Relatório sobre a Abordagem do Desafio do Cancro em África i

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1 SA9425 AFRICAN UNION UNION AFRICAINE UNIÃO AFRICANA CONFERÊNCIA DOS MINISTROS DA SAÚDE DA UNIÃO AFRICANA (CAMH6) Sexta Sessã Ordinária, de Abril de 2013, Adis Abeba, ETIÓPIA CAMH/Exp/6(VI) ii TEMA: Impact das Denças Nã Transmissíveis (DNT) e das Denças Trpicais Negligenciadas (DTN) n Desenvlviment em África. Relatóri sbre a Abrdagem d Desafi d Cancr em África i

2 Panrâmica d Cancr em África Trabalhar em cnjunt para a prevençã, cntrl e tratament d cancr em África I- Intrduçã CAMH/Exp/6(VI) ii P á g Cm mais de 1 mil milhões de pessas, África é segund mair e mais ppuls cntinente d mund. Além de ter uma prprçã significativa da ppulaçã humana n mund, África carrega um pes desprprcinal de denças transmissíveis e nã transmissíveis. Embra ainda se lute cntra impact clínic, humanístic e ecnómic das denças transmissíveis, as denças nã transmissíveis tais cm Cancr estã a criar efeits devastadres que precisam ser interrmpids antes que as mesmas abalem cntinente. 2. Em Abril de 2007, a terceira sessã da Cnferência da Uniã Africana ds Ministrs da Saúde, realizada em Jhannesburg, África d Sul, sb tema Refrçar s Sistemas de Saúde para a Equidade e Desenvlviment em África desenvlveu a Estratégia de Saúde de África ( ), que visa refrçar s sistemas de saúde. A Estratégia de Saúde de África recnhece que a ppulaçã de África enfrenta um grande pes relativamente a prblemas de saúde susceptíveis de prevençã e tratament. Além diss, tripl pes das denças transmissíveis e nã transmissíveis, bem cm s feriments e s traumas, incluind seu impact scial, têm afectad negativamente desenvlviment em África. 3. A Estratégia de Saúde de África atribui elevad pes da dença as seguintes factres (entre utrs): a) Debilidade ds sistemas de saúde cm serviçs desprvids de meis; b) Intervenções que nã crrespndem à dimensã d prblema; c) Pessas sem pder para melhrar a sua própria saúde devid a factres cm a pbreza; d) Há uma grande desigualdade de acess as cuidads de saúde; e) Pbreza generalizada, marginalizaçã e deslcaçã n cntinente; f) Falta de clabraçã intersectrial; g) Os factres ambientais e a degradaçã nã recebem a devida atençã (nmeadamente s défices na prduçã agrícla, baix nível de alfabetizaçã, falta de água ptável e de saneament adequad, electrificaçã e infra-estruturas); h) Guerra e cnflit civil; i) Cicl vicis da pbreza e seus determinantes que aumentam pes da dença enquant s prblemas de saúde em si aumentam a pbreza; e j) A falta de prfissinais de saúde frmads e mtivads. 4. A mais imprtante cnclusã da Estratégia de Saúde de África é que investiment na saúde cntribuirá para desenvlviment ecnómic.

3 P á g. 2 II- O ónus da dença 5. O cancr está trnar-se cada vez mais a principal causa da mrbilidade e mrtalidade a nível mundial e em África, cm 12,7 milhões de nvs cass diagnsticads em A previsã é de que este númer venha a aumentar para 21,4 milhões em Em 2008, de acrd cm a base de dads da GLOBOCAN d Centr Internacinal de Investigaçã d Cancr (CIIC) fram registads, em África, hmens e mulheres, cm um ttal ppulacinal de O númer de nvs cass de cancr diagnsticads em 2008 fi de ( para hmens e para mulheres). Em terms gerais, fram registadas mrtes pr cancr (pr exempl, 78% das pessas em África diagnsticadas cm cancr mrreram da dença). A taxa de incidência nrmalizada de cancr de acrd cm a idade em Angla fi de 12,1/ habitantes (12,2 para hmens e mulheres). Os cinc tips de cancr mais frequentes ns hmens fram cancr da próstata, fígad, sarcma de Kapsi, linfma nã-hdgkinian (LNH) e cancr d pulmã. Em mulheres, s cancrs mais cmuns fram da mama, cl d úter, fígad, cl-rectal e cancr d LNH (figuras 1 e 2). Tant ns hmens cm nas mulheres a taxa de mrtalidade fi extremamente elevada. 6. Pr utr lad, a América d Nrte tem uma ppulaçã de , e a taxa de incidência nrmalizada d cancr de acrd cm a idade ns hmens e nas mulheres é muit mais elevada d que em África, u seja 29,9/ Os cinc tips de cancr mais cmuns ns hmens sã cancr da próstata, pulmã, clrectal, bexiga e d LNH. Nas mulheres, sã cancr da mama, pulmã, cl-rectal, cl d úter e d LNH (Figuras 3 e 4). N entant, de salientar é númer inferir de cass em relaçã a ráci de letalidade na América d Nrte (40%) cmparand cm África, nde aprximadamente 80% de tdas as pessas diagnsticadas cm cancr mrrem da dença. A tabela 1 mstra as taxas específicas de mrtalidade em diferentes regiões d mund relativamente às mrtes pr cancr. Estes dads mstram que África carrega custs mais elevads de tdas as denças, incluind mair númer de mrtes pr cancr. 1 Sankaranarayan R, Swaminathan R, Brenner H et al Cancer survival in Africa, Ásia e Central America: a ppulatin-based study. Lancet Oncl 2010;

