CÂNCER DE MAMA:UMA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA PRECOCE COMO ESTRATÉGIA PARA UM TRATAMENTO EFICAZ DESSE ATUAL E IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA.

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1 RICARDO AGUIAR VILLANOVA FREIRE CÂNCER DE MAMA:UMA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA PRECOCE COMO ESTRATÉGIA PARA UM TRATAMENTO EFICAZ DESSE ATUAL E IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA. Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia. Orientadora: Profª. Sônia Dutra Rio de Janeiro 2013

2 C2013 ESG Este trabalho, nos termos de legislação que resguarda os direitos autorais é considerado propriedade da ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA (ESG). É permitida a transcrição parcial de textos do trabalho, ou mencioná-los, para comentários e citações, desde que sem propósitos comerciais e que seja feita à referência bibliográfica completa. Os conceitos expressos neste trabalho são de responsabilidade do autor e não expressam qualquer orientação institucional da ESG Ricardo Aguiar Villanova Freire Cel Med Autor Biblioteca General Cordeiro de Farias Freire, Ricardo Aguiar Villanova Câncer de Mama: uma abordagem diagnóstica precoce como estratégia de um tratamento eficaz desse importante problema de Saúde Pública. MSc Ricardo Aguiar Villanova Freire, Rio de Janeiro: ESG, fls.: 33 il. Orientadora: Profª. Sônia Dutra Trabalho de conclusão de curso - Monografia apresentada O Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), Câncer de mama. 2. Rastreamento do Câncer de mama. 3.Diagnóstico precoce. 4. Politicas de Governo. 5. Estratégia em Saúde Pública. I. Título.

3 À minha amada e maravilhosa mãe, Profª Maria de Lourdes Pinheiro de Aguiar Freire, pelo constante apoio e motivação durante a realização desta dissertação, a qual a dedico como reconhecimento dessa espetacular trajetória e incrível vida como educadora incansável e dedicada que tenho o prazer, a honra e a sorte de ter sempre a meu lado. Obrigado, Mãe.

4 AGRADECIMENTOS Ao ExmºSr General de Exército Enzo Martin Peri, Comandante do Exército, pela distinção para com a minha pessoa, com a nossa indicação para que participássemos deste Curso de Altíssimo Nível do Ministério da Defesa. Aos ExmºGenerais de Exército e de Brigada Túlio Xerem e Expedito Alves de Lima, os então, Diretor da ESG e Chefe do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), do Ministério da Defesa, pela forma cortês e amiga que nos receberam e nos trataram no CAEPE, durante as suas gestões. Ao Almirante de Esquadra Eduardo Bacellar Leal Ferreira e ao General de Brigada Otávio Santana do Rego Barros, atuais Diretor da ESG e Chefe do CAEPE, pela condução precisa e extrema dedicação, para que o CAEPE pudesse ser considerado o excelente curso que é. Ao ExmºSr General de Exército R/1 Ivan de Mendonça Bastos, por sua amizade e confiança em me apoiar neste importante, até então, sonho, em realizar o Curso de Altos Estudos de Políticas e Estratégias, da Escola Superior de Guerra. Ao Prof. Dr. Dilon Pinheiro de Oliveira, que mesmo não sendo meu orientador, nos orientou e guiou-nos, como era de se esperar desse nosso eterno mestre, na condução de mais um trabalho científico. Aos amigos e companheiros de trabalhos AntônioAccetta Neto e Ana Mary Bacos de Oliveira Accetta, Marcos Aurélio Palieraqui, Anna Cláudia de Oliveira Mazzoni, pelo apoio na realização desse trabalho. A Professora Sônia Dutra, pelo carinho, atenção e sabedoria com que orientou esse nosso trabalho. Assim, como Antístenes de Atenas disse:... que a gratidão é a memória do coração..., não poderíamos deixar de fazer este agradecimento especial para a Senhora. Gostaria ainda, de agradecer, em especial, às minhas adoradas e amadas esposa e filhas, pela força que nos deram na conclusão de mais este trabalho científico, privando-se da nossa presença em vários finais de semana, compreendendo a importância que damos a este tema, apoiando-nos e até mesmo ajudando-nos, na consecução de trabalhos científicos nas bibliotecas de suas Faculdades. A vocês a minha incondicionada gratidão e amor. Ao Corpo permanente da ESG pelos ensinamentos e orientações transmitidas, além por toda camaradagem nós dispensadas durante todas as atividades do CAEPE.

5 ... somente poucos podem manter-se no justo meio, sem repelir o que os antigos criaram com acerto, nem desdenhar as convenientes inovações dos modernos... Roger Bacon ( )

6 RESUMO O Objetivo deste trabalho é identificar nas políticas públicas, os fatores que vem comprometendo e atrasando o diagnóstico e o início do tratamento do clínico e/ou cirúrgico do câncer de mama no Brasil, avaliando a implementação do rastreamento das lesões iniciais, assim como a precocidade no diagnóstico de certeza, com o início do tratamento previsto, verificando ainda, quais estratégias estão sendo providenciadas, por parte do Governo e dos gestores de saúde, a fim de oferecer à população, meios possíveis de combate contra este importante problema de saúde pública. Procuramos ainda, realizar um breve comparativo entre os tratamentos realizados pelo mundo e no Brasil e concluindo, propondo algumas medidas que possam fortalecer essas ações de controle do Câncer de Mama, a nível dos gestores e em consonância com o apresentado mundialmente, a serem controladas nas organizações de saúde públicas em benefício da população carente de nossa sociedade, que depende de um Serviço Público de Saúde eficaz e eficiente. Palavras Chave: 1- Câncer de Mama, 2- Rastreamento do Câncer de Mama, 3- Políticas de Governo

7 ABSTRACT The objective of this study is to identify public policies, factors affecting and been delaying the diagnosis and early treatment of clinical and / or surgical treatment of breast cancer in Brazil, assessing the implementation of the initial screening lesions, as well as in early diagnostic certainty, with the start of the treatment provided, checking yet, what strategies are being provided by the Government and health administrators in order to provide population means possible to combat this important public health problem. We also seek, make a brief comparison between the treatments performed worldwide and in Brazil and concluded by proposing some measures that can strengthen these control actions of Breast Cancer, the level of managers and presented in accordance with the world, to be controlled in public health organizations for the benefit of the poor of our society, which depends on a public Health Service efficiently and effectively. Keyworks: 1 - Breast Cancer, 2 - Track Breast Cancer 3 - Government Policies. ]

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1a: Centralectomia,com reconstrução por técnica de cirurgia plástica...34 FIGURA 1b: Tumorectomia...34 FIGURA 1c: Confecção do Retalho dermogorduroso (preenchimento)...34 FIGURA 1d: Fechamento em T invertido (Técnica de Pitanguy)...34 FIGURA 1e: Resultado transoperatório...35 FIGURA 1f: Resultado de pós-operatório...35 FIGURA 2a: Pós-operatório de mastectomia poupadora de pele com colocação... de expansor...35 FIGURA 2b: Expansão da loja completa...35 FIGURA 2c: Substituição do Expansor por implante definitivo...36 FIGURA 2d: Resultado fina, com realização de tatuagem no complexo aréolo... papilar...36 FIGURA 3a: Infiltração do radioisótopo marcador (Tecnécio 99)...36 FIGURA 3b: Infiltração do corante Blue Patente...36 FIGURA 3c: Verificação com o medidor de radioatividade (PROBO)...36 FIGURA 3d: Identificação do linfonodo sentinela, duplamente marcado...37 FIGURA 3e: Incisão Periareolar...37 FIGURA 3f: Peça cirúrgica completa (mama e axila)...37 FIGURA 4: Carcinoma avançado...38 FIGURA 5: Carcinoma avançado...38 FIGURA 6a/b: Carcinoma avançado tratado pré-cirurgicamente com rádio e quimioterapia...38 FIGURA 6c: Pós operatório de Reconstrução com TRAM mono pediculado...39 FIGURA 6e: Resultado pós-operatório de 5 anos...39

