UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL

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1 UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE MESTRADO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE Ana Cristina Haas CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS, EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA Santa Cruz do Sul 2012

2 Ana Cristina Haas CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS, EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado UNISC

3 ANA CRISTINA HAAS CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS, EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC, como requisito parcial para à obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde. Orientadora: Prof. Dr. Jorge André Horta Co-orientador: Prof. Dr. Daniel Prá Santa Cruz do Sul 2012

4 H112c Haas, Ana Cristina Câncer de mama : aspectos clínicos, laboratoriais, epidemiológicos e avaliação da qualidade de vida / Ana Cristina Haas f. : il. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) Universidade de Santa Cruz do Sul, Orientação: Prof. Dr. Jorge André Horta. Co-orientação: Prof. Dr. Daniel Prá. 1. Neoplasias da mama. 2. Qualidade de vida. 3. Neoplasias da mama - Epidemiologia. 4. Neoplasias da mama - Quimioterapia. I. Horta, Jorge André, orient. II. Pra, Daniel, orient. III. Título. CDD: Bibliotecária responsável Fabiana Lorenzon Prates - CRB 10/1406

5 ANA CRISTINA HAAS CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS, EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC, como requisito parcial para à obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde. Banca examinadora Dr. Jorge André Horta Professora orientador - UNISC Dra. Silvia Isabel Rech Franke Professora examinadora UNISC Dra. Juliana da Silva Professora examinadora Ulbra

6 AGRADECIMENTOS Por definição gratidão corresponde ao ato de reconhecimento e ao sentimento de dívida afetiva. Com certeza não conseguirei quitar a dívida, mas sinceramente gostaria de manifestar meu enorme reconhecimento as inúmeras pessoas que me auxiliaram a chegar até aqui. Em primeiro lugar agradeço a todas as pacientes com câncer de mama, que mesmo passando por um momento de dor e fragilidade se dispuseram a participar dessa pesquisa. Agradeço ao Professor Jorge Horta pela paciência, críticas, disponibilidade e cordialidade durante toda elaboração e execução do projeto. Também pelos elogios nos momentos de dúvida e insegurança. Os elogios são para todos vocês a quem agradeço. De minha parte, continuo pensando que ainda dá para fazer muito melhor. Ao Professor Daniel Prá pela imensa generosidade em aceitar a co-orientação de um projeto em andamento. Sua participação foi fundamental para conclusão da obra, especialmente sua tolerância nas últimas e inúmeras correções. À Professora Silvia pelas idéias diretas e indiretas, pela ajuda com a realização do ensaio cometa. A vocês três agradeço pelo aprendizado de simplicidade, por serem prova científica do fato de que quanto maior o conhecimento maior a humildade e a humanidade. Agradeço à Patrícia Molz pelo trabalho no laboratório e por esclarecer minhas dúvidas técnicas. À Rosélia que com suas mãos hábeis e cuidadosas coletava as amostras das pacientes de maneira rápida e quase indolor, a ponto de surpreender as próprias pacientes. À Taiane e as meninas da Radioterapia, pela cedência da sala para as coletas e por organizar as agendas das pacientes. Aqui, estendo o agradecimento a todo o Centro de Oncologia Integrado do Hospital Ana Nery, onde parte importante da minha vida acontece todos os dias. Agradeço a equipe de suporte emocional : minha irmã Sandra pelo exemplo e força moral, concluindo o Doutorado nos mesmos dias em que defendo a dissertação do Mestrado. Ao meu namorado Nilson pela paciência e por compreender minha ausência. À Deus pelos milagres de todos os dias, com comprovação científica ou não. Por fim, agradeço aos demais professores do Mestrado em Promoção da Saúde pelas críticas e sugestões durante a elaboração do projeto de pesquisa.

7 DEDICATÓRIA Aos meus pacientes. A medicina é a arte de adiar o inevitável a Morte. Porém vale sempre que preservar a vida nem que seja mor um minuto. Mas com qualidade. (Bernardino Antonio, 2005)

8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Associação entre estadio clínico e tipo de tratamento Gráfico 2 Associação entre estadio clínico e nível de dano ao DNA Gráfico 3 Associação entre estadio clínico e escalas de funcionamento emocional, cognitiva e qualidade de vida global... 54

9 LISTA DE TABELAS DO PROJETO DE PESQUISA Tabela 1 Tamanho do tumor Tabela 2 Linfonodos regionais Tabela 3 Metástases Tabela 4 Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos Tabela 5 Classificação do nível de atividade física segundo IPAQ Tabela 6 Classificação de peso pelo IMC LISTA DE TABELAS DO ARTIGO Tabela 1 Características clínicas das pacientes estudadas Tabela 2 Tabela 3 Comparação entre escores de qualidade de vida de acordo com esquemas de tratamento Comparação entre valores médios de sintomas de acordo com o esquema de tratamento atual Tabela 4 Comparação entre valores médios de Proteína C Reativa Ultrasensível e dano primário ao DNA de acordo com estádio clínico. 53 Tabela 5 Comparação entre os escores médios das escalas de qualidade de vida de acordo com o estadio clínico... 54