4 P á g. 3 Pulmã NHL Sarcma de Kapsi Fígad Mrtalidade Nº de cass Próstata Figura 1: Cinc tips de cancr mais cmuns entre s hmens em África, dads da GLOBOCAN de 2008 LNH Cl-rectal Fígad Mrtalidade Nº de Cass Cl d úter Mama Figura 2: Cinc tips de cancrs mais cmuns em mulheres em África, dads da GLOBOCAN de 2008

5 P á g. 4 LNH Bexiga Cl-rectal Mrtalidade Nº de Cass Pulmã Prstata Figura 3: Cinc tips de cancr mais cmuns ns hmens na América d Nrte, dads da GLOBOCAN de 2008 LNH Cl d úter Cl-rectal Pulmã Mrtalidade Nº de Cass Mama Figura 4: Cinc tips de cancr mais cmuns em mulheres na América d Nrte, dads da GLOBOCAN de 2008

6 DNT/ pr habitant es CAMH/Exp/6(VI) ii P á g. 5 Mrtalid ade Materna / nascids vivs Denças transmissíveis/ habitantes Lesões/ habitantes Malária/ VIH/SI DA África Regiã da Améric a SE da Ásia Regiã Eurpei a Medit Oriental Pacífic Ocident al Wrld Mrtes pr cancr/ Tabela 1: Mrtalidade pr causas específicas em diferentes regiões d mund, Estatísticas da Saúde Mundial de 2012, Organizaçã Mundial da Saúde, Genebra 7. Há uma grande disparidade na incidência e ns padrões de mrtalidade pr cancr ns países desenvlvids e ns países em desenvlviment, que é reflex das diferenças reginais na prevalência e distribuiçã ds principais factres de risc, acess d diagnóstic e intervenções terapêuticas, qualidade ds serviçs de saúde e dispnibilidade de pessal de saúde qualificad. Pr exempl, cancr da próstata, cl-rectal, cl-rectal, mama feminina é 2 5 vezes mais elevad ns países desenvlvids, a pass que s cancrs relacinads cm infecções, pr exempl, d estômag, fígad e d cl d úter sã mais cmuns ns países mens desenvlvids 3. Além diss, cancr ns países mais pbres é geralmente diagnsticad se encntra numa fase avançada, trnand tratament, quand dispníveis, altamente ineficaz 4, de acrd cm uma avaliaçã de mais de mrtes pr cancr ds ans de 1990 em África, Ásia e América Central. Apenas dis países em África tinham dads adequads, a Gâmbia e Uganda. Na Gâmbia, a taxa de sbrevivência de 5 ans para as pessas diagnsticadas cm cancr fi de 22% e n Uganda de 13%, cm excepçã d cancr da mama cm uma taxa de sbrevivência de cinc ans equivalente à 46%. III- Desafis em África 8. Para muits países africans, s desafis d cntrl d cancr sã significativs, mas nã impssíveis de reslver. O prcess cmeça cm 3 Jemal A, Bray F, Center M, Ferlay J, Ward E, Frman D. Glbal Cancer Statistics. 2011; 61: Sankaranarayan R, Swaminathan R, Brenner H et al Cancer survival in Africa, Asia and Central America: a ppulatin-based study. Lancet Oncl 2010;

7 P á g. 6 recnheciment da dimensã d prblema. Ist nã tem sid bem cnduzid em muits países africans, devid a fracs dads de qualidade (apenas cerca de 8% das mrtes na África Subsariana sã medicamente cmprvadas). Além diss, devid a númer muit limitad de serviçs de patlgia em muits países africans, diagnóstic d cancr nã é feit antes da mrte, nem mesm as causas da mrte sã declaradas e mantidas a nível central. É ntável a falta de dads sbre cancr, em cmparaçã cm s dads bastante extensivs sbre a mrtalidade materna, denças infeccisas e nutricinais. Tend sid recnhecida a elevadíssima taxa de mrtalidade materna, a questã passu a merecer mais atençã e alcaçã de recurss, embra muits países africans estejam ainda lnge d bjectiv gizad de reduzir a mrtalidade materna as níveis recmendads ns ODM até Os utrs desafis sã s seguintes: a) A falta de regists de cass de cancr basead na ppulaçã cm indicações precisas da causa de mrte; b) A falta de serviçs de patlgia e de utrs diagnóstics; c) Segund estimativas relativamente à falta de pessal frmad 5, em 31 países da África Subsariana, em 2015, a falta de prfissinais de saúde, tais cm dutres, enfermeirs e parteiras será de cm encargs salariais de mais de $2,2 mil milhões anualmente. Actualmente estima-se que existem médics na África Subsariana, que representa 5% ds médics em actividade na Eurpa 6 ; d) A falta de acess a tratament (cerca de 22% ds 54 países em África nã têm acess a qualquer frma de terapias anticancersas que incluem a eclgia cirúrgica, quimiterapia e radiaçã); e e) Onde se verifica a presença de instalações de radiaçã, estas sã irremediavelmente muit pucas para a ppulaçã. Pr exempl, existe uma máquina de radiaçã na Etiópia para 60 milhões de habitantes, 1 na República Demcrática d Cng para 73 milhões de habitantes, 1 n Malawi para 16 milhões de pessas, 1 em Mçambique para 23 milhões de pessas e 1 n Senegal para 13 milhões de pessas. Existem 10 instalações de radiaçã na Nigéria para uma ppulaçã de 162 milhões de pessas, em cmparaçã cm as instalações ns EUA para uma ppulaçã de 300 milhões de pessas e 86 instalações n Rein Unid cm uma ppulaçã de 62 milhões de pessas; f) Cnstata-se a falta de acess as cuidads médics, bem cm despesas desemblsadas d própri bls bastante elevadas incrridas pelas pessas em África. Pr exempl, na Nigéria 62% de tdas as despesas saem d própri bls d cidadã, em cmparaçã cm s 10% n Rein Unid. Estima-se que as despesas de saúde pagas d própri bls estã a levar 100 milhões de pessas à pbreza extrema a nível mundial [Estatísticas da Saúde Mundial de 2012, Organizaçã Mundial da Saúde, Genebra]; g) Além diss, regista-se a fuga de cérebrs d pessal de saúde em África para realidades mais atractivas cm melhres saláris, cndições de 5 Estatísticas Mundiais da Saúde 2012, Organizaçã Mundial da Saúde, Genebra 6 Ibid