9 LISTA DE ILUSTRAÇÃO Gráfico 1: Taxas de incidência por neoplasias malignas, por 100 mil mulher segundo a Unidade da Federação, em Gráfico 2: Representação especial das taxas brutas de incidência, por mil mulheres, estimadas para o ano de 2012, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de mama feminina)...24 Gráfico 3: Condições essenciais para o rastreamento do câncer de mama- análise das evidências científicas, em Quadro 1: Recomendações da USPSTF para o rastreamento do câncer de mama (2009)...29 Quadro 2: Recomendações da Canadian Task Force para o rastreamento do câncer de mama(2011)...29 Quadro 3: comparação de taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama entre os países desenvolvidos e o Brasil(2005)...31

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AEM Autoexame das Mamas BRCA 1 Breast Cancer 1 BRCA2 Breast Cancer 2 DNA DeoxyriboNucleic Acid ECI Estágio Canceroso I ECII Estágio Canceroso II ECIII Estágio Canceroso III ECIV Estágio Canceroso IV ECM Exame Clínico das Mamas ER Estrogenic Receptor HER2/neu Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 IARC International Agency for Research on Cancer INCA Instituto Nacional do Câncer MMG Mamografia MS Ministério da Saúde NOAS Normas Operacionais de Assistência a Saúde NOB Normas Operacionais Básicas PAISM Plano de Assistência Integral a Saúde da Mulher P53 Tumor Supressor Gene PubMed Publicações Médicas RNM Ressonância Nuclear Magnética SBM Sociedade Brasileira de Mastologia SISMAMA Sistema Informação do Programa de Controle do Câncer de mama SUS Sistema Único de Saúde USPSTF EUA Preventive Services Task Force 3D Terceira Dimensão

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO O CÂNCER COMO UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA CARACTERÍSTICAS DO CÂNCER DE MAMA SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO MUNDIAL SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO BRASILEIRO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA DETECÇÃO PRECOCE Auto-exame das mamas Exame clínico das mamas Exame mamográfico Tratamentos cirurgicos: possibilidades e limitações POLÍTICAS PÚBLICAS DIRECIONADAS AO CÂNCER DE MAMA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

12 13 1 INTRODUÇÃO Os mecanismos que explicam a transformação dos diferentes tipos de neoplasias são complexos e não completamente entendidos. É sabido que fatores externos ambientais e comportamentais, como a radiação ionizante, poluentes químicos, produtos biológicos e hábitos de vida, além de fatores internos, como o desequilíbrio emocional, doenças metabólicas, deficiência imunológica, alterações genéticase fatores hormonais interagem,causando danos ao organismo, interferindo em diferentes tipos de células, provocando mutações que determinarão futuras neoplasias. O processo global de industrialização, ocorridoprincipalmente no século passado, conduziu a umacrescente integração das economias e das sociedadesdos vários países, desencadeando a redefinição depadrões de vida com uniformização das condições de trabalho, nutrição e consumo. (WATERS, 2001) Toda essa mudança pode ser traduzida nos dados do GLOBOCAN,referentes a 2008, onde verificamos que, independente do aumento da incidência do câncer de mama nos países desenvolvidos com relação aos em desenvolvimento, tenha sido discreta, as suas taxas de mortalidade menoresdemonstram uma contrastante diferença (27% nos desenvolvidos e 39% nos em desenvolvimento), que advém de ações políticas por estes implantadas na abordagem diagnóstica precoce dessas populações, que utilizam de intensa informação dos dados no atendimento inicial ao pessoal, além de adequados meios diagnósticos especializados a elas disponibilizados(world HEALTH ORGANIZATION, 2008). Preocupado com esse cenário mundial e, em razão do envelhecimento da população como um todo, o câncer de mama vem sendo considerado um relevante problema de saúde pública,ao qualnossos Governantes têm dedicado uma atenção considerável no planejamento e na elaboração de programas de educação em Saúde e de rastreamentos para mulheres entre 50 e 70 anos, a fim de proporcionarlles a desejada abordagem precoce das lesões suspeitas e, desta forma, possibilitar

13 14 diagnósticos seguros, tratamentos mais simples e menos onerosos, com maior probabilidade de cura. A idéia de a abordagem clínica do câncer de mama no Brasil acompanhar as condutas dos países desenvolvidos, está diretamente relacionada à presteza dos diagnósticos proporcionados para tal patologia, que são, em aproximadamente 80% dos casos, realizados em pacientes classificadas nos estadios clínicos mais iniciais estágios I e II (ECI e ECII), devido à utilização dos exames de rastreio mamográfico. Em abril de 2011, foi lançado pelo Governo Federal o Plano de Fortalecimento da Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer, com os vieses decontrole do câncer de mama e ampliação e qualificação da assistência oncológica. Esse controle tem com objetivo garantir o acesso das pacientes com lesões palpáveis ao imediato esclarecimento diagnóstico e tratamento (diagnóstico precoce e política de alerta), além da ampliação na possibilidade de acesso à mamografia de rastreamento para as demais mulheres de 50 a 70 anos,qualificadasna rede de Atenção Básica. (BRASIL, 2011) Contudo, é exatamente em cima dessa Rede e na distribuição de mamografos disposta à população, que observamos o maior entrave para a consecução plena desseplano e, por conseguinte, na possibilidade de um tratamento mais conservador, já que este fica limitado a uma pequena parcela dessa população. A precocidade da atenção nos países desenvolvidos não se dá nas pacientes sintomáticas conforme determina o Plano, mas, exatamente naquelas que ainda nem sabem que são portadoras de lesões suspeitas, encontradas por meio das mamografias preventivas. Outro fato marcante, isto é, a existência de um número reduzido de centros especializados de diagnóstico definitivo e de tratamento clinico-cirúrgico para o atendimento da população, tem obrigado as pacientes a se organizarem em filas de espera, comprometendo a abordagem precoce, causando com isso, o aumento de casos com estadiamentos clínicos mais avançados estágios III e IV (ECIII e ECIV). Abreu e Koifman (2002) atestaram sero estadiamento, um fator prognóstico decisivo para a sobrevida das pacientes, que, realizado no momento do diagnóstico,

14 15 possibilitam-lhes melhores resultados. Corroborando com essa idéia, Pedersen et al., também certificaram em seus estudos que o diagnóstico do câncer de mama em fases iniciais reduz o risco de morte de forma significativa. Os autores ressaltaram, ainda, que a sobrevida traduz um fundamentalparâmetro de avaliação dos resultados oncológicos, cujassuas taxas de mortalidade, vistas em séries históricas,determinarão uma relevância analítica, possibilitando a análise estatística da sobrevida, expressa em probabilidade, após um período de tempo determinado, além de oferecer uma noção da qualidade do Serviço de Saúde, quanto às condições de atendimento e de rastreamento precoce do câncer.(abreu; KOIFMAN,2002) Samb e colaboradores (2010), demonstraramque um sistema de saúde forte ou funcional é aquele que permite a qualquer pessoa independente do seu nível social ou econômico, ou mesmo de sua localização geográfica acessar aos serviços de atenção primária de qualidade, além de poderem ser referenciados aos serviços especializados (atenção secundária e terciária) quando necessário, em tempo suficiente para não comprometer sua condição clínica e, principalmente, sem qualquer risco financeiro.(samb et al,2010) Assim, investir em uma abordagem sistêmica para o enfrentamento das doenças crônicas, nos países de média e baixa renda per capita,pode representar um olhar estratégico para uma agenda global pós (SAMB et al, 2010) Brown e colaboradores(2006) ressaltaram que, ao desenvolver estratégias nacionais de controle do câncer, os governos deveriam considerar uma abordagem abrangente, a qual envolveria quatro dimensões: prevenção primária, detecção precoce (rastreamento e diagnóstico precoce), tratamento e cuidados paliativos. Entenda-se, neste contexto, que as estratégicas relacionadas à detecção precoce do câncer de mama incluiriam o autoexame, o exame clínico das mamas e a 1 As Metas de Desenvolvimento do Milênio (Millenium DevelopmentGoals MDG) das Nações Unidas trata-se de uma agenda global com prazo final estabelecido para 2015.