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AC APETIT CA CMF COI CONST CRS DIARR DIFINAN DISPN DHL EC EORTC QLQ C30 FA FADIG FC HAN HORMT ID IL IMC INCA IPAQ NAUVOM NCCN PCRu PDW PS QT RADIO Doxorrubina, docetaxel Apetite Câncer Ciclofosfamida, metotrexato, fluoracil Centro de Oncologia Integrado Constipação Coordenaria Regional de Saúde Diarréia Dificuldade financeira Dispnéia Desidrogenase láctica Estadio clínico European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionare Fosfatase alcalina Fadiga Frequência de dano Hospital Ana Nery Hormonioterapia Índice de dano Interleucina Índice de massa corporal Instituto Nacional do Câncer International Physical Activity Questionaire Náusea e vômito National Comprehensive Cancer Network Proteína C reativa ultrassensível Platelet Distribution Width Performance status Quimioterapia Radioterapia

11 RDW TAC TMX TNM UICC UNISC Red Cell Distribution Width Docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida Tamoxifeno Classification of Malignant Tumours International Union Against Câncer Universidade de Santa Cruz do Sul

12 APRESENTAÇÃO A presente dissertação foi desenvolvida ao longo do Programa de Mestrado em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul. A pesquisa foi desenvolvida junto ao Centro de Oncologia do Hospital Ana Nery, referência regional no tratamento do câncer, tendo por objetivo caracterizar o perfil clínico e sócio-demográfico das pacientes com neoplasia de mama e quais características podem influenciar na qualidade de vida das mesmas. Parte dos resultados desta pesquisa, intitulada Câncer de mama: aspectos clínicos, laboratoriais, epidemiológicos e qualidade de vida, deram origem ao artigo apresentado como conclusão deste programa de Mestrado: Avaliação das características clínicas, dano ao DNA e qualidade de vida em pacientes com câncer de mama em um serviço público do Rio Grande do Sul. Espera-se que este estudo possa contribuir para aprimorar o conhecimento e a compreensão das pacientes com câncer de mama desta região, bem como sirva de base para o planejamento de ações de atendimento integrado e promoção da saúde contribuindo para melhoria da qualidade de vida destas mulheres.

13 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... 3 DEDICATÓRIA... 4 LISTA DE GRÁFICOS... 5 LISTA DE TABELAS... 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... 7 APRESENTAÇÃO... 9 CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA INTRODUÇÃO MARCO TEÓRICO OBJETIVOS MÉTODO CRONOGRAMA RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUTURA ORÇAMENTO E RECURSOS MATERIAIS RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS RISCOS, DIFICULDADES E LIMITAÇÕES REFERÊNCIAS CAPÍTULO II RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO CAPÍTULO III ARTIGO CAPÍTULO IV NOTA À IMPRENSA ANEXOS... 63

14 CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA

15 UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE MESTRADO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO PROMOÇÃO DA SAÚDE ANA CRISTINA HAAS CÂNCER DE MAMA: ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS, EPIDEMIOLÓGICOS E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA Projeto de Dissertação apresentado ao Programa de Pós- Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC, como requisito parcial para à obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde. Orientadora: Prof. Dr. Jorge André Horta Co-orientador: Prof. Dr. Daniel Prá Santa Cruz do Sul 2012

16 1.INTRODUÇÃO O câncer (CA) corresponde ao processo desordenado no crescimento e proliferação de células, morfológica e funcionalmente anormais, que adquirem capacidade de desenvolvimento autônomo, a partir de eventos genéticos independentes, contando-se o primeiro agravo no DNA da célula que dará origem a um tumor (CHU E DEVITA, 2001). O câncer representa a segunda causa de morte no Brasil, correspondendo a 17% dos óbitos de causa conhecida, com tendência ascendente; constitui-se em uma importante questão de saúde pública, objeto de políticas de saúde específicas. As grandes diferenças regionais e sociais, observando-se coeficientes de incidência e mortalidade distintos e distribuição diferenciada por tipo de câncer, exigem planejamento e implantação de ações de promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento, específicas e adequadas, de acordo com contextos e grupos populacionais (INCA, 2010). Em uma perspectiva mundial, os cânceres de maior incidência são os de pulmão, mama, próstata e colorretal. O CA de mama é o segundo mais comum e o primeiro entre as mulheres (INCA, 2010). Entre os fatores de risco para câncer de mama, destacam-se a menarca precoce, idade da menopausa, exposição a poluição ambiental e hábitos de vida como ingesta alimentar, sedentarismo, consumo de álcool e tabaco. Tais fatores podem contribuir para o acúmulo de dano ao DNA celular, condição predisponente ao desenvolvimento do câncer. Santos e colaboradores (2010) verificaram que a presença de dano genético, verificada através do ensaio cometa, é maior entre mulheres com câncer de mama, quando comparadas aquelas que não desenvolveram a neoplasia (SANTOS et al., 2010). O diagnóstico de câncer de mama tem sido realizado precocemente; fato, que somado aos avanços no tratamento, tem aumentado a expectativa de vida das pacientes. O próprio diagnóstico já traz consigo um impacto na imagem pessoal da mulher e na vida familiar. Impacto esse que aumenta quando aliado aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico principalmente. Diagnóstico e tratamento afetam a qualidade de vida da paciente e, segundo estudos atuais, esta é hoje considerada preditora de adesão e bons resultados da terapêutica (MONTAZERI et al., 2008). O objetivo do tratamento do câncer é reduzir a população de células tumorais, sendo a quimioterapia antineoplásica o tratamento de escolha na maioria dos casos. As inúmeras combinações de modalidades de tratamento e agentes neoplásicos aumentaram as taxas de cura, sobrevida e melhora dos sintomas. No entanto, os efeitos colaterais, como já