8 P á g. 7 trabalh, plans e api de carreiras. Num inquérit realizad de 168 esclas de medicina em África, em que 105 respnderam, mais de metade registaram perda entre 6 e 18% d crp dcente para a emigraçã ns últims 5 ans [Lancet 2011;377:113-21]. Além diss, a mairia das esclas de medicina têm um ensin e frmações muit limitadas relativamente as cuidads d cancr; e h) A falta de cuidads paliativs, resulta num grande númer de mrtes desnecessariamente agnizantes. IV- Tips de Cancr A- Cancr da Próstata 10. Glbalmente, cancr da próstata é segund tip de cancr mais cmum ns hmens e a sexta causa mais cmum de mrte entre s hmens. Cm uma taxa de incidência ajustada de acrd cm a idade de 17.5/100,000 e a taxa de mrtalidade de 12,5/100,000, cancr da próstata é cupa primeir lugar em terms de incidência e mrtes pr cancr entre s hmens em África. 1 As incidências d cancr da próstata ns hmens em tdas as regiões de África sã: 53,9/ na África Austral; 22,2/ na África Ocidental; 16,4/ na África Central; 14,5/ na África Oriental; e 8,1/ na África d Nrte. Pr utr lad, a mrtalidade causada pel cancr da próstata ns hmens em tdas as regiões de África sã: 19,3/ na África Austral; 18,3/ na África Ocidental; 13,4/ na África Central; 11,7/ na África Oriental; e 6,2/ na África d Nrte. 11. É imprtante bservar que as taxas de incidência das regiões africanas pdem estar subestimadas devid a númer limitad de despistagens d cancr da próstata e a escassa utilizaçã d teste antígen específic da próstata (PSA) ns países de pucs recurss. Nã bstante a iss, cmbate a cancr da próstata em África é de grande imprtância para a saúde ds hmens, tend em cnta pes da dença em África. Factres de Risc para Cancr da Próstata 12. De acrd cm a Sciedade Americana cntra Cancr - American Cancer Sciety, 2 s factres de risc cnfirmads para cancr da próstata relacinam-se cm a idade, rigem africana e históric familiar d cancr da próstata. O factr de risc relativ à rigem africana trna cancr da próstata uma dença crónica que deve ser urgentemente atacada em África. Os utrs factres de risc que relacinads a cancr da próstata sã: a dieta rica em carne prcessada, prduts láctes e a besidade. 2 Prevençã e Orientações para a Despistagem 13. Os papéis ds cmprtaments na reduçã ds riscs d cancr da próstata (tais cm cnsum d tabac/álcl/drgas, hábits alimentares, cnsum suplementar e a actividade física) e na detecçã precce d cancr da próstata, enquant factres de prtecçã/risc ainda nã sã clars. Os cmprtaments de

9 P á g. 8 prevençã, tais cm cnsum nutricinal, sã n mínim, sugestivs e nã cncludentes. Uma área que mereceu muit interesse investigativ é a quimiprevençã, que levu à descberta da finasterida e a dutasterida. Ambs s medicaments estã a ser utilizads actualmente para tratar cresciment benign da próstata, prém, nã estã ficialmente aprvads para a prevençã d cancr da próstata. 14. Os dis instruments principais de despistagem, utilizads rtineiramente para diagnóstic d cancr da próstata sã exame de tque rectal e antígen específic da próstata (PSA). Embra um númer significativ de estuds de investigaçã na ppulaçã em geral tenha demnstrad uma relativa melhria das taxas de mrtalidade cm a detecçã precce d cancr da próstata, s benefícis da despistagem d cancr da próstata na ppulaçã em geral cntinua a suscitar cntrvérsia. Numa avaliaçã sistemática e uma meta-análise ds ensais aleatóris cntrlads e centrads na despistagem da próstata d cancr, Djulbegvic et al. 3 cncluiu que: (1) A despistagem d cancr da próstata nã tem um impact significativ na mrtalidade em geral u nas mrtes causadas pel cancr da próstata; e (2) A despistagem ajuda a diagnsticar cancr da próstata na fase inicial, prém crrend risc de haver um tratament excessiv e efeits adverss a jusante que actualmente é difícil de serem quantificads cm precisã. Cntud, tds s estuds analisads pr Djulbegvic et al. 3 nã incluíram um númer significativ de hmens de rigem africana. Assim, há uma falta de evidência sbre impact da despistagem d cancr da próstata para hmens de rigem africana. Há uma necessidade gritante de ensais de despistagem específics nas ppulações em risc, tais cm ns hmens africans, para frmular recmendações de despistagem específicas que têm em cnta s valres e as preferências ds hmens africans. 15. A American Cancer Sciety recmenda que s hmens cm risc elevad de desenvlverem cancr da próstata, tais cm s hmens de rigem africana, devem cmeçar a discutir sbre a despistagem cm s seus médics a partir ds 45 ans de idade. A secçã de Urlgia da Assciaçã Nacinal Médica ds Estads Unids da América (NMA), pr sua vez, apia a utilizaçã d PSA para a detecçã precce d cancr da próstata ns hmens de rigem africana. De acrd cm a declaraçã de melhres práticas da Assciaçã Americana de Urlgia sbre a detecçã precce d cancr da próstata, a NMA recmenda: (1) Teste inicial de PSA as 40 ans de idade para s hmens de rigem africana; (2) Tant exame de tque rectal (DRE) cm antígen específic da próstata (PSA) cm parte da despistagem; (3) Um prcess cnsciente de tmada de decisã, em que s hmens sã infrmads sbre as vantagens e desvantagens da despistagem; e (4) Uma avaliaçã multifactrial d risc cm base na idade, etnicidade, históric familiar, cinética e a densidade d PSA. Estratégias d Cancr da Próstata 16. Para fazer face de frma eficaz a cancr da próstata em África, prpusems estratégias n dmíni d desenvlviment de capacidades, investigaçã, frmaçã, envlviment da cmunidade e da definiçã de plíticas.