15 16 mamografia, com possível complemento com exames ultrassonograficos. (MARTIN; BROWN,2006) Assim, os principais fatores relacionados às reduções em incidência e, principalmente, mortalidade,estarão ligadas a uma maior oferta de serviços de promoção da saúde, deprevenção, dedetecção precoce (diagnóstico precoce e rastreamento) e de novos e eficazes tratamentos. (SILVA, 2012) Contudo, as dificuldades têm sido visualizadas no acesso ao serviço de saúde, atrelado a uma política de marcação interna do Sistema Único de Saúde (SUS), e freiam a fluidez do processo, haja vista o aumentoda quantidade de indivíduos que diariamente são acometidos por este male que, por conseguinte, sofrem um atraso e/ou não aderem ao tratamento, comprometendo os objetivos das ações propostas. Dessa forma, objetivamos com este trabalho, identificar os fatores associados ao atrasodo diagnóstico do câncer de mama e do início do seutratamento clínico e/ou cirúrgicono Brasil, avaliando as Políticas Públicas implementadas para o rastreamento das lesões iniciais, assim como da precocidade no diagnóstico de certeza e no início do tratamento previsto,verificandoas estratégias que estão sendo promovidas pelo Governo e pelos gestores de saúde, a fim de oferecerá população,meios para combater este problema de saúde pública, realizandoum breve comparativo entre os tratamentos no mundo e no Brasil, concluindo,com propostas dealgumas medidas que fortaleçam as ações de controle do Câncer de Mama para os gestores,em consonância com o apresentado a nível mundial, a serem apreciadasnas organizações de saúde públicas em benefício da nossa população carente, que depende de um Serviço Público de Saúde eficaz e eficiente.

16 17 2 O CÂNCER COMO UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA No Brasil, conforme demonstram as estatísticas nacionais, o câncer de mama é a neoplasia de maior incidência nas mulheres, excluindo o câncer de pele não melanoma. É também responsável pela maior taxa de mortalidade por câncer nas mulheres. O Instituto Nacional do Câncer tem demonstrado que o aumento da incidência tem sido acompanhado pelo aumento da mortalidade dessas pacientes, em virtudeda presença de fatores que imponham o retardamento do diagnóstico e da instituição terapêutica adequada. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2004) Um sistema de vigilância de qualidade oferece informaçõesvaliosas sobre a evolução e os impactos que esse malpode acarretar.contra isso, medidas preventivas devem ser colocadas em ação, minimizando-os. Assim, por meio de um rastreamento bem conduzido e vigiado, poderemos agirprecoce e com possibilidades de tratamentos eficazes e menos radicais para as nossas pacientes. Por meio dessas informações, inseridas no subsistema estatístico do SUS, sobre a incidência desse mal,subdividas em faixas etárias, e o índice de mortalidade, de acordo com os estádios oncológicos encontrados, seria possívelavaliar como as regiões ou áreas de atuação do SUS vem realizando o atendimento básico,e por conseguinte, o diagnóstico e tratamento dos pacientes,realizandoo controleeftivo da doença. Com base nessaavaliação, a leitura do problema teria uma melhor compreensãoda ação do câncer sobre a população e os impactosque este tem causado à população e ao Sistema.Será possívelainda, uma formulação das hipóteses causais; avaliaçãoda aplicação do emprego dos avanços tecnológicos para a prevenção, além de termos uma idéia de como os tratamentos estão sendo realizados (inicial ou tardiamente), bem como, a eficiência doreferido plano de controle do câncer.

17 18 Diante deste cenário, está clara a necessidade de Políticas Públicas bem conduzidas e de forma contínua, com investimentos no desenvolvimento das ações abrangentes no controle do câncer, em todos os níveis de atuação, com destaque para a prevenção, com rastreios e diagnósticos precoces, a fim de promover saúde, emuma contínua vigilância epidemiológica, assistindo os pacientes, agindo na formação dos novos profissionais, com ênfase na área técnica especializada e na manutenção dos centros de pesquisas, destinando recursos para novas pesquisas, tanto na área tecnológica como na científica, de maneira a oferecer à população as armas necessárias e as novas condições de vencer este mal. O Plano de Fortalecimento das Ações de Prevenção e Qualificação do Diagnóstico e Tratamento dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, como já comentado, lançado em março de 2011, pelo governo federal, é o maior exemplo dessa ideia. Nos últimos 17 anos, este vem realizando o compartilhamentodas informações e experiências desenvolvidase,o INCA, vem oferecendosubsídios por meio de suas estatísticas e estimativas sobre possíveis novos casos de câncer no Brasil, a fim dedar aos gestores, aos serviços de saúde especializados, universidades, centros de pesquisa e associedades científicas nacional e internacional, informações que possam gerar novos trabalhos e conhecimentos sobre a ocorrência da doença na população brasileira. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2011) Conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, por meio do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, , todas as necessidades da população devem ser priorizadas e atendidas pelas políticas públicas, e uma ferramenta fundamental como essa idealizada pelo INCA, certamente possibilitará o desenvolvimento desse sistema de vigilância do câncer no país. (BRASIL, 2011)

18 19 3 CARACTERÍSTICAS DO CÂNCER DE MAMA O câncer de mama, devido àsua incidência crescente e ao aumento gradual da sua taxa de mortalidade, agregado ao alto investimento para que sua identificação seja feita de forma eficaz e eficiente, é considerado um grave problema de saúde pública mundial. Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Além desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2011) As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos, e posteriormente o mesmo se dá de forma mais lenta. Essa mudança no comportamento da taxa temsido atribuída a menopausa. Alguns estudos apontam para dois tipos de câncer de mama relacionados com aidade: o primeiro ocorre na pré-menopausa e é caracterizado por ser mais agressivo e uma ter uma recepção estrogênica (ER) negativa; o segundo ocorre na pós-menopausa e está associado a características indolentes e principalmente por ser ER positivo. As variações morfológicas também estão relacionadas ao ER, como os carcinomas medulares em ER negativos e os carcinomas tubulares e lobulares em ER positivos. Com relação aos estudos dos genes supressores de tumor mamário BRCA 1 e BRCA 2, motivo de grande auvoroço midiático, por conta de mastectomias profiláticas em atriz holliwoodana, e, ainda muito honerosos para a população em geral, podemos dizer serem eles muito específicos cujas mutações, estão associados aos tipos histológicos medulares para o BRCA 1, mais frequente na população de baixo risco, como a população oriental, e, lobular e tubular para o BRCA 2, mais comumente encontrado em nosso meio e nos norte-americanos, e de maiores riscos. (ALMEIDA JR et al, 2011)