17 14 2 mencionado, podem ser graves e comprometer a qualidade de vida dos pacientes, durante e após o tratamento. Os efeitos adversos, geralmente manejáveis, incluem náuseas, vômitos, fadiga, neuropatias, perda auditiva, imunodepressão com infecções generalizadas, diarréia, esofagite, nefrotoxicidade, entre outros. Parte de tais efeitos são associados às alterações laboratoriais e alguns previstas através delas (CHU E DEVITA, 2001). Cerca de 75% dos pacientes com CA, sofrem de fadiga em algum momento do tratamento quimioterápico, resultando em redução da capacidade funcional e perda de qualidade de vida. A ocorrência de anemia e a presença de substâncias inflamatórias estão entre as principais explicações fisiopatológicas para a fadiga relacionada ao câncer (BATTAGLINI et al., 2004; NCCN, 2009). Os hábitos de vida, especialmente alimentares e prática de atividade física, relacionam-se diretamente com a qualidade de vida antes, durante e após tratamento oncológico, especialmente por interferirem na ocorrência de anemia e percepção do sintoma fadiga. Estudo realizado por Macnelly e colaboradores (2006) e revisão realizada por Galvão (2005), demonstram que mulheres que receberam orientação para prática de atividades físicas durante e após tratamento oncológico apresentaram significativa melhora na qualidade de vida global, especialmente na sua vitalidade, funcionamento social e desenvolvimento de seus papéis emocionais (GALVÃO et al., 2005; MAcNELLY et al., 2006; SMITH et al., 2009). Considerando as diferenças regionais que caracterizam o Brasil, a importância da qualidade de vida após o diagnóstico e durante o tratamento no curso da doença e a ausência de estudos em Santa Cruz do Sul sobre o perfil dos pacientes com CA de mama, que possam servir para a elaboração de ações de promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento, justificase o desenvolvimento desse trabalho. Diante do quadro descrito, essa pesquisa busca elucidar o seguinte problema: quais as características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e a intensidade de dano ao DNA celular das mulheres portadoras de câncer de mama, quais características e indicadores que estão associadas a uma melhor qualidade de vida destas pacientes?

18 3 2. REFERÊNCIAL TEÓRICO O câncer constitui-se em um dos mais preocupantes problemas de saúde da atualidade, pela elevada prevalência e a imagem de sofrimento e destruição física que a doença carrega consigo. A palavra câncer representa um conjunto de mais de 100 tipos de doenças, que apesar de algumas características fisiopatológicas comuns, diferenciam-se quanto à etiologia, manifestação clínica e evolução. Por definição, corresponde ao processo desordenado no crescimento e proliferação de células morfológica e funcionalmente anormais que adquirem capacidade de desenvolvimento autônomo (JOHNSTON E McDERMOTT, 2003; CHU E DEVITA, 2001). O desenvolvimento de uma neoplasia, caracteriza-se por lesões genéticas as células, principalmente, aquelas com alta capacidade de renovação presentes em todos os tecidos. Com o objetivo de bloquear o crescimento tumoral, atuam mecanismos de vigilância intracelular, como por exemplo, os sistemas que garantem instabilidade genômica como os dependentes da proteína p53 e do sistema de reparo do DNA, o mecanismo de vigilância extracelular e o mecanismo de vigilância imunológica (CHU E DEVITA, 2001). O fenótipo canceroso reflete o acúmulo de mutações somáticas que alteram a regulação das vias de sinalização que controlam funções celulares primordiais. A interação entre carcinógenos, sejam extrínsecos como agentes físicos (radiação ionizante), químicos (tabaco) e biológicos (vírus) ou intrínsecos (produção de espécies reativas de oxigênio) e a constituição genética do indivíduo determinam a taxa de mutação do seu genoma. Essa taxa é progressivamente maior conforme se envelhece, daí a idade ser um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasias que, somado aos fatores ambientais e hábitos de vida, aumenta ainda mais a prevalência desta patologia (CHU E DEVITA, 2001). No Brasil, as neoplasias são consideradas como uma importante causa de mortalidade, constituindo-se em uma importante questão de saúde pública (INCA, 2010). No Rio Grande do Sul, em 2008, foram registrados óbitos, 4345 por neoplasias. No mesmo ano, em Santa Cruz do Sul, dos 508 óbitos registrados, 199 (39%) foram por câncer. As neoplasias além de elevada mortalidade agregam grande morbidade devido as suas complicações e efeitos colaterais do tratamento, correspondendo em 2008 a 15% (1.278 das internações) das internações ocorridas em Santa Cruz do Sul no ano de 2008 (DATASUS BRASIL, 2008). As grandes diferenças regionais e sociais, observadas por coeficientes de incidência e mortalidade distintos e distribuição diferenciada por tipo de CA, exigem planejamento e

