ABORDAGEM CIRÚRGICA DO CÂNCER DE MAMA EM ESTÁDIO PRECOCE

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1 ABORDAGEM CIRÚRGICA DO CÂNCER DE MAMA EM ESTÁDIO PRECOCE IV JORNADA PAULISTA DE MASTOLOGIA Carlos Alberto Ruiz Assistente Doutor do Serviço de Mastologia - HCFMUSP Diretor Hospital e Maternidade de Vila Nova Cachoeirinha SBM regional São Paulo

2 CÂNCER DE MAMA BRASIL Regiões Sudeste Sul Centro-Oeste Nordeste Norte SP EST SP CID BRASIL 0 Número de casos novos de Câncer de mama para 2008: Incidência: 52 a cada 100 mil mulheres

3 EVOLUÇÃO DOS TEMPOS

4 CÂNCER DE MAMA IDADE ANTIGA Não háh tratamento. Egito (3000 a 2500 AC). Melhor omitir o tratamento, pois a paciente sempre vai morrer. Hipócrates ( AC). Crescimento assemelha-se se à garras de caranguejo. Galeno ( AC).

5 CIRURGIA IDADE MÉDIAM

6 COMBATE AO CÂNCER 4 FRENTES DE BATALHA CIRURGIA RADIOTERAPIA TERAPIA SISTÊMICA RASTREAMENTO

7 CIRURGIA

8 PARADIGMA HALSTEDIANO Disseminação centrífuga por contigüidade idade pelos vasos linfáticos. Tumor primário rio linfonodos axilares corrente sangüí üínea. Tratamento com mastectomia radical. Halsted WS, Ann Surg, 1894

9 EVOLUÇÃO DA CIRURGIA MAMÁRIA *PARADIGMA HIPOCRÁTICO 2000 ANOS * PARADIGMA HALSTEDIANO 70 ANOS Thought Form. Yoko Ono

10 PARADIGMA HALSTEDIANO O TRATAMENTO CIRÚRGICO DEVE SER O MAIS RADICAL POSSÍVEL.

11 CIRURGIA DE HALSTED Pacientes sem tratamento (Middlesex Hospital ) X Pacientes mastectomizadas (John Hopkins ) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Mastectomia radical Sem tratamento 0% Anos Henderson IC, Canellos GP, N Engl J Med, 1980

12 CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 100% 100% 75% 81% 50% 25% 0% Sem tratamento Mastectomia radical Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg,, 1950

13 CIRURGIA DE HALSTED MORTALIDADE EM 5 ANOS 100% Nenhum tratamento novo Apenas tumores mais precoces 75% 81% 50% 65% 50% 25% 0% Evolução com os anos Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950

14 CIRURGIAS ATUAIS COMO EVOLUÍMOS ATÉ AQUI? Skin-sparing Mastectomia radical Halsted Mastectomia radical modificada Patey, Anchincloss-Madden Cir.conservadora

15 TRATAMENTO LOCAL BASES PARA MUDANÇAS AS DE PARADIGMAS CIRURGIA - RADIOTERAPIA

16 CIRURGIA CONSERVADORA Relatos favoráveis veis na literatura desde Foster RS, Arch Surg,, Primeiro estudo randomizado em Vantagem estética tica e psicológica. Veronesi U, N Engl J Med, 1981

17 MILAN I T1 N0 R MASTECTOMIA CIR. CONS + RT junho/ 1973 junho/ 1980 n= 701 cases

18 MILAN I SOBREVIDA GLOBAL

19 NSABP-B06

20 NSABP-B06 SOBREVIDA GLOBAL

21 SOBREVIDA GLOBAL METANÁLISE VANTAGEM P/ MASTECTOMIA VANTAGEM P/ QUAD+RT Vilejuif Paris Milan 1 NSABP B-06 IT Naples NCI Bethesda EORTC CRC UK Danish BCG 82TM BMFT 01 Germany TOTAL EBCTCG, N Engl J Med, 1995

22 CIRURGIA MAMÁRIA MORTALIDADE EM 10 ANOS 100% 75% 100% 50% 50% 50% 50% 25% 0% Sem tratamento MR MRM CC Foster RS, Arch Surg,, 2003