19 SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO MUNDIAL A experiência de países desenvolvidos, que organizaram de forma adequada o rastreamento mamográfico, tem mostrado que com esta ação se conseguea redução da mortalidade por câncer de mama entre 15% e 20%. (CLINICAMCAM, 2012) Embora a incidência deste tipo deneoplasia venha sofrendo um leve declínio em alguns países desenvolvidos, em razão da saturação do sistema de rastreamento da doença e da redução do uso indiscriminado da terapia de reposição hormonal (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008),esta vem aumentando gradualmente na maioria dos países em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento. A busca atual na maioria dessespaíse,está relacionada à diminuição, ainda maior, do aparecimento desta doença. Para tanto, têm-se utilizado a biologia molecular, a análise dos marcadores hormonais e o estudo do prórpio DNA, agindo ainda na célula, procurando intervir proativamente, antes mesmo que a doença se desenvolva. O cerne dessa questão, está na certeza do desenvolvimento dessa neoplasianessas pacientes. Por vezes, atitudes menos radicais podem oferecer as pacientes resultados mais próximo da realidade que elas por ventura venham a desenvolver, diminuindo, sobremaneira, a incerteza e a instabilidade emocional causada por esse diagnóstico. Cabe aqui um momento de reflexão: será que é válido mutilar pessoas por conta de possibilidades e não por certeza de uma doença? No final dos anos 90, um cirurgião americano preconizava a mastectomia profilática em todas as pacientes com risco de desenvolver um câncer por conta de heranças familiares. Será que hoje ainda existe espaço para isso? O importante ao nosso ver, é que as pesquisas e estudos estão sendo realizados nos diversos cantos do mundo, na busca do efetivo controle desta

20 21 neoplasia é que, no futuro certamente teremos resultados ainda melhores que os de hoje apresentados, com menores taxas de mortalidades e uma melhor qualidade de vida para as pacientes. 3.2SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO BRASILEIRO Conforme a análise do GLOBOCAN, em sua visão mundial e associada aos dados do Instituto Nacional do Câncer (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2012), o Brasil tem acompanhado as estatisticas mundiais, no que diz respeito a casuística de câncer de mama na população feminina. Estima-se que,entre 2012 e 2013, teremosuma média de 53 mil casos novos de câncer de mama, com uma taxa de incidência de 52 casos para cada 100 mil, colocando o câncer de mama comoa neoplasia mais frequente (26,5%) nas mulheresbrasileiras,com uma taxa de mortalidade próxima das dos países desenvolvidos (14,3%). Assim, se excluírmosde todos os casos de câncer que acometamo sexo femininoos de pele não melanoma, teremos o de mama como o de maior incidência em todas as regiões, com exceção da região Norte, onde o câncer do colo do útero ocupa a primeira posição por características regionais, não compromentendo a estatística brasileira que está de acordo com a casuística mundial. (Gráfico1) (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2012). 1 Casos novos estimados Sexo Feminino Localizações mais frequentes Brasil e Regiões Brasil Norte Nordeste Mama feminina (51,7) 2 Colo do Útero (20,3) 3 Colo e reto (14,1) Colo do Útero (23,7) Mama Feminina (19,5) Estômago (5,7) Mama Feminina (26,2) Colo do Útero (14,8) Colo e reto (5,4) Centro Oeste Mama feminina (26,7) Colo do Útero (15,5) Colo e reto (8,1) Sudeste Mama feminina (29,1) Colo e reto (9,7) Colo do Útero (6,5) Sul Mama feminina (28,4) Colo e reto (8,7) Pulmão (8,1) 4 Pulmão (9,8) Pulmão (5,1) Pulmão (4,7) Pulmão (5,1) Tireóide (6,3) Colo de Utero (6,1) 5 Estômago (8,7) Colo e reto (4,5) Estômago (4,5) Estômago (3,7) Pulmão (4,7) Estômago (3,7)

21 22 Gráfico 1 - Taxas de incidência por neoplasias malignas, por 100 mil mulheres, segundo Unidade da Federação, em 2012.Fonte: A situação do câncer no Brasil Estimativa 2012 INCA, Quando observarmos asua taxa de mortalidade, ajustada pela população mundial,constatamos o surgimento de uma curva ascendente, que ratifica ser o câncer de mama a principal causa de morte na população feminina tanto mundial como brasileira. Em virtude de sua ocorrênciaestar relacionada ao processo de modernização e urbanizaçãosocial dos centros populosos, evidencia-se maior risco de aparecimento dessa patologia entre mulheres de maiorstatus socioeconômico, ao contrário do que se observa para o câncer do colo do útero. Outro fator relevante, é asua história familiar,que nos remete a um aumento da casuística normal em cerca de duas a três vezes o risco de desenvolver essetipo de câncer. As alterações em alguns genes que são síntese de resultados,responsáveis pela regulação e pelo metabolismo hormonal e reparo de DNA, como, por exemplo, BRCA1, BRCA2 e p53, repercurtem e aumentam o risco de desenvolver essa neoplasia. (ALMEIDA JR et al, 2011) A prevenção primária não é totalmente possível, em razão da variação dos fatores de risco e das características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia, assim como o aumento no orçamentoque exames tão específicos podem casuarpara o SUS realizá-los. Contudo,novas estratégias de rastreamento factíveis para países com restrição de recursos têm sido buscadas e, até agora, a mamografia ainda éa melhor opção recomendada como método efetivo para esta detecção precoceem mulheres com idade entre 50 e 69 anos. Juntamente a este rastreio, existe ainda a determinação do exame clínico anual das mamas a partir dos 40 anos, em todoas as Unidades de Atendimento Básico de Saúde (SILVA;HORTALE,2011) Já naquelas mulheres consideradas de risco elevado, com relação ao câncer da mama (história familiar em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos de idade; história familiar do câncer de forma bilateral ou de ovário em parentes de primeiro grau em qualquer idade; história familiar de câncer da mama masculina; ou mulheres

22 23 com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ), é essencial que seja indicado o rastreamento de forma anual, a partir de 35 anos, conforme consenso mundial. A melhora na qualidade de vida, por meio de mudanças de alguns hábitos danosos à saúde de maneira geral, vem sendo implementada e oferecidaà população feminina, a fim de estimular a prática da amamentação, a implementação de atividade física, associada a realização de uma alimentação saudável como intuito da perda de peso, naquelas com sobrepeso e posterior manutenção desse peso corporal, tendo em vistaque, atitudes como estas corroborarem com um menor risco do desenvolvimento do câncer de mama.(instituto NACIONAL DO CÂNCER, 2013,APUD HANDSON A 2007, 12p.) Apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico nos países desenvolvidos, por serem diagnosticados e tratados oportunamente, suas taxas de mortalidade continuam elevadas em nosso país, que luta ao se defrontar com entraves do ponto de vista técnico, como o número reduzido de centros para o diagnóstico, com a escassez de especialistas nos núcleos de atendimentos básicos de saúde, além dos óbices burocráticos causadospelademasiada demora na marcação de exames complementares e agendamento clínico-cirúrgicos dos casos já diagnosticados, assim como nos encaminhamentos aos centros de referênciasde problemas complexos, retardando ainda mais o tratamento dos pacientes, comprometendo estádios oncológicos das pacientes. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2012) (Gráfico 2)

23 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA Grafico 2 - Representação espacieal das taxas brutas de incidência em 100 mil mulheres estimadas para o ano de 2012, segundo Unidade da Federação (Neoplasia maligna de mama feminina) (INCA, 2012). Quando falamos em rastreamento do câncer de mama, idealizamos a identificação de lesões suspeitas, ou seja,a neoplasia em estágios iniciais, em mulheres ainda assintomáticas, propiciando mudança na sua abordagem e em seu prognóstico. Diversas técnicas vêm sendo empregadas para o rastreamento do câncer de mama, contudo, as mais conhecidas e mapeadas são as que utilizam os exames de imagem (mamografia MMG), associado ao exame clínico das mamas (ECM) e o autoexame das mamas (AEM). A partir da carcinogênese, o câncer de mama passa por diversos estágios, até o momento em que leva à morte uma grande maioria das pacientes. Esse processo, quando não interrompido, consiste na história natural da doença. As características completas de desenvolvimento, desde o período inicial do câncer, ainda estão sob investigação. Dois aspectos,contudo, merecem destaques: - o primeiro é relativo ao curso natural da doença, que apresenta um tempo de evolução variado para cada paciente, podendo, inclusive, haver uma latência de muitos anos até o seu aparecimento, evolução e morte; - o outro aspecto é referente aos estágios múltiplos, ou seja, a história natural do câncer de mama tem características próprias e bastante discutidas. Seria oportuno, ao prosseguirmos, lembrar que a instabilidade do cariótipo é uma das características principais da progressão tumoral, e,além disso, a ausência de controle da duplicação celular é que distingue a malignidade e que torna o tumor letal. O conhecimento do ciclo celular não esclareceu, por completo, o mecanismo que regula a duplicação celular nos cânceres in vivo, tampouco foram totalmente explicados. Através de procedimentos como a avaliação dos diâmetros biperpendiculares dos tumores de pele em humanos, ou de linfonodos palpáveis, de achados radiográficos, ou pesquisando a duplicação do DNA, além dos marcadores de nucleotídeos, podemos chegar à conclusão de que, o tempo médio de duplicação celular é em torno de 50/60 dias com variações amplas (BRENTANI, 1997).

