GABARITO Prova teórico-prática de obtenção do Certificado de Área de Atuação em Medicina do Adolescente 2012

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1 1- Você é o pediatra responsável pelo Ambulatório de Medicina de Adolescente, numa unidade de saúde onde desenvolve um trabalho de Crescimento e Puberdade. Neste sentido responda: Quando suspeitar de anormalidade da puberdade? a) Surgimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos nas meninas e 9 anos nos meninos; b) Quando a puberdade se acompanha de manifestações heterossexuais, ou seja, sinais de virilização no sexo feminino ou de feminilização no sexo masculino; c) Ausência de mamas a partir dos 13 anos ou de pelos púbicos a partir dos 14 anos no sexo feminino; d) Ausência de menarca a partir de 16 anos ou após 2-3 anos de surgimento da telarca; e) Ausência de pelos púbicos a partir dos 14,5anos ou ausência de amento do volume testicular a partir dos 14 anos no sexo masculino. Referência: Coutinho MFG, Freitas CFF. Crescimento e Puberdade in Tratado de Pediatria. Lopez, FA; Campos Junior D ( Orgs). 2 ed. São Paulo. Manole, Em um hospital de Referência a Atendimento às Mulheres e Adolescentes vítimas de violência sexual, você atende uma adolescente de 13 anos, que já tem seu ciclo menstrual regular, que foi violentada por desconhecido sem preservativo há 32 horas. Responda: a) Qual o seu primeiro procedimento neste atendimento? Embora a maior parte dos atendimentos de urgência prestados em um serviço de referência seja relativa a casos que buscaram inicialmente pela Delegacia de Policia e, portanto, já realizaram o Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal, no IML, casos de busca imediata pelo serviço de saúde podem ocorrer. Nessas situações, não há impedimento legal ou ético para que o médico preste a assistência que entender necessária, incluindo-se o exame físico e ginecológico, e a prescrição de medidas de profilaxia, tratamento e reabilitação.este primeiro atendimento deve ser de forma acolhedora e humanizada de preferência em ambiente resguardado de outros atendimentos comuns ao serviço. As unidades de saúde e os hospitais de referência devem estabelecer fluxos internos de atendimento, definindo profissional responsável por cada etapa da atenção. Isso deve incluir entrevista, registro da história, exame clínico e ginecológico, exames complementares e acompanhamento psicológico. Os fluxos devem considerar condições especiais, como intervenções de emergência ou internação hospitalar A gravidade da circunstância e os riscos que a violência sexual impõe exigem rigoroso cumprimento da atenção em saúde. A assistência à saúde da adolescente que sofre violência sexual é prioritária e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser caracterizada, ética e legalmente, como omissão, os dados sobre a violência sofrida e suas circunstâncias, bem como os achados do exame físico e as medidas instituídas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em prontuário. E dentro das circunstancias do serviço este atendimento deve ser multidisciplinar com a presença do Ginecologista, psicólogo, enfermeiro entre outros e Encaminhar ao SERVIÇO SOCIAL após o atendimento imediato, assim que possível. É necessário que a equipe de saúde realize exame físico completo, exame ginecológico, andrológico, coleta de amostras para diagnóstico de infecções genitais e coleta de material para identificação do agressor Referencia: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Norma Técnica; 2010

2 b) Você indicaria profilaxia para alguma comorbidade que pudesse acompanhar este evento? Quais e em que prazo? Os prazos estabelecidos para a introdução das diferentes formas de profilaxia e de prevenção em situações de violência sexual obedecem a critérios exclusivamente técnicos. Portanto, os limites de tempo apontados para cada profilaxia, devem ser rigorosamente respeitados. Mulheres, crianças e adolescentes podem ingressar para atendimento de emergência em diferentes períodos de tempo desde ocorrida a violência sexual e, dessa forma, podem se encontrar em condição de elegibilidade para todas ou somente algumas formas de profilaxia. Quando indicadas, cada profilaxia deve ser iniciada o mais breve possível, o que garante melhores resultados. Cabe reiterar que não há indicação técnica para nenhuma forma de profilaxia após 14 dias da violência sexual. A profilaxia da infecção pelo HIV tem prazo máximo e improrrogável de 72 HORAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL para ser iniciada. Não há justificativa técnica para introduzir os anti-retrovirais após esse prazo, dado que não oferecem qualquer tipo de proteção e que não apresentam nenhuma função profilática. O uso além do prazo de 72 horas também submete a VITIMA