19 16 4 implantação de ações de promoção, prevenção, diagnósticas e tratamento, específicas e adequadas, de acordo com contextos e grupos populacionais. As neoplasias são categorizadas pelo estadiamento clínico, grau de diferenciação histológica e subtipos patológicos. Estas categorias são usualmente correlacionadas com dados de sobrevida e permitem a predição da história natural da doença e as respostas ao tratamento. Um dos fatores que dificultam o tratamento é o estágio avançado em que a doença é descoberta. No Brasil, a maioria dos casos de CA de mama é diagnosticada em fases avançadas (III e IV), diminuindo as chances de sobrevida e comprometendo os resultados do tratamento (INCA, 2010). O objetivo do tratamento do câncer é reduzir a população de células tumorais, utilizando como opções terapêuticas a quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. A quimioterapia antineoplásica representa o tratamento de escolha na maioria dos casos, corresponde a um tratamento sistêmico que utiliza princípios específicos para a destruição do clone tumoral. Os agentes quimioterápicos interferem em alguma fase essencial da divisão celular. O alvo inicial desses agentes varia amplamente desde o ataque direto à molécula de DNA, à inibição da organização do fuso mitótico e de enzimas necessárias ao metabolismo celular não só das células tumorais como também das normais, especialmente aquelas de alta taxa de divisão celular (CHU E DEVITA, 2001). As inúmeras combinações de modalidades de tratamento e agentes neoplásicos aumentou as taxas de cura nos estágios iniciais da doença, sobrevida e melhora dos sintomas. No entanto, os efeitos colaterais podem ser graves e comprometer a qualidade de vida dos pacientes durante e após o tratamento. Os efeitos adversos, geralmente manejáveis, incluem náuseas, vômitos, alopecia, neuropatias, perda auditiva, imunodepressão com infecções generalizadas, diarréia, esofagite, nefrotoxicidade, entre outros (CHU E DEVITA, 2001) Câncer de mama A incidência por CA de mama feminina vem experimentando um crescimento contínuo na última década, o que pode ser resultado de mudanças sócio-demográficas e acessibilidade aos serviços de saúde. No Brasil, estima-se que novos casos sejam diagnosticados em 2010, com uma taxa de incidência de 49,27 casos (INCA, 2010). As taxas de incidência por CA de mama aumentam com a idade, alcançando seu pico na faixa etária de 65 a 70 anos. Fatores de risco em mulheres incluem história familiar de CA de mama, diagnóstico confirmado de hiperplasia atípica, densidade da mama aumentada, história de menarca precoce ou menopausa tardia, obesidade após a menopausa, uso de

20 17 5 contraceptivos orais ou reposição de hormônios orais (estrogênio e progesterona) pósmenopausa, nuliparidade ou primeira gravidez após 30 anos de idade e consumo de bebidas alcoólicas. Os genes BRCA1 e BRCA2 são responsáveis por cerca de apenas 5% de todos os casos que ocorrem na população feminina. Por outro lado, a atividade física regular parece ser fator de proteção. Estudos de correlação ecológica, usando país como unidade de análise sugerem associação do CA de mama com dieta, especialmente ingestão de gordura animal. No entanto, resultados de estudos, usando indivíduos como unidade analítica (por exemplo, estudos de casos e controles) não são consistentes (CHU E DEVITA, 2001). O estadiamento do câncer de mama é realizado ao diagnóstico, sendo utilizado para planejamento do tratamento, avaliação prognóstica, acompanhamento dos resultados do tratamento, além de facilitar a troca de informações entre centros e pesquisa (INCA, 2010). Para determinar o estadio da doença, usa-se o sistema TNM ( Classification of Malignant Tumours) para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica, desenvolvido e publicado pela International Union Against Cancer (UICC) (AJCC,2010). Para descrever a extensão anatômica da doença, o sistema TNM, está baseado na avaliação de três componentes: T- extensão do tumor primário N- ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais M- ausência ou presença de metástases à distância Para cada localização anatômica, duas descrições são realizadas. A primeira é a classificação clínica pré-tratamento, designada TNM (ou ctnm), realizada a partir do exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames relevantes. A segunda, é a classificação patológica, designada ptnm, tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico do tumor primário (pt), dos linfonodos regionais (pn) para comprovar a ausência de metástase em linfonodos regionais (pn0) e investigação histopatológica de metástase à distância (pm)(ajcc,2010). Assim, o tumor de mama, linfonodos e metástes são classificados conforme abaixo: Tabela1. Tamanho do Tumor (T): Tx - tumor não pode ser avaliado T0 Não há evidência de tumor primário Tis - carcinoma in situ T1 - tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão

21 18 6 T1 mic - carcinoma microinvasor (até 1 mm) T1a - tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão T1b - tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão T1c - tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão T2 - tumor com mais de 2 e até 5 cm em sua maior dimensão T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimensão T4 - qualquer T com extensão para pele ou parede torácica T4a extensão para a parede torácica T4b edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma mama T4c associação do T4a e T4b T4d carcinoma inflamatório Observações: a. O comprometimento do músculo grande peitoral não caracteriza T4. b. Presença de retração da pele ou papila não interfere no estadiamento. Fonte: AJCC, 2010 Tabela 2. Linfonodos Regionais (N): Nx - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 - Ausência de metástase N1 - Linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s) N2 - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral N2a - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos à estruturas vizinhas N2b - Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral,sem evidência clínica de metástase axilar N3 -Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna homolateral clinicamente aparente na presença de evidência clínica de metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária interna N3a - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) N3b - Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es) N3c - Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) Observação: Clinicamente aparente é definido como detectado por estudos de imagem (exceto linfocintigrafia), pelo exame clínico ou pelo diagnóstico patológico macroscópico. Fonte: AJCC, 2010

22 19 7 Tabela 3. Metástases (M): Mx metástase à distância não pode ser avaliada M0 ausência de metástase à distância M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares) Fonte: AJCC, 2010 Após definir as categorias T, N e M ou pt, pn e pm, elas podem ser agrupadas em estádios (AJCC,2010). Tabela 4. Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos: Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadio II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Estadio III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Estadio III C Tqq N3 M0* Estadio IV Tqq Nqq M1* * qq = qualquer Fonte: AJCC, 2010 O prognóstico do câncer de mama é relativamente bom se diagnosticado nos estadios iniciais. Estima-se que a sobrevida média geral cumulativa, após cinco anos seja de 65% (variando de 53 e 74%) nos países desenvolvidos e de 56% (49-51%) para os países em desenvolvimento. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (SMEE, 2003; INCA, 2010) Qualidade de vida, fadiga e anemia