24 25 Tumores individuais podem ter tempo de duplicação diferente, em momentos diferentes em suas histórias naturais. Essa taxa de crescimento celular mostra que a maioria dos tumores apresenta uma duplicação de 30 (trinta) vezes o seu volume, quando estes atigem um tamanho mínimo de 01 (um)centimetro.(piato, 1988) AsMMG atuais são realizadas com equipamentosmais sensíveis, que emitem doses mínimas de irradiação, com grandeprecisão (sensibilidade e especificidade), mas que, independente disso, dependerão de váriascondicionantes como: obesidade, tamanho da mama, densidade das mamas, idade, utilização de terapia de reposição hormonal, assim como aqueles relacionados à variabilidade técnica do exame. Diz-se ser a MMG o exame de excelência para rastreamento do câncer na população-alvo. Assim,fica a MMG constituída como principal instrumento da detecção precoce do câncer de mama,por possibilitar a identificação de estruturas ainda de pequenas dimensões. As características e recomendações do método para este exame, tem trazido grandes controvérsias a respeito da faixa etária que se deve iniciar tal rastreamento. Pereira e colaboradores fazem menção de que alguns epidemiologistas são contrários à eficácia da mamografia para pacientes entre 40 e 49 anos. Contudo, fazem referência a alguns estudos que demonstram que a taxa de mortalidade reduziu entre 25% e 45 %, quando os exames de rastreamento foram realizados a partir dos 40 anos (PEREIRA et al, 2011). Esses mesmos autores ainda certificaram que o câncer de mama é uma doença idade-dependente, caracterizada pelo aumento da incidência com o avanço da idade da mulher. Estima-se, com base em estatísticas mundiais, que a incidência em mulheres de 50 a 69 anos de idade seja quatro vezes maior, em comparação com as mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos. Com base no Documento de Consenso, elaborado pelo INCA, pela Sociedade Brasileira de Mastologia(SBM) e por membros do próprio Ministério da Saúde (MS), em 2004, ficou determinado que, a partir da data de sua publicação, fosse

25 26 implementado nas Unidades de Saúde Pública um sistema de detecção precoce do câncer de mama, seguindo as seguintes recomendações: - Rastreamento por meio do ECM, para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Esse procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; - Rastreamento por MMG, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o prazo máximo de dois anos entre os exames; - O ECM e a MMG anuais, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama; - Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama, as mulheres: - com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; - com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; - com história familiar de câncer de mama masculino; -com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ(instituto NACIONAL DO CÂNCER, 2004). Em 2009, na oportunidade do Encontro Internacional sobre o Rastreamento do Câncer de Mama, também promovido pelo INCA, ratificou-se o Consenso anteriormente exposto, destacando-se ainda, a necessidade de um Programa de Controle de Câncer de Mama Nacional organizado.

26 27 Dessa forma, é imprensindivel que, as informações geradas, do ponto de vista ambulatorial e/ou hospitalar,sejam encaminhadas para o SISMAMA, que tem como objetivo, gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. Como um subsistema de informação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)do SUS, foi criado para monitorar o rastreamento populacional, ou seja, aquele realizado poriniciativas de busca ativa da população-alvo ou ooportunístico, no momento em que a paciente procura espontaneamente a Unidade de Saúde (BRASIL, 2008). A análise preliminar dos dados do SISMAMAilustra o que é possível obter por meio deste subsistemae destaca a necessidade de preocupação permanentedos gestores e de todos os envolvidos com ainformação, de forma confiável e contínua e que traduza a realidade dosestados e municípios, possibilitando o gerenciamentoadequado das ações de detecção precoce do câncerde mama. Poucos países com programas de rastreamento ainda utilizam o AEM como exame de rastreamento. Talexame, muito divulgado e usado na década de 50 e 60 nos Estados Unidos da Américae, aqui, na década de 2000, inclusive com campanhas televisivas diárias, que estimulavaa própria paciente a examinar-se e a palpar-se à procura de estruturas anômalas, teve grande sucesso. Contudo, com o passar do tempo, ele não mostrou tanta eficácia tanto no Brasil como em países desenvolvidos, no que diz respeito à redução da mortalidade por câncer de mama nos ensaios clínicos randomizados, realizados na Rússia e China e que, aos poucos, vem sendo abandonada (SILVA;HORTALE, 2012). A mesma avaliação podemos verificar nos países de média e baixa renda, como o demonstrado neste estudo, entretanto o comparecimento às unidades de investigação diagnóstica fica sempre comprometido, por conta da marcação de retorno de consulta, atingindo um considerado grupo de mulheres, já que em uma média de 50% delas, os exames estão alterados. A USPSTFe acanadiantask Forceatualizaram recentemente suas recomendações sobre o rastreamento do câncer de mama (2009 e 2011 respectivamente). Os quadros 1 e 2 apresentam, respectivamente, as sínteses das recomendações das duas organizações.

27 28 MAMOGRAFIA AEM ECM MMG - D RNM ANOS ANOS >75 ANOS Decisão individual após discutir com a paciente. SAe optar por Intervalos de 2 anos A evidência éinsuficiente para fazer recomendação Não recomenda A evidênciaé insuficiente para fazer recomendações A evidência é insulficiente para fazer recomendações A evidência é insuficiente para fazer recomendações rastrear realizar a cada 2 anos. Quadro 1 Recomendações da USPSTF de 2009 para o rastreamento do câncer de mama Nota: AEM Autoexame das mama; ECM Exame clínico das mama; MMG mamografia digital e RNM Ressonância Nuclear Magnética. Fonte Nelson et al. (2009) MAMOGRAFIA AEM ECM RNM ANOS ANOS >75 ANOS A evidênciaé A evidência é Não rastrear rotineiramente Intervalos de 2 a 3 anos Não recomenda Não recomenda insuficiente para fazer recomendações insuficiente para fazer recomendações Quadro 2 Recomendações da CanadianTask Force de 2011 para o rastreamento do câncer de mama Nota: ECM Exame Clínico das Mamas; AEM Autoexame das mamas; RNM Ressonância Nuclear Magnética. Fonte: CanadianTask Force (2011). Os indicadores básicos para medir a efetividade do rastreamento repousa na redução da taxa de mortalidade como um todo. Indicadores de desempenho podem ser usados para monitorar os programas de rastreamento nos estágios iniciais (o impacto na reduçãoda mortalidade pode levar de 5 a 8 anos). Esses indicadoresavaliam cobertura da população-alvo, percentual departicipação, taxas de detecção de câncer, taxas dedetecção de cânceravançado e câncer no intervalo entreos exames. (SILVA; HORTALE, 2012) Desse modo, a implantação de um rastreamento eficaz gera um aumento do custo para a administração pública, tendo em vista que, um número considerado de pacientes obterão resultados normais em seus exames, porém, esta ação preventiva certamente implicará custosreduzidosno que se refereàs internações, e, asneoplasiasnão mais serão diagnosticadas tardiamente, deixando de comprometer a sua cura e recuperação.