23 PROBLEMA: AUMENTO DAS RECIDIVAS LOCAIS

24 CIRURGIA CONSERVADORA RECIDIVA LOCAL Mastectomia (n=589) QUAD (n=628) Mamária NA 39,2% Local 10,2% 8,8% Total 10,2% 48% Regional 4,6% 8,7% Metástases 22,4% 24,9% Fisher et al. N Engl J Med, 2002

25 CIRURGIA CONSERVADORA RECIDIVA LOCAL Probabilidade de recidiva Cirurgia conservadora + RT Mastectomia radical 8,8% 2,3% Anos Veronesi et al. N Engl J Med, 2002

26 COMO EVITAR RECIDIVAS LOCAIS

27 O PAPEL DAS MARGENS

28 MARGENS CIRÚRGICAS DEFINIÇÃO DE MARGENS LIVRES Estudos do NSABP: citologia da margem negativa. Maioria dos estudos considera eficaz 1cm clínico e 2 a 5mm na patologia. Milan II Veronesi et al., Eur j Cancer, 1990 TUM + RT QUAD + RT Margens positivas 16% 4,5% Recidiva local em 7 anos 13,3% 5,3%

29 MARGEM CIRÚRGICA RGICA TAXA DE RECIDIVA LOCAL Referência N Seguimento (m) STATUS DA MARGEM Negativa Positiva Pezner et al ,6% 13% Solin et al., ,4% 3,5% Spivack et al., ,7% 18,2% Pittinger et al., ,3% 25% Peterson et al., ,6% 11% Freedman et al., ,9% 7,2% Cowen et al., NA 22% Park et al., % 18% Leong et al., ,7% 19%

30 O PAPEL DA RADIOTERAPIA

31 CIRURGIA CONSERVADORA Milan III - Local Failure ASSOCIAÇÃO COM RADIOTERAPIA % I n c i de n z a C u m. MILAN III Quadrantectomy (50 /273) Quadrantectomy + Radiotherapy (14 /294) years

32 CIRURGIA CONSERVADORA ASSOCIAÇÃO COM RADIOTERAPIA % % Recidiva p < 0,001 17% Years QUAD QUAD+RT Fisher et al. N Engl J Med, 2002

33 CIRURGIA CONCLUSÕES A CONSERVAÇÃO DA MAMA É POSSÍVEL E NÃO ALTERA A SOBREVIDA

34

35 NOVOS CONCEITOS CIRURGIA CONSERVADORA + RT SUBSTITUI MASTECTOMIA

36 ESTRATÉGIAS PARA AUMENTO DO USO DA CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE

37 CIRURGIA CONSERVADORA E Estudo n QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE Estadio T (m) Taxa de QUAD(%) Recidiva local (%) QT neo QT pós QT neo QT pós Institut Bergonie 272 II-IIIA ,1 0 23? Institut Curie 414 IIA-IIIA Royal Marsden 309 I-IIIB NSABP I-IIIA ,7 7,6 EORTC 698 I-IIIA ??

38 CIRURGIA CONSERVADORA E Estudo n Estadi o QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE T (m) Taxa de QUAD(%) Recidiva local (%) QT neo QT pós QT neo QT pós Institut Bergonie 272 II-IIIA ,1 0 23? Institut Curie 414 IIA-IIIA Royal Marsden 309 I-IIIB NSABP I-IIIA ,7 7,6 EORTC 698 I-IIIA ??

39 CIRURGIA CONSERVADORA E QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE 340 pacientes. Follow-up: 60 meses. Exclusão: biópsia excisional prévia. Ca oculto. Ca inflamatório. Estadio 4. Chen et al., J Clin Oncol,, 2004

40 Tamanho (clínico) Axila (clínico) Tumor residual (cm) Morfologia do tumor residual Invasão angiolinfática Resposta patológica completa Fator Recidiva local em 5 anos (%) T1-T2 3 T3-T4 7 N0-N1 3 N2-N ,1-2 4 >2 13 Massa única 3 Multifocal 10 Ausente 4 Sim 10 Não 4 Sim 4 Não 5 p 0,19 0,05 0, ,07 0,95 Chen et al., J Clin Oncol,, 2004