23 20 8 A fadiga é um sintoma debilitante crônico em pacientes com câncer sendo observadas nessa população durante e depois do tratamento adjuvante (SERVAES, VERHAGEN E BLEIJENBERG, 2002). Está associada com fatores físicos, psicológicos, sociais, cognitivos e comportamentais. As conseqüências do sofrimento produzido pela fadiga levam também à limitação social e diminuição da auto-estima, contribuindo para reduzir a qualidade de vida. Além disso, está correlacionada com a piora do nível de atividade física, com desempenho diário, avaliada por escala específica - performance status (PS), e fraqueza muscular (ISHIKAWA, DERCHAIN E SANTOS THULER, 2005). Nos Estados Unidos, 72% a 95% dos pacientes com CA, que recebem tratamento, apresentam aumento nos níveis de fadiga resultando em redução da capacidade funcional e perda de qualidade de vida (BATTAGLINI et al., 2004). A fadiga tem um efeito negativo no humor, relações sociais, sono, atividades da vida diária e qualidade global de vida (BOWER et al, 2000; SERVAES, VERHAGEN E BLEIJENBERG, 2002). O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) define a fadiga relacionada ao câncer (FRC) como uma perturbação na sensação subjetiva de saúde física, emocional e/ou cognitivas de cansaço persistente relacionadas ao câncer ou ao seu tratamento, desproporcional a atividade física recente e que causa interferência no funcionamento diário normal (VELTHUIS et al., 2010). A origem multifatorial caracteriza este sintoma (ROSENTHAL et al., 2008). Anemia, perda de peso, febre, dor, infecção, reação a medicamentos e depressão estão entre suas causas. Muitos destes fatores são influenciados pelo rompimento do equilíbrio entre citocinas endógenas e seus antagonistas naturais. Interleucinas endógenas são produzidas de forma aberrante por muitas neoplasias e servem como fatores de crescimento para os tumores, além de perturbar a resposta imune contra o mesmo (KURZROCK, 2001). Alteração em vários mediadores inflamatórios com ação no sistema nervoso central, inclusive IL-1h, IL-6, e TNF-α foram encontradas em desordens relacionadas com a fadiga como depressão, síndrome de fadiga crônica e doenças do comportamento. Níveis elevados de interleucinas (IL-1, IL-6, e TNF) podem ser responsáveis pela presença dos sintomas B como febre, sudorese noturna e perda de peso (COLLADO- HIDALGO et al., 2006). Anemia é uma contribuinte importante para a fadiga relacionada ao câncer. Pacientes com diagnóstico de neoplasia têm freqüentemente hemoglobina entre 8 a 10 g/dl. Estes níveis estão abaixo daqueles considerados normais para mulheres, para a qual o valor de hemoglobina esperada é g/dl, e homens que é de g/dl. Entre os mecanismos envolvidos na origem da anemia relacionada ao CA, estão a inibição da produção de

24 21 9 eritrócitos pelas interleucinas IL-1, IL-6, e TNF. Além disso, tais pacientes podem ter uma deficiência férrea funcional, mesmo com níveis férreos normais. Finalmente, a supressão de medula óssea induzida pela quimioterapia ou pela infiltração do CA, além de sangramentos oriundos do tumor ou pós cirurgias podem contribuir com a anemia. Por fim, uma desregulação na resposta a eritropoetina endógena, faz com que muitos pacientes com CA tenham níveis desse hormônio acima do normal, porém não tão elevados quanto deveriam ser quando considerando o grau de anemia. Esse fato motiva o uso da eritropoetina exógena com melhora da anemia e impacto na qualidade de vida e sobrevida para alguns pacientes (RIZZO et al., 2008; SPIVAK, GASCÓN E LUDWIG, 2009). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), qualidade de vida define-se como a percepção do indivíduo quanto a sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Porém, outros autores entendem que qualidade de vida é a satisfação geral do indivíduo com a vida e sua percepção pessoal de bem-estar. Depreende-se que o conceito de qualidade de vida é subjetivo e multidimensional e que a mesma é influenciada por fatores socioculturais (CONDE, FREITAS JUNIOR E ALDRIGHI, 2006). No Brasil, a medida do sintoma fadiga apresenta limitações, pois a maioria dos questionários internacionais não apresenta tradução validada na língua portuguesa. Assim, a medida se dá através de escalas de auto-avaliação, devido a sua subjetividade. Gonçalves et al. (2006) objetivou diferenciar a fadiga da depressão, para isso avaliou e correlacionou estes com a qualidade de vida. Foi utilizado um questionário geral, a Escala de Fadiga de Chalder Modificada EFCm, Questionário de Qualidade de Vida EORTC QLQ C30 (QQV) e o Inventário de Depressão de Beck. Este é um questionário que contempla 30 questões, subdividido em qualidade de vida global, funcional e presença de sintomas. Neste, são relatadas as atividades da vida diárias (AVDs) e os sintomas apresentados num período de uma semana (GOODWIN et al., 2003). Avaliações na qualidade de vida, além de contribuir para melhora do tratamento podem ter valor prognóstico, conforme demonstrado em estudo realizado por Coates, Porzsolt e Osoba (1997), com 735 pacientes com tumores sólidos avaliados através do EORTC QLQ- C30. O EORTC QLQ-C30 é o instrumento específico mais amplamente usado em estudos sobre qualidade de vida em pacientes com câncer (MONTAZERI, 2009) Hábitos alimentares e atividade física