28 29 Com base em nossa experiência e, por meiode uma melhor seleção do público-alvo;da implantação de programas que garantam a qualidade nosprocessos e da qualificação dos profissionais que atuarão nesserastreamento e uma maiordistribuição, de forma descentralizada,dos mamógrafos,nas regiões brasileiras, conseguiremos um maior controle dessas pacientes e,por conseguinte, ter-se-á a diminuição dos custos deste rastreamento. Naquele Encontro Internacional sobre o Rastreamento do Câncer de Mamarealizado no INCA em 2009, representantes de vários países europeus estavam presentes, sendo por todos definido que a melhor época para o início do rastreamento mamográfico seria a partir dos 50 anos de idade, queoferece um resultado mais apurado, pois, após 20 anos do início do método, pode-se observar umataxa de mortalidade bem diminuída.(silva; HORTALE, 2012) Foi verificado aindao consenso,queas taxas de mortalidade, a incidência do câncer de mama e a frequência do rastreamento influenciam na eficiência, na efetividade e no uso dos serviços prestados. Isso também é verdadeiro para a extensão da faixa etária de realização do rastreamento, tendo um impacto muito grande na magnitude dos recursos utilizados e na efetividade dessa estratégia.(peregrino et al, 2010). Esses mesmos autores ainda verifcaram que as análises de custoefetividadesão diferentes com relação aos países em que são realizados, levando emconsideração a incidência do câncer, as suas taxas de mortalidade, a qualidade do programa derastreamento, principalmente, com relação à qualidade do exame mamográfico,como também na distribuição por estágios tumorais encontrados, quanto aos aspectos econômicosrelacionados aos sistemas de saúde. 3.4 DETECÇÃO PRECOCE Como já apresentado anteriormente, repousa na detecção tumoral ainda em estágios iniciais, ou seja, no rastreamento e no diagnóstico precoce, os principais fatores que geram reduções da sua incidência e, por conseguinte, da suamortalidade. Agindo preventivamente na evolução da neoplasia, propicia

29 30 tratamentos mais simples e com menor morbidade,oferecidos por parte dos serviços de promoção da saúde às paciente envolvidas. Na medida em que as ações de rastreamento do câncer de mama no Brasil forem expandidas para toda a população-alvo, espera-se que a identifcaçãoda doença seja na maior partedas vezes conseguida por meio das imagens e muito menos por sintomas, ampliando-se as possibilidades de intervenção conservadora e de prognóstico favorável. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos países com rastreamentoorganizado e uma boa cobertura da saúde, aproximadamente metade dos casos são detectados em fase sintomática, o que aponta a necessidade de valorização do diagnóstico precoce. Países como: EUA/ Canadá / Reino Unido / Holanda / Dinamarca / Noruega No Brasil TAXA DE INCIDÊNCIA TAXA DE INCIDÊNCIA TAXA DE MORTALIDADE Detecção precoce por meio da introdução da mamografia para rastreamento e oferta de tratamento adequado. TAXA DE MORTALIDADE Retardo no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada. Quadro 3 Comparação de taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama entre os países desenvolvidos e o Brasil. Fonte: OMS, 2003 e INCA, Autoexame das mamas Não é uma técnica idônea para o diagnóstico precoce de tumores mamários, assim como, não ter demonstrado ser um relevante exame para a redução da mortalidade por esse tipo neoplasia, quando comparamos as pacientes que fazem o autoexame com aquelas que não o fazem. O autoexame contudo, pode fornecer informações úteis ao médico, com relação ao tempo em que notou essa ou aquela lesão, caroço, ou mesmo, mudança da consistência e aparência da pele. Pode ainda reportar sobre o aumento dessas alterações ou aparecimento deoutras mudanças ou mesmo, a presença de descargas das papilares mamárias.

30 31 Por essas razões, a sua execução ainda é por todos recomendada, sem, portanto, obrigar à sua realização, haja vista haver mulheres que não gostam ou não desejam realizar tal exame, por conta da insegurança ou medo de encontrarem estruturas que, na realidade são comuns à mama, mas que, por conta de uma instabilidade emocional, palpações falso positivas podem gerar Exame clínico das mamas Baseado na semiologia clínica, constitui a realização de um exame físico, de maneira metódica, em um ambiente iluminado, propício a identificar, por meio de manobras específicas quaisquer alterações na forma, no volume e na cobertura das mama. Deve ser sistematizado e dividido em inspeção estática e dinâmica, com palpação superfical e profunda das mamas e, posteriormente, das cadeias ganglionares axilares e cérvico-torácico. Muito embora seja bem específico para lesões médiase de maiores proporções, é um exame de baixa sensibilidade, quando se refere a lesões de pequenas dimensões, não sendo desta forma um exame de grande utilidade para o diagnóstico precoce do câncer de mama Exame mamográfico Nos últimos trinta anos, a tencnologia embarcada nos aparelhos de imagens, trouxeram ao cirurgião oncológico e ao mastologista possibilidades de identificar lesões cada vez menores em suas pacientes. A partir do final dos anos 70 e durante os anos 80, muito se fez para identificar estruturas anormais das mamas, conseguindo encontrar tumores de um centrímetronos exames mamográficos. Hoje, os mamógafos digitais, oferecem condições de identificarmos estruturas mínimas, ampliando em até vinte vezes a imagem de uma alteração, de modo a permitir vermos tumores circunscritos a um ducto, similares a grãos de areia. Aprovada em 2011, a mamografia em 3D, ou Tomossíntese, produz imagens precisas do contorno do tumor, determinante na identificação de lesões malignas, de maneira que, combinada com a mamografia digital, teremos um acréscimo na

31 32 condição de diagnosticarmos lesões ainda menores em nossa população-alvo, assintomática. Dessa forma, a mamografia, muito embora tenha uma conotação não muito agradável pelas pacientes, que referem dor, ansiedade, desconforto durante a realização do exame, ela deve ser encarada como uma execelente opção de se conseguir diagnosticar precocemente essa multilante e mortal doença Tratamentos cirurgicos: possibilidades e limitações Com base nos trabalhos aqui pesquisados e referenciados, que nos possibilitaram a certificação deste trabalho científico,temos que a solução para a diminuição da taxa de mortalidade decorrente do câncer de mama é oportuno repetir, está diretamente relacionada a um diagnóstico precoce, evitando-sea possibilidade de infiltração e/ou evolução desses tumores, implicando os seus crescimentos e concomitante disseminações celulares (metástases), quer por corrente linfática, quer por via hematogênica. Assim, temos no programa de rastreamento organizado, a única opção para ser disponibilizada a toda a população, para que se consiga intervir com abordagens preventivas coordenadas, evitando-se abordagens curativas avançadas, seguindo um protocolo de atenção a este significativo problema de saúde pública.tal conduta, permitirá que profissionais de saúde envolvidos com esse mister, possam agir proativamente, oferecendo tratamentos conservadores e com menor morbidade terapêutica, em substituição a tratamentos radicais, de grande agressividade e que, por vezes, responde como o fator motivador da morte da paciente, devido à grande toxicidade do tratamento e a fragilidade apresentada pela paciente, em uma abordagem,única e exclusivamente paliativa. Alguns grupos de brasileiros, devido a diagnósticos precoces e rastreamentos frequentes, por terem um maior controle das equipes de profissionais que as acompanham, como é o caso das pacientes que compõem a família militar ou que,utilizam planos de saúde particulares, têm sido privilegiadas com diagnósticos

