreto, pois o importante é manter quantidades pequenas e constantes de fluoreto na cavidade bucal. A escolha da via de administração e as associações mais adequadas a cada caso vão depender desde a indicação em termos de saúde pública até a necessidade, ditados pelos indicadores de atividade ou risco de cárie. Tendo em vista o conhecimento dos mecanismos cariostático e da fluorose, Heller et al. 15 recomendam a minimização dos níveis de fluoreto ingerido, incluindo o controle de níveis de fórmulas infantis fluoretadas, redução do esquema de suplementação pré e pós-natal de fluoreto e diminuição da concentração de fluoreto em dentifrícios infantis. Uma vez que o efeito cariostático predominante do fluoreto não se deve à sua incorporação pelo esmalte durante o desenvolvimento dentário, é possível obter redução de cáries sem o risco concomitante de fluorose dental. Acresce que, como ressaltado por Fernandes e Cury 13, o emprego do fluoreto em compostos pré-natais ocorre geralmente em fórmulas associadas a sais minerais e vitaminas. Isso faz com que a biodisponibilidade do fluoreto seja reduzida pela presença de íons de cálcio que se ligam ao fluoreto, o mesmo ocorrendo com o cálcio, sumamente importante para o feto e para a gestante. Devido aos riscos da administração inadequada de suplementos fluoretados, Monte Alto et al. 14 evidenciaram a importância da orientação quanto ao uso de fluoretos por profissionais da área de saúde para que não haja o risco da fluorose dentária nem de intoxicação aguda. Ainda devido ao risco de administração inadequada e à falta de benefícios concretos inerentes à prescrição de suplementos fluoretados, foi criado um Projeto de Lei n o. 494/98, proibindo a comercialização, no município de São Paulo, de produtos farmacêuticos na forma de comprimidos, drágeas ou gotas que contenham fluoreto de sódio com concentração de flúor superior a 0,1 mg. Essa iniciativa deveria ser ampliada para todo o país, a fim de que não mais ocorra essa inadequada prescrição de suplementos fluoretados para gestantes por grande numero de médicos ginecologistas-obstetras, conforme observado no trabalho de Gonçalves e Knupp 17. Embora vetado, esse projeto sinaliza o olhar atento dos representantes da população quanto à necessidade de atitudes urgentes, a fim de minimizarem-se os riscos inerentes à prática da prescrição de suplementos fluoretados. Considerações finais Conclui-se que o fluoreto tem papel fundamental na prevenção de cárie em adultos e crianças, portanto, o profissional de saúde deve estar bem informado sobre o uso seguro e apropriado das várias formas desta substância, disponíveis para tal finalidade. Por isso, o obstetra, que é o profissional em contato mais próximo com a gestante num período em que se encontra mais receptiva a novos conhecimentos, deveria estar consciente dos riscos da prescrição de suplementos fluoretados, uma vez que estes podem levar à fluorose e, ainda, à baixa biodisponibilidade de cálcio, o qual é de extrema importância tanto para a gestante quanto para o feto. 668 FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº 11 Femina_novembro_2008.indb :15:07

5 Leituras suplementares FDI World Dental Federation. New FDI Statements: fluoride and dental caries. Geneve: FDI; Villena RS, Cury JA. O uso racional do Flúor na infância: enfoque dos riscos e benefícios. In: Corrêa MSNP. Odontologia na primeira infância. 2ª ed. São Paulo: Editora Santos; p Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia clínica. 3ª ed. São Paulo: Santos; Cury JA. Uso do flúor e controle da cárie como doença. In: Baratieri LN, Monteiro S, Andrada MAC, Vieira LCC, Ritter AV, Cardoso AC, et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Santos; p Renson CE, Crielaers PJA, Ibikunle SAJ, Pinto VG, Ross CB, Inforri JS, et al. Changing patterns of oral health and implications for oral health manpower. Part 1. Int Dent J. 1985; 35: Arnenberg P, Sampaio FC. Fluoretos. In: Buischi YP. Promoção de saúde bucal na clínica odontológica. São Paulo: APCD; p Franco F. Fluoretos. In: Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clínica para dentistas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen MJ. Rational use of fluorides in caries prevention. Acta Odontol Scan. 1981; 39(4): American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on fluoride therapy. Chicago: Oral Health Policies; Leverett DH, Adair SM, Vaughan BW, Proskin HM, Moss ME. Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries. Caries Res. 1997; 31 (3): Fonteles CSR, Zero DT, Moss ME, Fu J. Fluoride concentrations in enamel and dentin of primary teeth after pre- and postnatal fluoride exposure. Caries Res. 2005; 39(6): Fernandes TG, Carvalho RL, Cury JA. Análise do teor de flúor no líquido amniótico em gestantes clinicamente normais no terceiro trimestre de gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 1996; 18(1): Fernandes LMAG, Cury JA. Avaliação metabólica do flúor pré-natal. Rev Bras Med. 1993; 50(11): Monte-Alto LA, Primo LSSG, Souza IPR, Soviero VM, Ramos MEB, Miasato JM. Utilização inadequada de compostos fluoretados. Rev Bras Odontol. 1996; 52(4): Heller KE, Eklund SA, Burt BA. Dental caries and dental fluorosis at varying water fluoride concentrations. J Public Health Dent. 1997; 57(3): Oliveira BH, Nilbourne P. Fluorose dentária em incisivos superiores permanentes em crianças de escolas pública do Rio de Janeiro. Rev Saúde Pública. 2001; 35(3): Gonçalves JG, Knupp RRS. Avaliação do conhecimento dos obstetras sobre saúde oral na primeira infância. J Bras Pediatr. 2000; 3(16): FEMINA Novembro 2008 vol 36 nº Femina_novembro_2008.indb :15:08

6 Vitaminas: C, E, B6, B12, Ácido Fólico Minerais Quelatos: Zn, Cu, Mg, Se A Vitamina da Mulher e do seu Receituário! Auxilia a mulher na prevenção das doenças associadas às defi ciências de vitaminas e minerais 1,2,3, 4,5,6,18,2 3 Supre as necessidades diárias das Vitaminas B6, B12, C, E e Ácido Fólico e dos Minerais Zinco e Cobre 7,2 3 Ácido Fólico 400 microgramas Atende às recomendações da OMS, para mulheres em idade reprodutiva 18 Apresentação: 30 comprimidos revestidos Posologia: 1comprimido, 2 vezes ao dia OLIGOVIT - Referência Bibliográfica: 1 - Krause, M.V. e Mahan. L.K. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São Paulo: 7ª ed. Roca, cap. 6: Vitaminas; cap. 7: Minerais. 2 - Hughes, D.A. Effects of dietary antioxidants on the immune function of middle-aged adults. Procedings of the Nutrition Society, 58: 79-84, Brigelius-Flohé, R. e Traber, M.G. Vitamin E: function and metabolism. The FASEB Journal, 13(10): , Spence, J.A. et al. 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Pacientes com perda de sangue podem ter seu quadro modifi cado pela presença de vitamina B12 e ácido fólico na formulação. O uso de substâncias antioxidantes em fumantes permanece controverso. Pacientes com calculose devem ter o uso deste medicamento avaliado pelo médico devido à presença de ácido ascórbico na formulação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. POSOLOGIA: Tomar 2 comprimidos por dia, meia a uma hora antes do almoço ou jantar. Recomenda-se a administração dos comprimidos de OLIGOVIT (Vitamina E + associações) meia a uma hora antes das refeições para evitar o desconforto ou dores abdominais devido as altas concentrações de vitaminas antioxidantes e pela presença de sais aminoácidos quelatos. Só o médico pode defi nir a dose e o tempo de administração de acordo com as peculiaridades do paciente e a(s) patologia(s) que apresenta. ATENÇÃO: Este produto é um medicamento novo e embora as pesquisas tenham indicado efi cácia e segurança, quando corretamente indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis, ainda não descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico responsável deve ser notifi cado. M.S. nº Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacêutica Ltda. Rua Fonte Mécia, Valinhos - SP - Cep.: SAC: Indústria Brasileira. Para maiores informações, vide bula do produto. CLASSIFICAÇÃO: MEDICAMENTO. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO anúncio oligovit 21,0 x 27,5.indd 1 17/4/ :27:00 Femina_novembro_2008.indb :15:08