a efeitos e reações adversas desnecessárias. A profilaxia das DST não virais não tem prazo máximo rigorosamente estabelecido, permitindo maior flexibilidade em determinar limites para início do tratamento. Embora muitos serviços de saúde utilizem o limite de 72 horas da violência sexual, recomenda-se a profilaxia das DST não virais até o QUINTO DIA DA VIOLÊNCIA SEXUAL. Cabe lembrar que esse limite pode ser ampliado até 10 DIAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL em casos especiais, onde existam evidências condição de risco ainda mais aumentado. Não há justificativa técnica para introduzir a profilaxia das DST não virais após esse prazo, recomendando-se a investigação laboratorial para cada DST e, nos casos positivos, o tratamento adequado. A imunoprofilaxia para a hepatite B é indicada quando ocorrer exposição ao sêmen, sangue ou outros fluidos corporais do causador da violência sexual. Adolescentes em situação de violência sexual, em qualquer idade, com esquema vacinal completo para hepatite B, NÃO NECESSITAM REFORÇO VACINAL ou IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B (IGHAHB). As não imunizadas ou as que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da VACINA, com doses complementares após 1 e 6 meses da primeira dose, e receber dose única de IGHAHB. Dosagens de HBsAg e Anti-HBc IgM negativas indicam não imunização. Não devem receber imunoprofilaxia para hepatite B casos de violência sexual onde ocorra exposição crônica e repetida ao mesmo causador da violência sexual, situação freqüente em casos de violência sexual intrafamiliar. Não deve ser oferecida a imunoprofilaxia quando o causador da violência sexual é sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante a violência sexual. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando autor da violência sabidamente tem HEPATITE B AGUDA, informação que, na prática, poucas vezes é disponível em casos de violência sexual. PRAZO LIMTE PARA INTRODUÇÃO: A imunoprofilaxia para a hepatite B deve ser iniciada o mais breve possível, com prazo máximo de 14 PRIMEIROS DIAS da violência sexual. A anticoncepção de emergência (AE) deve ser prescrita para todas as adolescentes expostas à gravidez através de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual, que tenham tido a menarca e que se encontrem antes da menopausa. A AE é DESNECESSÁRIA se a mu adolescente estiver usando regularmente um método anticonceptivo de elevada eficácia no momento da violência sexual, a exemplo do anticoncepcional oral, injetável, esterilização cirúrgica ou DIU. A AE hormonal deve ser prescrita e iniciada o mais breve possível, preferentemente nas primeiras 12 horas da violência sexual, com prazo máximo de 5 PRIMEIROS DIAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL.

3 Referencia: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Norma Técnica; 2010 c) Como seria o acompanhamento no ambulatório em relação aos exames, periodicidade e por quanto tempo? A coleta imediata de sangue e de amostra do conteúdo vaginal realizadas no momento de admissão da vítima de violência sexual é necessária para estabelecer a eventual presença de DST, HIV ou hepatite prévias à violência sexual. Entretanto, tal coleta não deve retardar o início da profilaxia. O Brasil recentemente modificou as normas para a realização dos testes anti-hiv para os laboratórios e serviços de saúde do país. O objetivo foi incluir metodologias mais modernas, aumentando o leque de opções, além da redução do número de etapas para agilizar a entrega do resultado sem qualquer perda da confiabilidade do diagnóstico. Desta forma, a realização dos testes anti-hiv devem seguir o disposto na Portaria SVS/MS Nº 151/2009 que preconiza o diagnóstico por testes rápidos em situações especiais, como é o caso das vítimas de violência sexual, além do diagnóstico laboratorial. Segundo as novas regras, o diagnóstico rápido da infecção pelo HIV é feito exclusivamente com testes rápidos validados pelo Departamento de DST/Aids e distribuídos aos estados pelo Ministério da Saúde. Deve-se realizar a testagem inicialmente com um único teste rápido. Caso o resultado seja negativo, o diagnóstico estará definido. Caso seja positivo, deverá ser realizado um segundo teste rápido para a conclusão do diagnóstico. Ainda, serviços que não dispuserem dos insumos de teste rápido podem colher uma amostra de soro, plasma ou sangue total de acordo com o que é preconizado pela metodologia utilizada no laboratório de referência para seguir o fluxograma que trata do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV. A realização de teste anti-hiv nos serviços de emergência deve ser feita após aconselhamento e consentimento verbal da mulher (ou do responsável nos casos de crianças e adolescentes).