32 33 precoces e tratamentos mais conservadores que as demais pacientes que, dependem do SUS. Fruto desse controle pormenorizado e anual, tumores cada vez mais diminutos têm sido encontrados, classificando nossas pacientes nos estágios I e II, característicos de comprometimentos mais brandos e de maior possibilidade clínicocirúrgica, onde a referida abordagem conservadora será a nossa principal escolha de tratamento. Na (Figura 1), mostramos nesse planejamento cirúrgicoque optou-se pela remoção do tumor realizando uma centralectolia (retirada em monobloco de todas as estruturas retroareolares, com margens de segurança constatadas em exame histopatológico intraoperatório) e posterior montagem da mama restante e sem tumor, utilizando-se para isso, técnica de cirurgia plástica, oferecendo à paciente uma maior aceitação do problema vivido e em contra partida, melhor recuperação psíquica, já que o estigma da doença foi substituído por uma plástica mamária. TUMOR 1a - Marcação da área do tumor e da reconstrução 1b - Visão da Tumorectomia 1c - Confecção de ratalhodermogorduroso 1d -Fechamento em T invertido

33 34 1e -Resultado no transoperatório 1f - Resultado com 1 (um) mês de pós operatório Figura 1: Centralectomia, com reconstrução por meio técnica de plástica mamária (a,b,c,d,e e f).fonte: Autor Nem sempre, tal possibilidade é conseguida, em razão da área comprometida; do tamanho do tumor, por vezes muito próximos a valores que nos obrigam agir com maior radicalidade; do tipo histológico que se apresenta, associado ou não a sua multifocalidade, obrigando-nos a intervir mais agressivamente, contudo, sem causar uma mutilação de difícil ou impossível reparação. Assim, apresentamos na (Figura 2), um exemplo de quando o que fomos obrigados a realizar uma mastectomia poupadora de pele, com reconstrução da mama em dois tempos, por meio de utilização de um expansor de pele e posterior substituição por um implante definitivo, por ter-se conseguido a criação de uma loja semelhante à pele remanescente e que seria ocupada por um implante de silicone para se conseguir volume desejado 2a - Pós operatório de mastectomia poupadora de pele com colocação de expansor. Fonte: Autor 2b - Expansão da loja muscula

34 35 2c - Substituição por implante definitivo 2d - Resultado final após realização da tatuagem do Complexo areolopapilar Figura 2: Mastectomia Poupadora de Pele, com reconstrução em dois tempo (expansão da pele + substituição do expansor por um implante definitivo) (a,b,c e d)fonte: Autor Em ambos os casos apresentados, as pacientes foram submetidas ao estudo da cadeia linfática axilar por meio de uma técnica intitulada como: linfonodo sentinela, que consiste em abordamos à região axilar a procura do primeiro linfonodo que tem intima relação com a área em que o tumor se encontra, devido à sua drenagem natural. Nesta técnica, utilizamos uma dupla marcação da área do tumor, primeiro com Tecnécio e depois com Azul Patente (corante azul) (Figura 3), que irão impregnar o linfonodo referente àquela área, possibilitando assim verificarmos a existência de metástase ou não, fator primordial para o andamento do tratamento, haja vista que um comprometimento a distância gera um ação mais agressiva do ponto de vista oncológico. Mesmo assim, graças ao rastreamento, houve a possibilidade de ressecarmos um tumor precocemente e oferecermos um tratamento eficaz e estéticamente apresentável 3a -Injeção com Tecnésio 99 3b - Injeção Azul Patente 3c -Verificação com o Probo

35 36 3d - Dissecção do linfonodo sentinela 3e - Incisão periareolar 3f - Peça cirúrgica completa c, d, e, f, g, h e i)fonte: Autor 3g Área pronta para colocação do Expansor de pele. Fonte: Autor 3h Expansor já colocado 3i Área já expandida Agora, quando não possuímos um rastreamento eficaz e efetivo, para o planejamento de controle dos nossos pacientes, o diagnóstico precoce fica prejudicado, contribuindo para encontrarmos pacientes em estágios mais avançados da neoplasia mamária, o que compormete não só a possibilidade de oferecermos um tratamento mais estético, como também a oportunidade de curar estatemível doença que acomete a nosso população feminina. Exemplo claro deste retardo e o que ele pode acarretar, apresentamos nessesdoiscasos (Figuras 4 e 5), chegados ao ambulatório do nosso Hospital, contrariando toda a nossa estatística de precocidade no diagnóstico, mas que procuramos oferecer o que existia de mais adequado para a condução de cada problema.

36 37 Figura 4: Carcinoma avançado Figura 5: Carcinoma avançado Conforme demonstrado anteriormente, o atraso no diagnóstico, nos limita a realizar cirurgia mutiladoras, alargadas e sem muita possibilidade de reparo, promovendo deformidades na silhueta feminina que muito interferirão na sua autoestima, trazendo-lhe problemas tanto do ponto de vista de saúde física, como mental e de aceitação perante a sociedade. Mesmo assim, a possibilidade de cura, por vezes é alcançada em casos como esses, que trazem ao cirurgião oncológico um certo prazer em poder concorrer com esta doença, na luta diária dessas pacientes que, dia após dia enfrentam o câncer com toda a dignidade e perseverança. Nas figuras 6 (letras a, b, c, d e e) podemos demonstrar um desses sucessos, paciente dependente, que o nosso Serviço de Mastologia alcançou, mostrando as etapas por ela passada e como ela se encontra, 5 (cinco) anos depois. 6aCarcinoma avançado tratamento pré cirúrgico com radioterapia e quimioterapia 6b Mastectomia à Haslted,com reconstrução imediata com TRAM

37 38 6c - Pós operatório de 02 (dois) dias 6d - Pós operatório de 3 meses 6e - Pós operatório de 5 anos.fonte: Autor Em novembro de 2013, esta paciente teve o seu tratamento e controle finalizados. Depois de 10 anos da nossa primeira abordagem no ambulatório, quando foi previsto um tratamento agressivo, com quimioterapias e radioterapias prévias e um procedimento cirúrgico multilante eagressivo, mas com reconstrução imediata. Pois bem, na primeira semana de outubrodo corrente ano, ela recebeu alta tanto pelo Serviço de Mastologia como pelo Serviço de Oncologia, sendo então considerada clinicamente curada para a sua felicidade e para a nossa tranquilidade e prazer de lhe termos oferecido o que existia de melhor,por todo o tempo, quando, de início, era a de pior prognóstico.

38 39 4 POLÍTICAS PÚBLICAS DIRECIONADAS AO CÂNCER DE MAMA No Brasil, as políticas públicas ligadas à saúde da mulher teve seu início em meados dos anos 80, contudo, limitavam-se às necessidades temporais do período gestacional. Diante de uma casuística cada vez mais importante do câncer mamário, viu-se a necessidade de uma abordagem mais larga, ampliando essas perspectivas reducionistas com que tratavam a mulher, restritas aos cuidados do ciclo gravídicopuerperal. Diante desses desafios, em 1984 o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), visando, sobretudo, à mudanças dos conceitos pelos quais eram notados os princípios tradicionais da política de saúde da mulher, e modificando, ainda, os critérios de eleição das prioridades neste campo,promovendo ações em benefício da promoção, a proteção e da recuperação dessas pacientes(brasil,1984). No processo de construção do SUS,o PAISM teve uma grande influência, já que como norteava as ações a serem promovidas, oferecia aos dirigentes o caminho a ser seguido. Para tal, iniciou-se a implementação, com apoio nos princípios e diretrizes contidos na legislação básica sobre a questão, de normas a serem seguidas, quais sejam: Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), editadas pelo Ministério da Saúde. Na área da saúde da mulher, ficou sob a responsabilidade dos municípios a garantia das ações básicas mínimas ligadas ao processo puérpero-gravídico, o planejamento familiar e a prevenção do câncer de colo uterino e de mama, garantindo o acesso às ações mais complexas,conforme preveemos sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde por meio da organização dos territórios estaduais(osis, 1998). O Ministério da Saúde, através do INCA, tem procurado aplicar diretrizes priorizando ações e programas, dividindo as responsabilidades com os gestores estaduais e municipais, e preparando-se para acompanhar e avaliar a Política Nacional de Controle do Câncer(BRASIL, 2002).

