CÂNCER DE MAMA: MASTECTOMIA E SUAS COMPLICAÇÕES PÓS- OPERATÓRIAS Um enfoque no Linfedema e na Drenagem Linfática Manual/ DLM

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1 1 CÂNCER DE MAMA: MASTECTOMIA E SUAS COMPLICAÇÕES PÓS- OPERATÓRIAS Um enfoque no Linfedema e na Drenagem Linfática Manual/ DLM RESUMO Ana Paula Braga Vasconcelos. ¹ Francilene Gonçalves Ribeiro. ¹ Milly Weslany Carvalho de Torres. 2 O Câncer de mama ocupa entre 5 a 10% de todos os tipos de câncer existente. Sendo a Mastectomia Radical e a retirada dos linfonodos axilares uma das formas mais segura para garantir a extinção da doença no paciente acometido por esta doença, mas com a retirada dos gânglios linfáticos existe uma grande incidência da formação de linfedema nos membros superiores, sendo a Drenagem Linfática Manual um dos recursos mais seguros para controle do edema tão comum nos quadros pós-operatórios de Mastectomia. PALAVRAS CHAVE: Mastectomia; Linfedema; Câncer de Mama; Drenagem Linfática Manual. INTRODUÇÃO O Câncer de mama é uma patologia que acomete mulheres, geralmente na faixa etária de maior desenvolvimento da vida, onde as mesmas se encontram em pleno vigor físico, profissional, reprodutivo e social (FRANCO, 1997). A organização Mundial de Saúde OMS relata que o Câncer é uma das principais causas de morte no mundo, e foi responsável por 7,6 milhões de morte (13% de todas as mortes) no ano de 2008, sendo o câncer de mama responsável por mortes no mesmo ano, estima-se que até o ano de 2030 ocorram mais de 13,1 milhões de mortes ligadas a todos os tipos de cânceres. (OMS, 2012) O Instituto Nacional do Câncer - INCA estima que em 2012 surjam casos novos de câncer de mama, com ocorrência de mortes no Brasil no ano de 2010, sendo 147 homens e mulheres, e ainda segundo sua estimativa em 2010 para cada mulheres, quase 17 mulheres serão acometidas pelo câncer de mama no estado do Pará (INCA, 2012). Diante dos diversos tipos de cirurgia de câncer de mama, faz-se necessário entender todos os conceitos e tipos de cirurgia existentes no mercado, objetivos dos tratamentos ¹ Discentes do Curso de Graduação Tecnológica em Estética e Cosmética da Faculdade Ipiranga/Belém PA. 2 Fisioterapeuta e Docente do Curso de Graduação Tec. em Estética e Cosmética da Faculdade Ipiranga/Belém PA.

2 2 cirúrgicos, complicações, terapêuticas para controles no pós-operatório como a drenagem linfática, assim como o cenário geral que circunda esta doença que vem ceifando a vida de milhares de mulheres em todo o mundo e que pode deixar profundos traumas físicos e psicológicos. Esta pesquisa tem como objetivo explicar os tipos de cirúrgicos de câncer de mama, desde cirurgias conservadoras as mais radicais, e tem como objetivo ainda abordar a técnica de mastectomia mais utilizada e suas principais complicações no pós-operatório. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um artigo de pesquisa bibliográfica, com natureza exploratória de obras encontrada na Biblioteca das Faculdades Integradas Ipiranga e da Universidade do Estado do Pará UEPA, e os seguintes sites científicos: Scielo e PubMed, no período compreendido em 23/09/2012 a 27/10/2012. MASTECTOMIA Conforme a OMS, a mastectomia caracteriza-se como uma cirurgia total ou parcial da mama, podendo ou não está associado à retirada dos gânglios linfáticos da axila / esvaziamento axilar (OMS, 2012). MASTECTOMIA CONSERVADORA Consiste de cirurgia para remoção do tumor primário com margens de tecido normal, histologicamente negativas e dissecção axilar, sendo a radioterapia complementar obrigatória na mama submetida à cirurgia, para controle da doença, podendo ser do tipo Tumorectomia e quadrantectomia (FRANCO, 1997, p ). TUMORECTOMIA É um procedimento cirúrgico conservador, que consiste na remoção do tumor com margens de tecido circunjacente de 1 cm, sendo necessário que estas margens estejam histologicamente negativas, este procedimento é indicado para tumores de até 1,5 cm de diâmetro (FRANCO, 1997, p. 208).. QUADRANTECTOMIA