4 O apoio laboratorial é fundamental para auxiliar no diagnóstico e na investigação das DST/HIV/Hepatites. No entanto, o diagnóstico final deve ser o resultado dos achados do exame clínico e ginecológico, associados aos testes complementares. As instituições de referência devem oferecer suporte laboratorial para a execução dos exames recomendados e de outros que, a critério clínico, possam ser necessários. A realização de hemograma e dosagem de transaminases é necessária somente para AS VÍTIMAS que iniciem a profilaxia com antirretrovirais, devendo ser solicitados no primeiro atendimento e repetidos após duas semanas de uso da profilaxia antirretroviral e a critério clínico. A avaliação do conteúdo vaginal compreende a coleta de material para a realização de exame bacterioscópico e de cultura da secreção vaginal. Referencia: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Norma Técnica; 2010 d) Quais a medidas protetivas e legais devem acompanhar os casos de adolescentes vítimas de violência sexual? Após o atendimento médico, se a adolescente acima de 18 anos tiver condições e assim desejar, poderá ir à Delegacia para lavrar o Boletim de Ocorrência Policial, prestar depoimento, ou submeter-se a exame pelos peritos do IML, orientada pelo Núcleo de Serviço Social. Já crianças e adolescentes abaixo de 18 anos, o Conselho Tutelar deve ser comunicado através do Serviço Social, ou do serviço e realizar as medidas legais cabíveis. Se, por alguma razão, não for mais possível a realização dos exames periciais diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o laudo de forma indireta, com base no prontuário médico. Assim, os dados sobre a violência sofrida e suas circunstâncias, bem como os achados do exame físico e as medidas instituídas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em prontuário. NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA à Vigilância Epidemiológica A Lei /03, de 24 de novembro de 2003, estabelece a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA no território nacional, de todo caso de violência contra a mulher, criança e adolescente e/ou interpessoal atendidos nos serviços públicos ou privados de saúde. O preenchimento e encaminhamento da notificação compulsória é responsabilidade do SERVIÇO e do médico assistente

5 A Portaria 1968/2001 do Ministério da Saúde - Torna obrigatório o preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória de Maus-tratos contra Criança e Adolescente que é um sistema de notificação precisa de um instrumento que viabilize a coleta sistemática e padronizada de informações. Por isso se propõe uma ficha que possa ser difundida em toda a rede de serviços do SUS Essa ficha contem os quesitos necessários para a identificação e caracterização da criança ou do adolescente, da sua família, da instituição (se for o caso), do agressor e da violência sofrida. Tem como escopo, construir um relato claro e compreensivo sobre o problema, dando informações e até mesmo sugestões aos conselheiros tutelares e demais autoridades de saúde COMUNICAÇÃO AO CONSELHO TUTELAR: Em crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade, a SUSPEITA ou CONFIRMAÇÃO de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da Juventude, sem prejuízo de outras medidas legais, conforme artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei Nº 8.069, de 13 de julho de Esta medida é de extremo valor para oferecer a necessária proteção para crianças e adolescentes, particularmente aquelas em situação de risco. Segundo o artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente considera-se CRIANÇA a pessoa menor de 12 anos e ADOLESCENTE aquela com idade igual ou maior que 12 e menor que 18 anos. Cabe ao SERVIÇO o cumprimento da Lei, formalizando a comunicação aos Conselhos