10 P á g. 9 i. Estratégias de desenvlviment de capacidades Melhrar a validade d regist d cancr para as denças urlógicas. Desenvlver bibancs de clabraçã reginais e armazéns de dads epidemilógics para apiar a prevençã e a pesquisa de cntrl d cancr da próstata. Desenvlver redes de investigaçã cperativa para dar respsta a cancr da próstata em África. Prmver envlviment ds líderes cmunitáris, activistas n cmbate a cancr e s decisres plítics na pesquisa sbre cancr da próstata. ii. Estratégias de investigaçã Determinar a etilgia d cancr da próstata em África. Cmpreender as cntribuições relativas ds factres genétics, estils de vida e ambientais n desenvlviment e prgressã d cancr da próstata em África. Determinar a influência da emigraçã na mrbilidade e mrtalidade prvcada pel cancr da próstata, cmparand africans na diáspra e africans indígenas. iii. Estratégias de frmaçã Desenvlver um quadr de cientistas africans d cancr da próstata através de prgramas integrads de educaçã, frmaçã e rientaçã. Realizar wrkshps cntínus de educaçã e apiar s prestadres de cuidads de saúde a prmver cuidads de saúde de qualidade e acessíveis a lng ds cntínus cuidads d cancr da próstata, incluind a avaliaçã de riscs, detecçã, diagnóstic, tratament, sbrevivência e cuidads terminais. iv. Estratégia de envlviment da cmunidade Aumentar a frmaçã, sensibilizaçã da cmunidade e apiar as actividades de cmbate a cancr em África para prmver a prevençã e cntrl cntra cancr da próstata. v. Estratégia de empenhament plític Frmar s decisres africans sbre questões d cancr da próstata para a prevençã e a adpçã de plíticas eficazes cntra cancr da próstata. Estabelecer parcerias cm s decisres plítics pr frma a melhrar acess a cuidads de alta qualidade e ecnómics d cancr da próstata.

11 P á g. 10 B- Cancr da Mama 17. O cancr da mama é segund mais cmum em terms de incidência e mrtalidade entre as mulheres africanas. A incidência d cancr da mama em 2008 fi de 21,3 pr e a mrtalidade causada cancr da mama fi de 16,4 pr em África. 18. Tal cm acntece cm muits cancrs, as taxas de incidência d cancr da mama em África pdem estar subestimadas devid a númer reduzid de despistagens d cancr da mama ns países de baixs recurss. As prtunidades para a despistagem d cancr da mama, incluind a mamgrafia, sã limitadas na mairia das regiões de África. Muits cancrs da mama sã diagnsticads tardiamente, dificultand tratament, devid à apresentaçã tardia. Na Líbia e na Nigéria, mais d que metade ds pacientes apresentaram-se na fase III u IV [1,2], enquant na África Oriental, mais de 70% ds pacientes apresentaram-se na fase III u IV [3]. Na Nigéria, huve um regist de 39% ds pacientes cm prblemas de tumres fúngics e 13% apresentaram evidências clínicas de metástases [4]. Factres de Risc para Cancr da Mama 19. Existem váris factres de risc para cancr da mama, incluind a idade n iníci da menarca e da menpausa, idade na primeira gravidez cmpleta, paridade, amamentaçã e a besidade. Outrs factres dietétics (pr ex., cnsum de álcl) e estil de vida (pr ex., hábits sedentáris) fram largamente mencinads cm send factres de risc. Em geral, as mulheres cm elevads riscs de cntracçã d cancr da mama sã aquelas que levam estil de vida cidental. Uma vez que as mulheres africanas cntinuam a adptar estil de vida, padrões reprdutivs e dietétics parecids a estil de vida cidental, prevêse que a incidência e a mrtalidade pr cancr da mama irã cntinuar a crescer. É necessári que a despistagem e tratament tenham em cnta esta tendência, para se cnseguir travar cresciment da mrtalidade causada pel cancr da mama. Prevençã e Orientações para a Despistagem 20. Os papéis ds cmprtaments de reduçã d risc d cancr da mama (tais cm cnsum d Tabac u d álcl, cnsum de grduras e a actividade física) fram amplamente estudads na Eurpa e na América d Nrte, prém, estas estratégias nã fram avaliadas em África. Uma área que mereceu muit interesse em terms de investigaçã é a quimiprevençã, que tem sid um êxit na reduçã d risc d cancr da mama. O tamxifen, ralxifen e s utrs mduladres selectivs d receptr estrgénic sã utilizads para a prevençã e tratament d cancr primári da mama para prevenir tumres secundáris (cntralaterais). 21. Os instruments fundamentais de despistagem utilizads de frma rtineira para a detecçã d cancr da mama sã aut-exame da mama, exame clínic da mama e a mamgrafia, cm nvs instruments de despistagem (imagem pr ressnância magnética IRM da mama), cada vez mais utilizada em alguns grups