25 22 10 Por apresentar origem multicausal, a fadiga requer avaliação detalhada, incluindo uma revisão completa de sistemas, revisão de medicamentos, avaliação de comorbidades, avaliação nutricional/metabólica, níveis de hemoglobina e avaliação de nível de atividade física requerendo por isso, tratamento multidisciplinar (MOCK et al., 2000). Na maioria das vezes a fadiga é subtratada, o que acarreta grande prejuízo na qualidade de vida dos pacientes, inclusive após o tratamento. Vários estudos demonstraram a influência da dieta na evolução do câncer de mama. Um ensaio clínico randomizado chamado Women s Intervention Nutrition Study (WINS) mostrou que o consumo de frutas e vegetais (5 ou mais porções por dia) aliado a atividade física (equivalente a andar por 30 minutos, 6 x por semana) reduz o risco de recorrência do câncer de mama (BLANCHARD, COURNEYA E STEIN, 2008). Outro estudo, mostrou que a redução da quantidade de gordura na dieta também é benéfica (CHLEBOWSKI et al., 2006). Em relação ao consumo de álcool, o estudo LACE, estudo prospectivo que incluiu pacientes com câncer de mama, mostrou que o consumo de mais de 6 g de álcool por dia aumenta o risco de recorrência (HR=1,34, p=0,05) e de morte por câncer de mama (HR=1,51, p=0,05) (KWAN et al., 2009). Através da análise de dados agrupados de sete estudos de coorte, incluindo 703 mulheres, verificou-se, naquelas na pós menopausa e com câncer de mama, risco relativo de 1.27 (95%CI: ) para mulheres com IMC maior ou igual a 33 kg/m² quando comparado com mulheres com índice menor que 21 kg/m² (ROMIEU,2009). Estes resultados são consistentes com uma análise em mulheres de nove países europeus do EPIC (LAHMANN, 2004). Muitos estudos avaliaram a associação entre atividade física e neoplasia de mama. A atividade física pode afetar níveis hormonais e aumentar os níveis de globulina ligadora do hormônio sexual (SHBG), reduzindo os níveis de estrogênio.além disso, reduz a resistência a insulina, contribuindo para hiperinsulinemia associada ao desenvolvimento de câncer de mama. Em estudo de revisão, sobre influência de fatores como dieta, obesidade e exercícios no risco de câncer mamário, realizado por Romieu, encontrou-se evidência de cerca de 20% menor risco de câncer de mama em mulheres pós menopausa que referem prática de atividade física nos horários de lazer (ROMIEU,2009). A atividade física produz alterações metabólicas e morfológicas crônicas que podem torná-la uma opção importante no tratamento e no processo de recuperação envolvendo pacientes com CA. Alguns centros especializados em reabilitação, nos Estados Unidos, têm utilizado diferentes programas de exercícios físicos na recuperação desses pacientes. Programas de tal natureza têm como objetivo principal a melhora da capacidade

26 11 23 cardiovascular, a diminuição da gordura corporal, o aumento da resistência muscular, da força e da flexibilidade (BATTAGLINI et al., 2004). Em metanálise incluindo ensaios clínicos randomizados, incluindo atividades físicas variadas, observou-se ganhos na auto-estima, aptidão física, composição corporal e possivelmente taxa de conclusão do tratamento quimioterápico (VELTHUIS, 2010). Em estudo realizado por SMITH e colaboradores (2009), mulheres que receberam orientação para prática de atividades físicas durante e após tratamento oncológico apresentaram significativa melhora na qualidade de vida global, especialmente na sua vitalidade, funcionamento social e desenvolvimento de seus papéis emocionais (SMITH et al., 2009) Alterações laboratoriais Além da anemia, avaliada através da medida da hemoglobina, a mensuração da desidrogenase láctica e fosfatase alcalina tem importância na avaliação inicial, acompanhamento, durante tratamento e resultado final deste. A desidrogenase láctica (DHL) é uma enzima encontrada nos tecidos cardíaco, hepático, renal, músculo esquelético, nervoso e pulmonar. A elevação sérica da DHL costuma associar-se a dano nos tecidos em que é encontrada. No câncer de mama, dosagens séricas elevadas desta enzima costumam sugerir a ocorrência de metástases, embora não indiquem o sítio das mesmas (SOARES et al., 2002). A fosfatase alcalina (FA) é usada na triagem para doença hepatobiliar seja de natureza obstrutiva, colestase intra-hepática ou infiltrativa; além disso, sugere destruição ou remodelagem óssea. A FA também está presente nos intestinos, rins e placenta. Assim, sua dosagem sérica é usada na avaliação inicial e acompanhamento das pacientes com câncer de mama, para avaliar, não só, possível presença de metástases, especialmente, hepáticas e ósseas, como também, danos hepáticos que possam surgir ao longo do tratamento (SOARES et al., 2002) Alterações genéticas no câncer de mama Danos genéticos sucessivos ao DNA resultam na ativação de proto-oncogenes e inativação de genes de supressão tumoral, com início do processo neoplásico e desenvolvimento do câncer. Lesões persistentes ao DNA, sem o reparo adequado, geram padrões de lesões oxidativas características observadas em áreas adjacentes ao tumor de mama, quando comparadas com tecidos de controles normais. Além disso, a resposta inadequada de correção ao dano genético é um mecanismo provável para o risco aumentado dos portadores da mutação BCRA1 desenvolverem o câncer de mama. Conseqüentemente, a