Tutelares ou Varas da Infância e da Juventude dos casos atendidos na instituição BOLETIM DE OCORRÊNCIA POLICIAL A adolescente acima de 18 anos, que sofre violência sexual não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia e, portanto, NÃO tem obrigação de realizar o BOLETIM DE OCORRÊNCIA POLICIAL. Contudo, a adolescente e/ou seu representante legal devem ser orientados e apoiados pelos profissionais do serviço a tomar as providências policiais e judiciais cabíveis, no momento oportuno. Mas, caso ela não o faça, não poderá ser negado o atendimento. A realização do atendimento em saúde não se encontra juridicamente vinculada à apresentação desse documento e não há base legal para negar o atendimento caso a mulher não possa ou não queira realizá-lo. O mesmo cabe para o laudo do EXAME DE CORPO DE DELITO E CONJUNÇÃO CARNAL. AFASTAMENTO DO AGRESSOR Se houver forte suspeita de que o(a) adolescente vítima de abuso, ao retornar a sua residência poderá ser mais violentado pelo agressor deve-se retirar temporariamente deste convívio até que se esclareça a situação como internação no serviço de saúde ou encaminhar as redes de proteção existentes na região. Brasil. Ministério da Saúde. Notificação de Maus-tratos Contra Criança e Adolescente pelos Profissionais de Saúde: um passo a mais na cidadania em saúde/ Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde Brasília; Brasil. Lei No , 24 nov Estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados, publicado no D.O.U. de 25 nov Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Norma Técnica; 2010

6 3- APG de 12a e 4m é sua paciente desde 6 meses de idade e procura seu ambulatório acompanhada de sua mãe porque esta preocupada que ainda não menstruou e está baixinha. Sua mãe refere que APG está chorando muito, mas ao mesmo tempo fica muito alegre; que não quer mais sair com ela preferindo ficar em casa escutando música e no computador com as amigas; está discutindo política com o pai e para ir à igreja só após muita discussão. Na revisão de sistemas refere uma leucorréia discreta sem odor, prurido de cor clara e início do aparecimento das mamas há 6 meses. Com exame físico: P= 43 KG. E= 157,7 cm. PA=110/ 80 mmhg. Estágio Puperal= M2P1. Acne grau I. Restante do exame físico sem alterações, inclusive da genitália externa. Então, baseado em seus estudos responda: a) Como você conduziria esta consulta em relação a adolescente e sua mãe? Começaria a consulta tranquilizando mãe e filha sobre a normalidade da evolução da pcte, que ainda não menstruou, mas está tudo normal, visto que ainda se encontra no início do estirão puberal, pois só há 6 meses apresentou a telarca. b) No caso acima você identifica algumas características da Síndrome da Adolescência Normal? Cite quais com os respectivos exemplos. 1. Constantes flutuações de humor e de estado de ânimo 2. Separação progressiva dos pais 3. Atitude social reivindicatória 4. As crises religiosas 5. A tendência grupal c) Como você orientaria esta adolescente em relação à leucorréia, menarca e estatura? Leucorréia: Provocada pelos hormonios normais dessa faixa etária, sem nenhum valor patológico. Só orientar a hugiene adequada. Menarca: aguardar, que deverá acontecer no tempo normal, com mais ou menos 1 ano e meio a dois a partir daquela data, visto que a telarca foi há seis meses ( e a menarca costuma acontecer por volta dos dois anos após a telarca) Estatura: também está normal, estando a adolescente iniciando o seu estirão puberal d) Quais seriam sua orientação sobre o calendário vacinal desta adolescente? Sendo minha paciente desde os seis meses de idade, eu pediria para ver o cartão, para verificar se houve alguma falha nesse sentido, e orientaria mãe e filha quanto à importância de ter sempre atualizado o cartão vacinal.