12 P á g. 11 de alt risc. Embra um númer significativ de estuds de investigaçã na ppulaçã em geral tenha demnstrad uma melhria relativa das taxas de mrtalidade cm a detecçã precce d cancr da mama, s benefícis da despistagem d cancr da mama na ppulaçã em geral ainda cnstituem uma cntrvérsia. A utilizaçã da técnica da mamgrafia em mulheres jvens (pr ex., mens de 50 ans de idade) nã fi recmendad pel Grup de Acçã ds Serviçs Preventivs ds EUA, assim, as mulheres mais jvens nã beneficiarã da despistagem cm acntece cm as mulheres mais velhas. Nã fram mstrads em tds s estuds de que aut-exame da mama reduz a mrtalidade causada pel cancr da mama especificamente. Nenhum estud aprfundad sbre a eficácia da despistagem da mama fi realizad em África. É necessári que sejam feits ensais específics de despistagem às ppulações em risc, tais cm as mulheres africanas, para a frmulaçã de recmendações específicas sensíveis as valres e preferências das mulheres africanas. Estratégias d Cancr da Mama 22. Para fazer face de frma efectiva a cancr da mama em África, prpusems estratégias n dmíni d desenvlviment de capacidades, investigaçã, frmaçã, envlviment cmunitári e definiçã de plíticas. i. Estratégias de desenvlviment de capacidades: Melhrar a validade d regist d cancr para as denças mamárias. Desenvlver bibancs reginais de clabraçã e bancs de dads epidemilógics para apiar a prevençã d cancr da mama e cntrl da investigaçã. Desenvlver redes de investigaçã cperativa para dar respsta a cancr da mama em África. Prmver envlviment ds líderes cmunitáris, activistas na luta cntra cancr e s decisres plítics na investigaçã d cancr da mama. ii. Estratégias de investigaçã: Determinar a etilgia d cancr da mama em África; Cmpreender as cntribuições relativas ds factres genétics, estil de vida e ambientais n desenvlviment e prgressã d cancr da mama em África; Determinar a influência da emigraçã na mrbilidade e mrtalidade causada pel cancr da mama, fazend uma cmparaçã entre s africans nas diáspra e s africans indígenas.

13 P á g. 12 iii. Estratégias de frmaçã Desenvlver um quadr de cientistas africans d cancr da mama, através de prgramas integrads de educaçã, frmaçã e rientaçã; Realizar wrkshps cntínus de frmaçã e apiar s prestadres de cuidads de saúde a prmver cuidads de saúde de qualidade e acessíveis a lng ds cntínus cuidads d cancr da próstata, incluind a avaliaçã de riscs, detecçã, diagnóstic, tratament, sbrevivência e ds cuidads terminais. iv. Estratégia de envlviment da cmunidade Aumentar a frmaçã, sensibilizaçã da cmunidade e apiar as actividades de luta cntra cancr da mama em África para prmver a prevençã e cntrl cntra cancr da mama. v. Estratégia de empenhament plític Frmar s decisres plítics africans sbre questões d cancr da mama para a prevençã e a adpçã de plíticas de cntrl eficazes d cancr da mama; Estabelecer parcerias cm s decisres plítics pr frma a melhrar acess as cuidads de saúde prestads n dmíni d cancr da mama cm garantia de qualidade e custeficácia. C- Cancr d Cl d Úter 23. O cancr d cl d úter (CC) cntinua a ser um desafi de saúde pública, send segund tip de cancr mais cmum entre as mulheres a nível mundial. África, de mment, é cntinente que mais sfre d impact da dença. Cerca de nvs cass sã diagnsticads anualmente em td mund cm mais de 85 pr cents a apresentarem-se num estad avançad da dença, quand intervenções terapêuticas nã sã pssíveis ns países em desenvlviment que, na sua mairia, encntram-se em África, e estimam-se mais de mrtes anualmente pr causa da dença. A incidência específica cm base na idade varia de 25 à 30/ cm um valr médi de 28,5/ A incidência máxima cm base na idade é aprximadamente da 4ª-6ª decadas de vida. Factres de risc 24. O principal factr causal d CC é a infecçã pel Vírus d Papilma Human (VPH), que é na sua mairia transmitid sexualmente e está igualmente assciad as utrs cancrs, tais cm cancr da nasfaringe, d pénis; e da cabeça e d pescç. Os serótips mais cmuns assciads a CC sã 16 e 18. O padrã da infecçã d VPH na ppulaçã varia pela lcalizaçã e idade das mulheres. As mulheres sã na sua mairia prpensas à infecçã d VPH entre s 10 as 25 ans de idade e, pr cnseguinte, a prbabilidade diminui até s 40 ans de idade. Sabe-