41 RESSECÇÃO APÓS S QUIMIOTERAPIA Quimioterapia pré-operat operatóriaria Margens negativas Margens exíguas

42 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

43 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RASTREAMENTO EM ALTO RISCO n=649 mulheres de alto risco (35-49 anos). Sensibilidade Especificidade CE RNM 77% 81% Mamografia 40% 93% Ambos 94% 77% Sensibilidade maior em BRCA 1+ MARIBS, Lancet, 2005

44 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SENSIBILIDADE DE ACORDO COM O TIPO DE MAMA n=177 MMG e EF EF, MMG e USG EF, MMG e RNM Mamas muito densas 68% 89% 98% Densidade moderada 76% 94% 100% Pouca densidade 83% 95% 100% Totalmente liposubstituídas 100% 100% 100% Berg et al., Radiology, 2004

45 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SENSIBILIDADE DE ACORDO COM O TIPO DE CÂNCER Tipo n MMG e EF EF, MMG e USG EF, MMG e RNM CDI % 98% 100% CLI 29 48% 86% 96% CDIS 38 66% 84% 100% Benignas 69 25% 75% 93% Berg et al., Radiology, 2004

46 ESTADIAMENTO MAMÁRIO 210 MULHERES COM CÂNCER Uematsu T et al., Breast Cancer Res Treat,, 2008; epub ahead of print.

47 RNM X SELEÇÃO DE PACIENTES PARA TRATAMENTO CONSERVADOR? RNM BENEFÍCIOS RISCOS < Tx recorrência local > mastectomia Margens negativas > BX mamárias > custos NÃO COMPROVADOS OBSERVADO

48 EXISTE BENEFÍCIO CLÍNICO DA MAIOR ACURÁCIA? CIA?

49 MULTIFOCALIDADE 399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2 TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS. FOCOS MULTICÊNTRICOS 37% 20% 36% 7% 2cm 4cm Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5):

50 CIRURGIA CONSERVADORA BENEFÍCIO CLÍNICO DA RNM Coorte histórica. 756 pacientes com câncer de mama inicial. 215 pacientes: RNM+MMG+USG. 541 pacientes: MMG + USG. Follow-up: 4,6 anos. Grupos pareados por quadro clínico, estádio, status da margem, axila, biologia tumoral e adjuvância. Leves diferenças nos fatores: Idade: pacientes de RNM mais jovens. Tamanho do tumor: pacientes de RNM com T menores Solin et al., J Clin Oncol,, 2008; 26(3):

51 CIRURGIA CONSERVADORA BENEFÍCIO CLÍNICO DA RNM MMG + USG + RNM MMG + USG Sobrevida global P=0,51 Recidiva local P=0,32 SLD P=0,16 Ca conralateral P=0,39 1 Solin et al., J Clin Oncol,, 2008; 26(3):

52 NOVAS ABORDAGENS

53 PACIENTES CANDIDATAS A MASTECTOMIA

54 QUANDO A PROPORÇÃO TUMOR INICIAL/MAMA NÃO COMPORTA CIRURGIA CONSERVADORA: A PACIENTE NÃO FICARÁ SATISFEITA???

55 SEGURANÇA A ONCOLÓGICA APÓS SKIN SPARING MASTECTOMY PARA CDI Autor Ano Amostra Recorrência Local (%) Seguimento Observação (meses) Slavin et al % CDIS Newman et al ,2% 26 T1 e T2 Simmons et al ,9% 60 Toth et al ,5 Kroll et al % 72 T1 e T2 Rivadenira et al ,1% 49 Foster et al % 49 Localmente avançados ados Medina-Franco et al ,5% 73 Spiegel and Butler ,6% 118 Carlson et al ,5% 65 30,6% CDIS Gerber et al ,4% 59 Downes et al ,6% 53 Tumores de alto risco

56

57 A mastectomia com preservação de pele e reconstrução imediata é segura para tumores de até 5 cm COORTE RECONSTITUÍDO ( n= 1247) 15 anos MRM vs MPP (RI) Sobrevida Global Tempo livre de doença Sem diferença Greenway et al; American J. Surg. (190), 2005,