7 4- Qual o diagnóstico e tratamento da anemia no adolescente? Na adolescência o diagnóstico de anemia, levando-se em conta o valor da Hb e do hematócrito (Ht), é firmado quando o nível de Hb for < 11,5g/dl, o Ht < 35% para o sexo feminino e Hb < 12g/dl e Ht < 35% para o sexo masculino para os estágios iniciais de Tanner. Podem ser avaliados outros índices hematimétricos como o volume corpuscular médio (VCM), que deverá ser < 79fl e a Hb corpuscular média (HCM), que deverá ser < 26,5pg, sendo a concentração de Hb corpuscular média (CHCM) o último índice hematimétrico a abaixar. A ferropenia é avaliada pela dosagem de ferritina sérica, a qual deverá estar < 12ng/ml; o ferro sérico, < 40µg/dl; a saturação de transferrina < 16% nas meninas e < 20% nos meninos; e a capacidade de saturação da transferrina > 360µ%( Embora a OMS considere de maneira geral, para efeito de saúde pública, o diagnóstico de anemia na adolescência quando a Hb < 12g% nos meninos e 11,5g% nas meninas, existem variações nos valores de Hb e Ht em relação à idade no gênero masculino e em relação a idade, sexo e grupo étnico.considerando os níveis de Hb num estudo de revisão de anemia ferropriva, no contexto de saúde pública, verificou-se que nos últimos 15 anos a sua prevalência aumentou de 15% para 60% na população mundial). Estudos da OMS mostram a prevalência de 46% de anemia em crianças e adolescentes de 5 a 14 anos de idade. Um estudo realizado na Venezuela em adolescentes com baixo nível socioeconômico detectou 10% de anemia nos adolescentes do sexo masculino com idades de 10 a 14 anos, e outro estudo na Jamaica, 4,3% em adolescentes do sexo feminino com idades de 13 a 14 anos. Graciano, em 1999, desenvolveu um trabalho no qual observou 25% de anemia nos adolescentes com idades de 12 a 15 anos na Jamaica, enquanto na Índia adolescentes do sexo feminino de 10 a 19 anos tiveram 60% dos níveis de Hb < 12g/dl. Em alguns países europeus a prevalência está em torno de 4%, e nos Estados Unidos, de 2%.No Brasil temos pesquisas regionais em adolescentes principalmente do sexo feminino,a deficiência de ferro na adolescência, além de estar relacionada a fatores biológicos, ou seja, elevação da demanda de ferro na fase do estirão puberal, aumento da massa muscular nos meninos e presença de ciclos menstruais nas meninas, apresenta fatores de risco como inadequadas condições nutricionais, baixo nível socioeconômico e presença de verminoses, como mostra o estudo realizado na Bahia, onde observou prevalência de anemia de 32,2% associada a baixo nível socioeconômico e presença de verminose em 74,8% da amostra.devemos ainda considerar a má alimentação do adolescente, predisposto a se alimentar de fast food, as freqüentes dietas para controle de peso tão em evidência pelo culto ao corpo, além da presença de substâncias que interferem na absorção do ferro, como, por exemplo, o consumo de refrigerantes durante as refeições. Atualmente devemos levar em consideração o aumento do número de adolescentes grávidas, o que favorece a prevalência de anemia nas adolescentes, como comprovam muitos trabalhos na literatura.assim, o médico que atende adolescentes deve estar atento à ocorrência de anemia por deficiência de ferro e a qual pode influenciar de modo negativo o desenvolvimento biológico, social e até mesmo escolar e cognitivo dos adolescentes e que tem uma prevalência aumentada nessa faixa etária. Devem-se considerar também as variações regionais, os fatores favorecedores que dificultam a absorção do ferro e as diferenças sociais e culturais, com o objetivo de reduzir seu impacto nessa fase do desenvolvimento e promover uma melhor orientação preventiva dessa doença carencial.o tratamento da anemia carencial por deficiência de ferro é feito com sulfato ferroso na dose de 180 a 240mg de ferro elementar ao dia durante três meses. A adesão ao tratamento pode ser difícil, sendo uma opção a administração da medicação duas a três vezes por semana. Além disso, uma orientação alimentar adequada é importante para o sucesso do tratamento.