14 P á g. 13 se que há uma mair variaçã ds tips de VPH ns países, regiões e cntinentes. África tem a taxa mais alta de infecçã d VPH entre as mulheres pr lcalizaçã. A explicaçã bilógica da ligaçã entre a infecçã d VPH e CC de mment é a persistência da infecçã pr pel mens 6 meses; ist geralmente crre em cerca de 10 à 15 % ds cass. 25. Os utrs factres de risc ligads a CC incluem: (1) s factres ambientais, tais cm s cntraceptivs hrmnais, s factres bilógics (idade, elevada paridade; presença da infecçã sexualmente transmitida e a sua situaçã n que se refere a VIH); s factres de riscs relativs a estil de vida (idade de iníci da vida sexual, váris parceirs sexuais e cigarr); (a pligamia e a higiene pessal) e utrs factres sã analfabetism, pbreza e históric familiar; (2) s cfactres virais, tais cm s tips, cargas e c-infecções virais e pr últim (3) cfactres d hspedeir, tais cm a cmpsiçã e as variações genéticas. Estratégias de prevençã para Cancr d Cl d Úter 26. O cancr d cl d úter é uma dença ttalmente passível de prevençã e váris países utilizaram esta prtunidade para reduzir pes que este representa. Em geral, as estratégias de prevençã pdem ser amplamente divididas em prevençã primária, secundária e terciária. A vacinaçã cntra VPH cntinua a ser a estratégia principal para a prevençã primária d CC e ist tem sid amplamente subscrit pelas várias agências de regulamentaçã e pels gverns nacinais. Após a aprvaçã d escritóri de cntrl farmacêutic e alimentar american - Fd and Drug Aministratin (FDA), fram clcadas em circulaçã as duas vacinas, a seguir: (1) Cervarix, e (2) Gardasil (ver Tabela 2). Variáveis Gardasil Cervarix Fabricante Genótips HPV Adjuvante Aprvaçã da FDA Dsagem Indicaçã Sanfi Pasteur MSD 6, 11, 16, 18 Fsfat de alumíni , 2, e 6 meses Prevençã d cancr d úter GlaxSmithKline 16, 18 AS , 1, e 6 meses Prevençã d cancr d úter e de verrugas genitais Tabela 2. Vacinas Aprvadas cntra VPH 27. A OMS recmenda que a vacina cntra VPH seja administrada a meninas antes de iniciarem a sua vida sexual (ds 9 as 12 ans u ds 13 as 26 ans) e fi ainda acnselhad que este limite de idade pde ser mdificad cm base na idade média da iniciaçã sexual de cada país. Váris países desenvlvids frmularam as suas plíticas nacinais e cmeçaram a sua implementaçã de frma abrangente. Cntud, váris países africans ainda nã iniciaram a implementaçã da estratégia nacinal de vacinaçã cntra VPH.

15 P á g A cmunicaçã em trn da mudança cmprtamental é utr métd de prevençã primária e envlve a partilha de infrmaçã sbre as práticas relativas a sex segur na cmunidade. O acnselhament das meninas cntra sex de risc e desencrajament à vida sexual cm váris parceirs irá ptencialmente reduzir a prbabilidade de infecçã d HPV e subsequente risc d CC. 29. A despistagem, cm prevençã de nível secundári, visa detectar as mulheres infectadas que nã apresentam sintmas de lesões cancersas, para tratament, n sei da ppulaçã ). O teste de Papaniclau (Pap) é a referência universal para a despistagem d CC. Ele tem uma elevada sensibilidade e uma mderada especificidade. Recmenda-se que as mulheres activas sexualmente façam teste de Papaniclau em cada 3 ans pel mens até a 6 ª década de vida. A mairia ds países desenvlvids tem utilizad esta plítica para reduzir drasticamente pes d CC, a pass que váris países em desenvlviment, sbretud em África, nã pssuem uma estratégia de despistagem nacinal. 30. Os desafis que enfrentam s países em desenvlviment na adpçã d teste de Papaniclau incluem a falta de mã-de-bra, cm s prestadres de cuidads médics especializads em despistagem citlógica (técnics de labratóri cytscreeners e citpatlgistas) e cust elevad d prcediment. A inspecçã visual d cl d úter cm acid acétic u cm a sluçã de Lugl (VIA u VILLI) fi recmendada, cm estratégia de despistagem alternativa para terceir mund, nde acess a teste de Papaniclau é limitad. Estuds têm mstrad que estes métds têm uma sensibilidade bastante cmparável, prém uma especificidade menr na detecçã de lesões pré-malignas d cl uterin. O benefíci da VIA u da VILLI está n fact de ser barat, fácil de executar, nã requer cmpetências de alta especializaçã e tratament pde ser ferecid n mesm lugar quand é detectad alguma anmalia. 31. A prevençã terciária envlve a detecçã da dença na fase inicial e na cncessã d tratament abrangente, que pde ser uma peraçã cirúrgica u raditerapia u ambs. A gestã da dença na fase inicial é frtemente assciada a uma melhr sbrevivência a cancr e pr vezes é pssível a cura. De mment, a mairia ds países em África carecem de capacidade e cmpetências para prvidenciar um tratament multidisciplinar hlístic a CC. Estratégias para Cancr d Cl d Úter 32. A estratégia eficaz para reduzir pes que CC representa em África deve ser hlística, realística e baseada em estratégias de prevençã cmprvadas, que prmve a investigaçã multidisciplinar translacinal, a participaçã activa da cmunidade e ds decisres plítics, incluind as agências dadras, a capacitaçã ds prestadres de cuidads de saúde em tdas as facetas de trataments/intervenções e assegurar plíticas favráveis que permitirã prmver melhr acess a tratament d CC de frma qualitativa.

16 P á g. 15 a- Estratégias de desenvlviment de capacidades Melhrar a qualidade d regist d cancr, especialmente na cmunidade nde CC é muitas vezes ignrad. Desenvlver uma estratégia aprfundada de mapeament para CC na cmunidade, a fim de fazer face as desafis que s dads epidemilógics reais representam. Desenvlver redes de investigaçã cperativa para dar respsta a CC em África. Prmver envlviment ds líderes cmunitáris, ds activistas cntra cancr e ds decisres plítics na investigaçã d CC. b- Estratégias de investigaçã Investigar s tips de VPH e utrs factres de risc cmplementares que sã peculiares à África e também, determinar se existe qualquer variaçã reginal d pnt de vista pat-fisilógic da eliminaçã da infecçã d VPH e subsequente desenvlviment d CC n cntinente. Cmpreender as cntribuições relativas ds factres genétics, estil de vida e ambientais n desenvlviment e prgressã d CC em África. Determinar s farmacgenómics d CC nas ppulações indígenas em África. c- Estratégias de frmaçã Prmver prgramas de blsas de estud de curt e de lng praz em tdas as facetas d tratament d CC, especialmente para as jvens e entusiásticas faculdades em África Prmver a inauguraçã da certificaçã para a subespecialidade da gine-nclgia cm td utr equipament auxiliar. Exercer pressã para aument d númer de unidades de raditerapia ns países africans, que irã prvidenciar a Braquiterapia e a teleterapia de frma ininterrupta em África a um cust acessível Realizar wrkshps de frmaçã de frma cntinua e apiar s prestadres de cuidads de saúde na prmçã de cuidads de alta qualidade e acessíveis a lng d tratament cntínu d CC, incluind a avaliaçã d risc, prevençã, detecçã, diagnóstic, tratament, sbrevivência e ds cuidads terminais. d- Estratégia de envlviment da cmunidade Aumentar a frmaçã, sensibilizaçã da cmunidade e apiar as acções de cnsciencializaçã sbre cancr em África para prmver a prevençã e cntrl d CC.