3 3 É na remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde se localiza um tumor maligno, e as margens circunjacente de tecido normal entre 2 e 2,5 cm, sendo que em conjunto com o esvaziamento axilar radical e a radioterapia proporciona melhores resultados em tumores de até 2 cm, mas dependendo do tamanho da mama podendo ser usado em tumores de até 3 c de diâmetro (FRANCO, 1997, p. 208). MASTECOMIA RADICAL HALSTED Extirpação da mama, músculo grande peitoral, músculo pequeno peitoral e esvaziamento axilar radical (FRANCO, 1997, p. 210). MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA OU CIRURGIA MIO CONSERVADORAS. Extirpação total da mama com o esvaziamento axilar radical com a conservação do músculo grande peitoral, com ou sem preservação do pequeno peitoral, podendo ser divididas em Mastectomia Radical Modificada Patey ou Mastectomia Radical Modificada Madden (FRANCO, 1997, p. 211). MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA PATEY É a remoção da glândula mamaria e músculo pequeno peitoral de suas inserções na apófise coracóide, terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, em monobloco, com esvaziamento axilar radical (níveis I, II e II) linfonodos interpeitorais, aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral (FRANCO, 1997, p. 212). MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA MADDEN Consiste na remoção da glândula mamaria, juntamente com a aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral e no esvaziamento axilar (níveis I, II e II) e linfonodos interpeitorais, sendo preservado o músculo grande e pequeno peitoral (FRANCO, 1997, p. 212). MASTECTOMIA TOTAL Sendo a remoção da glândula mamaria, aponeurose anterior do músculo grande peitoral e segmento cutâneo incluindo a cicatriz cirúrgica da Biopsia, sem esvaziamento axilar (FRANCO, 1997, p. 212).

4 4 MASTECTOMIA ULTRARRADICAL Incidem na retirada da mama, músculos, pequeno e grande peitoral, esvaziamento axilar radical e da cadeia mamaria interna (FRANCO, 1997, p. 212). MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA Constitui a retirada da glândula mamaria, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses pelo e complexo aureolo papilar (FRANCO, 1997, p. 212). ESVAZIAMENTO AXILAR Sendo o sistema linfático responsável um veiculo importante para a disseminação de tumores malignos, que produzem metástases em forma de êmbolos e são carregados pelo sistema linfáticos, sendo fagocitados apenas em nível dos gânglios. (MARX & CAMARGO, 1986) Para Lutwin & Beck (1985, p. 150) a retirada dos gânglios linfáticos da axila deve ser realizada, preservando-se na medida do possível, todas as estruturas nervosas e vasculares (LUTWIN & BECK, 1985). COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS As metástases de tumores malignos e a ressecção cirúrgica de gânglios e vasos linfáticos formam verdadeiros obstáculos á passagem da linfa e tornam-se, importantes fatores etiológicos do linfedema (MARX & CAMARGO 1986). A alteração básica para o desenvolvimento do linfedema deve-se à falência do sistema linfático. O aumento anormal da concentração de proteínas no interstício resulta em um edema de alta concentração proteica (MEIRELLES, et al, 2006) Outras complicações observadas são: escapula alata ; atrofias parciais ou totais do músculo peitoral maior; as disfunções do ombro; dormência, dor e fraqueza do membro superior; paresia e hipersensibilidade da face posterior do braço e linha axilar posterior; dificuldade para recuperação total dos movimentos do membro inferior e redução da força da mão. Além dessas, é comum a formação de seroma após o esvaziamento da axila. (BRONDI et al., 2000) O seroma aparece como a segunda patologia, ocorrendo no horizonte de 50% dos pacientes submetidos à mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar, desaparecendo algumas semanas após a operação (STANCZYK, 2007)