27 24 12 capacidade de um indivíduo para consertar o DNA danificado, pode servir como um biomarcador útil de risco de câncer de mama (KOTSOPOULOS et al., 2007). Dessa forma, alterações citogenéticas em culturas de linfócitos obtidas de sangue periférico são avaliadas como biomarcadores de genotoxicidade precoce, capaz de predispor ao câncer, servindo para avaliação de risco. Santos et al. (2010) realizaram estudo sobre a extensão do dano ao DNA celular, através do ensaio Cometa e da presença de lesões de estresse oxidativo, em mulheres portadoras de câncer de mama antes da quimioterapia ou radioterapia (SANTOS et al., 2010). Gamulin et al., 2010, ao estudar pacientes mastectomizadas submetidas a radioterapia, observou que os níveis de dano ao DNA pré- tratamento aumentaram durante as sessões de radioterapia e regrediram lenta e parcialmente, após o final do tratamento. Verificou-se ainda que, o dano ao genoma era maior com a idade da paciente em todas as fases avaliadas. Provou-se com este estudo, que o ensaio Cometa é um indicador útil de dano ao DNA individual e avaliação de resposta a radiação (GAMULIN et al., 2010).

28 13 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral: - Caracterizar o perfil epidemiológico, clínico, laboratorial, intensidade de dano ao DNA e qual a qualidade de vida das mulheres portadoras de câncer de mama pertencentes a 13ª Coordenadoria Regional de Saúde, tratadas no Centro de Oncologia Integrado do Hospital Ana Nery Objetivos Específicos: - Avaliar a qualidade de vida de pacientes em tratamento oncológico através do questionário EORTC Caracterizar o perfil demográfico, clínico, hábitos alimentares e atividade física de mulheres portadoras de câncer de mama sob tratamento oncológico. - Verificar a presença e intensidade de dano ao DNA celular, através do ensaio cometa.

29 14 4. MÉTODO 4.1. Amostra: A população-alvo deste estudo será constituída por pacientes do sexo feminino portadoras de neoplasia de mama residentes nos municípios que pertencem a 13ª Coordenadoria Regional de Saúde, tratadas no Centro de Oncologia Integrado (COI) do Hospital Ana Nery (HAN). Considerando o número de pacientes com neoplasia de mama tratadas no COI no ano de 2008, a amostra será constituída por 55 pacientes para obtenção de um intervalo de confiança de 95%. Serão incluídas no estudo: - Mulheres com idade superior ou igual a 18 anos. - Mulheres portadoras de câncer de mama tratadas no Centro de Oncologia Integrado (COI) do Hospital Ana Nery (HAN). - Pacientes que aceitarem as proposições do estudo e que assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após terem recebido a devida informação escrita e verbal (Anexo B) Delineamento metodológico A presente pesquisa consistirá em um estudo transversal descritivo. Segundo Pereira (2008), neste tipo de estudo, a relação exposição doença é explorada em uma população, permitindo retratar como as variáveis se relacionam num momento determinado. Tem como vantagem, permitir a verificação simultânea da doença, fatores de exposição e descrever características da população estudada, identificando grupos de risco para os quais medidas de atenção especial podem ser projetadas. Por se tratar de estudo descritivo, objetiva informar sobre um evento, neste caso, o câncer de mama na região da 13º CRS, em termos quantitativos Hipóteses e variáveis Hipóteses: - Pacientes com câncer de mama apresentam qualidade de vida em função do estágio clínico da doença, características laboratoriais e tipo de tratamento. - Ocorre maior intensidade de dano ao DNA celular quanto mais avançado o estágio clínico da doença.

30 Variáveis: - Qualidade de vida de mulheres portadoras de câncer de mama avaliadas através da pontuação no EORTC-30 - Dano ao DNA através do ensaio cometa - Hábitos alimentares - Atividades física - Dados antropométricos (IMC) - Dados demográficos Procedimentos metodológicos: A pesquisa será desenvolvida através das seguintes etapas: 1ª) Seleção dos sujeitos: Pacientes com câncer de mama, que preencham os critérios de inclusão terão seus dados coletados e acondicionados em ficha própria (Anexo 1) a partir do prontuário médico junto ao COI do Hospital Ana Nery e serão entrevistadas para coleta de dados demográficos e epidemiológicos. 4.5.Técnicas e instrumento de coleta de dados: Inventário da qualidade de vida: Será utilizado o questionário EORTC C-30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire) (Anexo 2) para avaliação de qualidade de vida e avaliação da fadiga relacionada ao câncer. Esse questionário é composto de múltiplas escalas para avaliação dos aspectos emocional, social, físico e cognitivo, além de sintomas de fadiga, dor, náusea e vômito além de outros como dispnéia, perda de apetite, insônia, constipação, diarréia e dificuldades financeiras (EORTC Study Group on Quality of Life, 1985). Os questionários são de auto-resposta, onde o entrevistador não influenciará a paciente na escolha das respostas, o mesmo não discutirá as questões ou o significado destas, nem a escala de respostas. Caso ocorram dúvidas, o entrevistador se disponibilizará a reler a questão de forma pausada para a paciente, será evitado fornecer sinônimos as palavras das perguntas. Ao término do preenchimento do questionário será verificado se a paciente respondeu a todas as questões e se assinalou apenas uma alternativa por questão.