17 P á g. 16 Utilizar métd scicultural african existente de divulgaçã da infrmaçã para prmver a cnsciencializaçã d CC cm um desafi sanitári, as prtunidades de despistagem e tratament e- Estratégia de empenhament plitic Engajar s líderes africans na necessidade de prmver a prevençã d CC em África, de md a clcarem assunt nas suas listas de priridades para apreciaçã e financiament. Prmver a intrduçã de plíticas favráveis que reduzirã a prevençã d CC em África, tais cm a incrpraçã da vacina cntra VPH n prgrama de vacinaçã de rtina e a despistagem nas suas plíticas de segur de saúde. D- Cancr d Fígad 33. O fígad, cm um órgã essencial, desempenha papéis imprtantes e vitais para a ecnmia metabólica d crp. Em resultad d seu papel central na sbrevivência e existência, fígad está expst a uma barragem de antígens e xenbiótics, alguns ds quais sã infecciss e, pr vezes, cancerígens. O cancr d fígad é fatal e crre em td mund. O cancr d fígad é mairitariamente de duas categrias, u seja, cancr primári d fígad e cancr secundári u metastátic. Ns países cm baixa prevalência de infecçã d Vírus da Hepatite B (VHB), as lesões hepáticas secundárias sã a principal causa d cancr d fígad, a pass que nas regiões cm alta prevalência d VHB, tais cm na China e na África Subsariana, carcinma hepatcelular (CHC) é respnsável pela mairia ds cass de cancr d fígad. N entant, é mais cmum nas regiões d mund nde s factres de risc sã mais prevalentes. 34. Mundialmente, CHC é sext tip de cancr mais cmum n mund e quint tip de cancr mais cmum ns hmens, bem cm itav mais cmum nas mulheres. Além diss, é igualmente a terceira causa mais cmum de mrtes causadas pel cancr, prém 8% de mrtes é causada pel cancr. A mairia das mais de mrtes anuais atribuíveis a CHC, crrem na Ásia e na África Subsariana, principalmente pr causa da endemicidade ds principais factres de risc. Factres de Risc 35. A cirrse hepática é a passagem final cmum da mairia das denças hepáticas crónicas cnhecidas, e, prtant, cnstitui principal factr de risc mais para CHC. Na África Subsariana, VHB é principal factr de risc para a cirrse hepática e, prtant, para CHC. Váris estuds mstram que a prevalência d VHB n CHC está entre 60%-80%. N entant, está bem estabelecid que alguns pacientes cm a infecçã d VHB evluem para CHC, sem desenvlverem a cirrse hepática. Outrs imprtantes factres de risc sã vírus da Hepatite C (VHC) e as Aflatxinas B1 (AFB1). As causas mens cmuns em África sã: Esteathepatite Nã-Alcólica (EHNA/NASH), Diabetes Mellitus, Obesidade, Álcl,

18 P á g. 17 Tabac, Tirsinse, Hemtcrmatse, deficiência de alfa-1-antitripsina, hepatite aut-imune crónica activa e a Cirrse Biliar Primária. Prevençã 36. O cust para s cuidads das denças hepáticas, geralmente, fica além d alcance de um cidadã cmum em África, nde a mairia das pessas vive abaix da linha da pbreza. A essência da prevençã d CHC nas nações pbres em recurss, prtant, é a prevençã primária d VHB, através da vacinaçã universal da hepatite B as recém-nascids, a qual a Organizaçã Mundial da Gastrenterlgia (OMG) avançu cm a única estratégia eficaz. 37. A vacinaçã infantil universal para a infecçã d VHB é a medida preventiva mais gratificante prque a mairia ds adults e crianças infectadas em África sã infectadas na infância, através da transmissã hrizntal. A energia e vigr pel qual ist é executad será determinante para prgress na cntençã d cancr d fígad em África. De fact, se as nações africanas irã adptar a abrdagem da Organizaçã Mundial da Saúde cm está a ser aplicad para a vacinaçã da póli, a prevalência d CHC chegará a seu nível mais baix, cnfrme demnstrad pels estuds na Gâmbia e n Taiwan. 38. Além da vacinaçã as recém-nascids cntra a infecçã d VHB, devem ser cnsiderads s seguintes grups para vacinaçã: bebés nascids de mães cm VHB; pessas expstas a sangue e as cmpnentes d sangue (prfilaxia pósexpsiçã); trabalhadres de saúde; pessas cm váris parceirs sexuais/vih; indivídus em instituições fechadas cm infantáris, prisões, residências, etc.; Aqueles cm feriments aguds, tais cm mrdidas, piercings, tatuagens, escvas de dentes, etc.; cm dença falcifrme hemglbinpatia, hemfílics; pacientes de hemdiálise; Cnsumidres de Drgas pr via Intravensa (IVDU); e receptres de transplante (mens cmum em África). Orientações para a Despistagem 39. A despistagem passa pr uma aplicaçã única de um teste de diagnóstic entre s indivídus assintmátics, a fim de identificar s sinais nã recnhecids da dença numa fase precce u s precursres da dença. Prtant, a despistagem para cancr d fígad e s factres de risc devem ser estabelecids a nível ds cuidads primári, secundári e terciári de saúde. Os melhres métds de despistagem devem necessariamente ser infensivs, prntamente dispníveis e acessíveis. Para captar a mairia da ppulaçã, a despistagem deve ser realizada em váris pnts de entrada pel fact de a vacinaçã as recém-nascids cntra a infecçã d VHB nã ser amplamente praticada na mairia ds países africans. A despistagem para identificar s factres de risc é frtemente defendida. 40. O segund nível de despistagem é para cancr d fígad. A alfafetprteína (AFP) tem sid principal parâmetr para carcinma hepatcelular, mas cm a pssibilidade de algumas variantes secretras nã-alfa-fetprteínas d CHC assciad cm a baixa sensibilidade e especificidade da AFP, grande parte