5 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Através da revisão da literatura constatou-se que existem 2 grupos de Mastectomia divididas em Mastectomia Parcial e a Mastectomia Radical, sendo que estas são subdivididas em 8 tipos. Onde duas são do tipo parcial, a Tumorectomia e a Quadrantectomia que são utilizadas para retirada de tumores de até 3 cm de diâmetro e que não se localizam na área do reto mamilar, onde é realizada a remoção do tumor, com margem de 1 cm de diâmetro do tecido mamário normal. (PANOBIANCO & MAMEDE, 2009). Nas Mastectomias Radicais temos seis tipos de cirurgias, assim denominadas: Mastectomia Radical Halsted; Mastectomia Radical Modificada ou Cirurgia Mio Conservadoras podendo ser dos tipos Mastectomia Radical Modificada Patey ou a Mastectomia Radical Modificada Madden; Mastectomia Total; Mastectomia Ultrarradical; Mastectomia Subcutânea. Franco (1997) cita que a Mastectomia Subcutânea é bastante questionada por deixar tecidos mamários residuais passiveis de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, e a Mastectomia Ultrarradical está atualmente em desuso por apresentar um alto índice de morbidade, assim como a Mastectomia Total e indicada somente no tratamento de carcinomas ductal in situ, ou seja, encontram-se apenas no interior dos ductos mamários (FRANCO, 1997). Conforme Freitas Jr. et al (2001) desde o final do século XIX, a intervenção cirúrgica tem sido o tratamento habitual do câncer de mama, e a mastectomia radical clássica, descrita por Halsted, permaneceu como o tratamento de escolha por quase 60 anos. Já na segunda metade do século XX algumas alterações foram introduzidas na mastectomia clássica, sendo que as técnicas com preservação do músculo grande peitoral ou de ambos os peitorais, descritas por Patey e Dyson e por Madden, respectivamente, passaram a ser conhecidas como mastectomia radical modificada. (FREITAS JR. et al, 2001). Pinotti (1991), já apontava que a Mastectomia Radical Modificada como uma das melhores técnicas de mastectomia, sendo que a escolha entre as técnicas de Patey ou Madden depende da individualidade de cada caso. Franco et al (1997) citava que a Mastectomia Radical Modificada constituía o procedimento cirúrgico mais utilizado na maioria dos pacientes com câncer de mama, por ser uma cirurgia menos agressivas e com menor índice de morbidade.

6 6 A mastectomia deve ser indicada para os tumores iguais ou maiores que três centímetros. As técnicas modificadas que preservam um ou ambos os músculos são as mais empregadas, pois além de assegurarem resultados semelhantes à mastectomia radical, facilitam a reconstrução e reduzem a morbidade (INCA, 2004). A mastectomia radical modificada ainda é largamente utilizada em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento, onde existe um número expressivo de casos em que o tumor já alcançou um tamanho médio de 4 cm ao diagnóstico. Isto resulta em milhares de mulheres que têm de se submeter à mastectomia radical modificada cada ano (FREITAS JR. et al, 2006). Apesar de não existir um estudo com o quantitativo de Mastectomias realizadas, é notório, na literatura estudada citada por Pinotti (1991), Franco (1997), Panobiano & Mamede (2002), Inca (2004) e Freitas et al (2001) e (2006), que desde a metade do século XX a Mastectomia Radical Modificada ainda é a técnica mais empregada, por de sua baixa agressividade, baixo índice de letalidade e ainda por conta do diagnostico tardio do câncer de mama, fazendo com que os tumores apresentem mais de 4 cm de diâmetro. Porém, tais técnicas têm levado a complicações locais de demorada resolução, que muitas vezes, comprometem a qualidade de vida dos portadores desta neoplasia, sendo o linfedema uma das mais frequentes (FREITAS JR. et al, 2001). A frequência de linfedema pós-mastectomia descrita na literatura varia de 5,5% a 80%, diferença esta que depende de diversos fatores (FREITAS JR et al, 2001), Os valores da incidência do linfedema pós-mastectomia chegam a variar de 3 a 80% (PANOBIANCO & MAMEDE, 2002). Fatores como a radioterapia, as complicações pós-operatórias, a infecção, a linfangite, o nível da radicalidade da técnica cirúrgica e outros são relatados na literatura como fatores desencadeantes ou agravantes do linfedema, o que indica seu caráter multifatorial (MEIRELLES et al, 2006). A literatura é enfática em apontar o Linfedema como uma das principais complicações pós-mastectomia, sendo que os autores como Guirro & Guirro (2004), Panobiano (2002), Freitas Jr. et al (2001) e Meirelles et al, (2006) citam o edema dos membros superiores como sendo inevitável após a mastectomia. DLM pode ser indicada ao lado de outros tratamentos e os cuidados com a pele formam o conjunto de terapêuticas, a fim de conter o edema em um nível confortável,