39 40 O Pro-Onco, Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde, foi criado em 1986 como estrutura técnicoadministrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Câncer. Em 1990, o programa passou a chamar-se Coordenação de Programas de Controle de Câncer, e tinha como premissa,a informação e a educação sobre os cânceres mais incidentes, dentre os quais o câncer de mama(abreu, 1997). No final dos anos 90, o VIVA MULHER (Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero e de Mama), visava a formular diretrizes e a reestruturar a rede assistencial, a fim de detectar precocemente o câncer em estágios iniciais, objetivandoa redução da mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais para esses tipos de câncer na mulher brasileira(brasil, 2002). Ainda com vistas a este programa, a comunidade científica e o aumento da casuística de mortalidade, além da situação do controle dessa doença na época, foi elaborado um documento de consenso que definia as estratégias a serem priorizadas para o controle do câncer, através de um trabalho conjunto entre o Instituto Nacional de Câncer (INCA) e a Área Técnica da Saúde da Mulher, do Ministério da Saúde.Nele estavam as recomendações determinadas para a prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos no câncer de mama e apontando as possíveis estratégias a serem utilizadas para a sua implementação no Sistema Único de Saúde(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2004). Para o século XXI, o documento O Pacto pela Vida é o compromisso entre os gestores do SUS, com prioridades que apresentem impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. Tal proposta possibilita acordos entre as três esferas de gestão do SUS, e objetivandoa promoção de inovações nos processos e instrumentos de gestão, buscando maior efetividade, eficiência e qualidade nas respostas, redefinindo responsabilidades, a fim de melhorar os indicadores dos resultados sanitários, em função das necessidades de saúde da população e na busca da igualdade social.(brasil, 2006)

40 41 Tal Pacto determinava que metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais deveriam ser estabelecidas, de maneira queprioridades estaduais ou regionais poderiam ser agregadas às prioridades nacionais de acordo com os acertos locais. Assim, para o controle do câncer de mama foram traçadas as seguintes metas: ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo, e realizar a punção em 100% dos casos necessários, conforme protocolo(brasil 2006). Em abril de 2009, o INCA promoveu o Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama, no Rio de Janeiro, quando reuniu representantes do Ministério e das secretarias estaduais de Saúde, do movimento organizado de mulheres e de instituições ligadas ao controle do câncer, objetivando das conhecimento das experiências dos programas bem-sucedidos da Europa, Canadá e Chile. Desse encontro, foi possível extrair um resumo executivo, como fio condutor, onde se achavam recomendações para implantação de programa organizado de rastreamento do câncer de mama, base das ações estrangeiras para a diminuição, não da incidência, mas da mortalidade da pacientes (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER,2008). A implantação do SISMAMA - Sistema de Informação do Câncer de Mama, em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministério da Saúde (Mais Saúde ) e a publicação de documentos, dentre os quais os Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer de mama (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2009)e Recomendações para a redução da mortalidade do câncer de mama no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2010), ofereceu-se uma oportunidade de melhor controlar a doença. Contudo, se faz necessário a contínua implantação das informações a fim de que o Sistema possa ser alimentadado, permitindo um diagnóstico da situação atual. A partir de março de 2011, com o lançamento do Plano Nacional de Fortalecimento da Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer pela presidente da República Dilma Roussef, a priorização do controle do câncer de mama foi reafirmado. No Plano está determinado em investir técnico-financeiro em ações de controle nos estados e municípios. Quanto à detecção precoce, previam-se

41 42 a garantia da confirmação diagnóstica das lesões palpáveis e das identificadas no rastreamento; a implantação da gestão da qualidade da mamografia; a ampliação da oferta de mamografia de rastreamento; a comunicação e a mobilização social e o fortalecimento da gestão do programa. Ainda, no intuito de oferecer uma maior atenção às paciente, no atendimento terciário, a meta era dar continuidade às ações de ampliação de acesso ao tratamento do câncer com qualidade, atendendoos objetivos da Política Nacional de Atenção Oncológica. Entre essas ações, está a reconstrução mamária, que é um procedimento cirúrgico que possibilita a devolução do volume e do contorno mamário para as mulheres submetidas a mastectomias, inclusive com a reconstrução da aréola. No início deste ano, a Presidente da Republica regulamentou o referido procedimento cirúrgico no SUS, sancionando a lei nº /2013, obrigando ao SUS a realizar o procedimento reparador após a realização das mastectomias, sempre que a técnica tivesse indicação para ser realizada. Esta possibilidade já era assegurada às paciente que haviam sofrido esse tipo de mutilação, através da lei 9.797/1999, contudo, o tempo em que deveriam ser submetidas a essas reconstruções não era determinado, causando uma grande insatisfação e apreensão às pacientes, que aguardavam por um longo em filas mal controladas, chegando até mesmo, a nunca realizá-las.

42 43 5 DISCUSSÃO Ao analisarmos os programas e planos governamentais para o controle e o rastreamento do câncer de mama, podemos evidenciar as contribuições que eles podem oferecer à população mais carente e totalmente dependente do nosso SUS. Devemos, contudo, também ter em mente que restrições, do ponto de vista da adesão a esses programas e planos por parte dos gestores de saúde, assim como da própria população alvo são os grande limitadores de sucesso em nosso país. Na tese de doutoradode Silva, foi mostrado que, após uma extensa busca superficial na base do PubMed, utilizando como filtro somente: breast câncer screening evidenciando o título e resumo, entre , encontrando mais de 75 mil publicações, com cerca de revisões(silva, 2012), tal abrangência demonstra o interesse que o assunto rastreamento do câncer de mama provocado na comunidade acadêmica desse importante assunto de saúde pública.em nosso levantamento, pudemos verificar que, da mesma forma que o autor avaliou, existem partidários a favor desse rastreamento e contra ele, utilizando-se de diferentes argumentos e formas deidentificar e avaliar as evidências(silva, 2012). O autor ainda verificou que, entre 2003 e 2011, as experiências dos programas de rastreamento estavam consolidadas o suficiente para produzirem milhares de relatórios e publicações científicas(silva, 2012), principalmente nos países desenvolvidos. Observou-se que nesse período, em relação às organizações como a USPSTF, CanadianTask Force e Cochrane Collaborationexistia um posicionamento mais incisivo sobre a não recomendação de rastrear a população de risco-padrão menores de 50 anos e uma maior atenção na análise dos benefícios e riscos dessa realização para decidir sobre adotar ou não essa conduta. Podemos ainda verificar que, o declínio na mortalidade por câncer de mama é devido a uma combinação de fatores, masa maioria dos especialistas conclui que a melhora na detecção e o célere início do tratamento, são as causas principaispara esse sucesso. Tecnologias embarcadas nos equipamentos de rastreio têm melhorado a cada dia e as lesõesestão sendo detectadas mais precocemente e os especialistas oncológicostornaram-se mais eficientes na prestação desses cuidados.

43 44 Em uma síntese do contexto apresentado em sua tese, Silva esquematizou os oito elementos que podem ser considerados condições essenciais para o rastreamento organizado do câncer de mama, no brasileiro(silva, 2012). Gráfico 3 Condições essenciais para o rastreamento do câncer de mama análise das evidências científicas Fonte: Silva, R, = Organizações que sintetizam evidências: Com base no grande número de publicações que estudam este assunto, e as diversas análises e normatização que determinam, em função das peculiaridades de cada uma delas, a coleta, a seleção, a análise e a interpretação das evidências podem ser influenciadas por diferentes interesses e vieses. A imparcialidade dessa análise é muito dificultada, já queum número grande de atores, como os profissionais de empresas privadas, dosserviços públicos, médicos autônomos ou acadêmicos apresentam um certo grau de conflito de seus interesses ao analisarem essas evidências científicas. Se consideramos que as organizações que realizam essa síntese de evidências são as mais adequadas para ditar recomendações, como é o caso do

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