19 P á g. 18 das autridades agra recmenda uma cmbinaçã da AFP e da ultra-sngrafia d fígad. Cntud, alguns estuds recentes cnsideraram que a cmbinaçã de um utr marcadr srlógic cm a AFP prduz mair previsibilidade d CHC, em cmparaçã cm a utilizaçã exclusiva da AFP. Estas cmbinações sã AFP e anticrp anti-p53, AFP e antígen carcinma células escamsas, AFP e antígen d cancr ds testículs e a mutaçã d códã 249 d gene p53, utilizand plasmócits desprvids de ADN, entre utrs. Uma prteína cdificada pel gene GPC3, glipican 3 também fi cnsiderada ser específica a CHC, utilizand a clraçã imun-histlógica. Algumas destas mdalidades sfisticadas de diagnóstic e despistagem estã, n entant, lnge d alcance da mairia das nações africanas. Estratégias específicas para cntrl em África 41. É necessári que s gverns nacinais ds países africans cncertem esfrçs e assumam um firme cmprmiss, de md a estarem a altura ds desafis impsts pela pbreza mnipresente, falta de infra-estruturas e especialistas médics e utras reivindicações apresentadas pel pv e traçarem um caminh através d planeament, firme vntade plítica e clabraçã cm a cmunidade internacinal para travar a eminente epidemia d cancr d fígad em África. As estratégias específicas para cntrl d cancr d fígad em África devem, necessariamente, estar ancradas n tripé da Prevençã, Detecçã Precce u Diagnóstic e tratament, e ds Cuidads Paliativs. a- Estratégias de desenvlviment de capacidades Frmar médics e cientistas de labratóri sbre s avançs actuais na gestã da hepatite; Equipar as instalações sanitárias secundárias e terciárias para a despistagem d vírus da hepatite; Educaçã sanitária cntinua as trabalhadres de saúde e à ppulaçã em geral. b- Estratégias de investigaçã Os gverns nacinais e as agências de financiament devem encrajar a investigaçã na prduçã de vacinas cntra VHB e VHC; O desenvlviment de nvs testes nã invasivs para s bimarcadres d CHC, utilizand anticrps srlógics, as tecnlgias de prteómica e de genómica; Geraçã de base de dads para regist d VHB, VHC e d Cancr c- Estratégias de frmaçã Frmar e reciclar s trabalhadres de saúde n dmíni das intervenções preventivas e terapêuticas dispníveis para a hepatite viral.

20 P á g. 19 d- Estratégias de envlviment da cmunidade Despistagem vluntária para a hepatite viral; Educaçã sanitária e encrajament da participaçã activa n Dia Mundial de Cmbate à Hepatite (1 de Outubr); Melhria d armazenament de cereais para evitar a cntaminaçã pr Aflatxinas, através de cuidads própris relativamente às culturas e a armazenament de aliments. e- Estratégias de empenhament plític Vacinaçã universal brigatória as recém-nascids para cntra VHB. Aplicaçã da VHB n Prgrama Nacinal de Vacinaçã (PNV); Prgramas de Vigilância e Despistagem para s factres de risc cnhecids cm vista à detecçã precce da dença d fígad. Acmpanhament ds prtadres d VHB, anti VHC psitivs, pacientes que sfrem de hepatite crónica e cirrótics; Vacinaçã ds grups em risc, tais cm trabalhadres de saúde, prstitutas, açugueirs, etc.; Criaçã de um Grup de Acçã sbre a Hepatite para refrç da vigilância e da despistagem, bem cm para aumentar e manter a cnsciencializaçã sbre a hepatite. Prevençã cntra abus d álcl; Trnar cust ds cuidads de saúde acessível, utilizand Sistema Nacinal de Segur de Saúde (SNSS) em tds s sectres; Designaçã de centrs especializads reginais de excelência para as denças infeccisas e hepáticas. E- Cancr d Pulmã 42. Enquant ns países industrializads, cancr d pulmã é a frma de cancr mais cmum entre s hmens e a principal causa de mrtalidade relacinada cm cancr em td mund, mesm nã acntece certamente em África. Existem pucs relats sbre cancr d pulmã em África, embra númer de diagnóstics esteja a crescer. 43. A incidência de cancr d pulmã é baixa na mairia ds países africans, prém cada vez mair. O impact da dença é particularmente mair n Nrte de África e na África d Sul. As taxas de cancr d pulmã sã as mais baixas ns países da África Oriental e Ocidental. 44. Segund relatóri da AORTIC de 2008, sbre a taxa de incidência ajustada pr idade, para s cancrs mais cmuns entre s hmens, cancr d pulmã era a terceira causa principal de mrbilidade d cancr cm uma incidência de 8,4 pr habitantes. É de ntar que, embra cancr d pulmã, de acrd cm mesm relatóri, nã estava entre as 10 causas mais cmuns de cancrs em mulheres, cnstitui actualmente um pes crescente, cm um númer crescente de adencarcinmas diagnsticads em mulheres, além d aument das taxas de cnsum de tabac entre adlescentes d sex feminin ns últims temps.