58 A satisfação das pacientes com a mastectomia com preservação de pele e reconstrução Imediata é muito alta Série de casos n=25 Salhab et al., Int J Clin Oncol (2006),11, 51-4

59

60

61 CONSERVAÇÃO DE ARÉOLA E MAMILO

62 NIPPLE SPARING MASTECTOMY

63 AVALIAÇÃO RETROAREOLAR

64 NIPPLE SPARING MASTECTOMY Autor Ano Amostra Recorrência Seguimento Observação Local (%) (meses) Rubio et al % 44,4 Spiegel and Butler % 117,6 Carlson et al ,6% 65 Mustonen et al ,1% 36 Caruso et al ,5% 66 Média tumoral: 1,6cm Sacchini et al ,6% 24,6 55 Profil, 41 Prof + Trat, 27Trat Nenhum no CAP

65 RESULTADOS ONCOLÓGICOS 1060 NSM em 1023 pacientes Seguimento médio: m 20 meses ( ) 2007) TIPO HISTOLÓGICO % INVASOR 63% IN SITU 37% Veronesi P., Oral Presentation, 6th EBCC, April, 2008.

66 RESULTADOS ONCOLÓGICOS 1060 NSM em 1023 pacientes Seguimento médio: m 20 meses ( ) 2007) EVENTOS NÚMERO % Recidiva local 13 1,2% Metástases 36 3,5% Mortes 3 0,3% OBS.: Nenhuma recidiva no CAP ou atrás s da prótese Veronesi P., Oral Presentation, 6th EBCC, April, 2008.

67 COMPLICAÇÕES 1060 NSM em 1023 pacientes TIPO % Necrose do CAP 8,8% Infecção 2% Contratura capsular 15% Radiodistrofia 7,5% Veronesi P., Oral Presentation, 6th EBCC, April, 2008.

68 EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA NO TRATAMENTO DO CANCER DE MAMA

69 PRINCÍPIO PIO BÁSICOB EFEITO DA QUANTIDADE DE LINFONODOS RETIRADOS RR=13,1 [1,69 102,78] RR= 6,9 [0,78 60,47] Nenhum 1 a 10 Acima de 15 Quantidade de linfonodos retirados Kiel KD et Rademacker AW, Radiology, 1996; 198:

70 Desde 2003 A pesquisa do linfonodo sentinela é método padrão no tratamento do câncer de mama inicial...

71 LINFONODO SENTINELA O MÉTODO M ESTÁ CONSAGRADO

72

73 Overall Survival Overall Survival Months from Randomisation SN AD Proportion of Patients with an Event Proportion of Patients with an Event

74

75 CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 100% 75% 50% 25% 0% Sem tratamento Cirurgia Radioterapia

76 CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 100% 75% 50% 25% 0% Sem tratamento Cirurgia RT HT

77 CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 100% 75% 50% 25% 0% Sem tratamento Cirurgia RT HT QT

78 CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS 100% 75% 50% 25% 0% Sem tratamento Cirurgia RT HT QT MMG

79 FUTURO OU PRESENTE?

80 TÉCNICA CIRÚRGICA RGICA ELIOT

81

82 PANORAMA ATUAL

83 CÂNCER DE MAMA MORTALIDADE EM 5 ANOS * DOENÇA * EVOLUÇÃO MÉDIA M DA 100% 75% 50% 25% 0% Sem tratamento 50% 42% 29% 26% 21% 14% Cirurgia RT HT QT MMG Terapia molecular

84 TRATAMENTO CIRÚGICO DO CÂNCER DE MAMA CONCEITO MULTIDISCIPLINAR MELHOR PROGNÓSTICO MARGENS (PATOLOGISTA) MENOS CONPLICAÇÕES LS (MÉDICO NUCLEAR) PRESERVAÇÃO FUNCIONAL NERVOS E MÚSCULOS M (MASTOLOGISTA) CONCEITOS ESTÉTICOS TICOS CIRURGIA ONCOPLÁSTICA

85 NOVO PARADIGMA MÁXIMA INFORMAÇÃO MÍNIMA MUTILAÇÃO SEGURANÇA A ONCOLÓGICA

86 MUITO OBRIGADO!!!!! 2008

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