31 Avaliação dos hábitos alimentares: A dieta será avaliada usando um questionário sobre hábito alimentar (Anexo 3). O tipo de comida e a frequencia consumida durante determinado período Avaliação da prática de atividade física: A atividade física será avaliada usando a versão curta do questionário internacional de atividade física IPAQ (International Physical Activity Questionaire, 2001) (ANEXO 4), onde a paciente detalhará as atividades realizadas na última semana por período superior a 10 minutos. Os resultados serão classificados de acordo com a intensidade da atividade conforme segue: Tabela 5. CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA- IPAQ: 1. MUITO ATIVO: aquele que cumpriu as recomendações de: a) VIGOROSA: 5 dias/sem e 30 minutos por sessão b) VIGOROSA: 3 dias/sem e 20 minutos por sessão + MODERADA e/ou CAMINHADA: 5 dias/sem e 30 minutos por sessão. 2. ATIVO: aquele que cumpriu as recomendações de: a) VIGOROSA: 3 dias/sem e 20 minutos por sessão; ou b) MODERADA ou CAMINHADA: 5 dias/sem e 30 minutos por sessão; ou c) Qualquer atividade somada: 5 dias/sem e 150 minutos/sem (caminhada + moderada + vigorosa). 3. IRREGULARMENTE ATIVO: aquele que realiza atividade física porém insuficiente para ser classificado como ativo pois não cumpre as recomendações quanto à freqüência ou duração. Para realizar essa classificação soma-se a freqüência e a duração dos diferentes tipos de atividades (caminhada + moderada + vigorosa). Este grupo foi dividido em dois sub-grupos de acordo com o cumprimento ou não de alguns dos critérios de recomendação: IRREGULARMENTE ATIVO A: aquele que atinge pelo menos um dos critérios da recomendação quanto à freqüência ou quanto à duração da atividade: a) Freqüência: 5 dias /semana ou b) Duração: 150 min / semana IRREGULARMENTE ATIVO B: aquele que não atingiu nenhum dos critérios da recomendação quanto à freqüência nem quanto à duração. 4. SEDENTÁRIO: aquele que não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana. Fonte: Home Page: IPAQ Internacional: Coleta de dados antropométricos: As pacientes selecionadas terão peso, altura e circunferência abdominal aferidos. Será calculado o índice de massa corporal (quilogramas por metro quadrado), adequado para idade

32 29 17 e as pacientes serão classificadas de acordo com procedimento padrão descrito pela Organização de Saúde Mundial (2000). Tabela 6. Classificação de peso pelo IMC IMC (kg/m2) Classificação < 18,5 Baixo peso 18,5-24,9 Peso normal 25 Sobrepeso 25,0 a 29,9 Pré-obeso 30,0 a 34,9 Obeso I 35,0 a 39,9 Obeso II 40,0 Obeso III Fonte: World Health Organization (2000) Coleta de exames laboratoriais: O sangue periférico das pacientes será coletado antes da primeira aplicação de quimioterapia. Primeiro será coletada uma amostra que será misturada com heparina para análises biquímicas. Outra amostra de sangue será misturada com ácido etilenodiaminotetraacético para as análises hematológicas. Ambas as amostras serão imediatamente encaminhadas para análise conforme descrição abaixo: Hemograma: A amostra com anticoagulante será processada imediatamente, para contagem de glóbulos vermelhos (Hem), hemoglobina, RDW, PDW e concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) usando-se analisador hematológico automático Cell-Dyn 3000 (Abbott Diagnostics, Illinois, EUA). Estas análises serão realizadas em duplicata e com uso do controle Cell-Dyn 3000 Tri (Abbott Diagnostics, Illinois, EUA). Metodologias empregadas para está análise: contagem eletrônica de células usando o princípio da análise da impedância e dispersão do laser (Cell Dyn 3000). Avaliação dos níveis de dano no DNA: ensaio cometa Uma alíquota heparinizada de sangue (mantida a 4 o C no escuro desde a coleta) será utilizada para a realização do ensaio cometa, seguindo o protocolo de Franke et al.(2005). O protocolo do ensaio cometa pode ser descrito, resumidamente, como se segue: células sanguíneas (5µL) são misturadas a 95µL de agarose de baixo ponto de fusão. A mistura

33 30 18 (células e agarose) será acrescentada a lâminas de microscopia (pré-cobertas com agarose normal) e o conteúdo coberto com uma lamínula. Após a solidificação, as lamínulas são removidas e as lâminas imersas em solução de lise gelada por um período mínimo de 1 hora. Subsequentemente, as lâminas são expostas a uma solução alcalina por 20min a 4 C e, posteriormente, submetidas a uma eletroforese alcalina. Após a eletroforese, as lâminas são neutralizadas, fixadas e coradas com nitrato de prata. Cem células por indivíduo, selecionadas aleatoriamente, são analisadas (50 por lâmina, 2 lâminas por indivíduo) em microscópio convencional com magnificação de 200X. O dano é visualmente determinado pela classificação das células (morfologia em forma de cometa ) em cinco classes de migração de DNA, de dano 0 (sem dano, morfologia circular apenas cabeça e nenhuma cauda ) até dano 4 (dano máximo, cauda pronunciadamente maior do que a cabeça ) (Figura 1). O índice de dano (ID) é obtido pela soma de células individuais classificadas, variando de 0 (nenhum dano: 100 células x 0) para 400 (dano de máximo: 100 células x 4). Células com núcleos não detectáveis (NDCN) (cabeça e cauda nitidamente separados, apoptose) são excluídas das análises. Figura 1. Classes de migração de DNA no ensaio cometa. Adaptação do site. Disponível em: acessado em 31 de agosto de O sangue (sangue total, coágulo, soro e plasma) coletado dos pacientes, após a realização dos exames é submetido a tratamento esterilizador com Hipoclorito de sódio puro, por 24 horas e descartado juntamente com material pérfuro-cortante (agulhas, seringas,

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