7 7 reduzir a dor e a fibrose e, ainda, realçar um relaxamento e proporcionar um sentimento de bem-estar, na intervenção do linfedema (OLIVEIRA & CÉSAR, 2008). A DLM inicia-se por regiões distantes da área afetada, no quadrante contralateral ao edema, com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética, proporcionando uma descongestão do quadrante homolateral que se beneficia pela drenagem nessas regiões (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Segundo Camargo (2000) apud Pinheiro Júnior (2010) a DLM é uma técnica complexa, representada por um conjunto de manobras muito específicas, que atua basicamente sobre o sistema linfático superficial. Ficando o linfedema tratado como uma das maiores complicações depois da mastectomia, principalmente quando há ressecção dos linfonodos tendo a literatura revelado que a DLM é um eficiente método de tratamento e controle ao linfedema pósmastectomia. CONCLUSÃO As Cirurgias de Mastectomia com Esvaziamento dos Gânglios Axilares, ainda são as melhores vias de encaminhamento para tratamento e controle do câncer de mama, e sendo o linfedema nos membros superiores uma consequência natural deste processo, podendo apresentar-se na casa de 80% de incidência no pós-mastectomia, possível de aparecer de imediato ou mesmo tardio, muitas vezes até anos depois, quadro que exige certo cuidado na aplicação de recursos de profilaxia e de tratamento, onde as técnicas de DLM aparecem como um dos recursos mais utilizados no pós-operatório imediato e tardio no caso das cirurgias de mama. REFERÊNCIAS BECK, Lutwin, Complicações intra e pós operatórias em ginecologia, Ed. Roca, São Paulo, BRANDI, Luiz A. G.; STECCA Jerônimo; FERRO, Maria Cecília. Linfadenectomia Axilar Conservadora no Câncer de Mama - Estádio Clínico I. RBGO - v. 22, nº 6, Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php>, Acessado em 23 out FRANCO, Josélio M., Mastologia Formação do especialista, ED. Atheneu, São Paulo, FREITAS JR, Ruffo De; RIBEIRO Luiz F. J.; TAIA, Lúcia; KAJITA, Dáissuke; FERNANDES, Marcus V.; QUEIROZ, Geraldo S.; Linfedema em Pacientes Submetidas à Mastectomia Radical Modificada. RBGO - v. 23, nº 4, Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php>, Acessado em 23 out

8 8 FREITAS-JUNIOR, Ruffo et al. Modified radical mastectomy sparing one or both pectoral muscles in the treatment of breast cancer: intra and postoperative complications. São Paulo Med. J. [online]. 2006, vol.124, n.3, pp ISSN Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php>, Acessado em 23 out GARCIA, Luana B.; GUIRRO, Elaine C. O.; MONTEBELLO, Mª Imaculada L.; Efeitos da estimulação elétrica de alta voltagem no linfedema pós-mastectomia bilateral, Revista Fisioterapia e Pesquisa, Volume 14 número 1 Janeiro, p , Abril 2007 MARX, Ângela G.; CAMARGO, Márcia C., Fisioterapia do edema linfático, Ed. Panamed, São Paulo, MEIRELLES MCCC, MAMEDE MV, SOUZA L, PANOBIANCO MS, Avaliação de técnica fisioterapêutica no tratamento do linfedema pós-cirurgia de mama em mulheres, Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 4, p , out./dez Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php>, Acessado em 24 out OLIVEIRA J, César TB, Influência da fisioterapia complexa descongestiva associada à ingestão de triglicerídeos de cadeia média no tratamento do linfedema de membro superior, Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n. 1, p. 31-6, jan./fev. 2008, Disponível em< Acessado em 23 out PANOBIANCO, Marislei S.; MAMEDE,Marli V; Complicações e intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiros meses pós mastectomia. Rev Latinoam Enfermagem 2002 julho - agosto; 10 (4): Disponível em <http://www.scielo.br /scielo.php>, Acessado em 23 out PANOBIANCO M.S.; PARRA M.V.; ALMEIDA A.M; PRADO M.A.S; MAGALHÃES P. A. P. Estudo da adesão às estratégias de prevenção e controle do linfedema em mastectomizadas. Escola Anna Nery Ver. Enfermagem, 2009 jan-mar; 13 (1): Disponível em <http://www.scielo.br /scielo.php>, Acessado em 23 out PIATO, S. Mastologia, Ed. Roca, São Paulo, 1995 PINHEIRO JÚNIOR, Josias G., Fisioterapia descongestiva complexa no tratamento do linfedema Pós-Mastectomia, 2010 PINOTTI, José A., Compêndio de Mastologia, Ed. Manole, São Paulo, RANDHEER, S.; KADAMBARI, D; BHUVANESWARI, V.; BHANUMATHY, M.; SALAJA, R.; Terapie global decongetive em postmastectomy linfedema: um Indio perspective. Indian Cancer j. 2011; Ed. 48: Disponível em: <http://www.indianjcancer.com/text.asp.2011/48/4/397/92250>, gov/ pubmed; acessado em: 28. Ago STANCZYK, Marek; GRALA, Bartlomiej, ZWIEROWICZ, Tomasz; MARUSZYNSKI, Marek. Surgical resection for persistente seroma, folloing modified radical mastectomy. Word Journal of Surgical Oncology, :104, Disponível em: gov/ pubmed; acessado em: 23. Out Controle do Câncer de Mama Documento consenso, Inca, Disponível em: <www. Inca.gov.br>, acessado em: 24 out Disponível em: <www.sbmastologia.com.br>, acessado em: 28. Ago Disponível em: <www. oms/portal.saude.gov.br>, acessado em: 28 Ago

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